Een behandeling met Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): hoe kan de therapietrouw worden verbeterd?

Transcriptie

1 Doctoraal Scriptie Psychologie, programmagroep Psychonomie Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam Een behandeling met Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): hoe kan de therapietrouw worden verbeterd? Klinkenberg, A Stadionweg 182 IV 1077 TC Amsterdam Studentnummer: Begeleider: Mw. dr. W. F. Hofman Datum van afronden: 3 september

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) Beschrijving Symptomatologie Oorzaken en predisponerende factoren Diagnostiek en differentiaal diagnostiek Behandeling Chirurgische maatregelen Intra-orale prothesen Tracheotomie 8 3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Beschrijving Verschillende soorten CPAP Autotitrating-PAP (APAP) Bilevel-PAP Pressure Relieve CPAP (PR-CPAP) Bijwerkingen Resultaten van de behandeling Therapietrouw van CPAP Metingen van therapietrouw Therapietrouw op de korte en de lange termijn Verschillen tussen therapietrouwe en therapieontrouwe gebruikers Interne factoren Externe factoren Voorspellers van therapietrouw Psychologische variabelen en therapietrouw Verbeteren van de therapietrouw met behulp van mechanische interventies Luchtbevochtiging Type masker Verbeteren van de therapietrouw met behulp van gedragsinterventies Extra educatie voorafgaand aan de behandeling Follow-up Traditionele follow-up Follow-up met behulp van moderne technologie Cognitieve gedragstherapeutische interventies Therapeutische educatie tijdens de behandeling Cognitieve gedragstherapie sociaal cognitieve factoren Conclusie Literatuur 38 2

3 1. Inleiding Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een veel voorkomende slaapstoornis. Wanneer iemand tijdens de slaap herhaaldelijk wakker wordt vanwege onderbrekingen in de ademhaling, is de kans groot dat deze diagnose kan worden gesteld. Er zijn een aantal behandelmethodes beschikbaar, waarvan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) het meest wordt gebruikt. Bij correct gebruik is CPAP erg effectief in het bestrijden van de OSAS symptomen. Inmiddels is echter gebleken dat veel patiënten na enige tijd de behandeling voor gezien houden; de therapietrouw van CPAP is berucht laag. Men kan zich afvragen waarom veel patiënten niet met de behandeling doorgaan. Belangrijker nog: hoe kan de therapietrouw van CPAP worden verbeterd? In deze scriptie zal worden geprobeerd om op deze vraag een antwoord te vinden. Allereerst zal er een omschrijving worden gegeven van OSAS. Hierbij zal aandacht worden besteed aan de symptomatologie, oorzaken en predisponerende factoren, diagnostiek en behandelmethoden naast CPAP. De behandeling met CPAP zal in het daaropvolgende hoofdstuk worden beschreven. Er zal kort worden ingegaan op een aantal verschillende soorten CPAP apparaten en hun werking. Het resultaat en veelvoorkomende bijwerkingen van de behandeling zullen ook worden beschreven. Vervolgens zal het begrip therapietrouw nader worden toegelicht. Zowel de therapietrouw op de korte als de lange termijn zal worden beschreven. Daarnaast zal worden gekeken in welke opzichten therapietrouwe en therapieontrouwe patiënten van elkaar verschillen, en of men de therapietrouw aan de hand van een aantal factoren zou kunnen voorspellen. Hierbij zal extra aandacht worden besteed aan psychologische variabelen. In de laatste twee hoofdstukken zal meer worden toegespitst op de vraagstelling van deze scriptie. Allereerst zal worden gekeken of mechanische interventies zoals warme luchtbevochtiging en de keuze van het type masker er voor kunnen zorgen dat patiënten de behandeling doorzetten. In het daaropvolgende hoofdstuk zal duidelijk worden of patiënteducatie, uitgebreide followup en cognitieve gedragstherapeutische interventies de therapietrouw kunnen verbeteren. Bij de uitleg over cognitieve gedragstherapie zal worden teruggegrepen op twee theorieën van gedragsverandering die ook al in een eerder hoofdstuk zijn behandeld. 2. Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) 2.1 Beschrijving Het obstructieve slaapapneusyndroom wordt gekenmerkt door periodes van gedeeltelijk of volledig wegvallen van de ademhaling tijdens de slaap. Deze worden veroorzaakt door een obstructie van de hogere luchtwegen doordat de te nauwe en/of te slappe farynx inzakt (de Groen & Cluydts 2001). Wanneer de ademhaling gedeeltelijk wegvalt spreekt men van een hypopneu en wanneer deze helemaal wegvalt van een apneu. Volgens de International Classification of Sleep Disorders (American Sleep Dissorders Association, 1990) moeten deze (gedeeltelijke) onderbrekingen van de ademhaling minstens 10 seconden duren, wil er sprake zijn van een hypopneu of apneu. Daarnaast daalt de zuurstofsaturatie in het bloed tijdens een apneu en een hypapneu (zie figuur 1). 3

4 Figuur 1: weergave van een apneu/hypopneu en de bijbehorende daling van de zuurstofsaturatie ( Het meest kenmerkende aan dit syndroom is het karakteristieke snurkpatroon; na een periode van meestal 20 tot 30 seconden stilte (een apneu of hypopneu) volgt een heftige snurk of snak naar adem. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat niet alle OSAS-patiënten snurken. Soms is de apneu zo hevig dat een hervatting van de ademhaling pas weer mogelijk is na een ontwaakreactie. Dit kan vanuit de patiënt zelf komen en anders door zijn of haar bedpartner, die veelal meer last heeft van de nachtelijke symptomen dan de patiënt zelf. Slapen naast een OSAS-patiënt kan zowel beangstigend, vanwege de soms zeer lange ademhalingspauzes, als irriterend zijn, vanwege het gesnurk en de onrust (de Groen & Cluydts). Opmerkelijk is dat tijdens een obstructief apneu de ademhalingsbewegingen veelal gewoon doorgaan. De borst en buik bewegen alsof er wordt in- en uitgeademd, terwijl er geen lucht de longen in- dan wel uitkomt. Er kan een mildere vorm van OSAS worden onderscheiden; wanneer iemand incidenteel voorkomende obstructieve episodes heeft tijdens de slaap, zonder dat dit tot de voor OSAS typische symptomatologie leidt (zie hieronder), spreekt men van niet-pathologische obstructieve slaapapneu (OSA). Naast OSAS bestaan er nog twee vormen van slaapapneu: het centrale en gemengde slaapapneusyndroom. Bij centraal slaapapneu valt de ademhalings-inspanning geregeld weg. Bij dit syndroom kunnen ook obstructieve apneus voorkomen en periodes van hypoventilaties, de belangrijkste ademhalingsproblemen bestaan echter voornamelijk uit apneus van het centrale type. Bij iemand met gemengd slaapapneu zijn zowel centrale als obstructieve apneus aanwezig. In deze scriptie zal alleen worden ingegaan op het obstructieve slaapapneusyndroom. De prevalentie van OSAS bedraagt 1 tot 4% in de leeftijdscategorie van 30 tot 60 jaar. Ouderen hebben er nog vaker last van: de prevalentie stijgt met de leeftijd. OSAS kan ook voorkomen bij kinderen maar hier zijn geen prevalentiecijfers van bekend. Wel is bekend dat OSA bij 2 tot 4% van de kinderen voorkomt (O Donnell, Bjornson, Bohn & Kirk, 2006). Bij mannen ligt de prevalentie hoger dan bij vrouwen, de ICSD (1990) spreekt zelfs van een ratio van 8: Symptomatologie Zoals eerder gezegd is het snurklawaai en de bewegingsonrust het meest voor de hand liggende kenmerk van OSAS. Er zijn echter meerdere symptomen. Door de veelvuldige ontwaakreacties om de ademhaling weer tot stand te brengen, is er sprake van slaapfragmentatie (de Groen & Cluydts, 2001). Dit kan leiden tot een afname van de rapid eye movement (REM)- en non-rem-slaap, en uiteindelijk tot 4

