1. Inleiding De Meldcode kindermishandeling voor artsen Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen...

Transcriptie

1

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding De Meldcode kindermishandeling voor artsen Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen De rol van de huisarts Samenwerken met ketenpartners Gebruik van de Meldcode in de huisartsenpraktijk Het Stappenplan uit de Meldcode Dilemma s bij vermoedens van kindermishandeling Uitwerking voor drie situaties...41 A. Acuut gevaar voor het kind...41 B. Vermoeden, de ouders zijn niet coöperatief...43 C. Vermoeden, de ouders zijn coöperatief Gebruik van de Meldcode op de Huisartsenpost Redenen om op de Huisartsenpost extra alert te zijn Verantwoordelijkheden dienstdoende huisarts en eigen huisarts van het kind Aanvullingen op het Stappenplan uit de Meldcode Uitwerking van twee situaties:...54 A. Acuut gevaar voor het kind...55 B. Vermoeden van kindermishandeling Beleid en verantwoordelijkheden Huisartsenpost als zorginstelling Scholing...61 Bijlagen Interpretatie van signalen van fysieke mishandeling (hematomen, brandwonden, fracturen, letsel mondholte, oogletsel, SOA s) Ketenpartners en samenwerking Voorbeeldprotocol signalering kindermishandeling voor Huisartsenposten Literatuur Expertgroep en adviseurs...95 Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 1

3 2 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

4 1 Inleiding De vernieuwde Meldcode Het bespreekbaar maken van kindermishandeling is voor artsen vaak een lastige zaak: is er wel echt sprake van kindermishandeling? Wanneer grijp ik in? Wanneer doorbreek ik mijn beroepsgeheim en wanneer niet? Op 4 september 2008 presenteerde de KNMG een vernieuwde Meldcode Kindermishandeling voor alle artsen. In de oude Meldcode was het uitgangspunt beroepsgeheim, tenzij. Dit leidde tot weinig meldingen door artsen. Niets doen kan niet meer! De vernieuwde Meldcode is daarom aangepast en gaat uit van het principe spreken, tenzij en vraagt een andere opstelling van de arts. De arts is verplicht de Meldcode te volgen en kan op het nalaten daarvan worden aangesproken door Inspectie, klachtencommissie of rechter. Maar: artsen hebben nog altijd een meldrecht en geen meldplicht. Het blijft de professionele afweging van de arts om wel of niet een melding te doen van kindermishandeling. De Meldcode biedt houvast bij het maken van deze afwegingen. Doel van deze handreiking Doel van deze handreiking is om huisartsen te helpen bij het gebruik van de Meldcode in de praktijk en op de Huisartsenpost. Wat houdt de Meldcode precies in en wat wordt van de huisarts verwacht? Er is sprake van onderrapportage van kindermishandeling, maar onbekend is wat de precieze prevalentie is. De huisarts heeft vanzelfsprekend een zorgplicht ten aanzien van het kind. De handreiking biedt informatie en hulpmiddelen voor het gebruik van de Meldcode in de praktijk, om kindermishandeling tijdig te signaleren en daarop volgend passende zorg te realiseren voor kind en ouders. Handreiking is aanvulling op Meldcode De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Vereniging van Huisartsenposten Nederland (VHN) adviseren deze handreiking te gebruiken in combinatie met de KNMG Meldcode kindermishandeling. In de tekst wordt steeds verwezen naar de artikelen uit de Meldcode. De handreiking betreft een aanvulling op de bepalingen in de Meldcode die handig kunnen zijn voor de dagelijkse praktijk van de huisarts en het werk op de Huisartsenpost. De KNMG Meldcode is te downloaden via Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 3

5 4 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

6 2 De Meldcode kindermishandeling voor artsen Opbouw van de Meldcode De Meldcode van september 2008 bevat een samenvatting, een preambule, 11 artikelen en 6 bijlagen. In de preambule wordt stilgestaan bij de achtergronden van kindermishandeling. In artikel 1 en 2 worden de taken en verantwoordelijkheden van de arts in de directe arts-patiëntrelatie besproken. Artikel 3 gaat over de dossiervoering. Artikel 4 bevat een Stappenplan waarin beschreven wordt wanneer en op welke manier de arts het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) moet inschakelen. Dit Stappenplan is de kern van de Meldcode. Volgens het Stappenplan is de arts verplicht om advies te vragen aan het AMK. De daaropvolgende artikelen beschrijven hoe de arts moet omgaan met het contact met ouders, deskundige collega s, overige betrokken professionals, het AMK, de Raad voor de Kinderbescherming en politie/justitie. Ook wordt beschreven wanneer en hoe de arts kan overgaan tot anoniem melden. In de bijlagen wordt verder ingegaan op het dilemma zorgplicht, beroepsgeheim en melden, de werkwijze van het AMK, het gesprek met de ouders, nuttige adressen, risicofactoren en signalen van kindermishandeling, en het SPUTOVAMO-formulier. De preambule, de artikelen en de bijlagen worden in dit hoofdstuk kort beschreven. Voor verdere toelichting wordt verwezen naar de betreffende pagina s in de Meldcode. Samenvatting Hieronder volgt een samenvatting van de Meldcode. De samenvatting bevat de belangrijkste tekst van de artikelen uit de Meldcode, exclusief de toelichting. Preambule De preambule beschrijft waarom er een vernieuwde meldcode is gekomen, wat kindermishandeling tot een complex en lastig probleem maakt, welke kennis en vaardigheden er van artsen worden gevraagd, en hoe moet worden omgegaan met het beroepsgeheim en het meldrecht. In de Wet op de Jeugdzorg is bepaald dat beroepsbeoefenaren met een beroepsgeheim zonder toestemming van de ouders gegevens mogen verstrekken aan Bureau Jeugdzorg (in het bijzonder het AMK) als dit noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. Iets vergelijkbaars geldt voor de Raad voor de Kinderbescherming, op basis van het Burgerlijk Wetboek. Hier is dan sprake van meldrecht. Er is bewust niet gekozen voor een meldplicht, omdat dit het mijden van contact met de arts door de ouders in de hand kan werken. Ook kan een meldplicht leiden tot defensief Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 5

