Verslag focusbezoek Antistolling in de praktijk Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom Bergen op Zoom
|
|
- Roel van der Woude
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Stadsplateau 1 31 AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T Omschrijving Instelling Plaats Datum 18 februari 019 VGR Verslag focusbezoek Antistolling in de praktijk Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom Bergen op Zoom V00788 Documentnummer Bijlagen Resultaten inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 18 februari 019 een onaangekondigd inspectiebezoek aan het Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom (hierna: de instelling). De instelling is bezocht met betrekking tot het thema antistolling. Conclusie De inspectie concludeerde dat het Bravis Ziekenhuis locatie Bergen op Zoom op de getoetste onderdelen, ten tijde van het inspectiebezoek, niet volledig voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg. Tijdens het inspectiebezoek is de volgende tekortkoming vastgesteld. Het thuisgebruik van een oraal anticoagulantium (Apiaban in dit geval) en het bij de onderhavige ingreep protocollair standaard voorgeschreven postoperatief gebruik van een Low Molecular Weight Heparine (LMWH), dalterparine, bleek bij één patiënt, op basis van één van de vijf gescreende dossiers, onvoldoende op elkaar afgestemd te zijn. Er was bij het protocollair voorschrijven van de LMWH geen rekening gehouden met het feit dat de patiënt in de thuissituatie al Apiaban gebruikte. Patiënt heeft vervolgens twee dagen zowel Apiaban als een LMWH gebruikt. Na twee dagen bemerkte een specialist die in consult kwam, dat patiënt zowel Apiaban als een LMWH gebruikte. De specialist schreef in het patiëntendossier dat Apiaban een contra-indicatie is voor het gebruik van LMWH waarna de Fragmin gestopt werd. Tijdens het inspectiebezoek werd aangegeven dat van het incident een Veilig Incident Melding (VIM) gemaakt zou worden met als doel te analyseren hoe dit heeft kunnen gebeuren en welke verbetermaatregelen er nodig zijn om herhaling te voorkomen. Pagina 1 van 4
2 Maatregelen De instelling dient uiterlijk één maand na vaststelling van het bezoekverslag maatregelen genomen te hebben die tot doel hebben dat de geconstateerde tekortkoming in de toekomst wordt voorkomen*. De inspectie wordt graag uiterlijk twee maanden na vaststelling van het bezoekverslag geïnformeerd over de maatregelen die genomen zijn*. V00788/ *De inspectie heeft op 3 juli 019 van het ziekenhuis informatie ontvangen over de maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen naar aanleiding van de geconstateerde tekortkoming. Hierin is te lezen dat: - Er op 19 februari 019 van de op 18 februari 019 geconstateerde tekortkoming een VIM is geschreven. - Er een prisma-analyse heeft plaatsgevonden waarbij aan verschillende betrokken afdelingen (bureau opname, ziekenhuisapotheek, verpleegafdeling en vakgroep chirurgie) vragen zijn gesteld. - De prisma-analyse uitgevoerd is door het VIM-team van de zorgeenheid acuut comple snijdend, de zorgeenheid Spoedeisende zorg, de adviseur kwaliteit en patiëntveiligheid en de decaan kwaliteit en patiëntveiligheid. - Naar aanleiding van de prisma-analyse geconcludeerd is dat er enkele dagen onterecht dubbele antistolling is gegeven, de Fragmin in profylactische dosering en de Apiaban in therapeutische dosering en dat dit geen gevolgen heeft gehad voor de patiënt. - Er naar aanleiding van de prisma-analyse verbetermaatregelen en aanbevelingen zijn geformuleerd en de betrokken partijen hierop voor 1 september 019 om een reactie wordt gevraagd. - In het kader van nazorg de casus besproken is op de betrokken afdelingen. Aanleiding en werkwijze Al jaren blijken veel calamiteiten te maken te hebben met onvoldoende uitvoering en borging van het antistollingsbeleid. In 017 heeft de inspectie tijdens inspectiebezoeken in meerdere instellingen getoetst of het Antitrombotisch beleid en de Landelijke Standaard Keten Antistolling.0 (LSKA) zijn geïmplementeerd. Ondanks dat uit deze bezoeken bleek dat in de meeste instellingen bovenstaande richtlijnen zijn overgenomen in interne protocollen, concludeert de inspectie dat nog steeds relatief veel meldingen gaan over het gebruik van antistolling. Daarom heeft de inspectie nu nogmaals de aandacht gericht op de uitvoering en borging van het antistollingsbeleid. Door middel van een bezoekinstrument is getoetst of door de instelling aan de genoemde normen in het toetsingskader is voldaan. Pagina van 4
