Toepasbaar voor België?

Transcriptie

1 C O M M E N T A A R N H G- S T A N D A A R D V I R U S H E P A T I T I S E N A N D E R E L E V E R A A N D O E N I N G E N Toepasbaar voor België? P. MICHIELSEN, K.VAN HERCK, P.VAN DAMME In de behandeling van virushepatitis en andere leveraandoeningen zijn vooral de beperkingen in de terugbetalingsregeling in België opvallend in vergelijking met de situatie in Nederland. Sommige producten die het hepatitis B-virus het krachtigste remmen en resistentievorming tegengaan, kunnen hier niet in de eerste lijn gebruikt worden. Ook voor de behandeling van hepatitis C moeten soms heel wat procedures gevolgd worden om terugbetaling te bekomen. De auteurs pleiten dan ook voor een herziening van deze regeling in ons land. In dit artikel wordt nagegaan of de recent gepubliceerde NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen 1 ook toepasbaar is voor België wat het beleid bij virale hepatitiden betreft. Deze aandoeningen worden daarom breder gekaderd en de op te volgen aanpak en preventie ervan toegelicht vanuit de Belgische situatie, die op een niet onbelangrijk aantal punten verschilt van de Nederlandse. Epidemiologie en aanpak van hepatitis B en C in België Hepatitis B en C zijn belangrijke volksgezondheidsproblemen. Er wordt aangenomen dat wereldwijd 350 miljoen mensen besmet zijn met hepatitis B en 170 miljoen met hepatitis C 2,3. Volgens de internationale richtlijnen is er geen rationale om patiënten met chronische hepatitis B, een negatief HBeAg en een normaal ALAT slechts gedurende drie jaar Hepatitis B In onze streken is de prevalentie van hepatitis B-infectie laag 4. De laatste jaren zijn er nieuwe inzichten gekomen in de natuurlijke evolutie van hepatitis B, de indicaties en eindpunten voor behandeling en de beste behandelingsstrategie in functie van nieuw geregistreerde moleculen. De ernst van acute hepatitis en het risico op de ontwikkeling van chroniciteit en de hiermee gepaard gaande complicaties hangen in de eerste plaats af van de leeftijd waarop de infectie wordt opgedaan 5. Er worden drie epidemiologische patronen onderscheiden (zie kader). Het eerste patroon wordt het meest gezien in onze streken, met infectie op (jong)volwassen leeftijd. Het risico op chroniciteit is beperkt. Men maakt hier een onderscheid tussen de HBeAg-positieve chronische hepatitis B met actieve virusreplicatie, die ernstig kan verlopen, en de laagreplicatieve fase of inactief dragerschap, waarbij het HBeAg negatief en anti-hbe postief is (HBeAgseroconversie) en de virusreplicatie laag. Deze fase kan echter reactiveren met mutant virus tot HBeAg-negatieve chronische hepatitis B, die even ernstig kan verlopen als de klassieke HBeAg-positieve chronische hepatitis B. Deze reactivatie kan zich snel voordoen na de HBeAg-seroconversie, soms jaren of decennia later. In tegenstelling tot het Nederlandse advies 1 is er volgens de internationale richtlijnen geen rationale om patiënten met chronische hepatitis B, een negatief HBeAg en een normaal ALAT slechts gedurende drie jaar op te volgen en dan uit opvolging te ontslaan, zeker wanneer de zogenaamde HBeAg-negatieve chronische hepatitis B predominant wordt zoals in Frankrijk 6. Het spreekt vanzelf dat in deze gevallen anti-hbe geen merker is voor inactieve ziekte of lage besmettelijkheid. In België loopt dit jaar een register voor hepatitis B op initiatief van de Belgian Association for the Study of the Liver, wat moet toelaten ook bij ons dit aspect te kunnen nagaan. Het tweede epidemiologische patroon wordt gezien in Azië (zie kader), waar de infectie in regel perinataal gebeurt en het risico op chroniciteit zeer hoog is. Tijdens de eerste decennia is er een immuuntolerante fase, gekenmerkt door HBeAg-positiviteit, maar met normale levertests en afwezigheid van leverletsels. Deze fase gaat veelal in het derde of het vierde decennium over naar een klassieke HBeAgpositieve chronische hepatitis en HBeAg-conversie. Vaak treedt reactivatie op van HBeAg-negatieve chronische hepatitis B. Het derde patroon wordt gezien in Afrika (zie kader), waar de besmetting op jonge kinderleeftijd optreedt met eveneens een vrij hoog risico op chroniciteit. Er is dan meestal geen immuuntolerante fase, maar wel een klassieke HBeAg-positieve chronische hepatitis B gevolgd door 372 Huisarts Nu september 2008; 37(7)

