Meerjarenbeleidplan CVA-ketenzorg Regio Helmond Quartz

Transcriptie

1 Meerjarenbeleidplan CVA-ketenzorg Regio Helmond Quartz 1. Naam programma/project Meerjarenbeleidplan CVA-ketenzorg Regio Helmond Quartz Het activiteitenplan is opgenomen in bijlage Start- en einddatum Regio Helmond is in 1997 gestart met het project CVA-ketenzorg. Dit meerjarenbeleidplan bouwt voort op eerdere resultaten en ontwikkelingen van CVA-ketenzorg. De looptijd van het plan is tot 31 december Aanleiding/achtergrond Het kader van dit beleidsplan is het CVA-ketenprogramma. Het CVA-ketenprogramma heeft tot doel de zorg voor CVA-patiënten in de regio af te stemmen tussen ziekenhuis, huisartsen, paramedici, thuiszorgorganisaties, verpleeghuizen en revalidatie-instelling d.m.v. (werk)afspraken en procedures om te realiseren dat CVA-patiënten op het juiste moment op de juiste plaats zijn en gebruik maken van de juiste voorzieningen. De speerpunten van dit meerjarenbeleidsplan bouwen voort op de stand van zaken m.b.t. het jaarplan Verder zijn de speerpunten gebaseerd op de Helsingborg Richtlijnen, de CBO richtlijn Beroerte, Zichtbare Zorg Ziekenhuizen en de zorgstandaard Vasculair Risico Management. 4. Onderwerpen De onderstaande onderwerpen worden voorgesteld voor het meerjarenbeleidplan Ze zijn zoveel mogelijk geordend volgens Helsingborg richtlijnen. De ordening geeft een aanduiding in welke fase van de aandoening en/of voor welke ketenpartners het onderwerp van toepassing is. In de bijlage is een concreet activiteitenplan voor opgenomen. Sommige activiteiten komen elk jaar terug, omdat ze structureel van belang zijn voor het functioneren van de keten. Enkele onderwerpen kennen een ontwikkelzwaartepunt en zullen uitgewerkt worden in het activiteitenplan a. Bewustwording/vroegherkenning door publiek Bewustwording van het algemeen publiek ten aanzien van risicofactoren en tekenen van een beroerte dient versterkt te worden, zodat mensen met klachten zich tijdig melden. Er is een communicatieplan ontwikkeld voor voorlichting algemeen publiek om het onderwerp beroerte en tekenen daarvan op het netvlies te houden. Hierdoor wordt vroegherkenning en tijdige melding door de patiënt en/of zijn mantelzorger bevorderd. Ontwikkelen van een communicatieplan over beroerte met afdeling Communicatie van het Elkerliek ziekenhuis in samenwerking met afdeling Communicatie van De Zorgboog en Savant Zorg. Onderdeel van dit plan zijn: o Ketenbrede activiteiten tijdens de Dag van de Beroerte. (samen met de werkgroep Dag van de Beroerte van afdeling neurologie van het Elkerliek ziekenhuis). o Publicaties over ketenzorg CVA in de media volgens jaarplanning

