Acute, subacute en chronische klachten na een whiplashtrauma: een review

Transcriptie

1 Onderzoeksverslag Keuzeonderzoek Geneeskunde Acute, subacute en chronische klachten na een whiplashtrauma: een review in opdracht van Medische Adviesraad Whiplash Stichting Nederland Door Githa Vos, geneeskundestudent, 2013 Directe begeleider Dr. C.J. Vos, huisarts Keuzeonderzoekscoördinator afdeling Huisartsgeneeskunde Prof.dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra

2 Samenvatting Introductie: De Whiplash Associated Disorders (WAD) classificatie van de Quebec Task Force uit 1995 groepeert wel klachten, maar zegt niets over welke klachten bij whiplash passen en welke niet. In opdracht van de Whiplash Stichting Nederland is dit onderzoek uitgevoerd. Doel was om uit te zoeken welke klachten en hoe vaak klachten voorkomen, in de acute, subacute en/of chronische fase na een whiplashtrauma in de literatuur. Methoden: Literatuuronderzoek. Resultaten: Via PubMed en de Cochrane Library werden geen bruikbare artikelen gevonden. Uit een papieren literatuurverzameling ( ) van ruim 600 artikelen konden 34 geschikte artikelen worden geselecteerd. 15 Studies (1613 patiënten) beschreven acute klachten, 7 studies (1089 patiënten) subacute klachten en 21 studies (1937 patiënten) chronische klachten. De meest voorkomende klachten in de acute, subacute en chronische fase zijn nekpijn, nekstijfheid en hoofdpijn. Veel voorkomende klachten zijn ook moeheid, spanningsklachten, gestoorde slaap, schouderpijn, rugpijn, concentratiestoornis en prikkelbaarheid. Discussie en conclusie: De whiplash literatuur naar klachten is vaak verpakt in studies met een ander doel, zoals prognostische factoren identificeren, waardoor het vinden van studies hiernaar in de gebruikelijke databases lastig kan zijn. Dit is de eerste review die klachten na whiplash groepeert. Dit onderzoek is relevant voor de klinische praktijk. Bijvoorbeeld de hier geïdentificeerde top 10 meest voorkomende klachten kan daarin zeer bruikbaar zijn. Van de minder vaak voorkomende klachten zijn de aantallen patiënten hier te klein om er betrouwbare percentages uit te kunnen berekenen. Meer onderzoek hiernaar is nodig om een mogelijk afkappunt te bepalen van minder vaak voorkomende klachten, welke wel en welke niet meer tot aan whiplash geassocieerde klachten gerekend kunnen worden. 1 P a g i n a

3 Inhoudsopgave Samenvatting pagina 1 Inhoudsopgave pagina 2 Inleiding pagina 3 Materiaal en methoden pagina 6 Resultaten pagina 7 Algemene gegevens studies pagina 7 Patiëntselectie studies pagina 7 Acute klachten pagina 8 Subacute klachten pagina 11 Chronische klachten pagina 13 Acuut versus subacuut versus chronisch pagina 15 Discussie en conclusie pagina 18 Referenties pagina 20 Bijlagen I Zoekstrategieën en resultaten PubMed en Cochrane Library II In- en exclusiecriteria studies III Overzicht belangrijkste studiegegevens 2 P a g i n a

4 Inleiding De eerste medische literatuur over whiplash verscheen laat negentiende eeuw. De slachtoffers van treinbotsingen ontwikkelden een afwijking die bekend stonden onder de term Railway Spine. In de jaren 30 van de twintigste eeuw werd de term whiplash geïntroduceerd. Lange tijd was er geen consensus over de precieze definitie van whiplash. De term whiplash werd gebruikt om zowel een ongevalsmechanisme, het ongeval zelf of klachten en symptomen als gevolg van het ongeval te beschrijven. Momenteel wordt de volgende definitie, zoals voorgesteld door de Quebec Task Force (QTF) in 1995, het meest gehanteerd (vertaald): Whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme van energieoverdracht naar de nek. Het kan veroorzaakt worden door een achter- of zijaanrijding van motorvoertuigen, maar ook bij duiken of door andere ongevallen. Als gevolg ontstaan bot of wekedelen beschadiging (whiplashtrauma), wat vervolgens kan leiden tot een verscheidenheid aan klinische klachten en symptomen genaamd Whiplash-Associated Disorders (WAD). 1 Daarbij heeft de QTF ook een voorstel tot classificering van klachten na een whiplashtrauma gemaakt, zie tabel 1 hieronder. Classificatie van Whiplash Associated Disorders (WAD) Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Geen klachten of klinische symptomen Nekklachten (zoals pijn en/of stijfheid) zonder klinische symptomen Nekklachten en musculoskeletale symptomen (zoals verminderde ROM) Nekklachten en neurologische symptomen (zoals gevoelsstoornissen en/of spierzwakte) Nekklachten en fractuur of dislocatie van de cervicale wervelkolom Tabel 1. Indeling van met whiplash geassocieerde symptomen door de Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders. 1 Onderzoek heeft uitgewezen dat de meest voorkomende klachten na een auto-ongeval nekpijn (88-100%) en hoofdpijn (54-66%) zijn. 2-5 Andere gerapporteerde klachten zijn nekstijfheid, schouderpijn, armpijn en doofheid, paraesthesieën, spierzwakte, dysfagie, visuele en gehoor symptomen en duizeligheid. 6 Ook is er aandacht voor de neuropsychologische consequenties van een whiplashtrauma. Yarnell schrijft dat whiplashpatiënten last hebben van een slecht geheugen, verminderde concentratie, verminderde aandacht, sneller afgeleid zijn, en moeite hebben nieuwe dingen te leren en nieuwe informatie op te slaan. Verder bemerken de patiënten een verminderde zin en initiatief in affect naar anderen, verhoogde prikkelbaarheid met een verlaagde 3 P a g i n a

