Astma. Onderbelicht. Bob van den Berg, longarts Lili van Rhijn, huisarts voorzitter

Transcriptie

1 Onderbelicht Bob van den Berg, longarts Lili van Rhijn, huisarts voorzitter

2 Inleiding

3 Inleiding Ziekte met een heel wisselend klachtenpatroon, optredend in vrijwel alle leeftijdsgroepen. Van zeer licht intermitterende ziekte tot langzaam slopende invaliderende aandoening. (Meestal) structureel andere ziekte dan COPD Hebben we al onze astmapatiënten wel goed in kaart?

4 Indeling van de Workshop nb: alles interactief, graag! Wat is astma? Stedelijk protocol en kernboodschappen uit de praktijk Achtergrond en fenotypering Discussie en evt casusbespreking

5 Wat is astma? Wikipedia: Astma (van het Griekse ἅσθμα, ásthma, "hijgen") is een veelvoorkomende chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die wordt gekenmerkt door terugkerende symptomen, belemmering van de luchtstroom en bronchospasme. Symptomen zijn onder meer benauwdheid, kortademigheid, hoesten en piepende ademhaling WHO: Asthma attacks all age groups but often starts in childhood. It is a disease characterized by recurrent attacks of breathlessness and wheezing, which vary in severity and frequency from person to person. In an individual, they may occur from hour to hour and day to day. This condition is due to inflammation of the air passages in the lungs and affects the sensitivity of the nerve endings in the airways so they become easily irritated. In an attack, the lining of the passages swell causing the airways to narrow and reducing the flow of air in and out of the lungs.

6 Wat is astma? GINA: Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation causes an associated increase in airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread but variable airflow obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment." Dus: Chronische inflammatie, hyperreactiviteit en een wisselend aspect van klachten van wisselende intensiteit en tevens wisselende mate van bronchusobstructie.

7 Stedelijk protocol Wanneer astma overwegen: Patiënt die voor het eerst of na een lange periode zonder medicatie of controles komt met klachten van dyspneu, een piepende ademhaling of langer dan drie weken bestaande hoestklachten. Ook bij minder specifieke klachten zoals snelle vermoeidheid of conditievermindering kan de huisarts astma overwegen. Waarop letten: Ernst, duur en patroon luchtwegklachten: piepen, hoesten, kortademigheid, functioneren overdag en s nachts, frequentie en duur episodes en symptoomvrije intervallen.

8 Stedelijk protocol Waarop letten: Aanwijzingen voor allergische prikkels: allergische rinitis; klachten in een vochtige omgeving, in voorjaar of zomer, bij contact met dieren of andere prikkels. Aanwijzingen voor niet-allergische, hyperreactieve prikkels: persisterende klachten na virale luchtweginfecties; klachten bij koude of vochtige lucht, mist, (tabaks)rook, (fijn)stof, bak-, verf-, parfumlucht, emoties of tijdens of na inspanning. Roken: door ouders/verzorgers of anderen in de omgeving van het kind; door het kind zelf.

9 Stedelijk protocol Voorgeschiedenis en familie: vaak luchtweginfecties of klachtenperiodes; atopie; allergie- of longfunctieonderzoek; luchtwegmedicatie; preventieve maatregelen; perinatale gegevens; groeiachterstand; luchtwegproblemen of atopie bij familie. Obesitas: diagnose moeilijker

10 Kernboodschap Denk (ook) aan astma als: Piepen bij ademhaling (mn exspir) vermoeidheid bij inspanning benauwdheid periodiek slecht slapen langer durend hoesten DD COPD? Vraag dan door op: andere tekenen van allergie: rhinitis, eczeem roken tekenen hyperreactiviteit voorgeschiedenis (als kind, familie effect op functioneren in werk, sport, bewegen

11 Kernboodschap Doe nadere diagnostiek (spirometrie en allergologsich onderzoek) als: Periodiek optreden van dyspneu, expiratoir piepen en/of langdurig hoesten met klachtenvrije intervallen; Relatie tussen de klachten en blootstelling aan allergische of niet-allergische prikkels; Astma in de voorgeschiedenis.

12 Kernboodschap Evaluatie: (spirometrie) Geen obstructie: normale FEV 1 /FVC-ratio ( 5 e percentiel van referentiepopulatie) na bronchusverwijding; dit sluit COPD uit, maar sluit astma niet uit!! Persisterende obstructie: afwijkende FEV 1 /FVC-ratio(< 5 e percentiel) na bronchusverwijding; dit is een aanwijzing voor COPD, maar sluit astma niet uit Reversibiliteit: FEV 1 -toename ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met 12% én 200 ml); dit wijst op astma (ook bij een normale FEV 1 /FVC-ratio), maar sluit COPD niet uit

13 Kernboodschap Diagnose en DD Diagnose astma: als periodiek klachten van dyspneu en expiratoir piepen al dan niet met hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding bij spirometrie ondersteunt de diagnose. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is het aantonen van reversibiliteit of hyperreactiviteit (met een histamine- of metacholineprovocatietest) obligaat. Inspanningsastma bij patiënten bekend met astma is vaak een uiting van slechte astmacontrole

