Kinderen met een leerstoornis - MAnaMA JGZ

Transcriptie

1 Kinderen en jongeren met een leerstoornis Overzicht Inleiding Definitie + Classificatie Prevalentie + Comorbiditeit Modellen van leerstoornissen Aanpak van leerproblemen Dr. Bert De Smedt MAnaMA, 30 Januari 2009 Een klinisch voorbeeld (1) Een klinisch voorbeeld (2) BD, Master student Engels aan een universiteit Proefleider: BD: Proefleider: Kan je mij zeggen hoeveel 9 keer 4 is? Ja. Maar dat is wel moeilijk. [Denkt luidop en herhaalt de opgave gedurende enkele minuten] Wel, ik twijfel tussen 52 en 45 Het zou het eerste, maar ook het tweede kunnen zijn. Probeer toch een antwoord te kiezen. BD: Ok dan euh 47. Proefleider: BD: Goed. Ik schrijf op 47. Maar je kan je antwoord nog altijd veranderen als je wil. Wat dacht je bvb. van 36? Euh, nee Dat lijkt mij geen betere poging dan 47, niet? Ik hou het bij jarige man 1 ste licentie handelsingenieur Hoogbegaafd Advanced Progressive Matrices (Raven) 36/36 in 23 Pc > 95 Ernstige leesproblemen (in vergelijking met 13-jarigen): Brus één-minuut woordleestest: z-score = - 1 Klepel pseudo-woordleestest: z-score = - 3 Lezen van teksten niet geautomatiseerd Ernstige spellingproblemen: AT-GSN dictee: 69 fouten (z-score = -5.7) Leerproblemen Lezen Omschrijving: Vereist verschillende mentale representaties Problemen die personen ondervinden bij het leren van cognitieve schoolse vaardigheden Semantische representatie Betekenis van woorden Lezen Spellen Rekenen Vreemde talen Orthografische representatie Visuele schrijfvorm Formele symbolen: letters Fonologische representatie Auditieve klankvorm (klanken) & Orthopedagogiek 1

2 Lezen Rekenen 1. Grafo-fonologische route (indirecte route) Letter-per-letter decodering Decodering van letterclusters Toepassing van grafeem-foneem correspondentieregels 2. Orthografische route (directe route) Directe woordherkenning Geen toepassing grafeem-foneem correspondentieregels Vereist verschillende mentale representaties Hoeveelheidsrepresentatie Directe route indirecte route Arabische representatie Visuele getalvorm (cijfers) 3 Verbale representatie Auditieve getalvorm /θri:/ Rekenen Leerproblemen 1. Toenemend efficiënte telstrategieën Alles tellen (counting-all) Doortellen (counting-on) =. 1,2 and 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5,6,7 2. Ontwikkeling van rekenfeiten Counting-on-first =. 2 3,4,5,6,7 Counting-on-larger =. 5 6,7 Probleem-antwoord associaties in het lange-termijn geheugen = Rekenstrategieën Gebruik van rekenfeiten om het antwoord uit te rekenen Gebruik van rekenprincipes = = 10, = 13 Geheugenstrategie procedurele = = back-up 12, strategie = 13 Brede Leeromgeving OMGEVING Enge Leeromgeving LEREN Afhankelijk van voorwaarden in SECUNDAIRE LEERPROBLEMEN Algemene Mogelijkheden + Beperkingen INDIVIDU Specifieke Mogelijkheden + Beperkingen PRIMAIRE LEERPROBLEMEN = LEERSTOORNISSEN Definitie Definitie Combinatie van 3 criteria (1) SPECIFICITEITSCRITERIUM Specifieke schoolse of cognitieve vaardigheden Beschrijvend Ernstige achterstand bij de automatisering van specifieke basisvaardigheden Didactisch resistent / hardnekkig [cf. response-to-intervention (RTI)] Verklarend Cognitieve vaardigheid die als oorzaak wordt verondersteld Vb. Fonologische vaardigheid bij dyslexie Vb. Representatie van getallen bij dyscalculie (2) DISCREPANTIECRITERIUM Zwakke prestaties zijn onverwacht: Actueel schoolsucces < potentieel schoolsucces Potentieel schoolsucces??? Leeftijd Klas didactische leeftijd Intelligentie Ter discussie! & Orthopedagogiek 2