5 frustratietolerantie en andere emotionele veranderingen. Ook depressieve klachten komen vaker voor. 7 De incidentie van whiplashtrauma s varieert enorm tussen verschillende delen van de wereld, met getallen als 0.7 per 1000 inwoners in Québec Canada en 1 per 1000 inwoners in Australië versus per 1000 inwoners in Nederland Opvallend is dat in Saskatchewan Canada de incidentie van whiplashtrauma s daalde nadat een nieuw compensatiesysteem (no-fault system) werd geïntroduceerd. 11 De prevalentie van whiplash is nooit onderzocht in een bevolkingsstudie en de incidentie is nooit prospectief onderzocht. 12 Er is ook geen consensus in de literatuur over de epidemiologie en het natuurlijk beloop na een whiplashtrauma. 8,12-13 Het standpunt van de Québec Task Force on Whiplash Associated Disorders dat whiplashtrauma s een gunstige prognose hebben en 87% van de patiënten hersteld is na zes maanden en 97% na twaalf maanden is discutabel. De auteurs definiëren herstel als het stoppen van de financiële compensatie na een auto-ongeval. Of de patiënten nog klachten hadden is niet onderzocht. 1 Harder e.a. schrijven dat 3% van de mensen in Québec één jaar na het auto-ongeval niet hersteld is en chronische klachten heeft. 14 Echter ook hier is herstel gemeten over de periode tussen het ongeval en de laatste dag van compensatie. Dat is opmerkelijk, aangezien de maximale duur van compensatie in de Verenigde Staten één jaar is. Hohl schreef echter al in 1974 dat een behoorlijk deel van de whiplash patiënten niet zo n goede prognose heeft dan tot dan toe werd gedacht. 15 Barnsley e.a. concluderen dat tussen de 14% en 42% van de mensen chronisch klachten ontwikkeld en dat 10% daarvan constant ernstige pijn ervaart. 12 Internationaal varieert de proportie chronische klachten tussen de 2% en 58%, maar ligt voornamelijk tussen 20% en 40%. 6,16 Blijkbaar zijn de gepresenteerde cijfers sterk afhankelijk van de gehanteerde definitie voor herstel, het justitiële systeem en de setting waarin patiënten geselecteerd zijn. 17 Bijna alle studies naar de prognose van whiplash zijn in de tweede lijn gedaan, daarmee gebaseerd op verwijzing van elders en daardoor gevoelig voor selectiebias. 18 Slechts 2 van de 29 studies in een review over prognose betrof inclusie van patiënten via de eerste lijn. 6 Herstel, gedefinieerd als het verdwijnen van klachten, vindt bij de meeste patiënten in de eerste twee tot drie maanden na het whiplashtrauma plaats. 16 Studies naar herstel concluderen dat de uitkomst vaak tweeërlei kan zijn: of de nekpijn verdwijnt in de eerste paar maanden of de pijn persisteert met een grote kans op chroniciteit De aantallen mensen die chronische klachten houdt 5 jaar na het ongeval is zo goed als gelijk aan de hoeveelheid mensen na 1 jaar follow-up De meerderheid van de mensen rapporteert nauwelijks enige verandering over de jaren heen, maar als verandering optreed was dit vaker een verslechtering van de situatie dan een verbetering. Het is 4 P a g i n a

6 controversieel of de chronische pijn en beperkingen alleen toe te schrijven zijn aan organische laesies. Niet alle afwijkingen verklaren de soms langdurige klachten en beperkingen in dagelijkse activiteiten. Andere factoren, zoals pijnverwachting en het type systeem van financiële compensatie spelen waarschijnlijk mede een rol bij het chronisch worden van klachten Tegenwoordig wordt whiplash als een vrij regelmatig voorkomende aandoening gezien met een behoorlijke kans op langdurige fysieke en psychologische consequenties en daarmee gepaard gaand met een behoorlijke impact in sociale en economische zin. Welke klachten onomstotelijk gerelateerd kunnen worden aan een whiplashtrauma is nog onderwerp van discussie in zowel de literatuur als de klinische setting, tussen dokter en patiënt. Dit is niet makkelijk aan te tonen. De Whiplash Stichting Nederland heeft een enquête gehouden onder haar leden over welke klachten zij denken te hebben als gevolg van hun doorgemaakte whiplashtrauma in het verleden. Hieruit ontstond een lijst van meer dan 140 klachten. Vervolgens kwam de stichting met deze lijst naar haar medische adviesraad met de vraag of zij voor de ontstane lijst wetenschappelijke onderbouwing konden leveren. Er is gekozen om via een review van de literatuur op deze vraag te trachten een antwoord te verschaffen. De hiervoor geformuleerde onderzoeksvraag luidt: Welke klachten en hoe vaak komen klachten voor, in de acute, subacute en/of chronische fase na een whiplashtrauma? Doel is om een kwantitatief overzicht te maken van ten eerste zoveel mogelijk klachten die beschreven worden in de literatuur na een whiplashtrauma. Ten tweede deze onder te verdelen naar de periode na het ongeval waarop de klachten aanwezig zijn (acute, subacute en chronische fase), oftewel de duur tussen ongeval en ontstaan van de klacht en ten derde deze klachten te rangschikken op basis van de hoeveelheid mensen die de klacht hebben. 5 P a g i n a

7 Materiaal en methoden In de maanden maart tot juli 2011 werd literatuuronderzoek verricht. In Pubmed en de Cochrane Library werd gezocht naar relevante artikelen met verschillende zoekstrategieën. Daarbij werden de volgende zoektermen gebruikt: whiplash injuries (MesH), whiplash, whiplash-associated disorder, WAD, whiplash signs, whiplash symptoms, whiplash dysfunction, whiplash comorbidity. Voor de gedetailleerde zoekstrategieën, zie bijlage I. De zoekresultaten werden beoordeeld op geschiktheid voor het onderzoek door de auteur op basis van titel en samenvatting. Er werd ook op een andere manier gezocht; in een papieren literatuurverzameling ( ) van een promotieonderzoek naar whiplash. Deze verzameling bestond uit ruim 670 artikelen, welke pagina voor pagina werden doorgenomen. In de gebruikte artikelen werd gekeken naar de gehanteerde definitie van whiplash, de manier waarop geïncludeerden verworven en geselecteerd zijn, de demografische gegevens van de geïncludeerden, en de manier waarop de klachten verzameld zijn. Voor de kwantitatieve analyse werd eerst gekeken op welk tijdstip in dagen, weken, maanden of jaren na het whiplashtrauma de klachten werden gerapporteerd. Vervolgens werden de absolute aantallen patiënten per klacht en percentages patiënten met die klacht, ten opzichte van de totale groep geïncludeerden, overgenomen. Indien geen absolute aantallen of geen percentages genoemd werden, werden die alsnog berekend. De absolute aantallen en percentages werden in een tabel per klacht uiteengezet, en gegroepeerd naar acuut, subacuut of chronisch afhankelijk van het tijdstip van rapportage van de klachten ten opzichte van het tijdstip van het whiplashtrauma. Acute klachten zijn hier gedefinieerd als klachten voorkomend 0-3 weken na het whiplashtrauma. Subacute klachten worden gedefinieerd als klachten 3 weken 3 maanden na het whiplashtrauma. Chronische klachten als langer dan 3 maanden na het whiplashtrauma. 6 P a g i n a

