Klinische neuropsychologie

Transcriptie

1 Klinische neuropsychologie Inleiding Reader H9 deel 2: Functionele neuroanatomie van de cerebrale cortex A. Steunstructuren van de cerebrale cortex 1. Schedel We hebben een vrij grote schedel met een achterhoofdsgat (foramen magnum). Bij de mens is dit heel merkwaardig recht in het midden bewijs dat we een rechtoplopend wezen zijn. Bij de geboorte is de schedel nog niet volgroeid moet door geboorte kanaal kunnen. (fontanelle =opening) De schedel zorgt voor de eerste lijn van bescherming voor de hersenen, maar toch kan het brein hinder ondervinden door zo vast te zitten. Acceleratie deceleratie letsels: lineaire voortgaande beweging abrupte stop, maar hersenen blijven bewegen coup of contracoup Intracraniale druk: de enigste opening in de schedel is de foramen magnum waar de hersenstam zit. Wanneer er een zwelling optreedt kan het brein nergens naartoe hersenstam onder drum en deze zorgt voor de levensfuncties dodelijk 2. Hersenvliezen 3 hersenvliezen Dura mater: Buitenste laag: hardste laag, sterk vezel tegen schedelwand Rond volledige hersenen, buiten rond het middenbrein (= Tentorial notch) Gaat tussen hemisferen in de longitudinale fissuur omtrek corpus callosum (= falx cerebri) Maakt een separatie tussen cerebelum en occipitale lobben (= tentorium cerebelli Circulatiefunctie: bevat sinussen, waardoor gedeoxiceerd bloed en cerebrospinaal vocht stroomt. Belangrijkste sinussen: o Superior sagitale sinus o Inferior sagitale sinus o Rechte sinus o Transverse sinus o Sigmoid sinus

2 Mogelijke ziekten: o Epidural hematoma: scheuring van een hersenvliesaders zorgt voor bloeding in de potentiele epidurale ruimte (tussen schedelwant en dura) craniale druk (zeker snel wanneer het om een slagader gaat) o Subdurale hematoma: scheur in ader tussen dura en archanoid sinussen in de subdurale ruimte bloedophoping tussen de twee lagen. (Trager en minder ernstiger) o Meningiomas: traag groeiende tumors in hersenvlies, meestal aan basis van het brein of rond falx. Kan lang aanslepen zonder ernstige symptomen. Komt tot uiting bij het zenuwstelsel. o Meningitis: ontsteking of infectie van de hersenvlies. Kan overslaan op hersenen (= encephalitis) Arachnoid: Er onder: subarchnoidale ruimte met cistern: bevatten cerebrospinaal vocht. Mogelijke ziekten: o Subarchnoidale cysts: Hoeveelheid vocht dat niet communiceert met het ventrikelsysteem. Kan zorgen voor hoofdpijn, aanvallen, maar kan ook leiden tot agenesie van de temporale lobben. o Subarchnoidale bloeding: door lekkage of scheuring van oppervlaktevezels. (Sterkere gedragsgevolgen) Pia mater : Heel dun en delicaat met kleine bloedvaten Helemaal rond het brein ook gyri en sucli 3. Ventrikelsysteem Deze zijn samen met subarachnoidale ruimte gevuld met cerebrospinaal vocht. Functies: Steun en bescherming Elektronische en metabole balans van extracellulair vocht van de hersenen Mogelijk probleem: hydrocephalie/waterhoofd. Komt nu niet meer voor bij geboorte. 4. Plexus choroideus en cerebrospinaal vocht Choroid plexus bevind zich in de ventrikels. Deze maakt het cerebrospinaal vocht aan. Dit vocht kan een grote rol spelen in de diagnose van vele neuropathologieën, maar het kan ook de oorzaak zijn van enkele problemen: Noncommunicating hydrocephalus:

3 Wanneer het vocht niet van de ene ventrikel naar de andere kan stromen en dus niet naar de subarachnoidale ruimte kan gaan om gereabsorbeerd te worden Door obstructie van de stroom van de laterale ventrikels aan de aquaduct of aan de uitgangen van de 4 de ventrikel Communicating hydrocephalus: Ontstaat bij productie (plexus choroideus) of bij de reabsorptie ( arachnoidale villi) Oorzaken: hersenvliesontsteking, subarachnoidale bloedingen, B. De cerebrale hemisferen 1. Sulci, gyri, fissuren Er is individuele variabiliteit van sulci en gyri. Toch is het mogelijk om sommige te specifieren. Deze patronen helpen ons bij klinische diagnosen. Bv. Bij degeneratieve ziekte kan het verlies van neuronaal weefsel zorgen voor krimping van de gyri ( vergroting van sucli) Fissuren zijn zeer grote sucli. Er zijn maar 2 fissuren geassocieerd met de cerebrale cortex: Superior longitudinal fissuur Fissuur van sylvius/ Sulcus lateralis: Hierin bevindt zich de insula (doordat onze hersenen in de loop van de evolutie geplooid zijn) De centrale sulcus (fissuur van rolando) scheidt de precentrale gyrus (primaire motorische) van de postcentralische gyrus (primaire somatosensorische) 2. Lobben van de cortex De cortex van de telencephalon bestaat uit 4 verschillende lobben: de frontale, pariëtale, temporale en occipitale lobben. Frontaal: Belangrijke rol in executieve functies Hogere-orde: wanneer, waar, waarom, hoe en of iemand zou moeten reageren op bep. Situaties Planning en organisatie (motoriek, cognitie en affect) Gedragcontrole Hulpsystemen om tot efferente signalen te komen: o Basale ganglia o Cerebellum

