ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE SPORTGENEESKUNDE Concept dd 20 juni 2012 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Dit programma en de bijbehorende werkafspraak zijn ontstaan naar aanleiding van meerdere vragen daarnaar op de Interline evaluatieformulieren. Er was geen NHG standaard over beschikbaar (wel over onderdeel schouder) en er waren geen voorbeeld-werkafspraken elders in het land. De werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Hans van Meeteren Jos Lemmens Roel Rischen Michiel Schouwink Sportartsen: Tom Brandon Aernout Snoek Interline, juni 2012

2 Casusschets 1 Mw Amechtig, 36 jr, parttime verpleegkundige, heeft tot haar opleiding veel gesport. Na het overlijden van haar vader 8 jr geleden heeft ze lang voor haar moeder gezorgd en kwam ze zelf aan steeds minder toe. De moeheid van de ziekte van Pfeiffer 2 jaar later is nooit meer over gegaan. Ze wil zich volledig inzetten voor haar werk maar kan dat nauwelijks volhouden. Verder heeft ze nergens meer energie voor, en ze komt tot niets. Uitgebreide anamnese, algemeen lichamelijk onderzoek en oriënterend lab. leveren geen aanknopingspunten op. In overleg met patiënte besluit u haar te verwijzen naar een algemeen internist. Die vindt geen aanwijzingen voor een interne aandoening en stelt de diagnose Chronisch Vermoeidheids Syndroom. Vraag 1: Om deze diagnose te stellen moet de casus o.a. voldoen aan de volgende criteria: 1. De vermoeidheid was niet altijd al aanwezig 2. De vermoeidheid is niet het logisch gevolg van lichamelijke inspanning 3. Er is geen andere aannemelijke verklaring voor de vermoeidheid 4. De vermoeidheid bestaat minimaal 6 maanden en is dagelijks aanwezig 5. Alle bovenstaande criteria zijn juist Vraag 2: Wat doet u? 1. Uitleggen dat ze dit moet accepteren 2. U geeft trainingsadviezen mee 3. Verwijzen naar de psycholoog 4. U verwijst naar de sportarts Mevrouw S is 55 jaar, altijd gezond, maar een half jaar geleden is een mammacarcinoom ontdekt waarvoor zij de chemo inmiddels heeft afgerond. Zij heeft dat goed doorstaan maar blijft nu wel erg moe. Vraag 3: Overweegt u hiervoor ook een verwijzing naar de sportarts voor een reactiveringsprogramma? 1. Ja 2. Nee

3 Het programma begint standaard met een intake en een inspanningstest. Op grond van de bevindingen wordt een op de persoon toegesneden trainingsprogramma opgesteld. Vraag 4: Welke belangrijke doelen verwacht u bij dit individuele programma? 1. Terugkeren op het oude inspanningsniveau 2. Benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid 3. Doortrainen tot niveau dat moeheid bij dagelijkse aktiviteiten verdwenen is 4. Reaktivering op basis van de gemeten uitgangsconditie Bij het opstellen van het individuele programma wordt gebruikt gemaakt van het begrip MET. Vraag 5: Wat is de betekenis van dit begrip? 1. Metabole Eenheid 2. Midden-Europese Tijd 3. Motivational Energy Targets 4. Minimal Effort Training 5. Maximale Enkelvoudige Training

4 Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak pg 1 Vraag 1: Om deze diagnose te stellen moet de casus o.a. voldoen aan de volgende criteria: 5: Alle genoemde criteria zijn juist Vraag 2: Wat doet u? 1. Uitleggen dat ze dit moet accepteren 2. U geeft trainingsadviezen mee 3. Verwijzen naar de psycholoog 4. U verwijst naar de sportarts 2 of 4, uitleg over inhoud en procedure programma na vraag 4! Vraag 3: Overweegt u hiervoor ook een verwijzing naar de sportarts voor een reactiveringsprogramma? Ja, dat kan heel goed. Vraag 4: Welke belangrijke doelen verwacht u bij dit individuele programma? 1. Terugkeren op het oude inspanningsniveau 2. Benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid 3. Doortrainen tot niveau dat moeheid bij dagelijkse aktiviteiten verdwenen is 4. Reaktivering op basis van de gemeten uitgangsconditie 2 en 4 zijn de belangrijkste. Uitleg inhoud en procedure programma. Voor het begrip MET eerst nog even vraag 5! Leerdoel 1: Bekendmaking trainingsprogramma sportgeneeskunde voor chronische vermoeidheid. Stelling 1: Voor behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom kan verwezen worden naar de afdeling Sportgeneeskunde voor een intensief begeleidingsprogramma gedurende lange tijd. Onjuist