8 Resultaten Verschillende zoekacties in Pubmed en de Cochrane Library leverden op basis van titel en abstract niet meer dan 1 relevant artikel naar klachten na whiplash op. 19 Uit de papieren literatuurverzameling, die op basis van de volledige tekst werd doorgenomen, konden 34 geschikte artikelen worden geselecteerd. Eén artikel hiervan was niet bruikbaar omdat onbekend was op welk tijdstip na het whiplashtrauma de klachten gemeten waren. 24 Totaal zijn dus 34 artikelen gebruikt in dit onderzoek. Algemene gegevens studies De 34 gebruikte artikelen betreffen voornamelijk cohort studies (21 artikelen), 2-4,15,20,22,25-39 waarvan de meerderheid prospectief is opgezet (16 artikelen). 2-4,15,22,26-27,29,31-38 Tevens drie randomised controlled trials, twee case-control studies en acht cross-sectionele studies. 19,21, studies presenteerden acute klachten, 2-4,22,26-28,31,34-36,42, studies subacute klachten 15,27,29,32-33,41-42 en 21 studies chronische klachten. 2-3,19-21,25-26,28-30,34,37-40,43-47,50 Er waren 9 studies met klachten in twee verschillende tijdsperiodes, 2-3,26-29,34,42,50 waarvan de gegevens ook voor de twee tijdsperiodes gebruikt zijn. Veel studies (14 studies) hadden als doel prognostische factoren te identificeren. 2-4,21,26-29,32-36,46 Een kwart van de gevonden studies (9 studies) had als enig doel klachten na whiplash te beschrijven ,25-26,29-30,37-38,47 Het aantal geïncludeerde personen per studie was minimaal 22 en maximaal 503 (gemiddeld 118 personen per studie). Het totaal aantal onderzochte personen in alle studies samen is 4022, waarvan 1613 patiënten met acute klachten, 1089 patiënten met subacute klachten en 1937 patiënten met chronische klachten. Zie voor een beknopte weergave van het aantal geïncludeerden, het meetmoment, leeftijdsgegevens en alle gepresenteerde klachten per studie bijlage III. Patiëntselectie studies In bijna de helft van de studies (15 studies) werden patiënten geïncludeerd die zich presenteerden op de spoedeisende hulp. 2,19-22,25-29,31,36,38-39,42 In nog eens een derde van de studies (10 studies) werden mensen geïncludeerd die voor het onderzoek verwezen werden door de huisarts. 4,33-37,43-44,48-49 In 5 studies werden patiënten gerekruteerd na bezoek aan een ander medisch specialisme; orthopedie, neurologie of chirurgie 3,15,30,40,48 en in 4 studies werden patiënten verwezen of gerekruteerd via niet medische instanties; een verzekeringsmaatschappij, 35,50 een juridische instantie, 50 de politie die alle betrokkenen van een achteraanrijding een uitnodiging stuurden een voorselectie maakte tussen ernstige en niet-ernstige ongevallen en alleen de als zodanig niet-ernstige geclassificeerde ongevallen werden geïncludeerd, 32 en alle gerapporteerde gevallen aan de Motor Accidents Board in 7 P a g i n a

9 Engeland). 46 In 3 studies werd niet vermeld via waar de personen geïncludeerd zijn (zie ook tabel 2). 41,45,48 4 Studies hadden het onderzoek tevens aangekondigd in een (medisch) tijdschrift ,36,49 Includering patiënten via: Aantal studies (%van totaal) Spoedeisende hulp 2,19-22,25-29,31,36,38-39,42 15 (44%) Verwijzing door huisarts 4,33-37,43-44, (29%) Ander medisch specialisme 3,15,30,40,48 5 (15%) Niet-medische instantie 32,35,46,50 4 (12%) Niet vermeld 41,45,47 3 (9%) Tabel 2. Overzicht van de locaties waarde verschillende studies patiënten hebben geïncludeerd. Drie studies hadden patiënten van meer dan één locatie geïncludeerd. Alle geïncludeerde personen van alle studies hebben een whiplashtrauma doorgemaakt. De definitie van whiplash in de verschillende studies was redelijk tot goed overeenkomend. Alle studies beschrijven dezelfde elementen in hun definities van whiplash; weke-delen beschadiging (soft-tissue injury), acceleratie-deceleratie mechanisme, hyperextensie/hyperflexie van de cervicale wervelkolom, meest voorkomend bij een (auto)aanrijding. Sommige auteurs includeerden alleen een voor- of achteraanrijding, 22,32,48 anderen zeggen dat hetzelfde mechanisme in de nek optreedt bij een aanrijding vanuit elke richting. 2,34,43,47,49-50 Daarnaast waren vaak voorkomende in- en exclusiecriteria volwassenen (ouder dan 18 jaar, jonger dan 70 jaar), zonder nekpijn of neurologische aandoeningen in de voorgeschiedenis en zonder ossale beschadiging of dislocatie van de cervicale wervelkolom of een hoofdtrauma ten tijde van het ongeval. Voor een volledig overzicht van de in- en exclusiecriteria van alle studies, zie bijlage II. Alle studies zijn overwegend bij volwassenen gedaan. De gemiddelde leeftijd per studie varieerde van 29 tot 52 jaar (range jaar). Qua geslacht wordt in een deel van de studies een oververtegenwoordiging van vrouwen gezien (percentage mannen per studie: 27-52%). Zie bijlage III. Acute klachten Gemiddeld werden acute klachten 6,68 dagen (range 0-<4 weken) na het ongeval gerapporteerd. In de acute fase na het whiplashtrauma was nekpijn de meest voorkomende klacht: % van de patiënten (gemiddeld 89%, range %, absoluut 1165 mensen met nekpijn van de totaal 1313 ondervraagden) in de verschillende studies had nekpijn. 2-4,22,27-28,31,34-36,42,49 Alleen Borchgrevink 26 rapporteerde een fors lager percentage: 26% (in absolute getallen 23 van de 88). In de top 3 acute klachten kwamen verder nekstijfheid (gemiddeld 65%, range 33-89%, absoluut 184 van de P a g i n a

10 mensen) 3,26,28 en hoofdpijn (gemiddeld 62%, range 19-96%, absoluut 1028 van 1650) 2-4,22,26-28,31,34-36,42,48-49 voor. Daarna kwamen moeheid (gemiddeld 47%, range 19-58%, absoluut 200 van 426) 4,34-35,48 en schouderpijn (gemiddeld 46%, range 32-54%, absoluut 433 van de 934) 3-4,28,34-36,42,49 in bijna de helft van de patiënten voor. Andere gerapporteerde acute klachten, op volgorde van prevalentie, waren; gespannenheid (gemidd. 44%, range 42-46%, absoluut 143 van 326), 4,34-35 slaapstoornis (gemidd. 39%, range 37-40%, absoluut 127 van 326), 4,34-35 rugpijn; waarbij lagerugpijn, thoracale en interscapulaire rugpijn zijn samengenomen (gemidd. 34%, range 17-59%, absoluut 389 van 1158), 4,22,27-28,34-36,42,49 concentratiestoornis (gemidd. 27%, range 22-34%, absoluut 116 van 426), 4,34-35,48 prikkelbaarheid (gemidd. 22%, range 21-23%, absoluut 72 van 326), 4,34-35 duizeligheid (dizziness, unsteadiness, vertigo) (gemidd. 19%, range 0-38%, absoluut 316 van de 1653), 2-4,27,31,34-36,42,48-50 paraesthesieën in arm, hand en/of vingers (gemidd. 19%, range 6-51%, absoluut 151 van de 802), 2,4,27,31,36,42,48,50 visusklachten, waaronder fotofobie (overgevoeligheid voor licht) en wazig zien (gemidd. 16%, range 7-28%, absoluut 202 van de 1239), 2-4,27,31,34-35,42,49-50 vergeetachtigheid (gemidd. 13%,range 6-17%, absoluut 54 van de 426), 4,34-35,48 gehoorproblemen, waaronder fonofobie (overgevoeligheid voor geluiden) en tinnitus (gemidd. 12%, range 4-32%, absoluut 133 van de 1073), 2-4,27,31,34-35,42,49 pijn in één of beide armen (gemidd. 12%, range 5-24%, absoluut 53 van de 458) 3,27,31,36,42 en radiculaire irritatie (gemidd. 9%, range 0-15%, 31 van de 354), 34,48-49 moeite met slikken (gemidd. 9%, range 8-11%, absoluut 28 van 326), 4,34-35 dysfagie (maagklachten) (gemidd. 8%, range 5-16%, absoluut 38 van 448) 2,27,49-50 en zwakte of myelopathie (gemidd. 7%, range 4-18%, absoluut 24 van 365). 2,27,34,49 Klacht Totaal aantal patiënten Aantal patiënten met klacht Aantal patiënten met klacht Aantal studies die klacht beschrijven Nekpijn % 13 Nekstijfheid % 3 Hoofdpijn % 15 Moeheid % 4 Schouderpijn % 8 Gespannenheid % 3 Slaapstoornis % 3 Rugpijn % 9 Concentratiestoornis % 4 9 P a g i n a

