RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

Transcriptie

1 ENERGIEPREMIE B2 ISOLATIE VAN DE MUREN (Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 22 december 2010 houdende goedkeuring van het driejaarlijks programma voor het rationeel gebruik van elektriciteit en gas ten voordele van de eindafnemers) Ga VÓÓR aanvang van de werken goed na of u voldoet aan alle criteria om gebruik te kunnen maken van deze premie (zie onderstaande technische voorwaarden en het document ALGEMENE VOORWAARDEN ENERGIEPREMIES 2011 ). Let erop dat u alle toe te voegen bijlagen verzamelt, inclusief de foto s vóór aanvang van de werken en het door de aannemer ondertekende formulier. U vindt de lijst van deze bijlagen achteraan het aanvraagformulier. Indien de gevraagde informatie niet volledig is ingevuld of niet is bijgevoegd bij het formulier, wordt de aanvraag als onvolledig beschouwd. Bij niet-naleving van de ontvankelijkheidscriteria en procedures, wordt de aanvraag geseponeerd. A- BEDOELDE WERKEN EN GEBOUWEN De werken met betrekking tot de thermische isolatie van de muren die het verwarmde volume afbakenen (= muren in contact met buiten of met een niet-verwarmde ruimte) in het kader van een: RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW JA NEE voor volledige gebouwen of delen ervan uit de volgende sectoren: Residentieel (= eengezinswoning, appartement of appartementsgebouw) Tertiair en industrieel (= andere) JA JA Muren kunnen geïsoleerd worden langs de buitenkant, door het opvullen van de bestaande holle muren met een isolerend materiaal (= isolatie in de spouw) of langs de binnenkant. In sommige gevallen kan het interessant zijn om deze premie te combineren met de realisatie van een performante ventilatie waarvoor een premie (B8) verkregen kan worden. Opgelet: deze premie is niet cumuleerbaar met de passief/lage-energiepremie (B10). B- BEDRAG VAN DE PREMIE n Objet montant plafond B2 Isolatie van de buitenmuren aan de binnenkant (R isolatiemateriaal 2 m².k/w) aan de buitenkant (R isolatiemateriaal 2 m².k/w) in de spouw (R isolatiemateriaal 1 m².k/w) Voor categorie A: 20 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie B: 25 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie C: 30 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie A: 35 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie B: 45 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie C: 55 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie A: 8 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie B: 10 /m² geïsoleerde muuroppervlakte Voor categorie C: 12 /m² geïsoleerde muuroppervlakte 50 % van de factuur van de in aanmerking komende werken Bonus voor natuurlijk + 10 /m² geïsoleerde muuroppervlakte isolatiemateriaal Om uw inkomenscategorie te bepalen, zie onderstaand aanvraagformulier en hoofdstuk 6 van de algemene voorwaarden De bonus van 10 /m² wordt toegekend indien de gebruikte isolatiela(a)g(en) volledig bestaat uit meer dan 90% materiaal van het natuurlijke type (op basis van plantaardige of dierlijke vezels). PAGE 1 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

