Handleiding Microbiologisch Onderzoek Revisie 2012/2013. Versie voor huisartsen

Transcriptie

1 Handleiding Microbiologisch Onderzoek Revisie 2012/2013. Versie voor huisartsen Inhoudsopgave pagina Algemene informatie 2 Specifiek onderzoek Bloedkweken 6 BRMO 8 Bronchusspoeling/lavage 9 Cervix en urethra 11 Drains en intravasale lijnen 13 Faeces 14 Helicobacter pylori 16 Keel 17 Kinkhoest 18 Liquor 19 MRSA-screening 20 Nasopharynx 21 Neonaten-inventarisatie 22 Neus 23 Oog-conjuctiva 24 Oor 25 PCR 26 Punctaten 28 Schimmelkweek op dermatophyten 29 SDD kweken 30 Serologie 31 Sputum 32 Urine 34 Viruskweek en antigeenbepaling 36 Wond 37 Overzicht aangifteplichtige ziekten 38 1

2 ALGEMENE INFORMATIE Adres: - van het Zaans Medisch Centrum, Waterlandziekenhuis en Boven IJ ziekenhuis - Gevestigd in het Zaans Medisch Centrum, 2e verdieping boven de polikliniek ingang. - Postbus EE ZAANDAM - Tel: / Fax: Artsen-microbioloog: - Dr.C.A.P.Fijen Dhr S de Jager Mw J.H. Oudbier Dr.B.F.M.Werdmuller Dr J. Spaargaaren Dr.B.Zwart Buiten kantooruren worden de diensten ingevuld met de collegae uit het Westfries Gasthuis in Hoorn Er is 24 uur per dag, 7 dagen per week een arts-microbioloog voor overleg bereikbaar via de receptie van het Zaans Medisch Centrum, tel Openingstijden: - Maandag t/m vrijdag uur (Materiaal inleveren tot uur.) - Zaterdag uur - Zondag uur (alleen cito onderzoek, na overleg met dienst doende artsmicrobioloog) 2

3 Inleveren materialen Plaats Inlevertijden Opmerking ZMC, in voorruimte laboratorium 24 uur per dag. 7 dagen per week Materiaal wordt in weekeinde in bewerking genomen Buiten kantooturen kan materiaal in koelkast gezet worden (zn melden bij portier) Waterlandziekenhuis Polikliniek, afname lab Werkdagen 08.00uur t/m16.30 uur, uitgezonderd Dinsdag 08.00uur tot uur Materiaal wordt om uur opgehaald voor transport naar het microbiologisch laboratorium. Materiaal dat vrijdag na afgeleverd wordt, wordt op zaterdag opgehaald en in bewerking genomen Afnamepunten van het SALT Vlgs rooster SALT Materiaal dat voor de sluitingstijd van het afnamepunt wordt ingeleverd, wordt dezelfde dag nog naar het microbiologisch laboratorium vervoerd. Geen mogelijkheid tot inleveren materialen na sluiting afnamepunt Poli Saendelft Werkdagen uur uur Materialen worden naar het microbiologisch laboratorium vervoerd om uur. Bij voorkeur geen materiaal inleveren op vrijdag na uur SALT (molenweg) Werkdagen uur uur Materialen worden naar het microbiologisch laboratorium vervoerd om uur. Bij voorkeur geen materiaal inleveren op vrijdag na uur Behandelcentrum Waterland oost Werkdagen tot uur Materiaal wordt na sluiten Behandelcentrum opgehaald Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de dienstdoende arts-microbioloog. Citobepalingen Het is mogelijk om, na overleg met de dienstdoende arts-microbioloog materiaal in te sturen voor cito diagnostiek. De aanvrager is verantwoordelijk voor het regelen van het transport naar het ZMC. Als er materiaal ingestuurd wordt voor citodiagnostiek,buiten kantooruren, dit melden aan de portier van het Zaans Medisch Centrum. Deze roept de analist op. Indien het material niet door de patient zelfof door bekenden van de patient ingeleverd wordt, dient het materiaal alsvolgt verpakt te worden: 3

4 Materiaal in een sterilin container: sluit de container goed omwikkel de container met het absorberende doekje uit de plastic Minigrip verpakking plaats het geheel in de hardplastic verpakking van Minigrip. Sluit de verpakking Plaats het geheel in de kleine safety bag en sluit deze volgens het voorschrift op het zakje plaats de safety bag in de gele, LABoratorium Sealbag. Sluit de Sealbag. Materiaal dat te groot is voor de Minigrip verpakking: sluit het potje of swab goed af omwikkel het met het absorberende doekje dat in de minigrip verpakking zit Plaats het geheel in de safety bag en sluit deze volgens het voorschrift op het zakje plaats de safety bag in de grote LABoratorium Sealbag. Sluit de Sealbag. Aanvraagformulier: - Voor serologische aanvregen en moleculaire diagnostiek op bloed het aanvraagformulier van het RML met de rode rand gebruiken. Voor alle overige aanvragen het formulier met de groene rand gebruiken.. - Essentieel is het volledig invullen van de formulieren: - Patiëntengegevens d.m.v. het ponsplaatje (leesbaar afslaan) - Naam aanvragend arts (geen arts-assistent) - Aard en bij uitstrijken en/of punctaten: afname locatie materiaal - Gewenst onderzoek - Antibiotica gedurende de laatste 24 uur - Relevante klinische gegevens Afnamematerialen: De meest gebruikte afnamematerialen zijn: bloedkweekflesjes wattenstokken : Steriele liquor buisjes: Onsteriele beker met blauw deksel (voor urine en sputum): Steriel potje met witte schroefdop (voor biopten, punctaten, tips): Steriel potje met blauwe schroefdop (voor faeceskweek): Chlamydia-afnamesysteem - Essentieel is dat tenminste naam en geboortedatum op het materiaal staan. Zo niet, dan zal het materiaal niet worden ingezet i.v.m. gevaar voor verwisseling. 4