11 Prikkelbaarheid % 3 Paraesthesieën % 8 Duizeligheid % 12 Visusstoornissen % 11 Vergeetachtigheid % 4 Armpijn % 5 Hoorstoornissen % 9 Moeite met slikken % 3 Radiculaire irritatie % 3 Dysfagie % 4 Zwakte/myelopathie % 4 Tabel 3. Acute klachten (linker = 1 e kolom), 0-3 weken na het whiplashtrauma. Totaal aantal patiënten van de studies die de klacht onderzocht hebben (2 e kolom) en aantal patiënten daarvan die aangaven de klacht te hebben (3 e kolom), het percentage van aantal patiënten met de klacht ten opzichte van het totaal uit kolom 2 (4 e kolom) en het aantal studies dat de klacht rapporteert/onderzocht heeft (rechter = 5 e kolom). Op volgorde van meest naar minst voorkomende klacht procentueel gezien. Acute klachten na een whiplash trauma Gemiddeld percentage patiënten met klacht 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nekpijn Nekstijfheid Hoofdpijn Moeheid Schouderpijn Gespannenheid Slaapstoornis Rugpijn Concentratiestoornis Prikkelbaarheid Klacht Paraesthesieën Duizeligheid Visusstoornissen Vergeetachtigheid Armpijn Hoorstoornissen Moeite met slikken Radiculaire irritatie Dysfagie Zw akte/myelopathie 27% 22% 19% 19% 16% 13% 12% 12% 9% 9% 8% 7% 47% 46% 44% 39% 34% 65% 62% 89% Figuur 1. Onderzochte acute klachten, aanwezig binnen 3 weken na een whiplashtrauma, met gemiddeld percentage patiënten per klacht. 10 P a g i n a

12 Subacute klachten Het gemiddeld aantal dagen na het whiplashtrauma waarop de subacute klachten gemeld werden was 53,5 dagen (range 5 dgn 3 mnd). In de subacute fase had gemiddeld 70% nog nekpijn (range 35-98%, absoluut 804 van de 1150 ondervraagden). 15,27,29,32-33,41-42 Nekstijfheid kwam nog net iets meer voor; gemiddeld bij 75% (range 37-95%, absoluut 202 van 270). 15,29 Hoofdpijn komt duidelijk minder vaak voor dan in de acute fase, gemiddeld bij 42% van de mensen (range 18-72%, absoluut 487 van de 1150). 15,27,29,32-33,41-42 Eén derde had nog last van moeheid (gemidd. 38%, range 27-60%, absoluut 68 van 177), 33,41 concentratieproblemen (gemidd. 36%, range 27-67%, absoluut 242 van 680), 32-33,41 duizeligheid (gemidd. 31%, range 4-73%, absoluut 274 van 880), 27,32-33,41-42 pijn in één of beide schouders (gemiddeld 30%, range 18-53%, absoluut 141 van 473), 15,33,41-42 slaapproblemen (gemidd. 29%, range 15-55%, absoluut 51 van 177) 33,41 en/of gespannenheid (gemidd. 29%, range 19-48%, absoluut 51 van 177). 33,41 Rugpijn (lumbaal, thoracaal en intrascapulair) had nog een kwart van de mensen (gemiddeld 24%, range 8-35%, absoluut 291 van 1222). 15,27,32-33,41-42 Pijn in één of beide armen en/of handen had gemiddeld 22% (range 4-29%, absoluut 184 van 849). 27,32-33,41-42 Geheugenproblemen waren toegenomen tot gemiddeld 21% (range 19-40%, absoluut 141 van 680) ,41 Paraesthesieën in arm(en), hand(en) en/of vingers had gemiddeld nog 12% (range 5-27%, absoluut 50 van de 406). 15,27,41-42 Visusstoornissen (wazig zien en fotofobie) en gehoorproblemen (fonofobie en tinnitus) waren afgenomen tot respectievelijk 11% (gemidd., range 4-18%, absoluut 54 van 494) 27,33,41-42 en 7% (gemidd., range 0-17%, absoluut 27 van 367). 27,33,42 Zwakte van de arm(en) werd nog in 10% gemeld (absoluut 5 van de 50), 27 moeite met slikken in 3% (absoluut 4 van de 117) 33 en dysfagie in 2% (absoluut 1 van de 50). 27 Klacht Totaal aantal patiënten Aantal patiënten met klacht Aantal patiënten met klacht Aantal studies die klacht beschrijven Nekstijfheid % 2 Nekpijn % 7 Hoofdpijn % 7 Moeheid % 2 Concentratiestoornis % 3 Duizeligheid % 5 Schouderpijn % 4 Gespannenheid % 2 11 P a g i n a

13 Slaapstoornis % 2 Rugpijn % 6 Armpijn % 4 Vergeetachtigheid % 3 Prikkelbaarheid % 2 Paraesthesieën % 4 Visusstoornissen % 4 Zwakte/myelopathie % 1 Hoorstoornissen % 3 Moeite met slikken % 1 Dysfagie % 1 Tabel 4. Subacute klachten (linker = 1 e kolom), 3 weken tot 3 maanden na het whiplashtrauma. Totaal aantal patiënten van de studies die de klacht onderzocht hebben (2 e kolom) en aantal patiënten daarvan die aangaven de klacht te hebben (3 e kolom), het percentage van aantal patiënten met de klacht ten opzichte van het totaal uit kolom 2 (4 e kolom) en het aantal studies dat de klacht rapporteert/onderzocht heeft (rechter = 5 e kolom). Op volgorde van meest naar minst voorkomende klacht procentueel gezien. Subacute klachten na een whiplash trauma Gem iddeld percentage patienten m et klacht 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nekstijfheid Nekpijn Hoofdpijn Moeheid Concentratiestoornis Duizeligheid Schouderpijn Gespannenheid Slaapstoornis Klacht Rugpijn Armpijn Vergeetachtigheid Prikkelbaarheid Paraesthesieën Visusstoornissen Armzw akte Hoorstoornissen Moeite met slikken Dysfagie 42% 38% 36% 31% 30% 29% 29% 24% 22% 21% 18% 12% 11% 10% 7% 3% 2% 75% 70% Figuur 2. Onderzochte subacute klachten, aanwezig 3 weken tot 3 maanden na een whiplashtrauma, met gemiddeld percentage patiënten per klacht. 12 P a g i n a

