Zorgpad dementie in Malle-Zoersel

Transcriptie

1 Zorgpad dementie in Malle-Zoersel Ellen Meersmans, coördinator stuurgroep zorgpad dementie Kristien Van Bauwel, coördinator zorgpaden Familiehulp Vrijdag 26 februari 2016

2 2

3 3

4 4

5 Wie zijn wij? Ellen Meersmans en Kristien Van Bauwel experten zorgbeleid Familiehulp : - Ellen : expertise dementie - Kristien : expertise zorgpaden Standplaats Mechelen 5

6 Zorgbeleid Familiehulp 6

7 Zorgbeleid ondersteunt vernieuwing en innovatie beheert de dienstenportfolio ontwikkelt en verspreidt kennis en ervaring versterkt de organisatie op vlak van beleidsbeïnvloeding 7

8 Zorgpaden in Familiehulp : tijdslijn Toelichting van klinische paden op de seizoensvorming door K. Vanhaecht Toetreding tot NKP Aanwerving KPC en opstart zorgpaden op projectmatige wijze KPC volgt langdurige opleiding NKP Projectorganisatie en communicatiematrix Ontwikkeling eerste transmurale zorgpad (valpreventie in deel SIT Asse) Instappen in diverse (transmurale) zorgpaden Vorming stafmedewerkers met expertise zorgpaden Opvolging andere zorgpaden in de IR s

9 Zorgpaden in Familiehulp : tijdslijn Stafmedewerker met expertise zorgpaden (IR2) volgt langdurige opleiding NKP Start uitwerken sleutelinterventies kraamzorg vertrekkend vanuit de ervaring van een bestaand zorgpad Na positieve evaluatie projectmatige werking, start inbedding in recurrente werking van Familiehulp Start nieuwe coördinator hoofdzetel + volgen opleiding Stafmedewerker met expertise zorgpaden (IR3) volgt langdurige opleiding NKP en aanstelling van Kristien Van Bauwel als coördinator Opvolging (trans)murale zorgpaden

10 10

11 Wat is een zorgpad? * Complexe interventie Om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken Voor een welbepaalde groep van patiënten Gedurende een gedefinieerd tijdskader * Netwerk Klinische Paden 11

12 Een transmuraal zorgpad Een zorgpad over de grenzen van een organisatie of instelling heen 12

13 Zorgpaden omvatten Een expliciete verklaring van doelstellingen en sleutelmomenten op basis van evidentie, best practice voorbeelden en patiëntenverwachtingen Het faciliteren van communicatie tussen leden van het team, de patiënten en hun familie 13

14 De coördinatie van het zorgproces door coördinatie van de rollen en het bepalen van de volgorde van activiteiten Documentatie, opvolging en evaluatie van afwijkingen en resultaten Het identificeren van verantwoorde middelen 14

15 Transmurale zorgpaden omvatten Tenminste het afstemmen en opvolgen van de schakelmomenten tussen eerste- en tweede lijn Voornamelijk taaktoewijzing, communicatie en doorverwijzing Iedere zorgverlener behoudt een zekere vrijheid in het opnemen van de eigen zorgverantwoordelijkheid. 15

16 Methodiek ontwikkeling zorgpad : 7-fasen model NKP Fase 7: Continue opvolging Fase 6: Evaluatie van het zorgpad Fase 5: Implementatie van het zorgpad Fase 4: Ontwikkeling van het zorgpad Fase 3: Diagnosestelling & objectivering ( as-is ) Fase 2: Projectmanagement fase (voorbereidingsfase) Fase 1: Screening: Nagaan of zorgpad geschikte tool is Vanhaecht & Sermeus, CZV-KULeuven,

17 Voorwaarden voor succes * Eerstelijn en tweedelijn zijn 2 verschillende werelden. Het is niet mogelijk om de evidentie of logica van de ene wereld te vertalen naar de andere wereld. Het ontwikkelen van een transmuraal zorgpad = bouwen van bruggen tussen beide werelden * Hoe transmurale zorgpaden bouwen S. Van Houdt, prof. Dr. J. Heyrman, dr. K. Vanhaecht, prof.dr. W. Sermeus; 2010 KULeuven 17

18 Voldoende uniformiteit tussen eerste- en tweede lijn voor de afstemming van de sleutelmomenten. Zorgproces binnen eigen setting moet voldoende transparant zijn 18

19 Doel van een zorgpad Verhogen van de kwaliteit van zorg doorheen het continuüm Bevorderen van patiëntenveiligheid Verhogen van patiëntentevredenheid Optimaliseren van middelengebruik 19

20 Meerwaarde, van werken met zorgpaden bij Familiehulp Efficiëntie Kwaliteitsborging Maatschappelijk verantwoord ondernemen Partner binnen een zorgcontinuüm 20