2 De premie bedraagt maximaal 50% van het bedrag van de factuur voor de in aanmerking komende werken. De in aanmerking komende werken en investeringen voor het bepalen van de maximumpremie zijn: a. de werken van levering en plaatsing van het isolatiemateriaal waarvoor de aanvrager zijn premieaanvraag indient b. de werken voor het aanbrengen van een beschermlaag om het isolatiemateriaal te beschermen tegen het indringen van stof, lucht of waterdamp. De materiaal- en loonkosten voor afwerking en decoratie komen niet in aanmerking. De verschillende posten moeten op de eindfactuur worden uitgesplitst. Ingeval van een globale factuur, voegt de aanvrager het gedetailleerde bestek toe zodat de verschillende kostenposten kunnen worden gescheiden. C- TECHNISCHE VOORWAARDEN 1. De warmteweerstandscoëfficiënt R 1 van het in het kader van de premie aangebrachte isolatiemateriaal moet over de hele geïsoleerde oppervlakte: a. als het isolatiemateriaal aan de binnenkant van de muur wordt aangebracht: hoger zijn dan of gelijk zijn aan 2 m²k/w. b. als het isolatiemateriaal aan de buitenkant van de muur wordt aangebracht: hoger zijn dan of gelijk zijn aan 2 m²k/w. c. als het isolatiemateriaal in de spouw wordt aangebracht (= om de holte tussen de gevelmuur en de draagmuur op te vullen): hoger zijn dan of gelijk zijn aan 1 m²k/w. Indien de isolatielaag uit één enkel isolatiemateriaal bestaat: R isolatie = d/ Waarbij: d = dikte van het isolatiemateriaal (in meter) = warmtegeleiding van het isolatiemateriaal (W/m.K) conform een Belgische technische erkenning (ATG), EC-markering of opgenomen in de EPBD-database, of bij gebrek hieraan conform de Belgische norm NBN B (laatste versie) of een door een buitenlandse certificeringsinstantie vastgestelde norm d = dikte van het isolatiemateriaal (in m) Enkel de in het kader van de premie aangebrachte isolatiematerialen worden meegeteld bij de berekening van de R-coëfficiënt van het isolatiemateriaal. Een materiaal wordt als isolatiemateriaal beschouwd als zijn warmtegeleiding 0,055 W/mK bedraagt. 2. Het is toegelaten de isolatie in meerdere rechtstreeks aansluitende lagen aan te brengen (= geen luchtlaag of niet-isolerende materialen tussen de verschillende aangebrachte lagen). Indien de isolatielaag uit meerdere isolatiematerialen bestaat (a en b bijvoorbeeld): R isolatie = R isolatie a + R isolatie b waarbij: R isolatie a = de warmteweerstandscoëfficiënt R van het isolatiemateriaal a zoals hieronder berekend R isolatie b = de warmteweerstandscoëfficiënt R van het isolatiemateriaal b zoals hieronder berekend 3. Eventuele bestaande isolatielagen worden niet meegeteld bij de berekening van de warmteweerstand R van het isolatiemateriaal. D- TE VOLGEN PROCEDURE Standaard JA Verplichte premiebelofte NEE Voor de verschillende stappen, zie hoofdstuk 8 van de algemene voorwaarden De warmteweerstand R (in m²k/w) geeft het weerstandsniveau weer van een isolatiemateriaal voor het doorgeven van warmte. Hoe hoger de R, hoe kleiner het warmteverlies doorheen het materiaal. PAGE 2 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

3 Stuur het ingevulde en ondertekende formulier plus de bijlagen binnen de 4 maanden vanaf de datum van de saldofactuur en uiterlijk op 29 februari 2012 per aangetekende post terug naar: Sibelga Dienst Premies Werkhuizenkaai Brussel OF per fax: 02/ OF per primes-premies@sibelga.be Voor alle vragen over de verwerking van de premieaanvragen: SIBELGA telefoon: 02/ Voor alle documentatie, formulieren en alle informatie over de premies kunt u terecht bij: Leefmilieu Brussel Dienst Info-Leefmilieu: 02/ info@leefmilieubrussel.be & E- ADVIEZEN De isolatiewerken mogen niet ten koste gaan van een goed ventilatiesysteem, dat in voorkomend geval best kan worden voorzien. Bij wijze van voorbeeld geven de onderstaande tabellen voor verschillende isolatiematerialen de te plaatsen dikte aan om een warmteweerstandscoëfficiënt van 2 m²k/w te halen: Natuurlijke isolatie op basis van plantaardige of dierlijke, en/of milieuvriendelijkere, vezels (onvolledige lijst ter informatie) Ui (W/mK) VIBE vzw -v3-07/07 & BIM (Infofiches) Van Tot R (m²k/w) Van Dikte (cm) Cellulose 0,037 0, Houtvezel 0,037 0, Vlasvezel 0,037 0, Hennepvezel 0,040 0, Kokosvezel 0,047 0, Schapenwol 0,035 0, Katoenwol 0,040 0, Kurk 0,032 0, Veren 0,040 0, Ui 2 (W/mK) Andere isolatiematerialen NBN B :2008 Dikte (cm) (onvolledige lijst ter informatie) tabel A.14a Van Tot Van Tot MW: Minerale wol (rotswol/glaswol) 0,031 0, EPS: Geëxpandeerd polystyreen 0,031 0, PEF: Geëxtrudeerd polyethyleen 0,035 0, XPS: Geëxtrudeerd polystyreen 0,028 0, PUR / PIR: Polyurethaan 0,023 0, PF: Fenolschuim (of resol) 0,022 0, CG: Cellulair glas 0,038 0, EPB: Geëxpandeerd perliet 0,052 0, Tot PAGE 3 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