2 De epidemiologische patronen van hepatitis B Een eerste epidemiologisch patroon van hepatitis B wordt gezien in de westerse wereld. Hier gebeurt de hepatitis B-besmetting veelal op (jong)volwassen leeftijd, meestal via risicogedrag (seksueel contact of intraveneus drugsgebruik). Na een acute infectie is het risico op chroniciteit lager dan 10%. De eerste fase van chroniciteit wordt gekenmerkt door blijvende aanwezigheid van HBsAg, hoge titers HBV- DNA, aanwezigheid van HBeAg en gestoorde transaminasen. De duur van deze HBeAg-positieve chronische hepatitis B kan verlengd zijn en ernstig verlopen, wat kan leiden tot de ontwikkeling van cirrose (2-10%/jaar). HBeAg-seroconversie, gedefinieerd als het negativeren van HBeAg-serumwaarden en het ontwikkelen van anti-hbe, gebeurt spontaan in 8-12% per jaar. Deze seroconversie wordt voorafgegaan door een belangrijke daling van het HBV-DNA (tot < IU/mL), een transiënte stijging van de transaminasen, en wordt gevolgd door een normaliseren van de transaminasen. We komen dan tot de tweede fase van chronische hepatitis B, de inactieve carriertoestand of laagreplicatieve fase, waarbij de leverletsels regresseren. Ongeveer een derde van de patiënten in deze fase kan evenwel reactiveren, gekenmerkt door nieuwe hoge HBV-DNA-waarden en intermittente of blijvende transaminasenstijgingen. De meeste van deze patiënten vertonen een natuurlijke mutant van het HBV die geen HBeAg produceert ten gevolge van een mutatie in het precore of core promotergedeelte van het virus. Deze vorm van chronische hepatitis wordt de HBeAg-negatieve chronische hepatitis B genoemd. De gevolgen van deze HBeAg-negatieve hepatitis B kunnen even ernstig zijn als deze van de klassieke HBeAg-positieve chronische hepatitis B. De reactivatie kan zich op elk moment voordoen, soms snel na de HBeAg-seroconversie, soms jaren of decennia later. Een levenslange jaarlijkse opvolging van HBV-dragers is dus nodig met kwantificatie van HBV-DNA bij het oplopen van de transaminasen. Daar waar de HBeAgnegatieve chronische hepatitis B vooral gerapporteerd werd in Azië en het Middellandse Zeegebied, neemt de prevalentie nu ook toe in de Verenigde Staten en Noord-Europa. Zo is nu ook in Frankrijk de HBeAg-negatieve chronische hepatitis B predominant geworden (72% van de gevallen in 2003 versus 22,1% in 1994) 6. Een tweede epidemiologisch patroon van hepatitis B wordt vooral gezien in Azië, waar de meeste besmettingen het gevolg zijn van een perinatale besmetting. Als bij de geboorte geen hepatitis B-profylaxe wordt toegepast, evolueert de hepatitis B bij de neonatus in >90% naar chroniciteit, met het doormaken van een immuuntolerante fase, gekenmerkt door zeer hoge HBV-DNA-titers, positief HBeAg, normale transaminasenwaarden en de afwezigheid van leverletsels. Deze fase kan meerdere decennia duren en kan dan overgaan in een klassieke HBeAg-positieve chronische hepatitis B gevolgd door HBeAg-seroconversie en de ontwikkeling van een HBV-dragerschap. Dit doet zich in regel pas voor na het derde of vierde decennium. Vaak treedt er reactivatie op van HBeAg-negatieve chronische hepatitis B. Vanaf het vijfde decennium is er ook een risico op de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom. Een derde epidemiologisch patroon wordt gezien in Afrika waar zich vooral horizontale transmissie voordoet op kinderleeftijd. Kinderen die vóór de leeftijd van vijf jaar zijn besmet, hebben 25-50% kans om een chronische infectie te ontwikkelen. De meeste van hen hebben een HBeAg-positieve chronische hepatitis B en verhoogde transaminasenwaarden. HBeAg-seroconversie gebeurt vaak rond de puberteit. Ook hier kan reactivatie met HBeAg-negatieve chronische hepatitis B met risico op ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom reeds vanaf de leeftijd van twintig jaar. inactief dragerschap. Reactivatie van HBeAg-negatieve chronische hepatitis B treedt vaak vroegtijdig op. Bij patiënten van Aziatische of Afrikaanse origine bij wie de prevalentie van het hepatitis B-virus (HBV) erg hoog is, verdient het aanbeveling te screenen op HBsAg. Geen enkele van de huidige behandelingen is in staat het hepatitis B-virus volledig uit te roeien. Het doel van de behandeling is dan ook op korte termijn een onderdrukking van het virus te verkrijgen met HBeAg-seroconversie (bij de HBeAg-positieve chronische hepatitis B) en een daling van het HBV-DNA tot onder een niveau dat leverlijden uitlokt, gepaard gaand met een normaliseren van de transaminasen. Op langere termijn is het doel de overleving te verbeteren en het voorkomen van de ontwikkeling van cirrose en haar complicaties (decompensatie van de cirrose en ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom). In de gespecialiseerde centra waar deze behandeling voorlopig het beste plaatsvindt, zijn er verschillende middelen voorhanden. Deze zijn in twee klassen onder te verdelen: INTERFERON ALFA-2A EN 2B EN PEGINTERFERON ALFA-2A Interferon en peginterferon hebben een antivirale werking én een immuunstimulerend effect. Deze laatste vorm heeft de klassieke interferon grotendeels vervangen gezien zijn krachtigere werking en het gemak van toediening (eenmaal per week versus driemaal per week of dagelijks). Huisarts Nu september 2008; 37(7) 373

3 Deze behandeling wordt in de meeste gevallen als eerstekeuzebehandeling voorgesteld. Nochtans maakt interferon maar 10% uit van de voorschriften voor hepatitis B-behandeling 7. Dit heeft te maken met de nevenwerkingen, de noodzaak tot subcutane toediening en het beperkte succes (ongeveer 1/3 HBeAg-seroconversie bij HBeAgpositieve chronische hepatitis B). Ook bepaalde subgroepen van patiënten (gedecompenseerde cirrose, patiënten onder immuunsuppressie) vormen een contra-indicatie of hebben weinig kans op respons. NUCLEOSIDE EN NUCLEOTIDE-ANALOGEN Spijtig genoeg laat de huidige terugbetalingsregeling in België niet toe de producten entecavir en tenofovir in de eerste lijn te ge- Momenteel zijn de volgende producten geregistreerd in Europa: lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine, tenofovir. Deze producten worden in regel goed verdragen en worden oraal ingenomen. Zij zijn in staat de virusreplicatie te remmen, ook in het geval van immuunsuppressie. Een nadeel is dat resistentievorming kan optreden, tot 70% in het geval van lamivudine na vijf jaar behandeling, waarbij het gunstige effect op het virus verloren gaat. De resistentievorming treedt vooral op bij onvolledige onderdrukking van het virus. Bovendien brengt resistentie voor lamivudine ook een verhoogd risico mee voor resistentie voor andere producten zoals entecavir. Er wordt aanbevolen in de eerste lijn die producten te gebruiken die het meest krachtig het virus remmen en de minste resistentievorming geven. Deze producten zijn momenteel entecavir en tenofovir. Spijtig genoeg laat de huidige terugbetalingsregeling in België niet toe deze producten in de eerste lijn te gebruiken. Een andere beperking van dit systeem in België is dat er geen terugbetaling voorzien is voor de preventieve behandeling van een hepatitis B-drager met een nucleoside of nucleotide-analoog bij chemotherapie. Wij hopen dan ook op een globale herziening van de Belgische terugbetalingsregeling. De behandeling van chronische hepatitis B is enkel zinvol bij de HBeAgpositieve en -negatieve vormen van chronische hepatitis B. Het heeft geen bruiken zin een inactieve drager te behandelen. Ook de patiënten in de immuuntolerante fase worden niet behandeld, omdat de kans op respons op interferon erg klein is en omdat een behandeling met antivirale middelen zeer langdurig zal zijn, met een risico op resistentievorming. Bij patiënten van Aziatische of Afrikaanse origine bij wie de prevalentie van het hepatitis B-virus erg hoog is, verdient het aanbeveling