4 o Lymbisch systeem Pariëtaal: Deel van posterieur gedeelte Informatie die men binnen krijgt analyseren: sensatie perceptie (= hogere-orde cognitieve processen) Specifiek somatosensoriële informatie verwerken bv stand van ledenmaten aanvoelen Assymetrisch: vb aandoeningen Links: Gerstmann syndroom Links en rechts: Syndroom van Balint Alexie, dyslexie Agrafie-dysgrafie Aculculy- dyscalculie Lichaamsschema: links-rechts desorganisatie apraxie Spatiale perceptie Spatiale aandacht Posturale lichaamsschema Constructieve apraxie Optische ataxie Temporaal: Deel van posterieur gedeelte Bevat hypocampus, uncus en amygdala Processing van auditieve input en rol bij herinneringen. Men denkt ook dat het een rol speelt bij processing van affectieve info, taal en in bepaalde delen van visuele perceptie Occipitaal: Gedragsmatig vooral gelinkt aan visuele perceptie In interactie met de andere lobben staat het ook in voor spatiale, talige en object-herkenning functies 3. Lagen van de cortex De cortex heeft verschillende lagen, waar de verhoudingen van verschillen naargelang de plaats. Bij sensorische (afferente) gebieden is laag 4 dikker en bij motorische (efferente) gebieden laag 5 en 6. Er zijn 6 cellagen: 1) Moleculaire of plexiforme laag: krijgt input van thalamische kernen 2) Externe granulaire laag: krijgt input van en projecteert naar andere corticale gebieden 3) Externe pyramidale laag: bron van associatie en communiserale vezels 4) Interne granulaire laag: krijgt input van specifieke thalamische kernen 5) Interne pyramide laag: bron van associatie en projectie vezels 6) Multiforme of fusiforme laag: primaire bron van U-vezels voor nabijgelegen gyri 4. Projectiegebieden

5 C. Functionele organisatie van de cerebrale cortex 1. Sensorische input Er zijn 4 soorten sensorische informatie: Visueel Auditief Somesthetic (textuur, temperatuur of vorm) Chemisch (geur en smaak) Elke soort input begint het basisproces in zijn gerelateerde primaire sensorische cortex. Elk van deze gebieden liggen in contact met hun modaliteit-specifieke secundaire associatie gebieden, zodat er percepten kunnen gevormd worden. (nog geen specifieke betekenissen) Dan gaat het over naar de tertaire gebieden waar er wel betekenis aan gegeven wordt. (basis van hogere-orde functies) 2. Motorische output Dit systeem is gelijkend op het systeem van sensorische input, maar eerder in omgekeerde volgorde.(tertiair primair). De sensorische input zorgt voor de informatie en het motorische systeem beslist waar en hoe de informatie vertaald wordt naar acties. 3. Klinische implicaties Er zijn 2 corticale visuele paden beschreven: ventraal en dorsaal. De informatie bereikt deze paden na het secundaire proces (percepten). De info over object identificatie gaat naar het ventrale (connectie met limbische systeem emoties, herinneringen) en de info over visuele locatie van het object gaat naar het dorsale. Beide paden leggen contact bij de frontale cortex om de motorrespons te starten. De structuur van deze connecties bepaalt de aard van specifieke stoornissen door discrete corticale letsels.

6 D. Corticale paden en hun klinische significantie Informatieoverdracht in de cerebrale cortex gebeurd voornamelijk via verticale, bestaande uit op- en neerwaartse paden, en horizontale, betreft intra- en interhemnisferische communicatie, axionale vezels. Wanneer deze connecties verstoord worden door bv een hersentumor kunnen er een aantal stoornissen ontstaan. 3 major vezels: Projectie vezels: connecties van de cortex naar niet-corticale structuren en omgekeerd Belangrijkste: o Interne capsule o Externe capsule o Extreme capsule o Cerebrale penduncles o Optic radiations Bij letsels: stoornissen o Niet alleen motorisch en sensorische problemen! o Letsel bij thalamofrontale connectie frontale lob syndroom o Disconnecties tussen temporele, partiële of occipitale lobben en thalamus: Neglect Afasieën Andere sensorische-perceptuele problemen o Disconnectie syndroom meestal bij de andere 2 soorten vezels, maar hier kan het ook. Hier is de normale communicatie tussen de cortex en de subcortex en hersenstam verstoord Soorten projectiegebieden + vb stoornis o Motorische projectiegebieden + hemiplegie (1 kant verlamd) o Somatosensorische projectiegebieden + hemianesthesie (1 kant niet meer voelen) o Visuele projectiegebieden + hemianopsie (halfzijdige gezichtsvelduitval) o Limbische projectiegebieden Associatie vezels: Commincatie tussen gebieden in dezelfde helft Zowel korte als lange. De korte zitten meestal rond de gyri en sulci Zorgt voor constante feedback. Is nodig voor de kleinste taken. Bv motorische taak vereist sensorische feedback. Bij letsels kunnen er verschillende problemen ontstaan bij: o Aandacht links en rechts o Ruimtelijke perceptie o Dieptezicht o Proprioceptie

