Hoofdstuk 10 Patiënt in Shock

Transcriptie

1 Hoofdstuk 10 Patiënt in Shock 1 Oorzaken en indeling Shock is een pathofysiologische conditie, waarbij het aanbod van bloed of zuurstof aan de weefsels onvoldoende is in verhouding tot de behoefte. Bij shock is er dus sprake van een onvoldoende aanbod van zuurstof en brandstoffen aan de weefsels. Dit hoeft niet bij alle organen op hetzelfde moment hetzelfde te zijn. In een toestand van shock zal het lichaam trachten de belangrijkste organen als hersenen, hart en longen te sparen. In de eerste fase van shock zullen organen als het spijsverteringsstelsel (inclusief de lever), het bewegingsapparaat en de huid het eerst minder bloed ontvangen. De verschijnselen hangen hier dan ook mee samen. In de laatste fase van shock zullen ook de hersenen tekortschieten, waarbij ook de mate van bewustzijn wordt beïnvloed. Een patiënt in shock met cerebrale verschijnselen heeft ernstige hypoxische weefselschade waardoor zonder (adequate) behandeling de dood zal intreden. Definities shock: Shock is een absoluut of relatief tekort aan circulerend bloedvolume. Shock is een pathofysiologische conditie, waarbij het aanbod van zuurstof of bloed aan de weefsels onvoldoende is in verhouding tot de behoefte. Hoewel er verschillende oorzaken voor shock bestaan, is het effect op orgaan- of cellulair niveau hetzelfde, ongeacht de oorzaak van de shock. Oorzaken HYPOVOLEMISCHE SHOCK ontstaat door een absoluut tekort aan circulerend bloedvolume. Dit verlies aan bloedvolume kan worden veroorzaakt door verlies van bloed, plasma of door vocht- en elektrolytenverlies. - CARDIOGENE SHOCK ontstaat door tekortschieten van de pompfunctie van het myocard zelf (myocardinfarct) of door een mechanisch defect (kleplijden). - DISTRIBUTIEVE SHOCK ontstaat door dilatatie van vaten vanwege een afname van de vaattonus en een verminderde vaatweerstand tengevolge van sepsis, anafylaxie, dwarslaesie of intoxicaties. - OBSTRUCTIEVE SHOCK ontstaat door een belemmering van de bloeddoorstroming in hart of centrale vaten. Belangrijke oorzaken zijn longembolie, pericardtamponade, spanningspneumothorax, dissectie van een aneurysma van de aorta en een myxoom van het atrium. De meest voorkomende oorzaak van shock in de spoedeisende geneeskunde is hypovolemie en de belangrijkste doodsoorzaak bij traumapatiënten is hypovolemische shock. Ook bij diepe brandwonden is plasmaverlies een belangrijke oorzaak van hypovolemische shock. Bij kinderen wordt shock in belangrijke mate veroorzaakt door hypovolemie (braken, diarree, trauma) en door sepsis (meningococcen enz.). Patiënt in Shock Pag. 213

2 In toenemende mate wordt de arts in een acute dienst geconfronteerd met anafylactische reacties. Anafylactische shock is een belangrijke diagnose die snel en adequaat handelen noodzakelijk maakt. Van belang hierbij is niet alleen de acute behandeling, maar ook de zorg voor het vervolgtraject om herhaling van ernstig bedreigende situaties zo veel mogelijk te voorkomen of om te voorkomen dat wanneer acute professionele hulp niet meteen voorhanden is, de situatie in eerste instantie door zelfhulp onder controle kan worden gebracht (bijv. door het bij zich dragen van een auto-injector met adrenaline). Vormen van shock: Hypovolemische shock Cardiogene shock Distributieve shock Obstructieve shock Cardiogene shock (met hypotensie en longoedeem) heeft een mortaliteitspercentage van 50%. Vroege herkenning en behandeling van een shock of - nog belangrijker - van een dreigende cardiogene shock kan de kans op mortaliteit en latere morbiditeit duidelijk doen verminderen. Daarom is vroege herkenning en tijdige behandeling van groot belang. Diverse vormen van shock hebben niet alleen invloed op de circulatie, maar ook op de ademhaling. De ademhaling staat niet los van de circulatie. Een versnelling van de ademfrequentie is vaak een van de eerste tekenen van shock. Vroege herkenning en behandeling van (dreigende) shock is van groot belang om morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Pathofysiologie Adequate weefselperfusie is afhankelijk van de mate van functioneren en de onderlinge samenhang van drie componenten van het cardiovasculair systeem: - het hart, met als resultante de cardiac output; - het bloedvolume; - de vaattonus en de vaatweerstand. Het hartminuutvolume (cardiac output, C.O.) is gelijk aan slagvolume x polsfrequentie. Bij volwassenen is het slagvolume gemiddeld ml, zodat de cardiac output circa 5 l/min. bedraagt. Het totale bloedvolume bedraagt bij volwassenen ca. 70 ml/kg. Bij kinderen en pasgeborenen ligt dit hoger. Patiënt in Shock Pag. 214

3 Verminderde perfusie van weefsels zet een compensatiemechanisme in werking, hoofdzakelijk gestimuleerd door het sympathicussysteem. Het resultaat hiervan is een redistributie van de circulatie, waarbij het hart en de hersenen altijd de voorkeur genieten. Ook treedt er in de meeste gevallen een tachycardie op. Aan de andere kant is het ontbreken van een tachycardie geen bewijs dat er geen sprake zou zijn van shock. In een aantal gevallen zal de polsfrequentie niet stijgen, of zelfs de neiging hebben tot een bradycardie. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij patiënten die bètablokkers gebruiken of bij sporters. Ook kan in sommige gevallen een stimulatie van de n. vagus overheersen, zodat de polsfrequentie enige tijd wordt afgeremd. Wanneer de oorzaak van de shock niet tijdig wordt opgeheven en de weefselperfusie verder verslechterd, gaan ook de compensatiemechanismen geleidelijk tekortschieten, met duidelijke gevolgen voor het hele lichaam: - daling van de cardiac output en in latere instantie ook de bloeddruk; - delen van het lichaam gaan over op een anaëroob metabolisme, met lactaatproductie als gevolg; - er komen diverse humorale stoffen vrij; - uiteindelijk zal er een irreversibele schade ontstaan, met celdood tot gevolg. Bloeddrukdaling is een relatief laat verschijnsel bij shock! Diverse oorzaken van shock kunnen soms tegelijkertijd bestaan, zodat ook de bestrijding van een dergelijke shock op meerdere fronten plaats zal moeten vinden. Het ene type shock kan een gevolg zijn van het andere, of twee typen kunnen parallel zijn ontstaan. Een voorbeeld hiervan is het optreden van een hypovolemische met een cardiogene shock: bijvoorbeeld een ongeluk door acuut myocardfalen, waarbij de patiënt vervolgens bloed verliest als gevolg van verwondingen, zodat de twee soorten shock tegelijkertijd voorkomen. Een ander voorbeeld is een patiënt met een verbloedingshock, waarbij het hart te weinig bloed krijgt aangevoerd, waardoor tevens myocardischemie en pompfalen ontstaan. Dit laatste blijkt in het bijzonder bij oudere traumapatiënten het geval te zijn als voldoende herstel van het bloedvolume niet het gewenste resultaat heeft en het hartminutenvolume zich niet herstelt. Verschillende vormen van shock kunnen soms tegelijkertijd naast elkaar bestaan (hypovolemische shock samen met cardiogene shock bijv.). Patiënt in Shock Pag. 215

