Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Wat zijn knelpunten en succesfactoren in het proces?

Transcriptie

1 Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Wat zijn knelpunten en succesfactoren in het proces? Bepalen risico op ontstaan van ondervoeding Bepalen van voedingstoestand Vragenlijst Wegen en meten Anouk van Greuningen & Rianne Quakkelaar Afstudeernummer: Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Januari, 2010

2 Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Wat zijn knelpunten en succesfactoren in het proces? Auteurs Anouk van Greuningen Nieuwe Rijn JC Leiden Afstudeernummer Rianne Quakkelaar Walenburg MD Heemskerk Opdrachtgever Praktijkbegeleider Docentbegeleider Dr. Koen Joosten, kinderarts-kinderintensivist Dr. Joanne Olieman, kinderdiëtist Erasmus MC-Sophia Dr. Molewaterplein GJ Rotterdam Dr. Joanne Olieman, kinderdiëtist Dr. Ir. Peter Weijs Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam Copyright 2010, A. van Greuningen en R. Quakkelaar Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. 2

3 Voorwoord Deze scriptie is tot stand gekomen ter afronding van de Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam (HVA). Wij hebben gedurende 20 weken gewerkt aan een afstudeeropdracht in het Erasmus MC-Sophia te Rotterdam. Begin september zijn wij begonnen met de afstudeeropdracht over ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen. Er is nog weinig over bekend, daarom leek dit ons een interessant onderwerp om ons in te verdiepen. Tijdens het schrijven van deze scriptie zijn wij er ook achter gekomen hoe groot dit probleem is en hoe belangrijk het is dat dit aangepakt wordt. Gedurende een maand hebben wij alle opnames op één afdeling gevolgd met betrekking tot het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Het interessante hiervan vonden wij dat we hiervoor op de verpleegafdeling kwamen en contact hadden met artsen en verpleegkundigen, hierdoor bleef het niet alleen theoretisch. Ook vonden we het nuttig om een dag mee te lopen met een verpleegkundige, voedingsassistente en het personeel van de specifieke voedingskeuken. Wij hebben een goed beeld kunnen vormen van welke disciplines allemaal van belang zijn in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Voor het tot stand komen van deze scriptie willen wij ook nog een paar mensen bedanken. Wij hebben een heel leerzame en gezellige tijd in het Erasmus MC-Sophia gehad met het personeel van afdeling Diëtetiek. Als eerste bedanken wij de opdrachtgevers Koen Joosten en Joanne Olieman, voor het mogelijk maken van het onderzoek. Ook bedanken wij Joanne voor de goede begeleiding en aanwijzingen voor onze scriptie, hier hebben wij veel aan gehad. Bedankt Elles van der Louw, Marit Verhagen en Sylvia Walet voor de gezellige momenten, jullie vrolijkheid en creatieve ideeën. Daarnaast willen wij de verpleegkundigen, artsen, artsassistenten, voedingsassistenten en de medische secretaresse van de afdeling 2 midden bedanken voor de goede medewerking tijdens de pilot. Als laatste willen wij onze docent begeleider Peter Weijs bedanken voor zijn begeleiding en ideeën voor onze scriptie. Anouk van Greuningen en Rianne Quakkelaar Rotterdam, 13 januari

4 Samenvatting Achtergrond Ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen wordt vaak niet herkend en daardoor niet behandeld. Van alle opgenomen kinderen in Nederlandse ziekenhuizen blijkt 15-30% ondervoed of heeft een verhoogd risico op ondervoeding. In 2007 is in Nederland een eenvoudig screeningsinstrument ontwikkeld, bestaande uit vier korte vragen, waarmee het risico op ondervoeding bij opname wordt gescreend (STRONG kids ). Doel Het evalueren van de praktische haalbaarheid van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, bij alle opgenomen kinderen op een medium care afdeling kindergeneeskunde in het Erasmus MC-Sophia. Methoden De kennis van het personeel ten aanzien van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding is getest door middel van een enquête. Een prospectieve, observationele studie is gedurende één maand op een medium care afdeling uitgevoerd. Hierbij is ondervoeding bepaald met de SD-scores van lengte en gewicht. Tevens is de STRONG kids afgenomen om het risico op ondervoeding te bepalen. De knelpunten en succesfactoren van het proces werden geanalyseerd met behulp van het Ersösz-model (managen van veranderingen). Resultaten Uit de enquête bleek dat 62% van de ondervraagden een kind definieert als ondervoed wanneer een afbuiging in de groeicurve te zien is. Tijdens de pilot voldeden 49 van de 55 opnames aan de inclusiecriteria. Uiteindelijk zijn veertig kinderen gescreend. Twaalf kinderen waren ondervoed. Negen kinderen zijn behandeld door de diëtist. Bij zes kinderen is de behandeling op dag vijf geëvalueerd. Bij het afnemen van de STRONG kids vielen zes kinderen in de hoog risico groep en negentien in de matig risico groep. Met behulp van het Ersösz-model blijkt dat visie en prikkels om het proces goed te laten verlopen nog niet voldoende aanwezig zijn bij het personeel. Conclusie en adviezen Twaalf van de veertig kinderen waren ondervoed. Zes kinderen vielen in de hoog risico groep, hiervan waren vijf kinderen ook daadwerkelijk ondervoed. Geconcludeerd kan worden dat een relatie te zien is tussen een hoog risico op ondervoeding en ondervoed zijn. Het personeel heeft wel de kennis maar is zich nog niet voldoende bewust van de belangrijkheid van de stappen die nodig zijn in het proces om ondervoeding te kunnen constateren en te behandelen. Om het in de toekomst beter te laten verlopen is onderwijs vereist. Daarbij is ook stimulans noodzakelijk en kan gedacht worden aan beloningen en competities. Trefwoorden Ondervoeding bij kinderen, lengte en gewicht, groeicurven, STRONG kids, screenen en behandelen, pilot. 4

5 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Samenvatting 4 Inhoudopgave 5 1. Inleiding Ondervoeding in ziekenhuizen Prestatie indicatoren Screenen van het risico op ondervoeding Stuurgroep Ondervoeding Voorbereidingen in het Erasmus MC-Sophia Inventarisatie van knelpunten en succesfactoren Doelstelling en probleemstelling Methoden Onderzoekslocatie Onderzoeksopzet en dataverzameling Enquête Pilot 2.3 Analyseren van knelpunten en succesfactoren Statistiek Resultaten Enquête Pilot Algemeen Prevalentie van ondervoeding Screenen van het risico op ondervoeding met STRONG kids Behandeling Proces 3.3 Succesfactoren en knelpunten van het proces Discussie en Conclusie Enquête Pilot Screenen en behandelen Proces 4.3 Beperkingen van de studie Conclusie en adviezen ten aanzien van het proces Conclusie Adviezen ten aanzien van het proces Literatuurlijst 29 Bijlagen 31 Bijlage I Verschillende definities van ondervoeding Bijlage II Verschillende groeicurven Bijlage III Nieuwsbrief Bijlage IV Screeningskaartje Bijlage V Energie- en eiwit aanbeveling Bijlage VI Voedingslijst Bijlage VII Case Record Form Bijlage VIII Flowchart taakverdeling personeel in het proces Bijlage IX Resultaten enquête met staafdiagrammen 5