7 melden door de arts. Bij een meldrecht blijft de afweging bij de arts. Voor gegevensverstrekking aan andere derden dan Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming geldt geen meldrecht. Hier geldt in beginsel het toestemmingsvereiste. Kindermishandeling vormt echter onder omstandigheden (conflict van plichten) een reden ook deze derden zonder toestemming gegevens te verstrekken. (KNMG Meldcode, preambule p.8, artikel 9, p24, en bijlage 1, p. 27) Artikel 1 Definitie kindermishandeling De definitie van kindermishandeling is afkomstig uit de Wet op de Jeugdzorg uit In de toelichting wordt besproken hoe deze definitie geïnterpreteerd moet worden. (KNMG Meldcode, p. 12) Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Zie voor meer informatie ook hoofdstuk 3 van deze handreiking: Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen. Artikel 2 Algemene verantwoordelijkheden van de arts Iedere arts is alert op risicofactoren voor en signalen van kindermishandeling. Bij een vermoeden van kindermishandeling neemt de arts alle stappen die nodig zijn om duidelijk te krijgen of van kindermishandeling sprake is, wat daarvan de oorzaak is en hoe deze kan worden gestopt. Is sprake van kindermishandeling, dan onderneemt de arts alle stappen die nodig zijn om ervoor te zorgen dat deze daadwerkelijk wordt gestopt. De arts handelt daarbij volgens het in artikel 4 van deze Meldcode opgenomen Stappenplan. Iedere arts hanteert de in zijn werksetting gebruikelijke instrumenten voor het beoordelen van de vraag of een letsel of situatie het gevolg kan zijn van kindermishandeling. Iedere arts beschikt over actuele kennis over de risicofactoren voor en signalen van kindermishandeling en is in staat om deze te herkennen. Iedere arts beschikt over voldoende vaardigheden om adequaat met (vermoedens van) kindermishandeling om te gaan. Iedere arts die geconfronteerd wordt met vermoedens van kindermishandeling, wordt geacht te handelen volgens het in artikel 4 opgenomen Stappenplan. Ook onduidelijke of diffuse signalen dienen te worden uitgezocht (KNMG Meldcode, p.13). Een signaleringsmethode voor lichamelijk letsel is het SPUTOVAMO-formulier (KNMG Meldcode, bijlage 6, p. 49). 6 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

8 Artikel 3 Dossiervoering 1. De arts houdt in het dossier van zijn patiënt zorgvuldig en objectief aantekeningen van (aanwijzingen voor) kindermishandeling, van de onderzoeken die met het oog daarop zijn gedaan, van de uitkomsten daarvan, van de inhoud van het overleg met collega s, andere beroepskrachten en/of instanties zoals het AMK, van het gegeven of voor het verstrekken van gegevens aan derden toestemming werd gevraagd en/of verkregen en van alle andere stappen die de arts in het kader van (het vermoeden van) kindermishandeling heeft ondernomen. Blijkt een vermoeden uiteindelijk onterecht, dan vermeldt de arts ook dat uitdrukkelijk in het dossier. 2. De arts bewaart dossiers die gegevens bevatten over (vermoedens van) kindermishandeling, totdat het kind op wie de gegevens betrekking hebben 34 jaar is geworden of zoveel langer als in verband met goed hulpverlenerschap noodzakelijk is. 3. Vernietiging van gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling uit het dossier van het kind vindt uitsluitend plaats op verzoek van het kind zelf en uitsluitend als dat de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt en in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake. 4. Een verzoek van een ouder om vernietiging van gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling uit diens eigen dossier, kan worden geweigerd vanwege het gerechtvaardigd belang van betrokken kinderen bij bewaring van die gegevens. 5. Goed hulpverlenerschap kan meebrengen dat de arts ouders inzage in en/of afschrift van gegevens over kindermishandeling weigert. Momenteel wordt gewerkt aan de introductie van een landelijke Verwijsindex Risicojongeren (VIR). De VIR moet ervoor gaan zorgen dat informatie-uitwisseling en samenwerking tussen instanties in de jeugdketen verbeteren. Zodra er meer duidelijkheid is, zal de Meldcode zo nodig aan de verwijsindex worden aangepast (KNMG Meldcode, p. 14). Artikel 4 Stappenplan Het Stappenplan is nieuw en vormt de kern van de Meldcode. Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 7

9 nder oek Ad ies AMK en e ent eel collega o mogeli k gesprek o ders onodig o erleg betrokken pro essio nal s Monitoring h lp isico a te enden er amel aan i ingen en leg ast in dossier e le kans op schade Melding bi AMK Mishandeling mogeli k niet gestopt Artsen worden geacht het Stappenplan te volgen bij een vermoeden van kindermishandeling. De stapsgewijze benadering borgt zorgvuldigheid en tijdige actie. De volgende stappen worden onderscheiden: Stap 1: onderzoek. De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt, verzamelt alle aanwijzingen die zijn vermoeden kunnen onderbouwen of ontkrachten en legt deze vast in het patiëntendossier. Stap 2: advies bij het AMK en eventueel bij een deskundig collega. De arts vraagt advies aan het AMK en eventueel aan een deskundig collega over zijn vermoedens en bevindingen. De arts presenteert de casus daarbij anoniem. 8 n kindermishandeling Meldcode en Stappenplan KNMG,Utrecht, september Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

10 Stap 3: zo mogelijk gesprek met ouders. De arts bespreekt aanwijzingen en signalen van kindermishandeling met de ouders, tenzij dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind daardoor uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. Besluit de arts zijn vermoedens niet met de ouders te bespreken, dan zoekt hij waar mogelijk naar een ander geschikt moment om de ouders alsnog in te lichten (KNMG Meldcode, bijlage 3, p. 31). Stap 4: zo nodig overleg met betrokken professionals. De arts kan eventueel ook zonder de toestemming van betrokkenen overleggen met andere bij het gezin betrokken hulpverleners of beroepskrachten als dat nodig is om zijn vermoedens van kindermishandeling te verifiëren. Stap 5a: reële kans op schade? Zo spoedig mogelijk melden bij AMK. Wordt het vermoeden bevestigd of in elk geval niet weggenomen en is er een reële kans op schade door (het voortduren van de) kindermishandeling, dan doet de arts zo spoedig mogelijk een melding bij het AMK. De arts informeert de ouders over zijn melding, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. De arts zet zijn melding ook door als de ouders, indien daarover geïnformeerd, daar bezwaar tegen maken. Stap 5b: monitoren van hulp, zo nodig alsnog melden bij AMK. Wordt het vermoeden niet weggenomen door het overleg als bedoeld in stap 3 en 4, maar is de arts overtuigd dat hulpverlening op vrijwillige basis het risico voor het kind kan wegnemen, dan spant hij zich in om noodzakelijke hulp te verlenen of deze elders in gang te zetten. De arts monitort zelf de voortgang en effectiviteit van deze hulp of zorgt ervoor dat deze monitoring door een ander wordt uitgevoerd. Iedere arts die kindermishandeling vaststelt of vermoedt, handelt volgens het in artikel 4 van de Meldcode opgenomen Stappenplan. Het telefoonnummer van het AMK is (Dag en nacht bereikbaar.) De stappen 1, 2, 5a en/of 5b zijn verplichte stappen. (KNMG Meldcode, p. 16) Zie hoofdstuk 6 van deze handreiking voor de uitwerking van het Stappenplan voor de huisartsenpraktijk en hoofdstuk 7 voor het gebruik van het Stappenplan op de Huisartsenpost. Artikel 5 Anoniem melden De arts doet een melding in beginsel op naam, maar kan desgewenst anoniem blijven ten opzichte van het gezin waarover hij (zonder toestemming) informatie aan het AMK verstrekt, als dit noodzakelijk is in verband met de veiligheid van de cliënt of anderen, met de vertrou- Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 9