4 Diagnostiek en verschijnselen Omdat er diverse oorzaken zijn voor shock, moet er ook gezocht worden naar een of meer oorzaken. Anamnese: - Is er een aanwijzing voor verlies aan bloedvolume? Bloedverlies (trauma, bloeding gastro-intestinaal). Plasmaverlies (brandwonden, ascites). Vochtverlies (uitdroging, braken, diarree, uitputting bij duursport). - Heeft de patiënt klachten passend bij coronairlijden (pijn op de borst, benauwdheid)? - Heeft de patiënt klachten die passen bij decompensatio cordis (nachtelijke benauwdheid, niet plat kunnen liggen, dikke enkels)? - Zijn er aanwijzingen voor insectenbeten of voor blootstelling aan allergenen, bijv. in het voedsel? - Is er een mogelijkheid voor sepsis (pneumonie, meningococcen, centraal-veneuze verblijfskatheters, immuundeficiëntie, urineweginfectie). - Zijn er predisponerende factoren voor een longembolie (stollingsstoornissen, recente chirurgie aan bekkenorganen, fracturen van lange pijpbeenderen, immobilisatie)? Beleid Bij het hanteren van de ABC strategie wordt allereerst geconstateerd of de ademweg vrij is en zonodig wordt de ademweg vrijgemaakt en vrijgehouden. Daarna wordt gezorgd voor een goede oxygenatie (100% zuurstof) en ventilatie. Vervolgens komt men bij de C van circulatie en de beoordeling of er sprake is van shock. Patiënt in Shock Pag. 216

5 2 Hypovolemische shock Een belangrijke vorm van hypovolemische shock is de hemorrhagische shock. Deze kan op basis van de mate van bloedverlies worden onderverdeeld in vier graden. Tabel: Geschatte hoeveelheid bloed-/vochtverlies op basis van klinische verschijnselen Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Bloedverlies (ml) < > 2000 Bloedverlies < 15% 15%-30% 30%-40% > 40% (% totaal bloedvolume) Polsfrequentie < 100 > 100 > 120 > 140 (/min.) Bloeddruk (Syst.) Normaal Normaal Verlaagd Verlaagd Polsdruk Normaal Verlaagd Verlaagd Verlaagd Ademfrequentie > 35 Urineproductie > < 5 (ml/hr) CZS / bewustzijn Lichte angst Matig angstig Angstig, verward Verward, lethargisch Vloeistoftherapie (3:1 regel v. kristalloïd) Kristalloïden Kristalloïden Kristalloïden Bloed Kristalloïden bloed Shock klasse I Dit bloedverlies is vergelijkbaar aan dat bij een bloeddonor: minder dan 15% (minder dan 750 ml). De klinische symptomen zijn nog minimaal. Er zijn nog geen veranderingen in bloeddruk, polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk), ademhaling of capillaire refill (de capillaire refill wordt getest door 5 seconden op het sternum te drukken; de terugkeer van bloed moet binnen 2 seconden plaatsvinden). Bij patiënten zonder comorbiditeit is het niet nodig om bloed of andere intraveneuze vloeistofsubstitutie te geven. Bij cardiologisch gecompromitteerde patiënten kan dit wel noodzakelijk zijn. Ondervulling is over het algemeen schadelijker bij deze patiënten dan enige overvulling. Shock klasse II Het bloedverlies komt overeen met 15-30% verlies (circa ml) van het totale bloedvolume. De klinische symptomen zijn gering: meestal een lichte tachycardie, licht toegenomen ademfrequentie, afgenomen polsdruk, terwijl de systolische bloeddruk gelijk blijft of zelfs iets gestegen is als gevolg van angst en/of pijn. Omdat de systolische bloeddruk in een vroeg stadium van shock (nog) niet gedaald is, mag daaruit ook niet worden geconcludeerd dat er geen ernstig bloedverlies gaande is. De uitspraak daarop dat de patiënt 'hemodynamisch stabiel' zou zijn, is daarom onterecht en zelfs gevaarlijk. Patiënt in Shock Pag. 217

6 Beter is het dan ook om het verloop van de polsdruk te volgen in plaats van alleen naar de systolische bloeddruk te kijken. Shock klasse III Bloedverlies van 30-40% ( ml) van het totale bloedvolume kan zeer ernstige gevolgen hebben. Hierbij zijn bijna altijd symptomen zichtbaar die wijzen op een inadequate perfusie, zoals vertraagde capillaire refill, bleekheid, transpireren en dorst. Tevens is er (meestal) een tachycardie, versnelde ademhalingsfrequentie, verlaagde polsdruk, met tevens gedaalde systolische bloeddruk. De patiënt is angstig en verward. Met andere woorden: pas bij een bloedverlies van meer dan 30% of 1500 ml worden de klassieke shockverschijnselen zichtbaar. Shock klasse IV Hier is een bloedverlies van meer dan 40% (meer dan 2000 ml) van het totale volume. Er bestaat een acute levensbedreigende situatie. Hierbij zijn de klassieke shocksymptomen duidelijk zichtbaar: tachycardie, daling van de systolische bloeddruk, lage polsdruk of zelfs de onmogelijkheid om de diastolische bloeddruk te meten, een verlaagd bewustzijn en een koude, klamme, bleke huid. Daar deze patiënten in acuut levensgevaar zijn, is snelle hulp geboden. Bij een verlies van circa 50% van het totale bloedvolume treedt bewustzijnsverlies op, met daarbij wegvallen van meetbare pols en bloeddruk. Klasse IV shockpatiënten hebben acuut bloedtransfusies nodig. In het algemeen zullen pas bij een bloedverlies van meer dan 30% (ca. 1,5 l) klassieke verschijnselen van shock (bloeddrukdaling) optreden! Bloedingen Uitwendige bloedingen Bloedingen kunnen uitwendig zijn of inwendig. Uitwendige bloedingen zijn zichtbaar en worden zelden over het hoofd gezien. Hoewel het geschatte uitwendige bloedverlies vaak wordt overschat, is enige onderschatting het geval bij verwondingen die gedurende langere tijd continu bloedverlies hebben veroorzaakt, zoals hoofdwonden bij alcoholici of bij kinderen. Uitwendige bloedingen van betekenis moeten primair worden gestopt. Dit kan door directe compressie op de bloeding Bloedverlies als gevolg van fracturen kan worden verminderd door repositie met evt. tractie en immobilisatie van deze fracturen. Uitwendige bloedingen kunnen in de meeste gevallen tot staan worden gebracht door directe compressie op de plaats van de bloeding. Inwendige bloedingen Inwendig bloedverlies is veel moeilijker in te schatten. Bloedverlies in de schedelholte veroorzaakt meestal geen shockverschijnselen door de relatief geringe hoeveelheid. Wel kunnen de gevolgen desastreus zijn door de toenemende intracraniële druk. Patiënt in Shock Pag. 218