7 o Visuele controle o Oogbewegingen o Automatisatieprocessen o Commissurale vezels: Tussen de 2 hersenhelften Meerdere belangrijke functies: o Info kan nuttig zijn voor het gelijkaardige gebied in de andere hersenhelft. 1 helft kan beter gespecialiseerd zijn in een bepaalde taak o Elke helft heeft een andere manier van informatieverwerking complementaire functie en rijkere beleving Verschillende vezels, maar de grootste en belangrijkste is het corpus callosum. Deze verbindt zoals alle andere commisurale vezels of homologe of gelijkaardige gebieden. Hier met de uitzondering van de primaire visuele cortex en de primaire motorische cortex. Deze connecties kan men zien via brainimaging. (DTI scans) E. Disconnectie syndromen De verschillende delen van de hersenen moeten communiceren met elkaar via de commuserale, associatieve en projectie vezels (lange axonale pathways). Hier zijn meerdere hypothesen over: Delen van informatie uit 1 gebied worden overgebracht naar een volgend gebied verder verwerkt in context met andere informatie herhaald proces: geïntegreerde respons Unieke linken tussen gebieden (temporale-spatiale integratie), die specifiek zijn voor de huidige conditie van het organisme. Deze patronen worden dan gecombineerd met andere patronen op daaropvolgende situatie. Bij een letsel aan de commuserale of associatie vezels spreekt men van Disconnectie syndromen. Meest voorkomende oorzaken: Beroerte Tumor Split brain

8 Ideomotorische Onvermogen om bewust/op bevel aangeleerde 133 apraxie handelingen uit te voeren Transitieve taken: voorwerp gebruiken Intransitieve taken: symbolische gebaren Letsel meestal in linker hemisfeer Unilaterale Aan 1 zijde 135 ideomotorische apraxie Letsel: Anterieure deel van corpus callosum Occulmotorische Onvermogen om de ogen op bevel te bewegen 126 apraxie Buccofaciale apraxie Inaccurate uitvoering van aangeleerde bewegingen 127 met kin, lip, tong, farynx of larynx Alexie zonder agrafie Men kan wel schrijven, maar niet lezen wat ze schrijven Meestal door een letsel van het splenium van corpus callosum en de linker occipitale cortex Conductie afasie Stooring in de herhaleing van zinnen en woorden. 154 Er is wel begrip van taal en goede spraak articulatie. Collosale syndromen Bv split brain F. Hemisferische specialisatie 1. Anatomische asymmetrie (enkel slides) Er zijn zowel structurele als functionele verschillen tussen de twee hersenhelften. Een structureel verschil is dat er in de linker hemisfeer meer associatiegebieden zijn dan in de rechter. De verschillen op functioneel vlak: Links Rechts Opmerking: Taal en Symbool gerelateerde functies Bepaalde motorische vaardigheden Logisch-rationele verwerking mediëren van lichaamsbewustzijn (lichaamsschema) dichotomie is ingewikkelder voor mensen die linkshandig zijn Genderverschillen Frontaal zijn er minder verschillen Nonverbale functies Gerichte aandacht Emotioneel-affectieve verwerking Bepaalde aspecten van muziekvaardigheden Temporeel Visio-perceptuele / - spatiale vaardigheden

9 2. Functionele specialisatie (enkel slides) Rechtshandig meeste links dominant Linkshandig meer verdeeld, maar nog steeds meeste links dominant 3. Linker hemisfeer specialisatie 1) Taal Er zijn twee pioniers in de lokalisatie van taal in het brein: Broca: letsels in linker hemisfeer, nl. 3 de frontale winding (pars triangularis en opercularis) Kunnen niet meer vlot praten, maar hebben wel auditief begrip Extern Wernicke: letsel in posterieure deel van de linker superieure temporele gyrus hebben geen auditief begrip meer, maar kunnen wel praten. Intern Bij letsels aan de linker hemisfeer komen afasie en apraxie vaak samen voor: evolutie van gebarentaal naar woorden

10 2) Productie van mondelinge en geschreven taal Verloop: Intentie om te communiceren Interne organisatie van gedachten Toegang tot woorden om de gedachte te uiten Toegang tot de fonetische representaties (klanken) Intentie van de intentie De productie (articulatie) van spraak (articulatie van fonemen) Voor geschreven taal is het grotendeels hetzelfde buiten dat de fonemen worden omgezet in geschreven symbolen (grafemen) De gevolgen van een letsel in de linke hemisfeer hangt af van de locatie: Dynamische afasie Onvermogen voor de initiatie van een spontane communicatie Linker anterieure frontale letsels (geen echte taalstoornis!) Transcorticaal Haperende spontane en responsieve gesproken en 157 motorische afasie geschreven taal. Wel herhalen en begrip Linker anterieure frontale letsels Afasie van Broca/ Kunnen niet meer vlot praten of herhalen, maar 151 Motorische afasie Afasie van Wernicke/ sensorische afasie Transcorticale sensorische afasie Globale afasie hebben wel begrip Hebben geen begrip, maar kunnen wel vlot praten Vlotte, maar gestoorde herhaling Horen zelf vaak niet dat ze onzin uitkramen Kunnen vlot praten en herhalen, maar er is geen begrip. Mix vorm: zowel problemen in uiting als begrip Weinig zelfcorrectie