5 Casusschets 2 De heer T. 50 jaar, gemeentesecretaris, anamnese en familie-anamnese zonder bijzonderheden, heeft tot zijn 25 e jaar recreatief gevoetbald, maar is toen door meniscusletsel met sporten gestopt. BMI 27,2. Situatie a Hij komt op het spreekuur en vraagt advies of hij mee mag gaan fietsen met de langzaamste groep van de locale toerclub. Die fietst 2x per week 60 kilometer. Hij vraagt uw goedkeuring. Vraag 1: Wat adviseert u? 1. U zegt, ja dat mag. 2. U doet verder onderzoek en concludeert daarna. 3. U verwijst naar sportfysiotherapeut voor advies 4. U verwijst naar de sportarts Situatie b Hij komt op het spreekuur en zegt over een half jaar, samen met anderen van het gemeentehuis, aan Alpe d HuZes te willen deelnemen, voor het goede doel. Hij wil de berg in ieder geval 3x opfietsen die dag. Hij vraagt uw goedkeuring. Vraag 2: Wat adviseert u? 1. U zegt, ja dat mag. 2. U doet verder onderzoek en concludeert daarna. 3. U verwijst naar sportfysiotherapeut voor advies 4. U verwijst naar de sportarts

6 Situatie c Nu heeft hij een myocardinfarct doorgemaakt. Hij heeft de hartrevalidatie net met succes volbracht en is voornemens zijn leven te beteren. Hij voelt zich helemaal prima en wil zich nu aansluiten bij een groepje fanatieke nordic walkers. Hij vraagt uw goedkeuring. Vraag 3: Wat adviseert u? 1. U zegt, ja dat mag. 2. U doet verder onderzoek en concludeert daarna. 3. U verwijst naar sportfysiotherapeut voor advies 4. U verwijst naar de sportarts Situatie d Na het stoppen met sporten is hij maar begonnen met roken. Hij heeft COPD Gold 2, goed medicamenteus gereguleerd. Hij is net met roken gestopt. Niet bekend bij de longarts. Hij wil weer gaan bewegen. Zijn doel is om over een half jaar de strandzesdaagse te wandelen, want zeelucht doet hem altijd goed. Hij vraagt uw goedkeuring. Vraag 4: Wat adviseert u? 1. U zegt, ja dat mag. 2. U doet verder onderzoek en concludeert daarna. 3. U verwijst naar sportfysiotherapeut voor advies 4. U verwijst naar de sportarts

7 Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak pg Situatie a: Vraag 1: Wat adviseert u? 1: U zegt, ja dat mag. Zie werkafspraak: starten met bewegen, blanco anamnese. Situatie b: Vraag 2: Wat adviseert u? 4: U verwijst naar de sportarts Zie werkafspraak: groot verschil tussen ambitie en conditie. Situatie c: Vraag 3: Wat adviseert u? 4: U verwijst naar de sportarts Zie werkafspraak: Cardiovasculair belast Situatie d: Vraag 4: Wat adviseert u? 1: U zegt, ja dat mag. Maar dan wel met trainingsadviezen. Bedenk ook dat er sprake zal zijn van een verhoogd cardiovasculair risico. Bij ernstiger astma of COPD evt verwijzing longarts. Zie werkafspraak: Pulmonaal belast Leerdoel 2: Welke adviezen dienen gegeven te worden indien iemand wil starten met bewegen of sporten. Stelling 2: Elke man of vrouw die op middelbare leeftijd met sporten begint moet eerst een inspanningtest doen. Onjuist