7 Inwendig bloedverlies kan bij fracturen globaal worden geschat door de locatie. Femurschachtfracturen kunnen 1,5-2,5 liter bloedverlies veroorzaken, zodat het mogelijk is door één femurfractuur in een shock te raken. Zeker wanneer er meerdere fracturen zijn, is de kans op een shock in acht te nemen. Meestal zal inwendig bloedverlies optreden in de buikholte. Klassieke symptomen van peritoneale prikkeling treden in twee derde van de gevallen in de acute situatie niet op, zodat een 'soepele' buik niet wil zeggen dat er geen intraperitoneaal bloedverlies is. Om die reden is pijnstilling geen contraindicatie. De buiksymptomen zijn in de acute fase over het algemeen onbetrouwbaar en de diagnose bloed in de buikholte zal door middel van echografie gesteld kunnen worden. Met echografie kan echter geen letsel aan holle organen vastgesteld worden. Bij een acute bloeding in de buikholte, treden er bij een meerderheid van de patiënten de eerste uren geen klassieke symptomen op van pijn en défense. Lichamelijk onderzoek van de buik in dergelijke situaties is daarom erg onbetrouwbaar. In sommige gevallen is aanvullend een CT-scan geïndiceerd, met name bij verdenking op een lekkend abdominaal aneurysma. Dit wil echter niet zeggen dat dergelijke onderzoeken altijd nodig zijn. Wanneer een patiënt met een penetrerende buikverwonding in een klasse III- of IV-shock belandt, en er zijn geen aanwijzingen voor andere locaties waar letsel is, is de diagnose duidelijk en zal niet geaarzeld mogen worden om de patiënt aan de buik te opereren. Bij een duidelijke verbloeding, zal bij uitsluiting van een ernstig bloedverlies in de thoraxholte (thoraxfoto) of multipele lange pijpbeenfracturen, de diagnose gesteld kunnen worden op een inwendige bloeding in de buikholte. Onnodige diagnostiek zal heeft geen duidelijke meerwaarde hebben in dergelijke situaties en alleen maar tijdverlies opleveren, met een slechtere prognose tot gevolg. Beleid bij hemorrhagische shock Ook hier moeten een vrije ademweg en ademhalingscontrole de eerste prioriteit hebben, ondanks het feit dat bloedingen of shockverschijnselen op de voorgrond staan. Dien bij alle patiënten met verschijnselen van shock hoge concentratie zuurstof toe, om een zo optimaal mogelijke oxygenatie te verkrijgen. Bovendien blijkt uit enkele studies dat toediening van hoge concentraties zuurstof de overlevingskansen verbetert. Bloedingen die gevolgen kunnen hebben voor het circulerend bloedvolume, moeten worden gestelpt en zo nodig chirurgisch worden behandeld. Niet alleen de ernst van de bloeding (arterieel of veneus), maar ook de duur is van belang voor het bloedverlies. De beslissing om al dan niet chirurgisch in te grijpen, hangt dan ook mede daarvan af. In de moderne traumachirurgie wordt zo veel mogelijk een afwachtend beleid gevoerd wat betreft operatie. Slechts in die gevallen waarbij de bloeding niet spontaan tot stand komt of de bloeding zodanig ernstig is dat er sprake is van potentieel levensgevaar, zal operatief ingegrepen moeten worden. Met name bij kinderen is men steeds meer terughoudend voor operatie (miltextirpatie) en zal bezien worden of de situatie onder toediening van bloedproducten gestabiliseerd kan worden. Patiënt in Shock Pag. 219