11 wensrelatie met het gezin waartoe het kind behoort, of in verband met zijn eigen veiligheid. De arts gaat terughoudend om met de mogelijkheid van anonimiteit en vermeldt uitdrukkelijk waarom hij daarvan gebruik wil maken. (KNMG Meldcode, p. 21) Artikel 6 Informatie op verzoek van het AMK 1. De arts die door het AMK wordt benaderd om informatie, verstrekt eventueel ook zonder de toestemming van betrokkenen alle tot zijn beschikking staande informatie die noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. 2. Het AMK onderbouwt haar verzoek zodanig dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het AMK en welke niet. 3. De arts kan alleen van informatieverstrekking afzien om gewichtige redenen, het belang van het kind betreffende. De arts deelt een dergelijk afwijzend besluit gemotiveerd aan het AMK mee. Het onderzoek van het AMK kan plaatsvinden in het kader van een vooronderzoek waarbij de ouders nog niet ingelicht zijn, of een onderzoek waarbij dit al wel is gebeurd. (KNMG Meldcode, p. 22) Artikel 7 Terugkoppeling door het AMK 1. Meteen nadat het AMK heeft besloten wat er met een melding wordt gedaan, neemt het contact op met de arts die de informatie verstrekte, om hem dat mede te delen. In dit gesprek wordt zo mogelijk ook besproken wat de bijdrage van de arts kan zijn om de kindermishandeling te stoppen en de betrokkenen te helpen. 2. Als de betrokkenheid van het AMK wordt afgesloten, neemt het AMK opnieuw contact op met de arts. In dit contact wordt de arts geïnformeerd over de acties die zijn ondernomen om de mishandeling te stoppen en betrokkenen te helpen. Ook wordt besproken of, en zo ja op welke wijze, de arts deze acties kan ondersteunen. 3. De mate waarin het AMK de arts informeert is afhankelijk van: a. De betrokkenheid van de arts bij de uitvoering van de hulpverlening aan de cliënt en de aanpak om de kindermishandeling te stoppen; b. De aard en intensiteit van de contacten die de arts met de cliënt heeft. (KNMG Meldcode, p. 23) Artikel 8 Informatie aan Bureau Jeugdzorg Naast het AMK verstrekt de arts ook aan andere personen bij het Bureau Jeugdzorg gegevens over (een vermoeden van) kindermishandeling als dat noodzakelijk is om de kindermishandeling te stoppen of een vermoeden daarvan te laten onderzoeken. Een voorbeeld van deze personen is de gezinsvoogd (KNMG Meldcode, p. 23). Artikel 9 Informatie aan andere betrokken professionals Een arts kan aan een andere bij het gezin betrokken hulpverlener of beroepskracht zonodig 10 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

12 ook zonder toestemming informatie over (een vermoeden van) kindermishandeling verstrekken, indien en voor zover dat noodzakelijk is om een vermoeden verder te (laten) onderzoeken of om noodzakelijke hulp in verband met de veiligheid van het kind, op elkaar af te stemmen. Het belang van het kind en het goed hulpverlenerschap rechtvaardigen een dergelijke inbreuk op de privacy van betrokkenen. Hier moet echter wel terughoudend mee worden omgegaan. (KNMG Meldcode, artikel 9, p. 24 en artikel 4, stap 4, p.17) Artikel 10 Contact met de Raad voor de Kinderbescherming 1. Het AMK is de eerstelijnsvoorziening voor het doen van meldingen. Als echter sprake is van een situatie die zó acuut is dat onmiddellijk ingrijpen met een kinderbeschermingsmaatregel noodzakelijk is, dan doet de arts zijn melding direct bij de Raad voor de Kinderbescherming. 2. De arts informeert de ouders over zijn melding, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of anderen, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. De arts zet zijn melding ook door als de ouders, indien daarover geïnformeerd, daar bezwaar tegen maken. 3. De arts die door de Raad wordt benaderd met een verzoek om informatie, verstrekt eventueel ook zonder toestemming van betrokkenen alle tot zijn beschikking staande informatie die noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. 4. De Raad onderbouwt haar verzoek zodanig dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het in lid 3 genoemde doel en welke niet. 5. De arts verstrekt zijn informatie zo feitelijk mogelijk, bij voorkeur schriftelijk en onder de voorwaarde dat deze niet voor een ander doel wordt gebruikt dan waarvoor deze werd verstrekt. Het is niet mogelijk om anoniem informatie aan de Raad te verstrekken. Bij een melding aan de Raad kan worden teruggevallen op het meldrecht op basis van een bepaling in het Burgerlijk Wetboek (art. 1:240 BW, KNMG Meldcode, p. 24). Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 11

