Oplichting of ziekte?

Transcriptie

1 Oplichting of ziekte? De differentiaaldiagnose van malingering en psychische stoornissen Maartje Zeilemaker, Doctoraalscriptie Programmagroep Psychonomie Faculteit der maatschappij- en gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam Onder supervisie van: Dr. Ben Schmand 1

2 Abstract Sommige mensen presteren tijdens een neuropsychologisch onderzoek onder hun niveau; dit wordt suboptimaal presteren genoemd. Wanneer dit met opzet gebeurt, spreken we van malingering. Ook bij verschillende psychische stoornissen komt suboptimaal presteren voor, al gebeurt dit niet altijd met opzet. In deze literatuurstudie wordt ingegaan op de vraag of het mogelijk is dat mensen die slecht presteren op malingertesten dit doen omdat ze eigenlijk een psychische stoornis hebben. Ook wordt nagegaan hoe het onderscheid tussen malingeren en verschillende psychische stoornissen gemaakt kan worden. Om antwoord op deze vragen te kunnen geven, worden in deze studie eerst malingering en de verschillende stoornissen uiteengezet. De volgende stoornissen worden besproken; nagebootste stoornis, het syndroom van Ganser, somatoforme stoornissen, PTSS, depressie en persoonlijkheidsstoornissen. Vervolgens worden deze verschillende stoornissen en malingering met elkaar vergeleken in het kader van het neuropsychologische onderzoek, en worden de onderliggende motieven besproken. Het blijkt dat de verschillende stoornissen waarbij suboptimaal presteren kan voorkomen, op neuropsychologisch testniveau niet goed te onderscheiden zijn. Daarom moet er ook worden gekeken naar de motivatie die ten grondslag ligt aan het suboptimale presteren. Deze motivatie blijkt binnen verschillende psychische stoornissen en malingering sterk uiteen te lopen. Het is belangrijk het onderscheid goed te maken omdat dit consequenties heeft met betrekking tot bijvoorbeeld de behandeling van mensen die suboptimaal presteren. 2

3 Inhoud 1. Inleiding 4 2. Het gebruik van terminologie 5 3. Malingering Opvattingen over malingering 6 4. Neuropsychologische tests Meten van suboptimaal presteren Simulatietests 8 5. Stoornissen Nagebootste stoornis Ganser syndroom Somatoforme stoornissen Post Traumatische Stress Stoornis Depressie Persoonlijkheidsstoornissen Andere methoden Conclusie differentiaaldiagnose Consequenties diagnose Consequenties malingering Behandeling Conclusie consequenties diagnose Conclusie Referenties 22 3

4 1. Inleiding Sommige mensen met geheugen- en concentratieklachten die bij de neuropsycholoog komen, presteren op de neuropsychologische testen niet optimaal. Dit wordt ook wel suboptimaal presteren of onderpresteren genoemd. Vaak wordt gedacht dat deze mensen opzettelijk een stoornis simuleren om bijvoorbeeld financiële compensatie te verkrijgen, of onder bepaalde regels (zoals dienstplicht) uit te komen. Deze groep mensen is zich goed bewust van de fraude die ze plegen. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierde editie (DSM-IV-TR) wordt dit malingering genoemd. De definitie die wordt gehanteerd is als volgt: Malingering is het opzettelijk produceren van valse of sterk overdreven lichamelijke of psychologische symptomen, ingegeven door externe motieven als: het ontlopen van militaire dienst of werk, het verkrijgen van een financiële compensatie, het ontlopen van rechtsvervolging of het verkrijgen van medicijnen of drugs (American Psychiatric Association, 2004). Andere groepen mensen kunnen ook suboptimaal presteren in het neuropsychologisch onderzoek, maar dit gebeurt dan niet om materiële redenen. Malingering vertoont veel overeenkomsten met andere stoornissen zoals nagebootste stoornis, somatoforme stoornissen of persoonlijkheidsproblematiek (Miller, 2001). Het verschil tussen deze stoornissen en malingering zit in het motief en niet in het suboptimaal presteren op zich. Het is lastig om malingering en verwante stoornissen differentiaaldiagnostisch van elkaar te onderscheiden met de huidige neuropsychologische tests. Om meer te weten te komen over suboptimaal presteren, is het daarom ook belangrijk de motivatie en achtergrond van deze mensen te bestuderen. Wie zijn nou die mensen die suboptimaal presteren, en wat voor achtergrond hebben deze mensen? Alhoewel de testresultaten van mensen die suboptimaal presteren misschien hetzelfde zijn, zijn de motivatie en achtergronden die eraan ten grondslag liggen, voor iedere patiëntenpopulatie anders. Malingering is geen stoornis, maar moet worden gezien als een fenomeen, waarbij mensen suboptimaal presteren om een duidelijk extern doel te bereiken. Maar malingering wordt ook als synoniem gebruikt voor suboptimaal presteren. Het gevolg hiervan is dat van mensen met een psychische stoornis die suboptimaal presteren, mogelijk ten onrechte wordt gezegd dat zij malingeren. Ook worden de tests waarmee het suboptimaal presteren gemeten wordt, vaak malingertests genoemd. Wanneer de term malingering wordt gebruikt waar 4

5 suboptimaal presteren wordt bedoeld, kan er een vertekend beeld ontstaan. Het probleem dat zich dan kan voordoen is dat patiënten niet de juiste behandeling krijgen voor hun ziekte. De vraag die centraal staat is: Is het mogelijk dat mensen die slecht presteren op malingertesten dit doen omdat ze eigenlijk een psychische stoornis hebben? En zo ja, hoe maak je onderscheid tussen malingeren en verschillende psychische stoornissen en hoe wordt de juiste diagnose gesteld? Om antwoord op deze vragen te kunnen geven, worden in deze studie eerst malingering en de verschillende stoornissen uiteengezet. Vervolgens worden deze met elkaar vergeleken in het kader van het neuropsychologische onderzoek, en worden de onderliggende motieven besproken. Daarna wordt er ingegaan op de consequenties van de diagnose bij mensen die suboptimaal presteren. 2. Het gebruik van terminologie Omdat in verschillende literatuur veel termen voor hetzelfde verschijnsel worden gegeven, en evenzoveel dezelfde termen voor verschillende verschijnselen, zal hiervan een kort overzicht worden gegeven. Bij malingering is er sprake van het opzettelijk simuleren van valse symptomen; wanneer het sterk overdrijven betreft, wordt dit aggraveren genoemd (Schmand & Ponds, 2002). Andere termen die in deze context worden gebruikt zijn: suboptimaal presteren, en onderpresteren. Malingering en deze andere begrippen worden in de rapportage over de patiënt zo min mogelijk gehanteerd. Dit is ten eerste omdat de termen nogal beladen zijn en er een kans bestaat dat wanneer de patiënt zijn eigen rapport opvraagt, deze zich niet serieus genomen voelt. Ten tweede kan iemand met voorkennis van dit type tests zich nog effectiever als ziek voordoen. Daarom wordt zo weinig mogelijk publiciteit aan dit type test gegeven, zodat patiënten zo min mogelijk de kans krijgen om zich voor te bereiden. Doordat er geen eenduidige terminologie voor het suboptimaal presteren op neuropsychologische tests bestaat, en de termen bovendien in de rapportage zoveel mogelijk vermeden worden, bestaat er onduidelijkheid over het gebruik van de verschillende begrippen. In deze studie zal de term suboptimaal presteren gebruikt worden waar de literatuur het ook wel heeft over malingering, simulatie, onderpresteren, aggraveren en symptoomvaliditeit. 3. Malingering 5

