Het cardiovasculaire systeem. Ciske van den Oever Poliklinisch apotheker Klinisch farmacoloog i.o. Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

Transcriptie

1 Het cardiovasculaire systeem Ciske van den Oever Poliklinisch apotheker Klinisch farmacoloog i.o. Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

2 Inhoud Cardiovasculair risicomanagement Hypertensie Hypercholesterolemie Boezemfibrilleren Rhythm control Rate control Antistolling Angina pectoris Acuut coronair syndroom Hartfalen

3 Hypertensie Risicofactor voor hart-en vaatziekten (HVZ) Schade aan organen Hart (arteriosclerose en coronarialijden) Hersenen (CVA s) Nieren (verminderde nierfunctie) Oog (visusstoornissen blindheid)

4 Hypertensie Primaire/essentiële hypertensie (95%) Geen achterliggende oorzaak aanwijsbaar Secundaire hypertensie (5%) Renale hypertensie Renovasculaire Renoparenchymateuze Endocriene ziekten Primair hyperaldosteronisme (Morbus Conn) Hyperthyreoidie Feochromocytoom Overproductie cortisol

5

6 Hypertensie - Behandeling Stap 1: Stap 2: Stap 3: diureticum (HCT/chloortalidon) of calciumantagonist ACE-remmer toevoegen combi ACE-remmer (of angiotensine II antagonist) met calciumantagonist (langwerkend) en thiazidediureticum

7 Hypertensie

8 Antihypertensiva Diuretica Betablokkers ACE-remmers/ AT1-antagonisten Calciumantagonisten Alfablokkers

9 Diuretica Thiazidediuretica - bv hydrochloorthiazide Lisdiuretica - bv furosemide Kaliumsparende diuretica - bv triamtereen

10 Werking diuretica

11 Thiazidediuretica Werken in distale tubulus Remming van de passieve Na + terugresorptie Geleidelijk en lang aanhoudend effect Hydrochloorthiazide, chloorthiazide: 12 uur Chloortalidon: 48 uur Indicaties hypertensie (hartfalen) Laag doseren Bijwerkingen Hypokaliëmie, hyperuricemie, hyperglycemie, lipidenverhogend

12 Lisdiuretica Werken op lis van Henle Snel en sterk effect Rebound vasthouden vocht Furosemide 40 mg = bumetanide 1 mg F oraal verschilt Indicaties Hartfalen, oedemen Bijwerkingen Hypokaliëmie, hyperuricemie, hyperglycemie, oto-/nefrotoxiciteit

13 Kaliumsparende diuretica Triamtereen, amiloride Werken in distale tubulus/verzamelbuis (K Na) Zelf weinig diuretisch adjuvans Effectiever en minder irriterend dan kaliumsuppletie Bijwerkingen: hyperkaliëmie maagdarmstoornissen Spironolacton, eplerenon Aldosteronantagonisten Vnl bij hartfalen Bijwerkingen (spironolacton>>eplerenon): gynecomastie ( klierweefsel in borst man)

14 Welk diureticum is gecontraïndiceerd bij klaring <30 ml/min? a) Spironolacton b) Chloortalidon c) Triamtereen d) Furosemide

15 Betablokkers (ß-sympaticolytica) Belangrijkste effecten hartfrequentie contractiekracht Selectiviteit (ß1 en ß2) Indicaties hypertensie, angina pectoris, aritmieën, hartfalen Bijwerkingen trage pols, koude extremiteiten, bronchoconstrictie, hypoglycemie, moeheid, dromen (lipofiele ß-blokker)

16 Effecten betablokkers ß1 ß2 hartfrequentie hartcontractiliteit hartgeleiding renine-afgifte lipolyse verhindering dilatatie arteriolen bronchoconstrictie glycogenolyse (let op bij diabetes!)

17 Betablokkers Selectief Bisoprolol Metoprolol Atenolol Niet-selectief Propranolol Carvedilol Labetalol (Sotalol)

18 Vraag Welke van onderstaande niet-selectieve betablokkers kan NIET vervangen worden door een selectieve betablokker? a) Propranolol (essentiële tremor) b) Timolol oogdruppels (glaucoom) c) Propranolol (migraine profylaxe) d) Carvedilol (na myocard infarct)

19 Renine Angiotensine Aldosteron Systeem

20 Renineremmers Remmen vorming renine Activiteit met 50-80% Concentratie angiotensine I, angiotensine II en aldosteron vaatverwijding Aliskiren Indicatie hypertensie Bijwerkingen: Vooral diarree Hyperkaliëmie, huiduitslag

