RAPPORT: INTEGRATIE VAN ONTSLAGMANAGEMENT IN PROJECTEN ART. 107

Transcriptie

1 RAPPORT: INTEGRATIE VAN ONTSLAGMANAGEMENT IN PROJECTEN ART. 107 Opdrachtgever: FOD Volksgezondheid Auteurs: Prof. dr. Philip Moons & Astrid Janssens Brussel, 17 juni 2014

2 INHOUD INHOUDSTAFEL... 1 RATIONALE EN DOELSTELLING... 2 PROGRAMMA-OVERZICHT ste BIJEENKOMST de BIJEENKOMST... 4 VASTSTELLINGEN FASE ALGEMEEN... 5 MICRONIVEAU... 6 HUIDIGE TOEPASSING VAN ONTSLAGMANAGMENT IN DE VERSCHILLENDE REGIO S... 6 BARRIERES INFORMATIEDOORSTROMING OVERLEGSTRUCTUREN STRUCTURELE VERBINDINGEN FUNCTIES REFERENTIEPERSOON PATIENT EN NAASTEN MESONIVEAU FUNCTIES GEBRUIKTE METHODIEKEN INFORMATIEDOORSTROMING OVERLEGSTRUCTUREN BARRIERES MACRONIVEAU FUNCTIES ALGEMEEN BARRIERES GEBRUIKTE METHODIEKEN OVERLEGSTRUCTUREN INFORMATIEDOORSTROMING CONTINUÏTEIT VAN ZORG OVER DE GRENZEN VAN DE ORGANISATIE HEEN PLAN VAN AANPAK VASTSTELLINGEN FASE AANBEVELINGEN VOOR DE OVERHEID BIJLAGEN

3 RATIONALE EN DOELSTELLING Sinds midden jaren 90 wordt in België de methodiek van case management en ontslagmanagement (OM) aangewend in de geestelijke gezondheidszorg. Op dat ogenblik werd de klemtoon voornamelijk gelegd op het ontwikkelen en gebruiken van deze methodologie voor patiënten/cliënten die opgenomen waren in psychiatrische ziekenhuizen. Ontslagmanagement had hierbij als specifieke doel om hoogrisico patiënten zo goed als mogelijk voor te bereiden op een succesvol ontslag uit het ziekenhuis. Er is dan ook binnen de geestelijke gezondheidszorg heel wat knowhow opgebouwd die kan aangewend worden in de hervormingen die de sector momenteel doorloopt. Om de verschillende projecten van artikel 107 te ondersteunen heeft de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid de opdracht gegeven aan het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de KU Leuven en het Département des Sciences de la Santé Publique van de Universiteit van Luik om de projecten te ondersteunen in het ontwikkelen van een strategie voor de integratie van de methodiek van case management/ontslagmanagement in het project art Hiertoe werd in het najaar van 2013 een eerste bijeenkomst voorzien die georganiseerd werd per project en plaatsvond in de respectievelijke regio. Tijdens deze reflectiedagen werd een korte toelichting gegeven over de huidige praktijkvoering van ontslagmanagement en de mogelijke integratie hiervan in de projecten art. 107 op het micro-, meso- en macroniveau (fase 1). In mei 2014 werd een tweede bijeenkomst georganiseerd. Hierbij werden vertegenwoordigers van verschillende projecten samengebracht, met als doel visies en ervaringen uit te wisselen, zodat medewerkers van de verschillende projecten van elkaar konden leren (fase 2). Deze twee bijeenkomsten hadden als doel de diverse projecten te ondersteunen in het ontwikkelen van een strategie voor het integreren van aanwezige expertise op het vlak van case management/ontslagmanagement -en in bredere zin op vlak van continuïteit van zorg- over de verschillende functies heen, aangepast aan de locale situatie van iedere projectregio. 2

4 PROGRAMMA-OVERZICHT 1ste BIJEENKOMST Voormiddag (Doelgroep: netwerkcoördinatoren; andere verantwoordelijken van deelnemende organisaties; ontslagmanagers uit de ziekenhuizen verbonden aan het project; 2 vertegenwoordigers per functie (1 t/m 5) u-10.15u Inleiding: voorstelling aanwezigen en overlopen programma 10.15u-11.15u Toelichting methodiek ontslagmanagement (presentatie Philip Moons), deel 1 (bijlage 1) 11.15u-11.30u Koffiepauze 11.30u-12.00u Toelichting methodiek ontslagmanagement (presentatie Philip Moons), deel u-12.30u Toelichting door de ontslagmanager(s) van de huidige praktijkvoering van ontslagmanagement in de betrokken ziekenhuizen op micro-, meso- en macroniveau 12.30u-13.00u Reflectie & brainstorming: Integratie van ontslagmanagement op micro-, meso- en macro-niveau in Project art u-14.00u Lunchpauze Namiddag (Doelgroep: netwerkcoördinatoren; andere verantwoordelijken van deelnemende organisaties; ontslagmanagers uit de ziekenhuizen verbonden aan het project; 2 vertegenwoordigers per functie (1 t/m 5) u-14.15u Inleiding namiddagprogramma 14.15u-15.30u Reflectie & brainstorming: Integratie van ontslagmanagement op micro-, meso- en macro-niveau in Project art u-15.45u Koffiepauze 15.45u-16.45u Reflectie & brainstorming: Integratie van ontslagmanagement op micro-, meso- en macro-niveau in Project art u-17.00u Afsluiting en bespreking plan van aanpak 3

5 2de BIJEENKOMST Voormiddag (Doelgroep: netwerkcoördinatoren vergezeld door 1 à 2 vertegenwoordigers uit het netwerk) 10.00u-10.15u Inleiding: voorstelling aanwezigen en overlopen programma 10.15u-11.15u Presentaties best practices + vragen Hoe ontslagmanagement op micro-, meso- en macroniveau integreren binnen een instelling? (Geert Bronselaer) Zorgoverleg als model om continuïteit van zorg te bewerkstelligen in art (Nele van Meer) 11.15u-11.30u Koffiepauze 11.30u-13.00u Presentaties best practices + vragen Evolutie naar een netwerkdenken. (Hilde Dierckx) Positieve effecten van art (Prof. Guido Pieters) Art.107 vanuit het perspectief van een ervaringsdeskundige. (Jan Delvaux) 13.00u-14.00u Lunchpauze Namiddag (Doelgroep: netwerkcoördinatoren vergezeld door 1 à 2 vertegenwoordigers uit het netwerk) 14.00u-14.15u Inleiding namiddagprogramma 14.15u-15.30u Discussie en reflectie: integratie van best practices in het eigen netwerk (plenair) 15.30u-15.45u Koffiepauze 15.45u-16.45u Discussie en reflectie: integratie van best practices in het eigen netwerk (plenair) 16.45u-17.00u Afsluiting 4