6 1. Inleiding 1.1 Ondervoeding in ziekenhuizen Ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren een probleem. In de meeste gevallen wordt ondervoeding niet herkend en daardoor niet behandeld. [1] Het heeft op korte- en op lange termijn echter grote gevolgen voor de gezondheid. Op korte termijn kan ondervoeding zorgen voor een afname van het lichaamsgewicht en onderhuids vetweefsel waardoor de patiënt minder reserves heeft. Ook draagt het bij aan een vertraagde wondgenezing, een verhoogd risico op infecties, een verhoogd risico op complicaties, een vertraagd herstel en een langere opnameduur. [1] Daarnaast zorgen complicaties voor een verhoogd medicijngebruik, wat een toename van de ziekenhuiskosten met zich meebrengt. [2] Op lange termijn kan ondervoeding bij kinderen zorgen voor een verminderde ontwikkeling van het IQ op latere leeftijd. [1] Ook heeft de groei van het kind voor de geboorte en tijdens de eerste levensjaren invloed op het ontwikkelen van ziektes op latere leeftijd, zoals een hoge bloeddruk, diabetes en chronische bronchitis. [3] Per kilogram lichaamsgewicht hebben kinderen ten opzichte van volwassenen een hoger energieverbruik. Ze hebben extra energie nodig voor groei en ontwikkeling, maar beschikken over minder fysiologische reserves. Tekorten ontstaan daardoor sneller wat gevolgen heeft voor het herstel. [1] Van alle opgenomen kinderen in Nederlandse ziekenhuizen blijkt 15-30% ondervoed of heeft een verhoogd risico op ondervoeding. [4] Om ervoor te zorgen dat lichaamsmassa niet wordt afgebroken, dient in de dieetbehandeling voor ondervoede patiënten in het ziekenhuis vooral de nadruk te worden gelegd op een adequate inname van energie en eiwit. De eiwitbehoefte is bij ziekte hoger, door een verandert energie- en eiwitmetabolisme. Hierdoor wordt inefficiënt gebruik gemaakt van energiebronnen en wordt in verhouding meer spiermassa afgebroken. [2] Er zijn verschillende definities voor ondervoeding. Hierin wordt vaak verschil gemaakt tussen chronische en acute ondervoeding of tussen matige en ernstige ondervoeding. [5] [6] [7][8] [9] [10] [11] De meest gebruikte definities zijn te vinden in tabel 1 in bijlage I. Bij acute ondervoeding daalt of stagneert het gewicht zonder dat de lengtegroei achterblijft. [11] Gewichtsverlies of stagnering van het gewicht treedt vooral op door een veranderd metabolisme en een verminderde voedselinname bij acute ziekte. Bij chronische ondervoeding, vooral voorkomend bij chronische ziekten, stagneert ook de lengtegroei. [11] Een SD-score 1 van lengte en gewicht is nodig om te beoordelen of een kind ondervoed is. 1 De SD-score betekent: het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde. Waarbij de standaarddeviatie een maat voor de spreiding is van meetwaarden rondom het gemiddelde van een populatie, waarbij aangenomen is dat de meetwaarden een normale [12] [13] [14] verdeling hebben. 6

7 Met behulp van de juiste groeicurve wordt de SD-score bepaald voor lengte en gewicht in relatie tot leeftijd. Voor kinderen en jongeren tot 21 jaar bestaan verschillende groeicurven. Bij de groeicurven wordt onderscheid gemaakt in geslacht, etniciteit en leeftijd. De groeicurven zijn ingedeeld in verschillende leeftijdsgroepen, namelijk 0-15 maanden, 0-4 jaar en 1-21 jaar. [12] Zie bijlage II voor de verschillende groeicurven. Voor het screenen van acute ondervoeding bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt de groeicurve gewicht naar leeftijd gebruikt, bij kinderen ouder dan 1 jaar de groeicurve gewicht naar lengte. Een SD-score van <-2 SD en/of een afbuiging van >1 SD binnen 3 maanden in de eigen groeicurve wordt gedefinieerd als ondervoed. [1] Voor het screenen op chronische ondervoeding, wordt voor alle leeftijden de groeicurve lengte naar leeftijd toegepast. Om chronische ondervoeding te definiëren wordt ook gebruikt gemaakt van <-2 SD. Wanneer een afbuiging is te zien in de groeicurve, wordt er onderscheid gemaakt voor kinderen jonger dan 4 jaar en ouder dan 4 jaar. Voor kinderen jonger dan 4 jaar geldt een afbuiging van SD binnen een jaar. Voor kinderen ouder dan 4 jaar geldt een afbuiging van 0.25 SD binnen een jaar. 1.2 Prestatie-indicatoren In het kader van Kwaliteitswet Zorginstellingen leggen zorginstellingen verantwoording af over de geleverde kwaliteit. Deze worden gevraagd en gebruikt door bijvoorbeeld zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), raad van toezicht van instellingen en zorgprofessionals. Een manier om externe verantwoording af te leggen en om transparantie te geven, is door middel van prestatieindicatoren. Prestatie-indicatoren (PI) zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg. [2] Sinds 2008 geldt op kinderafdelingen een verplichte meting van gewicht en lengte bij opname en een interpretatie van de SD-score gewicht naar leeftijd/lengte. In geval van ondervoeding dient een consultaanvraag te worden gedaan bij de diëtist. De diëtist berekent de energie- en eiwitbehoefte van het kind. De energiebehoefte wordt voor kinderen berekend volgens de prestatie-indicator ondervoeding met rustenergiemetabolisme volgens de Schofield formule en een toeslag van 30%, met uitzondering van zuigelingen. De toeslag is gebaseerd op 10% absorptiefactor, 10% ziektefactor en 10% activiteitenfactor. De minimale eiwitbehoefte volgens de prestatie-indicator is gram per kg lichaamsgewicht bij kinderen > 1 jaar. [1] Deze richtlijn is gebaseerd op de behoefte voor zieke volwassenen. Voor kinderen < 1 jaar is nog geen specifieke richtlijn opgesteld voor energie en eiwitbehoefte, zie bijlage V Tabel 10 en 11. Op de vierde opnamedag wordt gecontroleerd of de berekende energie- en eiwitbehoefte is behaald. Gekozen is voor de vierde opnamedag, omdat het van belang is dat na constatering van ondervoeding, de patiënt zo snel mogelijk adequaat wordt gevoed. Voor de prestatie-indicator kan met de berekening worden aangetoond of de juiste behandeling voor ondervoeding is toegepast. De prestatie-indicator biedt vooral kansen, zodat patiënten met ondervoeding optimaal worden behandeld. [2] 7