5 Uitslagen: De uitslagen worden electronisch verzonden. Naar sommige inzenders wordt de uitslag ook op papier verstuurd. Sommige uitslagen worden doorgebeld. Zie beschrijving bij specifieke kweken. Uitslagen kunnen in dringende gevallen telefonisch worden opgevraagd, tijdens kantooruren, via het secretariaat: telefoonnummer: of Afkeuren materialen Materiaal dat onvolledig of onjuist geidentificeerd is wordt niet in bewerking genomen. De aanvrager wordt schriftelijk (electronisch) op de hoogte gesteld Indien geen onderzoek is aangevraagd, wordt er geen onderzoek uitgevoerd. De aanvrager wordt schriftelijk (electronisch) op de hoogte gesteld Indien geen afnamedatum is vermeld op het aanvraagformulier wordt de opmerking geplaatst dat het onderzoek mogelijk onbetrouwbaar is. Indien het materiaal ouder is dan 48 uur bij ontvangst op het laboratorium wordt het afgekeurd. In uitzonderingsgevallen( weekeinden) wordt ouder materiaal geaccepteerd. Er wordt dan een opmerking bij de uitslag geplaatst over de betrouwbaarheid van het onderzoek. Materialen, die aan de buitenkant besmeurd zijn worden afgekeurd. Indien er meerdere onderzoeken worden aangevraagd en er maar een deel kan worden uitgevoerd bv door te weinig materiaal dan wordt de aanvrager hiervan telefonisch op de hoogte gesteld. 5

6 SPECIFIEKE OMSCHRIJVING BACTERIËLE KWEKEN BLOEDKWEKEN Een bloedkweekset bestaat uit een aërobe (groene dop) en een anaërobe (paarse dop) bloedkweekfles die door een elastiekje verbonden zijn. Afname procedure: Controleer voor gebruik de kleurindicator op de bodem van de flesjes: als deze geel is, flesje weggooien! Desinfecteer de rubberen doppen van de bloedkweekflesjes met alcohol 70% met chloorhexidine en wacht totdat ze droog zijn (minimaal 30 seconden). Desinfecteer de plaats van de venapunctie met alcohol 70% met chloorhexidine en wacht totdat de insteekplaats droog is (minimaal 30 seconden). Tijdens afname moet men de kweekflesjes beneden het niveau van de venapunctieplaats houden om het risico van reflux te vermijden. Begin bij de afname met het aerobe flesje( groene dop) Voor afname uit centrale lijnen moet de aanprikplaats (hub) gedesinfecteerd worden met alcohol 70% met chloorhexidine. Wacht tot aanprikplaats droog is (minimaal 30 sec) alvorens aan te prikken. Er zijn speciale adaptors voor de bloedkweekafname verkrijgbaar via het microbiologisch laboratorium Aantal bloedkweeksetjes: - Acute sepsis-syndroom, pneumonie, meningitis, osteomyelitis, lange lijn sepsis, koorts met onbekend focus: 2 bloedkweeksetjes uit 2 verschillende venapuncties binnen 10 minuten afnemen. - Endocarditis: 3 bloedkweeksetjes uit 3 verschillende venapuncties, > 30 minuten na elkaar. Wanneer na 2 dagen de kweken (nog) negatief zijn weer opnieuw 3 bloedkweeksetjes afnemen. De indicatie endocarditis op het aanvraagformulier vermelden in verband met de langere incubatietijd van de bloedkweken. Bloedvolume: De flesjes staan onder vacuüm, waardoor het bloed automatisch wordt aangezogen. - volwassenen minimaal 5 ml en maximaal 10 ml per flesje afnemen. - neonaten minimaal 1 ml per flesje - kinderen minimaal 2 ml per flesje Aan de zijkant van de flesjes bevindt zich een schaalverdeling om het volume te schatten. 6

7 Opslag en transport: Na afname bloedkweekset met elastiekje zo snel mogelijk in een stoof (36 C) plaatsen. Bloedkweken worden 5 dagen geïncubeerd. Bij de aanvraag endocarditis wordt 10 dagen geincubeerd. Bij een positieve bloedkweek wordt telefonisch contact opgenomen met de behandelend specialist/ artsassistent (behalve bij sterke verdenking op een contaminatie). Opmerkingen: - Bloed bij voorkeur niet afnemen via een lange lijn of Port-a-cath tenzij bij verdenking lijnensepsis/geinfecteerde Port-a-cath bestaat. Dan tevens een bloedkweek afnemen via venapunctie. - Sticker met patiëntengegevens nooit over de barcode of de bodem van de fles plakken. - Indien bij een lijnsepsis de lijn wordt verwijderd: lange lijn voor tipkweek uitnemen nadat perifere bloedkweken zijn afgenomen.. - Arterieel bloed heeft geen hogere gevoeligheid dan veneus bloed. - In principe altijd een aëroob en een anaëroob bloedkweekflesje gebruiken. Wanneer slechts één flesje gebruikt kan worden dan altijd het aërobe bloedkweekflesje nemen. - Indien de bloedkweekflesjes worden gebruikt voor het kweken van punctaten dan in ieder geval het aerobe flesje beënten. 7