5 een slaaptekort. Excessieve slaperigheid overdag is dan ook vaak de voornaamste klacht van een OSAS-patiënt. De bedpartner heeft uiteraard meer last van het gesnurk en de nachtelijke onrust. Dit kan leiden tot relatieproblemen. Daarnaast is er vaak sprake van verminderde levenskwaliteit en psychofunctionele stoornissen. Er zijn aanwijzingen dat OSAS een belangrijke risicofactor is voor verkeersongelukken (Ward Flemons, 2002). De apneus en hypopneus gaan vaak gepaard met een daling van de zuurstofsaturatie van het bloed. Door de luchtwegobstructie kost het de patiënt meer moeite om adem te halen tijdens de slaap. Dit heeft als gevolg dat het cardiovasculaire systeem wordt belast (de Groen & Cluydts, 2001). OSAS wordt dan ook geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziektes, zoals verhoogde bloeddruk, hartfalen en beroerte (Narkiewicz en Somers, 2003). Daarnaast is er bij OSAS-patienten sprake van een voortdurende schommeling van de bloeddruk, hartslag en sympatische activiteit tijdens de slaap. Tijdens normale slaap zijn er ook fluctuaties in de sympatische activiteit. Deze zijn dan gerelateerd aan het slaapstadium: tijdens de non-rem slaap neemt de sympatische activiteit af en daalt de bloeddruk en de hartslag. Bij OSAS-patiënten zijn deze fluctuaties echter niet gerelateerd aan het slaapstadium, maar aan het aantal apneus en de ernst er van. Tijdens een apneu neemt de sympatische activiteit toe als gevolg van hypoxie (verlaagd zuurstof gehalte van het bloed) en hypercapnie (verhoogd CO² gehalte van het bloed). Bij beëindiging van een apneu, en daarmee dus een hervatting van de ademhaling, stijgt de bloeddruk en stopt de sympatische activiteit. Ongetwijfeld draagt dit mechanisme ook bij aan het verhoogde risico van OSAS-patienten op cardiovasculaire ziektebeelden. Daar komt nog bij dat er bij OSAS-patiënen ook in wakende toestand sprake blijkt te zijn van een verhoogde sympatische activiteit (Somers, Dyken, Clary & Abboud, 1995). Dit is opmerkelijk want overdag ademt een OSAS-patiënt wel normaal (zonder apneus) en is de sympatische activiteit normaalgesproken juist verlaagd. 2.3 Oorzaken en predisponerende factoren De directe aanleiding van de apneus en hypopneus is een afwijking van de farynx. Doordat deze tijdens de slaap inzakt, vermindert de doorgang van de bovenste luchtwegen (ICSD, 1990). Zwaarlijvigheid is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan dan wel in stand houden van OSAS. Veel patiënten hebben een (veel) te hoge Body Mass Index (BMI) 1. De vetopslag in de weke delen rondom de keel zorgt dan voor een vernauwing van de bovenste luchtwegen (de Groen & Cluydts, 2001). De klachten kunnen ontstaan of verergeren na een toename van het lichaamsgewicht. Dit gaat echter niet altijd op: sommige patiënten hadden ook voor hun gewichtstoename al last van slaapapneu. Een belangrijke predisponerende factor voor het ontstaan van OSAS is geslacht. Mannen, met name van middelbare leeftijd met (neiging tot) zwaarlijvigheid, hebben er vaker last van dan vrouwen. Waarschijnlijk heeft dit iets te maken met de geslachtsbepaalde bouw van de farynx, hormonale factoren en leeftijdsafhankelijke veranderingen van de hormoonhuishouding (de Groen & Cluydts, 2001). Bij afwezigheid van zwaarlijvigheid kan men denken aan craniofaciale afwijkingen, zoals een abnormale vorm van de kaak. Een grote halsomtrek wordt ook gezien als een belangrijke predisponerende factor. Neustussenschotscheefstand en 1 Body Mass Index (BMI): een index waarmee het over- of ondergewicht van individuele mensen kan worden bepaald. Deze wordt als volgt berekend: lichaamsgewicht in kg / lengte in meter ². Bij mensen met een normaal lichaamsgewicht ligt de BMI tussen 18 en 25. 5

6 macroglossie (reuzengroei van de tong) komt ook voor. Bij veel OSAS-patiënten lijkt er ook een storing van de centrale regulatie van de ademhaling zelf te bestaan (de Groen & Cluydts, 2001). Vergrote neus- en keelamandelen zijn bij kinderen een veelvoorkomende oorzaak van de apneus (ICSD, 1990). Tot slot dient de slaaphouding en het gebruik van alcohol en sedativa te worden genoemd (de Groen & Cluydts, 2001). Door te slapen in de rugligging kunnen de symptomen verergeren: de hypofarynx (het onderste gedeelte van de farynx) kan dan nauwer worden door het omlaag zakken van de tong. Het gebruik van sedativa of het nemen van een slaapmutsje kan leiden tot verslapping van de spieren rond de hogere luchtwegen en een verminderde werking van de ademhalingsregulatie. 2.4 Diagnostiek en differentiaal diagnostiek De diagnostische criteria voor OSAS volgens de ICSD (1990) zijn: A. Klachten van excessieve slaperigheid of insomnia. De patiënt hoeft zich niet altijd bewust te zijn van de klachten die door anderen wel worden waargenomen. B. Frequent voorkomende episodes van ademhalingsobstructie tijdens de slaap. C. Een of meer van de volgende kenmerken: 1. luidruchtig snurken 2. hoofdpijn bij het ontwaken 3. een droge mond bij het ontwaken 4. chest retraction tijdens de slaap bij jonge kinderen D. Polysomnografische monitoren laat zien: 1. meer dan vijf obstructieve apneus die langer duren dan 10 seconden per uur slaap, en één of meer van de volgende kenmerken: 2. meerdere ontwaakreacties als gevolg van de apneus 3. bradytachycardia (vertraging en versnelling van de hartslag) 4. een Meervoudige Slaap Latentie Test (MSLT) 2 met gemiddelde slaaplatentie van minder dan 10 minuten E. Het kan samengaan met andere medische aandoeningen, zoals bijvoorbeeld vergrootte amandelen F. Andere slaapstoornissen kunnen ook aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld periodic limb movement disorder of narcolepsie. De ademhalingsstoornis wordt gekwantificeerd met behulp van de apneu en/of hypopneu index (respecievelijk AI en AHI): het totale aantal apneus en hypopneus langer dan 10 seconden per uur slaap. De literatuur is niet eenduidig over bij welke AI of AHI men mag spreken van OSAS. Ward Flemons (2002) spreekt van een AHI van 5 of meer, gepaard gaande met excessieve slaperigheid overdag, terwijl de Groen & Cluydts (2001) een AI > 10 of een AHI > 15 noemen als geaccepteerd criterium voor OSAS. In deze scriptie wordt uitgegaan van de criteria genoemd door van Bemmel et al. Polysomnografie (slaapregistratie) is de standaardmethode voor het stellen van de diagnose. De patiënt wordt dan gedurende één of meerdere nachten in een slaaplaboratorium geobserveerd. Volgens de ICSD (1990) moet er een electroencephalographie (EEG), electro-oculographie (EOG) en een electromyographie 2 De meervoudige slaaplatentie test (multiple sleep latency test) is een polysomnografisch onderzoek waarbij de onderzochte een aantal keren overdag de gelegenheid krijgt om even te slapen (meestal 20 minuten). Hiermee kan de slaaptendentie worden gemeten. Voor een subjectieve meting van de slaperigheid overdag kan de Epworth Sleepiness Scale worden gebruikt. 6

7 (EMG) worden geregistreerd. Daarnaast dient de luchtstroom, hartritme, borst- en buikbewegingen en zuurstofsaturatie te worden gemeten. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de ernst van het syndroom niet alleen te baseren is op de kenmerken van de polysomnografie. Sommige patiënten met bijvoorbeeld een hoge AI of AHI ervaren minder klachten dan patiënten met een lagere AI of AHI. Figuur 2: Fragment van een polysomnografie van een OSAS patiënt. De figuur toont een serie opeenvolgende apneus. Ze worden gekenmerkt door het wegvallen van de ademhaling (in de curve weergegeven met de donkerblauwe lijn CPAP/flow). In dit geval gaat dit gepaard met verminderde borst- en buikbewegingen (weergegeven met respectievelijk de blauwe lijn Thorax en de paarse lijn Abdom). Het snurkgeluid is bovenaan weergegeven in de oranje lijn Snoring. Onderaan is te zien dat aan het eind van de curve de zuurstofsaturatie enigszins daalt (roze lijn, SaO2). Voor het stellen van een betrouwbare diagnose moeten niet alleen de klachten van de patiënt maar ook van zijn of haar bedpartner worden geïnventariseerd. Dit is noodzakelijk omdat sommige patiënten zich helemaal niet bewust zijn van de nachtelijke symptomen, de bedpartner daarentegen wel. Met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten kan de slaperigheid overdag worden geobjectiveerd. De meest gebruikte lijst is de Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991). Daarnaast kan een fysisch-diagnostisch onderzoek worden afgenomen, waarbij onder anderen gelet moet worden op de BMI, halsomtrek, anatomische afwijkingen van het gelaat en de borstkas, cardiovasculaire status en respiratiore status. Aangezien de voornaamste klacht de excessieve slaperigheid overdag is, dient OSAS te worden gedifferentieerd van andere oorzaken van slaperigheid. De belangrijkste differentiële diagnoses zijn dan ook narcolepsie, idiopatische hypersomnia, periodic limb movement disorder, een stoornis van de circadiane ritmiek of gewoon snurken (ISCD, 1990, Ward Flemmons, 2002 en de Groen & Cluydts, 2001). 2.5 Behandeling Osas heeft de volgende behandelingsmogelijkheden: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), chirurgische maatregelen, intra-orale prothesen en tracheotomie. CPAP is de meest gebruikte en voor de hand liggende behandeling. Dit zal in het volgende hoofdstuk worden besproken. 7