3 Definitie Classificatie (3) EXCLUSIVITEITSCRITERIUM Enge interpretatie (normaliteitscriterium) De aanwezigheid van een laag IQ, sensorische problemen, andere ontwikkelings- of gedragsproblemen, dient uitgesloten te worden Beschrijvende indeling Leesstoornis (dyslexie) Spellingstoornis (dysorthografie) Rekenstoornis (dyscalculie) Ruime interpretatie Leerstoornissen kunnen voorkomen bij laag IQ, sensorische problemen, andere ontwikkelings- of gedragsproblemen Significante achterstand t.o.v. het gemiddelde voor kinderen met resp. laag IQ, sensorische problemen, (cf. relevante normgroep) Causale indeling Verbale leerstoornis Niet-verbale leerstoornis Definitie + classificatie Beschrijvende definitie Voorkeur voor beschrijvende indeling / definitie Onvoldoende zekerheid over de oorzaken Dyslexie Fonologisch probleem? Magnocellulair probleem? Dyscalculie Representatie van getallen of number sense? Werkgeheugen? Dyslexie Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en het accuraat toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau (Stichting Dyslexie Nederland, 2003) Onderkenning van dyslexie Achterstand Het vaardigheidsniveau van lezen op woordniveau en/of spelling ligt significant onder hetgeen van het individu, gegeven diens leeftijd en omstandigheden, gevraagd wordt Didactische resistentie Het probleem in het aanleren en toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau blijft bestaan, ook wanneer voorzien wordt in adequate remediërende instructie Beschrijvende definitie Verklarende definitie Rekenstoornis / dyscalculie Verklarende definitie Hardnekkige problemen in de verwerving van kennis en vaardigheden op het domein van rekenen/wiskunde tot uiting komend in een lage toetsscore op een gestandaardiseerde rekentest in vergelijking met een relevante normgroep MAAR Rekenen/wiskunde bestaat uit verschillende deelvaardigheden Rekenen/wiskunde is niet eenvoudig Toenemende complexiteit rekenen/wiskunde Braams (1996) Dyslexie is een specifiek probleem met de fonologische verwerking van taal door de hersenen, dat doorgaans leidt tot lees- en spellingproblemen en vaak ook tot meer of minder duidelijke problemen bij andere taken waarbij taal een rol speelt. Dehaene (2004) Developmental dyscalculia is a difficulty in learning mathematics which may be due, at least in part, to a dysfunction of areas of the brain that represent numerical information. & Orthopedagogiek 3

4 Prevalentie Comorbiditeit Prevalentiecijfers variëren en zijn afhankelijk van: Definitie Onderzochte populatie + tijdsperiode Dyslexie: 5 10 % Jongens > meisjes Dyscalculie: 3 8 % Jongens = meisjes (Meer dan) de helft heeft bijkomende leesstoornissen Gedrags- en emotionele problemen Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder (ADHD) Attention-Deficit-Disorder (ADD) Depressie Motorische stoornissen Developmental Coordination Disorder (DCD) Spraak- en Taalstoornissen Specific Language Impairment (SLI) Vb. Fonologische stoornis Modellen van leerstoornissen Modellen van leerstoornissen Genetische benadering Orthopedagogische benadering Toenemende interdisciplinaire samenwerking + convergentie m.b.t. de oorzaken van leerproblemen Omgeving Taakgerichte leerhulp Onderwijs Algemene factoren & -Werkgeheugen -Ophalen van informatie uit LTM -Auditieve en visuele perceptie Rekenstoornissen Lees- en spellingstoornissen Biologie Domeinspecifieke factoren -Getalrepresentaties -Fonologisch bewustzijn Cognitie Gedrag Genetische benadering Genetische benadering Gedragsgenetica Bepaling van de erfelijkheidsgraad Tweelingstudies Adoptiestudies Stamboomonderzoek Dyslexie dyscalculie Duidelijke genetische component, maar ook omgevingsfactoren!! Komen familiaal voor Bepaling van het overervingsmechanisme Leerstoornissen zijn polygenetisch bepaald Identificatie van genen Dyslexie: 8 loci (DYX 1-9) 15q, 6p, 3pq, 18p, 11p, 1p, Xq Dyscalculie??? Klinische genetica Studie van gedragsfenotypes Identificatie van cognitieve (en sociaal-emotionele) kenmerken die systematisch (en specifiek) voorkomen bij een bepaald genetisch syndroom Leerstoornissen als element van het gedragsfenotype & Orthopedagogiek 4