6 VASTSTELLINGEN FASE 1 Naar aanleiding van de eerste bijeenkomsten in de verschillende projectregio s zal er een overzicht gegeven worden van (i) de overeenkomstige structuren, situaties en visies tussen de verschillende projectregio s evenals (ii) de diversiteit in structuren, situaties en visies tussen de verschillende projectregio s. Hierbij zal een opdeling gemaakt worden in micro-, meso- en macroniveau 1. Tenslotte zal er ook aandacht besteed worden aan de stappen die elke regio zal zetten om de integratie van (de principes van) OM in de projecten art. 107 te bewerkstelligen. ALGEMEEN OM mag niet als afzonderlijk en/of nieuw gegeven in het takenpakket van de hulpverlener gezien worden, het maakt er integraal deel van uit. De term OM drukt niet volledig de behoeften uit van wat men dient na te streven. Het impliceert dat de hulpverlener ontslagen wordt van zijn verantwoordelijkheden en legt bovendien automatisch het zwaartepunt van de zorg in de opname (cfr. nazorggedachte ). Er wordt echter gestreefd naar de vermaatschappelijking van de zorg waarbij de opname slechts een episode is in het zorgtraject van een (chronische) patiënt. Vanuit deze gedachte zou kunnen geopteerd worden voor de term zorgmanagement / case management / continuïteitsmanagement. OM is een methodiek die niet enkel toegepast moet worden bij ontslag na een langdurige ziekenhuisopname. Deze basisprincipes kunnen immers ook getransfereerd worden naar andere functies waarbij mensen ontslaan worden uit de zorg vb. in mobiele teams (functie 2) of Psychiatrische Afdelingen in een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). In de laatstgenoemde settings is afstemming en overleg met de eerste lijn eens zo belangrijk (vb. contact tussen verantwoordelijke OCMW en ontslagmanager) aangezien de doorstoomperiode veel korter is en men hierdoor geconfronteerd wordt met een grote turnover. Het gemeenschappelijke doel van deze methodiek -onafhankelijk van de setting- is het uitbouwen of versterken van een ondersteunend netwerk rond de patiënt. De verschillende regio s benadrukken het belang van een goede samenwerking met de eerstelijnszorg. Hiertoe dient de eerste lijn betrokken te worden in het overleg op micro-, meso- en macroniveau; intra-, trans- en extramuraal. Door de extramurale zorgpartners systematisch uit te nodigen op overlegmomenten en door de extramurale zorg intramuraal te laten doorlopen tijdens institutionalisering wordt de samenwerking bevorderd en de continuïteit versterkt. Globaal kan er gesteld worden dat voor het optimaliseren van de continuïteit van zorg twee bewegingen nodig 1 microniveau= het niveau van de individuele patiënt ; mesoniveau= afdelingsoverschrijvend niveau, binnen het ziekenhuis ; macroniveau= interactie met extramurale diensten 5

7 zijn. Enerzijds moet de extramurale zorg betrokken worden in de intramurale zorg. Anderzijds moet deze beweging ook in de omgekeerde richting lopen. Immers, beide hebben een ander perspectief op wat goed is voor de patiënt en kunnen complementair aan elkaar werken. De druk op de eerstelijnszorg neemt toe door een gebrek aan afspraken i.v.m. de opvolging van de patiënt. Dit is het gevolg van steeds korter wordende opnames die het plannen van zorgoverleg voor het ontslag van de patiënt in het gedrang brengt. De druk op de ontslagmanagers neemt eveneens toe door de snelle turnover en de intensifiëring van de residentiële patiëntenpopulatie. De visie van herstelgeoriënteerd werken is complementair aan OM in die zin dat de eerste optimaal herstel beoogt en de tweede hervalpreventie tot doel heeft. Initiatieven op microniveau kunnen zich doorzetten naar het meso- en macroniveau en zo een mooi geheel vormen in het ontslagmanagement/ de continuïteit van zorg van de patiënt. Een voorbeeld hiervan is een initiatief van een stuurgroep in regio x. In een eerste fase heeft deze groep de interne screening van patiënten verfijnd om adequater hoogrisico patiënten te kunnen detecteren. Aan de hand van deze resultaten werd vervolgens het risicoprofiel van deze patiënten bestudeerd. Hierbij werden drie gemeenschappelijke risicokenmerken vastgesteld: (1) afwezigheid van zorg in de thuissituatie, (2) huisvestingsproblematiek, (3) inadequate dagbesteding. Dit heeft tot het inzicht geleid dat een hechtere samenwerking met extramurale voorzieningen nodig is om patiënten in deze taken te ondersteunen. MICRONIVEAU HUIDIGE TOEPASSING VAN ONTSLAGMANAGMENT IN DE VERSCHILLENDE REGIO S Verantwoordelijke De ontslagmanager -meestal een maatschappelijk werker- al dan niet in samenspraak met de maatschappelijk werker van de betrokken afdeling. Betrokkenen In sommige regio s verlopen de 5 fasen van OM in samenspraak met het team (al dan niet met de patiënt en familie). In sommige regio s worden ook externe partners betrokken die deel uitmaken van het netwerk van de patiënt (vb. mobiele teams, Beschut Wonen (BSW), ). Voor wie Voor patiënten met een complexe en/of continuïteitsproblematiek en bijgevolg een fundamenteel risico op herval. 6

8 Frequent beperkt tot enkele afdelingen. Uitgangspunt De patiënt met zijn specifieke behoeften. Fasen 1. Screening In deze fase dienen hoogrisico patiënten geïdentificeerd te worden met als doel fundamenteel herval te voorkomen. Evaluatie in de breedte. De verschillende regio s erkennen het belang van screening als integraal deel van OM. Idealiter vindt deze fase plaats voor de gegevensverzameling, doch dit is niet altijd het geval De meeste instellingen slagen erin om dit binnen de 7-14 dagen op te nemen. In sommige instellingen wordt een screeningsinstrument -van de overheid of zelf ontwikkeldgebruikt om patiënten op te sporen voor wie OM aangewezen is. In de meeste instellingen ontbreekt echter de systematiek van een degelijke screening. In sommige instellingen worden standaardformulieren gebruikt bij de screening, ongeacht waar in de instelling de patiënt zich aanbiedt. In één zorgregio werd aan de hand van de screening gemeenschappelijke risico-kenmerken van hoogrisico patiënten voor herval in kaart gebracht. Hierdoor kan er gerichter geanticipeerd worden op deze kenmerken. Het screeningsinstrument dat in de periode werd ontwikkeld en gevalideerd werd voorgesteld en zeer positief onthaald (zie bijlage 2). De deelnemers geven aan dat dit hun werking kan optimaliseren door de meest kwetsbare patiënten te identificeren. De idee van screening heeft ook zijn plaats in functie 2. Hiertoe dient een nieuw onderzoeksproject gelanceerd te worden om risicofactoren in de ambulante setting te bepalen. Een gedegen screening lijkt in het gedrang te komen door de steeds korter wordende opnameduur van de patiënten. 2. Gegevensverzameling Evaluatie in de diepte. In sommige instellingen kent men een zeer brede gegevensverzameling: hetero-anamnese, familiegesprekken, zorgoverleg met derden, huisbezoek, testing en assessment, enzovoort. Idealiter: systematische gegevensverzameling aan de hand van een gestructureerd assessment (vb. d.m.v. vragenlijsten/testbatterij). In vele instellingen bestaat er echter geen systematische gegevensverzameling en berust het assessment bijvoorbeeld op observatie. 7