8 Ongeacht de behandeling waar uiteindelijk voor wordt gekozen, er wordt altijd begonnen met een aantal eenvoudige maatregelen. Hierbij kan men denken aan het verbeteren van de slaaphygiëne (bijvoorbeeld door op regelmatige tijdstippen naar bed te gaan en het kiezen van een passend matras), het vermijden van slapen in rugligging, het volgen van een dieet en een revisie met betrekking tot het gebruik van alcohol, tabak en sedativa (de Groen & Cluydts, 2001). Soms hebben één of meerdere van deze simpele maatregelen al een dusdanig positief effect, dat andere veelal duurdere en meer ingrijpende behandelingsmogelijkheden niet meer nodig zijn Chirurgische maatregelen Over het algemeen wordt uitsluitend overgegaan op een chirurgische ingreep als een behandeling met CPAP niet aanslaat of niet is geïndiceerd (bijvoorbeeld bij excessief snurken zonder dat er sprake is van OSAS). In dergelijke gevallen zijn een aantal farynx-verruimende ingrepen te overwegen (bijvoorbeeld Uvulo Palato Pharyngo Plastiek of een laserbehandeling). Nadeel van deze behandelmethode is de niet geringe kans op vervelende complicaties. De patiënt kan bijvoorbeeld last krijgen van postoperatieve pijn en bloedingen en de stem kan een nasale klank krijgen (Ward Flemons). Daarnaast is de effectiviteit van deze behandelmethode slechts matig en kan, wanneer de behandeling niet leidt tot een vermindering van de OSAS symptomen, vaak niet meer worden overgegaan op CPAP (het tot inzakken neigende gedeelte van de farynx wat normaalgesproken door CPAP open wordt gehouden is na een UPPP immers weggehaald). Bij andere chirurgische ingrepen kan men denken aan kaakchirurgie (bij aangetoonde craniofaciale afwijkingen) of gedeeltelijke uitsnijding van de tong (Ward Flemons, 2002 en de Groen & Cluydts, 2001) Intra-orale prothesen Een intra-orale prothese bestaat uit een vaak op maat gemaakt mondstuk die om de tanden kan worden geplaatst en welke de luchtdoorgang vergroot. Ook hiervan is de effectiviteit gering. Deze behandelmethode lijkt echter wel een redelijk alternatief te kunnen zijn voor patiënten met een milde vorm van OSAS of met ongecompliceerd snurken Tracheotomie Bij een tracheotomie wordt er een snede gemaakt in de luchtpijp. Op deze manier komt de luchtstroom niet meer langs de tot inzakken neigende farynx en verdwijnen de symptomen. Deze behandeling is echter nogal ingrijpend en is alleen aangewezen bij levensbedreigende OSAS in combinatie met cardiale en/of pulmonale complicaties (de Groen & Cluydts, 2001). 3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 3.1 Beschrijving Bij Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) wordt via een masker een luchtstroom van continue positieve druk toegediend. Door de luchtdrukverhoging in de farynx heeft deze minder de neiging om in te zakken, met als gevolg dat de apneus en hypopneus sterk verminderen dan wel helemaal verdwijnen. De slaap wordt hierdoor genormaliseerd: de patiënt wordt niet meer om de zoveel tijd wakker als gevolg van de apneus en kan rustig doorslapen. Ook het snurken verdwijnt. 8

9 Nadeel van deze behandelmethode is echter dat het uitsluitend symptoombestrijdend werkt. Zodra de behandeling wordt gestaakt, komen de klachten direct terug. Als de behandeling aanslaat zitten veel patiënten dus voor een lange periode aan het apparaat vast. Voordat met de behandeling kan worden begonnen moet eerst de benodigde druk worden vastgesteld: het titreren van het CPAP-apparaat. De benodigde druk varieert namelijk per patiënt. Hiervoor verblijft de patiënt één of meerdere nachten in een slaaplaboratorium. Daar wordt gekeken bij welke positieve druk het therapeutische effect het grootst is (de apneus het sterkst in aantal afnemen). Deze waarde wordt geprogrammeerd in het CPAP-apparaat en het kan met de patiënt mee naar huis voor nachtelijks gebruik. In de Verenigde Staten wordt veel gebruik gemaakt van de zogenaamde split-night methode. Zowel de diagnostiek als het titreren van het CPAP-apparaat gebeurt dan in één nacht. Tijdens het eerste gedeelte van de nacht wordt er polysomnografisch onderzoek verricht om de aanwezigheid dan wel de ernst van de OSAS vast te stellen. Het tweede gedeelte van de nacht wordt gebruikt om het CPAP-apparaat te titreren. In Europa is dit minder gebruikelijk en wordt vaak gekozen voor meerdere nachten in een slaaplaboratorium. Vaak wordt aangeraden het apparaat gedurende de hele nacht te gebruiken en eventueel ook tijdens dutjes overdag. Inmiddels is duidelijk dat dit voor veel gebruikers niet haalbaar is. Volgens Orth et al. (2006) maakt 70% van de patiënten minstens 4 uur gebruik van het apparaat tijdens 70% van de nachten. De algemene norm voor een effectieve behandeling met CPAP, is een gebruik van minstens vier uur per nacht. Het is gebleken dat veel patiënten hun nachtelijke CPAP-gebruik met minstens een uur overschatten (Rauscher, Formanek, Popp & Zwick, 1993). Om een betrouwbaar beeld te krijgen van de nachtelijke gebruiksduur, kan er een urenteller in het apparaat worden geplaatst. 3.2 Verschillende soorten CPAP In 1981 werd de behandeling met CPAP geïntroduceerd. Destijds was er slechts één type apparaat beschikbaar. Inmiddels zijn er meerdere types op de markt, onder andere ontwikkeld om een aantal specifieke bijwerkingen van de behandeling tegen te gaan (zie de volgende paragraaf) Autotitrating-PAP (APAP) In tegenstelling tot de conventionele CPAP, is bij APAP de positieve luchtdruk niet constant; deze apparaten passen automatisch de benodigde positieve luchtdruk aan. De optimale toegediende luchtdruk lijkt namelijk enigszins afhankelijk te zijn van de slaaphouding en het slaapstadium en varieert dus gedurende de nacht (Oksenberg, Silverberg, Arons & Radwan, 1999). Op basis van een algoritme met behulp van continue meting van de luchtstroom en de luchtwegweerstand, wordt de positieve luchtdruk aangepast aan de momentane behoefte. Hierdoor blijft de gemiddeld gebruikte luchtdruk zo laag mogelijk. Het is namelijk gebleken dat hoge CPAPwaarden minder goed worden getolereerd dan lage CPAP-waarden. Groot voordeel van dit apparaat is dat het niet van te voren getitreerd hoeft te worden, het kan dus direct mee naar huis. De literatuur is niet eenduidig in hoeverre APAP effectiever is dan CPAP, wat betreft het verminderen van de symptomen, respiratoire parameters en het slaapprofiel. Beide apparaten lijken even effectief. Veel gebruikers lijken echter de voorkeur te geven aan het gebruik van APAP (Marrone et al., 2004 en Gay, Weaver, Laube & Iber, 2006). Daarnaast vond Hukins (2004) dat er bij het gebruik van APAP 9