8 BRMO Bijzonder Resistente Micro-Organisme Toelichting: Voor indicaties zie het BRMO-protocol Hiervoor worden bij de patient de volgende kweken afgenomen Anuswat (altijd) Sputum(bij sputumproductie) Tracheaaspiraat (bij intubatie) Keeluitstrijk (bij neonaat) Urine (bij verblijfscatheter) wonden Materiaal Met de wattenstokken uit de "Transwab"-verpakkingen een keel- en perineumkweek afnemen. Bij neonaten ook navel- en okselkweek afnemen. Voor een perineum- en neuskweek dient de wattenstok bevochtigd te zijn (met fysiologisch zout of kraanwater). Vergeet niet de localisatie op het omhulsel van de wattestok te schrijven. Voor afname urine en sputum zie aldaar. Transport: - Kweken in in koelkast bewaren tot transport. - Bij klinische patienten worden in verband met de snelheid van het onderzoek (opheffen isolatiemaatregelen) kweken, die na werktijd, maar voor op het laboratorium zijn, cito ingezet (in overleg met arts-mcrobioloog). Standaard laboratoriumonderzoek: - Aanvragen "BRMO-inventarisatie". - Minimaal tenminste 48 uur. Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. - Bij een positieve BRMO-kweek zal altijd overleg met inzender en ziekenhuishygienist plaatsvinden. BRONCHUSSPOELING/LAVAGE Spoelsel in steriele potje met witte schroefdop opvangen. Indien het materiaal in fracties wordt opgevangen, dienen deze op volgorde genummerd te worden. 8

9 Opslag/transport: Zo snel mogelijk in de koelkast plaatsen. Standaard laboratoriumonderzoek: - Grampreparaat, met name leucocyten, erythrocyten en epitheel - Kweek op luchtwegpathogenen met name Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, Staphylococcus aureus en Gramnegatieve staven. - Een definitieve negatieve kweekuitslag (geen groei of keelflora) is na 48 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: Kinkhoest: Uitsluitend door nasopharynxwat of nasopharynxspoelsel. Zie onder Kinkhoest. Legionella:. Een positieve kweek (5 dagen) wordt altijd doorgebeld. Tevens is er een antigeentest voor urine op Legionella pneumophila serotype 1 beschikbaar (zie urine). In overleg is een legionella PCR mogelijk Chlamydia(Chlamydophila) psittaci en C. pneumoniae worden door ons door gezonden naar het AMC voor PCR. Over een positieve uitsleg wordt gebeld. De serologie is komen te vervallen. Mycobacterien: Voor het uitsluiten van tuberculose dient het tbc-onderzoek drie maal, op achtereenvolgende dagen, op sputum of bronchusspoeling verricht te worden. Standaard wordt op het laboratorium gescreend met een Auramine-preparaat. Indien dit positief (of dubieus) is wordt ter confirmatie een ZN gemaakt. Positieve ZN-preparaten worden altijd direct doorgebeld. Er wordt een kweek ingezet die 8 weken wordt bebroed. Bij voldoende geschikt materiaal wordt een PCR op Mycobacterium tuberculosis complex ingezet. Een positieve uitslag wordt doorgebeld. Een uitslag van een positieve kweek op Mycobacterien is doorgaans na 4-6 weken te verwachten, een negatieve uitslag pas na 8 weken. Een positieve kweek wordt doorgebeld. Geïsoleerde stammen worden voor nadere typering en gevoeligheidsbepaling doorgezonden naar het RIVM. Pneumocystis: Wordt uitsluitend verricht op bronchusspoelsel/lavage en uitsluitend na telefonisch overleg met de arts-microbioloog. Alle materialen worden doorgestuurd naar derden voor PCR. Na overleg met de dienstdoende arts-microbioloog kan bij voldoende materiaal op het RML een Giemsa preparaat gemaakt worden. Uitslagen worden doorgebeld. Schimmels: Worden apart ingezet. De kweek wordt 7 dagen tot maximaal 4 weken bebroed. Viruskweek: zie aldaar. 9

10 CERVIX EN URETHRA -Voor een banale kweek en de kweek op Neisseria gonorrhoea ( GO) met het wattenstokje uit een "Transwab"-verpakking een kweek afnemen en wattenstok in buis met transportmedium doen. -Voor GO en chlamydia PCR is een speciaal afnamesysteem ( BD probe Tec transport kit, blauw voor mannen, rose voor vrouwen) -Voor Trichimonas: Aptima afnamesysteem gebruiken ( aanvragen op RML tel ) Urine: gele buis Vaginale uitstrijk: oranje of witte buis. Cervix-, urethra-, keel- en ooguitstrijken: witte buis. Opslag en transport: - Met name voor de isolatie van gonococcen is het van essentieël belang de transporttijd zo kort mogelijk te houden; dus materiaal zo kort mogelijk voor vervoer naar het ZMC afnemen. Standaard laboratoriumonderzoek Kweek: Cervix: onderzoek op gonococcen, op gisten en op relevante banale micro-organismen, zoals haemolytische Streptococcen en Gardnerella. Bij zwangeren wordt altijd gekeken naar haemolytische Streptococcen van groep B (en G). Geef daarom aan op het aanvraagformulier of de patiente zwanger is. Urethra: onderzoek op gonococcen en op relevante banale micro-organismen. - Een definitieve negatieve kweekuitslag is na 48 uur bekend, een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. In weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. - Een positieve kweek op gonococcen wordt altijd doorgebeld. - Trichomonas onderzoek wordt opgestuurd naar een ander laboratorium voor PCR. Uitslag kan tot een week duren - GO en Chlamydia ; PCR uitslagen zijn binnen 48 uur bekend Apart aanvragen: - Trichomonas: Aptima afnamesysteem gebruiken ( aanvragen op RML tel ) - PCR Chlamydia/Go: Hiervoor is apart afnamesysteem met een speciaal transportmedium beschikbaar, voorzien van een handleiding voor afname en transport (zie boven). Het is een gecombineerde test voor het aantonen van zowel Chlamydia als Neisseria gonorrhoeae. Positieve chlamydia/go-onderzoeken worden altijd doorgebeld. Deze bepaling wordt dagelijks verricht. - Introituskweek bij gebroken vliezen op B-streptococcen. Deze kweken kunnen tot uur cito worden ingestuurd. In dit geval overleggen met de 10

11 dienstdoende analist (via receptie Zaans Medisch Centrum). Een positieve kweekuitslag wordt altijd doorgebeld. Isolatie van Lactobacillen wordt opgegeven als indicatie voor het ontbreken van Bacteriële Vaginose. 11