2 b. Preventie Het is wenselijk dat er afspraken zijn binnen de CVA-keten over de verbinding tussen het preventiebeleid van 1 e en 2 e lijn en het vervolg in de keten. Nagaan of er afspraken zijn over de verbinding tussen het preventiebeleid, ingezet vanuit het ziekenhuis en de 1 e lijn over het Cardio-Vasculair Risicomanagement (CVRM)-beleid. Afspraken waar nodig verbinden met de overige ketenpartners. Afspraken maken over de verbinding tussen het preventiebeleid, ingezet vanuit het Elkerliek ziekenhuis en het vervolg van dat beleid in de 1 e lijn en de keteninstellingen. o Zorgen voor onderlinge afstemming van inhoud, methodiek, foldermateriaal en verwijsafspraken in de secundaire preventie. o Voorlichting over risicofactoren betrekken in de voorlichting aan het algemeen publiek, o.a. tijdens de Dag van de Beroerte (zie ook boven). o Preventieafspraken verbinden met de CVA-nazorg c. Acute zorg Aandacht voor optimalisatie van het logistieke proces, van onset to needle om de kans voor mensen met een beroerte op een trombolysebehandeling te vergroten. Informatie over tekenen van een beroerte en de RTA trombolyse is structureel ingebed in het scholingsprogramma van professionals, betrokken bij het proces tot aan de naald. Daarnaast is er continuering van afstemming van procedures/protocollen van de verschillende actoren. o Bewustwording tekenen beroerte en RTA trombolyse structureel inbedden in scholing professionals, betrokken bij het proces onset-to-needle. o Continueren onderlinge afstemming van de protocollen van de verschillende actoren in het proces tot aan de naald. o Voorlichting FAST-test inbedden in begeleidingsprogramma risicogroepen door praktijkondersteuner huisartsen (POH). o Onderwerp integreren in programma Grande Conférence o Zorgen voor informatie huisartsen via Raaklijnen en Petit Conférences (bijvoorbeeld in de vorm van feedback). o Resultaten monitoren aan de hand van het CVA-registratiesysteem door de werkgroep Trombolyse. o Aandacht voor signaleringsfunctie tekenen beroerte door professionals keteninstellingen. d. Revalidatie 1. Er is binnen de keten behoefte aan helderheid over de verschillende mogelijkheden van multidisciplinaire behandeling. Die helderheid is nodig om de juiste afweging te maken in de keuze van het vervolgtraject voor de patiënt en zijn mantelzorger en optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden. 2. Er is behoefte aan vergroting van effectiviteit van de revalidatie door implementatie van het zelfoefenboek binnen de keten. 2

3 1. Er is een overzicht van de verschillende multidisciplinaire behandelvormen beschikbaar en een wegwijzer/procedurebeschrijving om inzet van het passende vervolg te kiezen. 2. Er wordt binnen de keten gebruik gemaakt van het zelfoefenboek in de behandeling van de patiënt en het betrekken van de mantelzorger. Opdracht; Ad 1. o Totaaloverzicht van mogelijkheden multidisciplinaire behandeling ontwikkelen: intra- en extramuraal. Hierdoor kan de patiënt de vervolgbehandeling krijgen, die aansluit bij zijn unieke situatie en behandeldoelen. Optimale inzet van behandelmogelijkheden in de keten. o Ontwikkelen van procedures, gericht op vervolg van behandeling in de keten, en de communicatie met de patiënt en de mantelzorger o Aandacht voor het betrekken van de mantelzorger in het revalidatieproces; ook de digitale mogelijkheden (zoals o.a. Zorgsite) meenemen in de ontwikkeling Ad 2. o Aansluiten op de resultaten van de evaluatie van de pilot zelfoefenboek op afdeling neurologie van het Elkerliek ziekenhuis o Uitroltraject aanpassen aan de behoefte in het vervolgtraject CVA-ketenzorg e. Zorg in de chronische fase Probleemstelling; De richtlijnen voor de zorg in de chronische fase, door het Kennisnetwerk CVA toegevoegd aan de Helsingborg Richtlijnen in 2011, dienen geïmplementeerd te worden als onderdeel van de chronische zorg. Binnen de chronische zorg dient er verbinding gelegd te worden met het WMObeleid van de gemeentes in de regio, de Informele zorg en de lokale voorzieningen. In 2012 ligt de zorg in de chronische fase in lijn met de nieuwe aanbeveling, zoals toegevoegd aan de Helsingborg richtlijnen in o Mogelijkheid casemanagementfunctie door wijkverpleegkundige CVA onderzoeken. o Afspraken maken over de integratie van de richtlijnen m.b.t. zorg in de chronische fase Kennisnetwerk in het nazorgaanbod. o Aandacht voor versterken zelfredzaamheid/selfmanagement. o Afspraken maken over coördinatie van zorg in de 1 e lijn. Onderdeel hiervan is: afspraken maken over een eerstelijns MDO. o Verbinding zoeken met lokale voorzieningen in de eigen leefomgeving van de CVA-patiënt en mantelzorger. Inzetten op wijkgerichte zorg in de eigen omgeving; verbinden met lokale initiatieven. Aansluiting zoeken bij voorzieningen op het gebied van welzijn/informele zorg in de diverse gemeentes. o Als CVA-keten samenwerking ontwikkelen met de gemeentes. o Wenselijkheid nazorgprogramma onderzoeken op basis van de resultaten evaluatie implementatie procedure nazorg. Eventueel nazorgprogramma ontwikkelen. Voorbeelden: aandacht voor vermoeidheid, geheugen en daginvulling door de CVA-patiënt. f. Betrekken mantelzorg De afspraken over het betrekken van de mantelzorg bij het revalidatieproces/de zorg, ontwikkeld in 2011, dienen na afstemming met de Programmagroep volgens plan geïmplementeerd te worden binnen de keten in In zijn de afspraken m.b.t. het betrekken van de mantelzorg bij de behandeling/zorg geïmplementeerd binnen de keten. 3