11 Om te spreken van een taal stoornis moet en minstens een verstoring zijn vloeiend praten, het begrip en het herhalen: Afasie Vloeiend Begrip Herhalen Afasie van Broca/ motorische afasie Transcorticaal motorische afasie Afasie van Wernicke/ sensorische afasie Transcorticale sensorische afasie Conductie afasie Globale afasie Transcorticale gemengde afasie Schade aan de rechter hemisfeer brengt minder stoornissen met zich mee. De controle over spraakoutput (tong, larynx en farynx) is bilateraal gereguleerd, dus bij een letsel aan de rechterhemisfeer kan een verstoring van de articulatie veroorzaken, nl. dysartrie, zonder een taalstoornis. Atactiche dysartrie: ernstige verstoring in spraak-musculari: temporele coördinatie is verstoord Hypotone dysartrie: letsel in basale ganglia kernen: alsof tong verdoofd is 3) Taal reproductie Stoornissen in de taal reproductie kunnen komen van: Foutieve sensorische integratie of begrip Productie verstoringen Verstoringen tussen gebieden van sensorische input en sensorische integratie bv: pure woordoofheid, alexie, alexie zonder agrafie Disconnectie tussen anterieure en posterieure taal gebieden: conductie afasie Conductie afasie Disconnectie van achterste en voorste 154 gebieden van het brein Storing in de herhaling van zinnen en woorden. Er is wel begrip van taal en goede spraak articulatie. Vlotte, maar gestoorde spontane spraak. Efferente stoornis Wel ziekte inzicht! Zuivere woorddoofheid Auditieve verbale agnosie ( auditieve agnosie: begrijpt bv het geluid van een 101

12 ambulance niet) wat is dat woord? gestoord begrip van lexicale elementen van gesproken of geschreven zinnen en vlotte, maar gestoorde herhaling. Horen wel, maar begrijpen de klank niet Bv liplezen gaat wel (niet-verbaal) Er blijkt bijna geen invloed te zijn van de rechterhemisfeer, buiten als een secundair gevolg van hemispatiaal neglect. 4) Woord-vinden vaardigheid Fundamentele functie van taal: Vaardigheid om woorden te associeren met ofwel een intern (gedachte) of extern (perceptie) representatie van een object of idee Word-finding: deze associaties maken en deze dan ophalen Anomische afasie (anomie, amnestische afasie, semantische afasie) Praten vlot, maar kunnen niet op een woord komen Meestal woorden van zelfde categorie 145 5) Woord herkenning De woorden die we als input krijgen moeten ook verstaan worden en daarbij ook hun associaties. Taal begrijpen is onderverdeeld is een semathisch en een syntax component. De linker hemisfeer is duidelijk dominant hierin maar er is toch een kleine invloed gevonden van de rechter. Ondanks dat het zo miniem is, kunnen er toch significante problemen optreden door een letsel in de rechter hemisfeer, zoals problemen in begrijpen van subtiele of thematische aspecten van communicatie (zeker bij gebruik van metaforen en sarcasme) 6) Intern gebruik van taal We gebruiken taal ook intern, zo vormt het de basis van abstract rederen en probleem-oplossend denken. Beide hemisferen staan hier voor in, maar we proberen toch alledaagse problemen in verbale termen te gieten. 7) Ideomotor praxis Ideomotorische Onvermogen om bewust/op bevel aangeleerde 133 apraxie handelingen uit te voeren Transitieve taken: voorwerp gebruiken Intransitieve taken: symbolische gebaren Ideationele apraxie Inaccurate sequentiëring van de afzonderlijke stappen 137

13 Apractische agrafie binnen een doelgerichte reeks van handelingen Kunnen wel de taken afzonderlijk uitvoeren en ook herhalen Bij het schrijven volgens dictee, op commando, of als reactie op een stimulus, produceert de patiënt een slecht gevormd handschrift dat kan evolueren tot onherkenbare krabbels. Dit met beide handen Ze kunnen wel spellen 173 8) Calculations (lezen) 9) Gerstmann s syndroom en verstoring van lichaamsschema Door linker angulaire gyrus symptomen uitleg zakboek Vingermislocatie Inaccurate identificatie van vingers wanneer deze 93 aangeduid worden Kunnen zelf ook niet aanduiden op prent Vingeragnosie Onvermogen om op een visuele manier de 94 afzonderlijke vingers van de handen te herkennen Autopagnosie Inaccuraatheid in het lokaliseren van lichaamsdelen 94 aangegeven door diagnosticus op eigen en ander lichaam Wel herkennen van lichaamsdelen Kan ook unilateraal Heterotopagnosie Inaccuraatheid in het lokaliseren van lichaamsdelen / aangegeven door diagnosticus op lichaam van diagnosticus Links-rechts disoriëntatie/verwarring Inaccuraatheid in onderscheiden van links en recht bij lichamen of in de ruimte vanuit eigen gezichtsveld of vanuit gezichtsveld van persoon die over patiënt zit 97 10) Kleur benoeming en associatie Stimulusspecifieke afasie (kleurafasie/kleuranomie) Verminderd vermogen om te communiceren over kleuren Rechter hemisfeer specialisatie De rechter hemisfeer werkt op een fundamenteel andere wijze als de linker. Het wordt gezien als een meer holistische of gestalt modus. Het verwerken van meerdere soorten informatie gebeurt eerder op een simultane of globale manier. Dit soort verwerking leidt tot onmiddellijke, intuïtieve algemene impressie of analysevan een situatie zonder er over te moeten nadenken. De rechter hemisfeer is dus misschien efficiënter bij nieuwe situaties die veel flexibiliteit en innovatieve responsen nodig hebben. Ook is de rechter hemisfeer meer geassocieerd met