6 Malingering wordt omschreven als het opzettelijk produceren van valse of sterk overdreven lichamelijke of psychische symptomen (ICD-10, WHO, 1993; DSM-IV-TR, APA, 2004). Iemand die malingert heeft een extern motief voor zijn gedrag, zoals het vermijden van werk, het verkrijgen van een schadevergoeding, of het ontlopen van een gerechtelijke veroordeling. De gesimuleerde neuropsychologische klachten lijken in de praktijk meestal op lichte, moeilijk objectiveerbare stoornissen zoals: post-commotioneel syndroom, chronische whiplashklachten, chronische vermoeidheidsklachten of organische psycho-syndromen na blootstelling aan oplosmiddelen (Schmand & Ponds, 2003). Hoe vaak malingering nu precies voorkomt in Nederland is onduidelijk (Schmand & Ponds, 2003). In Amerika, waar een schadeclaim cultuur heerst, lopen de cijfers in medisch-juridische settingen uiteen van 1% tot 50% (Resnick, 2003). 3.1 Opvattingen over malingering De motivatie bij malingerers is per definitie altijd extern en met een materieel of regelontduikend doel. Zij presteren suboptimaal niet met het oogmerk de patiënt te spelen, maar om iets gedaan te krijgen. In hun omgeving zullen hun klachten waarschijnlijk nauwelijks te zien zijn, terwijl op het spreekuur de patiënt allerlei klachten manifesteert (APA, 2000). Het gaat vaak om mensen die als slachtoffer na een incident in een schadeclaimprocedure zitten, of juist een (gevangenis)straf proberen te ontlopen. Men moet extra bedacht zijn op malingering wanneer er sprake is van; 1) een medisch-juridische context van presentatie; 2) een aantoonbaar verschil tussen de gepresenteerde symptomen en medische bevindingen; 3) een slechte medewerking tijdens de evaluatie en het niet instemmen met de behandeling; 4) de aanwezigheid van een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000; Kaplan, Sadock, & Grebb, 1994). Ook de mate waarin patiënten malingeren kan nogal verschillen. Lipman (In: Nies & Sweet, 1994) onderscheidt vier gradaties van malingering: (a) overdracht: werkelijk bestaande symptomen worden ten onrechte toegeschreven aan een gebeurtenis die er niets mee te maken heeft; (b) overdrijven/aggraveren: de patiënt presenteert de symptomen erger dan ze zijn; (c) perseveratie: symptomen die aanvankelijk echt bestonden zijn overgegaan maar worden nog steeds gepresenteerd; en (d) simuleren: de patiënt simuleert symptomen terwijl hij in werkelijkheid geen symptomen heeft. Er wordt hier een verschil gemaakt tussen mensen die hun symptomen verkeerd interpreteren en mensen die symptomen verzinnen. Het is belangrijk om deze gradaties te 6

7 zien, omdat dit nogal wat implicaties voor bijvoorbeeld de behandeling inhoudt. Een probleem met deze indeling is dat er moeilijk een onderscheid gemaakt kan worden tussen wat nu wel of niet malingering genoemd mag worden. In dit stuk wordt er van uitgegaan dat er bij overdracht niet gesproken kan worden van malingering, maar hoe zit het dan bij het licht overdrijven van symptomen? Naast het onderscheid in gradaties, kan er ook een onderscheid gemaakt worden in de verschillende motivaties van de mensen om te malingeren. Rogers (1994) onderscheidt drie prototypen verklarende modellen van wat hij malingering noemt: (a) pathologische, waar een onderliggende psychopathologie aan ten grondslag ligt; (b) criminologische, die het meest in de buurt komt van de officiële DSM-IV-TR standaard, en tenslotte (c) adaptionele, waarin het simuleren in een gegeven situatie de beste optie lijkt uit verschillende mogelijkheden. Rogers (1994) vond het belangrijk om deze verschillende verklarende modellen voor malingering te hebben. Ten eerste omdat kennis over waarom sommige personen onder bepaalde omstandigheden suboptimaal presteren, het de psycholoog mogelijk maakt om klinische technieken en methoden te ontwikkelen. Deze kunnen dan rekening houden met zowel persoonlijkheidstrekken als situationele variabelen van mensen die malingeren. Ten tweede beïnvloeden de overtuigingen die de psycholoog heeft over de motivatie voor malingering, zijn evaluatie en aanbevelingen. Daarom werd er gekeken welke van de drie prototypen het meest populair is onder neuropsychologen die regelmatig patiënten zien die malingeren. Op een vragenlijst die door Rogers is voorgelegd aan 320 professionals, komt naar voren dat 11 het psychopathologische prototype, 112 het criminologische prototype en 200 het adaptionele prototype als verklarend model zien (sommigen hadden dezelfde scores voor twee prototypen). Hoewel het pathologische model historisch gezien het belangrijkste was, viel in dit onderzoek op dat maar 3,4% van de professionals dit prototype aanhangt. Mogelijk komt dit doordat veel psychologen werken met het principe dat iemand óf malingert, óf een echte psychische ziekte heeft, maar in ieder geval niet allebei (Rogers, 1994). Dit pathologische prototype is in feite een aandoening, wat malingering, volgens de DSM-IV-TR definitie niet is (APA, 1994). Alhoewel het criminologische model de definitie uit de DSM-IV-TR het beste weergeeft, zien de meeste professionals het adaptionele prototype het meest als een verklarende motivatie om te malingeren. Deze discrepantie is opmerkelijk te noemen. In lijn der verwachtingen ligt dat professionals de DSM criteria hanteren, echter zij lijken een andere definitie van malingering te hebben. Bovendien lijkt dit adaptionele prototype, afhankelijk van de motivatie van de patiënt, zowel malingering als een nagebootste stoornis te kunnen zijn (zie paragraaf 5.1). Dit is differentiaaldiagnostisch lastig 7

8 van elkaar te onderscheiden. In deze studie zal het criminologische prototype als definitie van malingering worden gehanteerd, omdat deze het beste de definitie uit de DSM-IV-TR weergeeft. Bovendien lijkt het adaptionele prototype teveel overlap te hebben met een nagebootste stoornis, wat tot terminologische verwarring kan leiden. 4. Neuropsychologische tests Om het suboptimaal presteren te kunnen detecteren, zijn er verschillende tests ontwikkeld. Welke tests er in Nederland gebruikt worden en hoe deze tests het suboptimaal presteren opsporen, wordt in de onderstaande paragraaf uiteengezet. 4.1 Meten van suboptimaal presteren Er zijn verschillende tests waarmee het suboptimaal presteren opgespoord kan worden. De meeste van deze tests gaan uit van het forced-choice principe (Lezak, 1995; Pankratz, 1983 in: Nies en Sweet, 1994). Op een groot aantal items moet worden gekozen tussen twee alternatieven. Na ieder item wordt feedback gegeven. De gedachte hierachter is dat simulanten niet graag horen dat zij de test goed doen (Nies & Sweet, 1994). Doordat simulanten niet graag horen dat zij goed presteren, wordt ervan uitgegaan dat zij nog meer foute antwoorden gaan geven. Bij een tweekeuze alternatieven test, zal door alleen te gokken theoretisch gezien al 50% van de antwoorden goed zijn. Als iemand statistisch significant onder dit kansniveau scoort, en dus veel minder dan de helft goed heeft, is dit een aanwijzing dat de betreffende persoon wel degelijk de test kan maken, maar opzettelijk voor de verkeerde antwoorden kiest en dus simuleert (Reijnolds, 1998). De kritiek op tests waar onder kans niveau gescoord moet worden om als simulant aangemerkt te worden, is dat deze erg veel tijd in beslag neemt omdat er erg veel items gebruikt moeten worden om het statistisch significant te maken. Ook moeten mensen wel erg overdreven suboptimaal presteren en dus veel fouten maken, om onder kansniveau te scoren. Dit gaat dus ten koste van de sensitiviteit van de tests (Haines & Norris, 1995). Bij recentere tests hanteert men daarom een empirisch vastgestelde cut-off score in plaats van een criterium gebaseerd op kansniveau. 4.2 Simulatietests 8

9 Er zijn verschillende neuropsychologische tests waarmee in Nederland het suboptimaal presteren gemeten kan worden. De Test of Memory Malingering (TOMM, Tombaugh, 1996) is een test waarin 50 plaatjes eerst worden ingeprent. Vervolgens moeten de patiënten uit steeds twee plaatjes het plaatje kiezen dat ze al eerder hebben gezien. De patiënten moeten op drie verschillende tijdstippen de 50 plaatjes herkennen, die steeds gecombineerd zijn met een nieuw, niet eerder vertoond plaatje. Wanneer het aantal correcte antwoorden onder een empirisch vastgestelde normscore ligt, kan er sprake zijn van suboptimaal presteren. De test zit zo in elkaar dat het op het oog (voor de leek) een niet gemakkelijke en gewone geheugentest lijkt. Dit is gedaan om eventuele suboptimale presteerders niet te laten merken dat ze met een test te maken hebben die suboptimaal presteren detecteert. Een andere, veel in Nederland gebruikte test is de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen test (AKTG; Schmand, de Sterke & Lindeboom, 1999). In deze test worden vijf woorden uit een zelfde categorie vertoond, bijvoorbeeld groenten. Hierna volgt een rekensom die gemaakt moet worden om iemand even af te leiden. Vervolgens krijgt men opnieuw vijf woorden uit de categorie groenten. Hiervan zijn drie woorden eerder te zien geweest en zijn er twee nieuwe woorden. De drie eerder vertoonde woorden moeten worden herkend. Patiënten krijgen bij het maken van deze test feedback over het aantal correct herkende woorden. Naarmate iemand meer fouten maakt, is het waarschijnlijker dat er sprake is van suboptimaal presteren. Suboptimale presteerders blijken vaker suboptimaal te presteren aan het einde van de test (wanneer ze al vaak gehoord hebben dat het ze het goede antwoord hebben gegeven). 5. Stoornissen Malingering lijkt in theorie makkelijk, maar is in de praktijk moeilijk te onderscheiden van verschillende stoornissen (Schmand & Ponds, 2003). In de volgende paragrafen worden de stoornissen die moeilijk van malingering te onderscheiden zijn besproken. 5.1 Nagebootste stoornis Het belangrijkste kenmerk van de nagebootste stoornis is de intentionele productie van fysieke of psychologische symptomen om psychologische behoeften te vervullen, door de rol van zieke te spelen (DSM-IV-TR; APA, 2004). In tegenstelling tot malingering is er bij de nagebootste stoornis sprake van een intern, psychologisch motief en spelen er geen 9

10 economische of andere externe belangen mee (zie fig. 1) (APA, 2000; Kaplan, Sadock, & Grebb, 1994). De overeenkomst met malingering is dat er bewust een ziekte geveinsd wordt. De eerst beschreven nagebootste stoornis was het syndroom van Münchausen, die ongeveer 10 procent van de gevallen van nagebootste stoornis voor zijn rekening neemt. Het syndroom kan omschreven worden als een ernstigere vorm van nagebootste stoornis waarbij mensen zichzelf opzettelijk letsel toebrengen door bijvoorbeeld toxische middelen in te nemen. Bij het syndroom van Münchausen by proxy brengt de zorggever (meestal de moeder van een jong kind) letsel toe om zo indirect de rol van zieke op zich te nemen (Rogers, 2004). Over de prevalentie van mensen met een nagebootste stoornis die bij de neuropsycholoog terechtkomen, zijn geen exacte cijfers bekend. Wel is bekend dat de diagnose nagebootste stoornis vooral wordt gesteld bij: 1) mensen die als kind intensieve medische hulp hebben gehad voor een echte medische aandoening, 2) mensen die familieproblemen of fysieke of emotionele mishandeling in hun jeugd hebben ervaren, 3) mensen die een wrok koesteren tegen de medische professie, 4) mensen die hebben gewerkt als verpleegster, technisch laborant of ondersteunend medisch personeel, 5) mensen met een onderliggende persoonlijkheidsstoornis zoals extreme afhankelijkheid. Ook hebben mensen met een nagebootste stoornis vaak weinig sociale steun, geen langdurige sociale relaties en een beperkt gezinsleven (McCahill, 1995; Comer, 2002; Feldman, 2004). De stoornis begint vaak in de vroege volwassenheid en kan in episoden gedurende de rest van het leven blijven bestaan (Comer, 2002). De stoornissen die worden nagebootst zijn zeer uiteenlopend; in het gehele medische circuit komen deze patiënten voor. Soms beperkt de stoornis zich tot enkele korte episoden, maar meestal is deze chronisch van aard. In sommige gevallen is er een aantoonbare aanleiding voor de stoornis, zoals een scheiding van een geliefde waardoor de patiënt veel behoefte heeft aan aandacht (Feldman, 2004). Net als bij malingering is de comorbiditeit met andere psychische stoornissen groot, met name persoonlijkheidsstoornissen komen vaak voor. Wanneer patiënten over hun geschiedenis vertellen, gebeurt dit vaak op een dramatische, vage en inconsistente wijze. Ze stoppen vaak tegen het medische advies in met de behandeling en presenteren hun symptomen vervolgens bij een andere arts of ziekenhuis (APA, 2000). 5.2 Ganser syndroom Het syndroom van Ganser wordt door Miller (2001) gezien als een zeldzame stoornis waarin de patiënt symptomen simuleert die een mengeling lijken van organische, affectieve en 10

11 psychotische symptomen. Patiënten met deze stoornis hebben als kenmerk dat ze vorbeireden ; dit is een absurde manier van antwoorden geven die net naast het juiste antwoord liggen, of waaruit kennis van het juiste antwoord blijkt (Schmand & Ponds, 2003). Als voorbeeld wordt gegeven dat de patiënt een ingewikkelde som krijgt en dan steeds een antwoord geeft dat precies één cijfer afwijkt van het goede antwoord. De diagnose wordt dan ook meestal gebaseerd op deze net niet antwoorden, die beschouwd worden als het kenmerk van het syndroom (Miller, 2001). De motivatie van patiënten met het syndroom van Ganser is soms lastig te begrijpen. Het motief is extern, maar het suboptimaal presteren vindt (grotendeels) onbewust plaats (Schmand & Ponds, 2003). In tegenstelling tot mensen die malingeren of een stoornis nabootsen, waarin er vaak op een slimme en geloofwaardige manier symptomen geproduceerd worden, hebben mensen met het syndroom van Ganser een hele doorzichtige en daarmee opvallende manier van suboptimaal presteren (Miller, 2001). De overeenkomst met malingering is dat mensen met het syndroom van Ganser ook een extern motief (zie fig. 1) hebben (het syndroom is als eerste beschreven bij gevangenen). Maar, in tegenstelling tot mensen die malingeren of een nagebootste stoornis hebben, lijken de symptomen niet opzettelijk geproduceerd te worden (Schmand & Ponds, 2003). In deze definitie zou het syndroom van Ganser, in tegenstelling tot wat Miller (2001) beweert, géén nagebootste stoornis zijn. Welke definitie ook gehanteerd wordt, het Ganser syndroom is uiterst zeldzaam, en over een precieze prevalentie wordt nergens gesproken (Miller, 2001). Patiënten met het syndroom van Ganser laten op neuropsychologische tests een interessant patroon zien op geheugen- en executieve functietaken. Ladowsky-Brooks, & Fischer (2003) onderzochten een patiënt met het syndroom van Ganser die een neuropsychologisch profiel liet zien waarin desoriëntatie in tijd, slechte herinnering van de eigen geschiedenis, verminderd leervermogen van nieuw aangeboden materiaal en het maken van fouten op simpele taken zoals het achteruit tellen, opvielen. Ook gaf de patiënt net niet en echolalische antwoorden op vragen, en maakte hij benoemfouten. Op een simulatietest (TOMM; Tombaugh,1996) viel op dat de patiënt uit deze case-study een perfecte nul-score haalde. Ook wanneer de instructies door de patiënt zelf herhaald waren, bleef deze consequent het verkeerde antwoord kiezen. Deze case-study laat zien dat patiënten met het syndroom van Ganser de neiging hebben om een fout antwoord te geven waaruit blijkt dat ze het goede antwoord wel weten. Iemand die de boel zou willen oplichten zou dit niet zo opvallend doen, en altijd wel een paar goede antwoorden geven. Op de Wisconsin Card Sorting Test laten patiënten met het syndroom van Ganser een afwijkend antwoordpatroon zien waarin geen 11

12 enkele categorie voltooid wordt, en er atypische en bizarre antwoorden gegeven worden (Miller, 2001). Fig. 1. Het motief (intern of extern) en intentie (bewust of onbewust) met de verschillende stoornissen. (Schmand & Ponds, 2003). 5.3 Somatoforme stoornissen Wanneer een fysieke klacht of symptoom geen duidelijke medische oorzaak heeft, kan worden gedacht aan een somatoforme stoornis. Dit is psychische ziekte die fysiek wordt geuit, maar waarbij de oorzaken liggen op psychosociaal gebied (Comer, 2002). In tegenstelling tot de nagebootste stoornis, zijn de symptomen bij mensen met somatoforme stoornissen ongewenst. De symptomen worden niet met opzet geproduceerd (zie fig. 1). Patiënten geloven oprecht dat hun symptomen somatisch van aard zijn. Miller (2001) schrijft dat de onderliggende motieven voor het suboptimale presteren bij mensen met somatoforme stoornissen kunnen liggen in het zoeken naar bevestiging, aandacht krijgen, en het manipuleren van de partner. Ook kan het vertrouwen en de bescherming die zorggevers of medische autoriteiten geven een belangrijke motiverende reden zijn om suboptimaal te presteren. De patiënten zijn zich niet bewust van het suboptimaal presteren of van hun motivatie om dit te doen. De stoornis lijkt vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen en de prevalentie blijkt per cultuur te wisselen (McCahill, 1995). Geschat wordt dat ongeveer de helft van de mensen die bij de huisarts komen, in meerdere of mindere mate somatoforme klachten heeft. Van een somatoforme stoornis wordt pas gesproken als de klachten ernstig en hardnekkig zijn. De aandoening is dan meestal chronisch, wat inhoudt dat de patiënten terug 12

13 blijven komen met somatische klachten, zonder dat daar somatische verklaringen voor zijn. Somatoforme stoornissen kunnen worden opgedeeld in: 1) somatisatiestoornis, een stoornis die gekenmerkt wordt door veelvoorkomende en periodieke fysieke klachten zonder dat daar een fysieke of organische reden voor is; 2) conversiestoornis duidt op een psychosociaal conflict of behoefte die wordt omgezet in dramatische fysieke symptomen die motorisch, cognitief of sensorisch van aard zijn, zoals mutisme, dissociatieve amnesie of blindheid; 3) bij een pijnstoornis komt emotionele stress tot uiting in klachten over aanhoudende pijn; 4) bij hypochondrie vrezen mensen ten onrechte dat kleine veranderingen in hun fysiek functioneren op een ernstige ziekte wijzen; 5) en stoornis van de lichaamsbeleving wordt gekenmerkt door excessieve zorgen dat een bepaald aspect van het lichaam een onvolkomenheid bevat. (Comer, 2002; Feldman, 2004). Kort geleden is een nieuw syndroom voorgesteld: de cogniforme stoornis, waarbij de klachten niet somatisch maar cognitief van aard zijn (Delis en Wetter, 2007). 5.4 Posttraumatische stress-stoornis De posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een psychische aandoening die is ingedeeld bij de angststoornissen (ICD-10, WHO, 1993; DSM-IV-TR, APA, 2004). De aandoening ontstaat als gevolg van ernstige stressgevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Deze situaties zijn voor de persoon traumatisch. De symptomen zijn herbeleving (nachtmerries of flashbacks), vermijding van herinneringen of emotionele uitschakeling hiervan, klinische depressie, ernstige prikkelbaarheid met slaapstoornissen, extreme spanning als gevolg van bepaalde prikkels, irritatie en hevige schrikreacties. De prevalentie van PTSS is vooralsnog onduidelijk. De DSM-IV spreekt van een levensloopprevalentie van 1 14% (APA, 1994). PTSS lijkt gevoelig te zijn voor suboptimaal presteren. (Rosen, 2005). Mensen malingeren PTSS-symptomen om bijvoorbeeld financiële compensatie te verkrijgen na een trauma. Er bestaat daarentegen ook een PTSS subtype, waarin patiënten mentale klachten presenteren als verminderde aandacht, concentratie, leervermogen, geheugen en logisch redeneren, of als verwardheid en traagheid in het denken, spreken en gedrag. In sommige gevallen is de presentatie zo ernstig dat gedacht kan worden aan een dementiesyndroom. (Alarcon, Deering, Glover, Ready & Eddleman, 1997). Dit subtype kan voorkomen bij mensen die voorheen wel cognitieve stoornissen hebben gehad. Na bijvoorbeeld een auto-ongeluk of lichamelijke mishandeling, waarbij er licht hersenletsel 13

14 is opgetreden, kan er sprake zijn van cognitieve stoornissen. Daarnaast kan iemand ook psychische klachten overhouden aan het voorval. Wanneer er geen organische verklaring meer aan te wijzen is voor verdere geheugenklachten, kan er sprake zijn van dit subtype PTSS waarin cognitieve problemen op de voorgrond staan. De problemen met geheugen en concentratie zijn dan niet langer het gevolg van hersenletsel, maar hebben te maken met de psychische gevolgen die een dergelijk trauma met zich mee kan brengen (Miller, 2001). Het eventuele suboptimale presteren van deze patiëntengroep hangt dan samen met PTSS. Een mogelijke oorzaak voor het suboptimaal presteren bij deze groep is het gepreoccupeerd zijn met het geheugen, en het tevergeefs proberen te herinneren wat er tijdens het ongeluk precies gebeurd is. Een andere motivatie is de slachtofferrol die de patiënt toegewezen krijgt. Door de verandering die het patiënt-zijn met zich meebrengt, zoals verlies van gezondheid en werk, kan de in eerste instantie opgelegde afhankelijkheid, later ook een houvast worden. De patiënt stelt zich afhankelijker op dan nodig is en neemt de slachtofferrol aan, omdat de nieuwe situatie erg beangstigend is (Miller, 2001). Rosen (2006) heeft veel onderzoeken vergeleken om patiënten met PTSS die mogelijk ook suboptimaal presteren te kunnen onderscheiden van patiënten die dat niet doen. Dit onderscheid bleek moeilijk te maken. Wel viel op dat patiënten vaker suboptimaal bleken te presteren wanneer ze na hun ongeluk een juridische procedure zijn gestart. 5.5 Depressie Een depressie is een stoornis in de stemming gekenmerkt door symptomen als verdrietigheid, lusteloosheid, weinig zelfvertrouwen en schuldgevoel (Comer, 2002). Een op de vijf mensen krijgt in zijn leven te maken met een depressie, waarvan vrouwen twee keer zo vaak als mannen. Bij een depressie kunnen ook neuropsychologische verschijnselen zoals concentratieklachten, of geheugenproblemen voorkomen (Rees, Tombaugh, & Boulay, 2000). Deze kunnen soms leiden tot suboptimaal presteren. Het is belangrijk om goed het onderscheid te maken tussen malingering en depressie. Dit onderscheid moet gemaakt worden, omdat de presentatie van de depressie, die soms met neuropsychologische klachten gepaard gaat, gecombineerd met psychosociale factoren zoals het verlies van werk, ook verdacht kan zijn voor malingering of een nagebootste stoornis. Daarom moet men bij verdenking op malingering of nagebootste stoornis altijd bedacht zijn op een mogelijke onderliggende depressie. 14

15 In onderzoek (Ashendorf, Constantinou, & McCaffrey, 2004) naar de prestaties van een oudere doelgroep (197 personen, jaar) werd er gekeken of er een verband gelegd kon worden tussen scores op een simulatietest (de TOMM) en depressie en angstvragenlijsten. Het bleek dat niemand aan de testcriteria voor malingering voldeed, en dat er ook geen relatie bestond tussen het aantal gerapporteerde angst- en depressie klachten en de score op deze malingertest. Dit onderzoek lijkt dus aan te tonen dat een malingertest niet gevoelig is voor depressieve klachten. Ook een ander onderzoek (Yanez, Fremouw, Tennant, Strunk, & Coker, 2005) laat zien dat er geen verband is tussen de score op de TOMM test en depressie. Bij het onderzoek is wel gebruik gemaakt patiënten die antidepressiva gebruikten, waardoor de depressieve klachten verminderd kunnen zijn, en daarmee misschien ook het suboptimaal presteren. Deze onderzoeken sluiten dus suboptimaal presteren bij depressie niet uit. 5.6 Persoonlijkheidsstoornissen Mensen met bepaalde typen persoonlijkheidsstoornissen kunnen soms ook neuropsychologische stoornissen simuleren. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen suboptimaal presteren met verschillende motieven. Deze motieven zijn mede afhankelijk van het soort persoonlijkheidsstoornis dat een patiënt heeft. In sommige gevallen beleeft deze groep plezier aan het manipuleren van anderen. In andere gevallen kan ook extreme afhankelijkheid, het verkrijgen van aandacht of narcistische trots ertoe leiden dat iemand suboptimaal presteert (Miller, 2001). De achtergrond van deze patiënten is divers; de ene persoonlijkheidsstoornis komt vaker bij mannen voor, de andere vaker bij vrouwen. Opvallend is dat deze mensen vaker dan anderen in aanraking met justitie of andere autoriteiten zijn geweest (Comer, 2002). Uit een onderzoek in een forensische setting, (Delain, Stafford, & Ben-Porath, 2003) bleek dat mensen die simuleerden op de TOMM vaker gediagnosticeerd waren met een antisociale persoonlijkheidsstoornis dan mensen die niet simuleerden op de TOMM. Dit onderzoek laat een verband zien tussen het suboptimaal presteren op neuropsychologische tests en persoonlijkheidsstoornissen. De stoornissen waarbij suboptimaal presteren voorkomt, worden hier nader besproken. Naar schatting heeft circa 4-15% van de mensen een persoonlijkheidsstoornis (Ekselius, Tillfors, Furmark, & Fredrikson, 2001). Persoonlijkheidsstoornissen zijn grofweg in te delen in drie clusters. Het eerste cluster bestaat uit vreemde en excentrieke persoonlijkheidsstoornissen, en onderscheidt de paranoïde, schizoïde en schizotypische typen (DSM-IV, APA). Mensen met het paranoïde type kunnen op neuropsychologische testen 15

16 suboptimaal presteren en buitengewoon hoge schadeclaims eisen. Dit doen ze omdat ze het gevoel hebben dat het systeem op hen uit is en dat ze een spel moeten spelen dat hard tegen hard gaat (Miller, 2001). Het tweede cluster, de theatrale persoonlijkheidsstoornissen, onderscheidt de antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Bij de theatrale persoonlijkheidsstoornis houdt de patiënt ervan om in het middelpunt van alle aandacht te staan, en kan zodoende een ernstige ziekte verzinnen of overdrijven om deze aandacht te verkrijgen (Miller, 2001). Als mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis worden aangeklaagd of naar hun idee na een ongeluk niet genoeg financieel gecompenseerd worden, voelen zij zich in hun eer aangetast, en kunnen dan malingeren. Wanneer ze hun fantastische ik niet meer vol kunnen houden, kan deze patiëntengroep suboptimaal gaan presteren om geen gezichtsverlies te lijden (Miller, 2001). Het laatste cluster zijn de angstige persoonlijkheidsstoornissen. Hieronder vallen de ontwijkende, afhankelijke en de obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Bij de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is er een excessieve behoefte om op allerlei manieren verzorgd en onderhouden te worden. De patiënt kan de rol van zieke gaan spelen of volhouden, om zorg van dokters en verpleging te krijgen (Miller, 2001). 6 Andere methoden Op basis van alleen de tests kan niet altijd onderscheid gemaakt worden tussen malingering en psychische stoornissen. Er zijn echter binnen het neuropsychologische onderzoek wel andere mogelijkheden om dit onderscheid te kunnen maken. Tijdens de anamnese wordt al veel informatie verkregen over het ontstaan van de problematiek. Ook worden hierin andere omstandigheden besproken zoals persoonlijke geschiedenis. Verder kunnen er observaties gemaakt worden betreffende stemming en gedrag van de patiënt. Ook kunnen vragenlijsten met betrekking tot psychopathologie zoals de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) (University of Minnesota, 2001), of klachten zoals de Symptom checklist (SCL-90) worden gebruikt om meer inzicht in de problematiek van de patiënt te krijgen. Een andere mogelijkheid is het gebruik van de nieuwe vragenlijst die specifiek malingergedrag meet Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) (Merckelbach, & Smith, 2003; Smith & Burger, 1997). De SIMS is een zelf-beschrijvende vragenlijst die ontwikkeld is om malingering en psychiatrische symptomen (zoals depressie en psychose) en/of cognitieve stoornissen (zoals mentale retardatie en geheugenklachten) te meten. De SIMS bestaat uit 75 tweekeuzevragen (waar of onwaar) die onderverdeeld kunnen 16

17 worden in vijf subschalen, die ieder bestaan uit 15 vragen. De subschalen meten een overdreven klachtenpresentatie in verschillende gebieden. De subschalen zijn: lage intelligentie, affectieve stoornissen, neurologische stoornissen, psychose en amnestische stoornissen. De vragen hebben betrekking op atypische symptomen ( soms ben ik zo depressief dat ik verlang naar mijn bed ga om eens goed uit te slapen ), Ganser-achtige antwoorden ( Als je 1,50 hebt en daar wordt 50 cent van weggenomen, dan hou je 75 cent over ) en tenslotte uitzonderlijke ervaringen ( Soms raken mijn spieren zonder enige aanleiding verlamd, zodat het lijkt of mijn armen en benen wel duizend kilo wegen ). Deze vragenlijst gaat dus in op allerlei aspecten van malingeren en kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vaststellen van malingering. 7. Deelconclusie met betrekking tot de differentiaaldiagnose Er is getracht antwoord te geven op de vraag of malingering en de verschillende stoornissen waarbij suboptimaal presteren voorkomt, differentiaaldiagnostisch wel goed te onderscheiden zijn. Uit bovenstaande blijkt dat voor zowel malingeren als de diverse stoornissen het suboptimaal presteren vaak op dezelfde manier verloopt. Dit wil niet zeggen dat hier ook dezelfde motivatie aan ten grondslag ligt. De verschillen liggen in de motieven en achtergrond van de patiënten, zaken die bij het neuropsychologische testonderzoek niet altijd naar voren komen. Het gevolg kan zijn dat op basis van een detectietaak iemand misschien ten onrechte van malingering verdacht wordt. Juist daarom is het belangrijk om goed differentiaaldiagnostisch te kijken naar de oorzaken en motieven van suboptimaal presteren. 8. Consequenties voor de diagnose Het maken van een onderscheid tussen malingeren en het suboptimaal presteren als gevolg van een psychische stoornis is niet alleen maar belangrijk voor het label dat de patiënt krijgt. Aan de constatering malingering dan wel aan de diagnose van een stoornis zitten consequenties vast. In het eerste geval is er sprake van oplichting en is de consequentie juridisch van aard. Wanneer er echter sprake is van een psychische aandoening, is het belangrijk om deze adequaat te behandelen. De consequenties van malingering en psychische stoornissen worden in het volgende stuk behandeld. 8.1 Consequenties van malingering 17

18 De vraag is of het zin heeft om mensen te behandelen die een stoornis simuleren zonder dat daar een psychologische grondslag voor is. Malingering staat wel in de DSM-IV beschreven, maar niet als een psychiatrisch beeld (DSM-IV-TR; APA, 2004). Het is oplichting en daarvoor is niet de gezondheidszorg maar ons rechtssysteem verantwoordelijk. Deze mensen zouden strafrechterlijk vervolgd moeten kunnen worden omdat er geen sprake is van een aantoonbare stoornis en deze mensen wel een kostenpost voor de gezondheidszorg vormen. Candel en Merckelbach (2003) suggereren dat mensen die in een letselschadezaak verwikkeld zijn en daarom symptomen verzinnen, niet meer in aanmerking voor een schadevergoeding zouden mogen komen. 8.2 Consequenties voor behandeling Wanneer het suboptimaal presteren samenhangt met een psychische stoornis, is een behandeling wel geïndiceerd. Omdat de verschillende stoornissen ook een verschillende aanpak van diagnose en behandeling vereisen, worden deze apart besproken. Nagebootste stoornis In tegenstelling tot malingering is een nagebootste stoornis wel een stoornis die de aandacht van de gezondheidszorg verdient, alhoewel op een andere wijze dan de patiënten aanvankelijk zelf bedacht hadden. Patiënten zouden niet behandeld moeten worden voor de klachten die ze voorwenden, maar voor andere problemen. De vraag is of er een behandeling gestart moet worden waarin de patiënt geconfronteerd wordt met de nagebootste stoornis, of dat er alleen naar de onderliggende problemen gekeken wordt van deze stoornis. Bij een nagebootste stoornis is het heel belangrijk hoe de diagnose gebracht wordt, omdat bij ontmaskering het gevaar bestaat dat patiënten het ziekenhuis verlaten en op zoek gaan naar een nieuwe dokter, waar het nabootsen gewoon doorgaat (Feldman, 2004). Daarom lijkt het beter om de patiënt niet direct te confronteren met zijn gedrag, maar een beschrijving van het nabootsen te geven waarna een behandeling wordt voorgesteld waarbij de patiënt geen gezichtsverlies hoeft te lijden (Eisendrath, 1989). De patiënt wordt duidelijk gemaakt dat de behandelaar wel weet wat er speelt, zonder direct de confrontatie aan te gaan. Ook wordt de patiënt soms verteld dat er twee diagnosen mogelijk zijn, waarvoor nog verder onderzoek zal plaatsvinden. De eerste mogelijke diagnose dat er sprake is van een zeldzame aandoening waarvoor een bepaalde therapie zeker zou moeten werken. De andere mogelijke diagnose is dat de patiënt de stoornis nabootst. Het brengen van deze twee diagnosen biedt de patiënt de kans om zijn nagebootste gedrag te herstellen. Immers, wanneer het nabootsen 18

19 ophoudt zal de stoornis verdwijnen. De patiënt zou kunnen verklaren dat dit komt door de speciale therapie, waardoor er geen gezichtsverlies geleden hoeft te worden. Een behandeling van een nagebootste stoornis bestaat vaak uit technieken waarbij er geen gezichtsverlies hoeft op te treden, zoals programma s waarin placebo technieken worden toegepast (Eisendrath, 1989). Ganser syndroom Omdat het syndroom van Ganser heel zeldzaam is, is er geen onderzoek gedaan naar de behandeling van deze stoornis. Hoewel soms lastig te onderscheiden van malingering, is er bij het syndroom van Ganser sprake van een onbewuste beïnvloeding van de testen. Omdat dit onbewuste motief ook speelt bij mensen met een somatoforme stoornis, zou het behandelplan van deze groep misschien ook van toepassing kunnen zijn op patiënten die aan het syndroom van Ganser lijden. Somatoforme stoornissen Bij mensen met somatoforme stoornissen is het op de juiste wijze brengen van de diagnose een van de belangrijkste stappen in het verdere behandelingstraject (Cloninger, in: Winokur, & Clayton, 1994). De patiënt heeft namelijk behoefte aan bevestiging van zijn klachten, en moet zich dus serieus genomen voelen om open te staan voor behandeling. Daarbij is het belangrijk om te vertellen dat de patiënt iets heeft dat een somatoforme stoornis wordt genoemd, waarbij specifieke symptomen horen, maar die niet leiden tot bijvoorbeeld achteruitgang van de cognitieve functies. Wanneer de patiënt zijn diagnose accepteert, en inziet dat de ervaren klachten een psychische oorzaak hebben, kan psychotherapie overwogen worden. Hiermee kan bij deze patiënten tot wel 50% bespaard worden op de ziektekosten (Kaplan, Sadock, & Grebb, 1994). Post Traumatische Stress Stoornis en Depressie Wanneer het suboptimale presteren samenhangt met PTSS of een depressie, kan dikwijls volstaan worden met een standaard behandeling. De patiënten kan verteld worden dat ze zich mogelijk niet optimaal hebben kunnen inzetten tengevolge van hun stoornis. Persoonlijkheidsstoornissen Over de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, wanneer er sprake is van suboptimaal presteren, is weinig bekend. Omdat mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaker malingeren (dus met een extern doel, opzettelijk simuleren) en op andere wijze crimineel gedrag vertonen, blijken deze patiënten ook sneller in aanraking te komen met justitie (Miller, 2001). Via deze justitiële weg kunnen deze mensen dan een diagnose en een verplichte behandeling opgelegd krijgen. 8.3 Conclusie met betrekking tot de consequenties voor diagnose en behandeling 19

20 Wanneer de diagnose is gesteld, of duidelijk is dat er sprake is van malingering, moeten de consequenties hiervan worden bekeken. Uit het bovenstaande blijkt dat er bij malingering geen behandeling plaatsvindt, omdat er geen sprake is van een stoornis maar van oplichting. Wanneer duidelijk wordt dat het suboptimaal presteren een gevolg is van een stoornis, is het belangrijk hoe de diagnose gebracht wordt, en zorgvuldig te zijn in het kiezen van een juiste behandeling. Bij elke stoornis hoort een aparte aanpak. Daarbij komt dat niet alleen de patiënt zelf, maar ook de samenleving gebaat zal zijn bij een goede behandeling van deze verschillende groepen patiënten. Wanneer patiënten gaan dokter-shoppen, omdat hun klachten niet adequaat herkend en behandeld worden, levert dit een grote kostenpost op voor de gezondheidszorg. Dit maakt ook weer duidelijk hoe belangrijk het is om de goede diagnose te stellen bij mensen die suboptimaal presteren. 9. Conclusie Uit dit literatuuronderzoek blijkt dat het lastig is om een onderscheid is te maken tussen malingering en verschillende psychische stoornissen waarbij mensen suboptimaal kunnen presteren. Op testniveau blijken deze groepen moeilijk van elkaar te onderscheiden. De verschillende stoornissen en malingering kunnen tot dezelfde scores leiden op een taak die suboptimaal presteren meet. Men kan zich afvragen of het mogelijk is dat mensen die slecht presteren op malingertesten dit doen omdat ze eigenlijk een psychische stoornis hebben. Om dan toch de juiste diagnose te kunnen stellen moeten we uitzoeken welke motivatie ten grondslag ligt aan het suboptimaal presteren. Dit kan door gebruik te maken van achtergrondinformatie van patiënten en het gebruik van vragenlijsten zoals de SIMS (Merckelbach& Smith, 2003) Het motief bij malingering is extern en het suboptimaal presteren wordt bewust gedaan. Bij de nagebootste stoornis worden symptomen ook bewust geproduceerd, maar in tegenstelling tot malingering is het motief intern. Het suboptimale presteren komt voort uit een psychologische behoefte. Ook bij een somatoforme stoornis staat een intern motief op de voorgrond. De symptomen worden echter onbewust geproduceerd. De patiënt is zich niet bewust van zijn eigen suboptimale presteren. Evenals bij somatoforme stoornissen worden de symptomen bij het syndroom van Ganser onbewust geproduceerd. Het motief is echter extern, zoals bij malingering. Bovengenoemde stoornissen geven aan dat het motief zowel intern als extern kan zijn, en de symptomen bewust of onbewust geproduceerd kunnen worden. Op 20

21 basis van het motief kan onderscheid gemaakt worden tussen deze verschillende stoornissen en malingering waarbij suboptimaal presteren kan voorkomen. Ook bij PTSS, depressie en persoonlijkheidsstoornissen kan suboptimaal presteren voorkomen. De relatie is echter niet altijd even evident. Bij een depressie kunnen neuropsychologische symptomen als concentratie en geheugenklachten die bij de ziekte kunnen horen, leiden tot suboptimaal presteren. Onderzoek heeft echter geen relatie tussen een depressie en suboptimaal presteren aangetoond. Een punt van kritiek is dat in deze onderzoeken is uitgegaan van een groep depressieve mensen, waarbij een malingertaak is afgenomen. Er is niet onderzocht of mensen die suboptimaal presteren mogelijk een onderliggende depressie hebben. Bij PTSS kunnen er verschillende motieven voorkomen om suboptimaal te presteren. Factoren die een rol spelen bij suboptimaal presteren bij PTSS zijn het aannemen van een slachtofferrol, geheugenverlies rondom een psychisch trauma, en juridische procedures na een ongeluk. Uit onderzoek blijkt dat het moeilijk is om suboptimaal presteren bij mensen met PTSS vast te stellen. Bij een persoonlijkheidsstoornis zijn de motieven om suboptimaal te presteren verschillend, afhankelijk van het type persoonlijkheidsstoornis. Van sommige kan worden gezegd dat deze kunnen leiden tot malingeren. Maar de vraag is of het wel malingering genoemd mag worden wanneer er een onderliggende persoonlijkheidsstoornis speelt. Concluderend kan gesteld worden dat men bij suboptimaal presteren ook bedacht moet zijn op een eventuele depressie, PTSS of een persoonlijkheidsstoornis. Wanneer gekeken wordt naar achtergrondinformatie en motieven kan het onderscheid beter gemaakt worden tussen malingering en verschillende psychische stoornissen waarbij suboptimaal presteren kan voorkomen. Maar waarom is het belangrijk om deze te kunnen onderscheiden? Ten eerste is het belangrijk voor de patiënt zelf, dat er duidelijkheid gegeven wordt over de diagnose. Wanneer iemand ten gevolge van een psychische aandoening suboptimaal presteert, dan kan hij zich niet serieus genomen voelen als ten onrechte de diagnose malingeren wordt gesteld. Het eigenlijke probleem wordt dan niet herkend, en dat kan zeer schadelijke gevolgen hebben. Een van de schadelijke gevolgen is dat iemand niet de behandeling krijgt die nodig is. Naast het verkrijgen van de diagnose op zich, is het ook belangrijk hoe deze gebracht wordt. Wanneer een patiënt zich niet serieus genomen voelt worden, kan iemand gaan dokter-shoppen. Het differentiëren tussen malingeren en verschillende stoornissen heeft ook belangrijke implicaties voor de behandeling van deze verschillende groepen. 21

22 Ten tweede is het om maatschappelijke redenen belangrijk om de oorzaak van het suboptimale presteren te weten, en de juiste diagnose te stellen. Iemand die suboptimaal presteert, kan een grote lastenpost zijn voor de gezondheidszorg. Wanneer een patiënt ontevreden is met een bepaalde arts, komt het voor dat deze naar een ander ziekenhuis gaat en daar opnieuw de klachten presenteert. Kostentechnisch gezien, is het daarom ook belangrijk om een goede diagnose te stellen en daarna goed te behandelen. Deze behandeling heeft alleen effect na een goede diagnose. Tenslotte is het om wetenschappelijke redenen goed om in kaart te brengen wat bijvoorbeeld de prevalentie van de verschillende stoornissen is, waarbij suboptimaal presteren kan voorkomen. Het onderzoek kan zich dan richten op specifieke motivationele redenen om suboptimaal te presteren en de eventuele psychische stoornissen die hieraan ten grondslag liggen. De conclusie die getrokken kan worden is dat het belangrijk is om meer aandacht te geven aan eventuele psychische factoren die een rol spelen bij suboptimaal presteren. Een taak die nu al meer bijdraagt aan deze diagnostiek is de Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) (Merckelbach & Smith, 2003). Deze vragenlijst is nog niet volledig, en differentieert ook nog niet voldoende tussen malingering en de verschillende stoornissen, maar kan wel worden gezien als een startpunt waarvandaan meer onderzoek kan plaatsvinden naar suboptimaal presteren. Hier ligt waarschijnlijk ook de sleutel naar een betere diagnose bij suboptimaal presteren. In toekomstig onderzoek is het belangrijk om methoden te ontwikkelen die nog beter een onderscheid kunnen maken tussen malingering en psychische stoornissen waarbij een suboptimaal presteren kan voorkomen. De taken die nu gebruikt worden om suboptimaal presteren aan te geven, worden malingertaken genoemd. Hiermee wordt de indruk gewekt dat een slechte uitkomst op malingering wijst, terwijl hier ook een psychische oorzaak aan ten grondslag kan liggen. 10. Referenties Alarcon, R.D., Deering, C.G., Glover, S.G., Ready, D.J., & Eddleman, H.C. (1997). Should there be a clinical typology of posttraumatic stress disorder? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 31, American Psychiatric Association. (2004). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.) Washington, DC: Author. 22