te screenen op HBsAg Hepatitis C De prevalentie van hepatitis C in België wordt op 1% geschat 4. Bij besmetting wordt 80% chronisch met risico op de ontwikkeling van cirrose (20%) na twintig tot dertig jaar 8. Een diagnose van acute hepatitis C wordt zelden gesteld, omdat dit meestal weinig of asymptomatisch verloopt. De laboratoriumbepalingen worden gekenmerkt door verhoogde ALT-waarden, de aanwezigheid van HCV- RNA (vanaf twee weken na de besmetting) en het ontwikkelen van anti-hcv pas na gemiddeld drie maanden. De chronische hepatitis C wordt vaak slechts vastgesteld bij een screening van patiënten met risicogedrag. De klachten zijn ook meestal weinig typisch. Het laboratoriumprofiel wordt gekenmerkt door wisselend verhoogde ALT-waarden, de aanwezigheid van anti-hcv en HCV-RNA. Bij een doorgemaakte hepatitis C en genezing (spontaan of na behandeling) zijn de ALT-waarden normaal en is het HCV-RNA negatief. De anti-hcv blijven meestal gedurende lange jaren detecteerbaar. Deze antistoffen wijzen niet in tegenstelling tot de anti-hbs-antistoffen bij hepatitis B op een bescherming tegen hepatitis C. Een herinfectie na genezing van hepatitis C blijft mogelijk in het geval van nieuwe blootstelling. Naargelang de fibrosegraad spreekt men van milde chronische hepatitis C (geen of beperkte fibrose zonder septa), matige chronische hepatitis C (portale of periportale fibrose met enkele septa) of ernstige chronische hepatitis C (septale fibrose en cirrose). Het identificeren van die patiënten met milde hepatitis die een laag risico hebben om ziekteprogressie te doen, is moeilijk. Er moet namelijk rekening gehouden worden met cofactoren zoals leeftijd, alcoholgebruik en steatose. Ook de contra-indicaties voor behandeling zijn hierbij belangrijk. De voornaamste zijn: gedecompenseerde cirrose, ernstige psychiatrische ziekte (zoals depressie), epilepsie, nierinsufficiëntie, anemie, ernstig cardiovasculair lijden dat onvoldoende onder controle is, zwangerschap of onvoldoende contraceptie, non-compliance. Vele patiënten met chronische hepatitis C hebben verhoogde of fluctuerende ALT-waarden. Persisterend normale ALT-waarden (gedefinieerd als ten minste twee tot drie verschillende ALT-bepalingen binnen zes maanden) komen voor in 30-50% van de gevallen. Hoewel veelal de fibrosegraad in die gevallen lager is dan bij verhoogd ALT, 374 Huisarts Nu september 2008; 37(7)

4 werd er bij 22% van dergelijke patiënten uit 23 studies een matige tot ernstige fibrose aangetroffen. Dertig tot veertig procent onder hen ontwikkelde een progressieve ziekte 9. De standaardbehandeling voor matige tot ernstige chronische hepatitis C is de combinatie van peginterferon alfa-2a of 2b met ribavirine gedurende 24 (genotypes 2 en 3) of 48 weken (voor de overige genotypes). De bedoeling is het HCV volledig te elimineren en aldus de progressie van de hepatitis te stoppen en de prognose te verbeteren. De behandeling is even efficiënt bij patiënten met persisterend normale ALT-waarden als bij verhoogde ALT 10 en is kosteneffectief 11. Daarom vinden wij dat de huidige beperking van de terugbetaling van een hepatitis C-behandeling opgeheven zou moeten worden voor patiënten met normale ALT-waarden en toch gedocumenteerd matig tot ernstig leverlijden en voor patiënten met risico tot progressie. Zolang de huidige terugbetalingsregels van kracht blijven (tweemaal documentatie van verhoogd ALT met minstens één maand interval), kan de huisarts in die gevallen een opvolging van de levertests doen met maandelijks interval, gedurende minstens een zestal maanden. Op die manier kan een deel van deze patiënten toch in aanmerking komen, als een stijging wordt gedocumenteerd. Momenteel worden protease en polymerase-inhibitoren getest in fase II- en III-studies, geassocieerd aan de klassieke peginterferon-ribavirinecombinatie, met als bedoeling de respons te verbeteren. Vaccinatie tegen hepatitis A en B in België Hepatitis A-vaccinatie Sinds 1992 beschikt men in België over hepatitis A-vaccins. De preventiepolitiek in België