Zorginkoopbeleid 2015 Curatieve GGZ, GGZ-instellingen

Transcriptie

1 INKOOP-GGZ_CGGZ Zorginkoopbeleid 2015 Curatieve GGZ, GGZ-instellingen Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ

2 Inhoud Voorwoord 3 I Visie DSW DSW Visie op de GGZ 4 II Landelijke ontwikkelingen 15 en beleid DSW Transitie Jeugd-GGZ Overheveling langdurige GGZ Bestuurlijk akkoord en kaderbepaling CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ Verdere implementatie Generalistische Basis GGZ Hoofdbehandelaarschap en medebehandelaren 8 III Speerpunten inkoop Transparantie Patiëntgerichtheid Doelmatige zorg 12 IV Bepaling productieafspraak Contractering GGZ-instellingen Randvoorwaarden Financieel kader per GGZ-instelling Integrale inkoop GB-GGZ en S-GGZ Type contracten Prijs- en omzetbepalende criteria Verzekerdenmutaties Assortimentsafspraken Voorwaarden en toetsing t.a.v. zorginkoop Controle op randvoorwaarden Controle op tarief- en omzetbepalende criteria Controle op contractuele voorwaarden 21 V Processen & Procedures Contractmodule en zorginkoopprocedure Tijdpad zorginkoop Declareren Voorbehoud 23 VI Nawoord 24 Bijlage I Lijst afkortingen 25 Bijlage II Toelichting casemixwijziging 26 Bijlage III Randvoorwaarden contractering Bijlage IV Contractmodule

3 Voorwoord Het Zorginkoopbeleid curatieve GGZ 2015 voor GGZ-instellingen van DSW Zorgverzekeraar, Stad Holland Zorgverzekeraar en ANNO12 (zie ook par. 1.1) (hierna te noemen DSW) heeft betrekking op zowel Generalistische Basis GGZ als Gespecialiseerde GGZ. Wij kopen de curatieve GGZ (cggz) nl. integraal in. In dit document zijn de uitgangspunten en speerpunten opgenomen die wij hanteren voor de zorginkoop cggz 2015 en wordt onze inkoopmethode nader toegelicht. U zult zien dat wij het zorginkoopbeleid 2014 veelal continueren. Dit omdat de curatieve GGZ-sector wederom een roerig jaar te wachten staat in verband met de overhevelingen jeugd-ggz en de langdurige GGZ. Daarbij komt dat de introductie van de Generalistische Basis GGZ nog haar echte beslag moet krijgen en wij van mening zijn dat de verdere uitrol en implementatie van de Generalistische Basis GGZ waarschijnlijk het beste tot stand komt bij beleidscontinuering. Met onze vertrouwde speerpunten transparantie, patiëntgerichtheid en doelmatigheid verwachten wij voldoende, kwalitatief goede zorg voor onze verzekerden in te kunnen kopen. Vanuit de sector vernemen wij dat er een grote regeldruk wordt ervaren en bestaat er de wens deze druk een halt toe te roepen. Wij constateren dat de complexiteit van de bedrijfsvoering voor GGZ-aanbieders inderdaad aanzienlijk is toegenomen en willen daarom gehoor geven aan de oproep uit het veld om de regeldruk waar mogelijk te beperken. Wij hebben er daarom voor gekozen onze zorginkoopprocedure zo lean en mean mogelijk in te steken door onze digitale contractmodule te vereenvoudigen. Verder korten wij onze contracten aanzienlijk in. Ook realiseren wij ons dat wij als regionale zorgverzekeraar niet voor alle zorgaanbieders een even grote onderhandelingspartner zijn. Vandaar dat wij kiezen voor een tweedeling in onze inkoopprocedure; een volledig digitale inkoopprocedure voor de zorgaanbieders die een beperkt aantal van onze verzekerden behandelen, en een digitale inkoopprocedure gecombineerd met persoonlijke inkoopgesprekken voor zorgaanbieders die een aanzienlijk deel van onze verzekerde populatie behandelen. De belangrijkste punten uit onderhavig inkoopbeleid hebben wij samengevat in de factsheet DSW Zorginkoop 2015, curatieve GGZ, GGZ-instellingen, te vinden op onze website ( Wij kijken uit naar een (voortzetting van de) constructieve samenwerking. Zorginkoopteam curatieve GGZ DSW Zorgverzekeraar Bas Keijzer Joerie Mulder Ilse de Vries Yvonne van Pareren Maud Severien (zorginkoper GGZ) (zorginkoper GGZ) (zorginkoper GGZ) (adviserend geneeskundige) (beleidsmedewerker GGZ) 3

4 I Visie DSW 1.1 DSW DSW is een regionale zorgverzekeraar, gevestigd in Schiedam. Naast het label DSW Zorgverzekeraar voeren wij het label Stad Holland Zorgverzekeraar. Wij hebben circa verzekerden. Vanaf 2015 contracteert DSW naar alle waarschijnlijkheid ook voor ANNO12 zorgverzekeraar NV (KvK-nummer ), statutair gevestigd te Amersfoort. Op dit moment ligt een aanvraag van ANNO12 om als zorgverzekeraar te mogen optreden ter goedkeuring bij de Nederlandse Bank (DNB). Zodra de goedkeuring van de DNB is ontvangen en ANNO12 als zorgverzekeraar mag optreden, zullen onze overeenkomsten mede gelden namens ANNO12 zorgverzekeraar NV. Onze kernwaarden zijn: Dichtbij en Menselijk Eerlijk en Direct Realistisch en Praktisch Gezamenlijk Eigenzinnig Wij zijn van mening dat iedereen recht heeft op toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Wij hebben solidariteit hoog in het vaandel en sluiten dan ook geen collectiviteiten met kortingen af. Deze korting op collectiviteiten moet namelijk betaald worden door een andere groep (individuele) verzekerden. Wij streven naar een zo laag mogelijke, kostendekkende premie die voor elke verzekerde gelijk is. Op onze website vindt u de premieopbouw terug en ziet u waarop de kosten van de zorgpremie zijn gebaseerd. Wij zijn een Onderlinge Waarborg Maatschappij en kennen derhalve geen winstoogmerk. Zo hebben wij in 2013 premie terug betaald aan verzekerden toen bleek dat onze zorgkosten lager uitvielen dan vooraf geraamd. DSW is tegen afschaffing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit artikel behelst de vrije artsenkeuze. Naar ons inzien is het risico groot dat met het afschaffen van dit artikel het evenwicht in de zorgmarkt (te) sterk wordt verstoord door de (potentieel) toenemende marktmacht van de (grote) zorgverzekeraars. Op onze website vindt u de open brief 1 die wij over dit onderwerp aan minister Schippers hebben gericht. 1.2 Visie op de GGZ Wij willen graag kwalitatief goede zorg tegen een betaalbare prijs inkopen voor onze verzekerden. Het herkennen van kwalitatief goede GGZ-zorg is helaas nog steeds zo eenvoudig niet. Er is relatief weinig evidence based medicine binnen de GGZ en binnen de sector bestaan verschillende opvattingen over zaken als te verkiezen behandelmethoden en in te zetten hoofdbehandelaren. Om deze redenen zetten wij in op transparantie. Transparantie zal ons helpen de GGZ op de juiste waarde te beoordelen. Voor ons is het van groot belang om inzicht te hebben in: de zorgvraag van onze verzekerde; uw behandelaanbod, zoals uw behandelmethoden, uw zorgprogramma s, de multidisciplinaire richtlijnen die u volgt of - bij het ontbreken daarvan - wat als bewezen effectief wordt beschouwd door de beroepsgroep, uw behandelarenmix etc; de effecten die u bewerkstelligt met uw zorgaanbod. Deze transparantie hebben wij nodig om onze andere speerpunten vorm te geven en is ook noodzakelijk om kwalitatief goede zorg voor onze verzekerden - uw patiënten - nu en in de toekomst beschikbaar en betaalbaar te houden. De nadere uitwerking van onze drie speerpunten met betrekking tot de inkoop van GGZ 2015 (transparantie, patiëntgerichtheid en doelmatigheid) heeft plaats in Hoofdstuk III. 1 open brief aan minister Edith Schippers, d.d