8 Indien er sprake is van een continue, niet te stelpen ernstige (inwendige) bloeding, zal het direct transport naar de operatiekamer de eerste keus zijn. In dergelijke gevallen zal geen tijd verloren mogen gaan met het (extra) inbrengen van infuusnaalden of uitgebreide diagnostiek. Een maat voor een dergelijke niet te stelpen, ernstige bloeding is een ongevalspatiënt die binnen 15 minuten na het ongeval duidelijke tekenen van shock vertoont (snelle pols, daling van de systolische bloeddruk). Bij dergelijke patiënten zal over het algemeen binnen 15 minuten meer dan 1½ l. bloed verloren zijn gegaan, wat in principe niet te corrigeren is met kristalloïde of colloïde infuusvloeistoffen. Een goed voorbeeld van ernstig bloedverlies waarbij snel transport naar de OK geboden is, is het lekkend (symptomatisch) abdominaal aneurysma. Wanneer de bloeding erg massaal is, zal in eerste instantie niet de exacte locatie van de bloeding vastgesteld kunnen worden. In dergelijke gevallen zal er eerst damage control plaatsvinden. Door middel van pakken met gazen ( packaging ) zal de bloeding tot staan worden gebracht en een of meerdere dagen later tijdens een re-operatie alsnog de definitieve hemostase tot stand worden gebracht. Bij patiënten met een ernstige, niet te stelpen (inwendige) bloeding is een snel transport naar de OK (eventueel na stabilisatie van de luchtweg en de ademhaling) geboden. Vertraging door het inbrengen van infusen en uitgebreide vloeistoftherapie vóór het definitief stelpen van de bloeding is waarschijnlijk schadelijk. Wel zal het toedienen van O-negatief bloed op de SEH levensreddend kunnen zijn. In sommige gevallen zal de circulatie zodanig verslechteren, dat er geen bloeddruk meer meetbaar is. In dergelijke gevallen zal ernaar gestreefd worden om (tijdens transport) de systolische bloeddruk te handhaven op een niveau van mmhg en kan snelle toediening van O-negatief bloed (dat meestal op de SEH gereed ligt) levensreddend zijn. Bij patiënten met tevens een ernstig schedel-hersenletsel is het handhaven van een systolische bloeddruk van meer dan 90 mmhg na te streven vanwege de grote kans op een hoge intracraniële druk. Wanneer de circulatie door de hersenen drastisch verminderd, zal de mate van mortaliteit en morbiditeit dramatisch toenemen. Bij hypovolemische traumapatiënten met tevens schedel-hersenletsel wordt gestreefd naar een systolische bloeddruk van > 90 mmhg om daarmee de doorbloeding van de hersenen te waarborgen. Bloeddruk < 90 mmhg systolisch geeft bij dergelijke patiënten een aanmerkelijke hogere kans op mortaliteit en morbiditeit/invaliditeit. In alle gevallen van shock waarbij geen noodzaak is voor onmiddellijk transport naar de OK zal de patiënt ter plaatse zo veel mogelijk gestabiliseerd moeten worden. Breng daarvoor zo snel mogelijk een of twee dikke intraveneuze katheters in (16 of 14 G). Ook bij verdenking op groot bloedverlies moet er een dikke canule worden ingebracht, reeds vóórdat er (al) klinische shockverschijnselen zijn. Wanneer de shockverschijnselen duidelijk zijn geworden, zijn de venen gecollabeerd en wordt het inbrengen ervan veel moeilijker. De voorkeursplaatsen zijn de onderarm en de elleboog. Patiënt in Shock Pag. 220

9 Het is belangrijk om meteen bij het inbrengen van een infuusnaald bloed af te nemen voor het kruisen van bloed of voor laboratoriumdiagnostiek. Het hemoglobinegehalte heeft echter slechts betekenis als 'uitgangswaarde', omdat bij acuut groot bloedverlies het Hb nog niet of slechts in geringe mate is gedaald. Als er bloed of andere vloeistoffen gegeven moeten worden bij shockpatiënten is het belangrijk om deze vloeistoffen verwarmd toe te dienen. Op de SEH zijn meestal infuusvloeistofverwarmers beschikbaar waarmee vloeistoffen zelfs met een hoge toedieningssnelheid met een temperatuur van > 36 C toegediend kunnen worden. Initieel wordt gestart met vloeistoftherapie in de vorm van isotone elektrolytenoplossingen (Ringer s-lactaat of fysiologische zoutoplossing). In eerste instantie kan hiervan 1-2 liter (verwarmd) snel worden toegediend (20 ml/kg bij kinderen). Wanneer er 1 liter is toegediend, wordt gekeken naar het effect hiervan op de klinische verschijnselen (polsfrequentie, polsdruk, bloeddruk). Voor algemene indicaties voor vloeistoftherapie, zie tabel met klassen van bloed en vochtverlies hiervoor. Wanneer het effect van 1 liter Ringer s-lactaat onvoldoende is of als de toestand na korte tijd weer verslechtert, moet worden doorgegaan met vloeistoftherapie. Hierbij houdt men rekening met de '3:1'-regel. Dat wil zeggen: voor iedere 100 ml bloedverlies moet 300 ml Ringer s-lactaat of fysiologische zoutoplossing worden toegediend. 3:- regel : Voor iedere liter bloedverlies moet ongeveer 3 liter kristalloïden worden geïnfundeerd (NaCl 0,9% of Ringer s lactaat). Een deel van de patiënten zal snel reageren op de initiële vloeistoftoediening en blijft ook daarna stabiel als de infuussnelheid wordt getemperd. Dergelijke patiënten hebben meestal minder dan 20% van het totale bloedvolume verloren. Over het algemeen is hier geen acute bloedtransfusie geïndiceerd. Een ander deel van de patiënten zullen aanvankelijk goed reageren op een vloeistofbolus, maar daarna weer verslechteren. Deze patiënten hebben 20-40% bloed verloren of verliezen nog steeds bloed. Verdere toediening van elektrolytenoplossing en eventueel bloed zijn dan geïndiceerd. Bij deze patiëntengroep is een snelle chirurgische/specialistische consultatie om te beslissen over een mogelijke spoedoperatie noodzakelijk. In sommige gevallen heeft het toedienen van een initiële vloeistofbolus weinig of geen resultaat. Wanneer de patiënt niet of nauwelijks reageert op vloeistoftherapie, zeker wanneer er ook bloed wordt toegediend, moet er wellicht zo snel mogelijk worden geopereerd om de bloeding te stoppen. Wees voorzichtig met oudere patiënten, bij wie tevens een pompfalen de onderliggende oorzaak van het niet op vloeistoftoediening reageren kan zijn. Let wel: bij dergelijke patiënten is een geringe mate van overvulling over het algemeen minder schadelijk dan ondervulling. Let daarbij tevens op de centraal-veneuze druk. Patiënten met extra veel stress of pijn zullen een hogere bloeddruk genereren dan nodig is. Dit heeft tot gevolg dat er meer bloed verloren zal gaan dan wanneer de bloeddruk lager zou zijn. In deze gevallen is het aangewezen de pijn zoveel mogelijk te verminderen, door geruststelling, goede uitleg of door het toedienen van medicatie. Patiënt in Shock Pag. 221