10 significant minder bijwerkingen optraden dan bij CPAP, met name als gevolg van het masker. Uit dit onderzoek bleek ook dat vooral bij patiënten die last hadden van bijwerkingen bij het gebruik van CPAP, APAP effectiever was dan het conventionele CPAP. Patiënten bij wie een vrij lage CPAP waarde (bijvoorbeeld 4 cm H2O) voldoende is om alle apneus/hypopneus te onderdrukken, lijken weinig baat te hebben bij een behandeling met APAP (Teschler & Berthon-Jones, 1998). Tot slot, patiënten met slaapstadium- en/of slaaphouding afhankelijke OSAS lijken meer baat te hebben bij gebruik van APAP (Sériès & Marc, 2001). Bij gebruik van APAP hadden dergelijke patiënten na 3 weken gebruik een hogere therapietrouw dan wanneer er gebruik werd gemaakt van de conventionele CPAP Bilevel-PAP De positieve luchtdruk wordt door dit apparaat verlaagd zodra de gebruiker uitademt en weer verhoogd bij het inademen. De luchtdrukverhoging in de farynx werkt namelijk alleen dan therapeutisch, tijdens de uitademing is deze eigenlijk niet nodig. Sterker nog, het kost de slaper meer moeite om uit te ademen wanneer het apparaat ook dan een positieve luchtdruk toedient. Dit kan voor de gebruiker een reden zijn om met de behandeling te staken. Nadeel van dit apparaat is dat het veel duurder is dan het conventionele CPAP- en zelfs het hierboven besproken APAP apparaat. Gay et al. (2006) en Haniffa et al. (2007) hebben in hun artikelen een overzicht gegeven van het verrichte onderzoek naar Bilevel-PAP. Opvallend was dat er over dit type CPAP weinig onderzoek is verricht. Beide auteurs vonden geen bewijs dat Bilevel-PAP effectiever is in de behandeling van OSAS dan de conventionele CPAP. Desalnietemin lijkt dit apparaat de aangewezen oplossing voor patiënten bij wie de voornaamste klacht, na gebruik van de conventionele CPAP, moeite met uitademen is pressure relieve CPAP (PR-CPAP) Net als bij Bilevel-PAP wordt bij dit apparaat de positieve luchtdruk verlaagd zodra de gebruiker uitademt en weer verhoogd bij het inademen. Het verschil tussen beide apparaten zit in de toegediende positieve luchtdruk tijdens de uitademing. Bij PR- PAP is de mate van luchtdrukvermindering afhankelijk is van de uitgeademde luchtstroom; tijdens de uitademing kan de toegediende positieve druk worden aangepast aan de momentane behoefte. Halverwege de uitademing is de toegediende druk het laagst. Tegen het eind van de uitademing, wanneer de farynx het meest geneigd is om in te zakken, neemt de druk weer toe. Tijdens het begin van de inademing wordt de positieve luchtdruk weer aangepast. Dit in tegenstelling tot Bilevel-PAP waar de in- en uitademingdruk vaste waarden zijn. Er is nog weinig onderzoek verricht naar dit type CPAP, aangezien het een vrij recente ontwikkeling is. In de onderzoeken van Nilius, Happel, Domanski & Ruhle (2006) en Aloia, Stanchina, Arnedt, Malhotra & Millman (2005) is PR-CPAP vergeleken met CPAP wat betreft effectiviteit in het verminderen van de slaperigheid overdag. PR-CPAP bleek niet effectiever te zijn dan CPAP, Aloia et al. vonden echter wel dat gebruikers van PR-PAP er meer vertrouwen in hadden het apparaat te zullen blijven gebruiken dan de gebruikers van CPAP. 3.3 Bijwerkingen Bijwerkingen van therapie met CPAP komt bij meer dan 50% van de gebruikers voor (Gay et al., 2006). Deze kunnen worden veroorzaakt door het apparaat zelf, het masker en de positieve luchtdruk. 10

11 Aangezien het apparaat niet volledig geruisloos is, kunnen gebruikers moeite hebben met het inslapen. Zo niet de gebruiker zelf, dan wel de bedpartner. Aangezien deze de hele nacht naast iemand ligt die aan een apparaat vast zit, kan dit ook ten koste gaan van de intimiteit. Alhoewel sinds de eerste versie begin jaren tachtig de CPAPapparaten veel kleiner, stiller en gebruiksvriendelijker zijn geworden (er bestaan inmiddels zelfs versies voor op reis), het blijft een hele onderneming iedere nacht. Volgens de meta-analyse van Orth et al. (2006) komen problemen als gevolg van het masker bij 24 tot 66% van de gebruikers voor. Het masker kan lekken, huidirritaties of tranende ogen veroorzaken (de Groen & Cluydts, 2001 en Gay et al., 2006). Sommige gebruikers kunnen zelfs last krijgen van claustrofobie. De patiënt zit immers een aantal uur met een masker die een groot gedeelte van het gezicht bedekt aan een apparaat vast, welke ook nog eens de bewegingsvrijheid beperkt. De continue luchtdruk kan hoofd- en oorpijn veroorzaken en het kan een belemmering betekenen bij het uitademen. Dit laatste kan worden verholpen door een Bilevel-PAP apparaat te gebruiken in plaats van het conventionele apparaat. Dit apparaat verlaagt immers de luchtdruk bij de uitademing. Daarnaast klagen veel gebruikers over uitgedroogd of soms zelfs ontstoken neusslijmvlies (de Groen & Cluydts, 2001 en Gay et al., 2006). Dit komt bij 30 tot 70% van de gebruikers voor (Orth et al., 2006). Ook dit probleem is inmiddels te verhelpen en wel met behulp van een verwarmde luchtbevochtiger. Naarmate de toegediende luchtdruk toeneemt, ervaren veel gebruikers vaak ook meer bijwerkingen (Gay et al., 2006). 3.4 Resultaten van de behandeling De voornaamste doelstelling van de behandeling met CPAP is het verminderen van de nachtelijke ademhalingsproblemen. Dit zou dan weer moeten leiden tot een lagere AHI en/of AI. Inmiddels is dit door meerdere onderzoeken bevestigd (Gay et al., 2006 en Lindberg et al., 2006). Ook neemt de nachtelijke zuurstofsaturatie van het bloed toe: de zuurstofsaturatiedalingen verminderen (Gay et al., 2006, Lindberg, Berne, Elmasry, Hedner & Janson, 2006] Somers et al., 1995, Marcus et al., 2006). Het is te verwachten dat als gevolg hiervan ook de aan OSAS gerelateerde cardiovasculaire problemen verminderen. In een onderzoek van Chin et al. (2006) werd gekeken in hoeverre CPAP de bloeddruk van OSAS-patiënten kon verbeteren. Dit bleek inderdaad het geval: bij hypertensieve OSAS-patiënten die het apparaat minstens 2 jaar hadden gebruikt en minimaal 3 uur per nacht aan hadden staan, was de diastolische bloeddruk (de onderdruk, wordt gemeten wanneer het hart zich ontspant en geeft de laagste druk aan waaraan de slagaderen worden blootgesteld tussen de hartslagen) significant lager dan voor de CPAP-behandeling. Ook Somers et al. vonden een verlaagde nachtelijke bloeddruk als gevolg van de CPAP-therapie, evenals een verminderde sympatische activiteit tijdens de slaap. Een behandeling met CPAP lijkt de kans op overlijden als gevolg van cardiovasculaire complicaties te verkleinen (Doherty, Kiely, Swan & McNicholas, 2005). Uit de meta-analyse van Gay et al. (2006) bleek dat in veel onderzoeken de subjectieve slaperigheid overdag (gemeten met de ESS) afneemt na behandeling met CPAP. Deze slaperigheid overdag is een belangrijke oorzaak van een verminderde levenskwaliteit waar, zoals eerder is genoemd, bij veel OSAS-patiënten sprake van is. In een aantal onderzoeken is gekeken of een CPAP-therapie hier verandering in kan brengen. In deze onderzoeken is de levenskwaliteit met behulp van twee vragenlijsten geoperationaliseerd: Short Form of Medical Outcome Survey 11