8 1.3 Screenen van het risico op ondervoeding Sermet Gaudelus et al. ontwikkelde in 2000 een methode om het risico op ondervoeding bij kinderen te screenen; de pediatric nutritional risk score. [15] In 2007 kwamen Secker en Jeejeebhoy met een andere screeningsmethode; de Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA) [16]. Beide methoden bleken lastig te gebruiken in de praktijk. De methode van Sermet Gaudelus is tijdrovend, omdat de voedingsinname van de patiënten 48 uur bijgehouden moet worden. Hierdoor wordt een eventuele dieetbehandeling (te) laat gestart. De methode van Secker en Jeejeebhoy is een complexe vragenlijst. Veel verschillende vragen over onder andere het gewicht en het verloop van de lengtegroei komen hierbij aan bod. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan target height, de voedingsinname, de frequentie van voedingsinname en of de patiënt last heeft van gastro- intestinale klachten (overgeven, diarree) en hoelang deze klachten al aanwezig zijn. Als laatste wordt gekeken naar de huidige conditie van de patiënt en of hierin recente veranderingen zijn. [16] Als resultaat komt uit deze screeningsmethode een globaal overzicht van de voedingstoestand en kan de patiënt ingedeeld worden in goed gevoed, matig ondervoed of ernstig ondervoed. [16] Vaak is er geen tijd om al deze vragen af te nemen, of de screeningslijst wordt onvolledig ingevuld. Op deze manier kan niet goed worden geconcludeerd of een patiënt een verhoogd risico heeft op ondervoeding. Bovenstaande screeningsmethoden werden als niet goed bruikbaar ervaren. Gestreefd werd naar een eenvoudige en betrouwbare manier van screenen. Met deze visie is in 2007 in Nederland het STRONG kids screeningsinstrument ontwikkeld. Dit is een eenvoudig instrument bestaande uit vier korte vragen, waarmee het risico op ondervoeding bij opname gescreend wordt. Het zijn vragen die je als behandelaar eigenlijk altijd bij opname van het kind stelt; ziet het kind er ondervoed uit, is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding, is de inname van voeding voldoende en is er sprake van gewichtsverlies? [18] De volgende vier vragen zijn de uiteindelijke vragen van de STRONG kids. 1. Is er sprake van een onderliggende ziekte met een hoog risico op ondervoeding? 2. Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? - ingevallen gelaat en/of - verlies subcutaan vet en/of - verlies spiermassa 3. Is er sprake van 1 van onderstaande punten: - Overmatige diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags) gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of - Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of - Duidelijk verminderde inname door gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of - Belemmering van voedselinname door pijn? 4. Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden? 8

9 Aan de vragen zijn verschillende scores toe te kennen. Na het scoren zijn de kinderen in te delen in drie groepen: met een laag (0 punten), matig (1-3 punten) of hoog risico (4-5 punten) op ondervoeding. Vervolgens zijn aan de scores acties verbonden: Score 0: Geen actie Score 1-3: Overleg voedingsbeleid, eventueel met diëtist, controleer gewicht 2x per week en evalueer risico na 1 week Score 4-5: Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtist [4],[19] Om de uitvoerbaarheid van de STRONG kids te onderzoeken is een driedaagse pilot gehouden in 44 Nederlandse ziekenhuizen. Gedurende drie dagen is in deze 44 ziekenhuizen (zeven academische en 37 streekziekenhuizen) bij opname de STRONG kids afgenomen. Ook werd de lengte en het gewicht gemeten, waarna met de juiste groeicurve de SD-score van gewicht en lengte in relatie tot leeftijd werd bepaald. Bij SD-scores kleiner dan -2, werd een kind ingedeeld in acuut en/of chronische ondervoed. Na deze drie dagen bleek dat 19% van de kinderen ondervoed is bij opname: 9% daarvan was chronisch ondervoed, 11% was acuut ondervoed. De STRONG kids is in deze drie dagen bij 98% van de opnames succesvol afgenomen. De resultaten hiervan waren dat 38% een laag risico had op ondervoeding, 54% had een matig risico en 8% had een hoog risico op ondervoeding. [19] Van de kinderen die in de hoog risico groep zaten was 47% ook daadwerkelijk ondervoed. In de matig risico groep was dit 19%. 1.4 Stuurgroep Ondervoeding De Stuurgroep Ondervoeding is een landelijke non-profit organisatie bestaande uit verschillende (para)medici uit het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, Leids Universitair Medisch Centrum, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en het VU Medisch Centrum Amsterdam. De doelstelling van de Stuurgroep is het bevorderen van aandacht voor de optimale zorg om ondervoeding als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te behandelen. De Stuurgroep Ondervoeding heeft een toolkit ontwikkeld dat een aantal instrumenten bevat voor de implementatie van screening op en behandeling van ondervoeding op de kinderafdeling. De ontwikkelde toolkit is een hulpmiddel bij de uitvoering van de prestatie-indicator ondervoeding bij kinderen. In de toolkit worden diverse aanbevelingen gedaan voor zowel minimaal screenen op ondervoeding als optimaal screenen met behulp van onder andere de STRONG kids. [1] De toolkit is beschikbaar op de website van de Stuurgroep Ondervoeding, Met haar project zorgt de Stuurgroep voor een optimale screening van ondervoeding. Naast het meten van lengte en gewicht, wordt het risico op ondervoeding gescreend met de STRONG kids. Per regio organiseert de Stuurgroep Ondervoeding workshops om verschillende ziekenhuizen te helpen met het implementeren van de prestatie-indicator ondervoeding bij kinderen. Tijdens de workshops worden handvatten aangereikt. Het uiteindelijke doel hierbij is dat zij de prestatie-indicator ondervoeding zelf 9

10 kunnen implementeren in het eigen ziekenhuis. Ook is er ruimte voor discussie en het bespreken van eventueel verwachte knelpunten. Eén van de uitkomsten van het project is het screeningskaartje; een folder over de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, die in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) is ontwikkeld. Deze folder is tot stand gekomen als reactie op de resultaten van het project. De folder geeft de 3 stappen weer, die nodig zijn bij de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, namelijk: 1. Vaststellen ondervoeding op basis van gewicht en lengte 2. Herkenning risico op ondervoeding met behulp van STRONG kids 3. Behandelplan bij geconstateerde ondervoeding of hoog risico op ondervoeding 1.5 Voorbereidingen in het Erasmus MC-Sophia Het Erasmus MC-Sophia is momenteel bezig met de voorbereidingen om de prestatie-indicator ondervoeding te implementeren op alle verpleegafdelingen. Hiervoor is een ziekenhuisbrede werkgroep opgezet. Als voorbereiding op het introduceren van screening op ondervoeding, is door de werkgroep ondervoeding een protocol opgesteld. In het protocol wordt aandacht besteed aan een multidisciplinaire behandeling van ondervoede kinderen. Hierbij wordt aangegeven wat de verantwoordelijkheden van de verschillende (para)medici zijn in het proces. Daarnaast is een toepassing aangemaakt in het Elektronisch Patiënten Dossier Elpado, zodat ook de STRONG kids score hierin kan worden ingevoerd. Logistieke voorwaarden zijn geregeld, zoals registratie in Elpado en aanschaf van weeg- en meetapparatuur voor de verpleegafdeling. 1.6 Inventarisatie van knelpunten en succesfactoren Om het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen te evalueren, wordt naar aanleiding van het bovenstaande, een pilot uitgevoerd waarin knelpunten en succesfactoren van het proces worden onderzocht. Onder de pilot wordt verstaan: het proefdraaien van het proces behorende bij de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, hierna te noemen pilot. In tabel 2 staan de definities die door het Erasmus MC-Sophia worden gebruikt om ondervoeding vast te stellen. Deze definities zullen ook voor de pilot gebruikt worden. Tabel 2 Definities ondervoeding in het Erasmus MC-Sophia [4] Acuut ondervoed Chronisch ondervoed < 1 jaar gewicht/leeftijd SD <-2 Lengte/leeftijd SD <-2 > 1 jaar gewicht/lengte SD <-2 Afbuiging lengte: < 4 jaar SD binnen 1 jaar > 4 jaar 0.25 SD binnen 1 jaar Afbuiging van 1 SD in 3 maanden binnen eigen curve 10

