Risico s, veiligheid en kwaliteit. 4.1 Risicomanagement 4.2 Veiligheidsmanagement 4.3 Kwaliteitsmanagement

Transcriptie

1 4 Risico s, veiligheid en kwaliteit 4.1 Risicomanagement 4.2 Veiligheidsmanagement 4.3 Kwaliteitsmanagement

2 44 Rijnstate

3 4 Risico s, veiligheid en kwaliteit Rijnstate onderscheidt: Risicomanagement (paragraaf 4.1) organisatie. Dit bevat vijf onderdelen, namelijk: veiligheidscultuur, retrospectieve inventarisatie, best practices, prospectieve inventarisatie en managementinformatie. : een systeem gericht op de veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers. Dit bevat het risicomanagementsysteem en daarnaast 69 van de 185 normen die gericht zijn op veiligheid uit het NIAZ referentiekader 2.3. een systeem gericht op kwaliteit van de zorg. Dit bevat het risico- en veiligheidsmanagementsysteem en daarnaast 116 van de 185 kwaliteitsnormen uit het NIAZ referentiekader 2.3. Samenhang Kwaliteitsmanagement Veiligheidsmanagement Risicomanagement De systemen bevatten alle een verzameling van onder andere beleidsdocumenten, uitvoeringsafspraken (protocollen etc.) en resultaatmetingen. Daarin staat de Plan-Do- Check-Act-cyclus centraal. Een aantal belangrijke onderdelen van de bovengenoemde systemen staat hieronder verder uitgewerkt. Daarbij schetsen we kort de ontwikkelingen tussen 2007 en De behaalde resultaten in 2012 staan uitgebreider toegelicht. In 2007 is Rijnstate begonnen met een systematisch aanpak van risico- en veiligheidsmanagement. 4.1 Risicomanagement Voor Rijnstate is het van belang dat behalve de risico s op schade in de directe patiëntenzorg, ook de andere risico s in de bedrijfsvoering bekend zijn. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om risico s voor de gebouwen, financiën, productie, ICT, medische techniek en ons imago. Via een gericht risicomanagementbeleid volgens de principes van Enterprise Risk Management (COSO-2) geeft Rijnstate hier invulling aan. Vervolgens rapporteren we structureel zowel in- als extern de resultaten. Jaardocument

4 Management Informatie Systeem Veilig Incidenten Melden (VIM) en Retrospectieve Incidenten Analyse Prospective Risico-Inventarisatie Best Practices (Veiligheids)cultuur Figuur 1: Een veilig en betrouwbaar Rijnstate met de vijf pijlers van het risicomanagement Veiligheidscultuur De cultuur rond patiëntveiligheid en risicomanagement bij medewerkers van Rijnstate vormt de basis van het risico- en veiligheidsmanagementsysteem. In oktober 2007 vond een eerste cultuurmeting (nulmeting) plaats bij alle medewerkers van de zorgafdelingen. Dit gebeurde door deze medewerkers de landelijk gevalideerde COMPAZ-vragenlijst voor te leggen. Na de cultuurmeting in 2007 is het Veilig Incident Melden (VIM) geïntroduceerd. Als onderdeel van deze introductie hebben vervolgens ongeveer duizend medewerkers 72 discussiebijeenkomsten over patiëntveiligheidscultuur bijgewoond, die ongeveer een uur duurden. In oktober 2008 heeft een nieuwe meting plaatsgevonden met dezelfde systematiek. In 2011 heeft het eerste deel van de derde meting plaatsgevonden: alle medewerkers van de operatieafdelingen, het Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium (KCHL), de afdeling Interne Geneeskunde van Rijnstate Arnhem en de Spoedeisende Hulp hebben de bijbehorende vragenlijsten ingevuld. In 2012 is de derde meting bij alle overige zorgafdelingen uitgevoerd. Resultaten Op basis van de eerste twee metingen hebben we het accent in de jaren erna gelegd op het behoud van de sterke punten uit beide onderzoeken, namelijk de niet-straffende reactie, het teamwork binnen de afdeling en de open communicatie. De laatste twee kunnen zelfs vooral verbeteringen doorgevoerd op de onderwerpen samenwerking tussen afdelingen en meldformulier ingevuld en ingediend. De resultaten uit 2012 zijn: 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Samenwerking tussen afdelingen Teamwork binnen afdeling Goede wisseling van diensten Meldingsfrequentie Niet-straffende reactie Open communicatie Feedback en leren van fouten Verwachtingen en acties van leidinggevenden Steun vanuit het management Adequate personele bezetting Algemene perceptie van patiëntveiligheid Algemeen cijfer afdeling voor patiëntveiligheid Meldformulier ingevuld en ingediend Figuur: COMPaZ resultaten 2007, 2008, 2012, N = 1565 (2012) 46 Rijnstate

