Tabel 1. Richtlijn voor borstkankerscreening voor vrouwen behandeld met radiotherapie op de borst voor de leeftijd van 40 jaar

Transcriptie

1 Titels Korte titel (max 40 tekens) Mammacarcinoom na hodgkinlymfoom Volledige titel (max 100 tekens) BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom module mammacarcinoom Uitgangsvragen Hoe hoog is het risico op mammacarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Zijn er adequate methoden om mammacarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Zijn er specifieke methoden nodig om mammacarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Aanbevelingen Tabel 1. Richtlijn voor borstkankerscreening voor vrouwen behandeld met radiotherapie op de borst voor de leeftijd van 40 jaar Start screening 8 jaar na behandeling, maar niet voor de leeftijd van 25 jaar Leeftijd bij screening Onderzoek jaar Jaarlijks klinisch borstonderzoek en MRI jaar jaar Jaarlijks klinisch borstonderzoek, mammografie en MRI via de polikliniek 1 keer per 2 jaar klinisch borstonderzoek en mammografie via de polikliniek jaar 1 keer per 2 jaar mammografie via het bevolkingsonderzoek Na preventieve operatie Geen indicatie voor screening

2 Borstzelfonderzoek Borstzelfonderzoek leidt niet tot vroegere detectie van mammacarcinoom of tot minder sterfte hier aan, maar wel worden veel tumoren gedetecteerd na het vinden van een palpabele afwijking door de vrouw zelf. Vrouwen kunnen dan ook zelf beslissen of zij borstzelfonderzoek willen doen of niet. Bespreek dit tijdens het eerste bezoek op de polikliniek. Wanneer de vrouw kiest voor borstzelfonderzoek: uitleg geven volgens de folder borstzelfonderzoek van de Borstkankervereniging Nederland ( Familieanamnese Vraag naar het voorkomen van borst- en eierstokkanker bij eerste- en tweedegraads verwanten, zoals beschreven in de NABON-richtlijn Mammacarcinoom. 138 Chirurgie Bij het behandelen van mammacarcinoom na eerdere radiotherapie heeft mastectomie de voorkeur boven lumpectomie met radiotherapie. Bij vrouwen die radiotherapie op de borst hebben gehad voor hun 20 e kan een preventieve mastectomie overwogen worden, evenals een contralaterale mastectomie indien mammacarcinoom wordt vastgesteld en de prognose goed is. Chemotherapie Bij het behandelen van mammacarcinoom na hodgkinlymfoom dient rekening gehouden te worden met de eerdere behandeling met anthracyclines in verband met het verhoogde risico op cardiomyopathie. Overige adviezen De werkgroep adviseert dat vrouwen met mammacarcinoom na hodgkinlymfoom na het afronden van de standaard behandeling en controles voor mammacarcinoom weer gecontroleerd worden op mammacarcinoom volgens de BETER-richtlijnen. Daarnaast dient aandacht te worden besteed aan de familieanamnese (zie NABON-richtlijn Mammacarcinoom). 138 Voor het gebruik van hormonale substitutie wordt verwezen naar de BETER-richtlijn Fertiliteit en osteoporose.