4 OPGELET: Deze waarden worden enkel gegeven ter informatie en doen geen afbreuk aan uw verplichting om de R- coëfficiënt van het (de) in het kader van uw werken toegepaste isolatiemateriaal (isolatiematerialen) te berekenen en te controleren. Raadpleeg hiervoor uw aannemer. F- MEER INFORMATIE Voor meer informatie over dakisolatie kunt u terecht op onze website a. ons documentatiecentrum b. de infofiches ecobouwen van onze praktische handleiding duurzame bouw en renovatie, Voor meer specifieke informatie over het combineren van thermische en akoestische isolatie, kunt u de volgende infofiches over ecobouwen downloaden: - MAT05: Thermische isolatie: kies gezonde en ecologische materialen - MAT11: Akoestische isolatie: gezonde materialen met een gunstige milieubalans En voor meer info over ventilatie : - ENE23 : «Energie-efficiënte luchtverversingsystemen» PAGE 4 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

5 AANVRAAGFORMULIER ENERGIEPREMIE 2011 B2 ISOLATIE VAN DE MUREN Vergewis u ervan dat u voldoet aan alle administratieve en technische criteria voor het verkrijgen van de premie. Gelieve op na te gaan of u over de laatste versie van het document beschikt. OPGELET: Gelieve een formulier per type aangevraagde premie in te vullen. Gelieve alle gevraagde bijlagen toe te voegen aan het einde van het formulier. Vraag bij het ondertekenen van uw bestek uitdrukkelijk naar het gedeelte van het formulier dat door uw aannemer volledig moet worden ingevuld en ondertekend, evenals de al beschikbare technische bijlagen. 1. VOORWERP VAN DE PREMIEAANVRAAG (het betreffende vakje aankruisen zie hoofdstuk 8 van de algemene voorwaarden 2011) AANVRAAG VAN EEN ENERGIEPREMIE AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE (indien verplicht, of optioneel, indien gevraagde premie > ) AANVRAAG TOT UITBETALING VAN EEN PREMIEBELOFTE Dossiernummer vermeld op het positief advies van Leefmilieu Brussel : 2. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER (natuurlijk persoon of vertegenwoordiger van de rechtspersoon) Bent u: Eigenaar Huurder Beheerder Dhr. Mevr. Naam Voornaam Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Land Telefoon Fax Contactpersoon Tel. Bent u btw-plichtig: Ja Nee 3. ADRES VAN DE WERKEN Eengezinswoning Appartementsgebouw Tertiair/industrieel gebouw Bouwjaar van het gebouw: Gelegen op het adres van de aanvrager: Indien gelegen op een ander adres: Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Land PAGE 5 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

6 4. BANKREKENINGNUMMER WAAROP DE PREMIE MOET WORDEN GESTORT U verzoekt de premie te storten: Op uw hierna vermelde bankrekening: Het moet gaan om een rekening waarvan de aanvrager de houder (of medehouder) is. Indien de aanvrager een rechtspersoon is, moet de bankrekening geopend zijn op naam ervan. Volledige benaming van de rekening (zoals vermeld op de uittreksels) IBAN-code BIC-code B E... Op een bankrekening die u niet toebehoort: Ondergetekende: Dhr. Mevr. Naam Voornaam Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) geeft een volmacht aan: Dhr. Mevr. Naam Voornaam Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Land voor het ontvangen van onderhavige premie op bankrekening: Volledige benaming van de rekening (zoals vermeld op de uittreksels) IBAN-code BIC-code B E... in mijn naam en voor mijn rekening. Datum: / / 201 Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager Handtekening van de gevolmachtigde PAGE 6 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

7 5. GEGEVENS VAN DE AANNEMER/DE INSTALLATEUR Naam van de vennootschap & rechtsvorm, Naam van de aannemer &/of contactpersoon Straat Nr. Bus PC Gemeente Land Btw-nummer Registratienummer Machtigingsnummer BE / / / Contactpersoon: Dhr. Mevr. Naam Voornaam Functie Tel: Fax: 6. ATTEST DAT MOET WORDEN INGEVULD DOOR DE AANNEMER/DE INSTALLATEUR Verklaart bij deze werken te hebben uitgevoerd: Beknopte beschrijving van de uitgevoerde werken op het onderstaande adres: Straat Nr. Bus PC Gemeente Land Handtekening en stempel van de aannemer/de installateur PAGE 7 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