11 1.7 Doelstelling en probleemstelling Doelstelling Het evalueren van de praktische haalbaarheid van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, bij alle opgenomen kinderen op een medium care afdeling kindergeneeskunde in het Erasmus MC-Sophia. Probleemstelling Wat zijn de succesfactoren en knelpunten in het proces van screenen en behandelen bij kinderen met ondervoeding tijdens opname en welke adviezen kunnen gegeven worden ter verbetering? 11

12 2. Methoden 2.1 Onderzoekslocatie Dit onderzoek is uitgevoerd in het Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis. Het Erasmus MC-Sophia werd in 1863 opgericht en was daarmee het eerste kinderziekenhuis in Nederland.. spatie mist [20] De afdeling twee midden kindergeneeskunde (2MKG), waar de pilot werd uitgevoerd, heeft achttien bedden beschikbaar. De meest voorkomende reden van opname op deze afdelingen zijn Cystic Fibrosis, ziekte van Crohn en cardiale aandoeningen (persoonlijke communicatie afdeling Diëtetiek, Erasmus MC-Sophia). Voorafgaande aan de pilot is een enquête onder het personeel gehouden op twee medium care afdelingen die nauw samenwerken. 2.2 Onderzoeksopzet en dataverzameling Enquête Om de basiskennis van het personeel te testen is een enquête afgenomen. Deze is afgenomen op de afdeling 2 midden en 2 noord kindergeneeskunde onder de (leerling)verpleegkundigen, artsen en arts-assistenten. Gekozen is om de enquête op twee afdelingen gedurende twee weken af te nemen zodat er voldoende respons zou zijn. Door middel van zeven meerkeuzevragen en twee open vragen is onderzocht wat de kennis van het personeel is met betrekking tot ondervoeding bij kinderen en de behandeling daarvan. De gegeven antwoorden op de open vragen werden in categorieën ingedeeld en daarvan is een top drie gemaakt. Een aantal weken na het afnemen van de enquête is een nieuwsbrief verspreid over de twee afdelingen kindergeneeskunde. Deze nieuwsbrief werd verspreid om op een snelle manier de kennis over herkenning en behandeling bij ondervoeding bij het personeel te verbreden. Ook werd informatie gegeven over de gehouden pilot op één afdeling van de medium care. Zie bijlage III voor de nieuwsbrief Pilot De onderzoeksgroep bestond uit alle opgenomen kinderen op één medium care afdeling in de maand oktober. Voor deze afdeling is gekozen omdat hier een snelle doorstroming van patiënten plaatsvindt en hierdoor zoveel mogelijk kinderen kunnen worden gescreend. Het minimum aantal onderzoekspersonen hierbij is 25. Uit onderzoek van Hulst et al. [19] blijkt een op de vijf kinderen ondervoed bij opname. Met een aantal van minimaal 25 kinderen kunnen relevante resultaten worden beschreven en het proces goed worden geëvalueerd. Als na 4 weken niet genoeg onderzoekspersonen geïncludeerd waren kon het onderzoek twee weken uitlopen. In tabel 3 zijn de inclusie- en exclusiecriteria voor de onderzoeksgroep weergegeven. 12

13 Tabel 3: Inclusie- en exclusiecriteria voor het onderzoek Inclusie criteria - Alle opnames op één medium care afdeling - Opnames langer dan 24 uur - Kinderen > 28 dagen en tot 18 jaar Exclusie criteria - Prematuren (zwangerschapsduur 36 weken) - Kinderen die vanwege teveel pijn of spasme niet gemeten en/of gewogen kunnen worden - Patiënten in de terminale fase Om het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding op één afdeling medium care te evalueren, is gekozen voor een prospectieve, observationele studie. Hierbij is in de maand oktober elke dag nagegaan of er opnames waren en zijn deze opnames gevolgd in het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Gezien de beschikbare tijd is gekozen om de pilot op één afdeling uit te voeren. Zo kon het proces bij de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding goed en overzichtelijk worden geëvalueerd. Bij deze pilot werd gebruik gemaakt van de drie stappen van het screeningskaartje herkennen en behandeling van ondervoeding bij kinderen zie bijlage IV. Tijdens de pilot werd bij alle opgenomen kinderen met een leeftijd tussen de 28 dagen en 18 jaar de lengte en het gewicht gemeten en de daarbij behorende SD-scores bepaald (stap 1) en werd de STRONG kids (stap 2) door de verpleegkundige afgenomen. Uit de totaalscore van de STRONG kids en de interpretatie van de groeicurve bleek of het kind een verhoogde kans had op ondervoeding of al ondervoed was. Deze totaalscore werd in het artsenoverleg besproken, waarna in geval van ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding werd nagestreefd de diëtist binnen 24 uur in te schakelen. Binnen 48 uur na de consultaanvraag stelde de diëtist voor dit kind een individueel behandelplan op. Hierbij werden de optimale aanbevelingen voor energie- en eiwitbehoefte gebruikt. Zie voor de optimale energie- en eiwitbehoefte bijlage V. In geval van ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding wordt op de vierde opnamedag gecontroleerd of de berekende energie- en eiwitbehoefte volgens de behandeling van ondervoeding is behaald (stap 3).Hiervoor werd op dag 3 de verpleegkundige mondeling op de hoogte gesteld over het registeren van de voedingsinname op dag 4. De verpleegkundige plaatste de voedingslijst hierbij in de verpleegmap van het kind, zodat op dag 4 de voedingsinname geregistreerd kon worden. Zie voor een versie van de voedingslijst bijlage VI. In het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) Elpado werd de score van de STRONG kids ingevoerd en ook de SD-scores van de groeicurve werden hierin geïnterpreteerd. In Elpado zijn verschillende groeicurven beschikbaar voor verschillende etniciteiten; Nederlands, Nederlands- Turks en Nederlands- Marokkaans. Daarnaast werd gekeken of de groeicurve in de medische status was ingevuld. Zo kon worden nagegaan welke manier van registreren de voorkeur had of dat het beiden werd gebruikt. Voor de dataverzameling werd gebruik gemaakt van een Case Record Form, zie bijlage VII. Hierin werden per opgenomen kind alle gegevens van het proces vastgelegd. 13