13 Artikel 11 Contact met politie/justitie 1. In contacten met politie/justitie bewaart de arts in beginsel zijn beroepsgeheim en beroept zich op zijn verschoningsrecht. Waarheidsvinding alleen, is onvoldoende grond voor doorbreking van het beroepsgeheim, niet tijdens een opsporingsonderzoek, niet tijdens een gerechtelijk vooronderzoek en niet ter terechtzitting. 2. Het beroepsgeheim kan in de richting van politie of justitie alleen worden doorbroken indien en voorzover dat noodzakelijk is om gevaar voor de veiligheid van een kind af te wenden. Alvorens de arts zonder toestemming informatie verstrekt aan politie en justitie en dus zijn beroepsgeheim doorbreekt, raadpleegt hij zo mogelijk een collega. De arts stelt de ouders op de hoogte van de informatieverstrekking tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of anderen, of als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de ouders geen contact meer met de arts zullen houden. 3. Dreigt er acuut gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind, dan neemt de arts, naast een melding richting AMK of Raad voor de Kinderbescherming daarover onmiddellijk contact op met de politie. De ouders worden hiervan op de hoogte gesteld, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of anderen, of als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de ouders geen contact meer met de arts zullen houden (KNMG Meldcode, p. 26). De KNMG Meldcode bevat de volgende zes bijlagen. 1 Zorgplicht, beroepsgeheim en melden Artsen hebben een zorgplicht voor hun patiënten. Die plicht is onder andere neergelegd in de WGBO. Het opzettelijk verzaken van een zorgplicht is strafbaar (art. 255 Wetboek van Strafrecht). Het beroepsgeheim is er, opdat de patiënt zich vrij voelt de arts te bezoeken zonder vrees dat datgene wat hij hem toevertrouwt, aan anderen wordt doorverteld. In de rechtspraak is echter aanvaard dat de belangen die met beroepsgeheim zijn gediend, opzij mogen worden gezet als daarmee schade voor anderen kan worden voorkomen. De arts staat dan voor een conflict van plichten. In situaties waarin overleg, samenwerking en afstemming met anderen is aangewezen, is niet direct sprake van risico op schade voor anderen. Maar om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen, moet de arts zo nodig ook dan met anderen gegevens kunnen uitwisselen. Als de juridische basis hiervoor niet kan worden afgeleid uit het conflict van plichten zal deze moeten worden gevonden in de zorgplicht. (KNMG Meldcode, p.27) 2 Het AMK In deze bijlage worden de organisatie en haar kerntaken beschreven. Het AMK is een op provinciaal niveau georganiseerde instantie die gedurende 24 uur per dag bereikbaar is voor iedereen die kindermishandeling vermoedt of constateert. Deze taken bestaan uit de adviesen consultfunctie, de meldingsfunctie en zo nodig het op gang brengen van hulpverlening (KNMG Meldcode, p. 27). 12 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

14 3 Tips voor gesprekken met ouders In deze bijlage staan tips voor gesprekken met ouders over (vermoedens van) kindermishandeling (KNMG Meldcode, p. 31). 4 Nuttige adressen In deze bijlage staan nuttige adressen voor het doen van meldingen of het vragen van informatie of advies bij het AMK, Bureau Jeugdzorg, de Raad voor de Kinderbescherming, het Nederlands Jeugdinstituut, en de Helpdesk Privacy, Jeugd en Gezin (KNMG Meldcode, p. 32). 5 Risicofactoren en signalen In deze bijlage worden risicofactoren voor het ontstaan van kindermishandeling, en signalen daarvan per leeftijdscategorie besproken (KNMG Meldcode, p. 33). Zie voor meer informatie ook hoofdstuk 3 van deze handreiking: Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen. Zie ook bijlage 1 van deze handreiking: Interpretatie van signalen van fysieke mishandeling. 6 SPUTOVAMO-formulier In deze bijlage staat het SPUTOVAMO-formulier, het signaleringsprotocol kindermishandeling voor de acute hulp (KNMG Meldcode, p. 49). (Dit SPUTOVAMO-formulier is ook in deze handreiking voor de huisartsenzorg te vinden in bijlage 3 Voorbeeldprotocol voor de Huisartsenpost.) Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 13

15 14 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

16 3 Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de vormen van kindermishandeling, en de risicofactoren en signalen daarvan. Kennis hiervan is een eerste voorwaarde om kindermishandeling actief te kunnen signaleren. Waar mogelijk wordt verwezen naar de Meldcode. Kindermishandeling is vaak verborgen Naar schatting worden in ons land jaarlijks tot kinderen het slachtoffer van mishandeling, waarvan er tenminste 50 overlijden aan de gevolgen daarvan (KNMG Meldcode, preambule, p. 8). Per jaar krijgt ca. 3% van alle kinderen met kindermishandeling te maken. 1 In 2007 zijn er bij het AMK ongeveer nieuwe meldingen gedaan en is er zo n keer advies of consultatie gevraagd. Het aantal meldingen en adviesvragen neemt de laatste jaren toe. In 2007 waren er 21% meer contacten dan in Het is echter nog altijd slechts circa 10% van het vermoedelijk aantal gevallen. Er is dus nog veel verborgen problematiek. Kindermishandeling dient zich bijna nooit als zodanig aan. Ouders die hun kinderen mishandelen houden dit meestal angstvallig verborgen. Bij het vormen van een vermoeden van kindermishandeling moet de arts onderscheid maken tussen het herkennen van risicofactoren voor het optreden van kindermishandeling, en het herkennen van signalen voor de aanwezigheid van kindermishandeling. (Zie voor meer achtergronden: KNMG Meldcode, preambule, p.8 en NHG-standpunt Huisartsenzorg en Jeugd, Hoofdstuk 4.5, p. 23) In de Meldcode wordt uitgegaan van de volgende definitie van kindermishandeling: Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Vormen van kindermishandeling Kindermishandeling manifesteert zich in verschillende vormen. De hieronder gebruikte indeling is een manier om deze vormen te categoriseren. Fysieke en psychische verwaarlozing 1 Rouvoet A. Brief aan de Tweede kamer. 25 april Aard en omvang kindermishandeling in Nederland. Den Haag: Programmaministerie voor Jeugd en Gezin. 2 In 2007 zijn er eerste contacten, in 2004 waren dat er Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 15