8 Casusschets 3 a Dhr Arends, 40 jaar oud bezoekt u in verband met pijn in de rechter knie. Hij is 6 maanden geleden met hardlopen begonnen en heeft 2 maanden geleden zijn eerste 10 km-loopje bij de atletiekvereniging gelopen. De klachten zijn een maand geleden begonnen. U kent hem als een gezonde man. Het lichte overgewicht dat hij altijd had is inmiddels verdwenen. Vraag 1: Welke vragen stelt u? Vervolg casus 3a Hij blijkt na 20 minuten hardlopen een felle, stekende pijn aan de laterale zijde van de rechter knie te hebben. De pijn zakt af na 5 minuten rust, maar komt bij hervatten van het lopen vrij snel weer terug. Hij loopt 3 keer per week, in totaal 20 kilometer. Hij loopt op vlakke, geasfalteerde wegen. Hij heeft nooit eerder last van zijn knieën gehad. Hij vertelt dat hij enkele malen per jaar lage rugpijn heeft die altijd vanzelf weer over gaat. Dhr Arends werkt op de P & O-afdeling van het ziekenhuis. Vraag 2: Welk onderzoek verricht u?

9 Vervolg casus 3a Er is geen hydrops. Er is een lichte genua vara en een lichte valgusstand van de calcaneus. Er zijn geen aanwijzingen voor meniscuspathologie en ook zijn er geen tekenen van bandletsel. Vraag 3: Wat is uw diagnose? 1. Runnersknee 2. Tractus iliotibialis frictiesyndroom 3. Waarschijnlijk meniscusprobleem 4. Waarschijnlijk lateral bandletsel knie 5. Patellofemoraal syndroom Vraag 4: Welke behandeling adviseert u? 1. U geeft zelf adviezen 2. U verwijst 3. Anders Vervolg casus 3a Na 6 weken blijkt er geen verandering in het beeld. Vraag 5: Wat adviseert u nu? 1. U verwijst hem naar de sportfysiotherapeut. 2. U adviseert hem om een andere sport te gaan doen. 3. U verwijst hem naar de sportarts.

10 Casusschets 3 b Dhr Blokzijl, 53 jaar, bezoekt u in verband met pijn in de linker kuit. Hij heeft zich gisteren verstapt tijdens een partijtje tennis. Hij hoorde een knappend geluid en had direct daarna pijn en moeite met lopen. Vraag 1:Wat vraagt u hem? Vervolg casus 3b Hij vertelt dat de kuit gezwollen is en pijnlijk ongeveer 10 cm boven de hiel. Met lopen is het afwikkelen pijnlijk en dat gaat ook wat moeilijk. Hij heeft nimmer een dergelijke blessure gehad. Hij is verder gezond en gebruikt geen medicatie. Vraag 2: Welk onderzoek doet u? Vervolg casus 3b Bij inspectie ziet u een zwelling 10 cm boven het os calcaneus. Deze is drukpijnlijk. Bij de proef van Thompson is er bij knijpen in de kuit plantairflexie van de voet. Bij palpatie lijkt de achillespees intact. Vraag 3: Wat is uw diagnose en behandeling? 1. Zweepslag kuitmusculatuur. 2. Achillespeesruptuur. 3. Anders.

11 Achtergronden casus 3a Zie werkafspraak pg Vraag 1: Welke vragen stelt u? -waar zijn de pijnklachten gelokaliseerd? -zijn er klachten van hydrops? -zijn er slotverschijnselen? -hoe zijn de klachten ontstaan? -op welke momenten treedt de pijn op? -welk beroep heeft dhr Arends? -is er een voorgeschiedenis met knieklachten? -hoeveel kilometers loopt hij per week? -op welke ondergrond loopt hij? -welk schoeisel heeft hij? -is er voorgeschiedenis met klachten van de rug, bekken en voeten? Vraag 2: Welk onderzoek verricht u? -statiek van knieën en voeten. Mn Genua vara en pes cavus. -hydrops? -lokalisatie van de pijnklachten? -pijn te provoceren bij palpatie van structuren zoals de gewrichtsspleten? -stabiliteit? -meniscustesten? -patello-femorale afwijkingen? Vraag 3: Wat is uw diagnose? 1. Runnersknee 2. Tractus iliotibialis frictiesyndroom 3. Waarschijnlijk meniscusprobleem 4. Waarschijnlijk lateral bandletsel knie 5. Patellofemoraal syndroom Antwoord: 1=2, is juist. 3: Meniscus niet waarschijnlijk, pijn is dan meer belastingsafhankelijk, pijn gaat in casus te snel over, geen hydrops. 4: Onwaarschijnlijk, geen trauma. 5: Onwaarschijnlijk: ivm locatie pijn, pijn zou dan over gaan bij hardlopen en erger worden daarna in rust. Meer bij vrouwen (breed bekken!)