14 In het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding zijn verschillende disciplines betrokken om het proces zo goed mogelijk en volledig te laten verlopen. De kinderarts, de verpleegkundige, de diëtist en de voedingsassistent vormen samen een multidisciplinair team rondom de ondervoede patiënt (zie tabel 4). Gezamenlijk horen zij verantwoordelijk te zijn voor: De juiste uitvoering van screening op ondervoeding. Het interpreteren van weeg- en meetgegevens. Evalueren over de ernst van de ondervoeding. De juiste behandeling van ondervoeding. De evaluatie van het effect van de behandeling van ondervoeding. De nazorg ten aanzien van de behandeling van ondervoeding bij ontslag. Een flowchart van de taakverdeling in het proces, zie bijlage VIII. Tabel 4 Taakverdeling en verantwoordelijkheden van het team rondom de ondervoede patiënt [21] Kinderarts Verpleegkundige Diëtist Voedingsassistent Eindverantwoordelijk voor de medische behandeling van de patiënt Verantwoordelijk voor een juiste uitvoering van meten en wegen bij opname Speelt een centrale rol in de behandeling van ondervoeding en is eindverantwoordelijk voor de dieetbehandeling Verantwoordelijk voor het bestellen en verstrekken van energieen eiwitrijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen Verantwoordelijk voor een juiste interpretatie van de groeicurve en de STRONG kids Verantwoordelijk voor consultaanvraag bij diëtist Verantwoordelijk voor het afnemen van de STRONG kids Verstrekken en toelichten van patiëntenfolder ondervoeding aan ouders/verzorgers Verantwoordelijk voor het opstellen van een dieetbehandelplan en de uitvoering daarvan Het signaleren van problemen in het meeten weegbeleid Mede- verantwoordelijk voor de weeg- en meetgegevens en de uitkomsten van de STRONG kids Verantwoordelijk voor het verstrekken en toelichten van de assortimentskaart tussentijdse verstrekkingen aan de (ouders/verzorgers van de) patiënt 2.3 Analyseren van knelpunten en succesfactoren Voor het managen van veranderingen kan het model van Ersösz worden gebruikt. In dit model kan worden afgelezen wat het resultaat is als een van de bepalende factoren in het proces wordt gemist. In de pilot werd het model als hulpmiddel gebruikt bij het definiëren van knelpunten en succesfactoren, hiermee kon op de factor die miste in het proces een advies worden gegeven. In tabel 5 is het model weergegeven. Nadat het hele proces is doorlopen zijn de knelpunten en succesfactoren geanalyseerd. Hierbij werd gekeken naar de 14

15 verschillende factoren uit het model. Als het proces op alle punten goed loopt ontstaat een succesvolle verandering. In dit geval is de verandering een goed lopend proces om ondervoeding of een hoog risico erop te kunnen screenen en behandelen. [22] Tabel 5: Model van Ersösz [22] Visie Vaardigheden Prikkels Middelen Plan v aanpak Vaardigheden Prikkels Middelen Plan v aanpak Visie Prikkels Middelen Plan v aanpak Visie Vaardigheden Middelen Plan v aanpak Visie Vaardigheden Prikkels Plan v aanpak Visie Vaardigheden Prikkels Middelen Succesvolle verandering Verwarring Onzekerheid Weerstand Frustratie Valse start 2.4 Statistiek De data van zowel de enquête als de pilot zijn verwerkt met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie Alle uitkomsten in procenten zijn hierbij afgerond op hele getallen en kunnen daarom afwijken van 100%. De resultaten van de enquête zijn geanalyseerd met beschrijvende statistiek. De variabelen waren de negen vragen van de enquête. De antwoorden op de open vragen zijn gecategoriseerd zodat een top 3 gemaakt kon worden van de meest gegeven antwoorden. Bij de meerkeuzevragen is gekeken of afwijkende, onjuiste of opmerkelijke antwoorden en uitkomsten gegeven waren. De resultaten van de pilot zijn eveneens geanalyseerd met beschrijvende statistiek. Hierbij zijn de resultaten in procenten weergegeven en zijn medianen berekend. 15

16 3. Resultaten 3.1 Enquête De enquête is door 42 personeelsleden ingevuld. De meerderheid hiervan is ingevuld door verpleegkundigen (N=38), drie zijn ingevuld door kinderartsen en één enquête door een arts-assistent. De uitkomsten van de enquête staan vermeld in tabel 6. Tabel 6. Resultaten enquête Hoe belangrijk vind je vroege herkenning van ondervoeding bij kinderen? Antwoord mogelijkheden Gegeven antwoorden N (%) d Helemaal niet belangrijk 0 (0%) Niet belangrijk 0 (0%) Neutraal 0 (0%) Wel belangrijk 16 (38%) Heel erg belangrijk 26 (62%) Wanneer spreek je van Patiënt eet te weinig 6 (14%) ondervoeding? a SDS van <-2 in groeicurve G/L b en 23 (55%) G/L c Patiënt maakt zieke 7 (17%) indruk/ingevallen gezicht Patiënt valt in korte tijd veel af 15 (36%) Afbuiging in de groeicurve 26 (62%) Meet je bij elke opname de lengte en het gewicht van de patiënt? Altijd 27 (64%) Bijna altijd 15 (36%) Soms 0 (0%) Bijna nooit 0 (0%) Nooit 0 (0%) Hoe meet je of een kind Door te meten en te wegen 29 (69%) ondervoed is? a Gebruik klinische blik 14 (33%) Met groeicurve G/L b en G/L c 38 (91%) m.b.v. huidplooimeter 12 (29%) Hoe vaak denk je dat ondervoeding voorkomt op jouw afdeling? Welke acties onderneem je om ondervoede kinderen te behandelen? a Hoe belangrijk vind je de behandeling van ondervoeding? Altijd 0 (0%) Bijna altijd 5 (12%) Soms 33 (81%) Bijna nooit 3 (7%) Nooit 0 (0%) Geen 0 (0%) De diëtist inschakelen 39 (93%) Voedingslijst bijhouden 40 (95%) Patiënt stimuleren tot eten 32 (76%) Anders 10 (24%) Helemaal niet belangrijk 0 (0%) Niet belangrijk 0 (0%) Neutraal 0 (0%) Wel belangrijk 18 (43%) Heel erg belangrijk 24 (57%) 16