4 o Na goedkeuring door Programmagroep van het voorstel, ontwikkeld in 2011, zorg dragen voor implementatie en proces monitoren. o Implementatie van het zelfoefenboek maakt deel uit van dit traject. o Verbinding zoeken met lokale voorzieningen in de eigen leefomgeving van de CVA-patiënt en mantelzorger. Inzetten op wijkgerichte zorg in de eigen omgeving; verbinden met lokale initiatieven. Aansluiting zoeken bij voorzieningen op het gebied van welzijn/informele zorg in de diverse gemeentes. o Lotgenotencontact mantelzorg organiseren en/of verbinden met het bestaande aanbod. g. Verbeteren van de ketenlogistiek 1. Er is behoefte aan verbetering van de doorstroming binnen de keten zodat de patiënt op het juiste moment op de juiste plaats is en de behandelcapaciteit optimaal benut kan worden. 2. De overdracht dient verbeterd te worden qua structuur en inhoud; de juiste informatie op het juiste moment bij de juiste professional. 3. Er zijn missende registratriegegevens 1. De patiënt is op het juiste moment op de juiste plaats. Optimale beschikbaarheid van behandelcapaciteit in de keten en vermindering van verkeerde bedproblematiek. 2. Inhoudelijke overdracht stroomlijnen, te beginnen met het ziekenhuis: de ketenprofessionals kunnen op het juiste moment over de juiste beschikbare informatie beschikken, waardoor rendement en efficiëncy van zorg/behandeling toenemen. 3. Er zijn volledige registratiegegevens beschikbaar, zodat de gegevens voor de landelijke benchmark aangeleverd kunnen worden en als managementinformatie. Aansluiten bij de behoeftes van andere ketens om te komen tot een transmuraal overdracht-/registratiesysteem. 1. Ten aanzien van voldoende behandelcapaciteit en vermindering verkeerde bedproblematiek o Trombolysebehandeling voor alle patiënten, die hiervoor in aanmerking komen. o Analyse cliëntenstroom: instroom, ontslagbestemming en ligduur op basis van registratiegegevens: knelpunten inzichtelijk maken. o Afspraken maken over de doorstroom in het ziekenhuis en binnen de revalidatie. Doorstroom bevorderen naar De Regenboog, De Oevert, De Coppel, dagbehandeling, Blixembosch en de eigen leefomgeving. Verkeerde bedproblematiek oppakken in samenwerking met De Regenboog, De Oevert, De Coppel, dagbehandeling en Blixembosch. o Bruikbaarheid Beslishulp Beroerte in dit proces onderzoeken. o Aansluiten op afspraken/ontwikkelingen in Project ZOP (EZH) en LOZ (Quartz). 2. Ten aanzien van de overdracht o Stroomschema m.b.t. verantwoordelijkheden overdracht vaststellen. o Inhoudelijke afspraken updaten. o Afspraken maken over de randvoorwaarden. o Binnen de kaders van de mogelijkheden implementatieplan vaststellen, uitvoeren en evalueren. 3. Ten aanzien van de registratie. Leemtes in registratie opsporen. Voor benchmark zijn dit de MRS en de verblijfsituatie patiënt 3 maanden na datum CVA. Plan van aanpak: wie, wat, wanneer en hoe. Mogelijkheden casemanagement benutten. 4

