Psychomotorische therapie in de psychogeriatrie

Transcriptie

1 R.M. Dröes, J. van Dasier, I. van der Meij 9 Psychomotorische therapie in de psychogeriatrie 1. Inleiding Ter gelegenheid van deze studiedag is ons gevraagd het een en ander te vertellen over psychomotorische therapie voor psychogeriatrische patiënten, meer in het bijzonder demente patiënten. Met 'ons' bedoel ik Irene van der Meij en Jaco van Dasier, beide als psychomotorisch therapeut werkzaam in verpleeghuis Oostergouw te Zaandam, en mijzelf. Mijn naam is Rose-Marie Dröes en ik ben als bewegingsagoog werkzaam aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de VU in Amsterdam. Sinds 1983 houd ik me daar bezig met onderzoek ten behoeve van demente ouderen. In aansluiting op het landelijk beleid binnen de geriatrie, waarin met het oog op de toenemende vergrijzing de nadruk werd (en nog steeds wordt) gelegd op de zelfstandigheidsbevordering van ouderen, wordt sinds het einde van de jaren zeventig aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de VU onderzoek gedaan naar de invloed van bewegingsprogramma's op het dagelijks functioneren van ouderen. Ten aanzien van ouderen in het algemeen is er bijvoorbeeld onderzoek uitgevoerd in samenwerking met de Stichting Meer Bewegen voor Ouderen in Utrecht. Met betrekking tot de psychogeriatrie wordt er sinds 1983, met enige tussenpozen, onderzoek gedaan bij in verpleeghuizen opgenomen demente ouderen. Dit onderzoek heeft zich vooral gericht op de ontwikkeling van een methode van psychomotorische therapie voor demente ouderen. De laatste jaren hebben we ons toegespitst op demente patiënten met een seniele dementie van het Alzheimertype, de meest voorkomende vorm van dementie onder ouderen. We hebben de workshop alsvolgt ingedeeld: Allereerst zal ik een korte theoretische inleiding geven op de methode van psychomotorische therapie voor demente patiënten, zoals die door ons op basis van onderzoek en praktijkervaring in de afgelopen jaren is ontwikkeld. Daarbij zal ik onder meer ingaan op het theoretisch model dat ik heb ontworpen als basis voor deze methode van psychomotorische therapie. Een en ander zal tevens worden toegelicht aan de hand van een video-film. Vervolgens wordt u in de gelegenheid gesteld de therapeutische methode aan den lijve te ervaren. Hiertoe zullen Irene en Jaco u uitnodigen deel te nemen aan enkele praktische oefensituaties, waarin enige algemene therapeutische doelstellingen bij demente patiënten konkreet zuilen worden uitgewerkt. 2. Ontwikkeling van een methode van psychomotorische therapie voor demente ouderen Doelstellingen Psychomotorische therapie (PMT) is een behandelingsvorm die zich richt op de psychosociale problematiek van mensen. Met psychosociale problematiek bedoelen we: - de problemen die mensen hebben met de aanpassing aan allerlei veranderingen die men in het leven ondergaat. Over het algemeen wordt hiertoe in de therapie gebruik gemaakt van bewegingsactiviteiten, lichaamservaring en gesprekken. Omdat in de psychogeriatrische literatuur frequent werd gewezen op de psychosociale problematiek van opgenomen demente patiënten vroegen we ons af of we mogelijk met PMT iets aan deze problemen zouden kunnen doen. Problemen die regelmatig werden genoemd, waren o.m.: versnelde achteruitgang van het cognitief functioneren na opname, inactiviteit, passief gedrag, overmatig afhankelijk gedrag en sociaal isolement. Samengevat zouden deze problemen kunnen worden geïnterpreteerd als problemen die demente patiënten hebben met de aanpassing aan de eigen invaliditeit, de verpleeghuisomgeving en de sociale omgeving. Toen we in 1984 startten met de ontwikkeling van een methode van PMT voor demente patiënten gingen we dan ook uit van twee hoofddoelstellingen, te weten: (re)activering en (re)socialisatie. Bij (re)activering dachten we aan het activeren van restmogelijkheden (geheugen en oriëntatie, zelf keuzes maken en initiatief nemen) waardoor men de gelegenheid zou krijgen zich aan te passen aan de invaliditeit, de autonomie zou worden bevorderd en men beter in staat zou zijn een nieuwe manier van leven te vinden in het verpleeghuis. Bij resocialisering dachten we aan het stimuleren van de betrokkenheid ten opzichte van elkaar en de communicatie tussen bewoners onderling, zodat men zou worden gemotiveerd om weer nieuwe sociale contacten aan te gaan in het verpleeghuis.