5 Genetische benadering Genetische benadering Rekenstoornissen komen vaak voor bij genetische syndromen: Turner Syndrome (Bruandet et al., 2004, NSY; Mazzocco et al., 2006, CN; Murphy et al., 2006, BC) Velo-Cardio-Facial Syndrome (De Smedt et al., 2007, NSY; Simon et al., 2005, Cortex) Fragile-X Syndrome (Mazzocco et al., 2004, JLD; Murphy et al., 2006, BC) Spina Bifida (Barnes et al., 2006, JLD) Mental retardatie syndromen Williams Syndrome (Ansari et al., 2003, JECP; O Hearn et al., 2007, BC; Paterson et al., 2006, JCPP) Down Syndrome (Paterson et al., 2006, JCPP) Prader-Willi Syndrome (Bertella et al., 2005, JIDR; Semenza et al., 2008, NSY) Voorbeeld: Velo-Cardio-Faciaal Syndroom Incidentie: 1/4000 Klinische kenmerken: Velo = verhemelte-afwijkingen Cardio = hartafwijkingen Facial = subtiele faciale afwijkingen Leerstoornissen (Shprintzen, 2008, DDRR) Genetische benadering (Cognitieve) gedragsfenotype Oorzaak: deletie op chromosoom 22q11 Deletie 22q11 Fronto-pariëtale hersenafwijkingen Biologisch Zwak visuo-spatieel KTG Zwak werkgeheugen Cognitief Goede leesvaardigheid Rekenproblemen Psycho-pedagogisch (Cognitieve) gedragsfenotype Rekenstoornissen in Velo-Cardio-Facial Syndroom: (De Smedt et al., DDRR, 2009) Intact Afwijkend Representaties Operaties Strategieën Getallen lezen Vermenigvuldigen Optellen/aftrekken zonder brug Geheugenstrategieën Intact verbaal systeem Getallen vergelijken Optellen/aftrekken met brug Procedurele strategieën Gestoord hoeveelheid systeem Fonologisch geheugen Toegang tot LTM Hoofdrekenen Vraagstukken Globale modellen Functioneren van linker- vs. rechterhemisfeer Mbv. neuropsychologische testen linkerhemisfeer Sturing rechter lichaamshelft Rechter visueel veld Begrijpen verbale informatie Sturing verbaal gedrag Sturing complex motorisch gedrag rechterhemisfeer Sturing linker lichaamshelft Linker visueel veld Visueel-ruimtelijke vaardigheden Automatische taal Lichaamsbesef Muziekwaarneming & Orthopedagogiek 5