5 II Landelijke ontwikkelingen 15 en beleid DSW In dit hoofdstuk benoemen wij de meest in het oog springende ontwikkelingen binnen de GGZ-sector, die ook in onze contractering 2015 een belangrijke rol zullen spelen. Tevens schetsen wij per ontwikkeling hoe wij hier in onze zorgcontractering/zorginkoopbeleid mee om gaan. 2.1 Transitie Jeugd-GGZ Vanwege de inwerkingtreding van de Jeugdwet per 1 januari 2015, wordt met ingang van die datum de jeugd-ggz, waaronder de dyslexiezorg, naar de Jeugdwet overgeheveld. Dit houdt in dat de zorg voor kinderen en jeugd onder de 18 jaar vanaf 2015 onder de gemeenten valt en dat deze zorg niet meer wordt ingekocht en niet meer wordt vergoed via de Zvw. Het deel van de jeugd-ggz voor jeugdigen van jaar blijft vallen onder verantwoordelijkheid van de Zvw. Het GGZ-budget van zorg verzekeraars wordt geschoond voor kinderen en jeugd onder de 18 jaar. Uit ramingen van zorgverzekeraars blijkt dat het budget van zorgverzekeraars mogelijk te sterk wordt verlaagd als gevolg van de transitie jeugd-ggz (de realisatiecijfers jeugd-ggz liggen lager dan de omvang van het budget dat wordt overgeheveld naar gemeenten). Een risico van een te forse schoning is dat er te weinig middelen overblijven voor de inkoop van volwassenen psychiatrie. Transitie Jeugd-GGZ in zorginkoopbeleid DSW Het deelbudget dat DSW beschikbaar krijgt (en stelt) voor de inkoop van de curatieve GGZ (een afgeleide van het Macro Prestatie Bedrag) is geschoond voor jeugd-ggz. DSW gaat ervan uit dat zorgaanbieders geen casemixwijziging op leeftijd zullen doorvoeren. I.e.; zorgaanbieders die tot en met 2014 (groten)deels kinderen en jeugd onder de 18 jaar behandelen, kunnen dit weggevallen zorgaanbod niet verleggen naar volwassenen psychiatrie (18+). DSW zal de budgetten curatieve GGZ 2015 schonen voor jeugd-ggz. Wij zullen de realisatiecijfers van behandeljaar 2012 gebruiken bij de schoning van de budgetten DSW vindt continuering van zorg van belang. Indien een verzekerde in 2015 de 18-jarige leeftijd bereikt, zal DSW zich inspannen om de zorg te continueren, mits het uiteraard gaat om curatieve GGZ. 2.2 Overheveling langdurige GGZ Vanwege de hervorming langdurige zorg, zoals afgesproken in het Regeerakkoord 2, zal het basispakket met ingang van 1 januari 2015 worden uitgebreid met het tweede en derde jaar intramurale op behandeling gerichte GGZ. Hierbij wordt een ingroeimodel gehanteerd. Mensen die op 31 december 2014 al een ZZP GGZ B hebben in de AWBZ gaan rechtstreeks over naar de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Mensen die gedurende 2015 de jaargrens van verblijf in het kader van behandeling overschrijden, vallen vanaf 2015 wel binnen de Zvw. Overheveling langdurige GGZ in zorginkoopbeleid DSW In onze digitale contractmodule wordt uitgevraagd of een zorgaanbieder langdurige GGZ levert. Indien u langdurige GGZ levert dan zullen wij zogenaamde prijsafspraken maken voor de langdurige GGZ. I.e.; wij spreken een prijs af voor de verschillende ZZP s B. De tariefsbepalende criteria (zie paragraaf 4.6) zijn hierbij niet van toepassing. Wij hanteren in 2015 geen omzetplafond voor deze doelgroep, noch een /patiënt-afspraak. 2 TK , , nr

6 2.3 Bestuurlijk akkoord en kaderbepaling Om effectieve en efficiënte patiëntenzorg te kunnen (blijven) garanderen voor de toekomst en om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is in 2012 het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ afgesloten. In 2013 zijn de betrokken partijen tot nieuwe afspraken gekomen in een convenant 4, dat als aanvulling geldt op het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ , waarbij de looptijd van het Bestuurlijk akkoord is verlengd tot het einde van Het landelijk maximum groeipercentage is o.a. neerwaarts bijgesteld, waarbij wordt opgemerkt dat individuele zorg aanbieders hier geen rechten aan kunnen ontlenen in de lokale onderhandelingen. Enkele inhoudelijke punten uit dit akkoord zijn: scherpere afbakening noodzakelijk op de aanspraak op cggz in de Zvw; (forse) inzet op substitutie van patiënten van huidige tweedelijns GGZ naar generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) 5 ; afbouw huidige beddencapaciteit; inzet op effectmeting via ROM; inzicht in zorgvraagzwaarte noodzakelijk t.b.v. prestatiebekostiging; inzet op doorontwikkelen behandelrichtlijnen en bijbehorende instrumenten; macrobudgettaire kader voor de cggz uitgangspunt bij zorginkoop; bruto uitgavengroei 2013 en 2014 maximaal 1%. Bestuurlijk akkoord en kaderbepaling in zorginkoopbeleid DSW De zorginhoudelijke agenda die is verwoord in het Bestuurlijk akkoord vormt het kader van ons inkoopbeleid cggz Het groeipercentage dat DSW hanteert, is gebaseerd op het budget dat wij als zorgverzekeraar beschikbaar krijgen voor 2015 (afgeleid van het Macro Prestatie Bedrag zoals bepaald door het Zorg Instituut Nederland (ZIN), voormalig CVZ), en een inschatting van de totale realisatie van de curatieve GGZ in Het laatste betreft een optelsom van declaraties die betrekking hebben op zorg gestart in 2014 die wij ontvangen van instellingen en vrijgevestigden. Deze ingeschatte realisatiecijfers zullen worden geschoond voor de realisatie van kinderen en jeugd tot 18 jaar en enkelvoudige, ernstige dyslexie en vervolgens worden afgezet tegen het budget dat wij als zorgverzekeraar beschikbaar krijgen voor de curatieve GGZ (18+). Op basis hiervan bepalen wij hoeveel ruimte (groei/krimp) er beschikbaar is in Aangezien tijdens het publiceren van dit inkoopbeleid nog niet alle informatie beschikbaar is om de beschikbare ruimte te berekenen, communiceren wij de beschikbare ruimte (groei/krimp) met u op een later moment. 2.4 CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ Het toenmalige College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) het huidige ZIN - heeft in opdracht van het Ministerie van VWS in april 2012 het rapport Geneeskundige GGZ (deel 1) wat verzekerde zorg is en wat niet uitgebracht, waarin het CVZ mogelijke maatregelen onderzocht om de curatieve GGZ houdbaar te maken voor de lange termijn. Dit rapport is de opstap naar het vervolgrapport van het CVZ Advies Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, deel 2 in juli 2013 aangeboden aan minister Schippers, waarin het CVZ nader ingaat op begrenzing van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg die op grond van de Zvw is verzekerd. Tevens geeft het CVZ in dit rapport aan welke voorwaarden van belang zijn om gepast gebruik in de GGZ te bevorderen. 6 3 Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ , 18 juni Onderhandelaarsresultaat geestelijke gezondheidszorg Afkortingenlijst opgenomen in Bijlage I