12 DRAINS EN INTRAVASALE LIJNEN Aard materiaal: - Intravasale lijnen Met een steriele schaar van het distale deel van de lijn 4-5 cm afknippen en in het steriel potje met witte schroefdop deponeren. -Drains worden niet gekweekt. In plaats van drains, drainvocht, pus of punctaten insturen Opslag en transport: In de koelkast plaatsen. Standaard laboratoriumonderzoek: - Eventueel gekweekte bacteriën met een gevoeligheidsbepaling - Bij een intravasale lijn wordt het aantal bacteriën aanwezig op het oppervlak geteld - Een positieve kweekuitslag van intravasale lijnen wordt altijd doorgebeld. - Tips van urinedrains worden niet geaccepteerd. Urine insturen voor kweek! Een definitieve negatieve kweekuitslag is na 48 uur bekend. Een definitieve positieve kweekuitslag is na uur bekend. Door weekenden kan vertraging optreden. 12

13 FAECES Kleine hoeveelheid faeces in steriel potje met blauwe schroefdop. Voor bacteriele en/of virale kweek en Helicobacter antigeen test is één schepje faeces voldoende. Een grotere hoeveelheid (1/4-1/2 potje) is nodig indien parasitologisch onderzoek gevraagd wordt. Transport: Bewaren in koelkast tot verzenden. Langere tijd tussen afname en inzetten van de kweek vermindert de opbrengst m.n. van Shigella. Standaard laboratoriumonderzoek bij faeceskweek: - Beoordelen van aspect - Onderzoek op Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter. Bij controle na therapie gaat wordt uitsluitend naar het eerder gekweekte micro-organisme gekeken. - Bij bloed bij de ontlasting, macroscopisch of anamnestisch, wordt onderzoek gedaan op E.coli O157:H7. - Een definitieve negatieve kweekuitslag is na 48 uur bekend - Een definitieve positieve kweekuitslag is na uur bekend. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. - Bij relevante klinische gegevens worden positieve kweken doorgebeld. Apart aanvragen: Wormeieren/cysten: - Voor het aantonen van verschillende wormeieren/cysten zijn verschillende laboratoriumtechnieken ontwikkeld. Standaard wordt alleen een ELISA-onderzoek op Giardia ingezet. In verband met de hoge sensitiviteit kan met een eenmalig onderzoek volstaan worden. Voor een aantal indicaties is het echter wel nuttig microscopisch onderzoek van de faeces te verrichten: Eosinofilie. Recent verblijf in Oost-Europa (voorbij Polen); Azië; Midden- en Zuid-Amerika; Afrika en ook Turkije. Wormen gezien in faeces. Diarree bij AIDS/immuungecompromitteerde patiënt Specifieke vraag van internisten naar wormeireren en cysten 13

14 Alleen in deze gevallen wordt een "klassiek" wormeieren/cysten onderzoek gedaan, waarvoor 3x insturen nodig blijft met tussenpozen van minimaal 2 dagen. Er wordt dan zowel een direct preparaat beoordeeld als een preparaat na een concentratiemethode. De door het laboratorium gebruikte techniek is afhankelijk van de te verwachten parasieten. Dit wordt bepaald aan de hand van verblijfplaats en klinische gegevens. Deze dus altijd vermelden op het aanvraagformulier. - Bij perianale jeuk (oxyuren!) is een plakbandpreparaat vereist: om reageerbuis of spatel doorzichtig plakband doen met plakkant naar buiten. Rondom anus roteren en plakband daarna op dekglas plakken en insturen. - Bij onderzoek op de vegetatieve vormen van Entamoeba histolytica zeer verse, nog warme faeces naar laboratorium brengen ( < 60 minuten) en cito laten onderzoeken. Tevoren overleg met artsmicrobioloog - Bij het vinden van cysten verdacht voor Entamoeba histolytica sturen wij de faeces altijd op voor differentiatie tussen E. histolytica- en E. dispar-cysten. Dit onderzoek duurt > 1 week. - Strongyloides: materiaal ( ongeveer zoveel als 2 ping pong ballen) zo spoedig mogelijk( warm) naar laboratorium. Tevoren overleg met arts-microbioloog.rota-en/of adenovirus faeces aanleveren in faecespotje, Er wordt een agglutinatietest gedaan. Uitslag binnen 24 uur Norovirus: Bij braken en diarree. Faeces aanleveren in faecespotje. Op het RML wordt een agglutinatietest gedaan. Deze test is weinig gevoelig: een negatieve test sluit norovirus niet uit. Faeces kan ook voor een PCR opgestuurd worden naar derden. Vibrio cholera en andere Vibrio s - alleen aanvragen na verblijf in endemisch gebied voor cholera of bij diarree na het eten van vis of schaaldieren. Alleen na telefonisch overleg met de dienstdoende arrts-microbioloog Clostridium difficile toxine A+B - alleen aanvragen bij gebruik van antibiotica of bij patienten in slechte lichamelijke toestand en (water-) dunne diarree. 14

15 HELICOBACTER PYLORI KWEEK Voor kweek 1 of 2 maagbiopten (laten) afnemen en in een steriel potje met witte schroefdop met steriel fysiologisch zout plaatsen. Opslag en transport: Materiaal bewaren in de koelkast tot transport. De kweekpotjes liefst dezelfde dag (dus bij voorkeur 's morgens afnemen) nog naar het microbiologisch laboratorium laten vervoeren. Standaard laboratoriumonderzoek: - Grampreparaat - Kweek op Helicobacter pylori - Gevoeligheidsbepaling - Een definitieve negatieve kweekuitslag is na 3-4 dagen bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt 7-10 dagen. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. HELICOBACTER ANTIGEEN TEST IN FAECES Kleine hoeveelheid faeces in steriel potje met blauwe schroefdop. Eén schepje faeces is voldoende. Opslag en transport: Materiaal bewaren in de koelkast tot transport. De kweekpotjes liefst dezelfde dag nog naar het microbiologisch laboratorium brengen. Het onderzoek wordt dagelijks gedaan. De uitslag is binnen 48 uur bekend. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. KEEL - Met het wattenstokje uit een "Transwab"-verpakking beide pharynxbogen goed uitstrijken en wattenstok in buis met transportmedium doen. Opslag en transport: - Bewaren in koelkast tot transport. 15