14 Chronische klachten 21 Studies beschreven chronische klachten. Gemiddeld was de duur na het whiplashtrauma 4,83 jaar (range 0,5 17 jaar). Nekpijn en nekstijfheid waren nog steeds de meest voorkomende klachten, gemiddeld respectievelijk 61% (range %, absoluut 1006 van 1653) en 60% (mediaan 34%, range 14-77%, absoluut 462 van 774) van de mensen had hier nog wekelijks last van. 2-3,19-21,25-26,28-30,34,37-40,43,46-47 Hoofdpijn kwam nog redelijk veel voor (46% gemidd., mediaan 33%, range 9-97%, absoluut 798 van 1737). 2-3,19-21,25-26,28-30,34,37-40,43-47 Maar liefst de helft van de mensen heeft spanningsklachten (49% gemiddeld, range 11-65%, absoluut 219 van de 445) 34,45-46 en nog 41% is snel geïrriteerd (gemidd., range 8-54%, absoluut 165 van 407) 34,46 Ook 41% van de mensen heeft zelfs depressieve klachten (gemidd., range 29-42%, absoluut 134 van 328) Concentratieproblemen en vergeetachtigheid komen nu minder vaak voor, respectievelijk 21% (gemidd., range 7-71%, absoluut 113 van 532) 19,25,33,40,45 en 14% (gemidd., range 10-26%, absoluut 22 van 155). 33,45 Wel hebben nog veel mensen last van een verstoorde slaap 40% (gemiddeld, range 12-87%, absoluut 176 van 445) 34,45-46 en gemiddeld 26% zegt nog in het algemeen moe te zijn (range 13-71%, absoluut 73 van 277) 19,33,43,45 Musculoskeletale klachten blijven ook aanwezig, zoals pijn in één of beide arm(en) en/of hand(en) in gemidd. 27% (range 9-50%, absoluut 184 van 1673), 3,19,30,43,45-46 rugpijn, van lumbaal tot thoracaal en interscapulair, gemidd. 22% (mediaan 34%, range 6-48%, absoluut 158 van 703) 20-21,28,30,34,37-40,43,45 en schouderpijn in gemidd. 18% van de geïncludeerden (range 13-53%, absoluut 40 van 489). 3,28,30,34,37,45 Neurologische symptomen zijn ook nog in een behoorlijk deel van de mensen aanwezig; paraesthesieën, spierzwakte/myelopathie, duizeligheid en radiculaire pijn/irritatie waren nog aanwezig in respectievelijk 30% (gemidd., range 5-68%, absoluut 180 van 592), 2,20-21,38-40,43-44,50 19% (gemidd., range 0-68%, 53 van 281), 2,37, % (gemidd., range 0-53%, absoluut 281 van 1386) 2-3,19-21,25,34,37-40,43-45,50 en 6% (gemidd., range 5-7%, absoluut 10 van 163). 37,44 13% Zegt nog problemen met het zien te hebben (gemidd., range 2-43%, absoluut 150 van 1127) 2-3,19,21,25,33,37,39-40,44-45,50 en 9% met het horen, met name tinnitus en fonofobie worden daarbij genoemd (gemidd., range 1-34%, absoluut 85 van 941). 2-3,19-21,25,33,37-38,45 Dysfagie of misselijkheid had gemiddeld nog 10% (range 0-19%, absoluut 48 van 468) 2,21,25,37,44 en moeite met slikken gemidd. 5% (range 2-13%, 7 van 155). 33,45 Magnússon alleen beschrijft nog een aantal andere klachten: 32% (absoluut 12 van 38) zou last hebben van excessief zweten, 29% (absoluut 11 van 38) van pijn of gevoeligheid van het temporomandibulaire gewricht, 26% van verkleuring van de handen (absoluut 10 van 38), 24% van beenpijn (absoluut 9 van 38), 21% van koude handen (absoluut 8 van 38), 11% van zwelling van de handen (absoluut 4 van 38) en 11% van moeite met ademhalen (absoluut 4 van 38). 45 Olivegren beschrijft als enige nog pijn op de borst in 23% van de mensen (absoluut 5 van 22) en aangezichtspijn in 9% (absoluut 2 van 22) P a g i n a

15 Klacht Totaal aantal patiënten Aantal patiënten met klacht Aantal patiënten met klacht Aantal studies die klacht beschrijven Nekpijn % 18 Nekstijfheid % 5 Gespannenheid % 3 Hoofdpijn % 20 Depressieve klachten % 2 Prikkelbaarheid % 2 Slaapstoornis % 3 Paraesthesieën % 9 Armpijn % 6 Moeheid % 4 Rugpijn % 11 Concentratiestoornis % 5 Duizeligheid % 14 Zwakte/myelopathie % 4 Schouderpijn % 6 Vergeetachtigheid % 2 Visusstoornissen % 12 Dysfagie/misselijkheid % 5 Hoorstoornissen % 10 Radiculaire pijn % 2 Moeite met slikken % 2 Tabel 5. Chronische klachten (linker = 1 e kolom), 3 maanden of langer na het whiplashtrauma. Totaal aantal patiënten van de studies die de klacht onderzocht hebben (2 e kolom) en aantal patiënten daarvan die aangaven de klacht te hebben (3 e kolom), het percentage van aantal patiënten met de klacht ten opzichte van het totaal uit kolom 2 (4 e kolom) en het aantal studies dat de klacht rapporteert/onderzocht heeft (rechter = 5 e kolom). Op volgorde van meest naar minst voorkomende klacht procentueel gezien. 14 P a g i n a

16 Chronische klachten na een whiplash trauma Gem iddeld percentage patienten m et klacht 0% 20% 40% 60% 80% 100% Klacht Nekpijn Nekstijfheid Gespannenheid Hoofdpijn Depressieve klachten Prikkelbaarheid Slaapstoornis Paraesthesieën Armpijn Moeheid Rugpijn Concentratiestoornis Duizeligheid Zw akte/myelopathie Schouderpijn Vergeetachtigheid Visusstoornissen Dysfagie/misselijkhei Hoorstoornissen Radiculaire pijn Moeite met slikken 30% 27% 26% 22% 21% 20% 19% 18% 14% 13% 10% 9% 6% 5% 49% 46% 41% 41% 40% 61% 60% Figuur 3. Onderzochte chronische klachten, aanwezig langer dan 3 maanden na een whiplashtrauma, met gemiddeld percentage patiënten per klacht. Acuut versus subacuut versus chronisch Top 5 acute, subacute en chronische klachten Acute fase Aantal Subacute fase Aantal Chronische fase Aantal patiënten patiënten patiënten 1. Nekpijn 89% 1. Nekstijfheid 75% 1. Nekpijn 61% 2. Nekstijfheid 65% 2. Nekpijn 70% 2. Nekstijfheid 60% 3. Hoofdpijn 62% 3. Hoofdpijn 42% 3. Gespannenheid 49% 4. Moeheid 47% 4. Moeheid 38% 4. Hoofdpijn 46% 5. Schouderpijn 46% 5. Concentratiestoornis 36% 5. Depressieve 41% klachten Tabel 6. Top vijf klachten na whiplash in acute, subacute en chronische fase met gemiddeld percentage patiënten met de klacht van de totaal ondervraagde patiënten. 15 P a g i n a