2 10 Omdat het zou gaan om een activerende en socialiserende behandeling kozen we voor bewegingsactiviteiten en groepsgesprekken als therapeutische middelen. Exploratief onderzoek We vroegen ons echter af met wat voor bewegingsactiviteiten we demente patiënten zouden kunnen activeren en socialiseren. Om daar achter te komen hebben we gedurende drie maanden in een verpleeghuis enig exploratief onderzoek gedaan. In die periode werd aan 30 demente patiënten, verdeeld over zes therapiegroepen van verschillend niveau van hulpbehoevendheid (3x per week gedurende een half uur), een scala van bewegingssituaties aangeboden. Sommige bewegingsactiviteiten hadden een sportief of spelgericht karakter (bijv. voetbal, volleybal, kegelen, hockey e.d), andere een hobbygericht karakter (bij. dansen op muziek) en weer andere een huishoudelijk/functioneel karakter (bijv. gezamenlijk een koffietafel organiseren en opruimen, schoenen poetsen, ramen lappen e.d.). Uit dit exploratie-onderzoek bleek onder meer dat: a) De verschillen tussen de niveaugroepen dusdanig waren (niet alleen wat betreft het karakter van de bewegingsactiviteiten die bij hen aansloegen, maar ook wat betreft de complexiteit van de situaties die men kon bevatten) dat een niveaugerichte benadering binnen de PMT de voorkeur zou verdienen. Voor de verschillende niveau's zouden met andere woorden verschillende programma's moeten worden gecreëerd. Bij de licht tot matig demente patiënten zou de nadruk moeten liggen op bewegingsactiviteiten met een sport en spelkarakter, bij de matig demente groep op bewegingsactiviteiten met een hobby of huishoudelijk karakter en bij de ernstig demente patiënten op bewegingsactiviteiten met een hobbykarakter (m.n. muziek) en zintuiglijke stimulatie. b) Dat er duidelijke individuele verschillen waren in de manier waarop patiënten zich aanpasten aan hun dementie en de opname. Allerlei gedragssymptomen (bijv. verdrietig, geagiteerd, moedeloos, afwijzend of onzeker gedrag) leken erop te wijzen dat sommige patiënten wel degelijk moeite hadden met het eigen problematisch functioneren en met de vele verliezen (thuis, familie, eigen bezittingen e.d.) die men door de opname had moeten ondergaan. Deze persoonlijke reactie (bijv. agressief optreden of voortdurend aandacht vragen), leidde nogal eens tot botsingen met medepatiënten of personeelsleden. Met andere woorden: Naast de inactiviteit en het sociaal isolement leek ook de persoonlijke reactie op het eigen problematisch functioneren en de opname tot psychosociale problemen aanleiding te kunnen geven. We besloten daarom in het vervolg in de therapie naast de eerder gestelde doelen (reactivering en resocialisering) ook aandacht te besteden aan de verwerking van de gevolgen van de dementering en de opname. We dachten hierbij met name aan het bieden van meer gelegenheid om emoties te uiten, meer situaties te creëren waardoor het zelfbeeld en het zelfvertrouwen zich gunstig zouden kunnen ontwikkelen en men mogelijk weer gemotiveerd zou raken om deel te nemen aan het sociale leven, ondanks de onzekere toekomst. 3. Film: 'Psychomotorische therapie voor demente ouderen; een experimentele benadering Als toelichting op de drie doelen van de PMT zal ik u een video-film laten zien. We hebben de film indertijd, in 1987, gemaakt om in korte tijd aan studenten te kunnen laten zien hoe in konkreto kan worden gewerkt aan de verschillende activeringsdoelen. In de film ziet u een groep ouderen (7 deelnemers) die in het kader van dagbehandeling deelneemt aan de psychomotorische groepstherapie. Als psychomotorische activiteit is gekozen voor 'de organisatie rondom een koffietafel '. Omdat bij deze thuiswonende ouderen het omgaan met de eigen invaliditeit aan de ene kant en het behouden van sociaal contact aan de andere kant belangrijke behandelingsdoelen zijn, was de psychomotorische therapie gericht op reactivering en resocialisering. Bij de (re)activering ging het om het benutten van cognitieve restmogelijkheden (m.n. geheugen, oriëntatie t.o.v. ruimte, tijd en personen, keuze en initiatief) en bij de (re)socialisering ging het m.n. om de bevordering van onderlinge samenwerking en communicatie. Enkele van de ouderen in deze groep lijden aan een dementiesyndroom. Omdat de film uit de periode stamt dat we ons binnen de PMT nog slechts richtte op reactiveri ng en resocialisering, wordt nauwelijks aandacht besteed aan de emotionele verwerking van de eigen invaliditeit en het deelnemen aan dagbehandeling. U zult echter zien dat er tijdens de therapie een aantal momenten zijn waarin verwerkingsproblemen naar voren komen. Eén van de demente deelnemers maakt er zelfs expliciet een opmerking over. Ze zegt het er 'wel moeilijk mee te hebben' dat ze tegenwoordig niets meer kan onthouden. Een

3 11 andere demente deelnemer stelt zich tijdens de organisatie en het opruimen van de koffietafel zeer terughoudend (motorisch passief) op, daarmee alle activiteiten die hem problemen zouden kunnen opleveren vermijdend. 4_ Conclusies naar aanleiding van het vooronderzoek De belangrijkste conclusies die we uit het vooronderzoek hebben getrokken zijn: a) de psychosociale problemen lijken vooral te maken te hebben met een aantal veranderingen die men ondergaat a.g.v. de dementie en de institutionalisering en waaraan men zich zal moeten aanpassen (Men heeft dus eigenlijk een aantal adaptieve taken te vervullen, zoals: omgaan met invaliditeit, de verpleeghuisomgeving, het personeel en andere sociale contacten en daarnaast instandhouding van een emotionele balans, een positief zelfbeeld en leven met een onzekere toekomst); b) er zijn individuele verschillen in psychosociaal functioneren c) er zijn individuele verschillen in benodigde hulplondersteuning d) deze verschillen lijken te worden veroorzaakt doordat de ene patiënt. bepaalde veranderingen en de aanpassing daaraan (bewust of onbewust) als problematisch ervaart, terwijl een ander dit niet doet èn. doordat de ene patiënt anders omgaat met een adaptieve taak dan een andere. e) om gerichte psychosociale hulp te kunnen bieden zullen we ons dus moeten verdiepen in de manier waarop demente patienten zich aanpassen. 5. Het adaptatie-coping model Vanwege de laatste conclusie in het vooronderzoek heb ik, gebruik makend van bestaande modellen voor aanpassing en coping (te weten : het interactionele copingmodel van Lazarus & Folkman en het crisismodel van Moos & Tsu), een zogenaamd adaptatie-coping model ontworpen, dat mijns inziens goed bij demente patiënten kan worden toegepast. Dit hypothetisch model biedt een kader om het aanpassingsproces van de individuele patiënt te analyseren en het biedt aanknopingspunten voor diagnostiek, behandeling en evaluatie. Eerst iets over het model zelf: Centraal in het model staan de adaptieve taken die de patiënt ervaart. Links daarvan staan de factoren die daar in eerste instantie op van invloed zijn. Rechts daarvan zien we hoe de patiënt met deze taken omgaat en tot welk resultaat het aanpassingsproces leidt. Wanneer dit problematisch verloopt zullen er psychosociale problemen ontstaan (bijv. een crisis of incidentele of voortdurende conflicten met de omgeving, waardoor men in een wankel evenwicht verkeert). Deze resultaten hebben weer een invloed op de patiënt zelf en de omgeving, waardoor er een soort interne en een externe kringloop ontstaat. Voorbeeld: Nemen we de mevrouw uit de film die de koekjes ronddeelde nog even in gedachte. Deze mevrouw is in staat haar onzekerheid i.v.m. de geheugen- en oriëntatiestoornissen tijdelijk te onderdrukken (copingstrategie) door actief deel te nemen aan de therapieactiviteiten (copinggedrag). Ze vertoont geen duidelijke symptomen van onzekerheid, wanneer ze de kopjes op tafel zet en vervolgens de koekjes uitdeelt (voorlopig resultaat aanpassingsproces). Op het moment dat ze gaat zitten en het gesprek begint over welke taken de verschillende deelnemers hebben uitgevoerd komt haar onzekerheid weer boven (wijziging voorlopig resultaat aanpassingsproces). Ze wordt geconfronteerd met haar vergeetachtigheid. De eerder gehanteerde copingstrategie (onderdrukken) is nu onbruikbaar, omdat er geen activiteit meer is waarmee ze de onzekerheidsgevoelens kan onderdrukken. Ze kiest dan als gevolg van de interne kringloop voor een andere copingstrategie: Informatie vragen. Ze vraagt aan de therapeut wanneer ze naar huis gaan en of ze thuis worden gebracht, want ze kent hier 'heg noch steg'. Op die manier kan ze alsnog van haar onzekerheid af komen. Het is bovendien aardig om te zien hoe verschillend de reacties vanuit de groep (sociale omgeving) zijn: De therapeut geeft haar de informatie die ze nodig heeft om van de onzekerheid af te komen. Een andere demente patiënt (degene die zich tot dan toe terughoudend heeft opgesteld) ontkent haar probleem (en daarmee ook dat van hemzelf) door te zeggen dat het helemaal niet erg is als je dingen vergeet 'want dan hoef je niets te vertellen ook'.

4 12 ~ -;j PERSOONLIJKE [- FACTOREN t I ZIEKTE- '-l!, GEREL'TEERDE f-'-. I FACTOREN r1 1 MATERIELE EN SOCI ALE OMGEVINGS- r- interne kringloop----- c l C06NTTIEVE INSCHATTING ADAPTIEVI: ~ COPING waargenomen M TAKEN ~ STR A- '-; GEOrlAG betekenis; TEGIE herinschatting I I VOORLOPIGE RESULT ATEN VAN' t-~ AAHPASSIN5S ~ -I PROCES (symptomen. emotionele reacties) FACTOREN ~ externe kringlo op - -.J I Het adaptatie-coping model: Een conceptueel model voor het begrijpen van aanpassing en coping bij ziekte en in crisissituaties in het algemeen, gebaseerd op het crisismodel van Moos & Tsu (1977) en de copingtheorie van Lazarus & Folkman (1984). De alsvolgt aangegeven verbanden werden door ons toegevoegd aan het model van Moos & Tsu (zie tekst). Het hier gepresenteerde adaptatie-coping model biedt aanknopingspunten voor: A. Psychosociale diagnostiek doordat het een relatie legt tussen stressvol ervaren adaptieve taken en psychosociale problematiek doordat het aangeeft welke factoren kunnen bijdragen aan de stress-ervaring doordat het een handvat biedt om te achterhalen hoe de patiënt omgaat met bepaalde adaptieve taken en hoe de omgeving daar op reageert, waardoor inzicht kan worden gekregen in hoe psychosociale problemen zijn ontstaan B. Behandeling C. Evaluatie doordat er vanuit wordt gegaan dat interne processen kunnen worden beïnvloed middels de externe kringloop doordat er een verband wordt gelegd tussen stressvol ervaren adaptieve taken en gedragssymptomen. Hierdoor wijst een vermindering van symptomen op een vermindering van stress 6. Hulpverleningsmodel bij psychosociale problematiek Uitgaande van het adaptatie-coping model zou de psychosociale hulpverlening er alsvolgt uit kunnen zien: Allereerst zal de hulpvraag, oftewel het voorlopig resultaat van het aanpassingsproces geanalyseerd moeten worden (Is er sprake van crisis of zijn er incidenteel of voortdurend en reeds langdurig aanpassingsproblemen te herkennen, waar de patiënt last van heeft?).