14 emotionele verwerking. Het vertelt ons wanneer een situatie niet goed aanvoelt, zonder dat we er iets op kunnen plakken. 1) Emotionele-affectieve processen a. Emotionele expressie in communicatie Emotionele boodschappen uiten zich in de lichaamshouding en gezichtsuitdrukkingen van de mens. De rechter hemisfeer speelt hier een dominante rol in. De toon waarop iets wordt gezegt noemt met emotionele kleuring. Deze kan onze sociale interacties verbeteren en het geeft ons ook meer informatie. Affectieve kleuring bestaat uit 2 componenten: Expressieve component: emotionele accenten toevoegen om de mood of betekenis goed over te brengen Receptieve component: interpreteren van van de mood en betekenis achter de boodschappen van anderen Verstoringen in deze componenten noemt met aprosodieën b. Ervaring van emotie buiten taal (lezen) c. Additional contributions to language processes Naast affectief en linguistisch taalgebruik, zijn er nog andere elementen die voornamelijk door de rechter hemisfeer worden geregeld, zoals de appreciatie van de context. Bij langere, complexere narratieve is het nodig om het op te delen in secundaire thema s. hier is niet alleen comprehensie voor nodig, maar ook organisatie. Een letsel kan leiden tot moeilijkheden met: Moraal begrijpen Details onderscheiden van grote thema s Incongruenties opmerken Humor Conclusies trekken Interpreteren van metaforen, idiomen of sarcasme 2) Spatiaal-perceptuele verwerking Naast sensorisch-motorische vaardigheden staat de rechter hemisfeer ook in voor de integratie en verwerking van spatiaal-perceptuele informatie. Maar men ziet dat zo n taken ook beïnvloed kunnen worden door letsels in de linker hemisfeer. a. Visuele-spatiale vaardigheden Hier bestaan vele testen voor, maar deze zijn ofwel heel complex ofwel leunen ze op verbaal gemedieerde responsen. Als men deze testen in een klinische situatie

15 gebruikt zonder genoeg controle kan het de zoektocht naar specialisatie van de hemisferen bemoeilijken. Bv taken zoals topografische oriëntatie of topografisch geheugen heeft ook verbale associaties, de rechter hemisfeer is wel superieur voor het spatiale aspect, maar door het verbale karakter kunnen er ook gevolgen zijn van een linker letsel. Een test die meer puur op het spatiale test, en dus ook voor letsels van de rechter hemisfeer, is bv de lijn oriëntatie. (voor spatiale disoriëntatie) Stoornissen die kunnen optreden bij de visueel-spatiale vaardigheden: Topografische Inaccuraatheid in pogingen tot het volgen van een 70 disoriëntatie route met behulp van niet-verbale kaarten Inaccuraatheid bij het aangeven van de richtingen (noord/zuid/oost/west) bij het afleggen van een bestaande route of bij het volgen van een route op een kaart Topografische agnosie Onvermogen om voorheen bekende oriëntatiepunten 69 in het landschap te herkennen Het vergelijken van oriëntatiepunten is wel intact Spatiale disoriëntatie Inaccuate beoordeling van de ruimtelijke oriëntatie van visueel of tactiel gepresenteerde stimuli 77 b. Visueel-constructieve vaardigheden Hier bestaan verschillende testen voor, die veel van elkaar verschillen en ook verschillende dingen onderzoeken. Deze kunnen bevatten: Tekenen van gekende objecten Natekenen van 2D of 3D bv huis Plattegrond tekenen van bv ziekenhuis Namaken van geometrische patronen met behulp van Kohs blocks Reconstrueren van 2D of 3D vormen met lucifersf houten blokken Gefragmenteerde foto s terug in elkaar zetten Elk van deze taken heeft ook een invloed van de linker hemisfeer en socioculturele factoren 3 implicaties: De intercorrelatie tussen de testen is niet perfect Enorm gevoelig aan meeste soorten van hersenletsel