12 (SF-36) 3 en de Functional Outcomes of Sleepiness Questionaire (FOSQ) 4. Al na drie weken tot drie maanden CPAP therapie verbetert de levenskwaliteit tot op het niveau van de normale populatie (Lindberg et al., 2005 en Lloberes et al., 2004). Tot slot is het interessant om de effectiviteit van CPAP als behandelmethode van OSAS te vergelijken met die van andere behandelmethodes. Uit de meta-analyse van Gay et al. (2006) blijkt dat CPAP op een aantal terreinen effectiever is dan positionele therapie (veranderen van de slaaphouding), conservatieve maatregelen (bijvoorbeeld gewichtsverlies of het verbeteren van de slaaphygiëne) en placebo. CPAP blijkt de beste behandelmethode te zijn als het gaat om de vermindering van de AHI en/of AI. Daarnaast lijkt CPAP, wanneer vergeleken met placebo, het slaapstadium 3 en 4 (de diepe slaap) te verbeteren en de EEG arousals te verminderen. Het is de onderzoekers echter niet helemaal duidelijk of CPAP er beter dan andere behandelmethodes in slaagt de algehele slaaparchitectuur (dus niet alleen de diepe slaap maar ook slaapstadium 1, 2 en de REM-slaap en het slaappatroon) te verbeteren en slaapfragmentatie te verminderen. Het zelfde geldt voor de slaaptendentie (gemeten met de MSLT) en de levenskwaliteit. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de onderzoekers vrij kritisch waren wat betreft de selectiecriteria voor de onderzoeken in hun meta-analyse. Alhoewel Gay et al. meerdere soorten onderzoeken hebben meegenomen in hun meta-analyse, hechtten de onderzoekers de meeste waarde aan gerandomiseerde studies met een lage alpha en beta foutkans. Dergelijke onderzoeken telden in hun analyses dan ook het zwaarst mee. Wanneer de onderzoekers de overige voor hen minder betrouwbare onderzoeken zwaarder mee hadden laten tellen in hun vergelijkingen, hadden ze wellicht andere en misschien ook wel meer conclusies kunnen trekken. 4. Therapietrouw van CPAP 4.1 Meting van therapietrouw CPAP is een behandelmethode waarvan het slagen van de behandeling in grote mate afhankelijk is van het doorzettingsvermogen van de patiënt om met de behandeling door te gaan. Het succes van de behandeling valt of staat dan ook met de therapietrouw. Wanneer het effect van de behandeling (bijvoorbeeld vermindering van de slaperigheid overdag en cardiovasculair risico) niet kan opwegen tegen de zwaarte van de behandeling (het slapen met een masker iedere nacht en de eventuele bijwerkingen), wordt het apparaat niet meer gebruikt. Het is dan ook niet verrassend dat er inmiddels veel onderzoek is gedaan naar de therapietrouw van CPAP. Er worden in de literatuur drie manieren genoemd om de therapietrouw van CPAP na te gaan (Collard, Pieters, Aubert, Delguste & Rodenstein, 1997): 1. Subjectieve meting van therapietrouw. Dit wordt nagegaan met behulp van rapportages van de gebruiker zelf. Dit bleek al snel onbetrouwbaar, veel patiënten overschatten immers hun nachtelijke CPAP-gebruik. 3 De Short Form of Medical Outcome Survey (SF-36) is een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst met 8 subschalen, die de op de gezondheidsstatus gebaseerde levenskwaliteit meet (Ware & Sherbourne, 1992, aangehaald in Lindberg et al., 2005). Deze vragenlijst heeft vragen over onder anderen: sociaal functioneren, vitaliteit, lichamelijke en psychische gezondheid. 4 De Functional Outcomes of Sleepiness Questionaire (FOSQ) is een levenskwaliteit vragenlijst ontworpen om de impact te meten, die de slaperigheid overdag heeft op het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten (Weaver et al., 1997, aangehaald in Massie & Hart, 2003). 12

13 2. Objectieve meting van therapietrouw. Met behulp van een urenteller in het apparaat kan worden gemeten hoe lang het apparaat per nacht aan staat. Het zou echter kunnen dat het aantal gebruiksuren van het apparaat geen juiste afspiegeling is van het aantal uur dat er daadwerkelijk voldoende positieve luchtdruk is toegediend. Met andere woorden: soms wordt er een dusdanige luchtdruk toegediend, dat er geen therapeutisch effect optreedt. Een masker wat niet goed vastzit, waardoor er lucht lekt, kan hier de oorzaak van zijn. 3. Effectieve meting van therapietrouw. Dit kan worden nagegaan met behulp van een microprocessor in het apparaat die zowel registreert hoe lang het apparaat wordt gebruikt, als het aantal uur dat er een effectieve luchtdruk wordt toegediend. De optimale luchtdruk is namelijk tijdens het titreren van het apparaat (zie hoofdstuk 3.1) al vastgesteld. De luchtdruk wordt als effectief beschouwd wanneer deze 1 tot 2 cm H²O boven of onder deze vastgestelde waarde ligt. Hiermee wordt het hierboven beschreven probleem opgelost. De derde methode lijkt het meest betrouwbaar. Collard et al. (1997) vonden echter een sterke correlatie (90 tot 95%) tussen het aantal uur dat het apparaat aanstaat en dat deze een effectieve luchtdruk toedient. Ook Pépin et al. (1999) vonden in hun onderzoek dat metingen van de objectieve en effectieve therapietrouw nagenoeg overeen kwamen. Voor een betrouwbare meting van de therapietrouw kan dus net zo goed de urenteller worden gebruikt. 4.2 Therapietrouw op de korte en de lange termijn De literatuur is niet eenduidig over het gemiddelde percentage afvallers van de CPAP behandeling. Volgens Collard et al. (1997) blijft 90% van de patiënten die ooit met de behandeling zijn begonnen ook op lange termijn het apparaat gebruiken, met een gemiddelde gebruiksduur van 5 tot 6,5 uur per nacht. Ook Krieger, Kurtz, Petiau, Sforza & Trautmann (1996) vonden een hoge therapietrouw op de lange termijn: na 7 jaar was 85% van de patiënten die met de therapie waren begonnen, nog steeds met de behandeling bezig. Zij vonden een nachtelijke gebruiksduur van gemiddeld 5,7 uur. Dit in tegenstelling tot de meeste andere onderzoeken, waarvan de resultaten iets minder optimistisch waren. Pépin et al. (1999) vonden dat na 3 maanden nog ongeveer 80% van de gebruikers het apparaat in gebruik had, en gemiddeld 4 uur of meer per nacht aan hadden staan. Uit het onderzoek van Lloberes et al. (2004) bleek dat na 1 jaar nog 76% van de gebruikers nog steeds met de behandeling bezig waren en minstens 4 uur per nacht gebruikten. Na 5 jaar was dit nog 68% (Mc Ardle et al., 1999). Deze onderzoekers vonden een gemiddelde gebruiksduur van 5,7 uur per nacht. Opvallend is dat de meer recente onderzoeken naar CPAP therapietrouw over het algemeen lagere percentages vinden. Het zou kunnen dat in de eerdere onderzoeken de therapietrouw subjectief werd gemeten, dus met de over het algemeen minder betrouwbare zelfrapportages van de gebruiker. Daarnaast is het mogelijk dat in deze onderzoeken alle patiënten die CPAP bleven gebruiken als therapietrouw werden beschouwd, ongeacht het aantal uur dat het apparaat daadwerkelijk aan staat. In het onderzoek van Krieger et al. (1996) bijvoorbeeld werd de behandeling pas definitief afgebroken zodra iemand CPAP minder dan 1 uur per nacht gebruikte. Dus bij een gebruiksduur van meer dan 1 uur per nacht werd iemand al als therapietrouw beschouwd, en dat terwijl 1 tot 3 uur CPAP-gebruik hoogstwaarschijnlijk te weinig is voor een optimaal therapeutisch effect. Hierdoor zou het percentage therapietrouwe gebruikers onterecht hoger uitgevallen kunnen zijn. 13