16 Standaard laboratoriumonderzoek: - Onderzoek op de aanwezigheid van haemolytische streptococcen groep A, C, en G en op gisten. Bij verdenking op een gistinfectie dit melden bij de klinische gegevens. Vergeet niet het melden van leucopenie bij de klinische gegevens! - Een definitieve negatieve kweekuitslag (d.w.z. alleen keelflora) is na 48 uur bekend - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: - Difterie: alleen na telefonisch overleg! - Gonococcen/Meningococcen - Kinkhoest: hiervoor is een nasopharynxwat nodig: materiaal afnemen met een wat op een dunne metalen drager ( BD probe Tec),. Droog inleveren! - MRSA: zie aldaar - RS-virus: Hiervoor is een nasopharynxspoeling nodig. De uitslag wordt direct doorgebeld. - Bij CF bij kinderen jonger dan 12 jaar kan keeluitstrijk of aanhoestwat als een alternatief voor sputum worden gebruikt. - -Overige virussen: zie viruskweek 16

17 KINKHOEST Voor kinkhoestdiagnostiek wordt een nasopharynxwat afgenomen met een wattenstok met een flexibele drager. Hier voor kan de blauwe ( mannen ) stok voor chlamydia onderzoek ( BD probe Tec transport kit,) gebruikt worden. De wattenstok wordt zonder transportmedium vervoerd. Het is ook mogelijk kinkhoestdiagnostiek te doen van een nasopharynx spoelsel Opslag en transport: Het materiaal wordt tot transport in de koelkast bewaard Standaard laboratoriumonderzoek: materiaal wordt opgestuurd naar derden voor PCR 1 week 17

18 LIQUOR 2-4 ml in steriel liquor buisje laten lopen. Opslag en transport: - Liquoren tot transport opslaan in de koelkast - Cito diagnostiek kan geindiceerd zijn. Neem contact op met de arts-microbioloog. Standaard laboratoriumonderzoek: - Methyleenblauw en Grampreparaat: wordt altijd doorgebeld. - Eventueel gekweekte bacterie met gevoeligheidsbepaling (wordt doorgebeld). - Een definitieve negatieve kweekuitslag (geen groei) is na 48 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag is na uur bekend. Apart aanvragen: - Mycobacteriën : zie commentaar bronchusspoeling - Viruskweek: zie viruskweek. Eventueel kan ook virus DNA/RNA bepaling door middel van PCR worden aangevraagd (na overleg met arts-microbioloog). - Cryptococcen: De kweek op Cryptococcen wordt 14 dagen doorbebroed. Tevens wordt de liquor opgestuurd voor antigeenbepaling. - Borrelia: liquor altijd samen met serum insturen. 18

19 MRSA-SCREENING (Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus) Toelichting: Voor indicaties zie het MRSA-protocol. Bij patienten worden hiervoor 2 maal zonder tussenpoos een volledige set inventarisatiekweken afgenomen. Een set bestaat altijd uit een neus-, keel- en perineumuitstrijk. Indien wonden, eczeem of insteekplaats van infuus/drain aanwezig zijn moeten deze ook voor de MRSA-inventarisatie gekweekt worden, evenals urine bij aanwezigheid van een katheter en sputum bij luchtwegproblemen. Ook dient onder een gipsverband een kweek afgenomen te worden. Bij personeelsleden worden 2 maal zonder tussenpoos neus-en keelkweken afgenomen en indien aanwezig van huidlaesies ( eczeem). - Met de wattenstokken uit de "Transwab"-verpakkingen afzonderlijk een neus-, keel- en perineumkweek afnemen. Voor de perineumkweek en neuskweek dient de wattenstok bevochtigd te zijn (met fysiologisch zout of kraanwater). - Voor afname urine en sputum zie aldaar. - Vergeet niet de afnamelocatie op de buis te schrijven. Transport: - Bewaren in koelkast tot transport. - Bij klinische patienten moet men in verband met de snelheid van het onderzoek ( opheffen isolatiemaatregelen) een taxi laten rijden indien de kweken na maar voor uur zijn afgenomen. De kweken worden tot ingezet. Dit betekent dat het materiaal voor uur op het lab moet zijn. Wanneer de taxi na uur vertrekt, het laboratorium of de dienstdoende analist waarschuwen via receptie van het ZMC. Standaard laboratoriumonderzoek: - Aanvragen "MRSA-inventarisatie". - Minimaal 48 tot 72 uur.. 19

20 NASOPHARYNX - Afname per nasaal met speciale flexible wattenstok. Wattenstok droog insturen voor PCR - Nasopharynxspoelsel in steriel potje Opslag en transport: - Bewaren in koelkast tot transport. materiaal wordt opgestuurd naar derden. Uitslag meestal binnen 1 week Speciale aanvragen: Kinkhoest:. Tot 4 weken na begin hoesten kan PCR-onderzoek verricht worden. Hiervoor moet een pernasaal afgenomen nasopharynx uitstrijk droog opgestuurd worden. Een positieve PCR uitslag wordt altijd doorgebeld aan de inzender. RS-virus: Hiervoor is een nasopharynxspoeling nodig. De uitslag wordt direct doorgebeld. Mycoplasma Influenza: Test niet heel gevoelig:negatieve test sluit influenza niet uit 20