3 Overwegingen Het risico op mammacarcinoom bij vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom die voor hun 20 e behandeld zijn met radiotherapie waarbij een deel van het borstweefsel in het bestralingsgebied heeft gelegen is vergelijkbaar met dat van BRCA-mutatiedraagsters. In de NABON-richtlijn Mammacarcinoom (2012) wordt aan vrouwen die voor hun 40 e bestraald zijn op de thorax of oksel hetzelfde screeningsprogramma geadviseerd als voor vrouwen met een BRCA-mutatie; dit advies geldt vanaf 8 jaar na de radiotherapie. 138 Ook internationaal wordt een dergelijke screening geadviseerd. 29,53,95,100 Voor vrouwen die zijn bestraald voor hun 40 e wordt in de NABON-richtlijn verwezen naar de LATER-richtlijnen voor overlevers van kinderkanker. 137 Het screeningsadvies bestaat uit een combinatie van klinisch borstonderzoek, mammografie en MRI. Voor details van de screening wordt verwezen naar tabel 1. De werkgroep is van mening dat alle onderzoeken bij voorkeur uitgevoerd dienen te worden door een specialist met ervaring op dit gebied, bijvoorbeeld op de mammapoli of de BETER-polikliniek. Vanwege het hoge percentage foutpositieve en foutnegatieve uitslagen is echografie niet geschikt als primaire screeningsmethode, maar wel als aanvulling op andere technieken. Wel kan echografie worden overwogen als screeningsmethode indien er contra-indicaties zijn voor MRI. 13 De werkgroep sluit zich aan bij het standpunt van het KWF, dat iedere vrouw zelf de keuze moet maken of zij wel of geen borstzelfonderzoek wil doen. Wanneer zij dit wel wil, kunnen uitleg en ondersteuning geboden met behulp van de folder Borstzelfonderzoek van de Borstkankervereniging Nederland. Deze is te downloaden via De werkgroep wil echter een nuancering aanbrengen bij de adviezen in de NABON- en LATERrichtlijnen, omdat het risico op mammacarcinoom sterk afhankelijk is van de leeftijd waarop de behandeling werd gegeven. Een Nederlandse studie laat zien dat vrouwen met hodgkinlymfoom die werden bestraald voor hun 21 e een 18 maal zo hoog risico op mammacarcinoom hadden ten opzichte van gezonde leeftijdsgenoten; voor vrouwen bestraald tussen jaar was dit risico 7 maal verhoogd; voor vrouwen bestraald tussen jaar was dit risico 3 maal verhoogd; en voor vrouwen bestraald boven de 40 jaar was het niet significant verhoogd. 20 Internationale studies laten vergelijkbare resultaten zien. 33,46,52,73,89,108,110,111 Om deze reden worden verschillende adviezen gegeven bij patiënten die voor hun 20 e bestraald zijn, tussen hun 20 e en 40 e, of na hun 40 e. In deze laatste groep wordt in de NABON-richtlijn geen extra screening op mammacarcinoom aanbevolen naast deelname aan het bevolkingsonderzoek. Verschillen met de NABON-richtlijn c.q. LATER-richtlijn:

4 Voor de vrouwen met een zeer sterk verhoogd risico (bestraling voor hun 20 e ): - Klinisch borstonderzoek: eindleeftijd 70 jaar i.p.v. 60 jaar - Mammografie: tussen de leeftijd van jaar iedere twee jaar mammografie via de poli i.p.v. het bevolkingsonderzoek - MRI: geen verschil Voor de vrouwen met een sterk verhoogd risico (bestraling tussen jaar): - Klinisch borstonderzoek: startleeftijd vanaf 8 jaar na de behandeling, ten vroegste vanaf 28 jaar i.p.v. 35 jaar; eindleeftijd 70 jaar i.p.v. 60 jaar - Mammografie: tussen de leeftijd van jaar iedere twee jaar mammografie via de poli i.p.v. het bevolkingsonderzoek - MRI: startleeftijd vanaf 8 jaar na de behandeling, ten vroegste vanaf 28 jaar i.p.v. 35 jaar