7 CVZ-rapportages in (zorginkoop)beleid DSW De rapportages van het voormalige CVZ, het huidige ZIN, hebben een nadrukkelijke plek in (de randvoorwaarden van) onze zorginkoop, onze contractering en materiële controles. Alleen te verzekeren zorg komt in aanmerking voor vergoeding. Wij gaan ervan uit dat u handelt conform de rapporten van het CVZ. Verder gaan wij ervan uit dat zorgaanbieders de zorg gepast leveren. Wij verwachten van u dat u zorg biedt van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend, en die is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde. De zorg is daarbij proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk met vermijding van onder- en overconsumptie van zorg. Wij gaan ervan uit dat u een goede afweging maakt van de kosten en baten van de zorg en dat u geen zorg verleent die leidt tot onnodige kosten. 2.5 Verdere implementatie Generalistische Basis GGZ In het Bestuurlijk akkoord van juni 2012 zijn afspraken gemaakt over de versterking van de module POH-GGZ bij de huisarts en de invoering van de GB-GGZ. In 2014 is de GB-GGZ daadwerkelijk geïntroduceerd. De voormalige eerstelijns psychologische zorg en een deel van de populatie uit de voormalig tweedelijns GGZ is onderdeel gaan uitmaken van de GB-GGZ. Net zoals afgelopen jaar, zullen wij voor de zorginkoop 2015 een integrale inkoopsystematiek hanteren, waarbij één contract wordt afgesloten voor zowel GB-GGZ als gespecialiseerde GGZ (S-GGZ). Alle geleverde zorg (zowel GB-GGZ als S-GGZ) valt binnen één en hetzelfde budget van de zorgaanbieder. Bij voorkeur wordt alle zorg gedeclareerd op één AGB-code. Voor die aanbieders die in aanmerking komen voor een zogenaamde omzetafspraak (zie paragraaf 4.5) wordt een integrale euro per patiënt gehanteerd. Wij kiezen voor het hanteren van een integrale inkoopsystematiek omdat deze systematiek de flexibiliteit biedt van het enigszins schuiven met budgetten tussen de GB-GGZ en de S-GGZ. Deze integrale inkoop blijkt in dit introductiejaar waar de GB-GGZ nog niet overal vlekkeloos van de grond komt - ook noodzakelijk, daar op voorhand lastig aan te geven is welk deel van de populatie precies kan worden gesubstitueerd. Verdere implementatie/uitrol GB-GGZ in zorginkoopbeleid DSW In 2014 hebben wij gesteld dat a.g.v. substitutie van de S-GGZ naar de GB-GGZ - de gemiddelde kosten per patiënt moesten dalen, hetgeen een van de doelen was van de invoering van de GB-GGZ. Voor 2015 stellen wij geen verdere daling van de gemiddelde kosten per patiënt ten opzichte van 2014 voor (maar ook geen stijging), maar zetten wij m.n. in op het echt van de grond krijgen van de GB-GGZ. Wij verwachten van alle zorgaanbieders dat zij een aanbod GB-GGZ hebben. De huisartsen en de Praktijk Ondersteuner Huisartsen GGZ (POH-GGZ) spelen een belangrijke rol bij de versterking van de eerstelijn / GB-GGZ. Momenteel is de aandacht van huisartsen voor GGZ wisselend en is de kwaliteit van de verwijzingen richting cggz voor verbetering vatbaar. De rol van de huisarts en de POH-GGZ willen wij daarom graag versterken. De inzet van een adequaat screeningsinstrument is wat ons betreft onontbeerlijk om de triage- en poortwachtersfunctie van de huisarts en POH-GGZ te verbeteren. Daarom zullen wij in onze kernregio de inzet van een dergelijk screeningsinstrument door huisartsen stimuleren. 7

8 2.6 Hoofdbehandelaarschap en medebehandelaren Met de brief van juli 2013 aan de Tweede Kamer 6 geeft minister Schippers duidelijkheid over de verantwoordelijkheden die een hoofdbehandelaar heeft en geeft zij aan dat de controleerbaarheid van de hoofdbehandelaar vergroot moet worden (informatie op de factuur). Verder benoemt de minister in deze brief - bij het uitblijven van een veldnorm - kwalificaties waarover een hoofdbehandelaar in (transitieperiode) minimaal dient te beschikken. Taken hoofdbehandelaar in zorginkoopbeleid DSW DSW Zorgverzekeraar gaat ervan uit dat de hoofdbehandelaar zich houdt aan de taken en verantwoordelijkheden zoals genoemd in de brief van de minister van 2 juli Hoofdbehandelaarschap GGZ, Ministerie van Volksgezondheid en Sport (kenmerk: CZ) 8

9 Hoofdbehandelaren/medebehandelaren in zorginkoopbeleid DSW Wij hebben niet de volledige lijst van minister Schippers overgenomen ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap binnen de GB-GGZ en de S-GGZ. Reden hiervoor is dat wij ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap namelijk een onderscheid zien tussen de GB-GGZ en S-GGZ. Ook zijn wij van mening dat een aantal van de negen beroepen uit de brief van de minister niet thuishoort in de opsomming, omdat deze beroepen wat ons betreft niet primair GGZ-gerelateerd zijn. Tabel 1; hoofdbehandelaren en medebehandelaren conform inkoopbeleid DSW GGZ-instellingen Product Bevoegd als hoofdbehandelaar Bevoegd als ondersteunend personeel GB-GGZ Kort - Psychiater - Klinisch psycholoog - Psychotherapeut - GZ-psycholoog Middel - Psychiater - Klinisch psycholoog - Psychotherapeut - GZ-psycholoog Intensief - Psychiater - Klinisch psycholoog - Psychotherapeut - GZ-psycholoog Chronisch - Psychiater - Klinisch psycholoog - Psychotherapeut - GZ-psycholoog - Verpleegkundig specialist Transitie/ Alle hierboven genoemde Onvolledig behandeltraject hoofdbehandelaren S-GGZ N.v.t. - Psychiater - Klinisch psycholoog - Psychotherapeut Volgens CONO gecertificeerde beroepen Volgens CONO gecertificeerde beroepen Volgens CONO gecertificeerde beroepen Volgens CONO gecertificeerde beroepen Volgens CONO gecertificeerde beroepen Volgens CONO gecertificeerde beroepen Voor de S-GGZ zien wij als hoofdbehandelaren: psychiater, klinisch psycholoog en psychotherapeut. In afwachting van een nadere veldnorm staan wij aanvullend de volgende hoofdbehandelaren toe als hoofdbehandelaar binnen de S-GGZ, mits zij over voldoende kennis en vaardigheden beschikken om het hoofdbehandelaarschap op een verantwoorde wijze in te vullen EN zij binnen de GGZ-instelling in een gestructureerd multidisciplinair overleg functioneren waarbij tenminste ook een psychiater en/of klinisch psycholoog betrokken is en waarbij op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken: - Klinisch neuropsycholoog alleen voor DSM-stoornissen als gevolg van een hersendysfunctie; - Specialist ouderengeneeskunde alleen voor de psychogeriatrie of gerontopsychiatrie; - Verslavingsarts in profielregister KNMG alleen voor DSM-diagnoses gerelateerd aan alcohol/middelengebruik; - Klinisch geriater alleen voor de psychogeriatrie of gerontopsychiatrie; - GZ-psychologen. 9