21 NEONATEN-INVENTARISATIEKWEKEN - oorkweek/neuskweek - navelkweek Zonodig de wattenstokken eerst bevochtigen met steriel fysiologisch zout. Wattenstok in Transwab verzendmedium. Opslag en transport: Bewaren in de koelkast. Kweken kunnen tussen en uur cito met een taxi naar het laboratorium worden gebracht. Wanneer de taxi na uur vertrekt het laboratorium of de dienstdoende analist waarschuwen via receptievan het ZMC. Standaard laboratoriumonderzoek: Eventueel gekweekte pathogene bacterie met gevoeligheidsbepaling. - Een definitieve negatieve kweekuitslag ( geen groei of flora) is na 48 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag is na uur bekend. Indien een Streptococ groep B groeit wordt dit doorgebeld. 21

22 NEUS - Het wattenstokje uit een "Transwab"-verpakking halen, nat maken met steriel fysiologisch zout, neusgat(en) (vestibulum nasi) uitstrijken en wattenstok in buis met transport medium doen. Dit twee maal afnemen met twee wattenstokken. - Voorscreening op neusdragerschap pre-operatief, is een enkele neuskweek voldoende. In alle overige gevallen bij voorkeur 2 setjes neus-, keel- en perineumkweken insturen. Zie ook MRSA Opslag en transport: - Bewaren in koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - Onderzoek op Staphylococcen dragerschap - Een definitieve negatieve kweekuitslag (d.w.z. alleen flora) is na 48 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: - MRSA (zie aldaar) 22

23 OOG-CONJUNCTIVA - Transwab-wattenstok eerst bevochtigen met steriel fysiologisch zout. - Na omklappen van het ooglid de wattenstok over de conjunctiva rollen. - Wattenstok in transportmedium. - Eventueel ook uitstrijk op objectglaasje voor Grampreparaat. Opslag en transport: Bewaren in de koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - Grampreparaat van een wattenstok uit het transportmedium is niet mogelijk. - Onderzoek op de aanwezigheid van Haemophilus, Streptococcen, Staphylococcen en Gramnegatieve staven. - Een definitieve negatieve kweekuitslag (geen groei of flora) is na 48 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: - Gonorrhoeae: Bij verdenking op neonatale blepharitis de wattenstok direct naar het laboratorium laten brengen. - Chlamydia: Bij verdenking op neonatale Chlamydia een specifiek afname-systeem gebruiken. NB. De gebruikte test is voor dit materiaal niet gevalideerd! - Amoeben: Eerst telefonisch overleg met de arts-microbioloog. - Contactlens: Eerst telefonisch overleg met de arts-microbioloog - Corneatransplantaat - Viruskweek: zie aldaar 23

24 OOR - Met het wattenstokje uit een "Transwab"-verpakking de gehoorgang kweken en de wattenstok in buis met transportmedium doen. - Vermeld goed of het om otitis externa of media gaat. Opslag en transport: - Bewaren in koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - Onderzoek op de aanwezigheid van Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, Haemolytische streptococcen, Staphylococcus aureus en Gram-negatieve staven. - Bij otitis media ook onderzoek naar anaeroben. - Een definitieve negatieve kweekuitslag (d.w.z. geen groei of huidflora) is na 48 uur bekend. - Een definitieve negatieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekeinden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: - Gisten en Schimmels (m.n. bij otitis externa). 24

25 PCR Ziekteverwekker/ziekte materiaal opm Bartonella (Kattekrabziekte) Pus, biopt alleen na overleg met arts-microbioloog BK- virus Urine, EDTA plasma alleen na overleg met arts-microbioloog Bordetella (Kinkhoest) Nasopharynxwat nasopharynxspoeling Borrelia ( Ziekte van Lyme) Punctaat, liquor, serum alleen na overleg met arts-microbioloog Calicivirus ( norovirus) faeces Chlamydophylia( chlamydia) sputum pneumoniae, C. psittaci CMV Liquor, urine, bronchusspoeling, alleen na overleg met arts-microbioloog BAL, EDTA plasma Coxiella (Q-koorts) serum Alleen na overleg arts- microbioloog EBV EDTA plasma enterovirus Liquor, faeces Haemophilus ducreyi 2 droge wattenstokken. Niet in transportmedium Hepatitis A EDTA plasma Hepatitis B EDTA plasma Kwalitatief, kwantitatief Hepatitis C EDTA plasma Kwalitatief, kwantitatief Herpes 2 droge wattenstokken., liquor HIV EDTA plasma Kwalitatief, kwantitatief Legionella Sputum, Bronchusspoeling Leishmania EDTA plasma, beenmerg, alleen na overleg met arts-microbioloog (lymfeklier) biopten Mycobacterien Divers materiaal Mycoplasma gentilium Droge wattenstok alleen na overleg met arts-microbioloog Neurotrope virussen Liquor, Tenminste 1 ml Parvovirus EDTA plasma, serum, placentabiopt alleen na overleg met arts-microbioloog PCP Bronchusspoeling, BAL Respiratoire virussen Bronchusspoeling, BAL rotavirus faeces Trichomonas APTIMA afnamesysteem alleen na overleg met arts-microbioloog Ureaplasma urealyticum Droge wattenstok alleen na overleg met arts-microbioloog VZV Liquor, serum Blaasjes: 2 droge wattenstokken Opm. Voor het afnemen van materiaal voor PCR s kunt u de droge wattenstokken van BD voor 25

26 chlamydia en GO PCR gebruiken: rose: starre drager Blauw: flexibele drager Voor afname van materiaal uit de nasopharynx zijn er speciale wattenstokken op flexibele dragers. Alle wattenstokken zijn verkrijgbaar op het RML tel