5 Samenvatting literatuur Hoe hoog is het risico op mammacarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Het risico op mammacarcinoom na hodgkinlymfoom is aanzienlijk verhoogd, met een standardized incidence ratio van 1,3-17,9 en een absoluut excess risico van 1,1-57,0 per patiënten per jaar. 20,32,33,40,52,70,82,87,89,91,108 Zoals te zien is in figuur 1, varieert de cumulatieve incidentie van 4,5% na 20 jaar follow-up tot meer dan 30% na 40 jaar follow-up. 20,111 Het risico op mammacarcinoom na behandeling voor hodgkinlymfoom neemt toe vanaf 8 jaar na de behandeling, en blijft daarna verhoogd tot ten minste 25 jaar na behandeling waarbij ook de AER blijft stijgen ten opzichte van een stijgende incidentie in de algemene bevolking bij een toenemende leeftijd. 29,48,55,73,111 De mediane leeftijd bij diagnose van het mammacarcinoom na hodgkinlymfoom (40-48 jaar) is lager dan in de algemene bevolking (60 jaar). 3,26,29,48,69,122,127,128 Synchrone of metachrone bilaterale mammacarcinomen komen voor bij 6-39% van de vrouwen. 3,26,35,48,122,127,128 De meeste mammatumoren zijn invasieve ductaalcarcinomen (55-85%) of ductaal carcinoma in situ (DCIS) (14-45%). 3,26,29,31,35,48,53,69,122,128 Ook blijkt dat het genexpressieprofiel van radiatie-geïnduceerde mammacarcinomen na hodgkinlymfoom anders is dan dat van sporadische mammacarcinomen. 19 Uit een Amerikaanse studie onder 253 hodgkinlymfoom-overlevers met mammacarcinoom en 741 gematchte controlepatiënten met sporadisch mammacarcinoom bleek dat de overall survival slechter was onder de vrouwen die hodgkinlymfoom hadden gehad (hazard ratio 1,9), terwijl de borstkankervrije overleving en de borstkankerspecifieke overleving vergelijkbaar waren in beide groepen. 35 Een andere grote Amerikaanse studie onder 298 hodgkinlymfoomoverlevers met mammacarcinoom en gematchte controlepatiënten met sporadisch mammacarcinoom was de 15-jaarsoverleving significant slechter na hodgkinlymfoom (48% versus 69% voor lokaal mammacarcinoom; 33% versus 43% voor regionaal of distaal gemetastaseerd mammacarcinoom). 84 Dit kwam vooral door een hogere sterfte aan andere tumoren en hart- en vaatziekten. Ook de borstkankerspecifieke overleving van gelokaliseerde mammacarcinomen was slechter na hodgkinlymfoom (82% versus 88%); dit gold niet voor gemetastaseerde mammacarcinomen. Kleinere studies lieten echter zien dat de prognose van mammacarcinoom na hodgkinlymfoom vergelijkbaar is met de prognose van mammacarcinoom bij vrouwen die niet voor hodgkinlymfoom behandeld zijn. 3,128 Net als in de algemene bevolking is de overleving afhankelijk van het stadium waarin het mammacarcinoom wordt vastgesteld. 48 Wel is het zo dat vrouwen met een lymfklierpositief mammacarcinoom na hodgkinlymfoom minder vaak behandeld worden met adjuvante radiotherapie en anthracyclinebevattende chemotherapie. 3,99

6 Figuur 1. Cumulatieve incidentie van mammacarcinoom na hodgkinlymfoom In deze Nederlandse cohortstudie werd het risico op mammacarcinoom onderzocht onder vrouwelijke vijfjaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, behandeld met radiotherapie waarbij een deel van het borstweefsel in het bestralingsveld had gelegen voor de leeftijd van 51 jaar. 20 De mediane follow-upduur van de studie was 17,8 jaar. Van deze vrouwen ontwikkelden 120 een mammacarcinoom. (A) Cumulatieve risico s en incidentie van mammacarcinoom (invasief mammacarcinoom [IBC] en ductaal carcinoma in situ [DCIS]). (B) Cumulatieve incidentie van mammacarcinoom (IBC en DCIS) naar leeftijd bij eerste behandeling. (C) Cumulatieve incidentie van IBC naar bestralingsvelden en verwacht bevolkingsrisico.