10 Pijnstilling is in al die gevallen geïndiceerd waarbij sprake is van pijn die door de patiënt als zeer onaangenaam of als niet tolerabel wordt aangegeven. Door voorzichtig kleine fracties van een kort, snel inwerkend analgeticum i.v. toe te dienen, kan de pijn zodanig worden verminderd, dat deze door de patiënt als tolerabel wordt aangegeven. Te veel toedienen heeft als nadeel dat analgetica dan bijwerkingen als ademdepressie en in dit geval ook vooral bloeddrukdaling gaan vertonen. Bij alle patiënten met ernstig bloedverlies is er een groot gevaar voor hypothermie. Temperaturen van < 35 C komen vaak voor en veroorzaken een grotere kans op mortaliteit en morbiditeit. Hoe lager de temperatuur, des te slechter de overlevingskansen. Bij lichaamstemperaturen van < 34 C is er een duidelijke verslechtering van de bloedstolling, zodat kleine, aanvankelijk onbeduidende verwondingen plotseling levensbedreigend kunnen worden. Met name bij schedel-hersenletsel of bij laceraties van inwendige organen is dit het geval. Voorkom verdere afkoeling door toedekken, toedienen van warme vloeistoffen en eventueel door warme dekens. De prognose van hypotherme traumapatiënten is sterk gerelateerd aan de mate van de hypothermie. Bij een ernstige traumapatiënt met een centrale lichaamstemperatuur van 32 C is de overlevingskans nagenoeg nihil gebleken. Ga dus te allen tijde afkoeling van de patiënt zo veel mogelijk tegen door: altijd de patiënt zo veel mogelijk toegedekt te laten; de traumakamer zo veel mogelijk op een temperatuur van > 23 C te houden; infuusvloeistoffen zo veel mogelijk verwarmd toe te dienen; bevochtigde huid zo snel mogelijk weer droog te maken (gel voor echografie bijv.). Traumapatiënten hebben vaak een maagdilatatie. Een grote hoeveelheid lucht in de maag moet dan ook worden ontlast via een maagsonde. Bij een verminderd bewustzijn kan het inbrengen van een maagsonde braken opwekken, zodat hierbij grote kans op aspiratie van de maaginhoud bestaat. Een ingebrachte maagsonde is daarentegen géén garantie op het voorkomen van aspiratie. Bovendien kan tijdens het inbrengen van een maagsonde bij een patiënt met een schedeltrauma de intracraniële druk toenemen. Bij de kans op een halswervelletsel zal het inbrengen van een maagsonde grote risico s in kunnen houden en deze zal derhalve alleen onder strikt immobiliserende maatregelen onder leiding van een ervaren trauma-arts ingebracht mogen worden. Patiënt in Shock Pag. 222

11 Technieken: Infuusnaald inbrengen Het inbrengen van een infuusnaald is een handeling die iedere arts op een SEH veelvuldig toe zal moeten kunnen passen. Het is een handeling die je kan leren, zeker als je weet wat de redenen zijn als het niet meteen lukt. Het snel en adequaat in kunnen brengen van een infuusnaald is niet alleen prettig voor jezelf en de verpleging, maar ook voor de patiënt. - Maak vóóraf een keuze welke venen in aanmerking kunnen komen om aangeprikt te worden. Let op voelbaarheid of zichtbaarheid. Venen op de onderarm of in de elleboogplooi zijn over het algemeen het best toegankelijk. Venen in de elleboogplooi zijn meestal goed voelbaar en zichtbaar, maar hebben als nadeel dat de katheter kan knikken tijdens het buigen van de arm. - Stuw de arm door middel van een stuwband of door lichte circulaire druk van een medehelper. Eventueel kan het lichaamsdeel door middel van een warme doek of warm water worden verwarmd om de venen uit te laten zetten en daardoor beter zichtbaar te laten worden. - Maak nu de definitieve keuze welke vene zal worden gebruikt. Kijk naar het verloop van de vene en de diepte. - Neem de infuusnaald en haal de naald iets uit de canule en stop hem daarna weer in de oorspronkelijke positie terug, dit om eventueel haken van de canule tijdens het inbrengen van de naald te voorkomen. - Neem nu de infuusnaald in de hand en span de huid aan de distale zijde van de geplande insteekopening wat aan (en blijf de huid aanspannen totdat de canule geheel in positie is). - Voer de naald onder een hoek van ongeveer 30 graden ten opzichte van de huid in, lettend op het verloop van de vene. - De insteekhoek wordt meteen na penetratie van de huid verkleind, parallel aan het verloop van de vene. - Wanneer de vene wordt aangeprikt, is dit zichtbaar doordat er nu bloed aan het doorzichtige uiteinde van de naald verschijnt. Omdat de stalen binnennaald iets langer is en iets verder uitsteekt dan de kunststof katheter, moet de naald nog enkele millimeters worden opgevoerd. Gebeurt dit niet, dan ligt de kunststof canule nog niet in het vat als de naald uit de katheter wordt geschoven. - Schuif de kunststof canule over de stalen naald verder, totdat de katheter in zijn geheel is opgeschoven. Is dit niet geheel mogelijk, dan kan met een gedeelte meestal worden volstaan. - Verwijder nu de stalen naald en kijk of de naald nog in het vat zit doordat er bloed terugstroomt. Gebeurt dit niet doordat de venen zijn gecollabeerd, dan kan getracht worden een beetje fysiologische zoutoplossing door de naald te spuiten. Lukt dit gemakkelijk en ontstaat er geen zwelling boven de katheteropening, dan is de naald juist gepositioneerd. - Fixeer de katheter met pleisters. De eerste pleister wordt aan de distale zijde over de katheter en de 'vleugels' ervan geplakt. Plak vervolgens twee pleisters over de eerste pleister heen, parallel aan de canule. Plak de laatste pleister aan de proximale zijde, over Patiënt in Shock Pag. 223

12 de twee parallelpleisters, met dien verstande dat de pleister onder de canuleopening ligt. Daarna wordt de canule aangesloten op het infuussysteem. Op de SEH zijn meestal speciale infuuspleisters voorhanden. - Wordt er geen infuussysteem aangesloten, dan kan de naald worden afgesloten met een dopje en worden 'geflushed' door middel van 5 ml fysiologische zoutoplossing om verstopping te voorkomen. Toevoeging van heparine aan de flushvloeistof blijkt geen toegevoegde waarde te hebben. Handiger is het om de canule doorgankelijk te houden met behulp van een mandrain, die bij de diameter van de infuuscanule hoort (mits beschikbaar). Let bij het aanprikken van een vene op: Zichtbaarheid/voelbaarheid; Diameter; Verloop (richting, diepte, veranderingen van richting); Ligging ten opzichte van de huid (oppervlakkig, diep); Kwaliteit van de huid (stug, los van de onderlaag etc.). 3 Cardiogene shock Cardiogene shock kan worden veroorzaakt door een primair pompfalen als wel door hartritmestoornissen. Oorzaken cardiogene shock: Pompfalen - Acuut myocardinfarct - Cardiomyopathie - Myocarditis - Geruptureerde chordae tendiniae - Geruptureerd ventrikelseptum - Dysfunctie papillairspier - Dysfunctie kunstklep - Acute aortaklepinsufficiëntie - Toxins - Myocardcontusie Ritmestoornissen - Bradycardieën - Tachycardieën - Atriumfibrillatie Cardiogene shock uit zich meestal in een combinatie van hypotensie en longoedeem. De meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock is een acuut myocardinfarct met een acuut pompfalen als gevolg. In het algemeen treedt dit op wanneer meer dan 40% van de hartspier is beschadigd. Vaak wordt er een sinustachycardie gezien als compensatie om het hartminutenvolume op peil te houden bij een linkerventrikel die onvoldoende pompkracht heeft om het bloed weg te pompen. Als het hartminutenvolume desondanks afneemt, zal er hypotensie Patiënt in Shock Pag. 224