5 h. Voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger Er is behoefte aan een ketenbreed integraal voorlichtingsmodel, afgestemd op de fase van de aandoening, het verwerkingsniveau en de copingstijl van de patiënt en de mantelzorg. Er is ketenbreed voorlichtingsprogramma beschikbaar voor de patiënt en zijn mantelzorg, zodat hij/zij de juiste informatie krijgt, op het juiste moment en afgestemd op zijn copingstijl. o Ontwikkelen van een ketenbreed integraal voorlichtingsmodel, afgestemd op de fase van de aandoening, het verwerkingsniveau en de copingstijl van de patiënt en zijn mantelzorg. o CBO-richtlijn Beroerte en best practice zijn uitgangspunt bij deze ontwikkeling. o Ketenbreed eenzelfde benadering volgen in de voorlichting: insteek is het bevorderen van het selfmanagement/zelfredzaamheid van de patiënt en zijn systeem. o Voorlichting is op elkaar afgestemd. o Digitaal systeem ontwikkelen binnen de keten, dat te allen tijde toegankelijk is voor zowel inhoudelijke- als instellingsinformatie. Basisinformatiefolder ontwikkelen, analoog aan de folder dementie. In de folder de koppeling leggen met verdiepingsmogelijkheden, zoals instellings-sites, inhoudelijke sites, sites Steunpunten Mantelzorg, Guido, e.d. i. Betrekken patiëntenperspectief in de keten Er is behoefte aan het betrekken van het patiëntenperspectief in de ontwikkeling van de keten(zorg). Er zijn afspraken over het ontwikkeltraject m.b.t. het betrekken van het patiëntenperspectief in de ontwikkeling van de ketenzorg (groeimodel). o Met de patiëntenvereniging afspraken maken over mogelijkheden onderlinge afstemming c.q. deelname aan Programmagroep. o Plan verdere ontwikkeling betrekken patiëntenperspectief afstemmen met afdeling Patiëntenparticipatie van het Elkerliek ziekenhuis (bijvoorbeeld organiseren van spiegelbijeenkomsten om patiëntervaringen met de ketenzorg te meten). o Onderzoeken mogelijkheid meten patiënttevredenheid ketenzorg op basis van CQ-index ketenzorg CVA (in ontwikkeling). j. Scholing Probleemstelling Er is behoefte aan afspraken over ketenbrede scholing als middel om elkaar te informeren, als klankbordfunctie, voor ontwikkeling van de samenwerking en promotie van de CVA-keten in de regio en daarbuiten. Ontwikkeling van vakgroepoverleg als klankbordmogelijkheid en als verbindings- /scholingsplatform. Ook voor overige disciplines deze mogelijkheid onderzoeken. Zorgen voor interdisciplinaire verbinding. Aansluiting wordt gezocht bij scholingsprogramma s van deelnemende organisaties. o Informatiebijeenkomst over de keten organiseren als voorbereiding op 2013, waarin meer zorg richting 1 e lijn en gemeentes komt o Afspraken maken over ontwikkeling verpleegkundige vakgroep. o Eenmaal per drie jaar een ketensymposium organiseren, met als doel: informatie/scholing, bevorderen onderlinge samenhang en samenwerking en promotie van de keten. Dwarsverbanden tussen disciplines (zie boven) eventueel onderbrengen in het ketensymposium. o Onderlinge consultatie. 5