16 Vaak het gevolg van ofwel rechter ofwel linker letsel Eerst dacht men dat stoornissen in deze vaardigheden door letsels in de linker hemisfeer kwamen (partiële lob), maar na verder onderzoek dacht met de rechter. Nu ziet men stoornissen door beide kanten, wel met verschillende klachten (niet significant genoeg voor indiviudele gevallen) Rechts: dooor afbraak van spatiale integratie en perceptie Grotere fragmentaties Verlies van gestalt en 3D perspectief Neiging om objecten linkgs van de tekening te negeren (linker unilateraal neglect) Links: afbraak van vaardigheden in het maken van plannen en executieve vaardigheden (apraxie) Over vereenvoudigen van tekeningen (spatiaal meer intact) Minder replicatie van details Letsels in de partiële lobben, zeker bilateraal, zorgen voor de ernstigste stoornissen, maar een letsel in de frontale lob kan ook voor problemen zorgen. Visuoconstructiestoornis Niet kunnen natekenen: moeilijkheden om lijnen samen te construeren tot 1 visueel concept Geen 3D model kunnen namaken Bij beide handen! Ziektebesef 120 c. Visueel-perceptuele vaardigheden Deze taken bestaan uit: (ook gevoelig voor linker hemisfeer letsels) Discriminatie tussen ongekende gezichten Incomplete, gefragmenteerde, overlappende figuren of gekende objecten gezien vanuit een ongewoon perspectief Mentale rotaties van patronen of figuren in de ruimte Lokalisatie van objecten in de ruimte Visuele doolhoven, kaarten maken, routebeschrijvingen Diepteperceptie Stoornissen is de discriminatie van gezichten Inaccurate matching (ander perspectief) of discriminatie van gezichten wanneer dit gebeurt op basis van visuele details Kunnen gezichten wel herkennen! 65 Stoornissen in de visuele vormperceptie Inaccurate matching of discriminatie van complexe visuele stimuli, met uitzondering van gezichten Gestoorde figuur-achtergrond discriminatie (Stoornissen in discriminatie van complexe patronen) Inaccurate identificatie van visuele stimuli die 64

17 gedeeltelijk verborgen zijn, of getoond worden vanuit ongewone hoeken, of waarbij opvallende details ontbreken Intact vermogen om diezelfde stimuli te identificeren wanneer deze duidelijk aangeboden worden Spatiale flexibiliteit Mentale rotaties of veranderingen niet kunnen maken 78 Spatiale misschatting Inaccurate schatting van het aantal afzonderlijke 79 elementen in een reeks stippen, letters, blokken, of soortgelijke elementen, gebaseerd op de spatiale configuratie van de reeks (lokalisatie van objecten in de ruimte) Astereopsie Stoornis in diepteperceptie 75 Lokaal: Inaccurate perceptie van diepte bij objecten gezien onder stereoscopische condities Globaal: Inaccurate perceptie van diepte bij het onder stereoscopische condities bekijken van patronen van randomsgewijs verdeelde stippen of letters Simultaan agnosie Kunnen geen meerdere stimuli tegelijk identificeren 91 Spatiale dyscalculie/ constructionele agrafie Bij ballint syndroom Inaccuraat schrijven van afzonderlijke letters tijdens een dictee, het schrijven op commando, het schrijven als reactie op een stimulus of afbeelding, of bij het kopiëren Beide handen Geen zelfcorrectie 3) Spatiaal (nonverbaal) geheugen (lezen) 4) Muzikale vaardigheden (lezen) 5) Gerichte aandacht en unilateraal neglect Neglect Hemispatiaal neglect Onvermogen om de linker ofwel de rechterzijde van 88 het visueel veld of van een stimulus in het visueel veld te exploreren of op te merken Hemi-inattentie Onvermogen om een stimulus gepresenteerd aan een zijde van het lichaam of een zijde van het visuele veld op te merken Extinctie (na bilaterale Stoornis in het detecteren van stimuli aan de rechter of 88 simultane stimulatie) linker kant bij dubbele of bilaterale simultane stimulusaanbieding Hemi body awareness Allesthesie Voelen aan de andere kant. (rechts letsel: wanneer 80 links prikken, voelen rechts) Anosognosie Gebrek aan ziekte inzicht 225 Anosodiaforie Onverschillig of gebrek aan bezorgdheid omtrent eigen 221 medische toestand (door geen ziekte besef) Somatoparafrenie Denkstoornis met neglect Ontkenning van lichaamsdelen als behorend tot eigen