7 Factoren die het risico op mammacarcinoom beïnvloeden, zijn: - Radiotherapie: Radiotherapie op de borst (o.a. bij mantelveldbestraling) verhoogt het risico op mammacarcinoom. 48,55 De meeste mammacarcinomen (89%) bevinden zich in het bestraalde gebied. 87 Uit een meta-analyse met 15 gerandomiseerde trials en 3343 hodgkinlymfoom-overlevers blijkt dat het risico op mammacarcinoom significant hoger is (odds ratio 3.25) na extended field radiotherapie dan na involved field radiotherapie. 41 Ook is het risico op mammacarcinoom hoger bij mantelveldbestraling dan bij radiotherapie op alleen het mediastinum. 20 Bij het verminderen van het volume van het bestraalde borstweefsel neemt ook het risico op mammacarcinoom af. 20,60 Het risico op mammacarcinoom neemt toe bij toenemende stralingsdoses, voornamelijk wanneer er radiotherapie op de borst gegeven wordt zonder chemotherapie. 51,74,117 Radiotherapie op de ovaria met ten minste 5 Gy verlaagt het risico op mammacarcinoom, vermoedelijk door inductie van premature menopauze. 55,74,117 - Chemotherapie: Het risico op mammacarcinoom na chemotherapie alleen is niet verhoogd. 55,110,117 Gonadotoxische alkylerende cytostatica verlagen mogelijk het door radiotherapie verhoogde risico op mammacarcinoom bij behandeling voor de leeftijd van 30 jaar, als gevolg van een premature menopauze. 20,48 - Gecombineerde behandeling: Vrouwen die zijn behandeld met supradiafragmatische radiotherapie in combinatie met alkylerende cytostatica of radiotherapie op het bekken hebben een lager risico op mammacarcinoom dan na supradiafragmatische radiotherapie alleen; dit geldt alleen voor vrouwen die tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar behandeld zijn. 73,111 Deze reductie van het risico komt door chemotherapie-geïnduceerde premature menopauze. - Splenectomie: Twee studies laten zien dat het risico op mammacarcinoom hoger is na splenectomie, vooral bij hodgkinlymfoom-overlevers van 30 jaar en ouder ten tijde van het hodgkinlymfoom. 25,122 Andere studies laten dit echter niet zien. 3,126 - Leeftijd bij behandeling: In een Nederlandse studie onder 1122 vrouwelijke vijfjaarsoverlevers van hodgkinlymfoom was de SIR 17,9 bij bestraling voor de leeftijd van 21 jaar; 7,0 bij leeftijd jaar; en 3,2 bij leeftijd jaar. 20 Het relatieve risico op mammacarcinoom was niet significant verhoogd bij vrouwen die boven de leeftijd van 40 jaar hodgkinlymfoom kregen. Voor een vrouw die op de borst is bestraald voor haar 21 e betekent dit dat zij een risico van 26% heeft om voor haar 51 e borstkanker te krijgen. Internationale studies laten vergelijkbare resultaten zien. 33,46,52,73,89,108,110,111,117,118 - Familieanamnese: Net als in de algemene bevolking is het risico op mammacarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogd bij een positieve familieanamnese voor mammaen/of ovariumcarcinoom bij eerste- en/of tweedegraads familieleden. 51 Er bleek echter geen verschil te zijn in het risico op mammacarcinoom tussen vrouwen met en zonder een positieve familieanamnese wanneer zij behandeld zijn met radiotherapie.

8 - Overige risicofactoren: Van een aantal factoren is bekend dat zij in de algemene bevolking het risico op mammacarcinoom verhogen. In twee studies is gekeken naar het effect van deze risicofactoren op het risico op mammacarcinoom bij hodgkinlymfoom-overlevers. 20,51 Hieruit bleek dat de volgende factoren geen effect hadden op het risico op mammacarcinoom: roken, body mass index (BMI) ten tijde van het hodgkinlymfoom, het aantal zwangerschappen en de leeftijd daarbij, en het gebruik van orale anticonceptiva. Het effect van hormonale substitutietherapie, lichamelijke inspanning en alcoholgebruik is niet onderzocht bij hodgkinlymfoom-overlevers. De werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat het effect anders zou zijn dan in de algemene bevolking.

9 Zijn er adequate methoden om mammacarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Er zijn verschillende methoden om mammacarcinoom op te sporen: borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek (palpatie door een zorgverlener), mammografie, echografie, en magnetic resonance imaging (MRI). Na hodgkinlymfoom wordt 27-90% van de mammacarcinomen opgespoord met mammografie, 70-80% met MRI, 25-63% met borstzelfonderzoek, en 7-58% met palpatie door een zorgverlener. 3,29,31,66,69,105,122,127 Borstzelfonderzoek Borstzelfonderzoek leidt in de algemene bevolking niet tot vroegere detectie van mammacarcinoom, of tot minder sterfte hier aan. 36,88,125 Anderzijds worden veel mammacarcinomen nog steeds gedetecteerd na het vinden van een palpabele afwijking door de vrouw zelf. 6 Borstzelfonderzoek heeft een lage specificiteit voor mammacarcinoom, vooral bij jonge vrouwen, omdat de kans op benigne aandoeningen veel groter is dan het risico op mammacarcinoom. 115 Vrouwen die aan periodiek borstzelfonderzoek doen hebben een grotere kans om een borstoperatie te ondergaan voor goedaardige afwijkingen. 36,88,125 Klinisch borstonderzoek In verschillende grote studies in de algemene bevolking zijn de sensitiviteit en de positief voorspellende waarde van klinisch borstonderzoek door een zorgverlener (meestal een arts of verpleegkundige) gering. 7,35,38,61,85,88,125 Bij screening van vrouwen met een hoog familiair risico op borstkanker (met of zonder BRCA-mutaties) met klinisch borstonderzoek in combinatie met mammografie en/of MRI worden eveneens zeer weinig extra carcinomen gevonden door klinisch borstonderzoek. 80,96,123 Wel is de positief voorspellende waarde van klinisch borstonderzoek bij vrouwen met een hoog risico (10,3%) iets gunstiger dan die van de mammografie (8,5%) en MRI (7,7%). 96 Ook is de tevredenheid groter bij vrouwen die naast mammografie ook met klinisch borstonderzoek gescreend worden. 45 Mammografie De meeste mammacarcinomen na hodgkinlymfoom (70-100%) zijn zichtbaar op een mammografie. 29,31,66,69,90,105 In de meeste gevallen (62-72%) is er sprake van microcalcificaties, die ook goed zichtbaar zijn bij jonge vrouwen met een hoge borstdensiteit. 29,66,69,95,114 Bij vrouwen jonger dan 50 jaar met een indicatie voor screening met mammografie wordt geadviseerd om de mammografie jaarlijks te maken, omdat de groeisnelheid van een deel van de carcinomen sterk verhoogd is en daarmee ook het risico op intervalcarcinomen. 112