9 In sommige instellingen maakt men gebruik van één multidisciplinair, geïnformatiseerd dossier het elektronisch patiëntendossier- waarbij informatie over de grenzen van de afdelingen/ diensten heen gedeeld kan worden en waarbij eerdere ontslagplannen kunnen geraadpleegd worden. De meerderheid van de zorginstellingen maakt hier echter geen gebruik van. Bijgevolg wordt deze fase steeds opnieuw doorlopen wanneer de patiënt zich naar andere disciplines en/of voorzieningen begeeft of wanneer er opnieuw hulpverlening in een latere periode plaatsvindt. In enkele instellingen bestrijkt dit een periode van 14 dagen tot 1 maand. Idealiter zou dit een kortere periode moeten bestrijken zodat al vroeg gestart kan worden met het uitbouwen of optimaliseren van een netwerk rond de patiënt. Ten tweede is deze periode van inclusie te lang indien ze gebruikt moet worden bij patiënten die slechts een korte tijd in het ziekenhuis verblijven vb. PAAZ. Deze gegevensverzameling vormt samen met een uitgebreide diagnostiek de basis voor het selecteren van de meest gepaste behandeling voor de patiënt cfr. Stepped Care. 3. Planning Inclusie op basis van: (1) klinisch oordeel of (2) screeningsinstrument (zie eerder). In deze fase worden werkpunten en doelstellingen voorop gesteld. In sommige instellingen vindt reeds bij de eerste interdisciplinaire vergadering (na 1-2 weken) een oriëntatiebespreking plaats waarin de patiënt besproken wordt en/of wordt nagegaan of voor een specifieke patiënt een goed ondersteunend netwerk is uitgebouwd. Indien dit het geval is, worden de betrokken actoren gecontacteerd en uitgenodigd deel te nemen aan het overleg. Indien er geen bestaand netwerk aanwezig is, wordt reeds vroeg gestart met de uitbouw hiervan (eventueel in samenspraak met mobiele teams). 4. Uitvoering Eventuele gesprekken met familie. Ontslag voorbereiden in samenspraak met de patiënt. Contacten leggen met externe diensten. Intakes regelen. Concretiseren van gestelde doelstellingen. Zorgoverleg plannen. Afhankelijk van de beschikbare tijd wordt de coördinatie over dit overleg doorgegeven van intramuraal naar extramuraal. i. Deelnemers zorgoverleg: alle betrokken hulpverleners onafhankelijk van de dienst waar ze toe behoren, waarvan Minstens 1 uit de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) (BSW, ) Minstens 1 uit de eerste lijn 8

10 Patiënt en mantelzorger(s). Dit sluit aan bij de visie van het centraal stellen van de patiënt in de zorg Huisarts wordt steeds uitgenodigd ii. Onder leiding van een tandem van 2 functies: (1) de zorgcoördinator (zie verder), (2) de organisator. De organisator: Doel: organisatie overleg Wie kan deze rol vervullen? o OCMW o Regionaal DienstenCentrum o Zorgaanbieder: eerste lijn, GGZ (KinderPsychiatrisch Centrum, Centrum voor Alcohol en Drugs) Taken o Aanvraag onderzoeken o Uitklaren zorgvraag o Kennis sociale kaart o Inventariseren betrokkenen o Plannen overleg en afspraken maken o Overleg coördineren en leiden o Conclusies formuleren in concrete afspraken o Opvolgen en beschikbaar maken van zorgplan o Van de organisator wordt verwacht dat hij niet betrokken is in de zorg o iii. Aandachtspunten en opmerkingen Voornaamste rol van functie 4 in het overleg: het vervullen van een signaalfunctie door het selecteren van patiënten voor wie zorgoverleg nodig is. Voornaamste rol functie 2 in het zorgoverleg: het opbouwen van een netwerk rond de patiënt. 5. Evaluatie/ monitoring Op basis van eerder opgesteld zorgplan. Regelmatige evaluaties a.d.h.v. briefings, interdisciplinaire besprekingen, zorgoverleg (ook gekend als MDO psy) (tot 3 maanden na ontslag), miniteams enzovoort. Voor patiënten met een complexe en/of continuïteitsproblematiek wordt zorgoverleg aangewend waaraan alle betrokkenen, al dan niet ook de patiënten, kunnen deelnemen. Het doel hierbij is om de zorgbehoeften en noden van de patiënt in de thuiszorg in kaart te brengen en in functie hiervan 9

11 afspraken te maken om de zorg- en hulpverlening zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen, om zo tot continuïteit van zorg te komen. Bijna alle patiënten voor wie OM aangewezen was, krijgen ook zorgoverleg. Verschillende regio s benadrukken niet te wachten met zorgoverleg/ MDOpsy tot het ontslag van de patiënt. Vroeg starten, is de boodschap. De maatschappelijk werker kan het aanspreekpunt blijven na ontslag, maar deze functie kan ook worden doorgegeven naar andere functies binnen het netwerk (vb. BSW). In sommige instellingen worden extramurale partners standaard uitgenodigd op de interdisciplinaire besprekingen. BARRIERES De functie van ontslagmanager valt meestal samen met deze van maatschappelijk werker waardoor (1) ontslagmanagement zich vaak beperkt (heeft) tot het microniveau, (2) er soms weerstand ontstond van het team omwille van de delegerende functie van de maatschappelijk werker, (3) de maatschappelijk werker zich niet competent genoeg voelde om deze leidinggevende rol op zich te nemen. Om deze problemen te tackelen is het beter te spreken over ontslagmanagement als functie in plaats van de ontslagmanager als persoon. Steeds kortere opnames waardoor zorgoverleg vaak nog niet heeft kunnen plaatsvinden voor het ontslag van de patiënt. Als oplossing kan er een grondige briefing gebeuren aan de mobiele teams zodat deze de patiënt verder kunnen opvolgen. Men kan zich de vraag stellen of een ziekenhuis in de toekomst nog nood zal hebben aan een eigen sociale dienst en of men niet van een sociale dienst voor het gehele netwerk zou kunnen spreken. Hier zijn twee redenen voor te vinden: (1) het ziekenhuis is steeds minder het beginpunt in de zorg voor de patiënt; (2) in sommige regio s zal in de toekomst het maatschappelijk werk van een patiënt die opgevolgd wordt in een sociaal centrum verder opgevolgd worden door deze extramurale dienst in plaats van bij opname te worden doorgegeven aan de sociale dienst van het ziekenhuis. De nood aan een aparte sociale dienst binnen een ziekenhuis zou in de toekomst minder groot kunnen zijn. INFORMATIEDOORSTROMING In sommige instellingen is OM opgenomen als onderdeel van het teamdocument dat op regelmatige basis besproken wordt. OVERLEGSTRUCTUREN Teamoverleg Overleg patiënt- ontslagmanager 10