14 Kernboodschap Diagnose en DD kortademigheid door bewegingsarmoede of bij overgewicht of obesitas. inspanningsgeïnduceerde bronchusobstructie, dat vooral voorkomt bij sporters zonder voorgeschiedenis van astma of atopie COPD naast astma (Dubbeldiagnose, ACOS): > 40 jaar; anamnese combi v beiden. herhaaldelijk vastgestelde reversibiliteit in combinatie met een persisterend afwijkende FEV 1 /FVC-ratio na gestandaardiseerde bronchusverwijding. (let op Dysfunctioneel ademhalen, hyperventilatie, obesitas, longontsteking, longembolie)

15 Kernboodschap Nog niet duidelijk? Herhaal de spirometrie in de diagnostische fase na 6 tot 12 weken bij licht verlaagde waarden van de FEV 1 /FVC-ratio na bronchusverwijding of bij diagnostische twijfel tussen astma en COPD. Dit onderzoek vindt bij voorkeur plaats ten tijde van klachten. Tijdstip zo dicht mogelijk bij het moment waarop de klachten optreden Bij blijvende onzekerheid over de diagnose astma een histamine- of metacholineprovocatietest en/of een diagnostische consultatie van de longarts.

16 Medicamenteuze behandeling (NHG 2015) Streef naar optimale astmacontrole (geen klachten overdag en s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie) met zo min mogelijk medicatie en bijwerkingen, afgestemd op persoonlijke behandeldoelen.

17 Medicamenteuze behandeling (NHG 2015) Stap 1 Kortwerkende luchtwegverwijder (SABA) zo nodig Bij weinig frequente klachten ( 2 maal per week):saba zo nodig, bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten vóór de inspanning. Stap 2 Onderhoudsbehandeling met ICS Bij 3 maal per week klachten of 3 maal per week gebruik van SABA: ICS in startdosis (zie tabel 1). Controleer 4 tot 6 weken na start ICS: bereiken behandeldoelen, bijwerkingen, TIP-aandachtspunten (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelvermijding) en rookstatus. Continueer ICS 3 maanden; controleer zo nodig tot bereiken behandeldoelen. Probeer dan de dosis ICS te verlagen. Stap 3 Onderhoudsbehandeling met ICS en LABA Bij geen verbetering van astmacontrole bij adequaat gebruik startdosis ICS (zie tabel 1): heroverweeg diagnose, bespreek TIP-aandachtspunten en rookstatus; behandel allergische rinitis en denk aan complicerend effect van obesitas. Bij afwezigheid van goede astmacontrole ondanks juiste diagnose en adequaat beleid: voeg LABA toe aan ICS. Bij bijwerkingen van LABA is verhoging van ICS een alternatief of eventueel toevoeging van LTRA. Bij bereiken behandeldoelen: probeer dosis te verminderen tot de laagst effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LABA (let op: geen LABA zonder ICS). Stap 4 Consultatie longarts Consulteer of verwijs naar longarts indien de behandeldoelen met voorgaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt.

18 LAN Astma Achtergronden;uncontrolled astma & fenotypering

19 CHECKLIST uncontrolled astma Astma? Bronchiale prikkels Compliance Device Exacerbatiepl an Fenotype Variatie op Dekhuizen

20 LVK symposium GINA 2014

21 Stepwise approach to control symptoms/minimize future risks Preferred controller choice Step 1 Step 2 Low dose ICS Step 3 Low dose ICS/LABA Step 4 Med/high ICS/LABA 2 e lijn Step 5 Refer for add-on treatment e.g. Omalizumab Mepolizumab Tiotropium i.o. m 3 e lijn Other controller options Reliever Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline As-needed short-acting beta-agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theophilin) Add Tiotropium High dose ICS+LTRA (or + theophilin) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol Add low dose OCS Rememb er to... Self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review) Treat risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety Advice non-pharmacological therapies and strategies (e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers) Consider stepping up if... uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnoses, inhaler technique and adherence first Consider stepping down if... symptoms controlled for 3 months + low risk of exacerbations. GINA 2016

22 Behandeling uncontrolled ernstig astma ACQ>1.5 of >2 ex/jaar eosinofiele inflammatie non- eosinofiele inflammatie geen inflammatie allergisch niet-allergisch astma(early onset) astma (late-onset) late-onset astma beginnend na een LWI adipositas Early onset High symptoms Ophogen inhalatie corticosteroïden Inclusief nasale steroïden macroliden/azithromycine gewichtsreductie 5-10% 5 dg 1x500mg -> 8wk 1x250mg omalizumab orale corticosteroïden bariatrische chirurgie BMI>40 Bronchothermoplas tiek (trial) hooggebergtebehandeling LVK symposium Richtlijn ernstig astma NV

23 Symptoms Discordant Symptoms EARLY SYMPTOM PREDOMINANT Non-eosinophilic Normal BMI High symptom expression OBESE FEMALE NON EOSINOPHILIC High symptom expression Concord ant disease Symptom based approach to therapy titration maybe appropriate Primary Care Asthma Refractory Asthma BENIGN ASTHMA Mixed middle aged cohort Few symptoms No airway inflammation Little airway dysfunction Haldar et al AJRCCM 2008;178: Discordant Inflammati on INFLAMMATION PREDOMINANT Late onset Greater proportion of males Few daily symptoms Eosinophilic Inflammation

24 Klinische fenotypes van astma PP Hekking et al JACI Pract 2014

25 behandeling: Van ICS naar Mab en Fenotype gerichte behandeling IgE IL-5 IL-13 IL salbutamol ICS LABA Omalizumab Mepolizumab Benralizumab Reslizumab Trakolinumab Lebrikuzimab Dupilumab

26 Discussie Heeft iemand een praktijkvoorbeeld of Vraag?