6 5. Verband met landelijke, regionale of plaatselijke ontwikkelingen CVA-Ketenzorg regio Helmond heeft de Helsingborg Declaration on Stroke en de CBO-richtlijn Beroerte als uitgangspunt. De Helsingborg Declaration on Stroke is een beschrijving van Europees CVA-beleid, ontwikkeld in samenwerking met de WHO. De verklaring bevat plannen en doelen voor CVA, die in 2015 gerealiseerd dienen te zijn. Mede om die reden is de looptijd van het meerjarenplan tot 31 december In juni 2011 heeft tijdens de werkconferentie Met het oog op de toekomst een inventarisatie plaatsgevonden om de koers van de keten in relatie tot de Helsingborg richtlijnen te bepalen. Onder andere de resultaten van die werkconferentie zijn input voor het meerjarenplan. CVA-Ketenzorg regio Helmond is aangesloten bij het kennisnetwerk CVA.NL en maakt gebruik van de ontwikkelingen van dat netwerk. Verder is van invloed op ontwikkeling van de keten: Zichtbare Zorg Ziekenhuizen en de zorgstandaard Vasculair Risico Management. Er zijn raakvlakken met het netwerk NAH Zuidoost-Brabant en de CVA-ketens in de regio. Door de korte lijnen, in de persoon van de projectleider, met dat netwerk en die ketens kan -waar mogelijk- gebruik gemaakt worden van hun best practice. Tevens wordt hierdoor de eenduidigheid van ketenzorg in de regio bevorderd. In 2013 vindt er een overheveling plaats van AWBZ-zorg naar de Zorgverzekeringswet en naar de WMO. Ook zal steeds meer een beroep gedaan worden op Informele zorg: mantelzorg en inzet van vrijwilligers/lokale voorzieningen. In de ontwikkeling van de keten dient rekening gehouden te worden met die verschuiving. Uitgangspunt in de ontwikkeling van de keten is dat implementatie en borging van producten gedekt dient te zijn door financiering. Een ander uitgangspunt is dat er voldoende middelen en menskracht beschikbaar dient te zijn voor die implementatie en borging. Per onderwerp is helder wat valt onder de verantwoording van de keten en wat valt onder de deelnemende organisaties. Afstemming hierover vindt plaats met de Programmagroep. 6. Opdrachtgever: Programmagroep Ketenzorg CVA regio Helmond. De volgende ketenpartners nemen deel aan de Programmagroep: Elkerliek Ziekenhuis De Zorgboog Savant Zorg Revalidatiecentrum Blixembosch RHV 8. Opdrachtnemer: Joke Driessen, projectleider Ketenzorg CVA Quartz. 9. Betrokken disciplines/instellingen/samenstelling projectgroep Het voorstel is om de huidige inzet van professionals te handhaven, met de mogelijkheid om adhoc basis aanvullend ketenprofessionals in te zetten, te kiezen afhankelijk van de opdracht. 6