12 Overleg familie- ontslagmanager STRUCTURELE VERBINDINGEN Om te evolueren naar continuïteit van zorg over de verschillende functies en voorzieningen heen dienen structurele verbindingen tussen de verschillende actoren gevormd te worden. De verbindingen situeren zich op micro- en macroniveau. Brugfuncties vb. (1) hulpverlener werkzaam in functie 2b en 4, (2) libero s, d.i. intramurale hulpverleners die als contactpersoon fungeren voor de intra- en extramurale setting. Hun takenpakket omvat onder andere het plegen van overleg met artsen en sociale diensten, deelname aan maandelijkse overlegmomenten, contacteren van het netwerk van de patiënt enzovoort. Liaisonfuncties vb. 3 psychologen die zowel werkzaam zijn op spoedgevallendiensten als in het mobiele crisisteam en zorgen voor een naadloze overgang bij de transfer van de patiënt, in afstemming met de huisarts. Door de extramurale zorg systematisch uit te nodigen op overlegmomenten en door de extramurale zorg intramuraal te laten doorlopen tijdens institutionalisering wordt de samenwerking bevorderd en de continuïteit versterkt. Globaal kan er gesteld worden dat voor het optimaliseren van de continuïteit van zorg twee bewegingen nodig zijn. Enerzijds moet de extramurale zorg betrokken worden in de intramurale zorg. Anderzijds moet deze beweging ook in de omgekeerde richting lopen. Immers, beiden hebben een ander perspectief op wat goed is voor de patiënt en kunnen complementair aan elkaar werken. Wanneer patiënten opgevangen worden door het mobiele crisisteam is er na het verstrijken van 4 weken soms nog een vervolgtraject nodig. De mobiele teams kunnen hierop anticiperen door een doelstellingengesprek op het Centrum voor Geestelijke Gezondheidzorg (CGG) te plannen. Dit gebeurt steeds in afstemming met de huisarts. FUNCTIES De indeling in vijf functies zal geleidelijk vervagen, waarbij het netwerkidee centraal zal komen te staan. De functies mogen niet gezien worden als overlappende structuren. Het zijn de personen binnen het netwerk die de uiteindelijke verbindingen zullen leggen tussen de verschillende functies. De functies moeten als communicerende vaten werken. Hiermee wordt bedoeld dat elke regio zijn eigen kenmerken heeft en bijgevolg soms ook tekorten heeft aan bepaalde functies. Deze tekorten moeten dan door andere functies opgevangen worden. 11

13 Functie 1 Deze functie dient laagdrempelig te zijn en georganiseerd te worden dicht bij de mensen. De ziekenhuizen alsook CGG s dienen voor de uitbouw van deze functie hun expertise te delen met de betrokken actoren. Idealiter wordt bij elke ingang en aanmeldingspoort tot de curatieve hulpverlening een uniform valide screeningsinstrument gebruikt dat samen met het aanmeldingsformulier/ de gegevensverzameling een standaardpakket vormt op basis waarvan een geïndividualiseerde en multidisciplinaire zorgplanning kan worden opgesteld. Dit instrument kan mits enkele aanpassingen zowel intramuraal als extramuraal gebruikt worden. De gegevensverzameling dient voldoende breed te zijn zodat alle relevante informatie voor zowel intra- als extramurale diensten aan bod komt. Een opmerking hierbij is dat de screening het klinisch oordeel niet mag vervangen, ze zijn complementair aan elkaar. Sommige regio s werken aan een portaalwebsite om de GGZ toegankelijker te maken. Sommige regio s plannen om een aanmeldingspunt te installeren. In sommige regio s fungeert de Psychiatrische Thuiszorg (PTZ) als aanmeldingspoort en verwijst deze door naar de andere, gepaste functies en diensten. In één regio wordt de functie van advies en coaching ook opgenomen in functie 2. Functie 2 In de verschillende regio s werden de meeste middelen ingezet voor de uitbouw van functie 2. Hierbij werd de thuiszorg in sommige regio s sterk betrokken. Deze functie werd tot voor kort als transmurale functie op het microniveau beschouwd (zie afbeelding). De verschillende projecten waren het er echter éénduidig over eens dat in vergelijking met onderstaand theoretisch overzicht: 1. deze functie zowel intramuraal als extramuraal uitgebreid dient te worden 12

14 2. de extramurale uitbreiding echter groter is dan de intramurale uitbreiding 3. voor functie 2b de intramurale uitbreiding groter is dan voor functie 2a Functie 2 kan dus zowel intramuraal als extramuraal een belangrijke rol spelen. Intramurale betrokkenheid van de mobiele teams bij opname (vb. systematische deelname aan overlegmomenten) van de patiënten en extramurale opvolging nadien bevordert de continuïteit en kan opnameverkortend werken. De intramurale betrokkenheid zal voornamelijk belangrijk zijn bij patiënten met een chronisch traject (functie 2b). Deze functie vervult een belangrijke rol in het uitbouwen of versterken van een netwerk rond de patiënt. Hiertoe hanteert het team een zekere systematiek, dewelke vergelijkbaar is met de systematiek van OM. De ontwikkeling van een uniforme methodiek die zowel intra- als extramuraal kan gebruikt worden, is hier aangewezen. In sommige regio s wordt een daling van de bedbezetting opgemerkt. Dit is mogelijks deels te verklaren door de werking van de mobiele teams. Deze functie kan volgens sommigen ook een heel klein deel het macroniveau omvatten in die zin dat de mobiele teams bij een crisisinterventie contact opnemen met het netwerk van de patiënt om samen te bekijken welk traject het meest aangewezen is voor de patiënt. Volgens sommigen is de taak van de verantwoordelijken van de mobiele teams vergelijkbaar met deze van de ontslagmanager, waarbij de eerste verantwoordelijk is voor het uitbouwen en coördineren van extramurale patiënten en de laatste dezelfde taak vervult maar dan voor intramurale patiënten. Beide functies vertonen gelijkenissen maar ook verschillen. Zo zijn de mobiele teams meer gericht op het voorkomen van heropname en vindt de ontslagmanager organisatorische aspecten primordiaal. Hierdoor kunnen ze van elkaar leren en elkaar aanvullen (kruisbestuiving). 13

15 Functie 3 Deze functie dient nauw aan te sluiten bij functie 2. In sommige regio s werden de verschillende diensten die onder deze functie vielen gegroepeerd om versnippering tegen te gaan. Net zoals functie 2 deels een stap naar de intramurale zorg zet, dient ook deze functie eenzelfde beweging te maken. Intramurale betrokkenheid van de rehabilitatieteams bij opname van de patiënt (vb. door systematische deelname aan overlegmomenten) en extramurale opvolging nadien bevordert de continuïteit en kan opnameverkortend werken. Vanuit deze functie werd het belang benadrukt van goede communicatie en overdracht vanuit de residentiële setting vb. hoe om te gaan met bepaalde symptomen. Sommige regio s hebben de indruk dat functie 3 verder aan het afdalen is naar het extramurale niveau. Functie 4 Net zoals functie 2 deels een stap naar de intramurale zorg zet, dient er ook een beweging in de andere richting te gebeuren. Tijdens de ontslagplanning kan het belangrijk zijn voor de ontslagmanager om een idee te hebben van de leefomstandigheden van de patiënt. Hiertoe is het soms raadzaam om op huisbezoek te gaan en/of om contact op te nemen met het netwerk van de patiënt. Na ontslag van hoogrisicopatiënten of bij de zogenaamde draaideurpatiënten is het belangrijk dat de intramurale voorzieningen enige tijd betrokken worden in het zorgoverleg rond deze patiënten. In sommige instellingen wordt dit gedaan tot 3 maanden na ontslag onder de vorm van zorgoverleg (MDO psy). Hierdoor wordt de drempel kleiner om contact op te nemen met iemand van de instelling wanneer het moeilijk gaat. 14

16 Functie 5 In de praktijk zet ook deze functie een stap in de intramurale zorg. Intramurale betrokkenheid van Beschut Wonen bij opname van de patiënten (vb. systematische deelname aan overlegmomenten of op bezoek gaan bij patiënten tijdens opnames) en extramurale opvolging nadien bevordert de continuïteit en kan opnameverkortend werken. In één regio werden specifieke woonvormen ontwikkeld die als brugfunctie fungeren tussen intramurale en extramurale zorg. REFERENTIEPERSOON Er is heel wat onduidelijkheid omtrent deze functie aangezien er heel wat termen door elkaar gebruikt worden nl. zorgcoördinator, continuïteitsmanager, case manager, care manager, houwvastpersoon, trajectcoach en er geen sprake is van een eenduidige definitie. Deze onduidelijkheid wordt verder gevoed door het dubbel gebruik van de benaming 15