21 Profilering : voorlopig als enige dienst voor Gezinszorg en Aanvullende thuiszorg lid van het NKP Als early believer onze ervaring en knowhow delen : lid van de transmurale werkgroep zorgpaden NKP, waarvan het rapport binnenkort gepubliceerd wordt. 21

22 Het transmuraal zorgpad voor personen met dementie in regio Malle- Zoersel 22

23 Situering: korte historiek April 2008 Familiehulp lanceert idee voor transmuraal zorgpad dementie in Malle en Zoersel Juni 2008 Eerste samenkomst multidisciplinaire werkgroep Werkjaar 2008 Aanbod voor personen met dementie aan elkaar voorstellen Doelstellingen bepalen en uitwerken Werkjaar Uitwerken proces en ondersteunende documenten 23

24 Situering: korte historiek Najaar 2010 voorjaar 2012 Uitgebreide implementatie en testing in Malle en Zoersel Aanstelling van een zorgpadbegeleider: Centraal aanspreekpunt Praktische en inhoudelijke ondersteuning implementatie April 2012 Evaluatie Najaar 2012 Afspraken toekomstige verankering binnen SEL Uitwerken draaiboek zorgpad dementie 24

25 Situering: behoeften voor opstart zorgpad dementie Grijze zone voor vaststelling diagnose Negatieve beeldvorming Belang van tijdige diagnose goede en tijdige relationele ondersteuning medicatie 25

26 Situering: behoeften voor opstart zorgpad dementie Onvoldoende kennis over de ondersteuningsmogelijkheden bij zorgvrager en professionelen (consequenties op doorverwijzen) Mantelzorgers signaleren nood aan meer informatie en betere afstemming van zorg en begeleiding 26

27 Situering: behoeften voor opstart zorgpad dementie Eerste symptomen GAP Organisatie van zorg en begeleiding 27

28 Definitie door de werkgroep Het transmuraal zorgpad dementie is een gestructureerde multidisciplinaire samenwerking voor een betere afstemming van de zorg en begeleiding voor personen met dementie en hun omgeving in Malle en Zoersel. Ontwikkeling door een multidisciplinaire werkgroep in Malle en Zoersel = Netwerk Zorgpad Dementie 28

29 Visie van het Netwerk Zorgpad Naadloze zorgovergang tussen de verschillende zorgsegmenten cfr. ketenzorg Kwaliteitsvolle zorg en begeleiding organiseren Vertrekkend vanuit noden en behoeften van de zorgvrager 29

30 Doel van het transmuraal zorgpad Ondersteuning Tijdige diagnosestelling 4 grote pijlers Kennisverhoging Optimaliseren van de communicatie 30

31 Volgende partners verleenden hun medewerking in de werkgroep: AZ Sint Jozef, Malle Baluchon Alzheimer vzw CM Antwerpen De VoorZorg Antwerpen Expertisecentrum dementie Vlaanderen vzw Familiehulp vzw Huisartsen Malle en Zoersel Landelijke Thuiszorg vzw Mantelzorgers Malle en Zoersel OCMW Malle OCMW Zoersel Pluralistisch Initiatief Nachtzorg Antwerpen Provincie Antwerpen dienst Welzijn PZ Bethaniënhuis, Zoersel Regionaal Expertisecentrum dementie Antwerpen - Orion Rusthuis Herfstzon, OCMW Malle SEL Amberes vzw Sociaal Huis Malle Sowel vzw Thuiszorgcentrum Antwerpen vzw Vlaamse Alzheimer Liga vzw Wit - Gele Kruis Antwerpen vzw ZNA Joostens, Zoersel 31

32 Multidisciplinaire en transmurale samenwerking Mantelzorgers Ziekenhuizen Huisartsen Diensten thuisverpleging Diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg Expertisecentra Dementie Nachtzorg Vlaamse Alzheimer Liga Ziekenfondsen Preventiediensten Provincie OCMW SEL Woonzorgcentra 32

33 Multidisciplinaire en transmurale samenwerking Welzijn Thuiszorg Ziekenhuizen Mantelzorg 33

34 Het transmuraal zorgpad Enerzijds: Proces in drie fasen Fase 1: Tijdige detectie en signalering Fase 2: Diagnosestelling en toegang tot zorg en begeleiding Fase 3: Zorg- en dienstverlening Anderzijds: Product (zorgpaddocument) 34

35 Fase 1: tijdige detectie en signalering Focus: Detectie geheugenproblemen Doorverwijzing naar huisarts Betrokken actoren: Patiënt/cliënt, mantelzorger Alle professionele en niet professionele hulpverleners Huisarts 35

36 Fase 1: tijdige detectie en signalering Ondersteunende documenten: Folder detectie geheugenproblemen Gebaseerd op Niet-Pluis index = gevalideerde Nederlandse schaal, wordt reeds in andere regio s in België gehanteerd. Wordt gebruikt door thuiszorgorganisaties, thuisverpleging en ligt in wachtkamers artsen en bij apothekers Is geen diagnostisch instrument 36