21 ACE-remmers (-pril) Remming van het Angiotensine Converting Enzyme (ACE) Synthese angiotensine II ACE-remming vaatverwijding Indicaties hypertensie, hartfalen, secundaire profylaxe myocardinfarct, diabetische nefropathie Bijwerkingen nierfunctiestoornis first dose effect (orthostatische hypotensie) prikkelhoest (ophoping bradykinine) angio-oedeem (zeldzaam)

22

23 AT-II antagonisten (-artan) Blokkeren effect angiotensine-ii op AT1 receptor Effecten vergelijkbaar met ACE-remmers Geen hoesten als bijwerking geen invloed op bradykinine Indicaties hypertensie hartfalen (candesartan, valsartan) recent myocardinfarct (valsartan) diabetes mellitus type 2 met proteïnurie (losartan)

24 Effect van NSAID s en ACEremmers op nieren

25 Vraag Combinaties van RAAS-remmers worden tegenwoordig afgeraden. Welke bijwerkingen komen voor bij deze combinaties? a) Hyperkaliëmie b) Hypotensie c) Achteruitgang nierfunctie

26 Calciumantagonisten Remmen calciuminstroom in de cel Vaatverwijdend Vertraging van prikkelgeleiding (SA en AV-knoop) (Negatief inotroop effect (contractiliteit myocard omlaag) ) Indicaties Hypertensie Angina pectoris Ritmestoornissen Bijwerkingen Hoofdpijn, flushing, duizeligheid, reflextachycardie, enkeloedeem, bradycardie, obstipatie (verapamil)

27 Drie subgroepen Dihydropyridineverbindingen (bv. amlodipine en nifedipine) vooral vaatverwijdend: hypertensie Diltiazem vooral angina pectoris (verlaging afterload) Verapamil vooral geleiding: anti-arrhythmicum Diltiazem en verapamil: pas op i.c.m. met betablokker bradycardie : combi i.p. alleen door cardioloog

28 Alfasympathicolytica Twee groepen volledige α1-blokkade (doxazosine en prazosine) gedeeltelijke α1-blokkade (ketanserine en urapidil), ook centrale werking Vaatverwijdend Bijwerkingen orthostatische hypotensie (first-dose effect), bewusteloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, oedeem, reflextachycardie, potentiestoornissen

29 Interacties antihypertensiva NSAID s effect antihypertensiva Afhankelijk van werkingsmechanisme Betablokkers en betamimetica RAAS-remmers en kaliumsparende diuretica/kaliumzouten Alfablokkers en calciumantagonisten

30 Lipidenverlagers: statines Bij LDL > 2,5 mmol/l Bijwerkingen statines Myopathie Rhabdomyolyse Kwaliteit van leven

31 Mechanisme statines

32 Stappenplan statine NHG standaard cardiovasculair risicomanagement

33 Lipidenverlagers: fibraten Bij hypertriglyceridemie of niet verdragen statine Triglyceriden en HDL Bijwerkingen Maagdarmstoornissen Myopathie (m.n. i.c.m. statine) _8

34 Lipidenverlagers: ezetimib Opname cholesterol in darmen Effect op harde eindpunten minder duidelijk

35 Interacties lipidenverlagers Statines en CYP3A4-remmers (simva en ator) Grapefruitsap, macroliden, azoolantimycotica etc Statines en fibraten kans rhabdomyolyse

36 Casus Pt gebruikt 3dd erytromycine als prokineticum en u schrijft hem nu simvastatine 1dd40 mg voor. Dit geeft een interactiemelding in uw EVS. Hoe lost u dit op? a) Simvastatine s avonds innemen (22 uur), laatste gift erytromycine om 18 uur b) Simvastatine pas starten als kuur is afgelopen c) Geen actie nodig d) Simvastatine vervangen door rosuvastatine e) Dosering simvastatine verlagen naar 1dd20 mg

37 Boezemfibrilleren Boezemfibrilleren Sinusknoop AV-knoop Sinusritme Boezemfibrilleren

38 Boezemfibrilleren Atriumfibrilleren Aanvallen Continue Boezems hart bewegen niet goed Risico vorming stolsel Stolsel kan losschieten herseninfarct! Daarom profylaxe Vrijwel altijd cumarine Alternatief DOAC Acetylsalicylzuur Bij zeer laag risico

39 CHADS2-VASC

40 HAS-BLED score

41 Boezemfibrilleren Rhythm control Cardioversie Medicatie Anti-arrhythmica Amiodaron Sotalol Digoxine Rate control Betablokkers Ivabradine Antistolling CHADS2-VASC score = 0 CHADS2-VASC score = 1 CHADS2-VASC score 2 geen antistolling acetylsalicylzuur cumarine of DOAC

42 Amiodaron Zeer lange t ½ >6 weken! Oplaaddosis Vervelende bijwerkingen Hypo- en hyperthyreoïdie

43 Sotalol Niet-selectieve betablokker Korte halfwaardetijd 2-3dd doseren Twee vormen Gewone betablokker Anti-arrhythmicum

44 Digoxine Plaats is beperkt Bij combinatie atriumfibrilleren en hartfalen Lage doses Hoge doses: mortaliteit Let op leeftijd en nierfunctie Kleine therapeutische breedte: Overdosering Specifieke bijwerkingen (kleuren zien)

45 Werkingsmechanisme tromboytenaggregatieremmers

46 Combinatietherapie Antistolling Veel verschillende aangrijpingspunten Wat is wel een logische combinatie en wat niet?

47 Indicaties combinatietherapie (I) Combinatietherapie acetylsalicylzuur en thienopyridine Na acuut coronair syndroom (ACS) met of zonder stentplaatsing 1 jaar, daarna monotherapie acetylsalicylzuur Combinatietherapie dipyridamol en acetylsalicylzuur Secundaire preventie na CVA of TIA

48 Indicatie combinatietherapie (II) Combinatie acetylsalicylzuur en cumarine Mechanische hartklepprothese Boezemfibrilleren / embolie: bij start cumarine stop acetylsalicylzuur DOAC en aspirine Niet onderzocht Tripletherapie niet onderzocht Acetylsalicylzuur, thienopyridine en cumarine Indicatie: stentplaatsing én boezemfibrilleren, laag bloedingsrisico Soms na 1 maand staken acetylsalicylzuur

49 Bijwerkingen antistolling (I) Algemeen Gelden voor alle groepen, komen regelmatig voor Bloedingen Gastro-intestinaal Hersenen Blauwe plekken DOAC s vs cumarine: intracraniële bloedingen Gastro-intestinaal Anemie Bloedverlies (m.n. in maagdarmkanaal) Maagdarmklachten Buikpijn, diarree, misselijkheid, braken, maagzweer

50 Bijwerkingen antistolling (II) Zeldzaam Tekort aan bloedplaatjes (trombocytopenie) Leverfunctieproblemen Verhoging ASAT, ALAT, bilirubine Huidproblemen Jeuk Huiduitslag Necrose (cumarine, LMWH s) Osteoporose (langdurig LMWH)

51 Acetylsalicylzuur: maagzweer Risico Leeftijd (>70 jaar) Maagzweer in verleden Maagdarmbloeding in verleden Ernstige andere aandoeningen Helicobacter pylori infectie Gelijktijdig gebruik NSAID of COX2-remmer Cumarine Corticosteroiden SSRI s Spironolacton

52 Preventie maagzweer Protonpompremmer of hooggedoseerde H2-antagonist Niet effectief bij gebruik cumarine, wel bij combinatie van plaatjesremmers en andere bloedverdunners DOACs?

53 Interacties antistolling algemeen Combinatie antistolling bloedingsrisico Acetylsalicylzuur + cumarine Acetylsalicylzuur + clopidogrel Acetylsalicylzuur + LMWH Clopidogrel + cumarine Etc.

54 Interacties acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuur + SSRI Corticosteroiden NSAID s Cumarine Kans op maagcomplicaties (vgl bijwerkingen) Acetylsalicylzuur + ibuprofen Werking acetylsalicylzuur

55 Interacties ticagrelor CYP3A4 Substraat Is zelf zwak-matige remmer Sterke remmers CYP3A4 gecontraindiceerd Ketoconazol, claritromycine, ritonavir P-gp Substraat Zwakke remmer Sterke remmer P-gp: oppassen Verapamil, ciclosporine

56 Interacties cumarines (I) CYP2C9 Matig-sterke remmers Amiodaron Benzbromaron Cimetidine Co-trimoxazol Fenylbutazon Fluconazol Gemfibrozil Metronidazol Miconazol Co-trimoxazol en miconazol NIET combineren met cumarine

57 Interacties cumarines (II) Overige interacties Andere antibiotica Salicylaten (antitrombotisch) Beinvloeden INR niet, wel bloedingsrisico Maagprotectie! Salicylaten (analgetisch) NIET combineren NSAID s overig Beinvloeden INR niet, wel bloedingsrisico Alleen melden aan TD bij > 1 week Maagprotectie!