17 referentiepersoon, enerzijds in het zorgoverleg (MDO psy), anderzijds in project art De verschillende projecten wensen duidelijkheid van de overheid hieromtrent. Hoewel in het zorgoverleg verschillende actoren worden samengebracht rond een patiënt ontbreekt er meestal een echte continuïteitsmanager. De referentiepersoon wordt gekozen door de patiënt in samenspraak met alle betrokkenen in het zorgoverleg. Men moet een onderscheid maken tussen twee verschillende benaderingen; enerzijds de continuïteitsmanager als persoon, anderzijds continuïteitsmanagement als functie. De voorkeur gaat uit naar deze tweede benadering aangezien dit beter uitdrukt dat continuïteit van zorg een taak is die door iedereen moet gedragen worden en een teamgebeuren is. We mogen echter niet uit het oog verliezen dat er steeds één persoon moet zijn die het overzicht bewaart binnen het team. Een logisch gevolg hiervan is dat de functies van ontslagmanager, case manager en sociaal assistent in de toekomst niet langer onder de verantwoordelijkheid zullen vallen van één persoon maar structureel ingebed moeten worden in het netwerk. Deze rol kan niet geclaimd worden door een bepaalde beroepsgroep maar toch zijn er enkele vanzelfsprekende beroepen die hiervoor in aanmerking komen: o KB78 zorgverlener o Klinisch psycholoog o Orthopedagoog Per casus moet steeds bekeken worden wie de meest aangewezen referentiepersoon is, dit is individueel te bepalen. Enkele suggesties zijn: o De referentiepersoon koppelen aan de patiënt afhankelijk van de overheersende noden van de patiënt; klinische vs. organisatorische noden. o De referentiepersoon aan de patiënt koppelen afhankelijk van waar het zwaartepunt van de zorg zich situeert; referentiepersonen kunnen uit de verschillende functies binnen het netwerk komen. Een zorgregio sprak over het idee om een pool van referentiepersonen te installeren die komen uit de verschillende functies binnen het netwerk waaruit de patiënt in samenspraak met de betrokken hulpverleners de meest gepaste referentiepersoon kunnen selecteren. In deze selectie kan de arts de eindverantwoordelijkheid dragen. De referentiepersoon maakt gebruik van de methodiek van case management om samen met de patiënt een traject te doorlopen. Sommigen zien de referentiepersoon als één persoon die meegaat met de patiënt ongeacht de setting en de fase waarin de patiënt zich bevindt. Andere zorgregio s pleiten dan weer voor het doorgeven van deze functie tussen de verschillende intra- en extramurale partners. 16

18 De referentiepersoon is iemand die over de nodige vaardigheden beschikt om de patiënt adequaat te begeleiden doorheen het gezondheidszorgaanbod. Het is iemand die zich als trekker en aanspreekpunt manifesteert in het netwerk rond de patiënt en waarop de patiënt ten allen tijde kan terugvallen. Volgens sommigen kan een referentiepersoon opgevat worden als een soort procesbewaker die het overzicht houdt over de verschillende functies. Volgens sommigen is de functie van referentiepersoon duidelijk te onderscheiden van deze van individuele begeleider. Een referentiepersoon staat in voor de procesbewaking terwijl de individuele begeleider een lid van het team is. Volgens sommigen is de functie van ontslagmanager duidelijk te onderscheiden van deze van referentiepersoon. Een ontslagmanager is iemand specifiek die op een bepaald tijdstip een rol speelt op het ziektecontinuüm van de patiënt. Een referentiepersoon daarentegen is een constante tijdens het hele traject van de patiënt. Dit sluit aan bij de benadering dat de referentiepersoon één persoon is die de patiënt overal volgt. Sommigen zijn van mening dat ook een naaste van de patiënt deze taak op zich kan nemen. Hierin schuilt echter het gevaar dat deze persoon onvoldoende kennis heeft van het uitgebreide zorgaanbod. Het professionele en niet-professionele circuit moeten in hun eigenheid gerespecteerd worden. Het niet-professionele circuit vb. familie kan de functie van houwvastpersoon vervullen waarin het hebben van een vertrouwensrelatie centraal staat. Een zorgcoördinator dient echter een professional te zijn om die reden dat hij/zij zich moet kunnen handhaven in het complexe zorgaanbod. Het hebben van een vertrouwensrelatie met de patiënt is een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde om deze functie te kunnen vervullen. Nog anderen spreken van een getrapt systeem waarin deze functie in de eerste plaats kan opgenomen worden door een naaste van de patiënt. Indien deze ontbreekt of dit niet wilt opnemen, wordt deze rol vervuld door een hulpverlener. De vraagt rijst of deze functie van referentiepersoon voor het leven is. Een antwoord hierop kunnen we vinden in het Chronic Illness Model. Dit model verduidelijkt dat onze gezondheidszorg zich vandaag manifesteert als een radar-systeem ; de patiënt wordt gedetecteerd;, behandeld, en verdwijnt weer uit ons beeld. Idealiter zou de transitie naar een sonar-systeem moeten plaatsvinden waarbij de hulpverlener af en toe contact opneemt met de patiënt om te kijken hoe het met hem/ haar gesteld is. Hierin kunnen de nieuwe media een belangrijke rol vervullen. Dit neemt echter niet weg dat we de patiënt de kans moeten durven geven om te mislukken en er juist op deze momenten terug te staan voor hem/ haar. In feite is deze sonar-functie niet de verantwoordelijkheid van één persoon maar van het hele netwerk. Het is hierbij zoeken naar een model waarbij de juiste personen in het netwerk geactiveerd worden 17

19 wanneer er met een patiënt iets misloopt in een bepaalde situatie. Er moet als het ware een soort van laagdrempeligheid ingebouwd worden in het systeem. PATIENT EN NAASTEN De patiënt en zijn naasten dienen actief betrokken te worden in de zorg door o.a. deelname aan patiëntenbesprekingen. De expertise van de mantelzorgers en/ of naasten dienen gebruikt te worden in de zorgplanning voor de patiënt Patient empowerment: de patiënt moet zelf zijn zorg leren managen en hierbij is het de taak van de hulpverlener om hem/haar hierin te ondersteunen. Aandacht besteden aan de belasting van de mantelzorger. MESONIVEAU FUNCTIES Het verlenen van gezondheidszorg en het uitvoeren van ruimere gezondheidsbevorderende activiteiten aangepast aan de lokale behoeften en omstandigheden. Coördinatie tussen actoren. Management van zorgdiensten en activiteiten. Supervisie en opleiding van zorgverstrekkkers. Aanpassen van nationaal beleid en richtlijnen aan de lokale omstandigheden. GEBRUIKTE METHODIEKEN Accent op bevordering van zorgcontinuïteit d.m.v. één multidisciplinair geïnformatiseerd dossier (zie informatiedoorstroom). Om de werking hiervan op te volgen werd in een bepaalde regio een werkgroep zorgcommunicatie opgericht. Inspanningen leveren om een cultuur van zorgcontinuïteit te ontwikkelen vb. d.m.v. visieteksten Ontwikkeling en uitbouw van OM d.m.v. beleidsmaatregelen; o Door OM te formaliseren in het functieprofiel van de sociale dienst draagt men bij tot een cultuur waarin het belang van OM wordt erkend. o Uitbreiding van de stuurgroep en/of werkgroep met een ontslagmanager. o OM opnemen als resultaatsgebied in het competentieprofiel van de maatschappelijk werker. Vakgroepoverleg maatschappelijk werk installeren waarbij OM een permanent item op de agenda is. Oprichting van een werkgroep die rond verschillende thema s i.v.m. continuïteit van zorg werkt. 18