6 Globale modellen Globale modellen neurologisch probleem verstoorde hemisfeerontwikkeling neuropsychologische gevolgen zwakke verbale functie Leerstoornissen Dyslexie Dysorthografie Wetenschappelijk achterhaald! specifieke hemisfeerspecialisatie zwakke non-verbale functie Dyscalculie Specifieke modellen: Cognitieve neurowetenschappen Toenemende specialisatie In specifieke netwerken (en gebieden) Linker inferieure frontale gyrus (zone van Broca, BA 44-45) -Articulatie Netwerk actief tijdens lezen -Fijnmazige articulatorische hercoderen -Subvocale herhaling -Werkgeheugen Linker perisylvisch gebied (supramarginale gyrus, gyrus angularis, posterieure STG, BA d) -Fonologie -Grafeem-foneem koppeling -Fonologische route Technieken: Onderzoek naar hersenstructuur (MRI, DTI) Onderzoek naar hersenactiviteit tijdens cognitieve taak (fmri, EEG) Linker occipitotemporele gebied (fusiforme gyrus, BA 37) -Visuele woord vorm -Direct orthografische route Dyslexie Hypoactivatie L perisylvisch gebied Hypoactivatie L occipito-temporeel gebied Intraparietale sulcus (L + R) Representatie van hoeveelheid Procedure-gebaseerd rekenen Inferieure Frontale Gyrus (L) Werkgeheugen Frontaal-parietaal netwerk actief tijdens rekenen Inferieure pariëtale cortex Overactivatie homologe gebieden in de R hemisfeer Bilaterale overactivatie (IFG) Compensatorische articulatie Verhoogde belasting werkgeheugen Ontwikkeling van rekenen Frontaal Parietaal [Invloed werkgeheugen ] IPS GA [Hoeveelheid Verbaal] [Procedureel Geheugen] Gyrus angularis (L) Verbale representatie Rekenfeiten & Orthopedagogiek 6

7 Onderzoek naar kinderen met rekenstoornissen Subtiele structurele afwijkingen in het fronto-pariëtale netwerk dat verantwoordelijk is voor rekenen Onderzoek naar kinderen met rekenstoornissen Kinderen met rekenstoornissen vertonen andere pariëtale activatie bij het uitvoeren van een rekentaak (Isaacs et al., 2001, Brain) (Rotzer et al., 2007, NI) (Price et al., 2007, Current Biology) Basisfunctiemodel Ontwikkelingsmodellen Algemeen: basisfunctiemodel Domeinspecifiek: taakanalytische modellen SCHOOLSE VAARDIGHEDEN Informatieverwerkingsmodellen Algemeen informatieverwerkingsmodel Domeinspecifieke modellen VISUELE PERCEPTIE TAAL AUDITIEVE PERCEPTIE SENSO-MOTORIEK Basisfunctiemodel (Hiërarchische) Opbouwhypothese MAAR Schoolse vaardigheden ontwikkelen soms ondanks basisfunctietekorten Basisfuncties ontwikkelen o.i.v. schoolse vaardigheden Ontwikkelingsmodellen Algemeen: basisfunctiemodel Domeinspecifiek: taakanalytische modellen Taakanalytisch leesmodel Taakanalytisch rekenmodel Behandelingsconsequenties Training van basisfuncties MAAR Weinig of geen effecten op schoolse prestaties & Orthopedagogiek 7

8 Taakanalytisch leesmodel Taakanalytisch rekenmodel SEQUENTIEEL GEHEUGEN AUDITIEVE SYNTHESE Voorbereidende rekenvaardigheden 1. Conservatie 2. Correspondentie AUDITIEVE DISCRIMINATIE VISUELE SYNTHESE 3. Classificatie VISUELE DISCRIMINATIE KLANK-TEKEN KOPPELING WOORD- HERKENNING 4. Seriatie 5. Tellen Taakanalytische modellen Leervoorwaarden Deelvaardigheden Bidirectionele relatie met schoolse vaardigheden Gebruikt in diagnostiek van leerproblemen Training van deelvaardigheden heeft een preventief effect Ontwikkelingsmodellen Algemeen: basisfunctiemodel Domeinspecifiek: taakanalytische modellen Informatieverwerkingsmodellen Algemeen informatieverwerkingsmodel Domeinspecifieke modellen Algemeen informatieverwerkingsmodel Informatieverwerkingsmodel: technisch lezen Identificatie INPUT Sensorisch register Executieve functie: Coördinatie + controle Korte-termijn geheugen Werkgeheugen: Actieve verwerking van informatie Strategieselectie Lange-termijn geheugen Declaratieve kennis Procedurele kennis OUTPUT Selectie leesstrategie Kennis in het lange-termijn geheugen: Declaratieve kennis Fonemen, grafemen Foneem-grafeem koppeling Leestekens Procedurele kennis Leesstrategieën» Directe herkenning» Decoderende strategie & Orthopedagogiek 8