37 Fase 1: tijdige detectie en signalering Ondersteunende documenten: Observatielijst voor vroege symptomen dementie (OLD-scale) Hulpmiddel voor huisartsen Verhoogde uitkomst geeft aanleiding tot verder klinisch onderzoek en diagnostiek 37

38 Fase 1: tijdige detectie en signalering Voorbeeld => rol thuiszorg: Verzorgenden en huishoudhulpen zijn vaak gedurende een langere periode meerdere uren per dag bij cliënten aanwezig. Verzorgenden, huishoudhulpen, verpleegkundigen, pedicure, maaltijdbezorgers zijn vaak de enige of eerste zorg- of dienstverlener die aan huis komt. Hierdoor zijn zij vaak bij de eersten die een gevoel krijgen dat er iets niet pluis is. 38

39 Fase 1: tijdige detectie en signalering Rol thuiszorg: Detecteren en signaleren van geheugenproblemen en/of gedragsverandering. Doorverwijzing naar huisarts 39

40 Het zorgpad: fase 1 Fase 1: tijdige detectie en Signalering Heeft huisarts een vermoeden van cognitieve problematiek? heeft patiënt, familie, zorgverlener, vermoeden van geheugenproblemen? Ja Ja Afname: Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD - Scale) door de huisarts Folder "Laat je geheugen je soms ook in de steek?" voor de detectie van geheugenproblemen Sensibilisering, informatie Ja Contact nemen met huisarts in medeweten van de patiënt Op basis van resultaat vragenlijst in folder: Vermoeden van geheugenproblemen? Nee Indien nodig: verdere observatie Bespreken bij familie, hulpverleners, huisarts Huisarts beslist of verder onderzoek aangewezen is

41 Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Focus: - Diagnosestelling Medische diagnose én zorgdiagnose - Informatieoverdracht - Huisarts ziekenhuis/geheugenkliniek/specialist - Sociale dienst zorgbemiddelaar/hulp- en zorgverleners 41

42 Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg MEDISCHE DIAGNOSE: Gebaseerd op de Evidence Based Medicine ( Map of Medicine (UK)) In combinatie met de best practices ZORGDIAGNOSE = in kaart brengen van zorgbehoeften en bespreken van mogelijkheden zorg- en dienstverlening Ondersteunend document: behoeftekaart Het inloophuis ( In de toekomst dementieconsulent?! Toegang tot thuiszorg 42

43 Het zorgpad: fase 2 : deel medische diagnose Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Andere afdeling in het ziekenhuis Patiënt Vervolg Verder onderzoek aangewezen? Nee Nagaan van depressie, verwardheid Feedback naar aanvrager, patiënt en/of familie Ja Quickscan Zelf rechtstreeks contact Huisarts:Geschiedenis (anamnese, heteroanamnese, medicatie, ) Onderzoek (klinisch onderzoek, cognitieve evaluatie (MMSE) (volgens richtlijnen Map of Medicine) Zijn er aanwijzingen voor dementie? Nee Ja Doorverwijzing naar geheugenkliniek of specialist (informatieformulier) Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q) Resultaten doorgeven aan huisarts (informatieformulier)

44 Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Medische diagnose Andere afdeling in het ziekenhuis Patiënt Vervolg Verder onderzoek aangewezen? Nee Nagaan van depressie, verwardheid Feedback naar aanvrager, patiënt en/of familie Ja Quickscan Zelf rechtstreeks contact Huisarts:Geschiedenis (anamnese, heteroanamnese, medicatie, ) Onderzoek (klinisch onderzoek, cognitieve evaluatie (MMSE) (volgens richtlijnen Map of Medicine) Zijn er aanwijzingen voor dementie? Nee Doorverwijzing naar geheugenkliniek of specialist (informatieformulier) Ja Nagaan van de wenselijkheid voor contactname met de Orion - Inloophuis Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q) In kaart brengen van de zorgbehoeften en bespreken mogelijkheden zorg- en dienstverlening (behoeftekaart) Is contactname met Orion - inloophuis wenselijk voor het zorgtraject van het cliëntsysteem? Zorgdiagnose Ja Contactname met Orion - Inloophuis neen Contactgegevens Orion - Inloophuis meegeven

45 Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Informatie - overdracht Doorverwijsbrief huisarts - ziekenhuis Checklist: ter ondersteuning bij informatieoverdracht tussen verschillende sociale diensten, hulp- en zorgverleners Partner(s) Netwerk Zorgpad Dementie samen met patiënt/cliëntsysteem: Uitzoeken wie zorgbemiddelaar is (of kan zijn) Uitzoeken welke zorg (wanneer) nog kan toegevoegd worden Dit kan aan de hand van de behoeftekaart dementie 45