bestaat, net zoals in Nederland, in de vaccinatie van een aantal risicogroepen (tabel 1). Er is in België geen Riziv-tussenkomst in de vaccinkost voor de indicaties vermeld in tabel 1, met uitzondering voor een beperkt aantal beroepsgroepen waar het Fonds voor de Beroepsziekten de kosten van het hepatitis A-vaccin integraal op zich neemt. Sommige ziekenfondsen voorzien wel via de aanvullende verzekering van de aangeslotene in een tussenkomst voor bepaalde vaccins (vaak reizigersvaccins) en binnen bepaalde leeftijdsgroepen. Dit geldt dan bijvoorbeeld ook voor het hepatitis A- vaccin. Een volledig vaccinatieschema bestaat uit twee injecties met zes à twaalf maanden tussentijd. Na een eerste dosis hepatitis A-vaccin blijkt men binnen de twee weken beschermende antistoffen te ontwikkelen, wat belangrijk is voor reizigers die kort voor vertrek nog ingeënt moeten worden. Omdat het hepatitis A-virus een gemiddelde incubatieduur kent van 28 dagen, kan men de reiziger vlak voor zijn of haar vertrek naar een endemisch gebied inenten. We hoeven niet langer een sperperiode van twee of vier weken te respecteren voor het vertrek; het hepatitis A-vaccin kan bijna on their way to the airport worden toegediend 12. De duur van bescherming na een volledige hepatitis A- vaccinatie wordt momenteel geschat op levenslang Dit wordt nog verder wetenschappelijk opgevolgd. Momenteel wordt om die reden geen hepatitis A-herhalingsvaccin aanbevolen als een volledige primovaccinatie (twee dosissen) is gegeven. De simultane toediening met andere vaccins geeft geen vermindering van de doeltreffendheid of veiligheid 18. In het geval van een hepatitis A-outbreak worden in België hepatitis A-vaccins aanbevolen voor wie in contact is geweest met het indexgeval; het hepatitis A-vaccin blijkt immers doeltreffender dan de passieve immuunglobulines voor het onder controle houden van een epidemie. Literatuurgegevens wijzen er bovendien op dat het vaccin nog beschermend kan werken als het binnen de week na blootstelling aan een hepatitis A-casus wordt toegediend 19. Het gecombineerde hepatitis A en B-vaccin Sinds 1996 is het gecombineerde hepatitis A en B-vaccin in België op de markt gekomen (Twinrix ). Dit vaccin heeft een vergelijkbare immunogeniciteit en veiligheidsprofiel als de monovalente componenten ervan, namelijk Havrix en Engerix B Tabel 1: Groepen voor wie hepatitis A-vaccinatie is aanbevolen in België (bron: Hoge Gezondheidsraad). reizigers naar endemische gebieden, homoseksuele en biseksuele mannen, kandidaten voor een levertransplantatie, patiënten met chronisch leverlijden (onder wie patiënten met hepatitis C), hemofiliepatiënten, contactpersonen van een hepatitis A-patiënt, personeel en residenten van instellingen voor mentaal gehandicapten, jonge kinderen van migranten die op reis naar het land van oorsprong gaan, personen werkzaam in de voedselketen. Huisarts Nu september 2008; 37(7) 375

5 Hepatitis B-vaccinatie Recombinante hepatitis B-vaccins zijn sinds 1986 in België op de markt. Er worden geen herhalingsvaccins aanbevolen voor wie een volledige vaccinatie heeft gekregen en immunocompetent is. Zuigelingen, kinderen en adolescenten worden als immunocompetent beschouwd; voor volwassenen wordt een serologische controle (anti-hbs) één à drie maanden na de volledige basisvaccinatie aanbevolen. Bij een anti-hbs-concentratie van 10 miu/ml of meer wordt de gevaccineerde als levenslang beschermd tegen dragerschap en klinische hepatitis B beschouwd 23. Indien de anti-hbs-titer op dat moment <10 miu/ml is, heeft men te maken met een onvoldoende immunologisch antwoord (non-responder) en is de gevaccineerde nog steeds vatbaar voor een hepatitis B-infectie. In zo n geval kan het herhalen van de vaccinatie met bijkomende dosissen overwogen worden 24. In België bestaan er aanbevelingen over vaccinatie van een aantal risicogroepen (tabel 2): het vaccin wordt dan terugbetaald via het Riziv na aanvraag bij en goedkeuring door de adviserende geneesheer voor een aantal categorieën. Sinds september 1999 heeft men