18 Akinesie: Directionele hypokinesie, bradykinesie, hemiakinesie lichaam (meestal ledenmaten) Volhouden van ontkenning, ondanks tegenbewijzen waanachtig Hangt samen met gnostisch probleem: kennis verliezen (van eigen arm) derealisatie Verminderde of verstoorde motor responsen Onvermogen tot initiatie (spontaan of op vraag) van bewegingen van romp, gezicht, en ledenmaten Afwezigheid van betekenisvolle interacties met de omgeving Stoornis van attentie EN intentie 242 a. Hemispatiaal neglect = Onvermogen om een stimulus gepresenteerd aan een zijde van het lichaam of een zijde van het visuele veld op te merken. De zijde die genegeerd wordt is contralateraal aan het letsel: Frekw. (linkszijdig neglect) > Frekw. (rechtszijdig neglect) Ernst (linkszijdig neglect) > Ernst (rechtszijdig neglect) Er is neglect op 3 niveaus: Personal space: het eigen lichaam Peripersonal space: bv bij kopieer- en teken taken maar de helft tekenen Extrapersonal space: kunnen niet rechtdoor stappen, zitten scheef Neglect en hemianopsie is soms moeilijk te onderscheiden, want bij beide stoornissen kan de patiënt niet spontaan reageren op stimuli in de helft dat men niet ziet. Maar bij ernstig neglect kan men soms de patiënt wel wijzen op de kant die men negeert. Patiënten met hemianopsie zoeken wel in de kant die ze niet zien (ze negeren het niet). Deze patiënten kunnen dus wel goede resulaten behalen in de letter-cancellation test. De rechterhemisfeer is dominant in dit proces. Deze staat in voor zowel het zicht van links en van rechts. De linker hemisfeer daarentegen enkel voor rechts. Wanneer er dus een letsel in de linker hemisfeer zich voordoet, zullen de gevolgen minder ernstig zijn omdat de 2 kanten nog gezien worden door de rechter hemisfeer. Wanneer er een bilateraal letsel is, treedt er simultaan neglect op. b. Hemibody awareness Stoornissen hier aan kunnen verschillende vormen aannemen: Onbewust zijn of onderdrukking van tactiele stimuli

19 Geen ziektebesef Eigen ledenmaat niet kunnen herkennen Hemi body awareness Allesthesie Voelen aan de andere kant. (rechts letsel: wanneer 80 links prikken, voelen rechts) Anosognosie Gebrek aan ziekte inzicht 225 Anosodiaforie Onverschillig of gebrek aan bezorgdheid omtrent eigen 221 medische toestand (door geen ziekte besef) Somatoparafrenie Denkstoornis met neglect Ontkenning van lichaamsdelen als behorend tot eigen lichaam (meestal ledenmaten) Volhouden van ontkenning, ondanks tegenbewijzen waanachtig Hangt samen met gnostisch probleem: kennis verliezen (van eigen arm) derealisatie 226 c. Verminderde of verstoorde motor responsen Akinesie: Onvermogen tot initiatie (spontaan of op vraag) van bewegingen van romp, gezicht, en ledenmaten en afwezigheid van betekenisvolle interacties met de omgeving Stoornis van attentie EN intentie d. Visual imagery Mentale beelden maken houdt de perceptie van een beeld in zonder de visuele input. Dit proces bestaat uit 2 delen: Activatie van opgeslagen herinneringen van de delen van het visuele beeld (linker hemisfeer) Het plaatsen van de delen in een juiste configuratie mbv. Een coördinatiesysteem (rechter hemisfeer) In onderzoek is aangetoont dat er geen significante verschillen zijn in de activatie van het brein wanneer men naar een foto kijkt of men het object inbeeld. H9 deel 3: Functionele organisatie van de hersenen A. Introduction (lezen) B. Functional organization of the brain: Luria s model revisited 3 functionele units van het brein: Eerste unit: Regulating cortical tone: aandacht en arousal Reticulaire activatie systeem: algemene, nonspecifieke arousal Thalamus: selectieve aandacht Limbische structuren: emotie, motivatie en doel-gerichte arousal / leren en geheugen Tweede unit: Informatieverwerkingsunit: gnostic (temporale, partiële en occipitale lobben)

20 Derde unit: Executieve unit (frontaal): programmeren, reguleren en nakijken van mentale activiteit C. The first functional unit: attention and arousal (lezen) D. The second functional unit: information processing 1. The 3 horizontal zones of the second functional unit Deze unit bevat de partiële, occipital en temporele lobben. Het wordt gezien als het kennis systeem van de hersenen en staat in voor receptie, analyse en opslag van informatie. (input van sensorische modaliteiten) Proces: Decoderen van sensorische input De informatie moet gecodeerd worden naar zinvolle units Analyse en integratie met andere informatie Stockeren Zo bouwen we aan onze capaciteit om de omgeving te voorspellen en manipuleren databank Superordinaat concepten De tweede unit is opgedeeld in 3 zones: Primair: ideotypic Secundair: homotypical, modaliteisspecifiek, unimodal Tertiair: homotypical, hogere orde, heteromodal Elk van de 3 primaire zintuigen (horen, zien, voelen) heeft zijn eigen primaire en secundaire zone. (tertiaire is multimodaal) Letsels in elke zone: Primair: stoornissen in primaire sensorische vaardigheden (doof, blind, ) geen specialisatie van hemisferen Secundair: Modaliteits-specifieke en perceptuele stoornissen Specialisatie van hemisferen licht observeerbaar Tertiair: Niet meer gelimiteerd tot 1 modaliteit Duidelijk observeerbare specialisatie van hemisferen