20 Ontwikkeling & uitbouw van het concept doorgangshuizen in samenspraak met Beschut Wonen. Deze doorgangshuizen vervullen een brugfunctie naar het extern milieu. De principes van een zorgvuldige ontslagvoorbereiding vastleggen in een richtlijn en/of good practices. INFORMATIEDOORSTROMING Sommige instellingen maken gebruik van één multidisciplinair geïnformatiseerd dossier (vb. Regas) waarin OM al dan niet als apart item is opgenomen. Dit bevordert de continuïteit van zorg over de verschillende afdelingen heen. OVERLEGSTRUCTUREN Stuurgroep ontslagmanagement. BARRIERES In sommige gevallen ontbreekt het aan steun vanuit het beleid. Echter, om de integratie van OM/ continuïteit van zorg in project art. 107 te doen slagen is de steun van het beleidsniveau onontbeerlijk. MACRONIVEAU FUNCTIES Het ontwikkelen van beleid en regelgeving. Het uitbalanceren van beleid, strategieën. Het toewijzen van middelen en vergoedingssystemen voor zorgverleners in lijn met de algemene systeemdoeleinden. Het coördineren van de activiteiten en interventies op het niveau van de zorgverstrekking. ALGEMEEN Om de integratie van OM in de projecten van art. 107 te bewerkstelligen opteert de meerderheid van de projecten om een bottom-up benadering te hanteren. Zij hebben als motivatie dat het draagvlak voor verandering groter wordt wanneer dit vanuit het werkveld opgestart wordt en dat dit de ontwikkeling van eigenaarschap bevordert. Zij lieten wel verstaan op sommige vlakken ondersteuning te missen vanuit de overheid vb. wetenschappelijke ondersteuning, regelgeving. Een bezorgdheid die eveneens leeft binnen de betrokken zorgregio s is dat project art. 107 als project wordt gezien en dat de implementatie na het project zal uitblijven. Eén van de meest belangrijke factoren om te komen tot continuïteit van zorg is een mentaliteitsswitch naar netwerkdenken en het ontwikkelen van een cultuur van continuïteit vb. 19

21 door het organiseren van workshadowing en rondleidingen of informatiesessies voor extramurale partners vb. huisvestingsmaatschappijen, juridisch assistenten. Het is een cruciale taak om continuïteit van zorg volgens een bepaald model in de netwerken te installeren. Momenteel wordt er gesproken over continuïteit en coördinatie van zorg. Misschien drukt het concept Integrated Care beter de doelstelling uit van de huidige reorganisatie, namelijk komen tot een horizontale en verticale integratie van de zorg. BARRIERES Inhoudelijk ondervindt men weinig problemen om alle partijen binnen het netwerk op één lijn te krijgen. Wanneer er echter in een tweede fase moet overgegaan worden tot structurele veranderingen stuit men op weerstand door (1) het ontbreken van een cultuur van continuïteit, (iedereen denkt binnen zijn eigen organisatie), en (2) doordat men de belangen van de eigen organisatie laat primeren op het belang van het netwerk. Het streefdoel is te komen tot een mentaliteitsswitch waarbij (1) men zichzelf ziet als deel van een netwerk en waarbij (2) het belang van de patiënt centraal staat en waarbij men de patiënt bekijkt vanuit zijn levensdomeinen en niet vanuit zijn functies. De continuïteit van het zorgproces over de verschillende lijnen van de zorg heen wordt deels verhinderd door de bevoegdheidsverdeling en de hieraan gekoppelde financiering. Met andere woorden; de regelgeving staat soms haaks op wat er klinisch aangewezen is. Een herziening van het systeem is nodig indien men wil komen tot continuïteit van zorg over de grenzen van de verschillende voorzieningen heen. Een belangrijke beperking i.v.m. de continuïteit in het zorgtraject van de patiënt is de gebondenheid van de hulpverleners aan hun mandaat en de grenzen die dit mandaat met zich meebrengt. Meer flexibiliteit zou hierop een antwoord kunnen bieden. Het huidige juridisch kader waarin de arts de eindverantwoordelijkheid heeft over de zorg voor de patiënt, speelt een grote rol in de terughoudendheid van de artsen in dit verhaal. Er moet duidelijkheid geschept worden over wie de eindverantwoordelijkheid heeft binnen het netwerk van art Sommigen zien dit als een gedeelde verantwoordelijkheid tussen de verschillende partners in het netwerk. Om te komen tot netwerkdenken is het van cruciaal belang om ook de praktische beperkingen te tackelen vb. binnen het netwerk dezelfde regels toepassen i.v.m. personeelsbeleid. De beperkte toegankelijkheid van zorg (weinig beschikbare diensten) vormen in sommige regio s een groot probleem voor de ontwikkeling van een structureel netwerk. Zij pleiten voor rationalisatie i.v.m. de toebedeling van middelen 20

22 Het gebrek aan een gestructureerde communicatie i.v.m. het behandelplan van de patiënt vormt een belemmering om te komen tot continuïteit van zorg. GEBRUIKTE METHODIEKEN Uitbouw van samenwerkingsprojecten vb. MDO psy, mobiele behandelteams, zorgoverleg, samenwerkingsmodel met VDAB Verdere ontwikkeling regionale overlegstructuren (zie verder) Betrokkenheid van ziekenhuizen in het planningsproces van het CAW OVERLEGSTRUCTUREN Door de enorme diversiteit in zorgbehoeften werd er binnen sommige regio s geopteerd om te werken met verschillende subregio s cfr. subregionaal overleg. Hierbij worden overeenkomstige noden door de overkoepelende regio behandeld. Het Psychiatrische Ziekenhuis (PZH) claimt zich hierbinnen als overkoepelend orgaan, doch heeft voor elke subregio een afgevaardigde. De inrichting van de verplichte lokale begeleidingscommissies heeft geleid tot een toenemend besef van het belang van de ontwikkeling van regionale overlegstructuren om te komen tot voorzieningsoverschrijdend overleg. De dynamiek die dit teweeg gebracht heeft, heeft er in verschillende regio s voor gezorgd dat de samenwerking en het overleg tussen de verschillende regionale zorgpartners bij de afschaffing van deze verplichte bijeenkomsten is blijven bestaan. Deze bijeenkomsten richten zich niet langer alleen op OM maar algemener op de vermaatschappelijking van de zorg waarin OM geïntegreerd werd. Het doel van dit overleg is om ervaringen uit te wisselen, best practices te delen en knelpunten te benoemen. De onderwerpen die hier besproken worden, kunnen vervolgens meegenomen worden naar het netwerkniveau. Om versnippering op provinciaal niveau tegen te gaan wordt er bilateraal overleg georganiseerd tussen de verschillende zorgregio s waaruit de provincie is samengesteld. Hiervoor wordt er gebruik gemaakt van de bestaande provinciale overlegplatforms. Hierbij streeft men enerzijds naar uniformiteit en afstemming waarbij hiaten en doublures in de zorg worden opgespoord en gemedieerd. Anderzijds is dit een middel om best practices tussen de verschillende zorgregio s te delen. INFORMATIEDOORSTROMING Verschillende regio s duiden op het belang van de ontwikkeling van zogenaamde E-zorgplannen, d.i. één multidisciplinair, geïnformatiseerd dossier dat gedeeld worden tussen de verschillende actoren over de grenzen van de organisatie heen. Regelmatige opvolging en afstemming tussen 21