17 Aantal keer geantwoord Waarom is het van belang om ondervoeding te behandelen? Open vraag Top 3 Sneller herstel 11 (26%) Groei en ontwikkeling kind 8 (19%) Gevolgen latere leeftijd voorkomen 4 (10%) Hoe weet je dat een ondervoed kind voldoende eet en drinkt? a. Bij deze vraag waren meerdere antwoorden mogelijk b. Gewicht naar leeftijd c. Gewicht naar lengte d. Procenten zijn afgerond op hele getallen Open vraag Top 3 Voedingslijst bijhouden 10 (24%) Voedingslijst +deltatrack 5 (12%) Voedingslijst + regelmatig wegen 4 (10%) Op de vraag wanneer spreek je van ondervoeding werd in de meeste gevallen (62%) als antwoord gegeven; als er een afbuiging te zien is in de groeicurve. Ook een SD-score van <-2 SD in de groeicurve gewicht naar leeftijd en gewicht naar lengte werd vaak als antwoord gegeven (55%). Zes keer vulde de ondervraagden in dat een kind ondervoed is wanneer hij/zij te weinig eet. Twee van de 42 ondervraagden weten niet wat een SDscore is. Figuur 1 laat duidelijk zien welke acties de ondervraagden ondernemen om ondervoede kinderen te behandelen. Bij deze vraag konden meerdere antwoorden ingevuld worden. Tien personen (24%) gaven aan iets anders te doen dan de opgegeven mogelijkheden. Zij gingen in overleg met de arts, in overleg met een pedagoge of gingen het eetpatroon van thuis na Geen Dietist Voedingslijst >Eten Anders Vraag 6 Welke acties onderneem jij om ondervoede kinderen te behandelen? Figuur 1: Welke acties onderneem jij om ondervoede kinderen te behandelen? Een versie van de enquête en staafdiagrammen behorende bij de resultaten zijn terug te vinden in bijlage IX. 17

18 3.2 Pilot Algemeen In de maand oktober zijn op de afdeling 2 midden kindergeneeskunde (2MKG) in totaal 55 kinderen opgenomen. Van de 55 kinderen voldeden 49 aan de inclusiecriteria. Hiervan zijn 40 kinderen gescreend. In de exclusiegroep vielen zes kinderen. Negen kinderen voldeden wel aan de inclusiecriteria maar zijn gemist omdat deze kinderen vlak voor het weekend of in het weekend opgenomen waren. Van de veertig gescreende kinderen waren twaalf ondervoed waarvan negen hiervoor behandeld zijn. De flowchart van dit proces is te vinden in figuur 2. Meer gegevens over de onderzoeksgroep staan vermeld in tabel 7. Tabel 7. Gegevens onderzoeksgroep Onderzoeksgroep N=40 Geslacht j/m 48%/53% (n=19/n=21) Leeftijd (mediaan in jaren) 7,5 Etniciteit Kaukasich 50.0% (n=20) Aziatisch 23% (n=9) Indo-Mediteraan 23% (n=9) Afrikaans 5% (n=2) Opname duur in dagen a Minimaal 2 Maximaal 60 Mediaan/gemiddelde 5,0/8,5 Meest voorkomende specialisme Cardiologie 21% (n=8) Longziekten 18% (n=7) Gastroenterologie 11% (n=4) a. Geteld vanaf opnamedatum tot en met ontslagdatum van de afdeling 18

19 Aantal opnames 2 MKG N=55 Opnames >24uur opgenomen 2 MKG N= 49 (89%) Opnames <24 uur opgenomen 2MKG N=6 (11%) Studiegroep Gescreend N=40 (82%) Meten (stap 1) N=39 (98%) Risico (stap 2) N=39 (98%) Ondervoed N= 12 (31%) Hoog risico N= 6 (15%) Matig risico N= 19 (49%) Behandeld (stap 3) N=9 (75%) Behandeld N= 3 (50%) Behandeld N= 5 (26%) Figuur 2: Flowchart proces screenen en behandelen van ondervoeding 19

20 3.2.2 Prevalentie van ondervoeding Bij opname zijn veertig van 49 kinderen (82%) gescreend. Volgens de PI definitie (<-2SD gewicht naar lengte/leeftijd) waren elf (28%) kinderen ondervoed, volgens optimale screening waren in totaal twaalf (30%) kinderen ondervoed, waarvan vier (10%) acuut en negen (23%) chronisch. Één kind was zowel acuut als chronisch ondervoed. Van de twaalf ondervoede kinderen lagen zeven kinderen langer dan vier dagen in het ziekenhuis. Bij zes van de zeven kinderen is op de vierde dag een voedingslijst ingevuld om de behandeling te evalueren. Eén kind is gemist met het invullen van een voedingslijst. In de groeicurve gewicht naar lengte hadden twee kinderen (5%) een SD-score van -2SD of lager en twee kinderen (5%) hadden een afbuiging van >1SD in 3 maanden in de groeicurve gewicht naar lengte. In de groeicurve lengte naar leeftijd had 23% van de kinderen een SD-score van -2SD of lager. Tabel 8 geeft weer dat in drie gevallen van acute ondervoeding sprake was van een onderliggend ziektebeeld. In één geval was geen sprake van een onderliggend ziektebeeld. Bij chronische ondervoeding was bij vijf kinderen sprake van een onderliggend ziektebeeld, bij vier kinderen was geen sprake van een onderliggend ziektebeeld. De meest voorkomende diagnoses bij ondervoeding waren neurologisch, hematologisch en respiratoir. Tabel 8. Prevalentie van ondervoeding bij opname in totaal en bij verschillende ziektebeelden (N=40) Niet ondervoed N=28 Totaal ondervoed N=12 a Acuut ondervoed N=4 Chronisch ondervoed N=9 Geslacht (m/v) 14/14 5/7 2/2 3/6 Leeftijd (mediaan in jaren) 9 5 5,5 6 Etniciteit Kaukasisch Niet kaukasisch Onderliggend ziektebeeld Ja Nee Diagnose Gastro-intestinaal Respiratoir Cardiologisch Neurologisch Metabool Anders a. Één kind was zowel chronisch als acuut ondervoed Screenen van het risico op ondervoeding met STRONG kids Met de STRONG kids scoorde van de 39 kinderen 15% een hoog risico en 49% viel in de groep matig risico, zie tabel 9. Op de vraag of een onderliggend ziektebeeld aanwezig was werd in 47% van de gevallen met een ja geantwoord. Het meest voorkomend onderliggend ziektebeeld was cystic fibrosis met 32%. In totaal vielen negentien (48%) kinderen in de matig risico groep, hiervan waren vier (21%) kinderen ondervoed. Zes (15%) kinderen vielen in de hoog risico groep, hiervan waren vijf (83%) kinderen ook daadwerkelijk ondervoed. 20