10 Echografie In de algemene bevolking en bij vrouwen met een bewezen of vermoedelijke BRCA-mutatie heeft echografie geen toegevoegde waarde bij screening met mammografie in combinatie met MRI. 12,65 Bij vrouwen met een verhoogd risico op mammacarcinoom (bijvoorbeeld door eerdere blootstelling van een deel van het borstweefsel aan bestraling of familiaire belasting) werden iets meer mammacarcinomen opgespoord wanneer echografie toegevoegd wordt aan de screeningsmammografie (3,7 carcinomen per 1000 vrouwen); het aantal foutpositieve en foutnegatieve bevindingen neemt echter aanzienlijk toe. 13 3D-echo is een veelbelovend alternatief maar momenteel is er nog te weinig over bekend om de waarde van deze methode bij screening op mammacarcinoom na hodgkinlymfoom te kunnen bepalen. MRI In een recente prospectieve studie onder 134 vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom, voor hun 36 e behandeld met radiotherapie op de borst (mediane leeftijd ten tijde van behandeling: 23 jaar) en nu tenminste 8 jaar na behandeling (mediaan 17,5 jaar), werd de effectiviteit van mammografie versus MRI onderzocht. 90 Screening bestond uit een jaarlijkse mammografie en MRI gedurende 3 jaar. In totaal werden er 18 mammacarcinomen gevonden. De sensitiviteit van mammografie was 68%, van MRI 67%, en van beide screeningsmodaliteiten samen 94%, met een specificiteit van respectievelijk 93%, 94% en 90%. In een retrospectieve studie werden bij screening 10 mammacarcinomen gedetecteerd bij 9 van 78 vrouwen die waren behandeld met mantelveldbestraling voor hodgkinlymfoom (3 ductaalcarcinomen, 1 lobulair carcinoom en 6 DCIS in een periode van 10 jaar). 105 Van deze tumoren werden er 4 alleen met MRI gevonden, 3 alleen met mammografie, en 3 met mammografie in combinatie met MRI. Door het toevoegen van MRI aan mammografie werden in deze studie 4,4% meer mammacarcinomen opgespoord. Ook bij vrouwen met een verhoogd risico op mammacarcinoom (bijvoorbeeld vanwege eerdere blootstelling van een deel van het borstweefsel aan bestraling of familiaire belasting) werden meer mammacarcinomen opgespoord wanneer MRI toegevoegd werd aan screening met mammografie en echografie (14,7 carcinomen per 1000 vrouwen). 13 Het is echter niet duidelijk of de resultaten van screeningsstudies in vrouwen met een verhoogd familiair risico op borstkanker wel extrapoleerbaar zijn naar vrouwen die zijn behandeld met radiotherapie op de borst in de voorgeschiedenis. Vanwege de waarschijnlijk hogere groeisnelheid van mammacarcinomen en daarmee het risico op intervalcarcinomen bij vrouwen met een verhoogd risico wordt geadviseerd om MRI-scans in deze hoogrisicogroepen jaarlijks te maken. 100 Prognose na screening Er zijn geen gerandomiseerde studies die aantonen dat screening op mammacarcinoom bij vrouwen die zijn behandeld voor hodgkinlymfoom leidt tot een lagere sterfte. Voor