58 Interacties DOAC s P-gp Remmers Sterk: ciclosporine, tacrolimus, ketoconazol Matig: amiodaron, claritromycine, verapamil Inductoren Rifampicine, carbamazepine, fenytoine, sint janskruid CYP3A4 Remmers Grapefruitsap, macroliden, azoolantimycotica etc Inductoren Rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sintjanskruid

59 Vraag Een patiënt gebruikt fenytoïne als anti-epilepticum. Al tijden is is hij moeilijk in te stellen. De cardioloog wil graag switchen naar rivaroxaban. Is dit een goed idee?

60 Angina pectoris (AP) Hart: zuurstofaanbod zuurstofvraag Zuurstoftekort hartspier (ischemie myocard) Vraag wordt bepaald door hartfrequentie, contractiliteit v/d hartspier, druk in LV (pre+afterload) Oorzaak Arteriosclerose van de coronairvaten vernauwing verminderde bloeddoorstroming Inspanning Symptomen Beklemd, drukkend, onaangenaam gevoel op borst (midden achter borstbeen)

61 Mechanisme angina

62 Indeling AP Stabiele (klassieke) AP Aanval bij inspanning (denk ook aan eten, overgang warme/koude omgeving, emoties) Klachten weg na rust of medicatie Prinzmetal (variant) AP Zeldzame vorm spasmen van coronairvaten In rust ernstige aanvallen ( s nachts) Instabiele AP Samen met myocardinfarct het Acuut Coronair Syndroom (ACS) Trombusvorming aan lesie Aanvallen in rust, medicatie helpt onvoldoende

63 Behandeling angina pectoris Onderhoud Betablokkers Calciumantagonisten Diltiazem en verapamil Ivabradine Nitraten (langwerkend) Aanval (sublinguaal) Nitroglycerine Isosorbidedinitraat Antistolling Acetylsalicylzuur of cumarine (DOAC)

64 Ivabradine Hartfrequentie Werkt op Ikr kanaal in hart Spontane diastolische depolarisatie Geen daling bloeddruk Vergoeding Angina pectoris Intolerantie of contra- indicatie betablokkers Hartfalen Maximale behandeling

65 Nitraten Vaatverwijding venen Veneuze toevoer hart preload Vaatverwijding arteriën Afterload (alleen bij hoge doseringen) Nitraat NO Werkt vaatverwijdend Komt van nature ook in lichaam voor (EDRF) Tolerantie Indicatie Angina pectoris Bijwerkingen Hoofdpijn

66 Acuut coronair syndroom Verzamelnaam Hartinfarct STEMI» ST-elevated myocardial infarction Non-STEMI» Non-ST elevated myocardial infarction Instabiele angina pectoris Pijn op de borst die verergert in rust Bijna hartinfarct Nog geen schade aan hartspier

67 Post-acute behandeling ACS Golden five ACE-remmer Betablokker Statine Bloedverdunners Acetylsalicylzuur Thienopyridine (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor)

68 Complicaties post-mi

69 Hartfalen (decompensatio cordis) Verstoring evenwicht Vraag van weefsels Aanbod door hartpomp Pompfunctie hart bepaald door: Preload Contractiekracht hart Afterload Hartfrequentie

70 Hartfalen Hartfalen met behouden ejectiefractie (HF-PEF) Diastolisch falen Backward failure Rechtsfalen Hartfalen met verminderde ejectie fractie (HF-REF) Systolisch falen: pompkracht Forward failure Linksfalen

71 Slechte prognose

72 Oorzaken hartfalen Verminderde contractiliteit Functionele hartspier (cardiomyopathieën) Ischemische hartziekten en hartinfarct (MI) Verhoogde afterload (=weerstand, zoals bij hypertensie). Hart moet constant tegen hoge druk in pompen hypertrofie van myocardcellen degeneratie van hartspier Onvoldoende relaxatie Onvoldoende vulling hart Hypertrofie stugheid hartweefsel

73 Compensatiemechanismen Toename sympathische activiteit NA spiegel stijgt downregulatie ß1 receptoren NA stijgt prognose Constrictie arteriële vaten: afterload Hartfrequentie en contractiekracht Stimulatie RAAS-systeem Vasoconstrictie (angiotensine II) stijging perifere vaatweerstand: afterload Water- en zoutretentie (aldosteron ) preload

74

75 Symptomen Kortademigheid Veneuze stuwing Oedemen

76 Indeling hartfalen Klasse I Geen duidelijke klinische symptomen, geen beperking van activiteiten; wel meetbare vermindering linkerventrikelfunctie Klasse II Licht Dyspneuklachten tijdens ongebruikelijke lichamelijke inspanning Klasse III Matig ernstig Reeds klachten bij geringe (alledaagse) lichamelijke inspanning Klasse IV Ernstig Klachten (vermoeidheid en/of kortademigheid) in rust

77 Behandeling geneesmiddelen Mortaliteit ACE-remmers Betablokkers Spironolacton/eplerenon Sacubitril met valsartan Symptoombestrijding Diuretica Nitraten Vaatverwijders (hydralazine) Digoxine

78 Vraag In eerste instantie lijken betablokkers onlogisch bij de behandeling van hartfalen. Waarom worden deze middelen dan toch ingezet bij deze indicatie?