17 komen het meest voor. Geschat wordt dat deze groepen resp. 33% en 28% van het aantal mishandelingen per jaar vormen. Van fysieke mishandeling is naar schatting sprake in 19% en van seksuele mishandeling in 5% van de gevallen. In veel gevallen is een kind slachtoffer van meerdere vormen van mishandeling. Als aanvulling op artikel 1 van de Meldcode, volgt hieronder een korte typering van de verschillende vormen. (Zie voor de definitie en toelichting: KNMG Meldcode, artikel 1, p. 12) Lichamelijke mishandeling Dit zijn alle vormen van fysiek geweld tegen een kind: slaan, schoppen, schudden, het toebrengen van brandwonden, opzettelijk laten vallen. De directe schade, het letsel, is lang niet altijd zichtbaar. Bij ernstig letsel zal het kind gezien worden door de eigen huisarts, op de Huisartsenpost of op de SEH. Aan arts of verpleegkundige dan de taak gewone letsels te onderscheiden van letsels die op kindermishandeling kunnen wijzen. (Zie voor signaleringsmethode voor lichamelijk letsel: KNMG Meldcode, bijlage 6, p. 49) Bijzondere vormen van lichamelijke mishandeling zijn onder andere het shaken baby syndroom en meisjesbesnijdenis. (IGZ bulletin Vrouwelijke genitale verminking, 2008, KNOV-standpunt Vrouwelijke genitale verminking, 2007, Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis, Seksuele mishandeling Het gaat bij seksuele mishandeling om alle opgedrongen seksuele gedragingen van een volwassene of een adolescent aan een kind. In Nederland is seksueel contact met een kind jonger dan 12 jaar strafbaar. Ook contact met een jongere tussen de 12 en 16 jaar is strafbaar, maar de politie komt alleen in actie als aangifte wordt gedaan en een klacht wordt ingediend door de jongere. Een volwassene die seksueel contact heeft met een minderjarige (jonger dan 18 jaar) die afhankelijk is van hem of haar is strafbaar. Voorbeelden hiervan zijn een ouder met een kind of een docent met een leerling. Bij seksueel misbruik is vaak sprake van een voor een kind zeer verwarrende combinatie van hofmakerij en bedreiging. Enerzijds wordt het kind aangehaald en daarna volgt de bedreiging niemand mag hier iets van weten. Het kind kan de gedragingen van de misbruiker niet weigeren door het lichamelijke of relationele overwicht, de emotionele druk, of door dwang en geweld. Seksuele mishandeling kan gezien worden als een vorm van lichamelijke mishandeling. Lichamelijke verwaarlozing Bij lichamelijke verwaarlozing hebben ouders te weinig oog voor het lichamelijk welzijn van het kind. Dat kan zich uiten in onvoldoende (gezonde) voeding, intoxicaties, onvoldoende lichamelijke verzorging, hygiëne, kleding. Ook het onthouden van noodzakelijke zorg valt onder lichamelijke verwaarlozing zoals het niet toedienen van noodzakelijke medicatie of het niet bezoeken van een arts terwijl de situatie van het kind dat wel vraagt. Andere vormen van lichamelijke verwaarlozing zijn ontoereikend toezicht, geen aandacht voor de veiligheid van de leefomgeving of het kind regelmatig zonder adequaat toezicht achterlaten. 16 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

18 Psychische mishandeling Onder psychische mishandeling vallen verbale dreigingen, vernederingen, sociale isolatie, intimidatie en onredelijke eisen. Het kind leeft in angst en onzekerheid, het wordt regelmatig uitgescholden, het krijgt herhaaldelijk te horen dat het niet gewenst is of de ouder dicht het kind alleen maar stommiteiten toe. Overigens gaat het niet alleen om negatieve opmerkingen tegen het kind zelf, maar ook om denigrerende uitlatingen tegenover anderen in de aanwezigheid van het kind. Een ouder kan een kind ook psychische schade toebrengen door het bewust te negeren, bijvoorbeeld als vorm van straf. Kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld Een kind getuige laten zijn van huiselijk geweld is eveneens een vorm van kindermishandeling. Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer wordt gepleegd: (ex)partners, gezinsleden, familieleden en huisvrienden. Het meermalen zien van geweld tussen ouders maar ook ander vormen van geweld binnen de gezinssituatie kan emotionele schade bij het kind tot gevolg hebben. Bovendien zijn er kinderen die én getuige zijn van gezinsgeweld én zelf mishandeld worden. Deze vorm van kindermishandeling kan gezien worden als een vorm van psychische mishandeling. Psychische verwaarlozing Positieve aandacht is onontbeerlijk voor een kind om zich geestelijk, maar ook lichamelijk, goed te kunnen ontwikkelen. Bij psychische verwaarlozing schieten ouders doorlopend tekort in het geven van aandacht. Het kind mist liefde, warmte en bescherming. Onvoldoende aandacht voor de cognitieve en sociale ontwikkeling van het kind is ook een vorm van psychische verwaarlozing. Dit uit zich bijvoorbeeld in het herhaaldelijk van school thuishouden van het kind of niet ingrijpen als een kind regelmatig spijbelt. Artificiële aandoeningen Deze vorm van kindermishandeling wordt recent als een afzonderlijke categorie onderkend. Het gaat om het Münchausen syndroom by proxy ofwel Pediatric Condition by Falsification. Risicofactoren Kennis van de risicofactoren helpt de huisarts attent te zijn in bepaalde situaties, zeker wanneer meerdere risicofactoren samenkomen. Het meewegen van de risicofactoren kan ondersteuning bieden bij het beoordelen van de waarschijnlijkheid van kindermishandeling. De aanwezigheid van risicofactoren betekent echter niet dat kindermishandeling ook daadwerkelijk optreedt. Dit hangt ook af van de draagkracht van het gezin. Deze laat zich onder meer aflezen aan de aanwezigheid van beschermende factoren zoals hulp van familie of vrienden die het gezin bijstaan. De taak van de huisarts ligt in het herkennen en monitoren van de risicofactoren en het inschatten van het mishandelingrisico op basis van risicofactoren en beschermende factoren. Het versterken van de draagkracht kan soms een zinvolle interventie zijn om kindermishandeling te voorkomen. De meldcode richt zich niet expliciet op deze preventieve verantwoordelijkheid maar geeft wel een samenvatting van relevante risicofactoren. Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 17