11 prognostische factoren als de gradering, oestrogeen/progestageenreceptor en tumortype worden er in de algemene bevolking geen significante verschillen gezien tussen mammacarcinomen die met MRI gedetecteerd worden in vergelijking met anders gedetecteerde carcinomen. 64 Mammacarcinomen die zijn gevonden met screening zijn significant vaker lymfkliernegatief. 53,64 Ten opzichte van mammografie is MRI significant meer sensitief voor T1- tumoren, N0-tumoren, niet-ductale tumoren en oestrogeenreceptorpositieve tumoren. 13,64,105 Over de grootte van de invasieve tumor bij screening met MRI in vergelijking met screening zonder MRI laten studies wisselende resultaten zien. 24,64 Kosteneffectiviteit Er zijn geen studies waarin de kosteneffectiviteit van screening op mammacarcinoom bij vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom is onderzocht. Wel is bij BRCA-mutatiedraagsters gebleken dat screening met MRI en mammografie meer kosteneffectief is dan screening met mammografie alleen. 44,93,113

12 Zijn er specifieke methoden nodig om mammacarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Radiotherapie Algemeen geldt dat bij vrouwelijke hodgkinlymfoom-overlevers die mammacarcinoom krijgen na radiotherapie op de borstregio, een mastectomie de voorkeur heeft boven lumpectomie met radiotherapie, omdat het nieuwe bestralingsveld het vroegere geheel of gedeeltelijk zal overlappen. In welke mate dit een verhoogd risico op late complicaties na hernieuwde radiotherapie oplevert is afhankelijk van talrijke factoren zodat individualisatie aangewezen is. Aangezien er geen absolute contra-indicaties bestaan voor het toepassen van radiotherapie bij de behandeling van een secundair mammacarcinoom na hodgkinlymfoom mag eerdere radiotherapie dan ook niet als (enige) argument gebruikt worden om deze behandeling niet te adviseren indien geïndiceerd op basis van patiënt- en tumorgerelateerde kenmerken. 127,133 Chirurgie In de groep met een zeer sterk verhoogd risico op mammacarcinoom (bij bestraling op de borst onder de leeftijd van 20 jaar) kan overwogen worden om een preventieve mastectomie te bespreken. Bij het vaststellen van een mammacarcinoom kan bij deze zeer-hoogrisicogroep een preventieve contralaterale mastectomie overwogen worden vanwege het hoge risico (10-39%) op synchrone of metachrone bilaterale maligniteiten. 3,26,122,127,128 Chemotherapie Bij het behandelen van een mammacarcinoom met anthracyclinebevattende chemotherapie dient rekening gehouden te worden met de cumulatieve dosering vanwege het verhoogde risico op cardiomyopathie (zie BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom).

13 Conclusies - Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op mammacarcinoom verhoogd is bij vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom die voor de leeftijd van 40 jaar zijn behandeld met radiotherapie waarbij het borstweefsel in het bestralingsveld lag, al dan niet in combinatie met alkylerende chemotherapie.[a1 Henderson , A1 Ibrahim ] - Niveau 1: Het is aangetoond dat de overleving van mammacarcinoom bij vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom beter is bij een lager stadium van het mammacarcinoom.[a1 Henderson ] - Niveau 2: Het is aannemelijk dat er bij vrouwen die behandeld zijn met mantelveldbestraling vanwege hodgkinlymfoom meer mammacarcinomen worden gedetecteerd door screening met mammografie in combinatie met MRI, dan door screening met één van deze methoden alleen.[a2 Ng , B Sung ] - Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat screening op mammacarcinoom bij vrouwelijke overlevers van hodgkinlymfoom leidt tot een lagere sterfte.