in België op basis van sero-epidemiologische en gezondheidseconomische gegevens de systematische vaccinatie van alle zuigelingen en adolescenten van jaar ingevoerd, dit in tegenstelling tot de situatie in Nederland. Men heeft geopteerd voor de systematische vaccinatie van twee cohorten kinderen via de huisarts, kinderarts, Kind en Gezin en schoolarts, omdat deze strategie de beste garantie is voor een goede vaccinatiegraad, snel bescherming zal bieden bij een groeiend aantal jonge leeftijdsklassen en, als ze correct wordt uitgevoerd, het meest kosteneffectief is. De vaccinatie van de zuigelingen is opgenomen in het zuigelingenvaccinatieschema en wordt momenteel toegediend (geïncorporeerd in een hexavalent vaccin) op de leeftijd van 2, 3, 4 en maanden. De jarigen krijgen het vaccin toegediend volgens het schema van 0, 1 en 6 maanden. Voor zuigelingen van moeders die draagsters zijn van het HBsAg, omvat het vaccinatieschema vijf dosissen: de eerste dosis moet binnen de 12 uur na de bevalling toegediend worden, gevolgd door de hepatitis B-vaccinatie volgens het klassieke zuigelingenvaccinatieschema (op 2, 3, 4 en maanden). Een dosis hepatitis B-specifieke gammaglobulines zal eveneens binnen de 12 uur na de bevalling toegediend worden. Men raadt aan om, in deze specifieke situatie, na de volledige vaccinatie anti-hbs-titer en HBsAg serologisch na te gaan (bv. op maand 16) om het resultaat van deze post-exposure profylaxis te evalueren. Tabel 2: Categorieën voor wie het hepatitis B-vaccin gedeeltelijk wordt terugbetaald, mits goedkeuring door de adviserende geneesheer (bron: Hoge Gezondheidsraad). hemofiliepatiënten; hemodialysepatiënten en patiënten met chronische nierinsufficiëntie die kandidaat zijn voor nierdialyse (een attest opgesteld door een geneesheer-specialist verbonden aan een dialysecentrum); patiënten die een beenmergtransplantatie of een levertransplantatie ondergaan hebben, ongeacht de leeftijd of die kandidaat zijn voor een orgaantransplantatie; patiënten die in een nabije toekomst massieve bloedtransfusies zullen moeten ondergaan tijdens heelkundige ingrepen van het hart en tijdens perifere arteriële vaatenten (een attest van de heelkundige die de bewerking zal uitvoeren); rechthebbenden van 13 tot en met 15 jaar die nog niet geïmmuniseerd zijn; patiënten die lijden aan majeure thalassemie; ernstig mentaal gehandicapten; familieleden van de eerste graad van patiënten die lijden aan actieve chronische hepatitis B, aangetoond door de aanwezigheid van HBeAg of van merkers van de virale replicatie zoals HBV-DNA; rechthebbenden van 13 tot en met 18 jaar die nog niet geïmmuniseerd zijn en die na een rechterlijke beslissing in een centrum werden geplaatst. Vergelijking Belgische en Nederlandse situatie Nood aan een betere terugbetalingsregeling Zowel in België als in Nederland komen de HBeAg-positieve en de HBeAg-negatieve vormen van chronische hepatitis B in aanmerking voor behandeling, daar waar een opvolging volstaat voor de immuuntolerante vormen (evolutie naar HBeAg-positieve chronische hepatitis B) en voor de laagreplicatieve fase (evolutie naar HBeAg-negatieve chronische hepatitis B). Essentieel zijn in Nederland en België dezelfde medicaties voorhanden, maar in België is de terugbetalingsregeling momenteel zeer rigide. In de eerste lijn kunnen op dit ogenblik enkel peginterferon alfa-2a en lamivudine worden terugbetaald. De andere antivirale producten worden pas terugbetaald bij bewezen resistentie aan lamivudine met gedocumenteerde doorbraakhepatitis. Peginterferon kan enkel worden gebruikt voor patiënten die nog geen cirrose hebben. Het beste resultaat wordt bekomen bij patiënten met relatief hoge transaminasenwaarden en relatief laag HBV-DNA (want die hebben een 376 Huisarts Nu september 2008; 37(7)

