provuiue HOLLAND Lid Gedeputeerde Staten Postbus LP Den Haag Ministerie van Infrastructuur en Milieu tav. de Staatssecretaris

Transcriptie

1 16 september 2013 tav. de Staatssecretaris Datum Ministerie van Infrastructuur en Milieu LP Den Haag Postbus Postadres Provinciehuis T provuiue HOLLAND Lid Gedeputeerde Staten autos is beperkt. Tram 9 en de buslijnen De parkeerruimte voor het tien minuten Iopen station Den Haag CS is provinciehuis Vanaf dichtbij het 90, 385 en 386 stoppen 2596 AW Den -laag Zuld-Hollandplein 1 Bezoekadres toereikend om conclusies te trekken over de aard en categorie (bedrijfsmelding of CIN melding) verwacht voor 1 november 2013 de resultaten van dit onderzoek aan u te rapporteren. van het voorval. De drie inspectiediensten doen nader onderzoek naar deze voorvallen. Ik worden gemeld. Per voorval is éénregelige informatie opgenomen. Deze informatie is niet voorvallen in de periode zijn opgenomen die zijn gemeld dan wel hadden moeten gemelde voorvallen in de periode Uit dit overzicht stelt de DCMR vast dat er 451 Odfjell heeft de bevoegde gezagen ook volledige inzage gegeven in het overzicht van intern Openbaar Ministerie, zodat deze kan worden betrokken bij het strafrechtelijk onderzoek dat is gestart naar aanleiding van het niet melden van het methanolincident van vindt u een nadere analyse van de 11 incidenten. Deze informatie is ook doorgeleid naar het zijn gemeld aan de DCMR maar dat deze niet volledig, tijdig en/of juist zijn gemeld. Bijgevoegd incidenten niet zijn gemeld bij de DCMR. Voor 3 van de 11 incidenten geldt dat deze weliswaar 11 incidenten aangeleverd. De DCMR heeft deze onderzocht en uit analyse blijkt dat 8 van de 11 Wabo bevoegd gezag uitgevoerd door de DCMR. Zoals bij u bekend heeft Odfjell gegevens over Het onderzoek naar de door Odfjell aangeleverde informatie over 11 incidenten, is voor het gezagen, de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR) en de Inspectie SZW. Wabo bevoegd gezag. Bijgevoegd vindt u ook de bevindingen van de twee andere bevoegd over de uitkomsten van het onderzoek. Met deze brief informeer ik u over de bevindingen van het uitgevoerde interne onderzoek naar mogelijk niet gemelde incidenten. Ik heb u toen ook laten weten de aangeleverde informatie te laten onderzoeken en u binnen twee weken te informeren Op 3september2013 heb ik u geïnformeerd over het door Odfjell Terminals Rotterdam zelf Geachte mevrouw Mansveld, Niet gemelde incidenten Odfjell. Onderwerp 3 Biltagen Uw kenmerk 2500 EX Den Haag Postbus Ons kenmerk Mevrouw W.J. Mansveld

2 provincie HOLLAND Datum 16 september 2013 Ons kenmerk Mede naar aanleiding van bovenstaande heb ik als Wabo bevoegd gezag Odfjell verplicht maandelijks een overzicht van het registratiesysteem toe te zenden om na te kunnen gaan of voorvallen juist worden gemeld. Zonodig wordt direct handhavend opgetreden. Hoogachtend Bijlagen: Bevindingen VRR - Bevindingen l-szw - Incidentenanalyse 2/2

3 Pagina 1 van 3 Bijlage 3_ Totaaloverzicht niet gemelde incidenten.doc overzicht incidenten OdfjeII Datum Omschrijving Stof / Oorzaak zoals genoemd in Analyse DCMR Melding aan hoeveelheid rapportage Odfjell DCMR Brand op steiger 10. Methanol Methanol lekkage leiding D2 + CIN melclingswaardig Niet gemeld aan 2000 Gevulde slijpwerkzaamheden. Brand met mogelijke DCMR. leiding De vermoedelijke brandoorzaak is escalatie constante vonkenregen bij het slijpen en een verontreinigd steigerdek respectievelijk vrijkomende vonkenregen heeft productresten op steigerdek doen ontbranden Scheurnaad van tank 529 met nafta Nafta De oorzaak van de schade is zeer CIN meldingswaardig Bedrijfsmelding 2003 opengescheurd en tankwand en dak 1034 m3 waarschijnlijk een te hoge Explosiegevaar naftadampen aan DCMR ernstig gedeformeerd. momentane drukopbouw in de Mogelijk instantaan falen tank. Dit is zeer waarschijnlijk tank veroorzaakt door het opeens vrijkomen van een grote hoeveelheid lucht of stikstof ten gevolge van blazen of piggen Fenollekkage leiding naar steiger 6 door Fenol Verkeerde procedure bij CIN meldingswaardig Niet 2004 een lekkage op de flensverbinding Gevulde werkzaamheden aan gevulde Fenol besmetting van een gemeld aan tot 6-2- doordat de leiding te snel was opgewarmd leiding fenolleidingen. Onvoldoende persoon DCMR en in de leiding op plekken nog niet controle op tracing. Onveilig is een geheel vloeibare fenol heeft bevonden werken met fenol. CIN melding waardoor drukopbouw had gedaan. plaatsgevonden wederom fenollekkage ter plaatse van de eerdere lekkage. Door de uitstroom van product is een operator door fenolkristallen bestemt geraakt en ter controle naar de Arbodienst gebracht.

4 28-6- DCMR. Benzine spul TP 23 op Benzine Geen adembescherming en Bedrijfsmeldingswaardig Lekkage Opgezogen door medewerkers van AVR andere veiligheidsmiddelen bij Twee personen 2004 gemeld als met vacuümauto waarbij geen opruimen spil, geen benzinedampen ingeademd; bedrijfsmelding persoonlijke beschermingsmiddelen zijn explosiemetingen, geen Potentieel brandgevaar in aan DCMR, gebruikt, explosie en ppm metingen blusmiddelen, geen werkplan, tankput. Onveilige situatie uitgevoerd en geen blusmiddelen ter geen toezicht. tijdens opruimen plaatse voor gebruik gereed waren. niet gemeld aan Schade aan het tankdak van tank 619. Gasolie Grote leiclinglengtes doorblazen CIN meldingswaardig Niet gemeld aan 2007 Door de paklijn leeg te blazen vanuit de met 6 bar luchtdruk leidt tot grote Mogelijk instantaan falen DCMR. leiding (extern) via de interne leiding op volumes en debieten naar de tank het terrein kon de tank de druk niet tank. verwerken en is de lasnaad van het tankdak gescheurd. Ten gevolge van het met geweld Iosscheuren van een dak van een tankwand, kan brand! explosie niet uitgesloten worden Opslag Ki gasolie in k3 tanks vanwege Ki Gasolie < Ki product opgeslagen in K3 tank CIN meldingswaardig Niet gemeld aan 2007 verkeerd receptuur klant. 55 C. doordat klantgegevens niet Potentieel brandgevaar DCMR. overeen komen met escalatie door ontbreken van daadwerkelijke eigenschappen juiste blusvoorzieningen. product (vlampunt <55 C) Tijdens reguliere controle geconstateerd Petroleum Heet tankdak vervormd en op 3 CIN meldingswaardig Niet gemeld aan 2007 dat tankdak 507 vervormd is en op een plaatsen scheurnaad lek Potentieel instantaan falen DCMR. drietal plaatsen op de scheurnaad lek is tank Wagon door locomotief uit het spoor Methanol Menselijke fout bij rangeren, CIN meldingswaardig Niet gemeld aan 2007 gedrukt. Er is schade ontstaan aan zowel Lege wagon verkeerde wisselstand niet Beschadigde tankwagon, DCMR. locomotief als aan de wagon. De opgemerkt. potentieel had dit ook een rangeerder zag de aanrijding aankomen volle wagon kunnen zijn met en sprong tijdig van de locomotief. De grote lekkage als gevolg. wagon, bestemd voor methanol, was leeg. Pagina 2 van 3 Bijlage 3_ Totaaloverzicht niet gemelde incidenten.doc Analyse overzicht incidenten Odfjell