14 Inmiddels is gebleken dat wanneer iemand stopt met de CPAP-therapie, dit meestal binnen de eerste paar maanden van de behandeling is (Collard et al., 1997, Pépin et al., 1999). Wanneer iemand in deze beginperiode het apparaat frequent blijft gebruiken, is de kans groot dat de behandeling ook op de lange termijn zal slagen. Het is echter geen volledige garantie: Krieger et al. (1996) vonden dat zelfs na 3 jaar succesvol gebruik, een klein aantal patiënten de behandeling alsnog voor gezien hielden. Bij de lange termijn gebruikers lijkt de gebruiksduur per nacht toe te nemen (Sucena, Liistro, Aubert, Rodenstein & Pieters, 2006). Met andere woorden: wanneer iemand CPAP al jaren gebruikt, staat het apparaat gemiddeld langer aan dan in het begin van de behandeling. De onderzoekers vonden dat de nachtelijke gebruiksduur tot 2 jaar ongeveer constant blijft. Na drie jaar neemt deze met gemiddeld 8 minuten per jaar toe. Dit gegeven lijkt overeen te komen met de bevindingen in de hierboven besproken onderzoeken: was de nachtelijke gebruiksduur na 1 jaar nog minstens 4 uur per nacht (Lloberes et al., 2004), na 5 jaar is dit al 5,7 uur per nacht (Mc Ardle et al., 1999). Een toename van 8 minuten per jaar lijkt aanvankelijk erg weinig, maar als je bedenkt dat veel gebruikers vaak vele jaren aan het apparaat vastzitten, kan het gebruik op de lange termijn flink toenemen. Het is niet duidelijk wat de verklaring is voor deze toename. Sucena et al. hebben gekeken of dit te maken zou kunnen hebben met een toename van het aantal uren slaap per nacht, een verandering van de gezinssituatie (bijvoorbeeld een echtscheiding: geen bedpartner meer die last heeft van het apparaat) of een verandering van het apparaat zelf dan wel het masker. Dit bleek allemaal niet het geval. Het zou nog kunnen dat gebruikers na een aantal jaar simpelweg gewend raken aan het apparaat, en het dan onbewust langer gebruiken per nacht. Tot slot is het interessant om te vermelden dat de therapietrouw in Noord-Amerika en Australië lager is dan in Europa (Collard et al., 1997). Dit heeft waarschijnlijk te maken met de manier waarop de behandeling wordt voorgeschreven en de follow-up procedure. In Noord-Amerika bijvoorbeeld verblijft een patiënt gemiddeld minder lang in een slaaplaboratorium dan in Europa (zie paragraaf 3.1 over de split-night methode). Het zou kunnen dat de duur van het verblijf in het slaaplaboratorium van invloed is op de therapietrouw. Dit zal later in dit hoofdstuk verder worden besproken. 4.3 Verschillen tussen therapietrouwe en therapieontrouwe gebruikers In een aantal onderzoeken naar therapietrouw is gekeken naar factoren die mogelijk geassocieerd zouden kunnen zijn met een hogere therapietrouw. Met andere woorden: er is naderhand gekeken of de groep lange termijn gebruikers op bepaalde variabelen verschilden ten opzichte van de groep die halverwege de behandeling afhaakten. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen factoren die binnen de patiënt zelf liggen (zoals bijvoorbeeld de BMI en AHI bij aanvang van de behandeling) of omgevingsfactoren en die beïnvloed kunnen worden (zoals bijvoorbeeld de behandelend arts of de toegediende luchtdruk). Dergelijke factoren zullen in de volgende twee paragrafen afzonderlijk worden besproken Interne factoren Uit meerdere onderzoeken bleek dat de lange termijn gebruikers een hogere baseline AHI en BMI hadden (Krieger et al., 1996, Popescu, Latham, Allgar, & Elliott, 2001, Mc Ardle et al., 1999). Daarnaast is gebleken dat de mate van slaperigheid overdag een rol speelt bij het al dan niet voortzetten van de behandeling: hogere scores op de ESS zijn geassocieerd met een hogere therapietrouw (Mc Ardle et al., 14

15 1999 en Weaver, 2006). Ook een hogere slaaptendentie, gemeten met de MSLT, levert een positieve bijdrage aan de therapietrouw (Krieger et al., 1996). De literatuur is niet eenduidig over de rol van geslacht op de therapietrouw van CPAP. Het lijkt er op dat mannen therapietrouwer zijn dan vrouwen (Popescu et al. en Mc Ardle et al.), maar om hier zekerheid over te krijgen dient er meer onderzoek te worden verricht. Ook over de rol van leeftijd op de therapietrouw heerst onduidelijkheid. Volgens Orth et al. neemt de therapietrouw toe naarmate de gebruiker ouders is, terwijl Mc Ardle et al. in hun onderzoek juist het omgekeerde constateerden. Uit het onderzoek van Krieger et al. bleek weer dat leeftijd helemaal niet van invloed was. Het onderzoek van Popescu et al. (2001), waarin de OSAS-patiënten het CPAP apparaat voor een proefperiode van 2 weken konden proberen om te zien of ze met de behandeling verder wilden gaan, is al eerder genoemd. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat ook de volgende factoren geassocieerd zijn met een hogere therapietrouw: een grotere vermindering van de AHI en een lagere ESS na de proefperiode en een grotere daling van de ESS aan het eind van de proefperiode vergeleken met baseline. Tot slot is het onderzoek van Hoy, Vennelle, Kingshott, Engleman & Douglas (1999) interessant om te noemen. Uit dit onderzoek bleek dat patiënten die zelf het initiatief hadden genomen tot behandeling van OSAS het apparaat vaker gebruikten, dan patiënten bij wie de partner het initiatief had genomen. Met andere woorden, wanneer de patiënt het zelf nodig acht om hulp te zoeken, resulteert dit in een betere therapietrouw dan wanneer de partner het initiatief heeft genomen. De onderzoekers hebben helaas niet gekeken of deze 2 groepen patiënten ook van elkaar verschilden wat betreft de baseline OSAS symptomen. Het zou goed kunnen dat patiënten die meer last hebben van de symptomen sneller bereid zijn om hulp te zoeken, vervolgens serieuzer met de behandeling bezig zijn en het apparaat ook vaker gebruiken Externe factoren Er is onderzoek gedaan naar de invloed van de toegediende luchtdruk tijdens de beginfase van de behandeling op het lange termijn gebruik. Volgens Gay et al. (2006) is dit niet van invloed op de therapietrouw. Ook Krieger et al. (1996) stellen dat een hogere toegediende luchtdruk niet geassocieerd is met verminderd CPAPgebruik of met het staken van de behandeling. Dit is een interessant gegeven want men zou kunnen denken dat dit juist wel van invloed zou zijn op het al dan niet voorzetten van de behandeling. Een hogere druk leidt immers vaker tot bijwerkingen dan een lagere druk. Deze bijwerkingen kunnen weer een reden zijn om de behandeling te beëindigen. Krieger et al. leidden hieruit af dat de met CPAP geassocieerde ongemakken (zie paragraaf 3.3), die kunnen toenemen bij een verhoging van de luchtdruk, dus niet altijd de directe oorzaak hoeven zijn van een lage therapietrouw. Scharf, DeMore, Landau & Smale (2004) hebben onderzocht of het type arts die een behandeling met CPAP voorschrijft van invloed is op de therapietrouw. De onderzoekers verwachtten dat, wanneer OSAS-patiënten worden behandeld door een slaapspecialist, beter op de hoogte zijn van hun aandoening en het gebruik van CPAP dan wanneer ze worden behandeld door een algemene arts. Hierdoor, zo verwachtten de onderzoekers, zou bij deze groep de therapietrouw ook hoger zijn. Uit het onderzoek bleek dat de groep patiënten behandeld door een slaapspecialist inderdaad meer kennis van OSAS en CPAP hadden. Dit uitte zich echter niet in een hogere therapietrouw: de twee groepen patiënten verschilden niet van elkaar wat 15

16 betreft het lange termijn gebruik. Het type behandelend arts is dus niet van invloed op de therapietrouw. Eerder in dit hoofdstuk is de mogelijke rol van de ervaring in een slaaplaboratorium op de therapietrouw al genoemd. Dit is onderzocht door Means, Edinger & Husain (2004). De proefpersonen in dit onderzoek zijn in twee groepen verdeeld. Beide groepen verbleven een nacht in een slaaplaboratorium waar de hun slaap werd geregistreerd. Ook de informatievoorziening voor aanvang van de behandeling en de follow-up was gelijk. Het enige verschil was dat bij de eerste groep in diezelfde nacht volgens de split-night methode het CPAP-apparaat getitreerd werd. Deze patiënten kregen dus hulp bij de eerste kennismaking met CPAP en eventueel de gelegenheid om de slaapspecialist hier vragen over te stellen. Bij de andere helft patiënten kon in verband met een tekort aan slaapspecialisten, uitsluitend de slaap worden geregistreerd met behulp van een ambulant screener systeem 5. Deze patiënten kregen een aantal weken later een Auto-CPAP apparaat thuisgestuurd, welke ze gelijk konden gebruiken (Auto-CPAP apparaten hoeven immers niet van te voren getitreerd te worden) zonder de eventuele hulp van een slaapspecialist. Uit de resultaten kwam naar voren dat de eerste groep patiënten het apparaat significant langer per nacht gebruikten (5 uur vs 3.9 uur), en daarnaast ook nog eens vaker gebruikten (76,5% vs 64,2% van de nachten). De onderzoekers stelden dat de kennismaking met CPAP in een slaaplaboratorium en de technische en educatieve ondersteuning die de slaapspecialisten de patiënten aldaar kunnen bieden, van belang is bij het verdere verloop van de behandeling. Dit impliceert ook dat het gebruik van Auto-CPAP nadelige gevolgen kan hebben voor de therapietrouw. Bij patiënten die dit apparaat gebruiken hoeft het apparaat immers niet getitreerd te worden en slaan ze dus een observatiefase over. Het verblijf in een slaaplaboratorium is dus niet alleen voor het titreren, maar het heeft ook nog een educatieve en ondersteunende functie. De positieve invloed van laboratoriumervaring op de therapietrouw verklaart ook waarom in het onderzoek van Scharf et al. (2004) geen verschil in therapietrouw is gevonden tussen de groep patiënten behandeld door een slaapspecialist en de groep behandeld door een algemene arts. Beide patiëntengroepen hebben namelijk een aantal nachten in een slaaplaboratorium doorgebracht, en hadden dus evenveel laboratoriumervaring. Scharf et al. lijken het toch bij het recht eind te hebben gehad, toen ze stelden dat kennis over CPAP een positief effect heeft op de therapietrouw. Zoals eerder gezegd is de therapietrouw van CPAP in Amerika en Australië, waar veelal de split-night methode wordt gehanteerd, beduidend lager dan in Europa. Alhoewel de hierboven besproken onderzoeken hier geen verklaring voor kunnen geven, zou het evengoed kunnen dat de split-night methode een negatief effect heeft op de therapietrouw. Hier zou in de toekomst onderzoek naar gedaan kunnen worden. 4.4 Voorspellers van therapietrouw Het is interessant om na te gaan in welke opzichten therapietrouwe gebruikers verschillen van niet therapietrouwe gebruikers verschillen (zie vorige paragraaf). Interessanter is het echter om te onderzoeken of er ook factoren zijn die het gebruik van CPAP op de lange termijn kunnen voorspellen. Dergelijke onderzoeken zijn 5 Ambulant screener systeem: Dit apparaat registreert de slaap van de patiënt zonder dat deze daarvoor speciaal naar een laboratorium hoeft te komen. Hij of zij kan dus eventueel gewoon thuis slapen. De gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar een slaapspecialist die al dan niet de diagnose van een ademhalingsgerelateerde slaapstoornis kan stellen. 16