8 7. ENKEL VOOR HANDELSONDERNEMINGEN OF ONDERNEMINGEN DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITOEFENEN: Naleving van de Europese de-minimisverordening Verklaring op erewoord in te vullen door de aanvragers van energiepremies waarin wordt aangegeven dat de economische voordelen van de de-minimissteun die in de loop van de drie voorbije boekjaren werd ontvangen niet hoger zijn Ondergetekende: Naam Voornaam Dhr. Mevr. Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Land verklaart op erewoord dat De aanvrager (instelling) geen enkele andere (gewestelijke of federale) financiële steun heeft ontvangen in de loop van de drie voorbije boekjaren, en de van het gewest of de federale staat ontvangen totale steun van dus niet wordt overschreden. De aanvrager (instelling) andere (gewestelijke en/of federale) financiële steun heeft ontvangen in de loop van de drie voorbije boekjaren, maar het totale bedrag van aan ontvangen steun niet wordt overschreden. De aanvrager (instelling) andere (gewestelijke en/of federale) financiële steun heeft ontvangen of aangevraagd in de loop van de drie voorbije boekjaren, en het risico bestaat dat het totale bedrag van aan steun wordt overschreden. Reeds ontvangen bedrag(en): 1). voor ). voor ). voor 2011 Gevraagde (verhoopte) bedrag via deze energiepremieaanvraag: 1). voor 2011 En verbindt zich ertoe op vraag van Leefmilieu Brussel of Sibelga alle vereiste documenten en bewijsstukken voor te leggen. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager PAGE 8 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

9 8. FINANCIËLE GEGEVENS Alle aanvragers behoren automatisch tot categorie A. Enkel natuurlijke personen kunnen, als zij dit willen en mits het leveren van het nodige bewijs, tot categorie B of C worden gerekend. Alle rechtspersonen vallen automatisch onder categorie A. Sociale Verhuurkantoren (SVK) (of aanvragers die een huurcontract hebben afgesloten met een SVK) vallen automatisch onder categorie C. De INKOMENSCATEGORIEEN zijn als volgt vastgelegd: Categorie A (standaard voor iedereen) Inkomensgrens voor een alleenstaande Inkomensgrens voor een koppel* Meer dan Meer dan Categorie B Tussen 30 en Tussen 45 en Categorie C Minder dan Minder dan * indien echtgenoot/echtgenote of samenwonende partner ouder dan 18 jaar zoals vermeld in de gezinssamenstelling, afgeleverd door het gemeentebestuur minder dan 3 maanden voor de datum waarop de premieaanvraag wordt ingediend. Deze inkomensgrenzen zijn: 1. verhoogd met als de aanvrager (of de aanvragers in geval van een koppel) jonger dan 35 jaar is/zijn op de datum van de aanvraag. 2. verhoogd met per persoon ten laste (bv. kinderen waarvoor u kinderbijslag ontvangt, een grootouder, enz.). De inkomsten die moeten worden vergeleken met diegrenzen, worden, net als voor de renovatiepremie, gevormd door de som van alle globaal en afzonderlijk belastbare inkomsten (vermeld op het (de) jongste aanslagbiljet(ten): inkomsten 2009 zie 2010) van de aanvrager en van alle personen die ouder zijn dan 18 jaar en die vermeld staan op het attest van gezinssamenstelling van de aanvrager. Voor meer informatie, raadpleeg hoofdstuk 6 van de algemene voorwaarden CATEGORIE AANGEVRAAGDE PREMIE Uw goed is gelegen in een RVOHR-zone JA NEE (zie hoofdstuk 6 van de algemene voorwaarden 2011 en VOOR WELKE INKOMENSCATEGORIE DIENT U EN AANVRAAG IN?: Categorie A Categorie B Categorie C INDIEN U EEN PREMIE AANVRAAGT IN CATEGORIE B OF C: U bent een Sociaal Verhuurkantoor of u hebt een huurcontract afgesloten met SVK: JA Indien NEE, Rijksregisternummer van de aanvrager Bent u een alleenstaande of een koppel (getrouwd of samenwonend)?: alleenstaand Naam Voornaam partner partner Rijksregisternummer van de partner NEE koppel: U EN uw eventuele partner zijn jonger dan 35 jaar: JA NEE Aantal personen ten laste van de aanvrager: PAGE 9 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

10 Aantal meerderjarige samenwonenden (behalve partner): samenwonende 1 samenwonende 2 samenwonende 3 samenwonende 4 samenwonende 5 samenwonende 6 samenwonende 7 samenwonende 8 OPGELET: Indien de in punt 10.2 van het huidige document gevraagde bewijsstukken ontbreken in het oorspronkelijke premieaanvraagdossier, zal het premiebedrag overeenkomstig de algemene voorwaarden 2011 automatisch worden berekend volgens de categorie A, en dit zonder beroepsmogelijkheid. PAGE 10 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