3 De inspectie bezocht verpleegafdeling Chirurgie GF6. Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie gesproken met de teamleider van de bezochte afdeling. V00788/ Voorafgaande aan het bezoek aan verpleegafdeling Chirurgie GF6, bezocht de inspectie op locatie Roosendaal van het Bravis Ziekenhuis verpleegafdeling Orthopedie 3A/B en sprak over de protocollen betreffende antistolling met de volgende functionarissen: - Teamleider kliniek orthopedie 3A/B; - Internist, tevens lid van de commissie Antistolling; - Adviseur kwaliteit & patiëntveiligheid; - Functioneel applicatiebeheerder. Door genoemde functionarissen is tijdens het inspectiebezoek telefonisch overleg gevoerd met de ziekenhuisapotheker en een anesthesioloog. Daarnaast heeft de inspectie tijdens het inspectiebezoek aan het Bravis Ziekenhuis locatie Roosendaal de volgende protocollen ingezien: Algemeen beleid Antistolling; Antistolling en (regionale) anesthesie, versie 8, geldig tot ; Richtlijnen voor doseren van orale anticoagulantia in de kliniek, versie 6, geldig tot ; Behandeling bloedingen en peri-operatieve management bij gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s), ook wel non-vka orale anticoagulantia (NOAC) of directe orale anticoagulantia genoemd; Medicatieverificatie opname, versie 13, geldig tot ; Informatie en toestemming aan volwassen wilsbekwame patiënten (informed consent), versie 13, geldig tot Tijdens het inspectiebezoek op locatie Roosendaal is door de gesprekspartners aangegeven dat het beleid en de protocollen betreffende antistolling voor beide locaties van het Bravis Ziekenhuis van toepassing zijn. De resultaten betreffende het beleid/de protocollen van het inspectiebezoek aan het Bravis Ziekenhuis locatie Roosendaal heeft de inspectie dan ook opgenomen in de rapportage van het inspectiebezoek aan het Bravis Ziekenhuis locatie Bergen op Zoom. De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek aan het Bravis Ziekenhuis locatie Bergen op Zoom niet opnieuw de vragen betreffende het beleid/de procedures inzake antistolling besproken. Wel heeft de inspectie conform de werkwijze bij dit bezoek vijf dossiers gescreend op de aanwezigheid van een aantal items zoals vermeld in het bijgevoegde bezoekinstrument. Toetsingskader De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek gebruik gemaakt van het toetsingskader Antistolling in de praktijk. Dit toetsingskader bestaat uit een aantal normen 1 en daarbij horende toetsingscriteria. De normen zijn gebaseerd op wet- en regelgeving, en zogeheten veldnormen die beroepsorganisaties van zorgverleners hebben opgesteld ter invulling van de - veelal niet nader gespecificeerde wet- en regelgeving. 1 Erkende afspraken, specificaties of criteria over een product, een dienst of een methode (bron: Thesaurus Zorg en Welzijn). De operationalisatie van een norm die wordt gebruikt om te toetsen of de norm wordt nageleefd. Pagina 3 van 4
4 Het betreft met name de richtlijn Preoperatief traject, 010, de Landelijke Standaard Keten Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg, 014 en de richtlijn Neuraisblokkade en antistolling, 014, Het toetsingskader waarvan de inspectie tijdens het bezoek gebruik heeft gemaakt, is openbaar gemaakt op de website van de inspectie. V00788/ De in het toetsingskader beschreven normen hebben betrekking op een aantal belangrijke risico s maar beslaan slechts een klein gedeelte van het geheel van normen en wet- en regelgeving waaraan een instelling moet voldoen. Afhankelijk van de situatie kunnen er, als daar aanleiding voor is, ook andere normen, wet- en regelgeving getoetst worden. Indien hiervan sprake is, dan is dit toegelicht in bijlage 1 bij de resultaten van het inspectiebezoek. Resultaten inspectiebezoek In de bijlage zijn de resultaten van het inspectiebezoek weergegeven alsmede op sommige onderdelen een korte toelichting. Pagina 4 van 4