21 2. Auditory processing in the second functional unit (lezen) 3. Visual processing in the second functional unit (lezen, uitgezonderd volgende) Effects of lesions to the tertiary cortex on visual processes Apperceptieve Inaccurate matching of discriminatie van complexe visuele 64 agnosie stimuli, met uitzondering van gezichten Gestoorde figuur-achtergrond discriminatie (Stoornissen in discriminatie van complexe patronen) Inaccurate identificatie van visuele stimuli die gedeeltelijk verborgen zijn, of getoond worden vanuit ongewone hoeken, of waarbij opvallende details ontbreken Intact vermogen om diezelfde stimuli te identificeren wanneer deze duidelijk aangeboden worden Visuele agnosie Onvermogen om visueel gepresenteerde bekende objecten 67 te herkennen Kunnen wel bv overtekenen, maar het brein interpreteert het niet Achromatopsia Inaccuraat sorteren van kleuren volgens schakering, 62 matching van kleuren en detectie van gekleurde stimuli in gekleurde achtergronden Kleur agnosie Onvermogen om de karakteristieke kleuren van bekende 63 objecten te identificeren Prosopagnosie Herkennen gezichten niet 4. Somatosensory processing in the second functional unit (lezen) Slides: Stoornissen in de gedragscontrole (frontale lobben) Syndromen uitleg zakboek Stimulus-bound gedrag Toegenomen disinhibitie van interferende irrelevante omgevingsstimuli Perseveratie Onvermogen, om gedragingen op het vereiste tijdstip te beëindigen blijven hangen bij een respons die juist gedaan is Verbale reïteraties Uitgestelde echolalie Spontane herhaling van de woorden of uitdrukkingen door iemand anders uitgesproken Input weergalmt in brein 239 Grijp-reflex Ontremd gedrag/ agressief gedrag/ impulsdisinhibitie Stereotypische flexie-adductie respons van de hand Trigger wekt gedrag op dat oncontroleerbaar is 236

22 3 belangrijke circuits dit vanuit de frontale lobben vertrekken: Dorsolateral prefrontal circuit: cognitieve aspect van de gedragscontrole Executieve stoornissen Ideationele constrictie Vermindering van het vermogen om soepel en abstract 227 te denken Vb. spreekwoord niet abstract kunnen uitleggen Ideationele disoriëntatie Verwarde gedachtegang 228 Creëren eigen werkelijkheid Minder controle op gedachtengang Anosognosie Gebrek aan ziekte inzicht 225 Brein minimaliseert het letsel en klachten Stoornis in probleem oplossing Bv wanneer ene arm grijpreflex heeft komt men er niet zelf op om de andere arm te gebruiken om het object/persoon te lossen Stoornis in de interferentie Geen zelfredzaamheid Kunnen details niet meer onderscheiden van hoofdzaken Door alles afgeleid Presteren slecht op strooptaak Orbifrontal circuit: inhibitie van veranderingen in gedragsresponsen op omgeving en sociale situaties disinhibitie Grijpreflex Utilizatiegedrag Forced collectionsime Stimulus-bound gedrag Echopraxie Echolalie Perseveratie Pathologische reïteraties Palilalie Verbale reïteraties Uitgestelde echolalie logorrhea Stereotypische flexie-adductie respons van de hand Aangeboden object meteen gebruiken voor wat het dient wanneer dit niet de bedoeling is Semantisch geheugen wordt meteen het actieplan Men kan niets meer weggooien Toegenomen disinhibitie van interferende irrelevante omgevingsstimuli Neiging om te imiteren doordat de onderdrukking van spiegelneuronen niet meer werkt Spontane herhaling van woorden of uitdrukkingen door iemand anders uitgesproken Bijna gelijktijdig of zelfs zinnen afmaken Onvermogen, om gedragingen op het vereiste tijdstip te beëindigen blijven hangen bij een respons die juist gedaan is Spontane meervoudige herhalingen van lettergrepen, woorden of uitdrukkingen Spontane herhaling van woorden of uitdrukkingen door iemand anders uitgesproken Spraakwaterval Op 1 simpele vraag een heel lang antwoord geven

23 Pathologisch wenen/lachen impulsdisinhibitie Extra waarbij niet tot het punt gekomen wordt Plotse onvrijwillige lach- of huilbui Afwezigheid van bijpassen subjectief gevoel Onvermogen om vorige ervaringen of feedback te gebruiken om huidige of toekomstige gedragingen te leiden Onvermogen om negatieve gevolgen te anticiperen of er zich door laten beïnvloeden Ontremd, sociaal ongepast en emotioneel ongepast gedrag Stereotype repetitieve handelingen OCD 224 Anterior cingulate circuit: motivatie, verweer tegen interferenties (bv inhibitie van automatische responsen) en initiatie van responsen apathisch syndroom Apathie/pseudodepressie Verminderde motivatie en interesse 219 Akinesie/hypokinesie Verminderde snelheid van de bewegingen aan 1 of 219 beide lichaamshelften Spontane afwijking van hoofd of ogen obv middenlijn Weinig spontane bewegingen in richting van afwijking Hoort de opdracht wel maar komt niet tot de initiatie van actie Euforie/manie Opgewonde euforische stemming ondanks 219 aanwezigheid van letsel/ziekte/handicap Anosodiaforie Onverschillig of gebrek aan bezorgdheid omtrent 221 eigen medische toestand (door geen ziekte besef) Angst Via motorische acties controle krijgen over die angst OCD Delusies/waanvorming Bv. Syndroom van cottard: denken niet meer te bestaan = nihilistische waan