17 Top 10 acute, subacute en chronische klachten na een whiplashtrauma Acute fase Subacute fase Chronische fase 1/ Nekpijn 1/ Nekstijfheid 1/ Nekpijn 2/ Nekstijfheid 2/ Nekpijn 2/ Nekstijfheid 3/ Hoofdpijn 3/ Hoofdpijn 3/ Gespannenheid 4/ Moeheid 4/ Moeheid 4/ Hoofdpijn 5/ Schouderpijn 5/ Concentratiestoornis 5/ Depressieve klachten 6/ Gespannenheid 6/ Duizeligheid 6/ Prikkelbaarheid 7/ Slaapstoornis 7/ Schouderpijn 7/ Slaapstoornis 8/ Rugpijn 8/ Gespannenheid 8/ Paraesthesieën 9/ Concentratiestoornis 9/ Slaapstoornis 9/ Armpijn 10/ Prikkelbaarheid 10/ Rugpijn 10/ Moeheid Tabel 7. Top tien klachten na whiplash in acute, subacute en chronische fase, op basis van meest voorkomende klachten. Top 3 klachten na whiplash 100% 89% Gemiddeld percentage patiënten met klacht 80% 60% 40% 70% 61% 75% 65% 60% 62% 42% 46% Acute fase Subacute fase Chronische fase 20% 0% Nekpijn Nekstijfheid Hoofdpijn Figuur 4. De drie meest voorkomende klachten na een whiplashtrauma en het gemiddeld percentage patiënten dat de klacht heeft in de acute, subacute en chronische fase. 16 P a g i n a

18 Afnemende klachten in de tijd 100% 80% Gemiddeld percentage patiënten met klacht 60% 40% 20% 47% 46% 38% 30% 26% 18% 34% 24% 22% Acute fase Subacute fase Chronische fase 0% Moeheid Schouderpijn Rugpijn Figuur 5. Het gemiddelde percentage patiënten met de klacht neemt af in de subacute en chronische fase ten opzichte van de acute fase. Toenemende klachten in de tijd 100% 80% Gemiddeld percentage patiënten met klacht 60% 40% 20% 10% 7% 19% 12% 27% 22% 22% 18% 41% Acute fase Subacute fase Chronische fase 0% Zwakte/myelopathie Armpijn Prikkelbaarheid Figuur 6. Het gemiddelde percentage patiënten met de klacht neemt toe in de subacute en chronische fase ten opzichte van de acute fase. 17 P a g i n a

19 Discussie en conclusie Nekpijn is de meest voorkomende klacht, zowel in de acute fase en subacute fase na een whiplash ongeval evenals later in de chronische fase. De twee andere meest voorkomende klachten in zowel de acute, subacute en chronische fase zijn nekstijfheid en hoofdpijn (zie tabel 6). Moeheid komt in de acute en subacute fase veel voor, maar na langere tijd klagen patiënten daar minder over. Mogelijk leren zij in de loop der tijd omgaan met de moeheid waardoor zij dit minder als klacht ervaren. Ook schouderpijn en rugpijn nemen af naarmate het ongeval langer geleden is (zie figuur 5), hoewel aan de andere kant pijn in de armen juist toeneemt. Klachten die juist in de acute fase weinig voorkomen en in de chronische fase vaker voorkomen zijn naast pijn in de arm(en), zwakte van de spieren en prikkelbaarheid (zie figuur 6). Ook spanningsklachten en depressieve klachten zijn met name veel voorkomende klachten in de chronische fase (tabel 6). Het is heel goed voor te stellen dat het hebben van chronische nekpijn en daarmee vaak chronische beperkingen zijn weerslag heeft op de psyche. De gebruikte studies zijn goed van opzet. In alle studies is de algemeen gangbare definitie van whiplash gebruikt waarop patiënten geïncludeerd werden en de gehanteerde in- en exclusiecriteriazijn helder en toepasselijk bij de definitie van whiplash en de onderzoeksopzet. Door directe recrutering van geïncludeerden op SEH s en bij huisartsen door de grote meerderheid van studies lijkt selectiebias minder kans te maken, aangezien er dan geen voorselectie van mensen is geweest door een eerdere arts die bepaalde mensen niet doorverwijst naar een specialist en anderen wel. 6,18 Het gemiddeld aantal geïncludeerden per studie is met meer dan 100 voldoende groot om redelijke aantallen van de verschillende variabelen te hebben om dit te kunnen extrapoleren naar de gehele bevolking zonder dat daarbij de verhoudingen teveel veranderen. De studieopzet was veelal prospectief, wat het natuurlijke beloop van klachten meet en daardoor gelijk is aan de werkelijkheid. Ook de manier van gegevensverzameling, hoofdzakelijk via anamnese en lichamelijk onderzoek door een arts, lijkt adequaat. Het is met name de grote spreiding tussen de verschillende studies in het percentage patiënten dat een bepaalde klacht rapporteert, die de interpretatie en bruikbaarheid ervan beperkt. Een beperking van dit onderzoek is allereerst de manier van literatuurverzameling. Via Pubmed werden weinig geschikte artikelen gevonden, meest waarschijnlijk door een niet goed opgestelde PICO. Ook is niet verder gekeken dan titels en abstracts. Bij het raadplegen van de papieren literatuurverzameling bleken er toch voldoende studies beschikbaar voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat het doel van deze studies veelal anders 18 P a g i n a