5 V00788, Bevindingen inspectie Antistolling Bravis, locatie Bergen op Zoom, BELEID/PROCEDURES 1 Algemeen medicatie Is er een procedure waarin is geregeld voor een patiënt die een operatieve ingreep ondergaat: a) wie de thuismedicatie vastlegt; b) wie aangeeft welke veranderingen in medicatie nodig zijn voor de ingreep; c) wie medicatie voorschrijft. Algemeen medicatie Is er een procedure waarin is geregeld wie verantwoordelijk is voor het zo nodig afbouwen, herstarten of weer aanpassen van de gewijzigde medicatie ná de operatie? 3 Indien van toepassing Is er geregeld dat, bij de anamnese van een patiënt die een neuraisblokkade dient te ondergaan, wordt nagegaan of de patiënt mogelijk een verhoogde bloedingsneiging heeft? (mag geautomatiseerd in EPD of in protocol zijn) 4 Antistolling Is er geregeld wie verantwoordelijk is voor het aangeven van veranderingen in het antistollingsbeleid voorafgaand aan de ingreep? Antistolling Is er geregeld (protocol of volgend uit EPD) dat de aanvrager verantwoordelijk is voor de verwerking van medicatieadviezen m.b.t. het antistollingsbeleid voorafgaand aan ÉN na de ingreep? 6 Informed Consent Heeft de instelling vastgelegd waaraan de inhoud van een informed consent moet voldoen? 0 Totaal 6 Ja Nee Niet van toepassing 1 van
6 V00788, Bevindingen inspectie Antistolling Bravis, locatie Bergen op Zoom, INZAGE PATIËNTENDOSSIERS 1 In het dossier is (voorafgaand aan het POS) een medicatieoverzicht aanwezig. Indien van toepassing:in het dossier is door/onder de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar voorafgaand aan de operatie vastgelegd (op het overdrachtsformulier voor de anesthesist) dat (orale) antistolling medicatie tijdelijk gestopt moet worden of doorgebruikt mag worden. 3 In het dossier is (voorafgaande aan de POS) opgenomen: 1. Gebruik thuismedicatie. Medicatie veranderingen nodig voor ingreep (indien van toepassing) 3. Eventuele etra medicatie nodig ivm ingreep (indien van toepassing) Aantal dossiers voldoende 4 In het dossier is een informed consent aanwezig m.b.t. de operatie. In het dossier is een informed consent aanwezig m.b.t. de anesthesie. 6 Indien van toepassing: Indien uit de anamnese bij een patiënt bleek dat er een verhoogde bloedingsneiging was, heeft er aanvullend stollingsonderzoek plaatsgevonden. 7 In het dossier is vastgelegd dat de volgende vragen (indien van toepassing:door de anesthesioloog) zijn geëvalueerd. 1. Achten patiënt en operateur (indien van toepassing: en anesthesioloog) het perioperatieve risico acceptabel?. Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken? 3. Gaat de patiënt akkoord met de operatie (indien van toepassing: en de anesthesiologische behandeling) en de risico's? 8 Indien van toepassing: Er heeft, als op één van de drie vragen van stopmoment 1 geen positief antwoord gegeven kon worden, overleg plaatsgevonden tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars. 9 Indien 8 van toepassing is: De patiënt is geïnformeerd over de uitkomst van het overleg tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars. 3 Dossierinzage Vraag 1 Vraag Vraag 3 Vraag 4 Vraag Vraag 6 Vraag 7 Vraag 8 Vraag 9 Aantal dossiers voldoende Aantal dossier onvoldoende Aantal dossiers nvt van