23 verschillende actoren zal belangrijk zijn voor de goede werking van dergelijke dossiers. Ook zal er voldoende rekening moeten gehouden worden met de medico-legale implicaties. Om de communicatie tussen de verschillende intra- en extramurale partners te bevorderen en de continuïteit van zorg te optimaliseren biedt de methodiek die gebruikt wordt bij het Resident Assessment Instrument (RAI) een goed alternatief. Verder werd het idee aangehaald om voor iedere patiënt een netwerkkaart/ecogram uit te tekenen. Dit kan aan de hand van een gedeeld sjabloon tussen de verschillende voorzieningen. Deze kaart volgt de patiënt in zijn zorgtraject en informeert hierdoor op efficiënte wijze de hulpverleners over het huidige netwerk van deze patiënt. Verder kan deze kaart zijn meerwaarde betekenen door het initiëren van een zekere dynamiek van steun rond de patiënt. Er moet echter over gewaakt worden dat de patiënt zijn inspraak kan behouden in dit proces CONTINUÏTEIT VAN ZORG OVER DE GRENZEN VAN DE ORGANISATIE HEEN De verschillende regio s benadrukken het belang van een goede samenwerking met de eerstelijnszorg. Door de extramurale zorg systematisch uit te nodigen op overlegmomenten en door de extramurale zorg intramuraal te laten doorlopen tijdens institutionalisering wordt de samenwerking bevorderd en de continuïteit versterkt. Globaal kan er gesteld worden dat voor het optimaliseren van de continuïteit van zorg twee bewegingen nodig zijn. Enerzijds moet de extramurale zorg betrokken worden in de intramurale zorg. Anderzijds moet deze beweging ook in de omgekeerde richting lopen. Hierbij wordt in enkele regio s het belang van de ontwikkeling van duidelijke, algemene taakafspraken benadrukt. In één zorgregio is momenteel een pilootproject lopende, Intensive Casemanagement genaamd, waarbij gekende draaideurpatiënten die veeleer geen structureel netwerk rondom zich hebben, worden opgevolgd in de thuissituatie. Bij een eventuele opname van de patiënt blijft de casemanager de patiënt mee intramuraal begeleiding in samenspraak met de lokale toewijsverpleegkundige. 22

24 PLAN VAN AANPAK ZORGREGIO 1 Implementeren van een valide screeningsinstrument. De plaats die OM zal innemen in project art. 107 bespreekbaar maken en komen tot een gemeenschappelijke visie. Hiertoe zullen verschillende actoren deelnemen aan de gesprekken. Het is belangrijk deze visie uit te dragen naar alle niveaus in de zorg. Herbekijken van de tekst over zorgcircuits en aanpassen met elementen die tijdens de reflectiedag aan bod gekomen zijn. ZORGREGIO 2 Introductie van een overkoepelend elektronisch patiëntendossier dat voor alle actoren toegankelijk wordt zodat men kan komen tot een gemeenschappelijke gegevensverzameling en zorgplan. Hierin wordt eveneens OM opgenomen als integraal deel van het zorgplan. De plaats die OM zal innemen in project art. 107 bespreekbaar maken en komen tot een gemeenschappelijke visie. Hiertoe zullen verschillende actoren deelnemen aan de gesprekken: Forum 4, de ontslagmanagers, directieleden, de projectgroep enzovoort. Het is belangrijk deze visie uit te dragen naar alle niveaus in de zorg. De samenstelling van de stuurgroep (staan in voor het dagelijks bestuur van het netwerk) uitbreiden waarbij meer extramurale diensten betrokken worden. ZORGREGIO 3 Intervisie organiseren om samenwerkingsverband te versterken en de doorstroom over voorzieningen heen te optimaliseren. Doorstroom residentieel-ambulant optimaliseren door het organiseren van wederzijdse workshadowing intra- en extramuraal. Over voorzieningen heen doorstroom optimaliseren. Screeningsinstrument bij de verschillende actoren aanbrengen. ZORGREGIO 4 Functie 1: initiatieven nemen om verzet/ angst voor psychiatrische patiënten bij vrijwilligers/ mensen van de thuiszorg weg te nemen. Initiatieven nemen om de GGZ meer op lokaal niveau te organiseren. Het spanningsveld tussen de verschillende actoren kan slechts opgelost worden indien de hele financiering veranderd wordt naar een financiering per netwerk/ zorgregio (ipv een financiering per instelling. Eventueel trachten hierop vooruit te lopen door binnen het netwerk de middelen te delen. 23

25 ZORGREGIO 5 Verhaal rond OM integreren in het strategisch plan. Met alle partners nadenken over hoe OM kan ingebouwd worden in project art Screening en assessment versterken. Werken aan een cultuur van zorgcontinuïteit. Zorgcommunicatie en dossiervorming optimaliseren. ZORGREGIO 6 Verder versterken van samenwerkingsverbanden en verbindingen tussen de verschillende structuren. Ontwikkelen van gemeenschappelijke aanmeldingsformulieren binnen het netwerk. Implementeren van een betrouwbaar en valide screeningsinstrument. Het bewerkstelligen van een cultuur van zorgcontinuïteit op micro-, meso- en macroniveau. ZORGREGIO 7 Verduidelijken van de functie van referentiepersoon binnen de werkgroep Verknoping en de stuurgroep. Operationaliseren van het idee om een pool van referentiepersonen te maken; mandaat uitklaren, ook in verhouding tot het mandaat van de artsen. Informatiedoorstroming; EPD hierop afstemmen. Arbeidsvoorwaarden binnen het netwerk op elkaar afstemmen: om te komen tot netwerkdenken is het van cruciaal belang om ook de praktische beperkingen aan te pakken vb. binnen het netwerk dezelfde maatregelen hanteren bij zwangerschap. Nadenken over systemen binnen het netwerk die ervoor kunnen zorgen dat de band met de patiënt behouden blijft. ZORGREGIO 8 Stilstaan bij de huidige praktijk van ontslagmanagement. Het beleidsniveau wijzen op het belang van OM. Implementatie van betere screenings- en assessment-methoden. Methodieken zoeken om voorzieningsoverschrijdend te kunnen werken; referentiepersoon, overlegstructurend ed. ZORGREGIO 9 Communicatie en informatiedoorstroming tussen de verschillende diensten bewerkstelligen. 24