79 ACE-remmers bij hartfalen Gaan remodeling van het hart tegen

80 Sacubitril met valsartan Sacubitril Neprilysine-antagonist Neprilysine Afbraak atriaal natriuretisch peptide (ANP) ANP werkt Natriuretisch Diuretisch Vasodilaterend Hypertrofie en fibrose tegen Afbraak angiotensine II Neprilysine-antagonist Afbraak ANP Afbraak angiotensine II combineren met angiotensineantagonist

81

82 Diuretica bij hartfalen Symptoombestrijding Geen effect op mortaliteit Vaak hoge dosis nodig Bv bumetanide 2dd5 mg Furosemide infuus 250 mg/ 24 uur Vaak wankel evenwicht Hartfalen Vaak ook slechte nierperfusie nierfunctie bij sterk ontwateren nierfunctie verder

83 Samenvatting Hart en vaatziekten komen nog steeds veel voor in Nederland Door toenemende leeftijd en toenemende overleving na een hartinfarct neemt het aantal mensen met een cardiovasculaire aandoening toe Een breed scala aan geneesmiddelen wordt daarbij ingezet Vragen om te kijken of er wat is blijven hangen ;-)

84 Welke geneesmiddelgroep moet je insluipen bij hartfalen? a) ACE-remmers b) Diuretica c) Betablokkers d) Digoxine

85 Welke geneesmiddelgroep is gecontraindiceerd bij hartfalen? a) Betamimetica (salbutamol e.d.) b) NSAID s c) Corticosteroïden (oraal) d) Tricyclische antidepressiva (TCA s)

86 Bij welke geneesmiddelen moet je op de nierfunctie letten? a) Amiodaron, carvedilol, NSAID s b) NSAID s, digoxine, enalapril c) Carvedilol, digoxine, valsartan d) Amiodaron, NSAID s, enalapril

87 Wat is geen logische combinatie? a) Acetylsalicylzuur en dipyridamol b) Acetylsalicylzuur en clopidogrel c) Acetylsalicylzuur en dabigatran d) Acetylsalicylzuur en ticagrelor

88 Welke combinatie geeft geen verhoogde kans op maagcomplicaties? a) Acetylsalicylzuur en naproxen b) Acetylsalicylzuur en amitriptyline c) Acetylsalicylzuur en paroxetine d) acetylsalicyluur en prednisolon

89 Wanneer is amiodaron uitgewerkt? a) Na 6 weken b) Na 12 weken c) Na 24 weken d) Na 48 weken

90 Welke interactie verloopt NIET via CYP-enzymen? a) Simvastatine en claritromycine b) Simvastatine en grapefruitsap c) Simvastatine en fluconazol d) Simvastatine en fibraten

91 Een patiënt gebruikt pantoprazol vanwege de kans op maagcomplicaties bij een bepaald geneesmiddel. Welk geneesmiddel is dat? a) Clopidogrel b) Rivaroxaban c) Acenocoumarol d) Carbasalaatcalcium

92 Welk geneesmiddel wordt niet gebruikt bij boezemfibrilleren? a) Diltiazem b) Amiodaron c) Metoprolol d) Digoxine

93 Welke combinatie wordt na een ACS gegeven? a) Bisoprolol, carbasalaatcalcium, prasugrel, enalapril, atorvastatine b) Enalapril, valsartan, acetylsalicylzuur, clopidogrel, simvastatine c) Pravastatine, clopidogrel, dabigatran, metoprolol, perindopril d) Carbasalaatcalcium, ticagrelor, valsartan, carvedilol, ezetimib

94 Literatuur (I) NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement. air-risicomanagement Leidraad voor begeleide introductie nieuwe orale antistolling. Orde_Leidraad+NOAC_pdf118.pdf Farmacotherapeutisch kompas. NHG standaard Hartfalen

95 Literatuur (II) NHG standaard Angina pectoris NHG standaard Atriumfibrilleren Federatie Nederlandse Trombosediensten, interacties Volksgezondheid Toekomstverkenning, Nationaal Kompas volksgezondheid. RIVM juni