11 9. TECHNISCHE GEGEVENS 9.1 TYPE VAN GEÏSOLEERDE OPPERVLAKTE (DIE HET VERWARMDE VOLUME AFBAKENT) Buitenmuur Muur in contact met een niet-verwarmde ruimte Andere:. Was de oppervlakte voordien al geïsoleerd? Ja Neen Weet ik niet 9.2 TOTALE WARMTEWEERSTANDSCOËFFICIËNT R VAN HET ISOLATIEMATERIAAL WAAROP DE PREMIE BETREKKING HEEFT Materiaal van de 1 ste laag Type van isolatiemateriaal:... Merk :... Bron λ-waarde (NBN B62-002, ATG of andere):... In voorkomend geval, materiaal van de 2 de laag Type van isolatiemateriaal:... Merk :... Bron λ-waarde (NBN B62-002, ATG of andere):... 1 ste laag 2 de laag (in voorkomend geval) R Total (= R 1 ste laag + R 2 de laag) dikte m m - λ-coëfficiënt W/mK W/mK - R = e / λ m²k/w m²k/w m²k/w 9.3 TECHNISCHE GEGEVENS DIE HET BEDRAG VAN DE PREMIE BEPALEN Isolatie van de muren aan de buitenkant m² uitsluitend geïsoleerd met een natuurlijk isolatiemateriaal (R 2m²K/W): m² m² geïsoleerd met een klassiek isolatiemateriaal of met een klassiek en een natuurlijk isolatiemateriaal (R 2m²K/W): m² Isolatie van de muren aan de binnenkant m² uitsluitend geïsoleerd met een natuurlijk isolatiemateriaal (R 2m²K/W): m² m² geïsoleerd met een klassiek isolatiemateriaal of met een klassiek en een natuurlijk isolatiemateriaal (R 2m²K/W): m² Isolatie in een bestaande spouw m² uitsluitend geïsoleerd met een natuurlijk isolatiemateriaal (R 2m²K/W): m² m² geïsoleerd met een klassiek isolatiemateriaal of met een klassiek en een natuurlijk isolatiemateriaal (R 2m²K/W): m² PAGE 11 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

12 9.4 EAN-CODE VAN DE AANSLUITINGEN VAN DE BETROKKEN TERTIAIRE GEBOUWEN (zie elektriciteitsfactuur) Dit deel ENKEL invullen bij werkzaamheden in een TERTIAIR GEBOUW EAN-code elektriciteit : GERAAMD BEDRAG VAN DE AANGEVRAAGDE PREMIE Dit gedeelte is facultatief voor aanvragen met betrekking tot werken waarvan de voor de premie in aanmerking komende bedragen lager zijn dan , en moet VERPLICHT WORDEN INGEVULD voor aanvragen met betrekking tot werken waarvan de voor de premie in aanmerking komende bedragen hoger zijn dan Totaal bedrag van de in aanmerking komende werken of investeringen: excl. btw 2 (zie pag. 1) btw inbegrepen Totaal geraamd bedrag van de aangevraagde premie 3 : 10. LIJST VAN DE TOE TE VOEGEN STUKKEN 6 Voor de volledigheid van uw aanvraag, moet u bij het hoofdformulier een lijst toevoegen van de volgende documenten, CORRECT GENUMMERD: 10.1 VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS 1. Minimum 3 duidelijke FOTO S, vanuit verschillende hoeken, van de installaties VOORAFGAAND aan de werken. 2. Minimum 3 duidelijke FOTO S, vanuit verschillende hoeken, van de installaties NA de werken. 3. Kopie van alle GEDETAILLEERDE FACTUREN voor de uitgevoerde prestaties. Met minimaal de vermelding van: het adres van het betroffen gebouw, de technische eigenschappen van het isolatiemateriaal (zoals geïsoleerde oppervlakte, λ-waarde (W/mK), dikte, R-waarde (m²k/w)), de gedetailleerde kosten per post en het erkenningsnummer van de aannemer die de werken heeft uitgevoerd. 4. Kopie van de TECHNISCHE FICHE van het materiaal of van de werken waarop de aanvraag betrekking heeft. 5. BEWIJS VAN EEN ZAKELIJK RECHT op het onroerend goed waarop de premie betrekking heeft: Voor natuurlijke personen die op het adres van de werken verblijven: Kopie van de informatie op de chip van de elektronische identiteitskaart; 2 Indien u de btw in mindering kunt brengen, geniet u van een premie berekend op basis van de factuur exclusief aftrekbare btw. 3 Dit totale geraamde bedrag wordt louter ter informatie verstrekt door de aanvrager en is in geen enkel opzicht bindend voor Sibelga of Leefmilieu Brussel. 6 Ingeval van tegenstrijdigheden tussen de technische informatie vermeld op het formulier en de informatie vermeld op de facturen en de technische fiches, zijn de gegevens op deze laatste documenten prioritair ten opzichte van de gegevens die op het formulier vermeld staan. Sibelga of Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen om deze tegenstrijdigheden nader toe te lichten. PAGE 12 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