14 Zoeken en selecteren Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICOsystematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)). 1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO: P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom O1: Risico op mammacarcinoom 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER) O2: Risicofactoren voor mammacarcinoom 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom Studiedesign: cohort studies, case-control studies Voor de beantwoording van de uitgangsvraag hebben wij gezocht naar systematische reviews, boeken over de late effecten van hodgkinlymfoom, en naar Nederlandse en internationale richtlijnen over de desbetreffende aandoeningen. Daarnaast zijn artikelen gebruikt uit over de desbetreffende aandoeningen die getraceerd zijn via Pubmed tussen januari en mei Hierbij is literatuur met publicatiedatum vanaf 1990 geïncludeerd, tenzij er te weinig artikelen werden gevonden of juist te veel. De volgende zoektermen werden gebruikt: Breast Breast self examination Clinical breast examination Radiotherapy, radiation Surgery, mastectomy, lumpectomy Chemotherap*, antracyclin* Alle zoektermen zijn gecombineerd met: cancer en/of hodgkin en/of lymphoma radiotherapy, chemotherapy, splenectomy screening Op basis van de titel, abstract en volledige tekst is beoordeeld of het artikel voldeed aan de gestelde PICO-criteria (zie uitgangsvragen). Indien dit het geval was, is het artikel door één van de projectcoördinatoren (dr. N. Dekker) gescoord. De definitieve conclusies zijn hier op gebaseerd en voorzien van een evidence-niveau (1-3 of gebrek aan bewijs). Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de door het CBO ontwikkelde Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek (EBRO; zie

15 Geldigheid Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Algemene gegevens Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langetermijneffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d HuZes (projectnummer NKI ). Doel en doelgroep Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

16 Samenstelling werkgroep Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETERprojectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom bestond de werkgroep uit: Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. R.W.M. van der Maazen, radiotherapeut, Radboudumc, Nijmegen Dr. P.J. Lugtenburg, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Verbeeten Instituut, Tilburg Dr. E.J. Petersen, internist-hematoloog, UMC Utrecht, Utrecht Dr. M.B. van t Veer, internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder: Naam werkgroeplid Belangen Toelichting Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen 1) Projectleider BETER 2) Lid stuurgroep HEBON 3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum 4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation 6) Lid adviesraad patiëntenvereniging Hematon 1-16: Onbetaald

17 7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon 8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek 9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies 10) Lid stuurgroep LATER 11) Lid stuurgroep BBMRI 12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study 13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF 14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer 15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology 16) Voorzitter Commissie Preventie KWF Dr. R.W.M. van der 1) Lid Raad van Advies patiëntenorganisatie 1-2: Onbetaald Maazen Hematon 2) Adviseur patiëntengroep Late effecten na mantelveldbestraling Dr. P.J. Lugtenburg 1) Voorzitter HOVON lymfoom werkgroep 1-2: Onbetaald 2) Penningmeester EORTC lymfoom werkgroep Dr. Ph.M.P. Poortmans 1) ESTRO president 1: Onbetaald Dr. E.J. Petersen Geen Dr. M.B. van t Veer Geen Dr. N. Dekker Geen

18 Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen. Implementatie De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL ( en op De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken. Werkwijze Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012 ( de rde_herziene_editie.pdf). In is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

19 Metagegevens Versie 1 (2013) Submodule van BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom Referentie style Vancouver Taal Nederlands Methode Evidence-based Status Voor commentaar Tags: Zorgproces (Preventie, diagnostiek, Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg behandeling, prognose, screening, nazorg) Symptomen (volgens ICPC) B72.01 Ziekte van Hodgkin X19 Knobbel/zwelling borst(en) vrouw X76 Maligniteit borst vrouw X79 Benigne neoplasma borsten vrouw Aandoening (volgens ICD10) C50 Maligne neoplasmata van mamma C81 Hodgkin-lymfoom D05 Carcinoma in situ van mamma D24 Benigne neoplasma van mamma Specialisme (relevant voor welke specialismen) Heelkunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, oncologie, radiotherapie Trefwoorden (overige relevante Late effecten, kankerbehandeling termen, maximaal 2) Koppelingen andere aanbevelingen Gerelateerde modules (die geen onderdeel van de huidige richtlijn zijn) Gerelateerde richtlijnen NABON-richtlijn Mammacarcinoom LATER-richtlijnen voor overlevers van kinderkanker BETER-richtlijn Fertiliteit en osteoporose na hodgkinlymfoom BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom Bijlagen (kan per richtlijn of per module) HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u - Folder borstzelfonderzoek van de Borstkankervereniging koppelen, graag juiste naam en Nederland: volgorde doorgeven) nderzoek/390

20 Hyperlinks (naar welk hyperlinks wilt u verwijzen, graag juiste naam en volgorde doorgeven) Bijlagen als bestand (bijv. word of excel) - Patiëntenversie BETER-richtlijn Tweede tumoren (in ontwikkeling) 1. Late effecten na hodgkinlymfoom: 2. Patiëntenorganisatie Stichting Hematon: 1. Referenties BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom