Adviesnota aan B en W

Transcriptie

1 Onderwerp Collectieve ziektekostenverzekering minima (CZM) Datum 17 januari 2006 Naam steller A.R. van Ginkel Kenmerk Afdeling Maatschappelijke Diensten Afdelingsmanager D. van der Giessen Voorstel 1. Instemmen met het afsluiten van een collectieve zorgverzekering voor minima bij het VGZ. 2. De duur van de overeenkomst beperken tot 1 januari De collectieve zorgverzekering aanbieden aan minima met een inkomen tot 120% van het minimumloon en met een eigen vermogen tot maximaal de grens genoemd in artikel 34 lid 3 WWB. 4. De collectieve verzekering voor uitkeringsgerechtigden vóór 1 maart 2006 regelen, de collectieve verzekering voor overige minima in de loop van De gemeentelijke bijdrage in de premie voor het jaar 2006 vast te stellen op 7,- per verzekerde. 6. De financiële wijziging van de begroting 2006 meenemen in de 1 e dan wel de 2 e algemene aanpassing (budget neutraal). 7. De extra benodigde middelen vanaf het jaar 2007 meenemen in de Muip, hetgeen betekent dat met instemming van deze nota een voorschot wordt genomen op de integrale besluitvorming in de Muip. 8. Bovengenoemde afspraken als actieve informatie inbrengen tijdens de eerst volgende vergadering van de commissie Maatschappelijke Diensten. Aanleiding In de onlangs vastgestelde nota mee(r) doen met minder, minimabeleid gemeente Venray is, op basis van de toen voorhanden zijnde gegevens, besloten niet over te gaan tot het aanbieden van een collectieve ziektekostenverzekering. De argumenten hiervoor waren de hoge kosten en het gebrek aan kwaliteit van het aangeboden pakket. Daarnaast speelde de ontwikkeling van het nieuwe zorgstelsel en de onduidelijkheden in de toekomstige pakketten en de prijsstelling hiervan. De Raad heeft aan het College gevraagd om een vinger aan de pols te houden en te onderzoeken of er (wellicht in regionaal verband) niet toch kan worden gekomen tot een collectieve ziektekostenverzekering voor minima. Waarbij de doelgroep minima is gedefinieerd als de groep met een inkomen 120% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm (conform de vastgestelde nota minimabeleid). Op dit moment is er meer duidelijk over het nieuwe zorgstelsel en de (financiële) gevolgen hiervan. Daarnaast kan de collectieve zorgverzekering voor minima (hierna: CZM) nu ook bij andere regiogemeenten op een warme belangstelling rekenen. Dit is met name ingegeven vanuit de dreigende onderverzekerdheid en onverzekerdheid van minima. Vanuit Venlo is het initiatief genomen om samen met een aantal gemeenten in de Regio te proberen te komen tot een aanbod van een collectieve ziektekostenverzekering. Pagina 1 van 8

2 Beoogd resultaat Het aanbieden van een collectieve ziektekostenverzekering (basis + aanvulling) aan de doelgroep minima ter voorkoming van onderverzekering en onverzekerdheid. Argumenten Algemeen Door het afsluiten van een collectieve verzekering voor het basis- en het aanvullende pakket kunnen lagere premies en betere voorwaarden voor wat betreft de aanvullende verzekering bedongen worden. Voordelen van de collectieve (aanvullende) verzekering voor de minima zijn onder meer: Een goed en ruim dekkend aanvullend pakket; Een lagere premie; Afhankelijk van de inhoud van het pakket een rechtstreekse aanspraak bij de zorgverzekeraar (1-loket); Afhankelijk van de omvang van het pakket minder of geen eigen bijdragen meer. Voordelen voor de gemeente zijn onder andere: De zekerheid dat mensen verzekerd zijn onderverzekerdheid en onverzekerdheid wordt hiermee voorkomen; Afhankelijk van de omvang van het pakket zullen er minder aanvragen bijzondere bijstand ten behoeve van medische kosten afgehandeld behoeven te worden, daardoor minder uitvoeringskosten klantbeheer; Mogelijkheid om het minimabeleid zichtbaar te maken door in de premie bij te dragen; Eén polis, zodat bekend is waarvoor men verzekerd is. Nadelen zijn: Meer uitvoeringskosten voor de gemeente op het gebied van debiteurenbeheer; 10 tot 15% van de mensen zal bij gewenste deelname moeten overstappen en de vertrouwde relatie met hun verzekeraar moeten opgeven; Mogelijk slechtere situatie bij vertrek uit collectief contract (uitstroom); Eigen verantwoordelijkheid van de burger wordt deels overgenomen. Keuze verzekeraar Er hebben in regionaal verband (Noord Limburg) onderhandelingsgesprekken plaatsgehad met in eerste instantie Trias (een dochtermaatschappij van VGZ) en vervolgens met VGZ. Als intermediair voor het VGZ treedt op BS&F, een onafhankelijk bureau dat adviseert en begeleidt bij de keuze van de zorgverzekeraar. Gelet op het feit dat 80 tot 90% van onze cliënten is verzekerd bij VGZ, heeft het afsluiten van een contract met VGZ de eerste voorkeur. De ervaring die BS&F inmiddels heeft opgedaan is dat de bereidheid tot deelname, indien bij de huidige verzekeraar de verzekering wordt Pagina 2 van 8

3 voortgezet, veel hoger is dan indien een andere verzekeraar wordt voorgedragen. Andere argumenten om voor VGZ te kiezen zijn: een uitgebreid pakket tegen een sterk gereduceerde premie; de administratieve rompslomp ten aanzien van de aanmeldingen neemt VGZ over; het is een stabiele organisatie en daarmee betrouwbaar; fysieke bereikbaarheid: een kantoor dat in Venlo is gevestigd en (voorlopig nog) een dependance in Venray. Inhoud pakket CZM Als uitgangspunt bij de onderhandelingen hebben de gemeente Venray en de overige gemeenten uit de regio (o.a. Venlo, Helden, Horst) op de eerste plaats gesteld dat medische kosten die nu nog uit de bijzondere bijstand worden vergoed in de aanvullende verzekering volledig moeten worden afgedekt. Door te streven naar een volledige dekking van de kosten vanuit de aanvullende verzekering, heeft de klant, afhankelijk van de uiteindelijke inhoud van het pakket, nauwelijks of zelfs niet meer te maken met een eigen bijdrage. Wel gelden er voor diverse kosten maximum vergoedingen. Liggen de feitelijke kosten hoger, dan moet de klant de meerkosten zelf betalen, tenzij deze voortvloeien uit noodzakelijke medische omstandigheden. In dat geval blijft vergoeding vanuit de bijzondere bijstand mogelijk. VGZ verstrekt een korting van 5% op de basisverzekering en op het aanvullende pakket een korting van 20%. De gemeente zal zoveel mogelijk de premie op de uitkering inhouden en doorbetalen aan het VGZ. Als start wordt de CZM voor alle uitkeringsgerechtigden vóór 1 maart 2006 geregeld en voor de overige minima in de loop van 2006, zodat zij per 1 januari 2007 collectief verzekerd kunnen zijn. De collectieve verzekering kan ook worden aangeboden aan klanten/overige minima die bij een andere verzekeringsmaatschappij verzekerd zijn. De collectieve verzekering kan met terugwerkende kracht tot maximaal zes maanden door de gemeente aan klanten worden aangeboden, met name in de situatie dat een aanvraag voor bijzondere bijstand in medische kosten met terugwerkende kracht moet worden beoordeeld. De door het VGZ geboden kortingspercentages resulteren voor de verzekerde in de volgende premie (uitgaande van een uitgebreid gemeentelijk pakket): Basisverzekering 88,00 Korting 5% 4,40 Aanvullend pakket 28,70 Korting 20% 5,76 83,60 23,02 106,62 per maand Pagina 3 van 8

4 Extra tegemoetkoming in de premie Bij de invoering van de WWB heeft de wetgever bepaald dat categoriale gemeentelijke regelingen in het kader van bijzondere bijstandsverlening niet meer toegestaan zijn. Hierop is ten aanzien van collectieve aanvullende ziektekostenverzekeringen een uitzondering gemaakt, zoals bij brief van staatssecretaris H. van Hoof van SZW d.d. 4 oktober 2005 nog eens is bevestigd. Om deze reden is het mogelijk om categoriale bijstand te verstrekken in de vorm van een gehele of gedeeltelijke bijdrage in de premie van de aanvullende verzekering. Achtergrond van deze gedachte is om hiermee het niet-gebruik van noodzakelijke voorzieningen tegen te gaan. Dit is ook een hoofddoel van het recent vastgestelde minimabeleid. Gezien het feit dat er wettelijk mogelijheden bestaan om een gemeentelijke bijdrage in de premie te leveren en dit past in de doelstellingen van het minamebeleid, wordt geadviseerd van deze mogelijkheid gebruik te maken en op iedere afgesloten aanvullende verzekering vanuit de regeling bijzondere bijstand een premiereductie te geven van 7,- per maand. Dit brengt de totale premie voor de verzekerde op een bedrag van 99,62. Deze premiereductie past binnen de doelstellingen van het minimabeleid van Venray. Daarnaast maakt de premiereductie de collectieve verzekering zeer aantrekkelijk, waardoor de deelname sterk wordt gestimuleerd. Het risico van on- of onderverzekerdheid wordt hiermee beperkt. In de regio hebben ook Helden, Horst en Venlo besloten tot een dergelijke premiereductie. Doelgroepbepaling Tot de doelgroep worden gerekend personen met een inkomen tot 120% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm. We sluiten hierbij aan bij de doelgroep voor de individuele bijzondere bijstand. Daarnaast mag het eigen vermogen niet meer bedragen dan de vermogensgrens zoals vastgelegd in artikel 34 lid 3 WWB. Om de uitvoeringslasten zo veel mogelijk te beperken en de toelatingsregels zo eenvoudig mogelijk te houden wordt onder vermogen alleen gerekend het saldo van de actuele saldi van alle bank-, giro-, en/of spaarrekeningen van de alleenstaande dan wel het gezin. Overige vermogensbestanddelen worden vrijgelaten. Voor personen boven de 65 jaar wordt, als er geen begrafenisverzekering is afgesloten, een bedrag van 2.268,90 vrijgelaten. In aanmerking komen dus personen met een WWB-uitkering, personen met een IOAW/IOAZuitkering - voorzover geen vermogen aanwezig is - en overige minima van wie het inkomen en vermogen beneden de gestelde grens ligt. Vervolg De onderhandelingen met VGZ zitten in een eindfase. De definitieve offerte en een conceptovereenkomst worden op korte termijn verwacht. Gezien het versnelde traject dat moet worden ingegaan om de klanten tijdig te kunnen informeren wordt voorgesteld nu reeds een principebesluit te nemen, zodat, na ontvangst van de offerte en conceptovereenkomst direct tot actie kan worden overgegaan. Dit betekent wel dat een besluit wordt genomen hetgeen ook financiële consequenties heeft na 2007 waarvoor slechts ten dele dekking aanwezig is (zie financiële consequenties). Pagina 4 van 8

5 Gezien het korte tijdsbestek vóór 1 maart moeten de aanmeldingen bij de zorgverzekeraar binnen zijn is het niet haalbaar om alle minima die tot de doelgroep behoren in beeld te krijgen en tijdig aan te melden. Voorgesteld wordt daarom de collectieve verzekering voor cliënten die bij ons bekend zijn vóór 1 maart 2006 te regelen. Afhankelijk van de snelheid waarmee de implementatie kan plaatsvinden kan de klant per 1 mei 2006 collectief verzekerd zijn. Verzekering met terugwerkende kracht is om uitvoeringstechnische redenen niet haalbaar. Denk hierbij aan herberekeningen van premies, inhoudingen op de uitkering met terugwerkende kracht en terugvorderingen bijzondere bijstand. Uitkeringsgerechtigden met een WWB-, IOAW-, en IOAZ-uitkering ontvangen hiertoe een brief waarin het aanbod van de collectieve verzekering wordt gedaan. Bij personen die reeds bij het VGZ verzekerd zijn zal het principe van automatische deelname worden toegepast. Reden hiervoor is dat deze werkwijze tot een hoger deelnemerspercentage leidt. Bijgevoegd zal worden een machtiging voor doorbetaling van de premie, die de klant, indien hij wenst deel te nemen aan de collectiviteitsregeling, ondertekend moet terugsturen. De overige minima zullen middels een publicatie op de hoogte worden gesteld, waarbij wordt aangegeven dat voor hen de collectieve verzekering in de loop van 2006 geregeld zal worden, zodat zij op z n vroegst per 1 januari 2007 collectief verzekerd kunnen zijn. De intentie tot het afsluiten van een collectieve verzekering voor minima is besproken met de Cliëntenraad WWB. Zij hebben te kennen gegeven voorstander te zijn van een dergelijke verzekering. Financiële consequenties Zoals in het bovenstaande al is aangegeven levert het afsluiten van een collectieve verzekering besparingen in de uitvoering op aangezien minder vaak een beroep zal worden gedaan op de bijzondere bijstand. Anderzijds stijgen de administratieve lasten als gevolg van de maandelijkse inhoudingen en de inkomenstoets die bij de overige minima moet worden uitgevoerd. De verwachting is weliswaar dat per saldo de baten iets groter zijn dan de lasten, mede gezien het feit dat er sprake is van een verschuiving van administratieve lasten. Dit effect wordt echter gering geacht. De voorgestelde gemeentelijke bijdrage in de premie van 7,- aan de gehele doelgroep brengt naar verwachting de volgende kosten met zich mee, waarbij uit wordt gegaan van 80% deelname uitkeringsgerechtigden en 30% overige minima. Dit zijn nadrukkelijk schattingen op basis van gegevens/ervaringen van gemeenten die reeds eerder de collectieve ziektekostenverzekering hebben ingevoerd, echter nog onder het oude ziektekostenstelsel. Bestaande uitkeringsgerechtigden: 640 (80% van 800) Deelname overige minima (schatting): 600 (30% van 2000) Totaal: 1240 x 7 x 12 = ,- Pagina 5 van 8

6 Uitgaande van de groep voor wie de collectieve verzekering dit jaar realiseerbaar is, bedragen de kosten voor 2006 naar verwachting ,00 (640x7x12). Financiële dekking van deze uitgaven in het jaar 2006 kan gevonden worden in de volgende bronnen: a) Lagere kosten bijzondere bijstand De verwachting is dat de uitgaven voor medische kosten op het product bijzondere bijstand met ongeveer 50% kunnen dalen. Dit betekent voor Venray een geschatte besparing van ongeveer ,-. b) Toevoeging middelen aan de algemene uitkering Aan de algemene uitkering wordt ten behoeve van de bijzondere bijstand toegevoegd (hoewel niet specifiek voor de CZM, maar wel gelabeld voor de bijzondere bijstand) een evenredig deel van 35 miljoen euro (eenmalig, naar schatting voor Venray ) en een evenredig deel van 5 miljoen euro ten behoeve van uitvoeringslasten (eenmalig, 2006) en tenslotte een evenredig deel van 3 miljoen euro structureel. Hoe het bovenstaande financieel uitpakt voor de gemeente is niet exact aan te geven aangezien de verdeelmaatstaven voor bovengenoemde bedragen nog niet bekend zijn. Samenvattend kan in ieder geval worden gesteld dat de geraamde uitgaven in 2006 van ,00 volledig door de baten van ± ,- worden gedekt. Voor 2007 e.v. zullen extra financiële middelen beschikbaar moeten worden gesteld binnen de reguliere begroting. E.e.a. zal via een separaat (financierings)voorstel worden voorgelegd aan uw college. Concreet zal het dan gaan om een Muip-aanvraag voor het jaar 2007 van maximaal (kosten) (vermindering kosten) = De verwachting is echter dat dit bedrag lager zal uitvallen in verband met de verwachte structurele toevoeging vanuit het Rijk. Daarnaast is in de jaren 2004 en 2005 sprake geweest van een onderuitputting van de bijzondere bijstand. De effecten van de invoering van het nieuwe minimabeleid per op het beschikbare budget bijzondere bijstand zullen in de loop van 2006 meer duidelijk zijn om met een beter onderbouwd separaat voorstel te komen. Juridische consequenties en afweging De zorgverzekeringswet maakt het mogelijk dat onder andere gemeenten collectieve ziektekostenverzekeringen kunnen afsluiten. Hoewel er een overeenkomst wordt gesloten tussen het college en de zorgverzekeraar, is de verzekeringsovereenkomst tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde burger bepalend. In deze lijn redenerend hoeft geen aanbesteding plaats te vinden. Immers de gemeente is geen directe partij maar treedt feitelijk op als intermediair tussen de verzekerde en de verzekeraar. Overigens zijn er ongeveer 200 gemeenten die een dergelijke ziektekostenverzekering op deze wijze hebben afgesloten. Pagina 6 van 8

7 Een andere visie is dat, aangezien het binnenhalen van opdrachten voor te leveren diensten van verzekeringsmaatschappijen onder het inkoopbeleid vallen, aanbesteding verplicht is. Zelfs volgens Europeese richtlijnen gezien de totale waarde van de individueel af te sluiten polissen. In de regio Noord Limburg vinden de contractonderhandelingen plaats zonder dat aanbesteding heeft plaatsgevonden. Gezien de afwijkende standpunten, kan de ingezette handelswijze het risico met zich meedragen dat een andere verzekeraar via de rechter hier tegen in protest komt met alle risico s van dien (contractbeëindiging, boete, proceskosten etc.). De consequenties van de collectieve verzekering op de verstrekkingen in het kader van de bijzondere bijstand moeten verder uitgewerkt worden in de van toepassing zijnde beleidsregels bijzondere bijstand zoals opgenomen in het Handboek WWB. Als uitgangspunt zullen hierbij gaan gelden: Kosten die buiten het vergoedingenpakket van de collectieve verzekering vallen zullen in principe niet gerekend worden tot de noodzakelijke kosten. Alleen als de meerkosten voortvloeien uit een medsiche noodzaak, kan hiervan afgeweken worden. Kosten die in de collectieve verzekering zijn opgenomen, maar door een andere verzekeringsmaatschappij niet worden vergoed, komen niet voor bijzondere bijstand in aanmerking. Deze situatie kan zich voordoen aangezien mensen vrij zijn in hun keuze. Wordt niet voor het aanbod van de gemeente gekozen, maar voor het aanbod van een andere verzekeringsmaatschappij, dan komt de eventuele geringere dekking ten opzichte van het collectieve pakket volledig voor risico van de belanghebbende. Resumerend Zowel voor de individuele klant als voor de gemeente Venray heeft het voordelen om een collectieve zorgverzekering af te sluiten. Door binnen de regio Noord Limburg gezamenlijk op te treden hebben de onderhandelingen tot gunstige resultaten geleid, zowel ten aanzien van de inhoud van het pakket als de premie. 1. Kanttekeningen Ja Instemmen met deze nota betekent dat er in de besluitvorming een voorschot wordt genomen op de integrale besluitvorming van de Muip. 2. Toelichting a. Financieel Ja Voor het jaar 2006 is dekking aanwezig, voor de jaren na 2006 is geen (volledige) structurele dekking. Zie nota onder kop financiële consequenties. b. Communicatie Ja Persbericht is bijgevoegd. c. Juridisch Ja Aangaan van een overeenkomst tot 1 januari 2007 met zorgverzekeraar VGZ, aanpassen beleidsregels in het handboek WWB. Pagina 7 van 8

8 d. Personeel/ organisatie Nee e. Overleg gevoerd met Ja Intern is overleg gevoerd met wethouder Emonts, en afdelingsadviseur T. Leijsten en mw. alg. uitkering E. Broere (M). Allen zijn akkoord met deze nota. De cliëntenraad is in kennisgesteld van het voornemen om te komen tot een CZM. Het afsluiten van een dergelijke overeenkomst kan op haar instemming rekenen. Gelet op het tijdspad is echter geen gelegenheid geweest om een formeel advies te vragen. 3. Vervolgtraject Ja Afsluiten van de overeenkomst en verdere administratieve afhandleing. Aanpassing beleidsregels in Handboek WWB. 4. Evaluatie Ja De overeenkomst wordt aangegaan voor 1 jaar, in de loop van 2006 zal de overeenkomst in een regionale bijeenkomst worden geëvalueerd. Bijlagen Nee Naslagwerk Nee Pagina 8 van 8