7 10. Beoogde resultaten (qua structuur, proces en uitkomst (patiëntniveau) Vergroting bewustzijn algemeen publiek ten aanzien van tekenen van beroerte en risicofactoren (preventie en vroegherkenning). Vroegsignalering, waardoor meer cliënten in aanmerking kunnen komen voor behandeling. Gestroomlijnd proces van signalering tot aan de naald. Optimale beschikbaarheid van trombolysebehandeling. Dit geeft een verbetering van de functionele eindtoestand van de patiënt. Optimale doorstroom: patiënt is op het juiste moment op de juiste plaats. Samenhang in behandeling en ondersteuning binnen de keten: patiënt en mantelzorger kunnen te allen tijde rekenen op een optimale samenwerking en verwijzing naar passende mogelijkheden. Vroegsignalering van vragen op het gebied van zorg, welzijn en behandeling. Samenwerking met lokale voorzieningen, dicht in de eigen omgeving. Door een passende inzet wordt overbelastingsproblematiek in een latere fase voorkomen. Voorlichting, die aansluit op de copingstijl en behoefte van de patiënt en de mantelzorger. Doel: versterking coping en selfmanagement. Door de ondersteuning, waar ten allen tijde een beroep op gedaan kan worden, kunnen patiënt en mantelzorger zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Verbetering selfmanagement van de patiënt en de mantelzorger, onder andere door gebruik van het zelfoefenboek binnen de keten. Vermindering van depressieve klachten en overbelasting van patiënt en mantelzorger. 11. Producten Ketencommunicatieplan Beroerte: structureel aandacht voor CVA-ketenzorg in verschillende media. Presentatie CVA-keten tijdens de Dag van de Beroerte. Continuïteit in het preventiebeleid. Afspraken over ketenlogistiek: de patiëntenstroom en de overdracht, vastgelegd in een procedure. Een eerstelijns MDO binnen kaders van de mogelijkheden Vakgroepoverleg. Beschikbaarheid volledige registratiegegevens voor de landelijke benchmark en als managementinformatie. Ketenbreed plan m.b.t. het betrekken van de mantelzorg bij de zorg/behandeling, te beginnen in het ziekenhuis. Inzet zelfoefenboek binnen de keten. Voorlichtingsprogramma voor de cliënt en de mantelzorg. Zorgprogramma voor de chronische fase. 12. Communicatie rondom mijlpalen project (activiteiten, tijdsplanning) De planning van de aanpak van de doelen uit het meerjarenplan wordt vastgelegd in een werkplan. Per doel wordt een aktiviteitenplan geschreven. De resultaten/mijlpalen worden gecommuniceerd via publicaties in Raaklijnen, eventueel over te nemen in de personeelsbladen van de ketenpartners. Resultaten -van belang voor het algemeen publiek- worden onder de aandacht gebracht tijdens de Dag van de Beroerte en middels publicaties in de huis-aanhuisbladen, de publieksmedia van de ketenpartners en via de patiëntenverenigingen. 13. Evt. fondsenwerving, aanvullende subsidiering: Mogelijkheden onderzoeken om financiering te krijgen vanuit de WMO van de gemeentes. Voor ketenscholing/dag van de Beroerte financiering proberen te verkrijgen van bijvoorbeeld het bedrijfsleven of de farmaceutische industrie. 7

8 14. Effecten van de ketenzorg Vermindering van schade ten gevolge hersenletsel en complicaties: betere functionele uitkomst voor patiënt. Vermindering van kosten behandeling. Vermindering van ligduur. Inzet van de juiste zorg op het juiste moment. Toename van zelfredzaamheid van de patiënt en de mantelzorger. Vermindering van shopgedrag van cliënt en mantelzorgers. Vermindering inzet duurdere vormen van zorg in een latere fase van de zorg. Gestroomlijnd zorgproces: naadloze aansluiting. Beschikbaarheid registratiegegevens, o.a. als managementinfo. Tevredenheid professionals. Vermindering van depressieve klachten/overbelasting van cliënt en mantelzorger. Bijlage: Activiteitenplan CVA-Ketenzorg regio Helmond 8