20 was dan het doel van dit onderzoek, waardoor niet altijd direct zichtbaar was dat dergelijke studies toch bruikbaar waren. Kwaliteit van de studies was geen in- danwel exclusie criterium, wel is uitgebreid gekeken naar studieopzet en manier van patiëntselectie. Ook houdt de verzameling gebruikte artikelen in dit onderzoek komend uit een voorgeselecteerde verzameling artikelen in, dat dit geen systematische review is en het goed mogelijk is dat er meer relevante artikelen voor deze onderzoeksvraag beschikbaar zijn die hier niet zijn meegenomen. Met name voor de minder vaak voorkomende klachten kan dit een beperking zijn in de betrouwbaarheid van de hier gevonden percentages. Ten tweede, in vier studies werden patiënten via een niet-medische instantie geselecteerd, waardoor er meer kans is op selectiebias (tabel 2). Echter de groep patiënten die zichzelf presenteert met klachten bij een medische instantie (huisarts, spoedeisende hulp) én meewerkt aan een onderzoek, is ook een selecte groep, aangezien er ook een groep mensen is die geen medische instantie bezoekt en waarvan niet bekend is of zij klachten hadden. Meest waarschijnlijk heeft de groep mensen die geen dokter bezoekt na een whiplash ongeval ook minder klachten en zijn de hier gevonden percentages van mensen met klachten daadwerkelijk lager. Ten derde was de spreiding (range) van het percentage patiënten met een bepaalde klacht tussen de verschillende studies regelmatig erg groot. Bovendien werden niet alle klachten in alle studies onderzocht, waardoor een gemiddelde van twee of drie studies met ook nog eens een grote spreiding berekend moest worden. Hierdoor zijn deze waarden minder betrouwbaar en minder bruikbaar voor de dagelijkse praktijk. Concluderend geeft deze review inzicht in de meest voorkomende klachten in de acute, subacute en chronische fase na een whiplashtrauma. Dit is nooit eerder in een review beschreven. Derhalve kan dit onderzoek zeker van nut zijn voor de klinische praktijk. Bijvoorbeeld de top tien klachten is iets wat de arts houvast kan bieden in het herkennen en bevestigen van patiënts klachten. Belangrijk ook om te realisteren dat het een combinatie is van fysieke en cognitieve klachten. Helaas worden de minder vaak voorkomende of onverwachte klachten ook minder vaak onderzocht en zijn de hier gevonden aantallen te laag om er conclusies aan te verbinden voor de Medische Adviesraad van de Whiplash Stichting Nederland. 19 P a g i n a

21 Referenties 1. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders: redefining 'whiplash' and it's management. Spine 1995;20:8S-58S. 2. Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end collisions. J of Bone and Joint Surgery 1983;65-B: Hildingsson C, Toolanen G. Outcome after soft-tissue injury of the cervical spine: a prospective study of 93 car-accident victims. Act Orthop Scand 1990;61: Radanov BP, di Stefano G, Schnidrig A, Ballinari P. Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. The Lancet 1991;338: Stovner, L. The Nosologic Status of the Whiplash Syndrome: A Critical Review Based on a Methodological Approach. Spine 1996;21: Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, Bekkering GE, van der Windt DAWM, Oostendorp RAB, Hendriks EJM. Prognostic factors of whiplash-associated disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain 2003:104: Yarnell PR. Minor whiplash head injury with major debilitation. Brain Injury 1988: Spitzer WO, Leblanc FE, Dupuis M. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. Spine 1987;12: Miles KA, Maimaris C, Finlay D, Barnes MR. The incidence and prognostic significance of radiological abnormalities in soft tissue injuries to the cervical spine. Skeletal Radiol 1988;17: Wismans K. Incidentie en prevalentie van het 'whiplash'-trauma. TNO Road-Vehicle Research Institute, Delft, Cassidy JD, Carroll LJ, Côte P, Lemstra M, Berglund A, Nygren Å. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. New Eng J Med 2000;342: Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Whiplash injury; clinical review. Pain 1994;58: Freeman MD, Croft AC, Rossignol AM, Weaver DS. A review and methodological critique of the literature refuting whiplash syndrome. Spine 1998;24: Harder S, Veillieux M, Suissa S. The effect of socio-demographic and crash-related factors on the prognosis of whiplash. J Clin Epidemiology 1998;51: Hohl M. Soft-tissue injuries of the neck in automobile accidents. J of Bone and Joint Surgery 1974;56: Côté P, Cassidy JD, Carroll L. Is a lifetime history of neck injury in a traffic collision associated with prevalent, and depressive symptomatology? Accident Analysis and Prevention 2000;32: P a g i n a

22 17. Vos CJ, Verhagen AP, Passchier J, Koes BW. Impact of motor vehicle accidents on and disability in general practice. Br J Gen Pract 2008;58: Côté P, Cassidy JD, Carroll L. The factors associated with and its related disability in the Saskatchewan population. Spine 2000;25: Bunketorp L, Nordholm L, Carlsson J. A descriptive analysis of disorders in patients 17 years following motor vehicle accidents. Eur Spine J 2002 ;11: Squirres B, Gargan MF, Bannister GC. Soft-tissue injuries of the cervical spine, 15 year follow-up. J Bone and Joint Surgery 1996;78: Gargan MF, Bannister GC. Long-term prognosis of soft-tissue injury of the neck. J of Bone and Joint Surgery 1990;72-B: Kasch H, Stengaard-Pedersen K, Arendt-Nielsen L, Staehelin Jensen T. Headache, Neck Pain, and Neck Mobility After Acute Whiplash Injury: A Prospective Study. Spine 2001;26(11): Cassidy JD, Carroll LJ, Côte P, Lemstra M, Berglund A, Nygren Å. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. New Eng J Med 2000;342: Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Caroll L, Frank JW. The association between intensity, physical functioning, depressive symptomatology and time-to-claim-closure after whiplash. J Clin Epidemiol 2001;54: Borchgrevink GE, Lereim I, Royneland L, Bjorndal A, Haraldseth O. National health insurance consumption and chronic symptoms following mild neck sprain injuries in car collisions. Scan J Soc Med 1996;24(4): Borchgrevink GE, Stiles TC, Borchgrevink PC, Lereim I. Personality profile among symptomatic and recovered patients with neck sprain injury, measured by MCMI-I acutely and 6 months after car accidents. J Psychosom Res 1997;42(4): Gargan MF, Bannister GC. The rate of recovery following whiplash injury. Eur Spine J 1994;3: Maimaris C, Barnes MR, Allen MJ. Whiplash injuries of the neck: a retrospective study. Injury 1988;19: Mayou R, Bryant B. Outcome of whiplash neck injury. Injury 1996;27(9): Olivegren H, Jerkvall N, Hagstrom Y, Carlsson J. The long-term prognosis of whiplash-associated disorders (WAD). Eur Spine J 1999;8: Pettersson K, Hildingsson C, Toolanen G, Fagerlund M, Bjornebrink J. Disc Pathology After Whiplash Injury. A Prospective Magnetic Resonance Imaging and Clinical Investigation. Spine 1997;22(3): P a g i n a

23 32. Pobereskin LH. Whiplash following rear end collisions: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Radanov BP, Sturzenegger M, De Stefano G, Schnidrig A. Relationship between early somatic, radiological, cognitive and psychosocial findings and outcome during a one-year follow-up in 117 patients suffering from common whiplash. Br J Rheumatol 1994;33: Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G. Long-Term Outcome after Whiplash Injury. A 2-Year Follow-Up Considering Features of Injury Mechanism and Somatic, Radiologic, and Psychosocial Findings. Medicine (Baltimore) 1995;74(5): Radanov BP, Sturzenegger M. Predicting Recovery from Common Whiplash. Eur Neurol 1996;36: Sterling M, Kenardy J, Jull G, Vicenzino B. The development of psychological changes following whiplash injury. Pain 2003;106: Sturzenegger M, Radanov BP, Di Stefano G. The effect of accident mechanisms and initial findings on the long-term course of whiplash. J Neurol 1995;242: Tomlinson PJ, Gargan MF, Bannister GC. The fluctuation in recovery following whiplash injury. 7.5-year prospective review. Injury, Int. J Care Injured 2005;36: Watkinson A, Gargan MF, Bannister GC. Prognostic factors in soft tissue injuries of the cervical spine. Injury 1991;22(4): Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Chronic Cervical Zygapophysial Joint Pain After Whiplash: A Placebo-Controlled Prevalence Study. Spine 1996;21(15): Provinciali L, Baroni M, Illuminati L, Ceravolo MG. Multimodal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scand J Rehab Med 1996;28: Schnabel M, Ferrari R, Vassiliou T, Kaluza G. Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med J 2004;21: Heikkilä H, Astrom P. Cervicocephalic kinaesthetic sensibility in patients with whiplash injury. Scan J Rehab Med 1996;28: Klein GN, Mannion AF, Panjabi MM, Dvorak J. Trapped in the neutral zone: another symptom of whiplash-associated disorder? Eur Spine J 2001;10: Magnússon T. Extracervical symptoms after whiplash trauma. Cephalalgia 1994;14: Pearce JMS. Whiplash injury: a reappraisal. Occasional review. J Neurol, Neurosurg Psychiat 1989;52: Radanov BP, Di Stefano G, Augustiny KF. Symptomatic approach to posttraumatic and its possible implications for treatment. Eur Spine J 2001;10: P a g i n a