26 Induceren van een cultuur van zorgcontinuïteit op micro-, meso- en macroniveau waarbij de hulpverleners over de grenzen van hun organisatie heen denken. ZORGREGIO 10 Netwerkkaart opmaken, delen met de patiënt en hulpverleners en actualiseren als werkinstrument. De integratie van MDO psy in het project bestuderen. Ontslagplannen laten ondertekenen door de patiënt zodat dit gedragen wordt door de patiënt. Zelfstandigheid stimuleren, afhankelijk van patiënt tot patiënt. Eerstelijnspartners op de hoogte brengen bij ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Ontwikkelen van een uniforme checklist rond ontslag op elke plaats in het netwerk. Screening op punt zetten. Rekening houden met de implicaties die nieuwe initiatieven hebben op de werkdruk binnen alle niveaus in de zorg. Mantelzorgers en zorgpartners uitnodigen op patiëntenbesprekingen. Nagaan hoe op efficiënte wijze informatie gebundeld en gedeeld kan worden. Overgangen rond dagbesteding ed. optimaliseren. Nagaan hoe de functie van referentiepersoon kan benoemd worden in netwerk en het verder uitwerken van deze functie. ZORGREGIO 11 Ontwikkeling van een forum waarbij duidelijke praktische afspraken gemaakt worden ivm de afstemming van de zorg tussen de verschillende instellingen en diensten. VASTSTELLINGEN FASE 2 Tijdens een tweede bijeenkomst -waarbij alle netwerken samengebracht werden- werden er in de voormiddag enkele presentaties (zie bijlage 3) gegeven en in de namiddag een plenaire discussie gehouden. Onderstaand worden enkele belangrijke reflecties die op deze dag aan bod kwamen, weergegeven. OM moet een sterke bevoegdheid zijn binnen elke instelling en een resultaatsgebied zijn voor maatschappelijk werkers. Zorgoverleg (MDO psy) is in feite de motor voor OM. In het zorgoverleg moet de referentiepersoon een inhoudelijke rol vervullen en de overlegcoördinator een faciliterende rol. Het is belangrijk een onderscheid tussen beiden te maken. 25

27 Zorgoverleg moet aangewend worden voor de meest complexe patiënten. Er zijn twee specifieke groepen die hierin ondergebracht kunnen worden namelijk. de shoppers en zorgmijders. Er is over het algemeen een grote bereidwilligheid tot zorgoverleg, op voorwaarde dat het goed georganiseerd is en efficiënt verloopt. Art netwerking- is het middel en niet het doel. Het doel is om te komen tot betere outcomes. Het is belangrijk dat er ingezet wordt op de ontwikkeling van gezamenlijke intake- en aanmeldingsformulieren. Het profiel van de patiënt in alle geledingen van de zorg is aan het veranderen. Zo is het profiel van de psychiatrische patiënt in de ziekenhuizen zwaarder en complexer aan het worden. De overheid dient te investeren in trajectmanagement. Er moet over gewaakt worden dat de schotten tussen de organisaties niet overgaan naar schotten tussen de functies. De verschillen tussen de netwerken in soort en aantal partners vraagt ook andere samenwerkingsmodellen om een goed functionerend netwerk tot stand te brengen. In gans de hervorming dient de plaats van PAAZ mee te worden opgenomen. Structuur moet niet opgelegd worden, maar moet de processen volgen. Zo niet, ontstaat er weerstand tot verandering. Het is belangrijk om evidence-based te werken in het hele proces naar vermaatschappelijking van zorg. Er is een daling in aantal opnames en een verkorting van de opnameduur merkbaar. Dit zou mede een gevolg kunnen zijn van art In acute situaties zijn er verschillen merkbaar tussen patiëntenpopulaties. Op lange termijn lijken deze verschillen minder manifest te zijn en zijn er gelijkenissen merkbaar tussen patiënten met verschillende ziektebeelden. Daarom wordt ervoor gepleit onder ander de mobiele teams niet te sterk te specialiseren. Betrekken van ervaringsdeskundigen biedt een meerwaarde voor de teams. AANBEVELINGEN VOOR DE OVERHEID Het zorgoverleg/ MDO psy is een ideaal model om het principe van zorgcontinuïteit voor patiënten met een hoog risico op fundamenteel herval structureel te implementeren in project art De huidige toepassing van dit overleg situeert zich bij ontslag uit de residentiële setting. Naar aanleiding van de huidige tendens van desinstitutionalisering dient dit overleg echter in een breder perspectief geplaatst te worden. Hiermee wordt bedoeld dat zorgoverleg niet altijd moet volgen op 26

28 een opname in een residentiële setting maar ook in een extramuraal zorgtraject kan toegepast worden. Om de integratie van ontslagmanagement in de projecten van art. 107 te bewerkstelligen opteerde de meerderheid van de projecten om een bottom-up benadering te hanteren. Zij hadden als motivatie dat het draagvlak voor verandering groter wordt wanneer dit vanuit het werkveld wordt opgestart en dat dit de ontwikkeling van eigenaarschap bevordert. Zij lieten wel verstaan op sommige vlakken ondersteuning en randvoorwaarden te missen vanuit de overheid vb. financieel, informatica, regelgeving. De continuïteit van het zorgproces over de verschillende lijnen van de zorg heen wordt deels verhinderd door de bevoegdheidsverdeling en de hieraan gekoppelde financiering. Met andere woorden; de regelgeving staat soms haaks op wat er klinisch aangewezen is. Een herziening van het systeem is nodig indien men wil komen tot één groot netwerk van zorgactoren (tot continuïteit van zorg over de grenzen van de verschillende voorzieningen heen). Om continuïteit over de grenzen van de verschillende organisaties heen te waarborgen is er dringend nood aan gedeelde, uniforme en gestructureerde patiëntendossiers. Een belangrijke beperking i.v.m. de continuïteit in het zorgtraject van de patiënt is de gebondenheid van de hulpverleners aan hun mandaat en de grenzen die dit mandaat met zich meebrengt. Meer flexibiliteit zou hierop een antwoord kunnen bieden. De beperkte toegankelijkheid van zorg (weinig beschikbare diensten) vormen in sommige regio s een groot probleem voor de ontwikkeling van een structureel netwerk. Zij pleiten voor rationalisatie i.v.m. de toebedeling van middelen. Verder wensen de verschillende projecten duidelijkheid omtrent de gebruikte terminologie vb. dubbel gebruik van referentiepersoon. Een bezorgdheid die eveneens leeft binnen de betrokken zorgregio s is dat project art. 107 als project wordt gezien en dat de implementatie na het project zal worden stopgezet. Ze willen meer zekerheid over de continuïteit van de verwezenlijkingen. Het screeningsinstrument dat in de periode werd ontwikkeld en gevalideerd werd voorgesteld en zeer positief onthaald (zie bijlage 2). De deelnemers geven aan dat dit hun werking kan optimaliseren door de meest kwetsbare patiënten te identificeren. De idee van screening heeft ook zijn plaats in functie 2. Hiertoe dient een nieuw onderzoeksproject gelanceerd te worden om risicofactoren in de ambulante setting te bepalen. 27

29 BIJLAGEN Bijlage 1: Inleidende presentatie case management/ ontslagmanagement (Moons P, 2013) 28

30 29

31 30

32 31

33 32

34 33

35 34

36 35

37 36

38 37

39 38

40 39

41 40

42 41

43 42

44 43

45 Bijlage 2: Screeningsinstrument voor patiënten die risico lopen of bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval; Nederlandstalige- en Franstalige versie 44

46 45

47 Bijlage 3: Presentaties sessie 2 46

48 47

49 48

50 49

51 50

52 51

53 52

54 53

55 54

56 55

57 56