10 III Speerpunten inkoop 2015 Een van onze belangrijkste taken als zorgverzekeraar is het inkopen van voldoende, kwalitatief goede en doelmatig georganiseerde zorg voor onze verzekerden. Om deze taak goed te kunnen volbrengen zetten we net als in eerdere jaren - de komende jaren voor zowel de GB-GGZ als de S-GGZ in op de reeds genoemde thema s: Transparantie, Patiëntgerichtheid en Doelmatigheid. In 2015 ligt, zoals aangegeven, grote nadruk op transparantie omdat bij het ontbreken daarvan andere belangen niet of slechts beperkt toetsbaar zijn. In dit hoofdstuk volgt een toelichting op deze uitgangspunten. Verder heeft het Landelijk Platform GGz (LPGGz) ten behoeve van de Zorginkoop van de GGZ 2015 criteria opgesteld, waarvan zij het van belang acht dat die worden meegenomen in de inkoop. Een aantal van deze criteria hebben wij overgenomen in het inkoopbeleid Wij verwachten dat uzelf ook kennis heeft genomen van het inkoopdocument van het LPGGz Transparantie Transparantie is een noodzakelijke voorwaarde om kwaliteit en doelmatigheid te kunnen beoordelen. Het doel is om volledig inzicht te hebben in de prijs/kwaliteitverhouding van een aanbieder. Deze informatie kunnen onze verzekerden vervolgens gebruiken voor het maken van hun keuze voor een aanbieder en wij als zorgverzekeraar om de juiste prijs voor een behandeling te bepalen. Wij richten ons in 2015 ten aanzien van het onderwerp transparantie op de volgende zaken: Tabel 2; invulling speerpunt transparantie Speerpunt Invulling zorginkoop 2015 Transparantie - Toepassen richtlijnen - Gebruik zorgprogramma s en zorgpaden - Effectmeting en benchmarking - Inzage in product/dienstaanbod en bekostigingswijze Toepassen richtlijnen GGZ Voor de aandoeningen waarvoor multidisciplinaire richtlijnen zijn ontwikkeld, gaan wij ervan uit dat zorgaanbieders handelen conform deze richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma s en zorgpaden die u hanteert. Het niet (geheel) werken conform de richtlijnen kan betekenen dat ondoelmatige en niet-doeltreffende zorg geleverd wordt. In het geval de stand van wetenschap als maatstaf ontbreekt, wordt de inhoud en omvang van de vormen van zorg bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequaat. Gebruik Zorgprogramma s / zorgpaden Wij achten het noodzakelijk dat u voor de stoornissen die u behandelt, zorgprogramma s en zorgpaden heeft ontwikkeld en heeft geïmplementeerd, waarbij het helder is welke DBC( s) er aan het eind van een zorgpad gedeclareerd wordt/worden. Het toepassen van zorgprogrammering biedt houvast voor patiënten over de zorg, die mag worden verwacht. En als zorgverzekeraar kennen wij ermee de inhoud van de zorg die wij inkopen. Effectmeting en inzet van E-health zijn o.a. onderdelen die ook een plek dienen te krijgen in de zorgprogrammering / zorgpaden. In het volgende hoofdstuk wordt nader uitgewerkt hoe het gebruik van zorgprogrammering een rol speelt in onze contractering. 7 LPGGz, Zorginkoop GGZ 2015, Criteria & accenten vanuit cliënten- / familieperspectief, Utrecht, 25 april 14 10

11 Effectmeting en benchmarking Wij vragen van zorgaanbieders dat zij aan effectmeting doen (in ieder geval begin- en eindmetingen) conform de door de beroepsgroep gevalideerde vragenlijsten. Het uitvoeren van effectmetingen is een randvoorwaarde voor ons in de zorgcontractering. Zorgaanbieders die geen effectmeting uitvoeren, komen niet in aanmerking voor een contract. Wij hechten er veel belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen uit te voeren, maar dat de effectmetingen ook teruggekoppeld worden richting de individuele patiënt en dat de uitkomsten gebruikt worden in zijn behandeling. Uit o.a. de zorgprogramma s en zorgpaden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. Met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor zogenaamde omzetafspraken (zie paragraaf 4.5) zullen tijdens de inkoopgesprekken de uitkomsten van de effectmetingen ook besproken worden. In Hoofdstuk IV wordt nader uitgewerkt hoe effectmeting een rol speelt in onze contractering. Inzage in product- en dienstaanbod en bekostigingswijze De gemiddelde GGZ-aanbieder is in nogal wat domeinen actief. Wij verwachten derhalve van zorgaanbieders dat zij een helder inzicht kunnen geven in de verschillende producten/diensten die zij aanbieden en de bekostigingswijzen hiervan. Vanuit de Zvw kunnen wij slechts verzekerde GGZ vergoeden. 3.2 Patiëntgerichtheid Van belang is dat de verzekering aansluit bij de wensen van de verzekerden en dat de zorg aansluit bij de wens van de patiënten. Hierbij is ons uitgangspunt dat meer zorg niet altijd betere zorg betekent, maar dat bij de (specifieke) zorgvraag van de patiënt, passende zorg hoort. Het is daarom de wens van ons als zorgverzekeraar om als belangenbehartiger van verzekerden de positie van de patiënt een plek te geven bij de beoordeling van en de besluitvorming rondom zorg. Patiëntgerichtheid van de zorg houdt wat ons betreft onder meer in: Tabel 3; invulling speerpunt patiëntgerichtheid Speerpunt Invulling zorginkoop 2015 Patiëntgerichtheid - Versterking positie patiënt - Gebruik zorgprogramma s en zorgpaden - (Terugkoppeling) effectmeting - Structureel overleg cliëntenraden - Familiebeleid Versterking positie patiënt Wij willen bevorderen dat patiënten meer invloed kunnen uitoefenen op de zorg die zij ontvangen. Hiertoe is het van belang patiënten bewust te maken van de rechten die zij hebben en de mogelijkheden tot inspraak waarover zij beschikken. Van belang daarbij is o.a. dat het aanbod transparant is en dat informatie over aanbieders en zorg op een begrijpelijke wijze beschikbaar is (o.a. transparante website). In het kader van de versterking van de positie van de patiënt verwachten wij van aanbieders dat zij de patiënt actief betrekken in de keuze van behandeldoelen (shared decision-making) en deze gezamenlijke doelen ook structureel monitoren gedurende de behandeling. Gebruik zorgprogramma s en zorgpaden Wij verlangen van u dat voor die aandoeningen waar multidisciplinaire richtlijnen voor zijn ontwikkeld, u handelt conform deze richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma s en zorgpaden die u hanteert. Het gebruik van zorgprogramma s en zorgpaden biedt o.a. houvast voor patiënten over de zorg die mag worden verwacht. 11