7 V00788, Bevindingen inspectie Antistolling Bravis locatie Bergen op Zoom d.d BELEID/PROCEDURES Ja 1 Algemeen medicatie Is er een procedure waarin is geregeld voor een patiënt die een operatieve ingreep ondergaat: a) wie de thuismedicatie vastlegt; b) wie aangeeft welke veranderingen in medicatie nodig zijn voor de ingreep; c) wie medicatie voorschrijft. Nee Niet van toepassing Toelichting Thuismedicatie wordt door verschillende personen op verschillende tijdstippen en op verschillende plaatsen vastgelegd. Bij opname wordt de thuismedicatie onder andere door apothekersassistente vastgelegd maar ook door operateur in naslag. Procedure waarin dit is vastgelegd was niet makkelijk te vinden. In het protocol Antistolling en (regionale) anesthesie, versie 8, geldig tot , zijn de verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven. Algemeen medicatie Is er een procedure waarin is geregeld wie verantwoordelijk is voor het zo nodig afbouwen, herstarten of weer aanpassen van de gewijzigde medicatie ná de operatie? Is beschreven in het protocol Antistolling en (regionale) anesthesie, versie 8, geldig tot Indien van toepassing Is er geregeld dat, bij de anamnese van een patiënt die een neuraisblokkade dient te ondergaan, wordt nagegaan of de patiënt mogelijk een verhoogde bloedingsneiging heeft? (mag geautomatiseerd in EPD of in protocol zijn) 4 Antistolling Is er geregeld wie verantwoordelijk is voor het aangeven van veranderingen in het antistollingsbeleid voorafgaand aan de ingreep? Antistolling Is er geregeld (protocol of volgend uit EPD) dat de aanvrager verantwoordelijk is voor de verwerking van medicatieadviezen m.b.t. het antistollingsbeleid voorafgaand aan ÉN na de ingreep? 6 Informed Consent Heeft de instelling vastgelegd waaraan de inhoud van een informed consent moet voldoen? Is beschreven in het protocol Antistolling en (regionale) anesthesie, versie 8, geldig tot Is beschreven in het protocol Antistolling en (regionale) anesthesie, versie 8, geldig tot Is beschreven in het protocol Antistolling en (regionale) anesthesie, versie 8, geldig tot Is beschreven in het protocol Informatie en toestemming aan volwassen wilsbekwame patiënten (informed consent), versie 13, geldig tot Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom, Pagina 3 van
8 V00788, Bevindingen inspectie Antistolling Bravis locatie Bergen op Zoom d.d INZAGE PATIËNTENDOSSIERS Vereisten Dossiers In het dossier is (voorafgaand aan het POS) een medicatieoverzicht aanwezig. Toelichting op dossieronderzoek Indien van toepassing :In het dossier is door/onder de nvt nvt verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar voorafgaand aan de operatie vastgelegd (op het overdrachtsformulier voor de anesthesist) dat (orale) antistolling medicatie tijdelijk gestopt moet worden of doorgebruikt mag worden. Dossier : In dossier vastgelegd dat orale antistolling doorgebruikt mocht worden. Echter ook protocolair fragmin voorgeschreven en gestart terwijl hiervoor een contraindicatie was ivm gebruik orale antistolling. Werd twee dagen na operatie opgemerkt en fragmin werd gestopt. 3 In het dossier is (voorafgaande aan de POS) opgenomen: 1. Gebruik thuismedicatie. Medicatie veranderingen nodig voor ingreep (indien van toepassing) 3. Eventuele etra medicatie nodig ivm ingreep (indien van toepassing) 4 In het dossier is een informed consent aanwezig m.b.t. de operatie. In het dossier is een informed consent aanwezig m.b.t. de anesthesie. 6 Indien van toepassing: nvt nvt Indien uit de anamnese bij een patiënt bleek dat er een verhoogde bloedingsneiging was, heeft er aanvullend stollingsonderzoek plaatsgevonden. Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom, Pagina 4 van
9 V00788, Bevindingen inspectie Antistolling Bravis locatie Bergen op Zoom d.d In het dossier is vastgelegd dat de volgende vragen (indien van toepassing:door de anesthesioloog) zijn geëvalueerd. 1. Achten patiënt en operateur (indien van toepassing: en anesthesioloog) het perioperatieve risico acceptabel?. Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken? 3. Gaat de patiënt akkoord met de operatie (indien van toepassing: en de anesthesiologische behandeling) en de risico's? 8 Indien van toepassing: nvt nvt nvt Er heeft, als op één van de drie vragen van stopmoment 1 geen positief antwoord gegeven kon worden, overleg plaatsgevonden tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars. 9 Indien 8 van toepassing is: nvt nvt nvt De patiënt is geïnformeerd over de uitkomst van het overleg tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars. Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op Zoom, Pagina van