9 Bijlage: Activiteitenplan Ketenzorg CVA regio Helmond Quartz Speerpunt Product / resultaat Activiteitenplanning Door wie Evaluatie Voortgang 1. Bewustwording / vroegherkenning beroerte door publiek Presentatie Ketenzorg CVA regio Helmond Quartz tijdens de Dag van de Beroerte 8 mei 2012 Organisatie door ketenpartners in samenwerking met afdeling neurologie EZH. Gemeente hierbij betrekken en PR gezamenlijk oppakken Ketenpartners Aantal bezoekers PR Tevredenheid ketenpartners Ervaring gebruiken voor organisatie Dag van de Beroerte 2013: draaiboek aanpassen Publicaties over beroerte en de zorgmogelijkheden van de CVAketen in de diverse media volgens planning Communicatieplan ontwikkelen. Dag ven de Beroerte is hier onderdeel van. afdeling Communicatie Elkerliek ziekenhuis in samenwerking met afdeling Communicatie van De Zorgboog en Savant Zorg Publicaties in de diverse media volgens planning Inhoud plan verder ontwikkelen Preventie Afspraken over de verbinding tussen het preventiebeleid in de 2 e tweede lijn en het vervolg na ontslag Ontwikkeling Cardio Vasculair Risico Management (CVRM)-beleid zorggroepen in adherentiegebied EZH vaststellen. Afstemmen over de verbinding: inhoudelijk en procedureel. Ziekenhuis Zorggroepen In 2013; V&Vhuizen en Bereik patiënten Heldere procedure Evalueren continuïteit in preventie Tevredenheid betrokken professionals met procedure 9

10 Speerpunt Product / resultaat Activiteitenplanning Door wie Evaluatie Voortgang Verbinden met CVA-nazorg. Blixembosch Verbinding zoeken met preventiebeleid in derde lijn in 2013: eenduidig preventiebeleid in de keten 3. Acute zorg: 1 Optimalisatie logistiek proces van onset beroerte tot (trombolyse)naald Optimalisatie cijfers: Toename absoluut aantal trombolyses Stijging trombolyse-percentage Daling door-to-needle tijd Stijging percentage trombolyses binnen 1 uur Jaarlijks aandacht voor inbedding onderwerp in scholing en werkafspraken van betrokken professionals. Deelname aan Focusgroep CVA CVA van Traumacentrum Brabant: Verbeterpunten oppakken in samenwerking met Focusgroep Verbinding leggen tussen provinciale en lokale ontwikkelingen Werkgroep trombolyse Twee per jaar procesanalyse op basis van het CVA-registratiesysteem door werkgroep trombolyse Aanlevering gegevens voor de landelijke benchmark begin 2012 en 2013 Netwerkontwikkeling en onderhoud Continue monitoring van cijfers Verbetervoorstellen op basis van procesanalyse Aanleveren van zuivere gegevens voor de landelijke benchmark Aandacht via Petit en Grande Conference en publicatie in Raaklijnen Jaarrapportage CVA-registratie en benchmark Programmagroep begin 2012 en Prioriteit

11 4. Revalidatie Heldere afspraken over de inzet van de verschillende vormen van multi-disciplinaire behandeling. Hierdoor kan door de ontslaginstellingen en de eerste lijn een heldere afweging gemaakt worden over de vorm, die aansluit bij de situatie en de behandeldoelen van de patiënt en zijn mantelzorger Totaaloverzicht multidisciplinaire behandelmogelijkheden ontwikkelen Afspraken maken over de te volgen procedure voor inzet van de behandeling en de communicatie met de patient en zijn mantelzorger Ketenpartners Beschikbaarheid overzicht In te zetten procedure helder voor verwijzers en behandelaars Ontwikkeling in 2012 Implementatie in de keten in Vergroting effectiviteit behandeling: implementatie zelfoefenboek binnen de keten, op basis van pilot afdeling neurologie Pilot zelfoefenboek afgerond op afdeling neurologie in mei 2012; daarna uitrol in de keten. Uitroltraject aanpassen aan de behoefte in het vervolgtraject Inzet zelfoefenboek binnen de keten 5. Betrekken 2mantelzorg bij zorg / behandeling Afspraken over betrekken mantelzorg bij de zorg/behandelmomenten in de keten. Informatiebijeenkomsten/ lotgenotencontact mantelzorg Implementeren volgens plan, na vaststelling door de Programmagroep Fasering implementatieplan afstemmen op mogelijkheden afdeling neurologie EZH Volgens fasering in implementatie plan en in lijn met de bevindingen uit de evaluaties. Project loopt door in Prioriteit