5 Sterke punten in 2012 zijn: samenwerking tussen afdelingen, teamwork binnen afdelingen en open communicatie. Punten waarop we minder sterk scoorden: adequate personeelsbezetting, goede wisseling van diensten, niet-straffende reacties, verwachting en acties van leidinggevenden. Een sterke stijging van resultaten ten opzichte van 2007 en 2008 vond plaats op de punten: samenwerking tussen afdelingen, de meldfrequentie en het algemeen cijfer over veiligheid in Rijnstate (3.5 op een 5-puntsschaal) Retrospectieve risicoanalyse: feitelijke incidenten en risico s De retrospectieve risicoanalyse bestaat uit de volgende onderdelen: Veilig Incidenten Melden (VIM) Het Veilig Incident Melden (VIM) is een van de vijf pijlers van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). De doelstelling van VIM is om door retrospectieve analyse inzicht te krijgen in de oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen, fouten en bijna-fouten. Hierdoor kunnen we processen verbeteren en herhaling van incidenten in de toekomst voorkomen. Voor het VIM hanteert Rijnstate een digitaal meldsysteem. Beleidscyclus De volgende acties zijn in 2012 uitgevoerd voor het VIM: managers naar aanleiding van kwartaalcijfers. medewerkers door agressie en ongevallen. incidenten melden over de samenwerking van Rijnstate en huisartsen uit de regio. afdelingen ingevoerd. bewaking van de IGZ-wetgeving) is doorontwikkeld. Resultaten 2012 Rijnstate heeft 55 VIM-teams die op de zorgafdelingen actief zijn. Daarnaast zijn er vier VIM-teams voor serviceverlenende afdelingen. In totaal heeft de organisatie daarmee 310 VIM-coördinatoren. Zij zijn verantwoordelijk voor het onderzoek naar en de afhandeling van incidenten waarvan hun afdeling eigenaar is. Alle medewerkers van Rijnstate kunnen incidenten melden. Het totaal aantal meldingen bestaat niet meer alleen uit Melding zorg en Melding bedrijf, maar nu ook uit Melding medewerker (onbedoelde schade aan medewerkers) en een nieuw meldtype: Tel-VIM. Met dit laatste meldtype worden relatief kleine procesafwijkingen geregistreerd en gekoppeld aan de bron (de probleemverantwoordelijke), waardoor deze gesprekspartner kan worden bij het zoeken naar de oplossing. Het aantal meldingen in 2012: Hiermee signaleren we (de kans op) onbedoelde schade aan patiënten. Het aantal van meldingen in 2012 is een stijging (18 procent) ten opzichte van 2011, waarmee de stabiele meldcultuur een blijvend stijgende lijn vertoont. Het aantal meldingen is vooral een parameter voor Jaardocument

6 het risicobewustzijn dat inzicht geeft in de veiligheidscultuur van een (zorg)eenheid. De parameter aantal meldingen geeft goede informatie in combinatie met de doorlooptijd en gerealiseerde verbeteracties. De combinatie van deze parameters hanteren we als stuurindicator voor managers. In 2012 zijn 417 meldingen via het formulier Melding bedrijf gedaan, wat bijna een verdubbeling is van het aantal meldingen ten opzichte van Klanten van de interne servicecentra kunnen onbedoelde resultaten van deze service melden, waarbij zij een procesaanpassing van de service wensen. Dit is een aanvulling op de directe telefonische servicelijn. Rijnstate blijft de melders stimuleren om hun signalen over service af te geven, zodat we het proces kunnen verbeteren. Het nieuwe concept Tel-VIM is in 2012 geïmplementeerd op het KCHL, het OK-Centrum, de Patiënten logistiek en de paramedische afdelingen. Met dit nieuwe formulier scoren we bekende procesafwijkingen op frequentie. Het gaat om procesafwijkingen zonder patiëntschade maar die wel overlast veroorzaken. Op deze manier krijgen lage-impact-procesafwijkingen en -risico s toch prioriteit. Risicobewustzijn vraagt om blijvende aandacht en stimulans. Daarom ondersteunt Rijnstate de VIM-teams actief door bijeenkomsten, een adequate helpdesk, een intranetpagina en een trainingsaanbod (onder andere voor het opleiden van nieuwe VIM-coördinatoren en het management). TYPE FORMULIER AARD VAN GEBEURTENIS* AANTAL MELDINGEN 2010 AANTAL MELDINGEN 2011 AANTAL MELDINGEN 2012 Melding zorg Vallen Anders Totaal # # # Melding bedrijf Melding medewerker MAG MAG 106* Verbeter voorstellen Tel-VIM 3.517* (3 mnd) 4.293* # Omdat het mogelijk is om bij één zorgmelding meerdere opties aan te geven, omvat het totaal van de uitsplitsing aard gebeurtenis meer dan het werkelijke aantal meldingen zorg. Het werkelijke aantal voor 2012 was * Incl. meldingen in een ander systeem dan I-task, maar met zelfde doelstelling en werkwijze. ITask is het standaardsysteem, maar enkele afdelingen hebben in de aanloopperiode van Tel-VIM nog in een ander systeem geregistreerd. Doorlooptijd afhandeling zorgmelding Over heel Rijnstate gezien bedroeg de doorlooptijd om één melding helemaal af te handelen gemiddeld 29 dagen. De interne norm hiervoor is 30 dagen. Dit resultaat is een forse verbetering van de afhandelingstrouw ten opzichte van Toen was dit nog 41 dagen. Omdat bij de doorlooptijd van de hele melding ook andere afdelingen actie moeten ondernemen, kan deze samenwerking meer tijd vragen. Daarom geeft de doorlooptijd status verzonden (de tijdsduur tussen de melddatum en het moment dat de melding in behandeling genomen wordt), meer inzicht in de cultuur van een zorgeenheid. Ook deze norm is nu voor heel Rijnstate behaald: de gemiddelde tijdsduur over 2012 waarbinnen meldingen in behandeling werden genomen is gelijk aan de norm, namelijk 7 dagen. 48 Rijnstate