5 Op basis daarvan zal het primaire doel van de hulpverlening moeten worden vastgesteld. Dan begint het proces van informatieverzameling voor het stellen van de psychosociale diagnose. Hiertoe zal zowel het aanpassingsproces m.b.t. de adaptieve taken moeten worden geanalyseerd (interne en externe kringloop), alsook informatie moeten worden verzameld over mogelijke van invloed zijnde factoren (persoonlijke, ziekte-gerelateerde, sociale en materiële factoren). Op basis van de psychosociale diagnose zal een hulpverleningsstrategie moeten worden bepaald en zullen afspraken gemaakt moeten worden over welke hulpverleners zullen worden ingezet bij de uitvoering van de behandeling (In het verpleeghuis hebben we te maken met de psychologische discipline, de sociale discipli ne, de paramedische discipline en de medische discipline). Tenslotte zal regelmatig moeten worden geëvalueerd of de behandeling het gewenste resultaat heeft en of er bijstellingen van de diagnose enlof de hulpverleningsstrategie dienen plaats te vinden. Tot zover mijn theoretische inleiding. Ik geef nu graag het woord aan de twee psychomotorisch therapeuten. 7. Enige praktische oefeningen Oefeningen m,b,t. het doel resocialisering Opgemerkt moet worden, dat voor het uitvoeren van deze oefeningen een redelijke mate van ruimtelijke oriëntatie bij de patiënten aanwezig moet zijn. (Een groep van acht deelnemers wordt gevraagd in twee rijen tegenover elkaar te gaan zitten.) De personen die tegenover elkaar zitten vormen een paar. Elk paar krijgt twee stokken die men aan uiteinden vast moet houden. Men zit daardoor letterlijk vast aan de ander en kan niet meer om de ander heen. Er moet dus samengewerkt worden. Om te ervaren wat samenwerken konkreet betekent zullen we eerst eens een aantal andere mogelijkheden uitproberen. De eerste opdracht is dat u samen de stokken beweegt. U wordt volledig vrijgelaten welke bewegingen u maakt. De tweede opdracht is dat één deelnemer van elk paar het initiatief neemt en dat de ander probeert de ingezette bewegingen te volgen. Bij de derde opdracht is het de bedoeling dat één deelnemer de ander bewust tegenwerkt bij de verschillende bewegingen die deze inzet. Daarna komt de samenwerkingsoefening: leder paar krijgt een bal op de twee stokken. Deze moet eerst heen en weer gerold worden als over een rails en vervolgens opgegooid en met de stokken weer opgevangen. Het gaat er om dat u de bal niet op de grond laat vallen. De doelstelling van deze oefening is dat men zich steeds bewust is van de ander, let op de ander, elkaar vertrouwt, (geconcentreerd) samenwerkt en plezier beleeft in het samenwerken. Tot slot is er één bal in de groep. De bedoeling is nu dat elk paar met z'n tweeën probeert de bal op de stokken van de buren te krijgen. Bij deze oefening staat het groepsgebeuren en het plezier centraal. Bovenstaande vormen zijn geschikt voor een groep licht demente bejaarden. Over het algemeen kan gezegd worden dat het belangrijk is dat de activiteiten niet te moeilijk zijn. Het doel is immers dat de deelnemers succes ervaren en geen frustratie. Oefeningen m,b,t. het doel reactivering Ter illustratie van de doelstelling (re)activering, d.w.z. het activeren van restmogelijkheden (geheugen en oriëntatie, zelf keuzes maken en initiatief nemen), zullen we ook enige oefeningen doen. Deze oefeningen zijn in tegenstelling tot de voorgaande aangepast aan het