17 inmiddels verricht. Dit kan worden gedaan door te onderzoeken hoeveel procent een bepaalde variabele (bijvoorbeeld de baseline AHI) van de variantie van de therapietrouw kan verklaren. Volgens Orth et al. (2006) is de combinatie van de slaperigheid overdag (een hoge score op de ESS) en een matige tot hoge AHI voor her een belangrijke voorspeller van een hoge therapietrouw op de lange termijn. Daarnaast is volgens de onderzoekers een grote verbetering van de slaapefficiëntie tijdens het titreren van het apparaat een belangrijke voorspeller. Mc Ardle et al. (1999) vonden een voorgeschiedenis van snurken, een hogere AHI en ESS als belangrijke voorspeller van lange termijn gebruik. Popescu et al. (2001) hebben onderzocht of binnen een proefperiode van twee weken, waarin de OSAS-patiënten het CPAP apparaat konden proberen om te zien of ze met de behandeling verder wilden gaan, voorspellende factoren van lange termijn gebruik konden worden vastgesteld. Dit bleek inderdaad het geval. Het aantal uur dat het apparaat per nacht werd gebruikt tijdens de proefperiode bleek een belangrijke voorspeller van de therapietrouw te zijn: hoe langer het apparaat werd gebruikt per nacht, des hoger was de therapietrouw. Dit komt overeen met de bevindingen van Mc Ardle et al.: ook zij vonden dat het gemiddelde CPAP-gebruik (per nacht) tijdens de eerste drie maanden van de behandeling een belangrijke voorspeller was van het gebruik van het apparaat op de lange termijn. Daarnaast blijkt een hogere mate van tevredenheid met de behandeling (Popescu et al.) en de zelfrapportages van de vermindering van de OSAS-symptomen (Scharf et al., 2004) belangrijke voorspellers te zijn. In een interessant onderzoek van Morris et al. (2006) is nagegaan of de doorgang van de nasale luchtweg van invloed zou kunnen zijn op de therapietrouw van CPAP. De onderzoekers vroegen zich af of gebruikers met een smallere doorgang van de neus eerder geneigd zouden zijn met CPAP te stoppen. Dit lijkt aannemelijk: veel gebruikers klagen immers over nasale bijwerkingen (zie paragraaf 3.3) en mensen met een smallere Figuur 3: doorsnede van de neusholte. IT = Inferior Turbinate (Rappai, Collop, Kemp & deshazo, 2003) neusdoorgang zouden hier sneller last van kunnen krijgen. Met behulp van akoestische rhinometrie 6 is de doorgang van de neus van therapietrouwe en therapieontrouwe gebruikers bepaald en met elkaar vergeleken. Uit het onderzoek bleek inderdaad dat bij therapie-ontrouwe patiënten de doorgang van de neus significant smaller was. De neusdoorgang (preciezer gezegd: wanneer het cross-sectionele gebied van de Inferior Turbinate [IT] minder is dan 0,6 cm², zie figuur 3) bleek zelfs een belangrijke voorspeller van het lange termijn gebruik. 6 Akoestische Rhinometrie: met behulp van geluidsgolven, die via een neusgat door de neusholte worden geleidt, kan een indruk worden verkregen van de doorsnede van de neusholte en eventuele obstructies. 17

18 Naast dit onderzoek van Morris et al. (2006) zijn nog andere onderzoeken verricht naar het verband van de neusdoorgang tussen de therapietrouw (beschreven in Weaver et al., 2006). De resultaten van deze onderzoeken kwamen ongeveer overeen met het hierboven beschreven onderzoek. Morris et al. stellen dat objectieve evaluatie van de nasale luchtweg nuttig kan zijn om te voorspellen welke patiënten moeite zouden kunnen krijgen met het voortzetten van de behandeling. Een chirurgische ingreep om de doorgang van de neus te verruimen zou dan uitkomst kunnen bieden. 4.5 Psychologische variabelen en therapietrouw Uit het hierboven besproken onderzoek over de doorgang van de nasale luchtweg is gebleken dat de therapietrouw met behulp van een fysiologische variabele kan worden voorspeld. In de onderzoeken van Wild, Engleman, Douglas & Espie (2004) en Stepnowsky, Marler, Palau & Brooks (2005) is gekeken of dit ook mogelijk is met behulp van psychologische variabelen. In al deze onderzoeken zijn de psychologische variabelen ontleend van twee theorieën van gedragsverandering: de sociaal cognitieve theorie (Bandura, 1986, aangehaald in Stepnowsky, Marler & Ancoli-Israel, 2002) en het transtheoretische model (Prochaska, Redding & Evers, 1997, aangehaald in Stepnowsky et al., 2002). De sociaal cognitieve theorie is gebaseerd op de manier waarop mensen keuzes maken. Een grote rol is hierbij weggelegd voor de persoonlijke opvattingen en gewoontes, die tot stand zijn gekomen door iemand s persoonlijke ervaringen. Deze opvattingen en gewoontes beïnvloeden ook iemand s handelswijze. Begrippen zoals self-efficacy en locus of control spelen ook een rol bij deze theorie. Het Transtheoretische model stelt dat ambivalentie een grote rol speelt wanneer iemand zijn of haar gedrag wil veranderen. Het begrip decisional balance is hierbij van belang: het beschrijft het proces waarbij de potentiële voor- en nadelen die te behalen zijn wanneer iemand zijn of haar gedrag wil veranderen, met elkaar worden vergeleken. De factoren uit beide theorieën worden sociaal cognitieve factoren of factoren van gedragsverandering genoemd. Wild et al. (2004) hebben onderzocht in hoeverre sociaal cognitieve variabelen een bijdrage leveren aan de therapietrouw van CPAP. In dit onderzoek hebben de proefpersonen alvorens ze met de CPAP-behandeling begonnen een aantal vragenlijsten ingevuld betreffende health value (hoeveel waarde werd gehecht aan de gezondheid), locus of control (de mate waarin iemand positieve gebeurtenissen toeschrijft aan externe factoren of dat deze zijn veroorzaakt door de persoon zelf) op het gebied van de gezondheid en self efficacy (iemand s persoonlijke opvattingen of hij of zij in staat is een probleem op te lossen). Na drie maanden werd gekeken of deze variabelen van invloed waren op het CPAP-gebruik tot dan toe. Met andere woorden: welk percentage van de variantie van de mate van CPAP-gebruik kon worden verklaard aan de hand van de sociaal cognitieve factoren health value, locus of control en self efficacy. Uit de resultaten kwam naar voren dat wanneer deze psychologische variabelen werden samengevoegd met een viertal klinische variabelen (BMI, AHI, ESS en de toegepaste CPAP-luchtdruk), dit 24% van de variantie kon verklaren. Oftewel: een hogere therapietrouw na drie maanden was geassocieerd met een hogere baseline BMI, AHI en ESS, een lagere CPAPluchtdruk, sterkere interne locus of control, grotere mate van self efficacy en een hogere health value. Deze bevindingen impliceren dat sociaal cognitieve variabelen in ieder geval een rol spelen (zij het een kleine) bij de mate van CPAP-gebruik na 3 maanden. 18