5 Explosieve dampen in riool PID tot Nafta in riool Slijp- en laswerk in omgeving CIN meldingswaardig Niet gemeld aan 2008 ontsteking gekomen met een explosie tot riool. Geen vloeistofslot in riool. Explosie in riool. Diverse DCMR. gevolg. Hierbij is geen persoonlijk letsel putdeksels uit zitting opgetreden. geblazen Tijdens een schuim blus test is de Water Tijdens schuimblustest intern Bedrijfsmeldingswaardig Niet gemeld aan 2010 innerfloat van tank 553 zwaar beschadigd. drijvend dak zwaar beschadigd Geen directe gevolgen. DCMR. Dit kwam waarschijnlijk door de grote door waterbelasting. hoeveelheid water wat via de twee schuimpotten op het dak terecht is gekomen. Op het moment van de test was er bij niemand het bewustzijn dat er een innerfloat in de tank aanwezig Bij operationele controle pompplaats Avgas Menselijke fout bij oplijnen CIN meldingswaardig Grote Niet gemeld aan 2010 vastgesteld dat de opvangbak in de (Aviation verpomping. hoeveelheid licht DCMR. pompplaats overliep. Oorzaak bleek een Gasoline, ontvlambare vloeistof in doorlatende pressure relieve valve op een kerosine) opvangbak en riool. leiding welke overstortte in de opvangbak. 13 m3 Potentieel brand- en explosiegevaar. Pagina 3 van 3 Bijlage 3_ Totaaloverzicht niet gemelde incidenten.doc Analyse overzicht incidenten Odfjell

6 3007 AD Rotterdam Bezoekadres W1lhelmnakade 497 Provincie Zuid-Holland Rotterdam Telefoon Zuid Hollandlaan 1 Telefax AW DEN HAAG E-Mall Ons kenmerk I3UITOO128IMW/TS Postadres Postbus 9154 Directie Risico- en Crisisbeheersing Betrefi Reactie op betndingen OdIelI Datum 16 September 2013 Behandeld door Voor routebeschri7ving zie: bezoek aan het WPC dient u zich te legitimeren. Directeur Risico- en Crisisbeheersing. Drs. A.C. Trijselaar MPA, Hoo9achtend, VRR geen aanvullende bevindingen heeft op uw schrijven d.d. 16 september 2013 inzake nlet Namens de directie van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR), deel ik u mede dat de gemelde incidenten OdfjelI. Geachte heer -, Ij t 0 0

7 Directie Niajor Haard Control Inspectie A 16 september 2013 Onze relerentle tjtum Werkgelegenheid 1 Fire on jetty nee nee Brandje 1 MARS: Maior Accident Reporting System. een systeem waarin de aangesloten landen van de Europese Unie gegevens 2 15e betreft een interne procedure voor MHC, 9 slaat op de Arbeidsomstandighedenwet, artikel 9 Popina t van 2 (Melding en registratie van arbeidsongevallen en b eroepsziekten)rbeidsonastandighedenwet dienen in te voeren over incidenten met gevaarlijke stoffen boven een bepaalde drempelwaarde gegevens steigerplanken geopend Te hoge druk. door lucht inblazen is veroorzaakt zonder voldoende Benzine Spul maar niet 24 juni 2004 waarschijnlijk tank product van Shell Leiding blazen Te hoge druk T 619 van laatste LOD. 5 Scheurnaad nee nee In werking treden Weer blazen met lucht? lekkages door tracing falen opgeslagen 3 Fenol nee nee Meerdere lekken Fenol wordt niet meer 4 Gasolie / Onbekend, Ja > LEL T529 van laatste LOD. drukopbouw mogelijk 2 Scheurnaad nee nee In werking treden Merkwaardig dat de 6 Ki in K3 nee nee Acceptatie van n r. Incident gebeurtenis mars 15 E 1 art 9 Effect Opmerking 13september2013 Nadere analyse Inspectie SZW van de door Odfjell alsnog gemelde incidenten memo Ministerie van Sociale Zaken en Inspectie SZW

8 Directin Mnjor liz3rd Control Inspectie A Datum 16 september 2013 Onze referenlie 7 Vervormd nee Nee / onbekend tankdak onbekend T507. Scheurnaad geopend 3 plaatsen 8 Wagon nee nee Arbo ongeval. Near miss, bijna ontspoord dodelijk, ernstige fouten 9 Explosie in nee ja Gevaar voor Riool PID interne domino in richting A chemicaal 10 Innerfloat T nee nee Door schuim 533 ernstig veroorzaakt. beschadigd Schuimtest. 1 1 SpUl Aviation nee ja Loss of Falen veiligheidsventiel Gasoline Containment van (PRV) 13 m3 Avgas. Avgas is octaan fuel Overlopen voor vliegtuigen. opvangbak Zeer laag vlam punt. Papina 2 van 2