13 Voor de anderen: kopie van het eigendomsbewijs, huurcontract, mandaat van de VME waarin de syndicus wordt aangeduid, of beheersovereenkomsten en beheerscontracten die de betrokkenen verbinden, of elk ander bewijsdocument (onroerende voorheffing uitgezonderd). Voor werken voor een bedrag < : een kopie van de/het bankuittreksel(s) of een factuur met de vermelding voldaan, de datum en de handtekening van de schuldeiser; Voor werken voor een bedrag : enkel een kopie van het (de) bankuittreksel(s) VERPLICHTE SPECIFIEKE BIJLAGEN VOOR NATUURLIJKE PERSONEN DIE VERKLAREN TOT DE CATEGORIE B OF C TE BEHOREN 1. Een gezinssamenstelling afgeleverd door het gemeentebestuur. Dit document mag niet meer dan drie maanden oud zijn op de dag dat het premieaanvraagformulier wordt ingediend. 2. Voor personen die belast worden door de Belgische Staat: een kopie van het (de) laatst beschikbare aanslagbiljet(ten) van de dienst Belastingen met betrekking tot de inkomsten van alle meerderjarige gezinsleden (inkomsten 2009 of zelfs inkomsten 2010). 2bis. Voor personen die niet belast worden door de Belgische Staat: a. Hetzij, een kopie van een buitenlands document dat overeenstemt met het aanslagbiljet b. Hetzij, een kopie van een gelijkwaardig document van een internationale instelling c. Hetzij, indien de persoon niet over inkomsten beschikte in het buitenland, een officieel attest dat dit bewijst. OF voor personen die een huurcontract hebben afgesloten met een Sociaal Verhuurkantoor (SVK): kopie van de overeenkomsten, huurovereenkomsten of beheerscontracten die de aanvrager met een SVK verbinden. VOOR BELOFTEAANVRAGEN: Ter vervanging van de gedetailleerde facturen en betalingsbewijzen: een kopie van het bestek of de gedetailleerde prijsopgave vergezeld van een beschrijvende nota van de uit te voeren werken en de te plaatsen materialen ANDERE TOEGEVOEGDE BIJLAGEN: TOTAAL AANTAL TOEGEVOEGDE STUKKEN: PAGE 13 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS

14 11. HANDTEKENING EN VERBINTENIS VAN DE AANVRAGER: Ondergetekende: Dhr. Mevr. Naam Voornaam Verklaart hierbij: Kennis te hebben genomen van de ALGEMENE en TECHNISCHE VOORWAARDEN 2011 voor de aangevraagde premie; Dat alle op dit aanvraagformulier vermelde gegevens juist en oprecht zijn ingevuld; Dat hij/zij de administratie (Sibelga of Leefmilieu Brussel), in voorkomend geval, toestemming verleent om de bij de aanvraag gevoegde fiscale gegevens en gezinssamenstelling te controleren; Dat hij/zij zich ertoe verbindt alle benodigde documenten die in dit formulier worden gevraagd ter beschikking te stellen van de administratie (Sibelga of Leefmilieu Brussel), evenals alle gegevens met betrekking tot de installatie, en op verzoek bezoek ter plaatse ervan toe te staan. Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor de bij de premieaanvraag ingediende gegevens te controleren en de goede uitvoering van de werken ter plaatse te laten nagaan door een deskundige. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager Bescherming van de persoonlijke levenssfeer: overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen, gebruikt voor de opvolging van uw dossier. U kunt uw gegevens altijd inkijken of ze in voorkomend geval laten rechtzetten. U kunt dit recht uitoefenen bij de dienst waarnaar u het formulier hebt verzonden. PAGE 14 SUR 14 B2 : ISOLATION DES MURS