19 Waar het voorgaande onderzoek heeft gekeken naar de therapietrouw na 3 maanden, hebben Stepnowsky et al. (2005) onderzocht of sociaal cognitieve factoren van invloed zijn op de therapietrouw bij OSAS-patiënten die al langer met de CPAP behandeling bezig zijn. Voor dit onderzoek zijn patiënten benaderd die al gemiddeld 2 jaar met de behandeling bezig waren. Bij deze patiënten zijn de gegevens wat betreft het CPAP-gebruik uit het apparaat gehaald en vragenlijsten betreffende de sociaal cognitieve factoren afgenomen. De onderzoekers stelden dat, wanneer de sociaal cognitieve theorie wordt toepast op het verbeteren van de therapietrouw, patiënten met een hoger waargenomen self-efficacy, hogere verwachtingen wat betreft de uitkomst van de behandeling, meer functionele sociale steun en meer kennis over OSAS en CPAP therapietrouwer zullen zijn. Het Transtheoretische model toegepast op het verbeteren van de therapietrouw, stelt dat de patiënten die meer redenen hebben om CPAP wel te gebruiken (voordelen) dan redenen om het apparaat niet te gebruiken (nadelen), ook therapietrouwer zullen zijn. Uit de resultaten kwam naar voren dat de variabelen van de Sociaal Cognitieve theorie en het Transtheoretische model inderdaad een significant deel van de variantie van de therapietrouw konden verklaren. Nadeel van dit onderzoek is echter wel dat er geen controlegroep is samengesteld. Het zou interessant zijn geweest als de gevonden resultaten vergeleken konden worden met die van, bijvoorbeeld, een groep patiënten die de behandeling niet hebben afgemaakt. Wellicht is dit een suggestie voor een vervolgonderzoek. De resultaten van dit onderzoek geven in ieder geval wel aan dat, net als bij het onderzoek van Wild et al., sociaal cognitieve factoren een rol spelen bij de therapietrouw bij lange termijn gebruikers. Volgens de onderzoekers is dit een bemoedigend gegeven; sociaal cognitieve factoren zijn variabelen die te veranderen zijn (dit in tegenstelling tot persoonlijkheidsfactoren). Bij de juiste informatievoorziening en positieve ervaringen kunnen iemand s opvattingen en daarmee ook iemand s gedrag worden veranderd. Dit biedt mogelijkheden voor interventiemethodes ter verbetering van de therapietrouw. In een volgend hoofdstuk zal hier op worden teruggekomen. 5. Verbeteren van de therapietrouw met behulp van mechanische interventies 5.1 Luchtbevochtiging Al eerder is genoemd dat het ervaren van eventuele bijwerkingen een mogelijke reden kan zijn voor het beëindigen van de behandeling. Het verhelpen van deze bijwerkingen zou de therapietrouw kunnen verbeteren. Veel patiënten klagen over nasale bijwerkingen als gevolg van het CPAP-gebruik, zoals bijvoorbeeld uitgedroogd of zelfs ontstoken neusslijmvlies (zie paragraaf 3.3). Dergelijke bijwerkingen kunnen inmiddels worden verholpen met behulp van een ingebouwde luchtbevochtiger. Hiermee wordt de lucht, alvorens het wordt toegediend, vochtiger gemaakt en eventueel zelfs verwarmd. Deze bevochtigde lucht zou minder irriterend zijn voor de hogere luchtwegen dan onbevochtigde lucht, wat weer zou moeten leiden tot een vermindering van de nasale klachten. Uit een onderzoek van Worsnop (2003, aangehaald in Haniffa et al., 2007) bleek inderdaad dat CPAP-gebruikers met een ingebouwde luchtbevochtiger minder last hadden van nasale bijwerkingen dan CPAP-gebruikers zonder luchtbevochtiger. Ook Orth et al. (2006) concludeerden dat een uitgedroogd neusslijmvlies goed te behandelen is met behulp van een luchtbevochtiger. Volgens hen zijn de beste resultaten te bereiken wanneer de 19

20 toegediende lucht niet alleen wordt bevochtigd maar ook wordt verwarmd. Een koude luchtbevochtiger is volgens de onderzoekers ineffectief. Een ingebouwde warme luchtbevochtiger vermindert de nasale bijwerkingen en de therapietrouw op de lange termijn. Het eerder besproken meta-analytische onderzoek van Gay et al. (2006) bevestigd dit gegeven. Ook zij vonden een hogere therapietrouw en een vermindering van de nasale bijwerkingen bij gebruik van een warme luchtbevochtiger. Marshall, Neill, Campbell & Sheppard (2005) vonden geen significant verschil in therapietrouw tussen de groep CPAP-gebruikers met en zonder luchtbevochtiger. In dit onderzoek zijn echter milde OSAS-patiënten (met een AHI van 5 tot 30) als proefpersoon gebruikt. Het is goed mogelijk dat bij deze groep patiënten met minder OSAS-symptomen ook een minder hoge luchtdruk nodig is, waardoor er ook minder nasale bijwerkingen optreden. Een luchtbevochtiger is wellicht bij dergelijke patiënten niet eens nodig. In een onderzoek van Duong et al. (2005) is nagegaan in hoeverre een warme luchtbevochtiger tijdens de titratiefase van de behandeling kan bijdragen aan het al dan niet accepteren van het apparaat. Met andere woorden: kan warme luchtbevochtiging tijdens het titreren er voor zorgen dat meer patiënten het apparaat zullen accepteren? Er zijn immers ook patiënten die al na de eerste kennismaking met CPAP de behandeling voor gezien houden omdat ze het apparaat niet kunnen verdragen. Al eerder is genoemd dat een positieve eerste kennismaking met het apparaat van invloed is op het lange termijn gebruik, al dan niet een hogere therapietrouw. Wanneer tijdens het titreren de OSAS-symptomen sterk verminderen en ook het aantal bijwerkingen tot een minimum kunnen worden gereduceerd (bijvoorbeeld met behulp van een warme luchtbevochtiger), zou dit een positieve invloed moeten hebben op de acceptatie van het apparaat. Duong et al. verwachtten dat meer patiënten het apparaat zouden accepteren wanneer ze met een warme luchtbevochtiger worden getitreerd, dan wanneer ze zonder warme luchtbevochtiger worden getitreerd. Dit bleek echter niet het geval: de onderzoekers vonden geen verschil tussen de twee groepen wat betreft de acceptatie van het apparaat. Een zere en droge keel kwamen weliswaar iets vaker voor bij de groep patiënten die zonder warme luchtbevochtiger waren getitreerd, het verschil in bijwerkingen tussen de twee groepen patiënten was niet significant. Het feit dat de twee onderzoeksgroepen niet groter waren dan 34 en 36 proefpersonen, zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn voor het ontbreken van een significant verschil in ervaren bijwerkingen. De onderzoekers concludeerden dat het gebruik van warme luchtbevochtiging tijdens de titratiefase van de CPAP-behandeling geen positief effect heeft op nasale bijwerkingen, de toegepaste therapeutische luchtdruk, de subjectieve respons en de directe acceptatie van de behandeling. Helaas is er in dit onderzoek alleen gekeken naar de directe acceptatie, de patiënten zijn na de titratie niet meer gevolgd. Het zou interessant zijn geweest wanneer dit wel was gedaan om te zien of de twee groepen verschilden wat betreft de therapietrouw op de langere termijn. Misschien zijn de effecten van het titreren met warme luchtbevochtiging niet direct merkbaar maar pas na een langere periode, en resulteert dit wellicht in een hogere therapietrouw. Er dient echter wel een kanttekening geplaatst te worden bij het gebruik van warme lucht bevochtiging. Alhoewel is gebleken dat een dergelijke toevoeging aan de CPAP behandeling het aantal bijwerkingen kan verminderen, kan warme luchtbevochtiging toch een risicofactor zijn voor het ontstaan van infecties in de hogere luchtwegen en wel wanneer het apparaat niet goed wordt schoongehouden. Uit een onderzoek van Sanner, Fluerenbrock, Kleiber-Imbeck, Mueller & Zidek (2001) kwam naar voren dat 20