12 (Terugkoppeling) Effectmeting Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders de resultaten verzamelen van periodiek effectonderzoek in het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM). Daarbij hechten wij er belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen uit te voeren, maar ook dat u de effectmetingen terugkoppelt richting individuele patiënt en de uitkomsten gebruikt bij de behandeling van de patiënt. Uit o.a. de zorgprogramma s en zorgpaden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. Rol cliëntenraden en familie- en patiëntenorganisaties bij aanbieders Wij verwachten van GGZ-instellingen dat zij structureel overleg met patiënten- en/of familieraad binnen hun beleidsproces organiseren. Familiebeleid Van GGZ-aanbieders die klinische GGZ leveren vragen wij dat zij een vastgesteld familiebeleid hanteren, dat voldoet aan de inkoopcriteria zoals het LPGGZ die heeft geformuleerd Doelmatige zorg Om de zorg toegankelijk te houden moet zij betaalbaar blijven. Concreet steken wij in het kader van doelmatigheid 8 in 2015 in op de volgende zaken: Tabel 4; invulling speerpunt doelmatigheid Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Doelmatigheid - Gepast gebruik van zorg - Substitutie S-GGZ naar GB-GGZ - Geen max-max tarieven - Klinische afbouw - Kosten per unieke verzekerde ( /patiënt) - Vervolgkosten - Tariefsvergelijking Gepast Gebruik van Zorg Om zoveel mogelijk verzekerden gebruik te kunnen laten maken van de hulp die zij nodig hebben, zetten wij in op Gepast Gebruik van Zorg. Wij gaan ervan uit dat een verzekerde zo licht als mogelijk behandeld wordt en zo zwaar als noodzakelijk. Substitutie S-GGZ naar GB-GGZ In het Bestuurlijk akkoord wordt de verwachting uitgesproken dat een substantieel deel van de patiënten in de voormalig tweedelijns GGZ behandeld moet kunnen worden in de GB-GGZ. Wij constateren dat de Generalistische Basis GGZ nog zijn echte beslag moet krijgen en zijn van mening dat er nog fors moet worden ingezet op de verdere uitrol en implementatie van de GB-GGZ. DSW beoogt in 2015 een verdere substitutie van de S-GGZ naar de GB-GGZ. Wij gaan ervan uit dat alle zorgaanbieders een behandelaanbod hebben voor de GB-GGZ. Onze aanname is namelijk dat er bij alle aanbieders patiënten met een lichte/matige zorgvraag cq. chronische zorgvraag worden geholpen, wiens profielen aansluiten bij de profielen van de GB-GGZ. Deze patiënten kunnen via de GB-GGZ geholpen worden. 7 LPGGz, Zorginkoop GGZ 2015, Criteria & accenten vanuit cliënten- / familieperspectief, Utrecht, 25 april 14 8 Doelmatigheid: het te behalen doel wordt met de minst mogelijke kosten bereikt. 12

13 Max-max tarieven De hoofdreden van de invoering van max-max tarieven is zorgaanbieders met een zwaardere patiëntenpopulatie te compenseren. Aangezien wij geen inzicht hebben in de zorgvraagzwaarte van onze verzekerden (noch van zorgaanbieders die lichte patiënten behandelen, noch van zorgaanbieders die zwaardere doelgroepen behandelen) en wij ook onvoldoende inzicht in de kostenpatronen van zorgaanbieders en de uitkomsten van zorg hebben, zien wij geen mogelijkheid max-max tarieven toe te kennen. Klinische afbouw Van aanbieders die klinische opnames hebben in het kader van de behandeling, verlangen wij dat zij de klinische capaciteit afbouwen conform het Bestuurlijk akkoord. Ambulante zorgaanbieders voldoen automatisch aan dit criterium. Kosten per unieke verzekerde / per patiënt Met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een omzetafspraak, spreken wij een maximaal gemiddeld bedrag per unieke patiënt af. Wij gaan ervan uit dat het bedrag per unieke verzekerde in 2015 ten opzichte van 2014 maximaal gelijk blijft, maar gaan er eigenlijk van uit dat als gevolg van het (verder) invoeren van de GB-GGZ en de verdere klinische afbouw u zult inzetten op het terugbrengen van de kosten per unieke verzekerde. De /patiënt afspraak is een integrale prijs en komt tot stand door uw omzetafspraak (GB-GGZ + S-GGZ) 2015 te delen door het aantal unieke verzekerden voor wie u in 2015 binnen de GB-GGZ en/of S-GGZ een behandeling start. Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders behoudens de substitutie naar de GB-GGZ en de transitie jeugd-ggz - geen casemixwijziging toepassen. Onze aanname is dat u zich in 2015 op dezelfde populatie richt als in Dit wil zeggen dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgvraagzwaarte. In 2015 spreken wij met u een omzet per patiënt af, die is gebaseerd op historische data. Uitgangspunt is dat er geen extra lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om de afgesproken omzet per patiënt te realiseren. Om kwetsbare groepen te beschermen, zien wij erop toe dat niet alleen lucratieve groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdient. Indien u toch uw casemix wilt aanpassen dient u hiervan, met opgaaf van redenen, expliciet melding te maken bij uw voorstel. In bijlage II treft u een toelichting op het begrip casemixwijziging. Vervolgkosten Tijdens de inkoopgesprekken willen wij graag met u in gesprek gaan over de zogenaamde vervolgkosten GGZ. Hierbij zullen wij kijken naar verzekerden die bij u in het verleden in behandeling zijn geweest en de vervolgkosten die zij bij u - of bij andere GGZ-aanbieders - maken. Tariefsvergelijking Wij constateren dat de geoffreerde en afgesproken tarieven 2014 van GGZ-aanbieders sterk uiteen liggen. Tijdens de inkoop 2015 zullen wij benchmarkgegevens met betrekking tot tarieven aan bod laten komen. 13