24 48. Ronnen HR, De Korte PJ, Brink PRG, Van der Bijl HJ, Tonino AJ, Franke CL. Geen indicatie voor MRI-onderzoek van patiënten met acuut whiplashtrauma; een prospectief onderzoek bij 100 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141(39): Sturzenegger M, DiStefano G, Radanov BP, Schnidrig A. Presenting symptoms and signs after whiplash injury: The influence of accident mechanisms. Neurology 1994;44: Wijngaarden van GK. Het late whiplash-syndroom ; realiteit of fictie? Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135(7): P a g i n a

25 Bijlage I Zoekstrategieën en resultaten PubMed en Cochrane Library Zoekstrategie 1 whiplash injuries [MeSH Terms] Datum: Resultaat: 441 artikelen Via EMC beschikbaar: 333 artikelen Reviews: 106 artikelen Query translation: ("whiplash injuries"[mesh Terms] OR ("whiplash"[all Fields] AND "injuries"[all Fields]) OR "whiplash injuries"[all Fields] OR "whiplash"[all Fields]) AND associated[all Fields] AND ("disease"[mesh Terms] OR "disease"[all Fields] OR "disorders"[all Fields]) Zoekstrategie 2 whiplash injuries[mesh Terms] AND signs and symptoms[mesh] Limits: alleen Engels- of Nederlandstalige artikelen Datum: Resultaat: 239 artikelen EMC available: 193 artikelen Reviews: 48 artikelen Query translation: (("whiplash injuries"[mesh Terms] OR ("whiplash"[all Fields] AND "injuries"[all Fields]) OR "whiplash injuries"[all Fields] OR "whiplash"[all Fields]) AND associated[all Fields] AND ("disease"[mesh Terms] OR "disease"[all Fields] OR "disorders"[all Fields] AND "signs and symptoms"[mesh])) AND ((English[lang] OR Dutch[lang])) Zoekstrategie 3 whiplash injuries[mesh Terms] AND signs and symptoms[major] Limits: alleen Engels- of Nederlandstalig Datum : Resultaat: 176 artikelen Via EMC beschikbaar: 146 artikelen Reviews: 39 artikelen 24 P a g i n a

26 Query translation: (("whiplash injuries"[mesh Terms] OR ("whiplash"[all Fields] AND "injuries"[all Fields]) OR "whiplash injuries"[all Fields] OR "whiplash"[all Fields]) AND associated[all Fields] AND ("disease"[mesh Terms] OR "disease"[all Fields] OR "disorders"[all Fields] AND "signs and symptoms"[major])) AND ((English[lang] OR Dutch[lang])) Zoekstrategie 4 Whiplash Injuries, whiplash, whiplash associated disorder, WAD,, signs and symptoms, dysfunction, complain, present, comorbidity Expliciet geen artikelen over therapie. Limits: alleen Engels- of Nederlandstalig Datum: Resultaat: 250 artikelen Review: 18 artikelen Query translation: ("Whiplash Injuries"[Mesh] OR whiplash[tw] OR whiplash associated disorder[tw] OR WAD[tw] AND [All Fields]) AND ("Signs and Symptoms"[Mesh] OR signs[tw] OR symptoms[tw] OR dysfunction[tw] OR complain[tw] OR present[tw] OR comorbidity[tw]) AND (English[lang] OR Dutch[lang]) NOT ("therapy"[subheading] OR "Therapeutics"[Mesh] OR therapy[ti] OR management[ti]) Zoekresultaten Cochrane Database of Systematic Reviews Zoekwoorden: whiplash Datum: Resultaat: Cochrane Reviews [9] Other Reviews [17] Clinical Trials [166] Methods Studies [3] Technology Assessments [4] Economic Evaluations [4] Cochrane Groups [0] 25 P a g i n a

27 Bijlage II In- en exclusiecriteria studies Gebruikte in- en exclusiecriteria in de studies Referenties Demografische kenmerken Ouder dan 18 jaar en jonger dan 70 jaar referenties Kasch, Borchgrevink 1997, Schnabel, Mayou, Pobereskin 55 jaar of jonger Radanov 1991, 1994, 1995, Sturzenegger 1994, 1995 Duits of Frans als moedertaal Radanov 1991, 1994 en 1995, Sturzenegger 1994 en 1995 Niet te ver wonend van het ziekenhuis Borchgrevink 1996 en 1997, Mayou Niet zwanger zijn Schnabel Ongevalskenmerken Voor- of achteraanrijding Niet-ernstige aanrijdingen, niet over de kop geslagen Kasch, Ronnen, Pobereskin Pobereskin, Magnússon Symptomen Geen fracturen of dislocatie van de cervicale wervelkolom Geen hoofdtrauma Geen bewustzijnsverlies Petterson, Borchgrevink 1996 en 1997, Radanov 1995 en 1996, Ronnen, Sturzenegger 1994 en 1995, Hohl, Provinciali, van Wijngaarden, Bunketorp Petterson, Kasch, Hildingsson, Radanov 1995, 1996 en 2001, Ronnen, Sterling, Sturzenegger 1994 en 1995, Pobereskin, Magnusson Petterson, Kasch, Radanov 1995 en 1996, Schnabel, Sterling, Sturzenegger 1995 Geen retrograde amnesie Kasch, Sturzenegger 1995 Geen verwondingen aan andere lichaamsdelen Radanov 1995 en 2001, Schnabel, Sturzenegger 1994, Mayou, Bunketorp WAD graad 1-2, graad 1-3, graad 2-3 of graad 1-4 Geen WAD graad 0, 3 of 4 Petterson, Sterling, Olivegren, Schnabel, Klein, Lord Lord, Schnabel, Sterling Voorgeschiedenis Geen langdurige nekpijn of rugpijn, geen degeneratieve afwijkingen van de cervicale wervelkolom en geen whiplash in de voorgeschiedenis Petterson, Kasch, Provinciali, Hohl, Bunketorp, Magnusson 26 P a g i n a