12 Vraag 4: Welke behandeling adviseert u? 1. U geeft zelf adviezen 2. U verwijst 3. Anders 1: Kan goed, met name: paslengte inkorten, minder snel lopen. Geleidelijke looptraining. 2: Uitvragen waarheen en waarom. Vraag 5: Wat adviseert u nu? 1. U verwijst hem naar de sportfysiotherapeut. 2. U adviseert hem om een andere sport te gaan doen. 3. U verwijst hem naar de sportarts. 2: goede optie indien dat voor pt ook aantrekkelijk is. 3: Ok. De sportarts vertelt vervolgens over diens benadering van deze problematiek. Uitleg over de gevonden afwijkingen bij onderzoek lumbaal en in si-bil-heupregio en over de behandeling van instabiliteit in deze regio.

13 Achtergronden Casus 3b Vraag 6:Wat vraagt u hem? -zwelling? -lokalisatie van de pijn? -Krachtsverlies? -voorgeschiedenis mbt deze problematiek? -overige voorgeschiedenis? -medicatiegebruik (coricosteroid, chinolonen)? Vraag 7: Welk onderzoek verricht u? -Inspectie-zwelling, verkleuring? -palpatie-zwelling, delle tpv achillespees? -achillespees te vervolgen? -proef van Thompson dubbelzijdig uitvoeren? -spierkracht bij plantairflexie (tenenloop)? Vraag 8: Wat is uw diagnose en behandeling? 1. Zweepslag kuitmusculatuur. 2. Achillespeesruptuur. 3. Anders. 2: Achillespeesruptuur, antwoord 1 is ook acceptabel op grond van de vermelde gegevens. Leerdoel 3: Kennis nemen van de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een knieblessure bij een hardloper. Alert zijn op achillespees problematiek Inzicht in oorzaak beenklachten Stelling 3: a. Bij het ontstaan van een runner s knee spelen voetafwijkingen meestal een grote rol. Onjuist b. Als er bij de proef van Thompson plantairflexie van de voet optreedt dan is er geen achillespeesruptuur. Onjuist

14 Casusschets 4 Casus 4a De heer A, 26 jaar, voetballer en altijd gezond, bezoekt het spreekuur wegens hoesten en keelpijn. Hij heeft 4 dagen koorts gehad, gisteren max 38.8 maar vandaag gaat het alweer een stuk beter. Geen koorts en hoesten meer, wel keelpijn; bij onderzoek vindt u alleen een wat rode keel, de longen zijn schoon. Morgenavond is er een belangrijke wedstrijd, hij wil graag meespelen. Hij vraagt uw toestemming. Vraag 1: Wat adviseert u? 1. Ja, dat is akkoord 2. Ja, mits morgen keelklachten verdwenen zijn 3. Ja, mits ook morgen geen koorts 4. U acht spelen onverantwoord Casus 4b Heer B, ook voetballer van 26 jaar, invaller voor Heer A in hetzelfde team. Komt bij u op het spreekuur. Hij kwam gister tijdens een wedstrijd in een kopduel met zijn hoofd hard tegen een tegenstander. Is toen gestopt wegens hoofdpijn en duizeligheid. Bij doorvragen blijkt er sprake van geringe retrograde amnesie. Momenteel nog lichte hoofdpijn verder geen klachten. Hij wil graag weten of hij de training weer mag hervatten. Vraag 2: Wat adviseert u? 1. Ja dat mag, mits niet overdreven wordt 2. Trainen mag, mits hoofdpijn en/ of duizelig verdwenen zijn 3. U adviseert 1-2 week geen sport dus ook geen training 4. U adviseert 6 weken terughoudend te zijn met sport

15 Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak pg Vraag 1: Wat adviseert u? 4: U acht spelen onverantwoord Zie werkafspraak, hersteladviezen, koorts. Vraag 2: Wat adviseert u? 3: U adviseert 1-2 week geen (met name contact- en schok-)sport, dus ook geen training. Zie werkafspraak Hersteladviezen, commotio cerebri. Leerdoel 4: Hoe te herstarten met bewegen of sporten na ziekte. Stelling 4: Alvorens sport te hervatten na koortsende ziekte moet een sporter tenminste 24 uur koortsvrij zijn. Onjuist Sporthervatting na commotio cerebri vindt plaats op geleide van de klachten. Onjuist