14 IV Bepaling productieafspraak 2015 In dit hoofdstuk licht DSW toe welke GGZ-instellingen in aanmerking komen voor een contract, hoe de zorginkoopprocedure verloopt en hoe de productieafspraak 2015 tot stand komt. 4.1 Contractering GGZ-instellingen Type instellingen De volgende GGZ-instellingen komen in aanmerking voor een overeenkomst voor curatieve GGZ 2015: 1. Ex-gecontracteerde GGZ-instellingen Deze instellingen zijn in 2014 gecontracteerd door DSW. 2. Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen komen alleen in aanmerking voor een contract in 2015 als de omzet met betrekking tot verzekerden van DSW minimaal is. Om dit te toetsen kijken wij naar de boekperiode van 1 januari 2013 tot en met 31 december In deze periode dient u voor minimaal aan DBC s GGZ (en eerstelijns psychologische zorg) te hebben gedeclareerd, voor minimaal tien verzekerden, die ook door ons zijn uitbetaald aan u / onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan tien verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan of en, zo ja, in hoeverre u bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. Voor vrijgevestigde praktijken die zich in 2015 als GGZ-instelling profileren, geldt dat zij geen zorg meer kunnen leveren op de AGB-code(s) van de vrijgevestigde praktijk(en). Wij verzoeken deze praktijken zich bij ons te melden. Wij vernemen dan graag de nieuwe GGZ-instellings AGB-code van u. Indien u in 2014 met DSW een contract heeft gehad als vrijgevestigde praktijk, maar in 2015 alleen op basis van het omzetcriterium zoals wij dat stellen ten aanzien van niet- gecontracteerde GGZ-instellingen niet in aanmerking komt voor een contract met ons (ergo, aan de overige randvoorwaarden voldoet u wel), dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Afhankelijk van de situatie passen wij dan eventueel een hardheidsclausule toe. 4.2 Randvoorwaarden Om in aanmerking te komen voor een productieafspraak 2015 dient u te voldoen aan de randvoorwaarden zoals geformuleerd in Bijlage III. 14

15 4.3 Financieel kader per GGZ-instelling De volgende tabel toont per type GGZ-instelling hoe wij het financiële kader 2015 bepalen. Tabel 5; maximaal financieel kader per instelling Type GGZ-instelling Bepaling financieel kader 2015 Ex-gecontracteerde GGZ-instellingen 1. DBC-omzet 2014, gecorrigeerd voor jeugd-ggz Uitgangspunt voor 2015 is het omzetplafond in de overeenkomst 2014 (=DBC-omzet 2014). Indien er sprake is van structurele onderproductie, gaan wij uit van de gerealiseerde DBC-omzet De DBC-omzet 2014 wordt gecorrigeerd voor de realisatie jeugd-ggz (cijfers 2012). 2. Groei/krimp De DBC-omzet 2014, gecorrigeerd voor jeugd-ggz, wordt vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimp-percentage (die is gecorrigeerd voor transitie jeugd-ggz). Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen 3. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 en sub 2 (DBC-omzet 2014 * groei/krimp) < wordt een omzetplafond vastgesteld dat correspondeert met de historische schadelast. - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 en sub 2 (DBC-omzet 2014 * groei/krimp) > bedraagt het maximaal beschikbare budget deze uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd met sub 2. De hoogte van uw contractomzetplafond hangt af van of, en zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.6), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbare budget. 1. Uitbetaalde declaraties Voor GGZ-instellingen die in 2014 geen contract met ons hadden, geldt dat wij kijken naar DBC s GGZ (en consulten eerstelijns psychologische zorg) die in de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 bij ons zijn ingediend en die wij ook hebben uitbetaald aan u/onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Wij dienen in totaal minimaal te hebben uitbetaald in deze periode voor ten minste tien verzekerden (zie hierboven). Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan tien verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan in hoeverre uw zorg bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. 2. Groei/krimp Het totaal bedrag aan uitbetaalde declaraties in boven noemde periode wordt gecorrigeerd voor realisatie jeugd-ggz (cijfers 2012) en vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimppercentage (die is gecorrigeerd voor transitie jeugd-ggz). 3. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 en sub 2 (uitbetaalde declaraties * groei/krimp) < wordt een omzetplafond vastgesteld dat correspondeert met de historische schadelast. - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 en sub 2 (uitbetaalde declaraties * groei/krimp) > bedraagt het maximaal beschikbare budget deze uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd met sub 2. De hoogte van uw contractomzetplafond hangt af van of, en zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.6), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbare budget. Het financieel kader per instelling betreft een all-in afspraak. Vanuit het omzetplafond wordt alle zorg bekostigd. Dit plafond wordt niet meer gecorrigeerd voor indexatie, (capaciteit)uitbreidingen etc. 4.4 Integrale inkoop GB-GGZ en S-GGZ Wij sluiten één overeenkomst met GGZ-instellingen voor 2015 voor zowel de levering van GB-GGZ als voor S-GGZ. Vanuit het maximaal financieel kader per instelling (zie hierboven) wordt zowel de GB-GGZ als de S-GGZ bekostigd. Met omzet aanbieders spreken wij een integrale /patiënt af. Wij gaan ervan uit dat alle zorgaanbieders een deel van hun populatie behandelen binnen de GB-GGZ. Onze aanname is namelijk dat er bij alle aanbieders patiënten met een lichte/matige zorgvraag c.q. chronische zorgvraag worden geholpen, wiens profielen aansluiten bij de profielen van de GB-GGZ. Deze patiënten kunnen via de GB-GGZ geholpen worden. 15

16 4.5 Type contracten Wij kennen in 2015 twee soorten overeenkomsten ten behoeve van GGZ-instellingen, te weten: - Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond (prijsafspraken); Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen van wie de productieafspraak met betrekking tot de DBC-omzet 2014 c.q. de uitbetaalde declaraties in de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 < Het tarief wordt bepaald aan de hand van de uitkomsten van tariefbepalende criteria. Er wordt een omzetplafond vastgesteld dat correspondeert met de historische schadelast. Samenvattend; bij dit type contract spreken wij dus een prijs af en een omzetplafond. - Eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond (omzetafspraken); Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen van wie de productieafspraak met betrekking tot de DBC-omzet 2014 c.q. de uitbetaalde declaraties in de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 > Het beschikbare budget bedraagt maximaal het financieel kader zoals geschetst in tabel 5. Het uiteindelijke contract omzetplafond is uiteindelijk afhankelijk van de uitkomsten op de omzetbepalende criteria. Samenvattend; bij dit type contract spreken wij een prijs, een volume, een /patiënt en een omzetplafond af. Wij hanteren geen betaalovereenkomsten. Indien u geen contract wilt afsluiten c.q. niet in aanmerking komt voor een contract in 2015, kunt u de nota meegeven aan onze verzekerde. Wij betalen onze verzekerden een marktconforme vergoeding, die vanaf oktober op onze website staat vermeld. Let op: de geleverde zorg van niet-gecontracteerde zorgaanbieders komt alleen in aanmerking voor vergoeding als het verzekerde cggz betreft, en de zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. 4.6 Prijs- en omzetbepalende criteria Afhankelijk van het type contract waarvoor u in aanmerking komt (een overeenkomst prijsafspraken of een overeenkomst omzetafspraken, zie paragraaf 4.5), gelden er tarief- dan wel omzetbepalende criteria. Indien u in aanmerking komt voor prijsafspraken dan zijn de tariefbepalende criteria op u van toepassing. Het basistarief bedraagt 85% van het maximum NZa-tarief 2013 plus indexatie van 1,5% (2014) plus de indexatie 2015 (wordt nog bepaald) 9. Indien u - naast de randvoorwaarden zoals opgenomen in Bijlage III - aan alle tariefbepalende criteria voldoet komt u in aanmerking voor 100% van het maximum NZa-tarief 2013 plus indexatie. Noot; de tariefbepalende criteria zijn slechts van toepassing op de S-GGZ. Voor de GB-GGZ rekenen wij vaste percentages van het NZa-tarief in onze contracten. Komt u in aanmerking voor omzetafspraken dan zijn de omzetbepalende criteria voor u van toepassing. Het minimale garantiebudget bedraagt 88% van het maximaal beschikbare budget zoals opgenomen in tabel 5. Indien u - naast de r andvoorwaarden zoals opgenomen in Bijlage III - aan alle omzetbepalende criteria voldoet, komt u in aanmerking voor 100% van het maximaal beschikbare budget. De tabel op de volgende pagina geeft een overzicht van de tarief- en omzetbepalende criteria DSW heeft een bezwaar lopen tegen de NZa tariefbeschikking 2014 van de gespecialiseerde GGZ en gaat derhalve - conform inkoop bij de zorginkoop 2015 uit de maximum NZa tarieven 2013, gecorrigeerd voor de indexaties ( ).