27 PUNCTATEN - Ascites - Gewrichtsvocht - Pericardvocht - Lymfklier - Pleuravocht Bij voorkeur 4-5 ml in steriel buisje of potje laten lopen. Eventueel aanleveren in spuit (zonder naald!) voorzien van een beschermkapje. Een spuit met naald wordt niet in behandeling genomen Verhoging van de kweekopbrengst kan worden verkregen door het materiaal (indien voldoende volume, minimaal 1 ml), direct in een bloedkweek flesje te enten. Beënt altijd het aërobe flesje (groene dop) van het bloedkweeksetje (zie verder afname bloedkweken). Opslag en transport: Bij voorkeur zo snel mogelijk naar het laboratorium Eventueel in de koelkast. Bloedkweekflesjes in de daarvoor bestemde stoof plaatsen. Standaard laboratoriumonderzoek: - Grampreparaat ( kan op verzoek worden doorgebeld naar de aanvrager. Telefoonnummer vermelden op aanvraag formulier). Direct Grampreparaat van het bloedkweekflesje bij binnenkomst is niet zinvol. - Bij groei wordt de (voorlopige) uitslag doorgebeld aan de inzender. - Een definitieve negatieve kweekuitslag is na 120 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. Apart aanvragen: - Kattekrabziekte: weefsel voor PCR - Mycobacteriën: zie bij Bronchuslavage/spoeling. - Viruskweek: zie aldaar 27

28 SCHIMMELKWEEK OP DERMATOPHYTEN (voor bacteriële huidinfecties, zie Wond) - Huidschilfers: Met gaasje huid reinigen met alcohol 70 % daarna schilfers verzamelen van de rand van de afwijking. - Haren: Haren uittrekken uit midden van de afwijking. - Nagels: Stukje afknippen van grens gezond met ziek weefsel. Alle materialen in droge onsteriele (urine-)beker met blauw deksel of in een dichtgeplakte petrischaal opsturen. Opslag en transport: - Bewaren in koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - KOH preparaat van nagels en huid. Deze wordt als positief (aanwezigheid van schimmeldraden ofsporen) of negatief bericht. - Kweek op dermatofyten en andere pathogene schimmels. - Kweek:minimaal 3 weken. - KOH: 24 uur. Wordt apart bericht Apart aanvragen: - N.v.t. 28

29 SDD-kweken Toelichting: Voor indicaties zie het SDD-protocol. Alleen materiaal van de ICU wordt voor deze screening aanvaard. Voor aanvang van de SDD wordt bij aanwezigheid van een catheter en bij luchtwegproblemen respectievelijk urine en sputum ingestuurd met als aanvraag SDD. Vervolgens wordt gedurende de SDD op maandag en donderdag sputum- keel- en perineumkweken ingestuurd. Urine wordt gedurende de SDD alleen op maandag ingestuurd. - Met de wattenstokken uit de Transwab -verpakkingen afzonderlijk een keel- en perineumkweek afnemen. Voor de perineumkweek dient de wattenstok bevochtigd te zijn met fysiologisch zout of kraanwater. De localisatie op het omhulsel van de wattestok schrijven. Voor afname urine en sputum zie aldaar. Transport: - Bewaren in koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - Aanvragen SDD. - Minimaal uur. 29

30 SEROLOGIE Altijd een serologie formulier met rode rand invullen. Altijd klinische gegevens invullen. Bloedafname geschiedt op of door het KCL. 30

31 SPUTUM - Bij voorkeur nuchter ochtendsputum in onsteriele (urine-)beker met blauw deksel. Transport: - Bewaren in koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - Beoordelen aspect. Indien alleen speeksel aanwezig is, wordt het materiaal afgekeurd. Dit wordt schriftelijk bericht. - Grampreparaat, met name leucocyten, erythrocyten en plaveiselepitheel. - Kweek op luchtwegpathogenen, m.n. Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, Staphylococcus aureus en Gram-negatieve staven. - Een definitieve negatieve kweekuitslag (alleen keelflora) is na 48 uur bekend - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: - Mycobacteriën a: het onderzoek op sputum dient drie maal, met minimaal 1 dag tussenpoos, verricht te worden. - b: Er wordt een Auramine-preparaat gemaakt. Indien dit positief is wordt een ZN gemaakt ter confirmatie. Indien het materiaal geschikt is wordt een PCR op Mycobacterium tuberculosis complex ingezet. Positieve ZN-preparaten en een positieve PCR worden doorgebeld. Er wordt een kweek ingezet die tot 8 weken wordt bebroed. Een uitslag van een positieve kweek is doorgaans na 4-6 weken te verwachten. Een negatieve uitslag pas na 8 weken. Een positieve kweek wordt doorgebeld. Geïsoleerde stammen worden voor nadere determinatie en een gevoeligheidsbepaling doorgezonden naar het RIVM. - Chamydia(Chlamydophila) pneumoniae en C. Psittaci kunnen uit sputum bepaald worden. Het materiaal wordt door ons door gestuurd naar het AMC voor PCR. Over een positieve uitslag wordt gebeld. De serologie is komen te vervallen. - Schimmels - Kinkhoest: onderzoek wordt alleen verricht d.m.v.nasopharynx kweek: zie Keel blz Pneumocystis: Onderzoek op Pneumocystis carinii wordt uitsluitend verricht op bronchusspoelsel of lavaat en uitsluitend na (telefonisch) overleg met de arts-microbioloog zie blz RS-virus: Uitsluitend op nasopharynxspoeling - Legionella: zie bronchusspoeling 31

