Ziekte van Lyme. een door teken overgedragen infectie. en de gevolgen

Transcriptie

1 Ziekte van Lyme een dr teken vergedragen infectie en de gevlgen

2 Wrd vraf Wrd vraf 3 Belangrijkste delen van de NVLP 4 Lymeziekte 6 Teken in Nederland 6 Symptmen van Lymeziekte 11 Diagnse van Lymeziekte 17 Onderzek naar afweerstffen 17 Behandeling 18 Andere dr teken vergebrachte ziekten 19 Lid wrden 24 Clfn 25 De ziekte van Lyme is een infectieziekte vernemd naar Old Lyme, een klein stadje in Cnnecticut, de Verenigde Staten, waar de ziekte in de jaren 70 werd ntdekt en nderzcht. Eigenlijk was het niet meer dan een herntdekking van de ziekte. In Eurpa werd namelijk al in 1883 vr het eerst melding gemaakt van verschijnselen van wat vanaf 1975 de Ziekte van Lyme genemd zu wrden. De ziekte van Lyme wrdt k wel Brrelise, Lyme disease, Lyme-brrelise f Lymeziekte genemd. In 1981 ntdekte Willy Burgdrfer bacteriën in de ingewanden van teken, een bacterie die behrt tt het geslacht Brrelia. Z werd de link gelegd: de bacteriën (spircheten) waren de verrzakers van vele klachten bij mensen, die besmet waren dr een tekenbeet. De bacterie werd vanaf dat mment Brrelia burgdrferi genemd. Naar schatting wrden jaarlijks ruim één miljen Nederlanders gebeten dr een teek. Het Rijks Instituut vr de Vlksgezndheid (RIVM) heeft bekendgemaakt dat in 2005 bij circa mensen de ziekte van Lyme is vastgesteld nadat mensen de huisarts hadden bezcht vanwege een tekenbeet. Wageningen Universiteit heeft met het prject Natuurkalender in 2007 aangetnd dat het aantal teken enrm is tegenmen; dus k teken die besmet zijn met de Brreliabacterie (gemiddeld 25%). Het aantal mensen met de ziekte van Lyme neemt eveneens te. Een zrgelijke ntwikkeling! De Nederlandse Vereniging vr Lymepatiënten prbeert p allerlei manieren aandacht te vragen vr de mgelijke gevlgen van tekenbeten. Het belangrijkste del van de vereniging is het behartigen van de belangen van Lymepatiënten. In de praktijk blijken er grte prblemen met de diagnse en behandeling van Lymeziekte te zijn. Patiënten wrden hier helaas vaak de dupe van. De NVLP streeft naar betere zrg vr Lymepatiënten en het terugdringen van deze prblematiek. Een tekenbeet is z pgelpen. De kans dat de teek besmet is, is grt. De kans p het krijgen van de ziekte van Lyme en/f een c-infectie is aanwezig. Znder een tijdige adequate behandeling is het chrnisch wrden van de ziekte mgelijk Gede infrmatie is nntbeerlijk! Hiervr kunt u altijd terecht bij nze vereniging: 2 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 3

3 Belangrijkste delen van de NVLP De Nederlandse Vereniging vr Lymepatiënten is pgericht in Het bestuur en een grt aantal vrijwilligers zetten zich in vr de vlgende delen: Een z n ruim mgelijke vrlichting vr zwel de Lymepatiënt als arts, waarbij ruimte wrdt gebden aan de verschillende wetenschappelijke pvattingen. Bevrderen, dat er diagnse- en behandelmethden beschikbaar kmen vlgens verschillende wetenschappelijke richtlijnen. Stimuleren, dat patiënten de keuze krijgen vlgens welke richtlijn zij behandeld willen wrden in verleg met de arts. Streven naar erkenning van de chrnische vrm van de ziekte van Lyme, die kan wijzen p een vrtdurende infectie. Vrlichting geven aan derden, waarnder de medische wereld, UWV, verzekeraars en het algemeen publiek. Het rganiseren van cngressen vr wetenschappers en artsen uit zwel binnen- als buitenland. Publiceren van de nieuwste wetenschappelijke ntwikkelingen p het gebied van de ziekte van Lyme en het stimuleren van discussie. Bevrderen van ltgentencntact in de verschillende regi s. Een verenigingsblad met heldere infrmatie waar k plaats is vr de verhalen en wensen van Lymepatiënten. Een infrmatieve website waar de leden hun stem kunnen laten klinken via een frum. Een telefnische dienst waar patiënten begrip en gede infrmatie krijgen. Elk kwartaal ntvangen de leden van de vereniging het bulletin: Laat je niet Lymen. U vindt in ns blad.a.: Gede medische infrmatie. De nieuwste ntwikkelingen p wetenschappelijk gebied. Aandacht vr de diagnse- en behandelprblematiek van Lymeziekte. Een medische vragenrubriek waarin u vragen kunt stellen ver Lyme. Een verhalenrubriek met verhalen van Lymepatiënten. Aandacht vr jngeren. Infrmatie ver sciale verzekeringen/werk/uitkeringen en vrzieningen. Infrmatie ver de bezigheden van de vereniging. Uiteraard is de Nederlandse Vereniging vr Lymepatiënten k te vinden p internet: Op deze site staat veel infrmatie ver de teek, de ziekte en de gevlgen. Verder.a. actualiteiten, persberichten, agenda, richtlijnen en veel gestelde vragen. Ok is er een frum waar men elkaar kan infrmeren, ndersteunen f discussiëren. Dit frum is alleen tegankelijk vr leden. De telefnische hulpdienst is alle dagen te bereiken p: ( 0,25 p/min.) 4 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 5

4 Lymeziekte Lymeziekte (fficieel Lyme-brrelise) wrdt verrzaakt dr de bacterie Brrelia burgdrferi (Bb). De bacterie wrdt vergebracht via de teek met de Latijnse naam lxdes ricinus. Hewel de ziekteverschijnselen al in het begin van de vrige eeuw in Eurpa zijn beschreven, werd Brrelia burgdrferi pas in 1982 ntdekt. Inmiddels is het duidelijk, dat er diverse varianten van deze bacterie bestaan, die zeer waarschijnlijk verschillende ziekteverschijnselen verrzaken. Het ziektebeeld in Eurpa verschilt mgelijk daardr van dat in Amerika. Lymeziekte is internatinaal nderhevig aan een felle medisch-wetenschappelijke discussie. Deze discussie heeft zwel betrekking p de diagnse als p de behandeling. Teken in Nederland Teken zijn spinachtige parasieten die ziekten p mens en dier kunnen verbrengen. Een teek zet zich met zijn mnddelen vast in de huid van zijn gastheer (mens f dier) m bled te zuigen. Ixdes ricinus, de gewne teek, k wel schapenteek f hndenteek genemd, is de meest vrkmende teek in Nederland. Teken ntwikkelen zich via een vervelling van larve tt nimf en vervlgens tt een vlwassen teek. In dit laatste stadium kunnen mannetjes en vruwtjes wrden nderscheiden. Het is een zgenaamde drie-gastherenteek. Dat wil zeggen, dat hij in elk van zijn drie ntwikkelingsstadia een nieuwe gastheer zekt. Bij de ene gastheer kan de teek met het bled een ziekteverwekker pnemen en die vervlgens weer p de vlgende gastheer verbrengen. De infectiebrnnen waar de teek de bacterie pdet, zijn vral kleine knaagdieren (nder andere bsmuizen). Een larve is vr ns ngevaarlijk en waarschijnlijk zijn de nimfen het belangrijkst vr het verbrengen van ziekten p de mens. De nimf heeft al een keer bled gezgen en kan daardr besmet zijn met Brrelia burgdrferi. Daarbij kmt dat de nimf erg klein is (± 1 mm), waardr hij gemakkelijk npgemerkt blijft. De beet van een teek is ver het algemeen niet pijnlijk en wrdt daardr vaak niet pgemerkt. Het vruwtje (het laatste ntwikkelingsstadium) valt dr haar grtte (± 4 mm) veel beter p en kan dus sneller wrden ntdekt. Het mannetje zuigt geen bled (bij mens en dier) en speelt derhalve geen rl bij het verbrengen van ziekten. Niet alle teken zijn verigens besmet met Brrelia burgdrferi in Nederland is het gemiddelde infectiepercentage van teken 25% (nderzek universiteit Wageningen 2007). Het percentage besmette teken kan van plaats tt plaats en zelfs van jaar tt jaar sterk wisselen. Daarm zijn gegevens ver besmettingspercentages slechts van beperkte waarde. Uit recent nderzek verricht dr het RIVM (Rijks Instituut vr Vlksgezndheid en Milieu) is gebleken dat het aantal meldingen van tekenbeten bij huisartsen tussen 2001 en 2005 sterk is tegenmen van naar schatting naar ngeveer per jaar. Het aantal gerapprteerde Lymepatiënten steeg van (in 2001) tt (in 2005). De teek (Ixdes ricinus) Als een larve via z n knaagdiertje besmet raakt met de bacterie, dan kunnen tijdens de tweede en derde levensfase van de teek niet alleen andere dieren, maar k mensen besmet raken. 6 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 7

5 LAGE RESO- LUTIE! Preventie Pas p vr teken! Teken zijn verdag en s nachts actief. Vlgens nderzek (2006) zitten teken veral: bssen, duingebieden, tuinen, stadsparken, weilanden, heidegebieden. De teek lift mee p zijn pri als deze langs de vegetatie lpt waar hij p zit. Denk maar aan hgpgaand gras f varens. Teken springen niet! Je kunt je beschermen tegen teken dr geslten kleding; lange muwen, lange brek. Denk aan een spray f stift met DEET (40% f 50%). Bij speciale buitensprt-kledingzaken is geïmpregneerde kleding te kp. Cntrleer jezelf en anderen na een bezek in de natuur. Neem altijd een tekenverwijderaar mee. Bijschrift + actuelere kaart?... ( De gegrafische verspreiding van de ziekte van Lyme tnt aan dat de ziekte zich de afgelpen 12 jaar snel heeft uitgebreid, eerst in het sten, daarna in de kustgebieden en recentelijk in het zuiden van Nederland. Het is niet duidelijk f deze tename van de ziekte zich de kmende jaren zal vrtzetten. Lang niet iedereen gaat met een tekenbeet naar de huisarts; veel mensen verwijderen de teek zelf. Naar schatting van het RIVM lpen in werkelijkheid jaarlijks ruim een miljen Nederlanders een tekenbeet p. Een vlgezgen teek Het verwijderen van de teek Een gede manier m teken te verwijderen met behulp van de daarvr ntwikkelde pincet, lepeltje f lass. De pincet: Pak, indien mgelijk, de huid z vast dat er een heuveltje ntstaat. Hud de pincet vast tussen duim en wijsvinger en druk de pincet pen. Plaats de pen pincet ver de kp van de teek, z dicht mgelijk p de huid. Verwijder de teek dr de pincet te draaien en vrzichtig aan de pincet te trekken, ttdat de teek lslaat. Het minuscule snuitje van de teek kan afbreken. Dit is waarschijnlijk niet erg mdat het niet besmet is met Brrelia burgdrferi. Net zals een splinter kmt de snuit vanzelf weer uit de huid. De teek mag van tevren niet wrden bewerkt met alchl, lie, nagellak f andere middelen. Dr het gebruik van deze middelen bestaat de kans dat de teek de inhud van de speekselklieren en de darm in de huid brengt, waardr juist een infectie ntstaat. Desinfecteer het bijtwndje, ná verwijdering van de teek, met alchl 70% f met jdium. De pincet kan na gebruik in kkend water wrden gedesinfecteerd. 8 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 9

6 De lass: Druk de knp in, plaats de lass ver de teek en leg het draad z dicht mgelijk tegen de huid aan. Laat de knp ls en beweeg de pen naar een hek van ca. 90 graden. Hud de grene punt van de pen tegen de huid gedrukt en draai de pen met uw vingers een slag rnd. Haal de teek weg en ntsmet de plek van de beet. Als het een heel kleine teek betreft: Plaats de grene punt dicht bij de teek en druk zachtjes in de huid. Laat de knp ls en til de pen p. De lepel: Zrg dat de teek ged bereikbaar is. Plaats het brede deel van de V-inkeping p de huid dicht bij de teek. Beweeg de tekenlepel richting de teek. Omsluit de teek met het smalle deel van de inkeping. Een gelijkmatige vrwaartse schuifbeweging verwijdert de teek. Niet wrikken, draaien f mhg bewegen. Om besmetting te vrkmen met de teek z snel mgelijk verwijderd wrden. Niet iedere teek is besmet met de bacterie. Andere maatregelen Wat met je den na een tekenbeet? Wanneer u een tekenbeet kunt herinneren, nteer de datum van de beet. Bewaar de teek m deze te kunnen laten testen. Wees alert p symptmen. Bij symptmen f het ntstaan van een EM-huiduitslag, bezek een arts. Bestudeer de infrmatie die er ver Lymeziekte te vinden is ged en stel zwel uzelf als de arts p de hgte van het feit, dat er twee zrgrichtlijnen bestaan vr de diagnse en de behandeling van de ziekte van Lyme. De bacterie Brrelia burgdrferi De bacterie Brrelia burgdrferi (Bb) is een extreem cmplex rganisme en beschikt ver een zeer grt repertire aan verlevings- en aanpassingsmechanismen. Uit nderzek blijkt dat de bacterie naast de nrmale beweeglijke spiraalvrm ( spircheet ) verschillende andere vrmen aan kan nemen, zals de cystevrmen en L-vrmen. Er zijn sterke aanwijzingen dat de bacterie in deze vrmen langdurig, znder te delen, in het lichaam aanwezig kan blijven en z antibiticatherapie kan ntwijken, die zich richt p de zich delende spircheetvrm van bacteriën. Er blijken vele stammen van deze bacterie te bestaan. De meest bekende ziekteverwekkende stammen zijn: Brrelia burgdrferi sensu strict, Brrelia garinii, Brrelia afzelii. Er zijn aanwijzingen dat k andere stammen van Bb ziekteverschijnselen kunnen verrzaken (.a. Brrelia spielmanii, Brrelia valaisiana, Brrelia lusitaniae en Brrelia bissettii ). Van elke stam zijn k weer substammen bekend, zdat er wereldwijd wel 300 stammen en substammen zijn die verschillen in hun eigenschappen. Hierdr is het meilijk ze allemaal met eenzelfde test aan te tnen. De verschijningsvrmen van deze stammen en reacties p behandeling kunnen verschillen. Brrelia burgdrferi, de verrzaker van Lymeziekte 10 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 11

7 Symptmen van Lymeziekte Als u na de tekenbeet de teek p de juiste wijze heeft verwijderd, zal er in de meeste gevallen geen infectie ntstaan. Een tekenbeet leidt dus niet altijd tt Lymeziekte. De kans p infectie is grter naarmate de teek langer vastgezgen zat. Als u wel geïnfecteerd bent dan kunnen zich verschillende ziektebeelden vrden. Sms p krte termijn, sms pas na verlp van jaren. Ok is het mgelijk dat de infectie znder ziekteverschijnselen verlpt en geneest. Wanneer er ziekteverschijnselen ntstaan wrden deze in drie stadia ingedeeld. Kenmerkend vr het eerste stadium van de ziekte is een rde plek, die geleidelijk grter wrdt en vaak centraal verbleekt. Meestal ntstaat de rde plek binnen drie weken na de tekenbeet. Via de bledbaan kan de bacterie k dr het lichaam wrden verspreid. Binnen enkele weken tt maanden kunnen dan ziekteverschijnselen van het zenuwstelsel, de gewrichten en het hart ntstaan. De indeling in stadia is enigszins willekeurig want Lymeziekte is een zgn. multisysteemziekte die een zeer divers en grillig belp kan hebben, vrijwel alle rgaansystemen in het lichaam kan aanden en andere ziektebeelden kan imiteren. Naast de hierna beschreven meest vrkmende verschijningsvrmen zijn er tallze andere verschijningsvrmen beschreven. Lymeziekte wrdt met recht de nieuwe grte imitatr genemd. Stadium 1: Lkale huidinfectie Vaak ntstaat p de plaats van de tekenbeet een rd plekje. Wanneer dat niet grter wrdt dan een 10 eurcent muntje en binnen 1-2 weken weer verdwijnt, is de kans klein dat de rzaak ligt in een infectie met Brrelia burgdrferi. Wanneer de rde plek steeds grter wrdt en in het centrum weer verbleekt, is er vrijwel zeker sprake van Lymeziekte. Deze huidaandening wrdt erythema migrans (EM) genemd en kan binnen drie maanden en meestal zelfs al binnen drie weken na een beet ntstaan. Variaties van het erythema migrans kmen vr. Z kan bijvrbeeld de plek egaal rd blijven f zijn er meerdere ringen m elkaar heen zichtbaar. Het kan zich uitbreiden naar andere gebieden van het lichaam f er kunnen meerdere EM s verschijnen ver van de eerste EM huiduitslag. Omdat er diverse a-typische vrmen van EM vrkmen, is het mgelijk dat de EM niet herkend wrdt. Het is belangrijk te weten, dat slechts 50% van de Lymepatiënten een EM uitslag krijgt en dat veel mensen de uitslag k niet pmerken, bijvrbeeld wanneer deze zich bevindt p een plek die meilijk te zien is, zals nder het hfdhaar. Minder dan de helft van de mensen die de ziekte van Lyme hebben, kunnen zich een huiduitslag f tekenbeet herinneren. Twee vrbeelden van Erythema migrans (EM) Uit nderzek van het RIVM blijkt dat het aantal gecnstateerde gevallen van Lymeziekte met EM de laatste jaren teneemt. Een typisch erythema migrans huiduitslag is bewijzend vr Lymeziekte en patiënten met een EM dienen z snel mgelijk met een antibiticum te wrden behandeld. Bij patiënten met een EM is blednderzek naar afweerstffen tegen Brrelia burgdrferi niet ndig vr het stellen van de diagnse. Vaak zijn krt na besmetting ng geen afweerstffen aantnbaar. 12 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 13

8 Stadium 2: Vrege, gedissemineerde infectie Na een tekenbeet kan Brrelia burgdrferi in de bledbaan terecht kmen. Op die manier wrdt de bacterie in het lichaam verspreid. Dit prces heet in vakkringen een gedissemineerde infectie. Hewel de bacterie in elk rgaan terecht kan kmen, ntstaan vral ziekteverschijnselen van het zenuwstelsel, de gewrichten en het hart. Omdat veel patiënten met een gedissemineerde infectie geen tekenbeet f erythema migrans hebben pgemerkt, kan het vrkmen dat een arts de ziekteverschijnselen niet direct met een Brrelia burgdrferi infectie in relatie brengt. Aandeningen van het zenuwstelsel (Neurbrrelise) Een veel beschreven acute aandening van het zenuwstelsel is een hersenvliesntsteking die vaak samengaat met ntsteking van hersen- en/f ruggenmergzenuwen. Ok ziekteverschijnselen van het ruggenmerg f de hersenen kunnen vrkmen. De verschijnselen van acute hersenvliesntsteking zijn bij Lymeziekte meestal relatief gering. Hevige hfdpijn, krts, sufheid f nekstijfheid, zals dat vrkmt bij andere vrmen van hersenvliesntsteking, kan ntbreken. Verschijnselen van hersenzenuwntsteking kunnen bestaan uit dubbelzien, waarbij één g niet in alle richtingen kan bewegen en aangezichtsverlamming, waarbij één glid niet sluit en de mndhek aan dezelfde kant niet kan wrden pgetrkken. Ontsteking van een ruggenmergzenuw verrzaakt zeer heftige pijn in een arm f been f in de rmp. Sms gaat dit samen met krachtsverlies en een df, tintelend gevel. Ontsteking van het ruggenmerg kan krachtsverlies en een df gevel in beide benen verrzaken. Sms kan de urine niet wrden pgehuden f wrdt juist het plassen bemeilijkt. Naast de specifieke acute neurlgische aandeningen, blijken k subacute f chrnische vrmen van neurbrrelise in het ziektebelp vr te kmen. Hierbij zijn de klachten minder specifiek en kunnen van mment tt mment sterk in aard en ernst wisselen. Deze vrm met aspecifieke neurlgische en psychische symptmen wrdt vaker gezien bij de late vrm van Lymeziekte, maar kan k al eerder in het ziektebelp ptreden. Verwarring met andere neurlgische ziekten met een wisselend belp, zals MS, is mgelijk. Bij de niet acute vrm van neurbrrelise kunnen de vlgende klachten vrkmen: vrbijgaande verlammingsverschijnselen, krachtsverlies, slecht kunnen lpen, hevige (zenuw) pijnen en verkramping in het hfd, gezicht, nek, rug en benen, migraine, gevelsstrnissen, tintelingen en een verdfd gevel in delen van het gezicht en de ledenmaten, aanvallen lijkend p epilepsie, ernstige duizeligheid, evenwichtsstrnissen, gezichts- en gehrstrnissen, niet ged kunnen denken, nthuden en cncentreren, prblemen met spraak, slecht verdragen van licht en geluid, ernstige vermeidheid en brain fg (hersenmist). Vr het vaststellen van neurbrrelise, wrdt vaak nderzek naar afweerstffen tegen Brrelia burgdrferi in het ruggenmerg- en hersenvcht gebruikt. Wanneer de ziekteverschijnselen ng maar krt bestaan, zijn deze afweerstffen sms ng niet aantnbaar. Echter k in het latere verlp kunnen afweerstffen niet aantnbaar zijn, z blijkt uit wetenschappelijke publicaties. In de helft van de gevallen, ntstaan de verschijnselen binnen een maand na de tekenbeet f het ntstaan van het EM. Deze vrm van Lymeziekte wrdt met antibitica behandeld, die meestal via een infuus wrden tegediend. Het herstel is bij de acute vrm meestal ged, hewel restverschijnselen kunnen blijven bestaan. Over de rzaak van restverschijnselen bestaat verschil van inzicht nder deskundigen. Zie persisterende klachten. Over de behandelresultaten van subacute en chrnische neurbrrelise is minder bekend. Gewrichtsaandeningen Gewrichtsntsteking kmt in Eurpa waarschijnlijk minder vaak vr dan aandeningen van het zenuwstelsel. De verschijnselen bestaan uit gezwllen, sms pijnlijke gewrichten, waarbij vral de knie is aangedaan. De duur van de zwelling varieert van minder dan een dag tt maanden. Sms is deze vrm van Lymeziekte meilijk te nderscheiden van Reuma. De gewrichtsntsteking ntstaat bij de helft van de patiënten binnen drie maanden na de tekenbeet f het erythema migrans. Gewrichtsntsteking kan echter k in het latere belp van de ziekte ntstaan. De ntstekingsverschijnselen kunnen verspringen tussen diverse gewrichten. Gewrichtspijnen verbeteren na behandeling met een antibiticum, maar kunnen ng lang blijven bestaan. Over de rzaak van restverschijnselen bestaat verschil van inzicht nder deskundigen. Zie persisterende klachten. Gewrichtsntsteking met wrden nderscheiden van een p fibrmyalgie lijkend syndrm dat in de chrnische fase van Lyme-Brrelise vrkmt (sms in cmbinatie met gewrichtntsteking). Zie aspecifieke klachten en chrnische Lyme-brrelise. 14 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 15

9 Hartaandeningen De meest vrkmende afwijking van het hart is een strnis in het geleidingssysteem tussen de bezems en de kamers. Wanneer de geleiding ernstig is gestrd kan een trage hartstag ntstaan waardr de patiënt kan flauwvallen en last van benauwdheid kan krijgen. Hartklppingen kunnen k vrkmen. Aspecifieke klachten Naast de eerder genemde ziekteverschijnselen kunnen er vele andere algemene (k wel aspecifiek genemde) klachten ntstaan zals ernstige vermeidheid, telkens terugkerende griepachtige verschijnselen, temperatuurverhging, transpireren, (hevige) pijnen in spieren en rnd gewrichten, in rug, nek, hfd en zenuwpijnen die veral in het lichaam kunnen vrkmen. Men dient te bedenken, dat deze verschijnselen k dr andere ziekten verrzaakt kunnen wrden. Alleen als er k andere aanwijzingen zijn die p Lymeziekte wijzen, mgen deze klachten aan Lymeziekte wrden tegeschreven. Sms kan hierver geen zekerheid wrden verkregen en met de arts p basis van waarschijnlijkheid de diagnse stellen f uitsluiten. Stadium 3: Chrnische Lymeziekte Men zu van chrnische Lyme-brrelise kunnen spreken bij een ziekteduur van meer dan een jaar. Alle eerder genemde verschijnselen kunnen een langdurig belp hebben. Er zijn sterke aanwijzingen dat Lyme-brrelise naarmate de infectie langer duurt steeds meer de kenmerken van een chrnische multisysteemziekte vertnt (vgl. syfilis, tbc, HIV). Naast de eerder beschreven verschijnselen in verschillende rgaansystemen staan bij de chrnische vrm van de ziekte de algemene ( aspecifieke ) klachten p de vrgrnd. Daarnaast zijn er twee verschijningsvrmen die vral bij chrnische Lymeziekte gezien wrden: chrnische neurbrrelise en Acrdermatitis chrnica atrphicans (ACA). Chrnische neurbrrelise (Lyme-encefalpathie) In de latere fase van de ziekte kunnen chrnische ziekteverschijnselen van het zenuwstelsel p de vrgrnd staan (zie k neurbrrelise) waarnder een diffuse hersenaandening die chrnische encefalpathie genemd wrdt. Er zijn aanwijzingen dat deze vrm van de ziekte vaak gemist wrdt. Dit ziektebeeld is uitgebreid in de wetenschappelijke literatuur beschreven, maar tch blijven smmige deskundigen het bestaan van deze chrnische vrm van Lymeziekte ntkennen. Hierver is in de VS een felle wetenschappelijke discussie gaande. De diagnstiek van encefalpathie is vaak meilijk mdat het verlp sluipend is en de symptmen niet altijd spntaan dr de patiënt wrden vermeld. Klachten die bij Lyme-encefalpathie vaak gezien wrden, zijn naast de al beschreven aspecifieke klachten: stemmingswisselingen, prikkelbaarheid met wedeuitbarstingen, geheugenprblemen, verminderde cncentratie, prblemen met wrdvinding, hevige hfdpijn, vergeveligheid vr zintuiglijke prikkels (licht, geluid) en slaapstrnissen. Psychiatrische beelden die dr Lyme-encefalpathie kunnen wrden verrzaakt f geïmiteerd zijn: persnlijkheidsveranderingen, ADHD, angststrnissen, stemmingsstrnissen, psychtische strnissen. Verschijningsvrmen van chrnische neurbrrelise die lijken p MS, dementie, de ziekte van Parkinsn en ALS zijn k beschreven. Onderzek van het hersenvcht kan bij chrnische neurbrrelise znder afwijkingen zijn en kan daarm niet gebruikt wrden m de diagnse uit te sluiten. Hersenscans en neurpsychlgisch nderzek kunnen dan sms wel afwijkingen laten zien. SPECT- en PET-scans zijn geveliger dan MRI-scans. Acrdermatitis chrnica atrphicans (ACA) Bij deze aandening wrdt de huid plaatselijk rd tt paars en in het begin vaak iets verdikt en warm. Na maanden tt jaren wrdt de huid papierdun. De aandening is vral aan de benen en armen gelkaliseerd en kan jaren na een tekenbeet f een nbehandeld erythema migrans ntstaan. Een klein deel van deze patiënten heeft k gewrichtsntsteking. De cmbinatie met hersenvliesntsteking is nit beschreven. Acrdermatitis chrnica atrphicans (ACA) 16 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 17

10 Diagnse van Lymeziekte Over de wijze waarp de diagnse van Lymeziekte gesteld met wrden is veel discussie. In Nederland wrdt vral afgegaan p het nderzek naar afweerstffen. Deskundigen van ILADS* zijn echter van mening dat de diagnse vral gebaseerd met zijn p de klinische verschijnselen in samenhang met aanvullend nderzek. Dat wil zeggen dat de diagnse p basis van een cmbinatie van de ziekteverschijnselen, het verhaal van de patiënt, de testen en ander aanvullend nderzek met wrden gesteld. Vlgens ILADS kan in vele gevallen slechts een cmbinatie van gegevens tt de (meest waarschijnlijke) diagnse leiden. * Internatinal Lyme and Assciated Diseases Sciety. Een internatinale medische rganisatie van artsen, specialisten en wetenschappers, die zich bezighudt met het verbeteren van de diagnstiek en behandeling van Lymeziekte en andere tekenbeetziekten. Onderzek naar afweerstffen Bij een infectieziekte maakt het lichaam verschillende afweerstffen m de indringer nschadelijk te maken. Eerst wrden zgenaamde IgM afweerstffen gemaakt en later IgG afweerstffen. In een vreg stadium van de ziekte wrden ng geen afweerstffen aangemaakt en k in het later verlp kan de heveelheid afweerstffen te gering zijn. Het is m diverse redenen k mgelijk dat een test de wel aanwezige antistffen niet aantnt. Een negatieve test sluit Lymeziekte dus niet uit. Belangrijk is m vr gen te huden dat de gebruikte testen alleen antistffen aantnen en niet de ziekteverwekker zelf. Het kan dus enerzijds z zijn dat de ziekte genezen is, maar het lichaam ng wel antistffen aanmaakt. Er zijn echter anderzijds k patiënten die geen antistffen (meer) tegen de ziekte aanmaken, terwijl de ziekte niet genezen is. In dat geval kan dus geen enkele serlgische test antistffen aantnen. Aangezien de test niet is gestandaardiseerd, kunnen de testuitkmsten van verschillende labratria niet nderling wrden vergeleken. Testen p afweerstffen geven dus slechts aanvullende infrmatie ver de aanf afwezigheid van een infectie met Bb. Ze zijn nvldende betruwbaar m harde cnclusies aan te verbinden en een negatieve test kan dus niet gebruikt wrden m de ziekte uit te sluiten. Aanwezige afweerstffen beschermen bij Lymeziekte niet tegen een vlgende infectie verrzaakt dr een tekenbeet. 18 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 19

11 Behandeling Deskundigen zijn het erver eens dat Lymeziekte in eerste instantie met wrden behandeld met antibitica. Over de duur van behandeling bestaat echter verschil van inzicht. In Nederland wrdt vlgens de CBO-richtlijn uit 2004, 2 tt maximaal 4 weken behandeld. De keuze en de tedieningswijze van het antibiticum en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van de ziekteverschijnselen. Meest gebruikte antibitica zijn dxycycline, amxicilline en ceftriaxn. Deze standaardbehandeling met antibitica leidt vaak tt genezing, maar een deel van de patiënten hudt klachten f krijgt later weer klachten terug. Zie vrtdurende klachten. Vrtdurende klachten Een deel van de behandelde patiënten hudt na een standaardbehandeling klachten f krijgt deze na verlp van tijd weer terug. Wanneer bij patiënten met eerder vastgestelde Lymeziekte sprake is van blijvende f terugkmende klachten na een standaardbehandeling met antibitica van 2-4 weken, spreekt men van persisterende klachten. De klachten mvatten drgaans blijvende vermeidheid, spier- en gewrichtspijnen, stemmings- en cncentratiestrnissen, maar k andere klachten die bij (chrnische) Lymeziekte vrkmen kunnen vrtbestaan f terugkmen. Ok het wetenschappelijk nderzek naar langere behandeling bij vrtdurende klachten geeft ng geen eenduidige uitkmsten. Het evalueren van resultaten van diverse behandelprtcllen wrdt bemeilijkt dr de cmplexiteit van deze infectie, het grillige belp met een grte diversiteit aan verschijnings-vrmen. Daarm duurt de discussie vrt en is men bij de afwegingen rnd behandeling vrlpig ng aangewezen p het individuele klinische rdeel van de behandelend arts. Smmige deskundigen zijn van mening dat verder behandelen zinls is en nndige risic s met zich meebrengt. Andere deskundigen (ILADS) zijn p basis van alle beschikbare gegevens van mening dat bij vrtdurende klachten drbehandelen in veel gevallen een beter resultaat geeft en dat de reële mgelijkheid van een persisterende infectie vraagt m verder nderzek naar werkzame antibitische behandelingen. Onderzek hiernaar wrdt belemmerd dr het ntbreken van een betruwbare test vr het aantnen f uitsluiten van een actieve infectie. De rzaak en behandeling van deze persisterende klachten zijn nderwerp van discussie. Een verklaring is dat de ntstekingsreactie ng lang kan aanhuden nadat de bacterie is gedd. Dit wrdt het zgenaamde Pst Lyme Syndrm (PLS) genemd. Als deze verklaring juist is, heeft verdere behandeling met antibitica geen zin. Een gede wetenschappelijke nderbuwing van het PLS als verklaring vr persisterende klachten na behandeling ntbreekt echter. Een andere verklaring is dat de bacterie ng aanwezig is en de infectie chrnisch is gewrden. Dit wrdt een persisterende infectie genemd. In dat geval zu een verdere antibitische behandeling zinvl kunnen zijn. Op basis van alle beschikbare wetenschappelijke infrmatie met gecncludeerd wrden dat de bacterie (Bb) een behandeling van 2-4 weken kan verleven. Het is echter niet mgelijk m ver de kans p persisterende infectie statistische uitspraken te den. 20 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 21

12 Andere dr teken vergebrachte ziekten Inleiding Naast Brrelia burgdrferi wrden diverse andere ziekteverwekkers in teken gevnden. Het is mgelijk dat deze infecties alleen f tegelijk met Brrelia wrden vergebracht. Infecties met deze micr-rganismen wrden daarm c-infecties genemd. Klinische ervaring van Eurpese specialisten p het gebied van tekenbeetziekten en recente publicaties versterken het vermeden dat c-infecties k in Eurpa meer vrkmen dan eerder werd gedacht. C-infecties kunnen gemakkelijk gemist wrden als hier niet aan gedacht wrdt. Het klinische beeld van deze c-infecties kan gepaard gaan met dezelfde symptmen die bij chrnische Lyme-brrelise wrden gezien. Verder is gebleken dat de aanwezigheid van deze infecties de genezing van Lyme-brrelise kunnen bemeilijken. Persisterende klachten na een behandeling vr Lyme-brrelise kunnen dus k dr nbehandelde c-infecties verrzaakt wrden. Bartnellse Er zijn 19 stammen van de bacterie Bartnella bekend waarvan zeker drie k bij de mens ziekte kunnen verrzaken. Veel is ng nduidelijk mtrent Bartnella infecties in Nederland ten aanzien van de tekenbesmetting, het vrkmen van de ziekte bij mensen, de diagnse als c-infectie van Lyme, de serlgische testen en de juiste therapie. Meer wetenschappelijk nderzek zal dan k ng ndig zijn m p deze vragen een antwrd te vinden. Recente publicaties geven vldende bewijs dat Bartnella k via een tekenbeet kan wrden vergebracht. In Nederland werden hge percentages van Bartnella in teken gevnden, die zelfs hger waren dan die van Brrelia. De meest bekende vrm van Bartnellse is Kattenkrabziekte, die wrdt verrzaakt dr Bartnella henselae. De Kattenkrabziekte staat vral bekend als een infectie na een krab f een beet van een kat, maar verdracht dr teken blijkt k mgelijk. De incubatietijd is 3 tt 10 dagen. Bij Kattenkrabziekte ntstaat een rde huidverkleuring met één f meer knbbeltjes van 2 tt 3 mm p de huid die vergaat in blaasjes met een krstje. Vaak wrdt dit niet eens pgemerkt. Sms treden streepvrmige huidstriemen p en knbbeltjes en bledingen in de huid. Hierna treden griepverschijnselen p, algemeen ziektegevel, krts, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en kude rillingen. Lymfklierzwelling, vaak van één klier is een veelvrkmend verschijnsel. Over de verschijnselen van een infectie met Bartnella na een tekenbeet is ng weinig nderzek gedaan. Bij patiënten met deze c-infectie wrden de vlgende symptmen beschreven: ernstige hfdpijn, nachtelijk zweten, spier- en gewrichtspijnen en pijnlijke steken in de vetenzlen. Ok ziet men bij patiënten met een Bartnella-infectie ernstige psychiatrische symptmen. Behandeling van Bartnellse is niet eenvudig. Maar enkele antibitica zijn werkzaam gebleken tegen kattenkrabziekte: Gentamicine, rifampicine en ciprflxacine wrden genemd. Het advies van deskundigen is minimaal 6 weken te behandelen en de behandeling bij terugkerende infectie tt 6 maanden te verlengen. Anaplasmse f Human granulcytic ehrlichisis (HGE) Ehrlichiae zijn Rickettsia-achtige bacteriën die de witte bledcellen infecteren. De nieuwe naam vr deze bacterie is Anaplasma. In Nederland kmt alleen de srt vr die bepaalde afweercellen, de granulcyten infecteert. Het is Ehrlichia phagcytphila die Human granulcytic ehrlichisis (HGE) verrzaakt. Deze bacterie is in Nederlandse teken aangetnd, maar er zijn maar weinig beschreven ziektegevallen. Mgelijk is er sprake van nderrapprtage. De verschijnselen bestaan uit krts, ziektegevel, hfdpijn en spierpijn. In het bled kan een verminderd aantal witte bledlichaampjes en bledplaatjes wrden gevnden. Ok kmen leverfunctiestmissen vr. Het vermeden bestaat dat de meeste met E. phagcytphila geïnfecteerde patiënten een milde vrm van de ziekte HGE drmaken. Een ernstig verlp kmt in een kleine minderheid van de gevallen vr. Ok chrnische vrmen met terugkerende krtsaanvallen en zware algemene symptmen zijn waargenmen. De ziekte is ver het algemeen ged te behandelen met het antibiticum dxycycline. Babesise Babesia is een dr teken vergebrachte parasiet die de rde bledcellen binnendringt en een Malaria-achtig ziektebeeld verrzaakt. Gegevens ver geïnfecteerde teken met Babesia in Eurpese landen zijn schaars. Percentages van % wrden genemd. De parasiet wrdt vergebracht dr teken. Ok verdracht via bledtransfusie is mgelijk. In West-Eurpa zijn een 30-tal gevallen van babesisis beschreven. In de VS (B. micrti) verlpt babesisis vaak met milde verschijnselen. In Eurpa (B. divergens) zijn de klinische verschijnselen bij persnen met afweerstrnissen ernstiger. Persnen znder milt lpen daarm een extra risic. Na een 22 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 23

13 tekenbeet bedraagt de incubatietijd één tt drie weken, sms zelfs zes weken. Na een bledtransfusie negen weken. Het begin van babesisis is vrij geleidelijk en aspecifiek met algemeen ziektegevel en griepachtige verschijnselen. Vaak ntwikkelt zich bledarmede die sms met geelzucht gepaard gaat. Ok een verminderd aantal bledplaatjes is mgelijk. Aantasting van lngen, hart, lever en nieren zijn beschreven. Als de ziekte ernstig verlpt, kunnen de vlgende symptmen gezien wrden: hge krts en kude rillingen, zweetaanvallen, gewichtsverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, hesten, krtademigheid, ernstige hfdpijn, spierpijn, stijve nek en rug, duizeligheid en ernstige psychiatrische symptmen. De ziekte wrdt behandeld met medicijnen die k tegen Malaria wrden gebruikt. De cmbinatie van atvaqune met azithrmycine is werkzaam gebleken. In ernstige gevallen kan een bledtransfusie ndig zijn. Fièvre butnneuse en andere Rickettsisen Fièvre butnneuse f Mediterranean sptted fever (MSF) kmt in Eurpa vrnamelijk vr in landen rnd de Middellandse Zee. De ziekte wrdt verrzaakt dr Rickettsia cnnrii. Op de plaats van de tekenbeet ntstaat na enkele dagen een zweertje met een verznken zwart krstje (tache nire) en rde verkleuring daarmheen. Vaak zijn de lymfeklieren gezwllen. Na 5-7 dagen ntstaan kude rillingen en krts. De krts hudt enkele dagen tt 2 weken aan. Ongeveer 5 dagen na het begin ntstaan rde, wat verheven plekjes eerst p de handpalmen en vetzlen en in de lp van 6 7 dagen ver het gehele lichaam. De ziekte wrdt behandeld met het antibiticum dxycycline. Andere dr teken vergebrachte Rickettsiae: Rickettsia slvaca verrzaakt Tick-brne lymphadenpathy. Deze ziekte wrdt k wel DEBONEL Tbla f Sptless ricketsisis genemd en kmt vral in Hngarije vr en verder in Frankrijk, Spanje, Ostenrijk, Slwakije, Tsjechië, Kratië, Bulgarije en Remenië. Het eerste verschijnsel is meestal een pukkeltje dat gaat zweren en na enkele dagen gelig vcht afscheidt, waardr krsten wrden gevrmd. Meestal gaat dit gepaard met vergrte lymfeklieren in de hals. Vaak blijft er k een kale plek achter p de behaarde huid. De klachten ntstaan 1 tt 55 (gemiddeld 9) dagen na de beet. De verschijnselen kunnen maanden aanhuden. De ziekte wrdt behandeld met antibitica. Rickettsia helvetica blijkt k ziekte bij de mens te kunnen verrzaken en kmt vr in Zwitserland, Slvenië, de hele Balkan, Frankrijk, Duitsland, Denemarken, Zweden en Nederland. De ziekte verlpt meestal mild met griepachtige verschijnselen en gaat vanzelf ver, maar ernstige cmplicaties (ntsteking van de hartspier en kleppen) zijn beschreven. In de VS wrdt Rcky Muntain Sptted Fever dr Rickettsia ricketsii verrzaakt. Deze gevaarlijke ziekte kmt gelukkig in Eurpa niet vr. Frühsmmer-Mening-encephalitis Frühsmmer-Mening-encephalitis (FSME) wrdt verrzaakt dr een virus. Deze ziekte kmt veel minder vaak vr dan Lymeziekte en tt nu te is niet vastgesteld dat men deze ziekte in Nederland kan plpen. In smmige buurlanden zijn gebieden waar teken met dit virus besmet zijn. Ongeveer tweederde van de besmette mensen wrdt in het geheel niet ziek. Eén tt twee weken na de tekenbeet ntstaat gedurende enkele dagen krts, bij een deel van de patiënten ntstaat een tweede ziekteperide met hge krts, hfdpijn en verlammingsverschijnselen. Zelden leidt dit tt ernstige en blijvende aandeningen van het zenuwstelsel. Tegen deze ziekte bestaat geen behandeling, wel kunnen afweerstffen via een injectie wrden tegediend ter vrkming van de ziekte. Er bestaat geen vereenstemming ver de vraag f het zinvl is vakantiegangers in te enten. De kans m na een tekenbeet FMSE te krijgen is zeer klein, de besmetting van de teken is plaatsgebnden en een vlledig inentingsprgramma neemt een jaar in beslag. Over de wenselijkheid van inenting kan men zich het best ter plaatse laten adviseren, bijvrbeeld bij een aptheek, de VVV f een huisarts. Mycplasma Mycplasma s zijn de kleinste micr-rganismen die zichzelf kunnen reprduceren znder hulp van een andere cel. Ze hebben geen harde celwand en zijn daarmee vergelijkbaar met zgn. L-vrmen die k bij Brrelia beschreven zijn. Er zijn 102 bekende Mycplasma-srten waarvan er dertien bij mensen zijn geïsleerd. Mycplasma s zijn gevnden in teken en andere bijtende insecten, hnden, katten en hefdieren. Onduidelijk is f infectie via teken met Mycplasma s in Nederland een rl speelt. Mycplasma s zijn in verband gebracht met het CVS/ME syndrm. Uit nderzek blijkt dat 60% van patiënten met dit syndrm antistffen heeft tegen een f meer Mycplasma s (M. fermentans, M. hminis, M. pneumniae f M. penetrans). Wetenschappers vnden in de VS bij 7 patiënten met ziekte znder erythema migrans na een tekenbeet het DNA van M. fermentans. 24 Ziekte van Lyme... en de gevlgen 25

14 Symptmen van Mycplasma die in de cntext van een c-infectie wrden vermeld zijn: vermeidheid, krts, gewrichtsklachten, spierpijn, slapelsheid, misselijkheid en maag-darmklachten, hfdpijn, angst en emtinele labiliteit, geheugen- en cncentratieprblemen en verwardheid. Dxycycline, mincycline, ciprflxacine, azithrmycine en clarithrmycine zuden werkzaam zijn tegen Mycplasma s. Langzaam greiende Mycplasma s zijn niet z gevelig vr antibitica. Lid wrden Leden maken de vereniging He grter het ledenaantal he beter wij in staat zijn vr de belangen van Lymepatiënten p te kmen en deze z ged mgelijk te behartigen. Samen staan we tensltte sterker! Wrd daarm lid f dnateur van de NVLP en steun ns! U ntvangt dan viermaal per jaar ns bulletin: Laat je niet Lymen en bent snel geïnfrmeerd ver de nieuwste ntwikkelingen. U kunt deelnemen aan ltgentenbijeenkmsten, steun ntvangen p verschillend gebied en samen met ns streven naar een grte verbetering van de diagnse en behandeling van Lymepatiënten in Nederland. Wij hebben uw steun hard ndig! Ok wanneer de diagnse bij u ng niet gesteld is, maar u wel een vermeden heeft van de ziekte van Lyme, bent u bij ns van harte welkm. Bent u geïnteresseerd in tekenbeetziekten en de ntwikkelingen, meld u aan bij de NVLP. Het lidmaatschap kst 25 per kalenderjaar (1-1 t/m 31-12). Meldt u zich later in het jaar aan dan betaalt u een gereduceerde prijs. Met uw steun kunnen wij k uw belangen in de tekmst beter behartigen. Lid wrden? Ga naar: 26 Ziekte van Lyme...

15 Veilig Pijnls Reduceert het risic p tekenziekten EJA A R GA R A N T I10 PATENT TEKENLASSO Aanbevlen dr medici en dierenartsen Met tekentest frmulier + bewaarbuisje TEKENLEPEL de praktische en veilige manier m een TEEK te verwijderen Uit nderzek blijkt dat het beter is een teek (nimf) te verwijderen met de TICKED OFF Tekenlepel dan met een gewne pincet. De teek wrdt niet samengeknepen zals wel het geval kan zijn bij gebruik van een pincet. De Tekenlepel Is ntwrpen m znder een draaibeweging een teek vlledig te verwijderen (in Nederland adviseert men nu k m niet te draaien). Dr de vrm van de Tekenlepel kan men een teek k zelf gemakkelijk uit meilijk bereikbare plaatsen halen zals uit de lies f kniehlte, iets wat met een pincet eigenlijk niet lukt znder de hulp van een ander. FÄSTINGSNARA Geschikt vr kleine teken (nimfen) en vr grte teken (zie afbeelding). De Tekenlepel wrdt al meer dan 10 jaar in Amerika gebruikt en is wereldwijd gepatenteerd. Dr de speciale vrm weinig raakvlak met de huid zdat de Tekenlepel makkelijk ver de huid schuift en waardr een teek na verwijdering wrdt "pgevangen" in de Tekenlepel en niet weg rlt. U hudt "zicht" p de teek, en een teek is te verwijderen znder dat u een leesbril heft p te zetten. Kan wrden gesteriliseerd in kkend water f met alchl. Is gemakkelijk mee te nemen (aan brekriem f sleutelbs te hangen). Verkrijgbaar bij.a. aptheken, drgisten, buitensprtzaken en via de website. Zrg dat de teek ged bereikbaar is en plaats het brede deel van de V-inkeping p de huid z dicht mgelijk bij de teek. Met een lichte druk p de huid wrdt de Tekenlepel richting de teek bewgen zdat het smalle deel van de inkeping de teek msluit. Een gelijkmatige vrwaartse schuifbeweging verwijdert de teek Niet wrikken, draaien f mhg bewegen, alleen vrwaarts schuiven! Made in Sweden inf@teekweg.nl en de gevlgen 29

16 10, 16 inclusief BTW en verzendksten Clfn Tekst: NVLP m.m.v. Medische Advies Cmmissie Redactie: NVLP Ontwerp: Studi Kelewijn, Den Haag Ft s en afbeeldingen: pag.7 links Mari Weusten, pag.7 midden en rechts Albert de Wilde, pag.8/12 RIVM, pag.16 SAAG. Oplage: exemplaren Druk: Naam Drukkerij, Plaatsnaam 2008 Overname van teksten uit deze brchure is alleen tegestaan na vrafgaande, schriftelijke gedkeuring van de Nederlandse Vereniging vr Lymepatienten. De telefnische infrmatiedienst is p alle dagen te bereiken p: ( 0,25 p/min.) Tekenverwijderset Teek it Easy Vr meer infrmatie: Het Teek it Easy setje bestaat uit een RVS-tekenverwijderpincet, 24 pagina s tellende vrlichtingsbekje, 2x alchldeppers en een vergrtglaasje (p creditcard frmaat). Deze is te bestellen vr 10,16 incl. btw en verzendksten via nze site f telefnisch Ziekte van Lyme...

17 Nederlandse Vereniging vr LymePatiënten en de gevlgen Ziekte van Lyme een dr teken vergedragen infectie