17 Tabel 6; tarief- en omzetbepalende criteria Criteria Tariefbepalende inkoopcriteriia (van toepassing op overeenkomst met prijsafspraken ) Omzetbepalende inkoopcriteria (van toepassing op overeenkomst met omzetafspraken ) Basistarief = 85% van max. NZa-tarief Minimale omzetgarantie = 88% indexatie van 1,5% (2014) + indexatie 2015 Aanleveren effectmetingen SBG 3% 2% Toepassing Zorgprogramma s 3% 2% Disciplinemix 3% 2% Substitutie/aanbod naar GB-GGZ 3% 2% Afbouw klinische capaciteit 3% 2% /patiënt N.v.t. 2% Eindresultaat Maximaal tarief = 100% van NZa-tarief 2013+indexatie van 1,5% (2014) + indexatie 2015 Maximale omzet = 100% Hieronder volgt een toelichting op de tarief- en omzetbepalende criteria. 1. SBG Wij vragen zorgaanbieders aan te geven wat het BRaM (Benchmark Rappportage Module van SBG) percentage is van afgesloten DBC s GGZ met vóór- EN nameting over de periode 1 januari 2014 tot en met 1 april 2014 (peildatum 1 augustus 2014). Reden dat wij slechts naar één kwartaal in 2014 kijken, is dat de data na aanlevering bij SBG nog kunnen worden aangepast in BRaM en pas na drie maanden bevroren worden. De bevroren data van Q hanteren wij bij ons inkoopbeleid. Conform het convenant zoals dat in 2010 is getekend, dienen zorgaanbieders in 2015 van 50% van de populatie vooren nametingen aan te leveren. In de praktijk zien wij dat diverse zorgaanbieders in het begin last hebben gehad van opstartproblematiek, waardoor aanleverpercentages achterblijven op de afgesproken percentages in het convenant (na-ijl effect). Derhalve stellen wij als eis om voor de volledige bonus in aanmerking te komen dat zorgaanbieders over de periode 1 januari 2014 tot en met 1 april 2014 voor minimaal 35% van de DBC s GGZ geldige vóór- EN nameting moeten hebben uitgevoerd. Dit moet, zoals gezegd, uit BRaM blijken (peildatum 1 augustus 2014). Indien uit BRaM blijkt dat de zorgaanbieder minimaal voor 35% van de DBC s GGZ geldige vóór- EN nameting heeft verricht, komt de zorgaanbieder in aanmerking voor het volledige bonuspercentage (zie tabel 6; 3% voor prijsafspraken, 2% voor omzetafspraken). Indien een zorgaanbieder in de genoemde periode een lager percentage scoort, wordt de te verdienen bonus naar rato toegekend. 2. Toepassing Zorgprogramma s Een van onze randvoorwaarden is dat zorgaanbieders zorgprogramma s en zorgpaden hanteren (zie Bijlage III). Indien een zorgaanbieder helemaal geen zorgprogramma s en zorgpaden heeft ontwikkeld en toegepast, komt de zorgaanbieder niet in aanmerking voor een contract. Wij hanteren de volgende definitie ten aanzien van een Zorgprogramma: een Zorgprogramma omschrijft alle beschikbare, gewenste, geadviseerde modules die gegeven kunnen worden bij een bepaalde omschreven problematiek. Een Zorgpad is een concrete invulling daarvan. 17

18 Aanvullend stellen wij - in het kader van de tarief/omzet vaststelling - de volgende eisen ten aanzien van zorgprogramma s en zorgpaden: - Voor 75% van het curatieve behandelaanbod zijn zorgprogramma s en zorgpaden ingericht op basis van zorgzwaarte. - Zorgprogramma s en zorgpaden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen en waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken zijn de zorgprogramma s en zorgpaden gebaseerd op hetgeen dat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. - In de zorgprogramma s en -paden wordt aandacht besteed hoe, E-health modules en -behandelingen een plek hebben in deze zorgprogramma s en -paden. - In de zorgprogramma s en paden zijn vaste evaluatiemomenten benoemd. - De uitkomsten van ROM-metingen ondersteunen de evaluatie en het besluitvormingsproces met betrekking tot de voortgang van de behandeling. Elke subvraag is - afhankelijk van het feit of de zorgaanbieder in aanmerking komt voor prijs- of omzetafspraken - 0,6% c.q. 0,4% waard. 1. Disciplinemix Wij belonen graag zorgverleners die op een doelmatige wijze hoogwaardig resultaat leveren. Er is echter nog onvoldoende informatie beschikbaar om deze beoordeling te maken (geen inzicht in zorgvraagzwaarte, nauwelijks inzage in effecten). Daarom is een van de elementen waarop wij bij de contractering letten de disciplinemix van zorgaanbieders. Wij gaan ervan uit dat een specialistische zorgvraag een bepaalde inzet van specialistisch personeel vergt. Daarbij komt dat de tarieven van de cggz gebaseerd zijn op een bepaalde inzet van dit specialistische personeel. Wij vragen zorgaanbieders het totaal aantal FTE op te geven van tijdschrijvend Zvw personeel dat een opleiding heeft afgerond tot een beroep dat voorkomt op de CONO-beroepentabel. Als peildatum hanteren wij 1 augustus Wij kijken vervolgens wat het aandeel is van de volgende acht disciplines in het totaal aantal tijdschrijvend FTE s: Tabel 7; disciplinemix in het kader van tarief- en omzetbepalende criteria Aandeel* - Arts verslavingszorg - Psychiater - Psychotherapeut - GZ-psycholoog - Klinisch psycholoog - Klinisch neuropsycholoog - GGZ Verpleegkundig Specialist - Klinisch Geriater Bonus% Tarief Bonus% Omzet < 5% 0% 0% 5-10% 0,6% 0,5% 10-15% 1,4% 1% 15-20% 2,2% 1,5% > 20% 3% 2% *personeel in opleiding kan worden meegerekend 18