32 URINE - Gewassen midstream urine in onsteriele urinebeker met blauw deksel, Bij voorkeur minimaal 20 cc. Een gewassenmidstream urine wordt afgenomen nadat de opening van de plasbuis gereinigd is met een gaasje en leidingwater. Het eerste deel van de plas weglaten lopen alvorens (een deel van) de rest op te vangen in een urinepotje - Urine bij verblijfscatheter niet uit zak maar uit slang. - Indien urine verkregen is via eenmalige catheterisatie, een blaaspunctie of dmv een cystoscoop: melden op aanvraag formulier. Opslag en transport: - Bewaren in koelkast voor verzenden. Standaard laboratoriumonderzoek: - Telling van het aantal bacteriën /ml. - Grampreparaat, m.n. leucocyten, erythrocyten en plaveiselepitheel. - Eventueel gekweekte bacterie met gevoeligheidsbepaling. - Afhankelijk van klinische gegevens en grampreparaat kunnen kiemgetallen vanaf 10 4 /ml worden uitgewerkt. - Een definitieve negatieve kweekuitslag is na 24 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekenden kan vertraging optreden. Apart aanvragen: - Chlamydia/ GO:. 1 e portie, bij voorkeur ochtendurine. Moet op de dag van afname op het laboratorium arriveren. Bij voorkeur een urethrale swab/ cervicale swab afnemen - Mycobacteriën: Minstens 60 cc urine insturen. - Legionella: antigeen test op Legionella pneumophila serotype 1 is beschikbaar. - Schistosoma: bij voorkeur 24-uurs urine insturen of midday portion na inspanning Opmerkingen: - Kweek cathetertip niet zinvol - Op urine wordt geen specifiek onderzoek naar gonococcen:verricht 32

33 VIRUSKWEEK - Aard materiaal: faeces, liquor, sputum, urine en punctaten in de gebruikelijke afnamematerialen. - Wattenstokken bij kweken van keel, neus, blaasjesvocht in speciaal transportmedium (Hanks ). Het transportmedium dient diepgevroren bewaard te worden. Patienten kunnen, na telefonisch overleg( tel /2216) een Hanksmedium ophalen. De kweek wordt na ontdooien van het medium door de huisartsgenomen. - Voor PCR een droge wattenstok insturen. Zie onder PCR VIRUSANTIGEENBEPALINGEN - RS-virus: zie keel. - Rota/adenovirus: zie faeces - Norovirus: zie faeces - Influenzavirus: zie nasopharynx wat of nasopharynxspoeling 33

34 - WOND - Met het wattenstokje uit een "Transwab"-verpakking de wond zo diep mogelijk uitstrijken. Vermijd contact met de omliggende huid. Wattenstok in buis met transportmedium doen. - Eventueel een zelfgemaakt uitstrijkje ( voordat de stok in het transportmedium gaat) op een objectglaasje in preparatendoosje voor grampreparaat meesturen. - Voor een juiste interpretatie is het vermelden van aard en lokalisatie van de wond van essentieel belang! - Bij grote hoeveelheden pus of bij punctaten het materiaal in een steriele buis of container insturen insturen. Transport: - Bewaren in koelkast tot transport. Standaard laboratoriumonderzoek: - Grampreparaat van wattenstok niet mogelijk. Bij voldoende pus in het buisje wordt wel een Grampreparaat gemaakt! - Onderzoek op alle potentieel pathogene bacteriën, inclusief anaëroben (behalve als het om oppervlakkige huidkweken gaat). - Een definitieve negatieve kweekuitslag (d.w.z. geen groei of huidflora) is na 48 uur bekend. - Een definitieve positieve kweekuitslag duurt uur. - Door weekenden kan de uitslag vertraging oplopen. Apart aanvragen: - Actinomyces: Hierbij een direct preparaat meesturen op een objectglaasje. - Gisten en Schimmels Onderzoek naar schimmels wordt alleen ingezet als een specifieke aanvraag wordt gedaan. Duur van een schimmelkweek is 7 dagen tot maximaal 4 weken. - MRSA: zie aldaar. - Virologisch onderzoek: zie viruskweek. -Mycobacteriën: Zie sputum N.B. Indien zowel banale kweek als kweek op mycobacteriën gewenst wordt: 2 wattenstokken insturen. 34

35 Overzicht aangifteplichtige infectieziekten Groep A - Kinderverlamming (polio) - Pokken - Virale Haemorrhagische koorts - SARS Groep B - Buiktyfus - Cholera - Difterie(incl. huiddifterie) - Hepatitis A - Hepatitis B( recent, actief) - Hepatitis C - Hondsdolheid ( rabies) - Humane infectie met dierlijke influenza - Kinkhoest - Mazelen - Paratyfus - Pest - Rubella - Shigatoxine producerende E.coli - Shigellose - Tuberculose - Invasieve infectie met Haemolytische streptokokken groep A - Acute voedselvergiftiging en voedselinfectie: het betreft alle acuut optredende ziekten gekenmerkt door diarree en/of braken welke mogelijk door eten of drinken zijn veroorzaakt. De meldingsplicht betreft patiënten : - werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector, dan wel beroepsmatig zijn belast met de behandeling, verpleging of verzorging van andere personen en/of - behoren tot een groep van twee of meer personen die binnen een tijdvak van 24 uur hetzelfde hebben gegeten of gedronken. 35

36 Groep C - Bof - Botulisme - Brucellose - Ziekte van Creutzveld- Jacob - Gele koorts - Invasieve infectie met Haemophilus influenzae type B - Hanta virus - Legionellose - Leptospirose - Listeriose - Malaria - Menigokokkenziekte - Miltvuur (antrax) - MRSA ( clusters buiten het ziekenhuis) - Invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar - Psittacosisi/ornithose - Q-koorts - Tetanus - Trichinose - West Nilevirusinfectie - In alle gevallen van een aangifteplichtige ziekte doet het laboratorium aangifte. De behandelaar is tevens verplicht aangifte te doen Een vermoeden van een ziekte uit groep A of een vastgesteld geval van een ziekte uit groep A moet zo spoedig mogelijk op de snelste wijze bij de GGD worden aangegeven, maar in ieder geval binnen 24 uur door de behandelaar. Een vastgesteld geval van een ziekte uit groep B moet binnen 24 uur aan de GGD worden aangegeven door de behandelend arts. Een vastgesteld geval van een ziekte uit groep C moet binnen een werkdag aan de GGD gemeld worden door de behandelaar 36