19 In de Meldcode wordt een aantal omstandigheden genoemd die de kans op het vóórkomen van kindermishandeling groter maken. De factoren die tot mishandeling en verwaarlozing kunnen leiden zijn: Problemen en persoonlijkheid van de ouder, waaronder persoonlijke problemen, nare jeugdervaringen, en gebrek aan pedagogisch besef. Kenmerken die het kind extra kwetsbaar maken, waaronder te vroeg geboren, huilbaby, jonge kinderen, kind met een handicap, druk kind, ongewenst kind, en stiefkind. Leefomstandigheden, waaronder sociaal-economische omstandigheden, en sociaal isolement. Factoren die daarbij specifiek zijn voor seksueel misbruik zijn gelegen in het gezin, de pleger, en het extra kwetsbare kind. (zie voor uitgebreidere toelichting: KNMG Meldcode, bijlage 5, p. 33) Signalen Voor signaalherkenning heeft de huisarts kennis nodig over signalen. Herkenning van kindermishandeling is moeilijk omdat veel signalen niet specifiek zijn voor kindermishandeling. Hoe meer signalen het kind geeft, hoe groter de kans op kindermishandeling. Meerdere signalen en herhaling in de tijd wijzen op een patroon en geen eenmalig incident. Maar er zijn ook kinderen waaraan niet of nauwelijks valt op te merken dat ze worden mishandeld. Ook een enkel diffuus signaal moet daarom serieus genomen worden. De attitude van de arts is hierbij belangrijk. Is de huisarts er van doordrongen dat ook in zijn of haar praktijk kindermishandeling zal voorkomen? Is ook de doktersassistent alert op signalen bij de contacten die zij met patiënten heeft? En is de huisarts voldoende alert op het nader onderzoeken van een wellicht nog vaag vermoeden? Het is daarom belangrijk dat de huisarts actief informeert naar de mogelijkheid van mishandeling in situaties die daar aanleiding toe kunnen geven. In de Meldcode is een bijlage opgenomen met signalen voor kindermishandeling, onderverdeeld in leeftijdscategorieën (KNMG Meldcode, bijlage 5, p. 39). Uit de Nationale Prevalentiestudie Kindermishandeling (NPM-2005) blijkt dat van het geschatte aantal gevallen van kindermishandeling per jaar ruim 40% van de kinderen aantoonbare schade oploopt. Bij fysieke mishandeling is bij 71% van de kinderen directe schade zichtbaar, en bij psychische mishandeling bij 53%. Maar ook dan is de precieze schade voor het kind niet altijd duidelijk te bepalen. Bij psychische verwaarlozing is schade bij het kind moeilijk direct waar te nemen. Die zal zich vaak pas op latere leeftijd uiten. De waarschijnlijkheid van (toekomstige) schade wordt dan gebaseerd op de mate van mishandeling die heeft plaatsgevonden. In de NPM was bij psychische verwaarlozing slechts in 28% van de gevallen sprake van waarneembare schade. Ook bij seksuele mishandeling is fysieke schade in veel gevallen niet direct aantoonbaar. In 18 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

20 de eerste dagen na een seksuele mishandeling is bij circa een derde van de kinderen schade aantoonbaar. Na 1 week is de kans dat je schade aantreft minder dan 10%, en na een maand minder dan 5%. 3 Op veel afdelingen Spoedeisende Hulp in de ziekenhuizen in Nederland is het SPUTOVAMOformulier ingevoerd als signaleringsmethode voor kindermishandeling. Bij ieder kind met lichamelijk letsel worden vragen gesteld om na te gaan of er aan kindermishandeling moet worden gedacht. Deze methode zou ook in de huisartsenpraktijk en op de Huisartsenpost kunnen worden gebruikt om de verklaring te verifiëren die wordt gegeven voor lichamelijk letsel bij een kind (KNMG Meldcode, bijlage 6, p. 49). Zie ook in het voorbeeldprotocol voor Huisartsenposten dat als bijlage 4 aan deze handreiking is toegevoegd. Signalen van derden Naast signalering door eigen contacten krijgen huisartsen ook te maken met signalen door derden. Dat kunnen signalen van andere hulpverleners zijn, maar ook van mensen uit de omgeving van het kind. Hoe actief kan en moet de huisarts dan zijn? De huisarts heeft beperkte mogelijkheden om zelf in zo n situatie contact met het gezin te leggen. Een aantal mogelijkheden wordt hieronder nader verkend. (KNMG Meldcode, artikel 4, p. 16) Signalen van andere hulpverleners of beroepskrachten Informatie via de Huisartsenpost In hoofdstuk 7 staat de werkwijze voor de Huisartsenpost beschreven. Daar staat wanneer de dienstdoende huisarts zelf een AMK-melding zal doen en wanneer het vermoeden van kindermishandeling aan de eigen huisarts wordt doorgegeven. In de eerste situatie (de dienstdoende huisarts doet een melding) hoeft de eigen huisarts in principe niet direct in actie te komen, tenzij daar door de dienstdoende arts expliciet om wordt gevraagd. Indien de dienstdoende huisarts alleen een vermoeden van kindermishandeling heeft, ligt de verantwoordelijkheid voor nader onderzoek bij de eigen huisarts van het kind. Huisartsenpost en aangesloten huisartsen maken afspraken over hoe vermoedens van kindermishandeling aan de eigen huisarts worden doorgegeven en wat de taakverdeling is bij de verdere afhandeling (zie hoofdstuk 7). Signalen van andere hulpverleners over het vermoeden Ook andere hulpverleners zullen te maken krijgen met situaties waarbij zij twijfelen of er al dan niet sprake kan zijn van kindermishandeling. Bij goede samenwerking zullen zij die vraag eventueel voorleggen aan de huisarts. Hoofdregel hierbij is in ieder geval dat de professionals dan in onderling overleg besluiten wie welke actie onderneemt. Als het signaal een bevestiging is van een ook reeds bij de huisarts aanwezig vermoeden, adviseert de huisarts de betreffende hulpverleners dit met de ouders te bespreken en zo nodig een AMK-melding 3 Van IJzendoorn MH, ea. Kindermishandeling in Nederland anno De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen. (NPM-2005). Leiden: LU, Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 19

21 te doen. Spreek bij voorkeur ook af dat de betreffende hulpverlener de huisarts informeert over het verdere verloop. Als er nog onvoldoende onderbouwing is voor melden en de hulpverlener heeft zelf onvoldoende mogelijkheden dat nader te onderzoeken, vraagt de huisarts aan de betreffende hulpverlener de ouders naar de huisarts te verwijzen. Louter afwachten tot een volgend contact op de praktijk is niet wenselijk omdat onzeker is wanneer dat gaat plaatsvinden en of dat aanknopingspunten voor de huisarts biedt het vermoeden tot kindermishandeling nader te onderzoeken. De huisarts moet dan in het contact met de ouders gebruik kunnen maken van de via de andere hulpverlener gekregen informatie. De huisarts bewaakt dat binnen een vooraf afgesproken periode het contact met de ouders ook tot stand komt. Als dat contact niet tot stand komt, wordt de betreffende hulpverlener daarover geïnformeerd en moet die zelf vervolgactie ondernemen. Een melding bij het AMK kan alleen op basis van eigen onderzoek. De huisarts blijft, als een verwijzing naar het spreekuur van de huisarts niet mogelijk is, in vervolgcontacten met kind en gezin attent op nieuwe signalen. Signalen van familie of anderen uit omgeving kind Een huisarts zal ook van tijd tot tijd signalen krijgen van grootouders, buren of andere personen uit de omgeving van het kind. Deze personen moeten in principe zelf eventueel een melding doen bij het AMK. De huisarts zal dan ook de betreffende personen vooral moeten overtuigen van het belang dat zij zelf een melding bij het AMK doen. Eventueel kan de huisarts met de betreffende persoon een nieuwe afspraak maken om te bespreken of daadwerkelijk is gemeld. Signalen van gescheiden ouders Van een extra complexe situatie is sprake wanneer een ex-partner de andere ouder beschuldigt van kindermishandeling. Dat kan waar zijn, maar het kan ook gebruikt worden in hun onderlinge strijd om de ouderlijke macht, bezoekrecht en alimentatie. Dan is het extra zaak dat de huisarts zich houdt aan de objectief waarneembare feiten en zich niet door een van beiden tot partij laat maken. De ouder die de ander beschuldigt zal bij voorkeur zelf een AMK-melding moeten doen. De huisarts handelt niet anders dan in andere situaties bij vermoeden van kindermishandeling. Daarbij zijn dus zowel stap 1 als stap 3 uit de Meldcode relevant. De huisarts spreekt zo mogelijk ook met de andere ouder. De huisarts gaat af op eigen waarnemingen en onderzoek en kiest op grond van de eigen bevindingen de vervolgroute. Kinderen zijn altijd de dupe bij een dergelijke strijd (psychisch geweld). Daar moet de huisarts rekening mee houden en over de situatie van de kinderen zo nodig advies vragen aan het AMK. Ouderlijk gezag Alleen ouders die het ouderlijk gezag hebben, hebben inzagerecht in het dossier van hun kind. Dat wil bij gescheiden ouders nog wel eens tot moeilijk oplosbare problemen leiden. Ex-partners gebruiken soms een beschuldiging van kindermishandeling als strijdmiddel om 20 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

22 het ouderlijk gezag te verkrijgen. Een stiefouder heeft als regel geen ouderlijk gezag, ook niet na een huwelijk met de ouder van het kind die dat gezag wel heeft. Het ouderlijk gezag voor een stiefouder kan alleen via de rechtbank en onder voorwaarden worden toegekend. Ook pleegouders en een gezinsvoogd hebben geen ouderlijk gezag. Dat blijft bij de eigen ouder(s) van het kind. Alleen bij een ontzetting uit het ouderlijk gezag, komt het gezag, dan voogdij genaamd, bij Bureau Jeugdzorg te liggen. Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 21

23 22 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

24 4 De rol van de huisarts De huisarts heeft een speciale rol als de gezinsarts die zowel het kind als de ouder(s) kent. In dit hoofdstuk wordt het belang van een actieve rol van de huisarts beschreven. Weinig meldingen door artsen Er komen via artsen weinig meldingen bij het AMK. Van het totaal aantal meldingen bij het AMK kwam in % uit de gezondheidszorg (inclusief GGZ). Slechts 1,4% van de meldingen van kindermishandeling die, in 2007, via beroepskrachten bij het AMK binnenkomen, is afkomstig van huisartsen. Huisartsen maken ook weinig gebruik van de mogelijkheden voor advies en consultatie door het AMK (resp. 1.7 en 2.7% van de advies- en consultatievragen). Redenen voor weinig melden bij het AMK zijn waarschijnlijk een combinatie van: de hulpverleningsrelatie niet onder druk willen zetten, eigen onzekerheid of er wel of geen sprake is van kindermishandeling en over het moment van ingrijpen, de wachttijden bij AMK en Jeugdzorg en weinig feedback vanuit het AMK. 4 De huidige financieringsstructuur vormt ook een belemmering, een actief beleid rond kindermishandeling vraagt veel tijd, die slechts voor een beperkt deel te declareren is. Geen contact hebben met het AMK wil nog niet zeggen dat huisartsen kindermishandeling niet zien of dat ze niets doen. Daar zijn geen gegevens over. Het verkrijgen van méér meldingen is ook niet het uiteindelijke doel; het gaat er in de eerste plaats om dat huisartsen meer aandacht hebben voor de problematiek van kindermishandeling, dat advies aan het AMK wordt gevraagd en dat een traject wordt gestart waardoor kindermishandeling wordt gestopt. Belang van actieve rol huisarts Kindermishandeling is geen eenmalig incident, het is een opvoedingspatroon dat zonder ingreep van buiten niet gemakkelijk te stoppen is. Zowel ouder(s) 5 als het kind 6 zelf proberen de problemen verborgen te houden. De veiligheid van het kind is daardoor afhankelijk van ingrijpen door een derde. Artsen kunnen een belangrijke rol spelen in het tijdig signaleren en doen stoppen van kindermishandeling. In het standpunt van het NHG, gemaakt in samenspraak en afstemming met de LHV, over Huisartsenzorg en jeugd (december 2008) is een van de uitgangspunten: De huisarts is alert op de verscheidenheid aan signalen die kunnen wijzen op kindermishandeling en volgt de herziene KNMG Meldcode kindermishandeling. Huisartsen zijn, als gezinsarts, in het bijzonder in de positie kindermishandeling te herkennen en hulpverlening op gang te brengen. 7 Zij hebben zicht op het kind en de ontwikkeling van 4 De Vries KM, PA. Wiegersma. Knelpunten signalering Kindermishandeling. UMCG, Sociale Geneeskunde, Groningen, spet Onder ouder(s) wordt verstaan biologische ouders, stiefouders, pleegouders en adoptiefouders. 6 Onder kind wordt verstaan alle kinderen en jeugdigen onder de 18 jaar. 7 Preambule Meldcode en Stappenplan Artsen en kindermishandeling. Utrecht: KNMG, sept Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 23

25 het kind. Zij kunnen signalen die duiden op kindermishandeling in een vroeg stadium onderkennen. Ze zijn tevens op de hoogte van de leefsituatie van het gezin en kennen de ouder(s) en eventuele andere kinderen uit het gezin. De combinatie van signalen en de context zijn de basis voor herkenning en diagnostiek. In de continue zorg die de huisarts biedt, speelt ook de doktersassistent een belangrijke rol in de signalering van kindermishandeling Ze kan letten op signalen als de patiënt belt, bij het geven van kleine adviezen en ze kan bijvoorbeeld signaleren dat een patiënt erg vaak belt. Nadat een huisarts (een vermoeden van) kindermishandeling heeft gemeld, houdt de zorg voor het gezin niet op. Juist dan is het belangrijk dat de huisarts contact houdt met het gezin, in het bijzonder het betrokken kind. Het NHG heeft het door de LHV onderschreven NHGstandpunt Huisartsenzorg en jeugd gepubliceerd. Daarin wordt precies beschreven wat de rol van de huisarts als gezinsarts inhoudt en worden concrete aanbevelingen gedaan voor de invulling hiervan (standpunt NHG Huisartsenzorg en jeugd, december 2008). Dubbele loyaliteit Maar voor huisartsen is het ook vaak lastig kindermishandeling te herkennen en bespreekbaar te maken. Kindermishandeling is een complex probleem en signalen zijn niet altijd gemakkelijk herkenbaar (zie ook standpunt NHG Huisartsenzorg en jeugd, december 2008). De huisarts heeft als gezinsarts een bijzondere rol: hij heeft niet alleen zicht op het kind, maar ook op de andere leden van het gezin en de context van het gezin. Dit maakt enerzijds dat de huisarts bij uitstek in de positie is kindermishandeling te signaleren. Anderzijds is het door de vertrouwensrelatie die bestaat met zowel het kind als de ouder(s) soms moeilijker de problemen bespreekbaar te maken. Ook in de meldcode komt deze dubbele loyaliteit aan de orde (preambule Meldcode, p.9). De Meldcode stelt heel duidelijk dat het de professionele verantwoordelijkheid is van de arts dat hij kinderen beschermt en kindermishandeling signaleert en meldt. Ook als de arts zowel de ouders als het kind als patiënt heeft. En ook als het kind niet zijn patiënt is maar wel deel uitmaakt van het gezin van zijn patiënt. Dat laatste kan een lastig punt zijn als er bijvoorbeeld sprake is van gescheiden ouders (zie NHG-standpunt Huisartsenzorg en jeugd, december 2008). De (huis)arts heeft een zorgplicht tegenover het kind, die voortvloeit uit de gedragsregels voor artsen en uit wetgeving als de WGBO (KNMG Meldcode preambule p.8 en artikel 2, p. 13). Het College Bescherming Persoonsgegevens ondersteunt de visie dat de Wet bescherming persoonsgegevens geen beletselen bevat die het uitwisselen van informatie bij vermoedens van kindermishandeling verhinderen. 8 Informatie over zorgplicht, beroepsgeheim en melden vindt u in bijlage 2 van de Meldcode. Anoniem melden Belangrijk om te weten is dat de arts in uitzonderlijke gevallen ook anoniem een melding van 8 Brief d.d. 15 mei 2007 van het College Bescherming Persoonsgegevens aan de minister van Jeugd en Gezin. 24 Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

26 kindermishandeling mag doen, dus zonder dat zijn naam verder als melder wordt genoemd! Voor de huisarts is dit punt extra van belang, omdat de huisarts bij uitstek de professional is die het langst het contact met het gezin weet te houden, en dus de enige overgebleven schakel kan zijn tussen het gezin en professionele hulp. Ook als de huisarts denkt dat zijn eigen veiligheid in gevaar komt bij een melding, kan hij kiezen voor een anonieme melding. Toch wordt geadviseerd om terughoudend gebruik te maken van de mogelijkheid om anoniem te melden. Anonimiteit van de melder kan het onderzoek van het AMK bemoeilijken. Zie ook artikel 5 en de toelichting in de Meldcode. Belang van terugkoppeling Huisartsen signaleren dat zij weinig door andere hulpverleners worden geïnformeerd in geval van kindermishandeling. Zij zijn er vaak niet van op de hoogte welke andere hulpverleners bij gezin en kind betrokken zijn en kunnen daardoor hun rol als gezinsarts moeilijk invullen. 9 Terugkoppeling naar de huisarts is dan ook om meerdere redenen van belang. De huisarts krijgt beter zicht op de eigen signalering en beoordeling van kindermishandeling. Een tweede reden is dat de huisarts kind en gezin als patiënt houdt en dan beter in staat is de lijn voor die toekomstige contacten te bepalen. Om die reden is het wenselijk dat de huisarts, ook als die zelf geen melder is, toch optimaal wordt geïnformeerd. Daarbij dient goed in het oog te worden gehouden dat het doorgeven van informatie alleen met toestemming van de ouders mag gebeuren. Alleen indien noodzakelijk om een vermoeden te verifiëren of om hulp onderling af te stemmen mag in bilateraal overleg ook informatie worden doorgegeven zonder toestemming. Na melding kan de betrokkenheid van de huisarts zich bijvoorbeeld uiten in het onderhouden van contact met het gezin om mogelijke escalaties tijdig te signaleren. Dossiervorming Artsen zijn vaak huiverig om een vermoeden van kindermishandeling in het dossier te vermelden. Een patiënt heeft inzagerecht en de vrees is dat een dergelijke vermelding de hulpverleningsrelatie met de patiënt kan belasten. Bij zorgvuldige en objectieve verslaglegging is die vrees onterecht of weegt in ieder geval niet op tegen het belang van goede dossiervoering. Artikel 3 van de Meldcode geeft aan dat de arts in het dossier van de patiënt zorgvuldig en objectief aantekening moet houden van de volgende zaken: (aanwijzingen voor) kindermishandeling; de inhoud van het overleg met collega s, andere beroepskrachten en/of instanties zoals het AMK; het gegeven of voor het verstrekken van gegevens aan derden toestemming werd gevraagd en/of verkregen; alle andere stappen die de arts in het kader van (het vermoeden van) kindermishandeling heeft ondernomen; Blijkt een vermoeden uiteindelijk onterecht, dan vermeldt de arts ook dat uitdrukkelijk in het dossier. 9 Bijl, S. Geweld in gezinnen gezien. Huisarts heeft bij huiselijk geweld sleutelrol in hulpverlening. Med. Contact 2008; 63-5: Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN) 25