21 Tabel 9. Screenen op (risico op) ondervoeding Onderzoeksgroep ( N=40) SD gewicht naar lengte a,b Onder de -2SD 2 (5%) Afbuiging van -1SD in 3 maanden 2 (5%) SD lengte naar leeftijd b Onder de -2SD 9 (23%) Ondervoed c 12 (30%) Acuut ondervoed 4 (10%) Chronisch ondervoed 9 (23%) Sprake van onderliggend ziektebeeld 18 (46%) Leeftijd (mediaan in jaren) 7,5 Opnameduur (mediaan/gemiddelde in dagen) d 5,0/8,5 Risico op ondervoeding Laag 14 (36%) Matig 19 (49%) Hoog 6 (15%) a. Deze groeicurve wordt gebruikt bij kinderen ouder dan 1 jaar, in de pilot waren geen kinderen ondervoed jonger dan 1 jaar b. Van één kind ontbraken de lengtegegevens c. Één kind was zowel acuut als chronisch ondervoed d. Geteld vanaf opnamedatum tot en met ontslagdatum Behandeling Twaalf kinderen vielen onder de definitie van ondervoeding. Bij negen (75%) van hen is de diëtist in consult geroepen. Voor deze kinderen zijn de energie- en eiwitbehoefte berekend en is een individueel behandelplan opgesteld. Zeven (58%) behandelde kinderen lagen langer dan vijf dagen in het ziekenhuis. De behandeling kon bij zes (86%) kinderen geëvalueerd worden aan de hand van een voedingslijst op de vierde opnamedag. De afkapwaarde voor het behalen van de energie- en eiwitbehoefte was 95%. Van deze zes kinderen hebben drie kinderen (50%) de behoefte van energie en eiwit behaald. De hoeveelheid van energie en eiwit die behaald werd in procenten (inname : behoefte) was één keer tussen de 50-80%, vier keer tussen de % en één keer >120% Proces In 93% van de gevallen is binnen 24 uur na opname het gewicht van het kind bepaald. In 5% van de gevallen gebeurde dit binnen 48 uur. Bij één opname werd door moeilijk meten bij spasme geen gewicht bepaald (3%). De lengte is bij 85% van de kinderen binnen 24 uur na opname bepaald. Binnen 48 uur is dit bij 13% van de kinderen gedaan, één keer is na 48 uur gemeten en één keer is geen lengte bepaald (3%). In alle gevallen heeft de verpleegkundige de lengte en het gewicht bepaald. Deze meet en weeggegevens waren bij alle kinderen terug te vinden in de verpleegmap. Van de 40 opnames is 25 keer de SD-score bepaald door de arts (64%). Als argument voor het niet bepalen van de SD-scores werd gegeven dat als de ziekte of opnamereden niet direct gerelateerd was met de groei van een kind de SD-scores vaak niet bepaald worden. Een andere reden die werd gegeven was dat het een basishandeling is die vaak wordt vergeten. Bij één opname is geen lengte gemeten, omdat het kind in 21

22 isolatie lag en op deze kamer geen meetapparatuur beschikbaar was. Bij dit kind is dan ook geen SD-score bepaald. De keren dat de arts de SD-score niet heeft bepaald hebben de studenten dat gedaan in Elpado (36%). De SD-scores die bepaald zijn door de arts, waren twaalf keer (48%) enkel terug te vinden in Elpado en negen keer (36%) enkel in de medische status. Vier keer (16%) werd de SD-score zowel in Elpado als in de medische status geïnterpreteerd. De reden dat het vaak niet in beide werd geregistreerd was vanwege de voorkeur van de arts voor papier of digitaal. Drie keer werd de medische status gemist, onder andere door medische onderzoeken. Hierdoor kon niet beoordeeld worden of lengte en gewicht door de arts waren geregistreerd. De STRONG kids is bij 85% van de kinderen binnen 24 uur afgenomen, bij 5% is dit binnen 48 uur gedaan en bij 10% is de STRONG kids na 48 uur afgenomen. De STRONG kids is 36 keer (92%) goed afgenomen door de verpleegkundigen. Drie keer (8%) werd de STRONG kids foutief ingevuld door de verpleegkundige en aangepast opnieuw ingevuld door de studenten. Dit is gedaan omdat de uiteindelijke score van de STRONG kids het risico op ondervoeding bepaald en deze van belang is voor de behandeling van ondervoeding. Als een kind ondervoed is, wordt nagestreefd binnen 24 uur een diëtist in te schakelen en binnen 48 uur een behandeling te starten. In negen keer (23%) van de gevallen is binnen 24 uur een diëtist in consult geroepen. De behandeling is bij 26% van de gevallen binnen 48 uur gestart. Bij 13% is na 24 uur een diëtist in consult geroepen en later dan 48 uur na opname een behandeling gestart. Vijf keer (13%) werd suppletie met sondevoeding als behandelplan toegepast, vier keer (10%) werden tussendoortjes aangeboden. Dit waren de meest aangeboden dieetbehandelplannen. Uit de voedingslijsten bleek dat een verminderde eetlust in 33% van de gevallen de reden was dat de inname niet behaald werd, een andere reden was een opklimschema bij sondevoeding die nog niet voltooid was. In enkele gevallen werd de voedingslijst niet compleet ingevuld. 3.3 Succesfactoren en knelpunten van het proces Met behulp van het Ersösz-model is bekeken wat de succesfactoren en knelpunten zijn in het proces van screenen en behandeling van ondervoeding Succesfactoren De prikkel om mee te werken in het proces van vroege herkenning en behandeling van kinderen was aanwezig bij het personeel op 2MKG. Het personeel was enthousiast en was geïnteresseerd in het onderwerp. In de algemene behandelkamer op de afdeling waren altijd de middelen aanwezig om te meten en te wegen. De voedingsassistent op de afdeling monitoorde of een kind voldoende at of dat er problemen waren met de inname en/of eetlust. Als dit het geval was meldde zij dat bij de verpleegkundige (vaardigheden). 22

23 3.3.2 Knelpunten Tijdens het analyseren van de knelpunten kwam naar voren dat de visie nog regelmatig ontbreekt ten aanzien van het volledige proces bij screenen en behandeling van ondervoeding. Vaak moest uitgelegd worden waarom de STRONG kids bij opname moet worden afgenomen en dat de score moet worden besproken in het artsenoverleg. Het personeel had nog niet de juiste vaardigheden om de STRONG kids zonder fouten in te vullen. Vraag 1 werd drie keer foutief ingevuld, vraag 2 werd door de verpleegkundige als lastig ervaren, omdat ze niet goed in konden schatten wanneer er sprake was van verlies van subcutaan vet en/of spiermassa. De voedingslijsten werden vaak onvolledig en niet nauwkeurig ingevuld. Daarnaast bleek dat de meet- en weeggegevens van verschillende locaties in het ziekenhuis van elkaar verschillen. De prikkels om bepaalde handelingen uit te voeren, zoals meten en wegen, ontbraken. De aanwezigheid van de studenten zorgde ervoor dat bij opname altijd lengte en gewicht werd gemeten. Bij de artsen ontbreekt de prikkel om routinematig de SD-score van lengte naar gewicht/leeftijd te bepalen. Als de SD-score wel is bepaald, ontbreekt nog vaak de prikkel om in geval van ondervoeding direct een diëtist in te schakelen. In dit proces wordt de diëtist en verpleegkundige als een middel gezien. Een knelpunt in het proces zijn de verschillende diensten van verpleegkundigen in 24 uur. Per dienst kan informatie verkeerd of incompleet overgebracht worden. Wanneer kinderen in het weekend worden opgenomen, kan vaak niet binnen 48 uur een behandeling worden gestart, omdat de diëtist dan niet aanwezig is. 23