19 Voorbeeld: U kijkt naar de disciplines die op 1 augustus 2014 bij uw organisatie werkzaam zijn. Vervolgens kijkt u per discipline, hoeveel FTE werkzaam is in de Zvw. Let hier bij op; wij vragen bij dit criterium tijdschrijvend personeel uit. Verpleegkundigen die werkzaam zijn op een verblijfsafdeling en geen tijd schrijven in de behandeling, maar bekostigd worden vanuit de deelprestatie verblijf, vult u niet in bij deze vraag. Tabel 8; voorbeeld invullen disciplinemixcriterium Discipline Totaal FTE werkzaam per 1 augustus 2014 Waarvan werkzaam in Zvw (=tijdschrijvend personeel) Waarvan werkzaam in Zvw maar niet tijdschrijvend Waarvan werkzaam in andere domeinen dan Zvw (bijv AWBZ, justitie, etc.) Basispsycholoog 10 FTE 8 FTE 0 FTE 2 FTE Verpleegkundige 15 FTE 2 FTE 8 FTE 5 FTE SPV 10 FTE 7 FTE 0 FTE 3 FTE Klinische psycholoog 2 FTE 1,7 FTE 0 FTE 0,3 FTE Psychiater 2 FTE 1,5 FTE 0 FTE 0,5 FTE Totaal 39 FTE 20,2 FTE 8 FTE 10,8 FTE Uitkomst: ((1,7 + 1,5)/20,2)*100) = 15,8%. Dit levert een tariefs- c.q. omzetbonus op van 2,2% respectievelijk 1,5%. 1. Substitutie/aanbod naar/in GBGGZ Zorgaanbieders willen wij stimuleren een deel van hun patiëntenpopulatie te bedienen binnen de GB-GGZ. Indien een zorgaanbieder helemaal geen zorg aanbiedt binnen de GB-GGZ in 2015, komt deze zorgaanbieder niet in aanmerking voor een bonuspercentage. 2. Afbouw klinische capaciteit Van aanbieders die klinisch opnemen in het kader van de behandeling, verlangen wij dat zij de klinische capaciteit afbouwen conform het Bestuurlijk akkoord. Wij verwachten van klinische aanbieders dat zij een deel van de klinische afbouwgelden oormerken als gelden voor de inzet van kwetsbare groepen, bijvoorbeeld FACT-teamgelden. Ambulante zorgaanbieders voldoen automatisch aan dit criterium. 3. / patiënt Dit criterium is slechts van toepassing op zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een omzetafspraak. Met deze zorgaanbieders spreken wij een bedrag af per unieke patiënt. De /patiënt afspraak is een integrale prijs en komt tot stand door uw omzetafspraak (GB-GGZ + S-GGZ) 2015 te delen door het aantal unieke verzekerden voor wie u in 2015 binnen de GB-GGZ en/of S-GGZ een behandeling start. Wij gaan ervan uit dat het bedrag per unieke verzekerde in 2015 ten opzichte van 2014 maximaal gelijk blijft, maar gaan er eigenlijk van uit dat als gevolg van de verdere invoering van de GB-GGZ en de verdere klinische afbouw u zult inzetten op het terugbrengen van de kosten per unieke verzekerde. Het criterium ziet er dus als volgt uit: maximaal gemiddelde /patiënt 2015 < maximaal gemiddelde /patiënt

20 4.7 Verzekerdenmutaties In een systematiek van bilaterale zorginkoop is het contractvolume van alle GGZ-instellingen afhankelijk van het aantal verzekerden dat bij ons verzekerd is. In onze overeenkomsten nemen wij op dat wij de productieafspraken 2015 kunnen bijstellen als gevolg van verzekerdenmutaties. Dit betekent een potentiële verhoging of verlaging van de contractafspraak Let op; wij zullen niet zonder meer productieafspraken naar boven of naar beneden bijstellen als gevolg van het muteren van ons verzekerdenbestand. Wij zullen dit pas doen op het moment dat er een relatie bestaat tussen onze verzekerdenmutaties en de GGZ-consumptie/het GGZ-verbruik bij de zorgaanbieder. Dit impliceert eveneens dat wij niet zonder meer onze productieafspraken gaan aanpassen indien verzekerdenbestanden van andere zorgverzekeraars muteren. 4.8 Assortimentsafspraken Ten aanzien van S-GGZ maken wij in onze overeenkomsten met GGZ-instellingen de volgende assortimentsafspraken. 1. Diagnostiek DBC s GGZ Als zorgverzekeraar kopen wij in principe behandeling in. Uitgangspunt is dat een diagnostische DBC doelmatig in rekening kan worden gebracht indien en voor zover zij de noodzaak van tweedelijns curatieve zorg heeft uitgesloten en dus geen behandeling volgt. Wel dient er uiteraard aandacht te blijven voor de kwaliteit van de triage (foutieve verwijzingen van verwijzers leveren mogelijk meer diagnostiek DBC s GGZ op). Nu de rol van de huisarts wordt versterkt en de GB-GGZ is geïntroduceerd, verwachten wij dat het aantal foutieve verwijzingen naar de S-GGZ afneemt. Om deze reden sturen wij op het terugdringen van de diagnostiek DBC s. Voor diagnostiek waarbij vervolgens behandeling elders plaatsvindt, gaan wij uit van de mogelijkheden van onderlinge dienstverlening. Dit geldt zeker voor diagnose in opdracht of op verwijzing van andere zorgaanbieders. Vervolg DBC s diagnostiek (diagnostiek DBC s met typering vervolg-zorg) sluiten wij uit van contractering. 2. Korte DBC s (Productgroep Kortdurend) Wij gaan ervan uit dat als gevolg van de invoering van de GB-GGZ het aandeel van DBC s uit de Productgroep Kortdurend substantieel afneemt binnen de S-GGZ. Indien u substitueert / zorg aanbiedt naar / binnen de GB-GGZ, dient de offerte 2015 bij voorkeur een lager aantal DBC s GGZ uit de Productgroep Kortdurend te bevatten dan de Productieafspraak 2014, maar in ieder geval niet een hoger aantal. 3. Geen casemix wijzigen Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders - behoudens de substitutie naar de GB-GGZ en de transitie jeugd-ggz - geen casemixwijziging toepassen. Onze aanname is dat u zich in 2015 op dezelfde populatie richt als in 2014, dit wil zeggen dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgvraagzwaarte. In 2015 spreken wij met u een omzet per patiënt af, die is gebaseerd op historische data. Uitgangspunt is dat er geen extra lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om de afgesproken omzet per patiënt te realiseren. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen lucratieve groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdient. Indien u toch uw casemix wilt aanpassen dient u hiervan, met opgaaf van redenen, expliciet melding te maken bij uw voorstel. In bijlage II treft u een toelichting op het begrip casemixwijziging. 4. Bovenregionale functies Sommige functies/activiteiten dienen volgens ons het beste geconcentreerd aangeboden te worden, daar deze zorg complex en/of duur is. Wij denken hierbij aan crisiszorg en Elektroconvulsietherapie (ECT). Wij zullen voor deze zorg geen nieuwe aanbieders contracteren in Voor crisiszorg geldt dat wij dit slechts afspreken met GGZ-instellingen die over een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie beschikken. Voorwaarde is dat deze GGZ-instellingen over deze crisisdienst speciale schriftelijke afspraken hebben gemaakt met onder andere gemeenten en politie. 20