9 Informatieverwerking INPUT =. Informatieverwerkingsmodel: rekenen tot 20 Sensorisch register Executieve functie: Coördinatie + controle Korte-termijn geheugen Werkgeheugen: Actieve verwerking van informatie Strategieselectie Lange-termijn geheugen = = =. Splitsen tot = 6 = = 10 6 = = 14 OUTPUT 14 Informatieverwerkingsmodel: rekenen tot 20 Identificatie Selectie oplossingsstrategie Rekenspecifieke kennis in het lange-termijn geheugen: Declaratieve kennis Getallen, symbolen, telrij Rekenfeiten, splitsingen Procedurele kennis Rekenstrategieën: telstrategieën, hoofdrekenstrategieën Conceptuele kennis Telprincipes Getallenkennis Orthopedagogische benadering Orthopedagogische benadering Leerproblemen zijn opvoedingsproblemen Leerprobleem is nooit alleen een kindprobleem Ouders en leerkrachten moeten er mee (leren) omgaan Leerprobleem niet puur cognitief benaderen Vaak zijn er psycho-sociale gevolgen en/of gedragsproblemen Kindgericht onderzoek en behandeling kan niet volstaan Impact van en op de totale opvoedingssituatie Diagnostiek Classificerende diagnostiek Verklarende diagnostiek Handelingsgerichte diagnostiek Handelingsgerichte diagnostiek staat centraal binnen de orthopedagogische benadering Handelingsgerichte benadering Handelingsgerichte diagnostiek Analyse op taakniveau Individuele diagnose op maat van het kind: Stap 1: Niveaubepaling 1. Analyse op taakniveau 1. Niveaubepaling 2. Kwalitatieve analyse van het probleem 3. Probleemgeschiedenis 2. Bijkomend onderzoek Genormeerde toetsen Lezen / spellen Vb. Leerlingvolgsysteem, Brus één-minuut test, Klepel pseudowoorden test Rekenen Vb. Leerlingvolgsysteem, TTR, KRT, TEDI-MATH 3. Analyse van de opvoedingssituatie & Orthopedagogiek 9

10 Analyse op taakniveau Analyse op taakniveau Stap 2: Kwalitatieve analyse van het probleem Verzamelen van diverse taakprodukten Ordenen van fouten Kwalitatieve analyse van het rekenproces Aard + kwaliteit van de strategie Aanwezigheid van voorkennis Beheersing van deelvaardigheden Voorbeeld: Kwalitatieve analyse van een rekenprobleem Ordenen van fouten Vb. Twee leerlingen met 0/8 op een toets brug over 10 Leerling 1 Leerling = = = = = = = = 7 Foute telstrategie = = = = = = = = 2 Foute splitsstrategie Analyse op taakniveau Analyse op taakniveau Voorbeeld: Kwalitatieve analyse van een rekenprobleem Analyse van voorkennis + deelvaardigheden Telrij tot 20 Number sense Splitsingen tot 10 Rekensymbolen Strategieën optellen en aftrekken tot 10 Stap 1: Niveaubepaling rekenen Stap 2: Kwalitatieve analyse van het rekenprobleem Stap 3: Probleemgeschiedenis Ontwikkelingsanamnese Schoolloopbaan Reeds geboden hulp Bijkomend onderzoek Analyse van de opvoedingssituatie Op basis van hypothesen In functie van behandeling Psychologisch onderzoek Intelligentie Neuropsychologische functies Geheugen Aandacht Perceptie Motivatie / interesse Zelfbeeld / welbevinden Medisch neurologisch onderzoek Zie cursus PL32 Opvoedingsproblemen in gezin en school Pedagogische vraag van het kind Opvoedings- en onderwijsbehoeften Op alle ontwikkelingsdomeinen Rekening houdend met de eigenheid van het kind Onderwijs- en opvoedingsaanbod Op school Thuis Afstemming tussen vraag en aanbod & Orthopedagogiek 10