24 4. Discussie en Conclusie 4.1 Enquête Nog niet eerder werd het proces van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding geïmplementeerd op de afdeling. Voorafgaande aan de pilot werd de basiskennis ten aanzien van screening en behandeling van ondervoeding bij het personeel getest. De kennis van de ondervraagden ten aanzien van groei en (onder)voeding is niet optimaal. Zo blijken niet alle verpleegkundigen te weten wat een SD score is en wanneer een kind een keer niet eet en/of drinkt het niet direct ondervoed is. In geval van ondervoeding bij een kind gaven de ondervraagden aan dat zij meerdere acties ondernemen (figuur 1). Het feit dat meerdere antwoorden kunnen worden gegeven, beïnvloedt het personeel wellicht met het invullen van de vraag. Om meer betrouwbare antwoorden te krijgen, zou een open vraag met betrekking tot het ondernemen van actie bij ondervoeding een goed alternatief zijn geweest. Bij opname weegt 64% van het personeel altijd, 36% doet dit bijna altijd. Het feit dat het in 36% van de gevallen niet altijd wordt gedaan is een discussiepunt. Lengte en gewicht zijn de basisgegevens die altijd nodig zijn om de voedingstoestand en ondervoeding te bepalen. 4.2 Pilot Screenen en behandelen Vanwege een periode met veel H1N1 besmettingen, verbleven kinderen in een isolatiekamer. In deze kamers ontbrak meetapparatuur, waardoor bij opname geen lengte kon worden gemeten. Zonder lengte kan voor kinderen ouder dan 1 jaar geen SD-score worden bepaald, waardoor een eventuele behandeling van ondervoeding niet kan worden gestart. Groeicurven worden geïnterpreteerd in de medische status of in Elpado. Soms wordt in beide de gegevens geregistreerd. Elpado wordt sinds maart 2009 gebruikt, waardoor nog niet iedereen gewend is ermee te werken. In de gevallen dat de arts de groeicurve in Elpado interpreteert, wordt enkel de Nederlandse groeicurve gebruikt. De opties Nederlands-Turks en Nederlands-Marokkaans worden niet toegepast, terwijl er wel kinderen met deze etniciteit worden opgenomen. De verdeling van de SD-score wijkt af van de Nederlandse groeicurve, met het invullen van de juiste groeicurve per etniciteit kan een meer gerichte behandeling worden gegeven. Uit de resultaten blijkt dat de registratie van lengte en gewicht en het interpreteren van de SD-score nog niet eenduidig gebeurd. Dit kan veroorzaakt worden door de voorkeur van de arts voor een registratie en interpretatie in Elpado of in de medische status. Bij veertien opnames (36%) werd zowel in de medische status als in Elpado geen SD-score geïnterpreteerd. In de gevallen dat zowel in de medische status als in Elpado geen SD-scores zijn bepaald, is de SD-score van lengte en gewicht in Elpado bepaald door de studenten. Een argument dat wordt gegeven van het niet-interpreteren van de groeicurve is dat het een basishandeling is die vaak wordt vergeten. Daarnaast werd als argument gegeven dat wanneer de lengtegroei niet direct gerelateerd is aan de reden van opname, het 24

25 vaak niet wordt gedaan. Dit is een zwak argument, groei en ontwikkeling is de kern van de kindergeneeskunde. Het bepalen van de SD-score is basiszorg, en daarvoor zijn gegevens van lengte en gewicht nodig. Achterstand in groei heeft niet alleen op korte, maar ook op lange termijn verschillende gevolgen voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind. [3] Na het screenen met de STRONG kids tijdens de pilot, viel 49% in de matig risico groep en 16% in de hoog risico groep. In het onderzoek van Hulst et al. [19], waren deze percentages 54% en 8%. Een duidelijk verschil is te zien tussen de pilot en de studie van Hulst et al. in het percentage kinderen wat in de hoog risico groep valt. Dit kan veroorzaakt zijn doordat tijdens de pilot met een kleinere onderzoeksgroep is gewerkt en dat het enkel een afdeling in een academisch ziekenhuis betreft. In het onderzoek van Hulst et al. [19] zijn zowel algemene ziekenhuizen als academische ziekenhuizen geïncludeerd, waarvan de meeste algemene ziekenhuizen waren. In de algemene ziekenhuizen viel 5% in de hoog risico groep, in de academische ziekenhuizen was dit 15%. [19] Dit percentage komt overeen met de kinderen in de hoog risico groep van de pilot. al. [19] Uit de pilot bleek 10% acuut ondervoed en 23% chronisch ondervoed. Uit het onderzoek van Hulst el waren deze percentages 11% en 9%. Hierbij is goed te zien dat het aantal chronische ondervoede kinderen van de pilot veel hoger ligt. Dit verschil zou kunnen worden verklaard door het feit dat de pilot alleen op een medium care afdeling in een academisch kinderziekenhuis is uitgevoerd en het onderzoek van Hulst et al. [19] ook algemene ziekenhuizen heeft meegenomen. Bovendien worden op de afdeling waar de pilot is uitgevoerd vooral chronisch zieke kinderen opgenomen, wat het hoge percentage aan chronisch ondervoede kinderen in de pilot zou kunnen verklaren. De mediaan van de opnameduur van de pilot was vijf dagen. Het aantal opnamedagen is hoger dan de ligduur in het onderzoek van Joosten et al. en Hulst et al. [4, 19] In deze twee onderzoeken is geen verschil te zien in dagen tussen een algemeen en academisch ziekenhuis, waar de mediaan van de opnameduur twee dagen bedraagt. De langere opnameduur van de kinderen in de pilot zou kunnen worden verklaart doordat de pilot enkel op één afdeling is uitgevoerd waar voornamelijk chronisch zieke kinderen worden opgenomen. Chronisch [4, 19] zieken liggen vaak langer in het ziekenhuis dan niet-chronisch zieken Proces Van de zes kinderen waarbij een voedingslijst is ingevuld hebben twee kinderen de berekende behoefte behaald (33%). Onvolledig invullen van de voedingslijsten behoort tot een van de redenen van het niet behalen van de berekende behoefte, daardoor kan geen exacte berekening van de inname worden gemaakt. Daarnaast is het ontbreken van verrijkingsproducten (koolhydraat- en/of vetmodules) op de voedingslijst een reden voor een te lage inname vs. behoefte. Of deze producten wel zijn aangeboden maar niet zijn opgeschreven, of dat ze helemaal niet zijn gebruikt is lastig te beoordelen. Aan de hand van het Ersösz-model [22] (tabel 5) zijn knelpunten en succesfactoren ten aanzien van het proces bij screenen en behandelen van ondervoeding geanalyseerd. 25