7 Via managementrapportages worden ieder kwartaal deze resultaten per zorgeenheid aangeleverd. In deze rapportages wordt de VIM-cultuur afgemeten aan het aantal meldingen (meldcultuur) en de afhandeltijd (afhandelingstrouw). Hieruit komt het volgende naar voren: drie zorgeenheden hebben te maken met een te lage VIM-cultuur. Dit is direct terug te voeren op verschuivingen in taakfuncties, een wisseling in het management of organogramaanpassingen. Twee zorgeenheden VIM -men wel, maar halen nog niet de gestelde norm. 24 afdelingen voldoen aan de gestelde normen. 7 hiervan zijn absolute koplopers, omdat ze een zeer hoge meldcultuur en een hoge afhandelsnelheid hebben en daardoor ook tastbare resultaten. Calamiteiten Een calamiteit is volgens de definitie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Rijnstate heeft de procedure uit 2011 voor de afhandeling van deze meldingen in 2012 aangepast aan de verscherpte richtlijnen van de IGZ. Uitgangspunt is dat het betreffende decentrale VIM-team samen met het management verantwoordelijk is voor het onderzoek en dat ze daarbij ondersteund worden door de centrale VIM-commissie (de veiligheidscoördinator en de manager Kwaliteitsbureau). Als er melding gemaakt wordt van een (mogelijke) calamiteit, wordt de Raad van Bestuur direct ingelicht. Het onderzoeken, analyseren en inzetten van verbetermaatregelen is bij deze meldingen verplicht. Centrale thema s in de analyse zijn tekortkomingen in kwaliteit en de vermijdbaarheid van een dergelijk incident. Hierna zetten we verbetermaatregelen op maat in, met daarbij een strakke monitoring op resultaat. Op basis van de geldende regelgeving heeft Rijnstate in maal een calamiteit bij de IGZ gemeld. Het Kwaliteitsbureau bespreekt de calamiteiten elk kwartaal met de Raad van Bestuur. Rijnstate heeft een nazorgprocedure voor medewerkers en medici die betrokken zijn geweest bij een calamiteit. Verbetermaatregelen Na een VIM-melding is het mogelijk om op twee manieren verbetermaatregelen in te zetten: werkoverleggen naar aanleiding van een VIM over verbeteringen gesproken. Dit is een groei van 17 % ten opzichte van Er is keer overleg geweest tussen collega s om de samenwerking te verbeteren (een groei van 28 % ten opzichte van 2011). worden managers eigenaar van deze verbeteractie. In 2011 zijn 39 verbetervoorstellen gedaan. Uit evaluatie bleek dat deze afname ten opzichte van 2011 gerelateerd is aan de beperkte mogelijkheden qua scope en onvoldoende gebruikersgemak van het verbeterformulier voor de managers. Daarom is dit formulier in 2012 inhoudelijk aangepast (bredere scope) en wordt het in 2013 met geautomatiseerd gebruikersgemak in gebruik genomen. Voorbeelden van concreet ingezette verbeteringen zijn onder andere: het landelijke VMS-thema kwetsbare ouderen). materiaal verbeterd. Elektronisch Patiëntendossier ondergebracht. Jaardocument

8 is op diverse afdelingen verder uitgewerkt. Digitaal meldsysteem In 2012 is een testomgeving voor nieuwe software gerealiseerd. De koppeling van het Personeels Management Systeem (PMS) aan het gebruikersbeheer is vanwege de prioritering van projecten in 2012 niet gerealiseerd. Dit staat gepland voor de zomer van Rijnstate heeft in april 2012 met Tel-VIM de IProfessional Award Best business case van I-Cumulus Infoland gewonnen. Tel-VIM betreft een nieuw concept om terugkerende procesafwijkingen zonder patiëntgebonden schade, om te zetten naar een apart registratieformulier per afdeling. Met deze registratie wordt inzicht verkregen in correctieschades, die gekwantificeerd aan de veroorzaker kunnen worden gepresenteerd. Deze werkwijze geeft de betrokken afdeling die correcties uitvoert, inzage in de hoeveelheid schade. De afdeling kan daarmee prioriteren op welke overlast het eerst moet worden ingezet. De veroorzaker krijgt op procesniveau inzicht in het probleem waardoor deze zich hiervan bewust wordt en er draagvlak voor de oplossing ontstaat. Op vijf afdelingen is dit formulier in 2011 en 2012 geïntroduceerd via I-task, op een zesde afdeling vond deze registratiesoort al eerder plaats in een ander systeem (Glims). Transmuraal melden Op 1 september 2012 is Rijnstate in samenwerking met de huisartsen uit de regio gestart met transmuraal melden. Hiervoor is een apart formulier voor externe meldingen ontworpen en zijn de bestaande interne meldformulieren aangepast. Het systematisch in beeld krijgen van risico s, het opbouwen van meldcultuur en wederzijds tot stand brengen van verbeterde samenwerking is hiermee van start gegaan. Externe presentaties De VIM-commissie heeft een aantal externe presentaties gegeven, zoals de VIM-workshop bij een hulpmiddelenfabrikant in Dordrecht, Prismatraining aan HANOVA-huisartsen en twee volledige VIM-trainingen aan VIM-coördinatoren in UMC Groningen. Centrale Calamiteitenbespreking Om de (risico)inzichten die uit een analyse van een calamiteit naar voren komen, breder bekend te maken en te delen met collega-professionals is in de veiligheidsweek in november gestart met centrale calamiteitenbespreking. In de aula van Rijnstate presenteerden direct betrokkenen een recente calamiteit, de hierop volgende analyse en verbetermaatregelen. Daarbij bleek interactie met het publiek een krachtige werkvorm. Dit toont aan dat er vergevorderde transparantie is bij het analyseren van dergelijke gevoelige onderwerpen tussen professionals. Doelstellingen 2013 voor VIM: verbeteractie inzichtelijk en gefaciliteerd wordt (zowel verbeteracties vanuit VIM als verbeteracties vanuit audits, veiligheidsrondes, Prospectieve Risico Inventarisaties, medewerkers- 50 Rijnstate

9 Klachten- en claimregistratie Klachten Rijnstate vindt het belangrijk om te weten wanneer patiënten ontevreden zijn over onze dienstverlening. Wij maken het hen dan ook zo gemakkelijk mogelijk deze onvrede te uiten. Dit biedt ons de mogelijkheid de onvrede weg te nemen en onze kwaliteit van zorg te verbeteren. Rijnstate heeft een klachtenregeling die voldoet aan de landelijke Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg. Wij raden patiënten aan ontevredenheid direct te bespreken met de betrokken medewerker, arts of hoofd van de afdeling. Samen zoeken we naar oplossingen. Als dit het probleem niet oplost of de patiënt vindt het prettiger om met een ander te spreken, dan verwijzen wij de patiënt door naar de klachtenfunctionaris of klachtencommissie. Klachtenbemiddeling Rijnstate heeft twee klachtenfunctionarissen, die patiënten informatie en advies geven, onderzoek doen naar klachten en voor patiënten bemiddelen. Ook informeren zij patiënten over de te volgen procedure voor een verzoek om schadevergoeding en fungeren zij als tussenpersoon. Alle klachten worden, samen met incidenten in de zorg en afwijkingen van kwaliteit, geregistreerd en geanalyseerd. Zo nodig vindt aanpassing van werkwijzen plaats. In 2012 ontvingen de klachtenfunctionarissen klachten (inclusief 39 aansprakelijkstellingen voor schade). De klachten gingen, naast klachten over de medische behandeling en bejegening, onder andere over de coördinatie van zorg en behandeling, het verzetten van afspraken en over ontvangen rekeningen. Naar aanleiding hiervan zijn verschillende verbetermaatregelen door de betrokken afdelingen getroffen. Zo zijn maatregelen getroffen om de overlast van rokers bij de hoofdingang te verminderen, is een werkgroep actief met het verbeteren van het afsprakensysteem, hebben afdelingen afspraken gemaakt met de schoonmaakdienst voor verbetering van de hygiëne en is in het EPD de allergiemodule verbeterd. Klachtencommissie Een patiënt kan zich met zijn klacht ook wenden tot de klachtencommissie van het ziekenhuis. Dit kan rechtstreeks of als de patiënt vindt dat zijn klacht niet naar tevredenheid is opgelost, ook niet na bemiddeling door de klachtenfunctionaris. De klachtencommissie geeft na onderzoek en hoor- en wederhoor een oordeel over de klacht. Dit oordeel wordt verstuurd naar de Raad van Bestuur, die op grond van het oordeel en een passend plan van aanpak van de zorgverlener een reactie stuurt naar de klager. Samenstelling van de klachtencommissie Ziekenhuis Zevenaar samengevoegd. De voorzitter is onafhankelijk: een (gepensioneerd) rechter. Om de onafhankelijkheid van de commissies zo goed mogelijk te waarborgen, zijn er niet alleen interne, maar ook externe leden. Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, heeft één lid zitting namens de Cliëntenraad. De commissie bestaat uit zes leden (inclusief voorzitter), waarvan drie externen (de voorzitter en twee leden). De commissie kent daarnaast zeven plaatsvervangende leden en een plaatsvervangend voorzitter. Behandeling door de klachtencommissie Uitgangspunt voor de klachtenbehandeling is een onafhankelijke, vertrouwelijke en zorgvuldige behandeling van een klacht. De klachtencommissie doet onderzoek met toepassing van hoor en wederhoor. Binnen vastgestelde termijnen komt de commissie tot een uitspraak over de gegrondheid van de klacht. De commissie streeft ernaar om klager en beklaagde(n) tegelijkertijd Jaardocument