niveau van de deelnemers van deze workshop, zodat u enigszins aan den lijve kunt ondervinden welke ervaring de oefeningen in de praktijk met zich mee kunnen brengen bij psychogeriatrische patiënten. Allereerst zullen we een oefening doen die een behoorlijk beroep doet op het geheugen. Nadat iedere deelnemer twee maal zijnihaar postcode heeft genoemd zullen we beginnen met de bewegingsactiviteit (een balspel in een kring met 8 deelnemers). We zullen de bal naar elkaar gaan overgooien, maar voordat u gooit moet u eerst de postcode noemen van degene naar wie u gooit. U zal merken dat het moeilijk is om dergelijke codes te onthouden en dat je alleen door geconcentreerd mee te doen, en mogelijk zelfs door ezelsbruggetjes te gebruiken, de opdracht kunt uitvoeren. Een dergelijke oefenvorm wordt ook in de praktijk gehanteerd bij psychogeriatrische patiënten. Afhankelijk van het (cognitief) niveau waarop men functioneert kan men i.p.v. de postcode bij-voorbeeld de eigennaam van patiënten gebruiken als aanroepmiddel of de kleur van een kledingstuk dat men draagt of iets dergelijks (in dat geval hoeft men eigenlijk alleen de opdracht te onthouden). Deze oefenvorm wordt in de praktijk niet alleen gebruikt als reactiveringsoefening, maar tevens als een aanleiding om patiënten de gelegenheid te bieden emoties in verband met de eigen invaliditeit (bijv. het niet kunnen onthouden van allerlei zaken in het dagelijks leven) te uiten en bespreekbaar te maken. De oefenvorm wordt dan gehanteerd met de doelstelling 'emotionele verwerking'. De tweede oefening die we zullen doen is een oriëntatieoefening. Op een afgesproken teken van mij wijst u intuïtief in de richting van een geografische plaats die ik noem. Ik noem nu de eerste plaats: Zwolle centrum. Wijst u maar aan waar u denkt dat Zwolle centrum ligt. De tweede plaats is Deventer. Wijst u maar waar u denkt dat Deventer ligt. En tenslotte Amsterdam. U merkt dat er nogal wat meningsverschil bestaat tussen de verschillende deelnemers. Wie er gelijk heeft is nu niet zo belangrijk. Waar het hier om gaat is dat u zich realiseert dat er individuele verschillen bestaan in 13

6 14 oriëntatievermogen en dat je bepaalde punten kiest om je te oriënteren. Soms blijkt dat je geen idee heb waar je bent te opzichte van een andere plaats. Naarmate de plaats belangrijker voor je is (bijvoorbeeld thuis) zal je dit gemis aan oriëntatie duidelijker ervaren. U kunt zich voorstellen, dat een oriëntatieoefenvorm bij opgenomen psychogeriatrische patiënten meestal wordt beperkt tot de oriëntatie m.b.t. de di-recte omgeving: de therapieruimte en plaatsen binnen die ruimte, de huiskamer, de toiletten, de slaapkamer etc.. Het georiënteerd zijn in de directe omgeving kan het psychisch evenwicht bevorderen. Als laatste zullen we een oefenvorm doen waarbij initiatief en keuzename centraal staan. In het midden van de kring leg ik verschillende bewegingsmaterialen. Nu is het de bedoeling dat jullie iets uit het materiaal kiezen en vervolgens een voorstel doen voor een bewegingsactiviteit, die we hier met elkaar zouden kunnen doen. Hierbij wordt dus zowel de keuze van het materiaal als de keuze van de activiteit 'open' gelaten. Bij psychogeriatrische patiënten moet een dergelijke oefenvorm meestal meer worden gestructureerd. De keuze wordt dan bijvoorbeeld ingeperkt tot drie alternatieven, zowel m.b.!. het materiaal als de activiteit.