12 Implementatieplan uitrol zelfoefenboek voor de keten,maakt hier deel van uit Afdeling neurologie, Regenboog, de Oevert, de Coppel, dagbehande-ling en Blixembosch Ervaringen met gebruik: Bereik cliënten en mantelzorgers Cliënt- en mantelzorgertevredenheid 6. Voorlichting aan de cliënt en zijn mantelzorger 3 Raamwerk: basisfolder met links naar verdiepingsinformatie beschikbaar op papier en digitaal Afspraken over gebruik voorlichtingschecklist om afstemming en continuïteit voorlichting in de keten mogelijk te maken Stappenplan ontwikkelen I.s.m. afdeling Communicatie en keten -partners Beschikbaar op papier en op de site van Quartz in voorjaar 2012 Voorlichtingsaanbod verdiepen en verdichten in , zodat maatwerk mogelijk is 7. Zorg in de chronische fase: Wijkverpleegkund ig als centrale zorgverlener voor de patiënt en de mantelzorger Inzicht in mogelijkheid casemanagementfunctie WV CVA Afspraken over verantwoordelijkheidsverdeling in de eerste lijn: - Centrale aanspreekpunt - Zorgafstemming - Coördinatie van zorg - Aanbeveling zorg in de Chronische fase integreren - Procedure nazorg CVA gebruiken I.s.m. De Zorgboog, Savant Zorg en de huisartsen Oppakken Lotgenotenbijeenkomsten Doorloop in Prioriteit

13 8. Voldoende behandelcapacite it in de keten4 Trombolysebehandeling is mogelijk voor elke geschikte kandidaat Klinisch zorgpad vanaf opname afdeling neurologie tot aan ontslag: inhoud en beslismomenten zijn inzichtelijk Zicht op bruikbaarheid Beslishulp Beroerte in het proces Afspraken over de communicatieprocedure en de doorstroom Overbruggingsmogelijkheden bij wachttijd; afspraken over wat, wanneer en welke wijze Analyse klinisch zorgpad Analyse cliëntenstroom: instroom, ligduur, ontslagbestemming en wachttijd. PvA afspreken met L. Derks begin 2012 Afdeling De Regenboog, de Oevert, de Coppel, dagbehandeling en Blixembosch betrekken Afstemmen met project ZOP (EZH) en LOZ (Quartz) Inzichtelijkheid cliëntenstroom Afname verkeerde beddagen op afdeling neurologie Overdracht5 Stroomschema m.b.t. de verantwoordelijkheden Update inhoudelijke afspraken Stroomschema vaststellen Afspraken maken, die aansluiten op de afspraken in het ziekenhuis m.b.t. genereren overdrachtsformulier uit EVD Keten partners Overdracht voldoet aan de gestelde eisen 4 Prioriteit Prioriteit

14 Overdracht voldoet aan de eisen en aan de behoefte van de ontvangers qua inhoud en tijdigheid: Beschikbaarheid over de juiste informatie op de juiste tijd bij de juiste professional Gebruik maken van ervaringen andere CVAketens. Randvoorwaarden vaststellen Pilot inrichten en evalueren Tevredenheid ontvangers met overgedragen Informatie Registratie6 Plan om te komen tot aanlevering volledige gegevens voor de landelijke benchmark Evaluatie pilot de Oevert en de Regenboog Afspraken over uitrol binnen de keten op basis van evaluatie van de pilot. Scholing/ consultatie Verpleegkundige vakgroep Kennis van wat andere disciplines te bieden hebben 2x per jaar bijeenkomst organiseren voor (wijk) verpleegkundigen uit de keten. Aansluiten op scholingsbeleid instellingen Werkgroep scholing Door deelnemers vakgroep Onderwerpen ondersteunen de ontwikkeling van ketenzorg qua inhoud en proces. Betrekken patiëntenperspectief in ontwikkeling van de keten Stappenplan voor ontwikkeling 6 Prioriteit