6 vrij actief immuunsysteem en daardoor in principe een goede kans op respons op peginterferon). Lamivudine heeft het nadeel veel resistentie uit te lokken, waardoor ook kruisresistentie kan optreden voor andere antivirale middelen zoals entecavir. De Belgische terugbetalingsregels zouden zó gewijzigd moeten worden dat in de eerste lijn de meest krachtige producten aangewend kunnen worden die het kleinste risico geven op resistentie (momenteel gaat het om entecavir en tenofovir). Chronische hepatitis C komt eveneens in aanmerking voor behandeling, op basis van peginterferon gecombineerd met ribavirine. Gezien de hoge succespercentages bij genotype 2 en 3 kan de indicatie tot behandeling ruim gesteld worden. Bij genotype 1 en 4, die minder goed reageren en langer behandeld moeten worden, wordt een behandeling overwogen na vaststelling van minstens matige fibrose in de biopsie. Het huidige terugbetalingscriterium van tweemaal gedocumenteerde ALT-verhoging met minstens één maand tussentijd wat bij een belangrijk deel van de chronische hepatitis C-patiënten niet aanwezig is is bij histologisch bewezen matige tot ernstige chronische hepatitis C obsoleet. Universeel hepatitis B-vaccinatiebeleid in België Het hepatitis A-vaccinatiebeleid in Nederland en België is erg vergelijkbaar. Bepaalde risicogroepen worden geïdentificeerd voor gerichte vaccinatie. De hepatitis A-vaccinatie van jonge kinderen uit allochtone gezinnen is aanbevolen in Nederland ter preventie van secundaire epidemieën na verblijf van deze kinderen in het land van oorsprong van hun ouders. In België bestaat deze aanbeveling niet en wordt momenteel onderzocht in hoeverre zo n beleid relevant is voor de volksgezondheid. Het hepatitis B-vaccinatiebeleid is in België duidelijk verschillend van het Nederlandse beleid: beide landen voeren een risicogroepenvaccinatie uit, waarbij dit voor de meeste groepen in Nederland wordt terugbetaald of gratis is (onder andere voor sekswerkers, mannelijke homoseksuelen, mensen met verschillende sekspartners, ). Dit is in België niet zo; er is enkel een tussenkomst voor de vaccinatie van bepaalde patiëntengroepen. Sinds 1999 heeft België ook een universeel vaccinatiebeleid ingevoerd met een gratis aanbod van systematische vaccinatie van alle zuigelingen en alle jarigen. Nederland onderzoekt sinds een aantal jaren de haalbaarheid, de noodzaak en gezondheidseconomische consequenties van zo n universeel vaccinatiebeleid. Ondertussen kan België terugblikken op een groeiende generatie jongeren die beschermd zijn tegen hepatitis B. Besluit Het hepatitis A-vaccinatiebeleid in Nederland en België is erg vergelijkbaar, maar het hepatitis B-vaccinatiebeleid is wel verschillend. In België, maar niet in Nederland, wordt er sinds 1999 een universeel hepatitis B-vaccinatiebeleid gevoerd van alle zuigelingen en jarigen. Zowel in Nederland als België wordt risicogroepenvaccinatie uitgevoerd; voor de meeste groepen in Nederland wordt dit terugbetaald of het is gratis, maar in België is dit maar voor bepaalde risicogroepen het geval. Wat de behandeling van chronische hepatitis B en C betreft, zijn in België en Nederland dezelfde medicaties voorhanden. Het Belgische terugbetalingsregeling is hierin zeer rigide, wat het op dit ogenblik niet altijd mogelijk maakt de internationale aanbevelingen te volgen, vooral voor hepatitis B. Deze regeling is dringend aan herziening toe. AUTEURS P. Michielsen is verbonden aan de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen; K. Van Herck is verbonden aan het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, Vaccin & InfectieziektenInstituut van de Universiteit Antwerpen, en is tevens postdoctoraal navorser van het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen (FWO); P. Van Damme is verbonden aan het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, Vaccin & InfectieziektenInstituut van de Universiteit Antwerpen. Literatuur 1 van Geldrop WJ, Numans ME, Berg HF, et al. NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. Huisarts Wet 2007;50: Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, et al. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol 2005;34: Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterology 2007;13: Beutels M, Van Damme P, Aelvoet W, et al. Prevalence of HAV, HBV, HCV in the Flemish population. Eur J Epidemiol 1997;13: Colle I, Adler M, Brenard R, et al. Management and treatment of chronic hepatitis B virus: Belgian Association for the Study of the Liver (BASL) 2007 guidelines. Acta Gastroenterol Belg 2007;70: Zarski J-P, Marcellin P, Leroy V, et al. Characteristics of patients with chronic hepatitis B in France: Predominant frequency of HBe antigen negative cases. J Hepatol 2006;45: Zoulim F, Perillo R. Hepatitis B: reflections on the current approach to antiviral therapy. J Hepatol 2008;48:S2-S19. 8 Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 1997;112: Huisarts Nu september 2008; 37(7) 377

7 9 Verslype C, Michielsen P, Adler M, et al. The management of patients with mild hepatitis C. Acta Gastroenterol Belg 2005;68: Zeuzem S, Diago M, Gane E, et al. Peginterferon alfa-2a (40 kilodaltons) and ribavirin in patients with chronic hepatitis C and normal aminotransferase levels. Gastroenterology 2004;127: Gerkens S, Nechelput M, Annemans L, et al. A health economic model to assess the cost-effectiveness of pegylated interferon α-2a and ribavirin in patients with moderate chronic hepatitis C and persistently normal alanine aminotransferase levels. Acta Gastroenterol Belg 2007; 70: Connor BA, Van Herck K, Van Damme P. Rapid Protection and Vaccination against Hepatitis A for Travellers. Biodrugs 2003;17 (Suppl1): Van Herck K, Van Damme P, Lievens M, et al. Hepatitis A vaccine: indirect evidence of immune memory 12 years after primary course. J Med Virol 2004;72: Van Herck K, Beutels P, Van Damme P, et al. Mathematical models for assessment of long-term persistence of antibodies after vaccination with two inactivated hepatitis A vaccines. J Med Virol 2000;60: Bovier PA, Bock J, Loutan L, et al. Long-term immunogenicity of an inactivated virosome hepatitis A vaccine. J Med Virol 2002;68: Van Herck K, Renard D, Molenberghs G, et al. Model based estimates of long term persistence of vaccine induced hepatitis A antibodies. In: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, et al, editors. Viral hepatitis and liver disease proceedings of the 10th International symposium on viral hepatitis and liver disease. International Medical Press, 2002: Van Herck K, Van Damme P. Inactivated hepatitis A vaccine-induced antibodies: follow-up and estimates of long-term persistence. J Med Virol 2001;63: Van Damme P, Banatvala J, Fay O, et al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? International Consensus Group on HAV Immunity. Lancet 2003;362: Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med 2007; 357: Thoelen S, Van Damme P, Leentvaar-Kuypers A, et al. The first combined vaccine against hepatitis A and B: an overview. Vaccine 1999; 17: Joines RW, Blatter M, Abraham B, et al. A prospective, randomized, comparative US trial of a combination hepatitis A and B vaccine (Twinrix) with corresponding monovalent vaccines (Havrix and Engerix-B) in adults. Vaccine 2001;19: Van Damme P, Leroux-Roels G, Law B, et al. Long-term persistence of antibodies induced by vaccination and safety follow-up, with the first combined vaccine against hepatitis A and B in children and adults. J Med Virol 2001;65: European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: Van Damme P, Van Herck K. A review of the long-term protection after hepatitis A and B vaccination. Travel Med Infect Dis 2007;5: Hemoccult Meest gebruikte FOBT wereldwijd Bewezen klinische doeltreffendheid U koopt rechtstreeks bij de invoerder Snel en eenvoudig Screen uw patiënten op colorectale kanker! Bestel vandaag nog! Hoe gaat u te werk? Selecteer de patiëntenpopulatie (leeftijd, geslacht en familiale achtergrond) Geef de patiënt een Hemoccult -enveloppe mee (3 testen) U ontwikkelt de test na 3 à 4 dagen en u kan onmiddellijk feedback geven aan uw patiënt tijdens de consultatie nomenclatuurnr doos Hemoccult bevat 40 x 3 testen en kost 79,86 (incl. BTW) Hoe bestellen? Check of contacteer ons via of hemoccult@lameris.be 378 Huisarts Nu september 2008; 37(7)