13 ontstaan en doordat de vullingsdruk van de linkerventrikel zal stijgen, zal er ook longoedeem ontstaan. Ook kan een cardiogene shock ontstaan op basis van een rechterventrikelinfarct. Hierbij zijn de halsvenen gestuwd, maar zal er desondanks gestart moeten worden met vloeistoftherapie. Behandeling De behandeling zal in eerste instantie bestaan uit de ABC -strategie: vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg; zorgen voor een goede oxygenatie (100% zuurstof) en ventilatie; optimalisatie van de circulatie; met zonodig vaso-actieve middelen, zie verder. De normale behandeling van longoedeem als gevolg van hartinsufficiëntie is de patiënt iets overeind te zetten, toediening van nitraten door middel van een sublinguale spray of een continue toediening via een infuuspomp en diuretica, zoals furosemide. Bij een cardiogene shock met hypotensie is deze behandeling echter vanwege de kans op verdere bloeddrukdaling relatief gecontra-indiceerd en zullen vaso-actieve stoffen worden ingezet. Morfine kan i.v. worden toegediend in doses van 2,5 mg. Bij onvoldoende resultaat kan de dosis iedere 5 minuten worden herhaald totdat het gewenste effect is bereikt of totdat er bijwerkingen ontstaan zoals ademdepressie of toename van de cardiale insufficiëntie. Is de cardiogene shock het gevolg van ritmestoornissen, dan zal in eerste instantie getracht worden deze ritmestoornis op te heffen. Bij verdenking op een rechterventrikelfalen zal de therapie juist bestaan uit het in relatief grote hoeveelheden toedienen van infuusvloeistoffen, ondanks de gestuwde halsvenen. Het toedienen van intraveneuze vloeistoffen zal echter met voorzichtigheid moeten geschieden en kan eigenlijk alleen indien goed gemonitord door middel van een centrale lijn. Rechterventrikel insufficiëntie komt regelmatig voor in combinatie met een acuut onderwandinfarct. Met behulp van een 12-kanaals-ECG met een rechterventrikelafleiding kan deze diagnose gesteld worden, waarop de specifieke behandeling hiervoor gestart kan worden. Voor de specifieke therapie in de acute huisartsgeneeskunde wordt verwezen naar de Richtlijn van het NHG M51, Hartfalen. Patiënt in Shock Pag. 225

14 4 Distributieve shock 4.1 Anafylactische shock Ernstige anafylactische reacties komen steeds vaker voor, met name bij kinderen en jonge volwassenen. Anafylaxie is vaak aanleiding voor levensbedreigende situaties vanwege het vaak abrupte begin en de snel verslechterende situatie. Artsen die acute diensten doen moeten op de hoogte zijn van de behandeling ervan omdat zij vaak de eersten zijn die adequate maatregelen moeten en kunnen treffen. Anafylaxie is een ernstige systemische allergische reactie. Hierbij is sprake van een respiratoir probleem (larynxoedeem of astmatische aanval) en/of een circulatoir probleem in de vorm van hypotensie. Anafylaxie is dus een levensbedreigende situatie op basis van een allergische reactie. klinische verschijnselen. Een allergische reactie ontstaat door interactie van een allergeen met specifieke IgE-antilichamen, die zich binden aan Fc-receptoren voor IgE van mestcellen en basofiele granulocyten. Dit heeft een activatie van de mestcel tot gevolg met daarop een uitstoot van diverse mediatoren, waaronder histamine. Deze mediatoren zijn verpakt in granula in de mestcel, maar ook de synthese van nieuwe mediatoren komt onmiddellijk op gang. Het zijn deze mediatoren die verantwoordelijk zijn voor de Anafylactoïde reacties worden ook veroorzaakt door activatie van mestcellen en de uitstoot van dezelfde mediatoren, maar zonder de tussenkomst van IgE-antilichamen. Zo kunnen sommige medicamenten een directe werking uitoefenen op mestcellen. Voor de praktijk is het niet nodig om onderscheid te maken tussen anafylaxie en anafylactoïde reacties. Dit verschil is alleen van belang wanneer verder onderzoek plaatsvindt naar de oorzaak van de reactie. Patiënt in Shock Pag. 226

15 EFFECTEN VAN MEDIATOREN VANUIT DE MESTCEL Fysiologisch effect Klinisch beeld Gevaar Capillaire lekkage Urticaria Angio-oedeem Larynxoedeem Hypotensie Asfyxie Shock Oedeem mucosa Larynxoedeem Rhinitis Astma Asfyxie Respiratoir falen/arrest Contractie glad spierweefsel Astma Buikpijnen Respiratoir falen/arrest Etiologie Anafylaxie wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door allergenen in het voedsel. Uit recente publicaties blijkt er sinds de laatste decennia een toename te zijn van het aantal ernstige anafylactische reacties (o.a. diverse soorten noten). Insectengif is de volgende vaak voorkomende oorzaak. Allergie voor latex en latexhoudende producten is tevens een vorm van allergie die in toenemende mate tot ernstige reacties aanleiding geeft. Met name diegenen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg lopen een verhoogd risico allergisch te worden voor latex. Het heeft sterk de voorkeur om het gebruik van latexhandschoenen af te schaffen. Vaak voorkomende oorzaken van anafylaxie: Voedselbestanddelen Bijen- en wespensteken Medicamenten Latex Voedsel dat vaak allergische reacties veroorzaakt: Pinda s Boomnoten (hazelnoten, amandel) Vis Schelpdieren Eieren Melk Sesamzaad Peulvruchten Patiënt in Shock Pag. 227

16 Medicamenten die vaak anafylaxie veroorzaken: Antibiotica, vooral penicillines Intraveneuze anesthetica Aspirine NSAID s Intraveneuze contrastvloeistof Opioïde analgetica Klinische verschijnselen Het is belangrijk te weten dat het klinisch beeld kan verschillen afhankelijk van de oorzaak van de allergische reactie. Wanneer een allergeen wordt geïnjecteerd, zoals bij een insectenbeet of intraveneus toegediende geneesmiddelen, treden voornamelijk cardio-vasculaire verschijnselen op de voorgrond, zoals hypotensie en shock. Voedsel blijkt vooral oedeem te veroorzaken aan lippen, aangezicht en larynx. Hier staat vooral respiratoire problematiek door bovenste luchtwegobstructie op de voorgrond. Anafylaxie door inhalatie allergenen geeft voornamelijk respiratoire problemen door lagere luchtwegverschijnselen zoals oedeem en bronchusconstrictie. Bij ernstige reacties is er een snel begin van de reactie na contact (binnen enkele minuten) en is er een snel progressieve verergering van de situatie. Anafylaxie als gevolg van latex-overgevoeligheid bij patiënten ontwikkelt zich meestal gedurende ongeveer een half uur of meer na blootstelling omdat het allergeen de huid of slijmvliezen moet passeren. - Erytheem - Pruritus - Urticaria - Angio-oedeem - Larynxoedeem - Astma - Rhinitis Verschijnselen bij anafylaxie: - Conjunctivitis - Jeuk aan de gehoorgang en palatum - Misselijkheid, braken, buikpijn - Hartkloppingen - Flauwte, licht in het hoofd - Collaps - Bewustzijnsverlies Behandeling Adrenaline (epinefrine) is het allerbelangrijkste medicament bij een anafylactische reactie en moet intramusculair of eventueel intraveneus worden toegediend. Bij alle patiënten met ernstige respiratoire problemen of hypotensie is toediening van adrenaline geïndiceerd. De effectiviteit is bijna 100%. Daarna wordt clemastine 2 mg en hydrocortison of prednisolon langzaam i.v. of i.m. toegediend. Meestal is dit afdoende, mits tijdig toegediend. Latere reacties zijn mogelijk maar zijn Patiënt in Shock Pag. 228

17 waarschijnlijk zeldzaam en de kans daarop kan tot een minimum worden gereduceerd door toediening van een corticosteroïd. Medicamenteuze therapie bij anafylaxie: Adrenaline 0,3 0,5 mg. i.m. (0,3 0,5 ml van 1:1000 oplossing) Clemastine 2 mg i.v./i.m. Hydrocortisone 200 mg of prednisolon mg. i.v./i.m. De dosering van adrenaline bij kinderen is afhankelijk van de leeftijd en het gewicht. I.M. DOSERINGEN VAN ADRENALINE BIJ KINDEREN MET ANAFYLAXIE: Leeftijd in jaren Volume van adrenaline Dosis in mcg > 11 1:1000 (1 ml=1 mg) 0,1 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml Bijkomende maatregelen naast bovengenoemde medicamenteuze therapie zijn o.a. het plat neerleggen van een patiënt in shock of hypotensie, het rechtop laten zitten van een benauwde patiënt en het toedienen van 100% zuurstof. Bij shock wordt vloeistof toegediend (NaCl 0,9%), startend met een bolus van 1 liter (20 ml/kg bij kinderen). Let echter op het gevaar van overvulling als de vasodilatatie weer is hersteld. Wanneer er sprake is van een astma-aanval door bronchoconstrictie is toediening (verneveling) van salbutamol of terbutaline geïndiceerd. Nadat de patiënt is behandeld en hersteld van de reactie is het zaak om het verdere beleid uit te stippelen. Meestal zal dit een verwijzing inhouden naar een allergoloog. Als er geen verschijnselen zijn van shock maar wel andere symptomen passend bij een allergische reactie, kan worden volstaan met toediening van clemastine en een corticosteroïd. Wanneer de toestand alsnog verslechtert, kan adrenaline worden bijgegeven. Zelf toediening van adrenaline in het geval van een bekende allergie met een eerder doorgemaakte anafylaxie is erg effectief gebleken, mits begeleid met de nodige instructies. Steeds vaker hebben dergelijke patiënten dan ook een auto-injector bij zich met adrenaline om deze in het geval van een (dreigende) anafylaxie bij zichzelf toe te kunnen dienen. Patiënt in Shock Pag. 229

18 4.2 Septische shock Zoals bij iedere vorm van distributieve shock is ook hier sprake van een tekort aan aanbod van circulerend bloed aan de weefsels op basis van maldistributie en shunting als gevolg van onder andere systemische vasodilatatie. Patiënten met een septische shock hebben naast de verschijnselen van een distributieve shock tevens andere verschijnselen, zoals koorts of in sommige gevallen juist ondertemperatuur. Vaak is er een recente infectie in de anamnese. Huidverschijnselen zoals erytheem komen voor bij het toxische-shocksyndroom en petechieën of purpura bijvoorbeeld bij meningococcensepsis. In de vroege fase van septische shock is er sprake van een hyperdynamische fase, waarbij het hartminutenvolume hoog is met een hoge polsdruk. De pols voelt krachtig en de huid is rozerood en warm. Wanneer de behandeling uitblijft of niet effectief is, zal deze eerste fase dezelfde gevolgen hebben op diverse organen als iedere andere vorm van niet-gecompenseerde shock. Er ontstaat een tweede fase van septische shock, de hypodynamische fase, waarbij de patiënt het klassieke uiterlijk krijgt van een patiënt in shock: bleek, klam, koud en hypotensie. De overgang naar dit laatste stadium kan verrassend snel verlopen, zodat vroege herkenning van het eerste stadium van septische shock belangrijk is om vroegtijdig met de behandeling te kunnen starten. Vroege herkenning van sepsis en septische shock is essentieel om tijdig met de behandeling te kunnen starten. Sepsis en septische shock In beginsel kan iedere bacteriële ontstekingshaard in het lichaam zich ontwikkelen tot een sepsis. Door de invasie van de bloedbaan met micro-organismen of hun producten wordt een groot aantal mediatoren geactiveerd die een keten van reacties veroorzaken die voor de lokale verdediging op zich nuttig zijn, maar in overmaat grote veranderingen in hemodynamiek en metabolisme te weeg brengen. Hierdoor ontstaat het beeld van een septische shock. Een septische shock is een ernstige complicatie van een bacteriële infectie met gramnegatieve of grampositieve bacteriën. Ook infecties met schimmels en gisten kunnen tot een septische shock leiden maar meestal treden deze verwekkers alleen op bij een slechte immuunstatus van de patiënt. Definities SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) is een ontstekingsreactie van het hele lichaam zonder dat er een duidelijke infectiebron is aangetoond; het kan veroorzaakt worden door bacteriële, virale maar ook steriele ontstekingen zoals pancreatitis. Er is sprake van een SIRS indien aan twee of meer van de volgende criteria wordt voldaan: o Temperatuur > 38 C of < 36 C o Hartfrequentie > 90/min o Ademhalingsfrequentie > 20/min o Leukocyten > 12000/mm³ of < 4000/mm³ Sepsis is SIRS met een aantoonbare of waarschijnlijke infectiebron. Ernstige sepsis is een sepsis met tekenen van orgaanfalen van nieren, myocard, hersenen) Septische shock is een ernstige sepsis met een SBP < 90 mmhg of een daling van > 40 mmhg van een bekende bloeddruk niet reagerend op volumetherapie. Patiënt in Shock Pag. 230