10 te horen: zo komt het principe van hoor en wederhoor optimaal tot zijn recht. De klachtencommissie kan aanbevelingen doen aan de Raad van Bestuur. Hierdoor is de klachtenbehandeling een middel om de kwaliteit van zorg te bevorderen. De commissie stuurt de uitspraak naar de klager, de beklaagde(n) en de Raad van Bestuur. Overzicht aantal klachten per klachtencommissie AANTAL Aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie in Aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie in Aantal in behandeling genomen klachten Aantal klachten waarover een oordeel is gegeven 45 Aantal gegrond en gedeeltelijk gegrond 23 Klachtencommissie Rijnstate Ziekenhuis Zevenaar Aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie in Aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie in Aantal in behandeling genomen klachten 4 Aantal klachten waarover een oordeel is gegeven 4 Aantal gegrond verklaarde klachten 2 Aanbevelingen Raad van Bestuur. De klachtencommissie van Rijnstate Ziekenhuis Zevenaar heeft in 2012 geen aanbevelingen gedaan. De aanbevelingen houden in dat de Raad van Bestuur dient toe te zien op de volgende zaken: wordt beter geregeld. artsen en verpleegkundigen die de behandelingen uitvoeren dienen in het medisch dossier te staan. specialist superviseren wat een arts in opleiding heeft opgeschreven. communiceren met de patiënten. Necrologieregistratie Eind 2008 is de Centrale Necrologiecommissie in een nieuwe vorm van start gegaan. Via systematische analyse van dossiers van overleden patiënten is gekeken of er aanwijzingen zijn voor onbedoelde gebeurtenissen in het uitgevoerde zorgproces. Op basis hiervan worden verbeteringen doorgevoerd. De gehanteerde methodiek is conform de landelijke systematiek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), waarmee ook landelijk onderzoek wordt uitgevoerd. In 2012 heeft de commissie 86 dossiers gescreend op onbedoelde gebeurtenissen met schade voor patiënten (= adverse events) waarvan er 54 doorgingen naar fase 2 en dus er zijn 5 vergaderingen geweest in Daaruit bleek geen evidente vermijdbare schade in de gescreende dossiers in Toch heeft de commissie een aantal verbetervoorstellen gedaan, zoals verderop wordt genoemd. De uitkomsten van de dossieranalyses en bespreking ervan koppelde de commisie met vragen over de casus en verbetervoorstellen terug aan de 52 Rijnstate

11 in 2012: aan de internisten, chirurgen, longartsen, cardiologen, afdelingshoofden IC en SEH. De commissie bestaat uit vier specialisten met ondersteuning van twee AIOS interne geneeskunde, de manager Kwaliteitsbureau en vier verpleegkundigen. De resultaten totaal over AANTAL Aantal gescreende dossiers door verpleegkundigen 414 Aantal dossiers met aanwijzingen (triggers) voor onbedoelde gebeurtenissen 295 Aantal dossiers door specialist gezien 280 Aantal dossiers besproken in de vergaderingen 140 Aantal dossiers met vermijdbaar adverse events (zorggerelateerde schade) 9 Aantal dossiers met adverse events vermijdbaar en niet vermijdbaar 81 Op basis van de analyse van de (aanwijzingen voor) onbedoelde gebeurtenissen heeft de aan de verantwoordelijke specialisten of afdelingen: In november 2012 is besloten de werkwijze van de selectie van de dossiers aan te passen. Alle ontslagbrieven van overleden patiënten worden voortaan gelezen (vanaf overleden patiënten in 2012) waarbij elke aanwijzing voor mogelijke triggers reden is het dossier in fase 1 te screenen. Daarmee verminderen we de kans dat een dossier met mogelijk vermijdbare schade aan de aandacht van de commissie ontsnapt. Mortaliteitsregistratie Rijnstate beschikt over gecorrigeerde sterftecijfers van 2003 tot Het resultaat over drie jaar ( ) is 98 en bevindt zich dus net onder het landelijk gemiddelde van 100. Voor een onderlinge vergelijking tussen de ziekenhuizen is een adequate basisregistratie in alle ziekenhuizen essentieel. Ziekenhuizen hebben gezamenlijk afgesproken dat zij deze registratie in 2011 in orde zouden hebben en dat daarna de gecorrigeerde sterftecijfers openbaar zouden worden gemaakt. Dit gebeurde voor het eerst over het verslagjaar De cijfers zijn per jaar en per drie jaar aangegeven. Om een zuivere en betrouwbare aanlevering van de Landelijke Medische Registratie (LMR)-cijfers te krijgen, hebben alle maatschappen de dossiers van overleden patiënten op juistheid en volledigheid van hoofd- en nevendiagnoses gecontroleerd. De resultaten over de afgelopen drie jaar zijn: Jaardocument

12 Absolute sterftecijfers PERIODE TOTAAL OPNAMEN TOTAAL STERFTE PERCENTAGE ,3% ,3% ,1% DRIE JAREN HSMR HSMR RIJNSTATE Gemiddeld voor Nederland is de ratio van 100. (HSMR = Hospital Standardized Mortality Ratio) De cijfers van Rijnstate dalen en liggen in 2011 onder het landelijk gemiddelde. Aan de hand van sterftecijfers kan geen uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van de ziekenhuisorganisatie of een onderdeel daarvan. Deze bestaat uit veel meer aspecten dan alleen het sterftecijfer. Complicatieregistratie Sinds 2008 is een digitaal registratiesysteem voor complicaties beschikbaar dat is gekoppeld aan het Elektronisch Patiëntendossier. Alle specialismen registreren complicaties via dit digitale systeem (ca. 90%) of via het VIM-systeem (ca. 10%). Periodiek vinden complicatiebesprekingen plaats, op basis waarvan we verbetermaat regelen uitvoeren als dat noodzakelijk is. Jaarlijks evalueert Rijnstate het gebruik van de registratiemodule door de specialismen. Hieruit blijkt dat de complicatieregistratie bij steeds meer specialismen een vaste plaats binnen de besprekingen heeft, waardoor ze de hele verbetercyclus doorlopen. De Medische Staf heeft bepaald dat complicaties die hebben geleid tot ernstig blijvend letsel of de dood worden geanalyseerd volgens de Prismamethode en met ondersteuning van de VIM-coördinator. In 2012 zijn hiervoor twee modules ontwikkeld: waarin per verrichting de opgetreden complicaties getoond worden. Deze rapporten leveren extra informatie voor de bespreking en zijn in 2012 beschikbaar gekomen voor de maatschappen. format ontwikkeld waarin uitkomsten van de besprekingen genotuleerd kunnen worden. Dit format biedt een tijdelijke oplossing totdat I-task (een module voor het monitoren van verbetervoorstellen binnen het VIM-systeem) is aangepast voor het verwerken van input uit de complicatie registratie. Dit wordt in 2013 gerealiseerd Best practices In juni 2007 is het programma Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen van de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen gestart. Dit is bekend geworden als het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het programma bestaat uit tien thema s. Het doel is dat eind 2012 de vermijdbare schade aan patiënten met 50 % is teruggebracht. Elk ziekenhuis moet aan dit programma meedoen en de als best benoemde werkwijze uit de Nederlandse ziekenhuizen invoeren. Deze best practices zijn door expertgroepen vastgesteld. De tien VMS- thema s zijn: 2. het voorkomen van schade bij patiënten door ernstige sepsis en infecties bij Centraal Veneuze 54 Rijnstate

13 governance 4. het voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met gerichte aandacht voor de momenten 5. het voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt met specifieke aandacht voor: - het herkennen en voorkomen van delier (verwardheid) - valpreventie 10. het voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van contrastmiddelen en medicatie. Voor de tien thema s zijn sinds 2009 protocollen (bundels) ingevoerd die overeenkomen met en afgestemd zijn op de landelijke best practice. Tevens vindt meting van resultaten op deze thema s plaats. Onderdelen van het elfde VMS-thema het zieke kind zijn in 2011 en 2012 ingevoerd. Afronding van het volledige thema vindt in 2013 plaats. Het bereiken van alle doelstellingen die op het gebied van medicatieverificatie en highriskmedicatie door de landelijke expertgroep zijn benoemd, wordt vooralsnog niet als haalbaar gezien in 2013, vanwege de extra kosten die het met zich meebrengt en de afhankelijkheid van ketenpartners. Voor vitale functiestoornissen en nierinsufficiëntie geldt Rijnstate landelijk gezien als best practice. Resultaten van de VMS-thema s worden elk kwartaal intern gerapporteerd en gemonitord Prospectieve risicoanalyse: potentiële risico s in werkprocessen Voor een goede beheersing van de dagelijkse werkprocessen is een analyse van risico s (de kans op schade aan patiënten of de organisatie) van groot belang. De analyse is gecentreerd rond de patiënt en heeft veiligheid en kwaliteit van zorg als kernwaarden. Rondom deze kernwaarden hebben we verschillende domeinen geïdentificeerd (zie ringen in het onderstaande figuur). financiën integrale bedrijfsvoering management patiënt risk management Veiligheid Patiënt medewerker arbeid apparatuur Kwaliteit imago specialist ICT gebouwen Centraal in het risicomanagementbeleid staan de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Voor een goede realisatie daarvan zijn specialisten, managers en medewerkers van groot belang. Hun werkzaamheden worden ondersteund door systemen op het gebied van risico- en kwaliteitsmanagement en integrale bedrijfsvoering. De domeinen, die als een soort matrix op de hiervoor genoemde ringen staan, zijn zo gekozen dat ze overeenkomen met de verantwoordelijkheden van de managementteamleden. Binnen elk domeingebied heeft Rijnstate de risico s op schade aan patiënten of organisatie geïnventariseerd. Per risico hebben we daarbij de oorzaak, het Jaardocument

14 gevolg, de mate van beheersing, de frequentie van mogelijk voorkomen en de eventuele impact op de organisatie bepaald. Deze werkwijze levert een rangorde op naar ernst van een risico. De risico s zijn daardoor onder te verdelen in drie groepen: rood, oranje en groen. De score rood geeft bijvoorbeeld een inschatting aan dat het risico zich zeer frequent (een tot vijf keer per jaar) voordoet, waarbij een gemiddelde schade van meer dan per keer kan ontstaan. Eind 2012 kent het risicomanagementsysteem 52 risicogroepen met totaal 83 benoemde en uitgewerkte risico s in het systeem. Per risico zijn risicoreducerende maatregelen benoemd waarbij deze zijn gewogen op hun kans op succes. Bij het nemen van maatregelen wordt gericht afgewogen of een risico acceptabel is, welke maatregelen genomen kunnen worden ter reductie, en of een activiteit voortgezet moet worden binnen Rijnstate Risicoprofiel Rijnstate Het samenvoegen van de bevindingen uit het veiligheidscultuuronderzoek, de retrospectieve en prospectieve risicoanalyse en de best-practice-projecten geven inzicht in de belangrijkste risico s die Rijnstate loopt op schade. Daarbij hanteren we de volgende criteria: Hieronder volgen de belangrijkste risico s met een korte schets van de potentiële gevolgen. Het niet voldoen aan wet- en regelgeving betreft onder andere afwijkend handelen door individuele medewerkers of artsen met als gevolg directe boetes of sluiting van afdelingen. Hierdoor ontstaat imagoverlies. Als Rijnstate niet zou voldoen aan regelgeving, grijpen toezichthouders zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg in en vindt sluiting van kernonderdelen plaats. Om dit te voorkomen zijn speciale aandachtspersonen benoemd voor een groot aantal belangrijke wetten. Zij ondersteunen het management en bewaken de naleving hiervan, voeren audits uit en anticiperen op wijzigingen. Daarnaast zijn alle eenheden in 2011 begonnen om de wet- en regelgeving die van toepassing is te inventariseren. De eenheden bekijken of ze aan de wet- en regelgeving voldoen en wat de risico s zijn als dit niet het geval is. In 2013 wordt dit afgerond en kunnen we een nauwkeuriger beeld geven van de omvang van de risico s. Overmatig verzuim Overmatig verzuim is verzuim boven de doelstellingen van Rijnstate. De interne doelstelling van Rijnstate is een maximaal verzuim van 4,0 % in Het ziekteverzuim over twaalf maanden (gemeten tussen september 2011 en september 2012) was 4,2 %. Het gemiddelde over 2011 was 4,6%. Belangrijke maatregelen die Rijnstate heeft genomen om het ziekteverzuim terug te dringen zijn: een levensfasebewust personeelsbeleid, het Bedrijfsfitplan, het plan Gezonde voeding, een bedrijfsgezondheidspakket en analyse van de verzuimdossiers op overeenstemming met het afgesproken beleid. Brand Hoewel de afgelopen jaren een groot aantal maatregelen is genomen ter preventie van brand, achten we dit nog een groot risico. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door (ver)bouwactiviteiten en anderzijds door verscherpte brandweereisen, bijvoorbeeld voor de gebouwcompartimentering. Belangrijke maatregelen zijn een goed getrainde Bedrijfshulpverlening (BHV), het maken van afdelingsnoodplannen en het frequent oefenen hiervan. 56 Rijnstate