11 Diagnostiek Eindresultaat diagnostisch proces Invididuele diagnose op maat Doel: afstemming pedagogische vraag pedagogisch aanbod Handvatten voor behandeling Specifieke handelingsadviezen Geen algemene recepten Pedagogische begeleiding van gezin en school Afstemming op de pedagogische vraag van het kind Aandacht voor psychosociale aspecten van leerproblemen Aandacht voor de impact op het gezin Taakgerichte leerhulp Aanvullende behandelingen O.m. aandacht voor comorbide stoornissen Taakgerichte leerhulp Focus = SCHOOLSE VAARDIGHEDEN! Dus niet: Basisfunctietraining Optometrie, psychomotorisch, auditieve training Voedingssupplementen Taakgerichte leerhulp Focus = SCHOOLSE VAARDIGHEDEN! Aandacht voor het strategiegebruik van het kind Reflectie op strategiekennis en -gebruik Kennis van eigen strategieën Doeltreffendheid, economie, adequaat gebruik ervan Aanleren van adequate strategie via directe instructie Leerinhoud opsplitsen in deelstappen Systematisch inoefenen Opnieuw integreren in een groter geheel Diverse hulpmaatregelen Remediëren Isoleren Vb. Splitsingen tot 10, optellen bij 10, aftrekken van 10 Integreren Vb. Aanvullen/leegmaken tot 10 Generaliseren Vb. Niet alleen bij kale sommen, ook bij vraagstukken Vb. Niet enkel in de klas, ook thuis Spelcontext Vb. Website Freudenthalinstituut Gezelschapsspellen Diverse hulpmaatregelen Remediëren Isoleren Integreren Generaliseren Compenseren Dispenseren & Orthopedagogiek 11

12 Hulp op school WAT OP SCHOOL KAN, MOET OP SCHOOL GEBEUREN In de klas: Zorgverbreding + differentiatie Zorgcoördinator - taakklas: Afstemming op het klasgebeuren Buitenschoolse hulp, indien nodig In nauwe samenwerking met school en zorgcoördinator Aandacht voor klasgebeuren Rekening houdend met de draagkracht kind / gezin Criteria voor goede hulp Taakgericht Op maat van het individuele kind Aandacht voor diverse hulpmaatregelen Remediëren Compenseren Dispenseren Wat op school kan, op school doen Buitenschoolse hulp, enkel indien nodig Leessuggesties Elk kind (en zijn gezin) heeft recht op een adequate begeleiding, hoe vroeger, hoe beter! Berch, D.B., & Mazzocco, M.M.M. (2007). Why is math so hard for some children? The nature and origins of mathematical learning difficulties and disabilities. Baltimore, MA: Paul H. Brookes Publishing. Geary, D.C. (2004). Mathematics and learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 37, Shaywitz, S.E., & Shaywitz, B.A. (2005). Dyslexia (Specific Reading Disability). Biological Psychiatry, 57, Snowling, M.J. (2000). Dyslexia (2nd. Ed.). Malden, MA: Blackwell Publishers. Swanson, H.L., Harris, K.R., & Graham, S. (2001). Handbook of learning disabilities. New York, NY: The Guilford Press. & Orthopedagogiek 12