46 Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q) In kaart brengen van de zorgbehoeften en bespreken mogelijkheden zorg- en dienstverlening (behoeftekaart) Is dementieconsulent wenselijk voor het zorgtraject van het cliëntsysteem? Resultaten doorgeven aan huisarts (informatieformulier) Gehospitaliseerde en ambulante patiënten: Sociale dienst/ geheugenkliniek: Vraagt aan patiënt of er een zorgbemiddelaar (professioneel of niet professioneel) is? Fase 2: Vervolg Ja Contactname met Orion - Inloophuis Informatieoverdracht neen Contactgegevens Orion - Inloophuis meegeven Ja Is er een zorgbemiddelaar? (professioneel of niet professioneel) + geeft patiënt zijn akkoord voor infodoorgave neen Is er aan minstens één van volgende elementen voldaan?: - Gaat het over een complexe situatie? - Moeten er meerdere diensten op elkaar afgestemd worden? - Moeten er andere, naast de huidige, hulpverleners ingeschakeld worden? Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de zorgbemiddelaar van de patiënt (checklist) De zorgbemiddelaar neemt contact met de eventuele andere hulpverleners van de patiënt en geeft de ontvangen informatie door (checklist) Neen Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de huidige hulpverleners van de patiënt (checklist) Ja Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de thuiszorgtelefoon en/of verantwoordelijke van de sociale dienst van het ziekenfonds en/of de thuiszorgcoördinator (checklist) Ziekenfonds neemt contact met andere hulpverleners van de patiënt + ondersteuning voor de contactname met andere hulpverleners indien wenselijk (checklist) Multidisciplinair Overleg indien aangewezen

47 Fase 3: Zorg- en dienstverlening Fase 3: Zorg - en dienstverlening Tussentijdse opname(n), hospitalisatie Aanpassing zorg- en dienstverlening (zowel thuiszorg als residentiële zorg) Start of verderzetting zorg- en dienstverlening - uitvoeren van aangepaste interventies naast de reeds afgesproken interventies Zorgbehoeften opnieuw in kaart brengen - Oplossingen formulerenzorgplan actualiseren (behoeftekaartzorgplan) Veranderingen/problemen signaleren aan de huisarts Eventueel multidisciplinair overleg vragen bij complexe problematiek 47

48 Theorie versus praktijk In praktijk volgt cliënt, patiënt en mantelzorger niet altijd mooi het schema huisarts ziekenhuis doorverwijzing sociale dienst/thuiszorg! Praktijk leert ons dat detectie geheugenproblemen vaak start bij verpleegkundige, verzorgende, huishoudhulp Taak partners Netwerk Zorgpad Dementie: Patiënt en mantelzorger op het zorgpad zetten Samenwerken met patiënt en mantelzorger: Zorgbehoeften in kaart brengen, mogelijkheden bespreken en op weg helpen naar (aan)gepaste zorg en begeleiding Aandacht voor aanduiden zorgbemiddelaar

49 Het Zorgpaddocument Ter ondersteuning van het proces Documenten beschikbaar via: 49

50 Behoeftekaart

51 Opvolging zorgpad 51

52 Opvolging zorgpad Netwerk Zorgpad Dementie = Netwerk van hulpverleners en organisaties Bijsturing op basis van de resultaten uit de evaluatie en de rapportering van de zorgpadbegeleider Afspraken maken voor de verdere optimalisering van de samenhang in de zorg voor personen met dementie Afspraken maken rond sensibiliseringsacties van diverse aard en dit naar verschillende doelgroepen toe. Implementatie binnen SEL 52

53 Sterke punten Mantelzorgers Zorgproces gedetailleerd in kaart gebracht Transmuraal, multidisciplinair en pluralistisch Contact met andere projecten rond tijdige detectie Tijd genomen 53

54 Winst Zorgpad is het radertje in het netwerk van partners Meer aandacht in Vlaanderen voor: Transmurale en multidisciplinaire samenwerking Tijdige detectie Stellen van een zorgdiagnose Basis voor verschillende lokale zorgpaden dementie Gemeenschappelijk verantwoordelijkheidsgevoel Detecteren van hiaten in zorgproces Optimalisatie zorg 54

55 Winst binnen Familiehulp Positieve stimulans voor verdere uitbouw van referentiewerking dementie in alle regio s Meewerken aan uitbouw van dementiekundige basiszorg en uitreiken van attesten Uitbreiding professioneel netwerk Uitwerken van een draaiboek voor opzetten van zorgpaden in Familiehulp 55

56 Lessen en leerpunten Tijd en draagvlak Communicatie Verantwoordelijkheid en inbedding in organisaties Betrekken van huisartsen Administratieve belasting Evaluatie 56

57 Vragen? 57