15 Centrale Sterilisatie Afdeling Uit een medio 2012 uitgevoerde externe doorlichting is gebleken dat de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) op een aantal onderdelen niet goed functioneert. Daarom is deze afdeling tijdelijk in risicoscore opgeschaald. Per direct is een aantal maatregelen genomen ter verbetering, zoals wijziging in de leidinggevende structuur, extra intern toezicht en het opstellen van een nieuw ruimte- en apparatuurplan voor de toekomst. Bewaking van risico s Het management en de Raad van Bestuur monitoren de risico s vier keer per jaar tijdens de kwartaalrapportage. Zij bekijken op deze momenten ook of de maatregelen om de risico s te verminderen voldoende resultaat opleveren. Het risicoprofiel wordt ook elk jaar met de Raad van Toezicht besproken. Deze systematiek is daarnaast onderdeel van de toetsing van het jaarverslag door de externe accountant, de externe audit in het kader van informatiebeveiliging en de toets op het actieplan NIAZ-accreditatie. Alle toetsen zijn in zijn in 2010, 2011 en 2012 positief beoordeeld. Risicoprofiel per proces Behalve deze centrale risico-inventarisatie heeft Rijnstate tussen 2008 en 2012 risico s op decentraal niveau geïnventariseerd en van maatregelen voorzien. Het betreft risico s op specifieke processen die soms in de gehele organisatie voorkomen en soms alleen binnen een zorg- of werkeenheid. Het betreft de volgende processen: hiervan vindt o.a. onderhoud plaats. het maag-darm-leverproces. geïnventariseerd en van beheersplannen voorzien. De risicoreducerende maatregelen van centrale en decentrale risico-inventarisaties hebben geleid tot grote verschuivingen in het risicoprofiel. Rijnstate heeft de risico s op uitval van de energiecentrale, ICT-voorzieningen met dataverlies en tekort aan arbeidskrachten sterk teruggebracht, onder andere door grote investeringen in de centrale en aanpalende structuren. Ook nieuwe risico s doen zich voor, bijvoorbeeld het niet halen van kwaliteitscertificaten. In 2012 zijn ook risico s op onjuiste strategische beleidskeuzes toegevoegd aan het systeem. De hierboven beschreven werkwijze zorgt ervoor dat niet alleen het hoogste managementniveau in de organisatie zich steeds bewust is van de bestaande risico s, maar ook steeds meer het middenmanagement, medewerkers en artsen. Deze systematiek staat los van personen en is inmiddels een vast onderdeel van de planning- en controlcyclus van Rijnstate Managementsysteem voor monitoring van risico s en verbeteracties De informatie over de vijf pijlers van patiëntveiligheid en risicomanagement wordt per kwartaal via een vast format gerapporteerd aan het management en de medische staf. Per half jaar vindt in de vorm van een managementreview kwaliteit en veiligheid een terugblik plaats met een overzicht van sterke en verbeterpunten uit de diverse onderdelen. Een korte samenvatting van enkele belangrijke acties en resultaten in 2012: frequentie van screening bij o.a. delier te vergroten. veiligheid af te stemmen. Jaardocument

16 belangrijk voorbeeld hiervan is de Time-outprocedure (het inlassen van een pauze en controle van feiten voordat de ingreep plaatsvindt) volgens de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarnaast zijn checklisten aangepast en op de catheterisatiekamer, de röntgen- en de MDL-afdelingen zijn eveneens Time-out procedures ingevoerd. retrospectieve risicoinventarisatie niet expliciet gemaakt in een aandachtsgebied of in beleid. In 2011 is gestart met het systematischer borgen van maatregelen om fraude te voorkomen. Die borging heeft in 2012 gestalte gekregen: niet alleen door frauderisico s vast te stellen en maatregelen in het beleid op te nemen, maar ook door deze maatregelen periodiek te toetsen. Dit gebeurt als geïntegreerd onderdeel van het risicomanagementsysteem. In 2011 en 2012 heeft Rijnstate aandacht besteed aan de zogenoemde soft en hard controls ter signalering en voorkoming van fraude. Zo zijn er controles uitgevoerd op de juistheid van productie registratie en declaratie en is de toegangsbeveiliging tot ruimtes met waardevolle apparatuur beoordeeld en waar nodig verbeterd. Ook de werking van de autorisatiematrix is getoetst. Naast deze periodieke controlemaatregelen zijn ook ad-hoc-controles uitgevoerd op de toegang tot databestanden en de uitgevoerde betalingen aan privépersonen. Tot slot zijn mutatie bestanden van wijzigingen van bankgegevens van crediteuren gecontroleerd. 4.2 Veiligheidsmanagement Het veiligheidsmanagementsysteem is gericht op veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers. Het bevat naast het risicomanagementsysteem ook 69 van de 185 normen uit het NIAZ referentiekader 2.3. die gericht zijn op veiligheid. Rijnstate heeft in 2009 een verlenging van het NIAZ-accreditatiebewijs ontvangen en is in november 2012 door het NIAZ op deze normen accreditatiewaardig bevonden. In maart 2013 wordt deze accreditatietoets opnieuw uitgevoerd. 4.3 Kwaliteitsmanagement Sinds 1996 geeft Rijnstate integraal invulling aan het kwaliteitsbeleid met het model van het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK). In 2004 is dit model vervangen door het referentiekader van het NIAZ. Op basis van deze modellen besteedt Rijnstate in haar kwaliteitsbeleid systematisch aandacht aan: niet-financiële resultaten). Een integrale benadering van kwaliteit betekent dat Rijnstate zich zowel richt op kennis, kunde en servicegerichtheid als op stimulerend leiderschap, een goede strategie en beleidskeuzes, goed management van personeel en middelen en goede werkprocessen. We meten de resultaten en laten deze zien. De basis van het geheel bestaat uit leren uit ervaringen en een voortdurende inspanning om de zorg te verbeteren. Het kwaliteitsmanagement bevat het volledige risico- en veiligheidsmanagementsysteem en daarnaast 116 van de 185 normen uit het NIAZ referentiekader 2.3. die gericht zijn op kwaliteit van de zorg. Risicomanagement, veiligheid en kwaliteit zijn daarin alle onderdeel van de 185 normen. Een aantal belangrijke onderdelen van kwaliteit staat verder toegelicht in paragraaf Rijnstate

17 Jaardocument