19 Epidemiologie van infecties De meest voorkomende oorzaken van een septische shock zijn infecties vanuit de urinewegen, de longen of intra-abdominaal, maar ook weke delen infecties en infecties van het centrale zenuwstelsel zijn levensbedreigend. Patiënten uit verpleeghuizen en patiënten die recent in een ziekenhuis opgenomen waren, hebben veelal resistente pathogenen door veelvuldig antibiotica gebruik, hebben meer co-morbiditeit, hebben vaker kunstmaterialen in het lichaam en zijn ernstiger ziek. Predisponerende condities voor infecties De kans op het krijgen van een sepsis wordt vergroot door een aantal preëxistente aandoeningen, zoals: Diabetes mellitus Uremie Alcoholmisbruik Levercirrose Maligniteiten Asplenie na bijv splenectomie Grote operaties Immunosuppressiva Cytostatica HIV Malnutritie Kunstimplantaten zoals hartkleppen, intravasculaire grafts Ernstig trauma Brandwonden Microbiologisch onderzoek De diagnose van infecties is natuurlijk gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek, maar microbiologisch onderzoek kan de diagnose ondersteunen en bevestigen. Onderzoek kan verdeeld worden in: Direct beschikbare resultaten -gram kleuring van weefselvocht of vloeistoffen Snel beschikbare resultaten -immuno-assays: antigenen (Legionella), toxinen (Clostridium difficile) -PCR onderzoek: Pneumocystis Later beschikbare resultaten -kweekresultaten -gevoeligheidspatronen Aanvullend onderzoek Niet in alle gevallen is het direct duidelijk dat het om een ernstige infectie gaat, met name bij ouderen kan het ziektebeeld atypisch verlopen. Aanvullend onderzoek om infectieparameters of het infectiefocus aan te tonen kan nodig zijn. Laboratorium onderzoek: algemene infectieparameters zoals leucocyten, differentiatie, CRP en lactaat bepaling zijn belangrijk. Radiologisch onderzoek: X-thorax, echografie, CT scan zijn de belangrijkste en weinig belastende onderzoeken om een infectiebron op te sporen. Patiënt in Shock Pag. 231

20 Enkele bijzondere levensbedreigende infecties Toxische shock syndroom Dit zeldzame maar zeer ernstig en fulminant verlopend ziektebeeld wordt veroorzaakt door toxinen die vanuit een lokale infectie of huidabces in de bloedbaan komen. Ook bij wondinfecties kan dit syndroom optreden. Verwekkers zijn Stafylococcus aureus of groep A β-hemolytische streptococcen. Karakteristiek is een erythrodermie en een opvallende vervelling meestal na enkele dagen. Necrotiserende fasciitis Bij patiënten met diabetes mellitus en immuun gecompromitteerden kan een infectie van subcutaan weefsel en fascie optreden vanuit een veelal oppervlakkig wondje. Deze infectie vereist snel chirurgisch ingrijpen naast het snel starten van breed-spectrum antibiotica. Een knisperend geluid bij palpatie lijkend op subcutaan emfyseem duidt op subcutaan gas geproduceerd door bacteriën. Behandeling De behandeling van septische shock is in essentie niet anders dan die bij andere vormen van shock. Ook hier is het volgen van de ABC -systematiek de eerste stap. Een verschil met andere vormen van shock is dat niet alleen intraveneuze vloeistoffen moeten worden toegediend (soms in zeer grote hoeveelheden!), maar dat er vaak ook vasopressieve medicamenten toegediend moeten worden om de circulatie in stand te houden (noradrenaline). Anders dan bij andere vormen van shock is het toedienen van intraveneuze breedspectrumantibiotica een belangrijk onderdeel van de therapie. Antimicrobiële therapie Anders dan bij andere vormen van shock is het toedienen van intraveneuze breedspectrumantibiotica een belangrijk onderdeel van de therapie. Indien mogelijk wordt er een bloedmonster vóóraf afgenomen voor bloedkweek, maar indien dit niet mogelijk is, heeft toediening van antibiotica de hoogste prioriteit. Toediening moet plaatsvinden binnen één uur na binnenkomst. Belangrijk is om uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek de focus van de sepsis op te sporen. Daarmee kan vaak meer gericht antibiotische therapie bedreven worden. De keuze van antibiotische therapie op de afdeling spoedeisende hulp is afhankelijk van de volgende factoren: o het infectiefocus en de vermoedelijke verwekker o gram-kleuring van afgenomen materiaal o mogelijke antimicrobiële resistentie door eerdere antibiotica therapie, door immunosuppressieve therapie, door ziekenhuis- of verpleeghuisopname o co-morbiditeit zoals nefrotoxiciteit bij patiënten met verminderde nierfunctie Therapiekeuze De keuze van de specifieke middelen voor initiële antibiotische behandeling is in de meeste ziekenhuizen reeds vastgelegd in een ziekenhuis breed antibiotica formularium. De dienstdoende microbioloog kan altijd benaderd worden voor een specifiek advies. Patiënt in Shock Pag. 232

21 Landelijk zijn er ook richtlijnen ten aanzien van antimicrobiële therapie vastgelegd in de zogenaamde SWAB richtlijnen, die steeds vaker leidend zijn voor de specifieke ziekenhuisprotocollen (zie internet of direct voor antibioticaboekje Aanvullende therapie Naast behandeling met antibiotica is na overleg met achterwacht ook drainage van abcessen en eventuele verwijdering van intravasale catheters belangrijk om de bron van de infectie te behandelen. Surviving Sepsis Campaign en sepsis resuscitatiebundel Tijdige behandeling van een ernstige sepsis is essentieel. Morbiditeit maar ook mortaliteit wordt gereduceerd door zo snel mogelijk (binnen een uur) na presentatie op de SEH te starten met antibiotica. Binnen het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) waaraan alle ziekenhuizen moeten voldoen is tijdige herkenning en behandeling van sepsis een speerpunt en ook een prestatieindicator. In de zogenaamde resuscitatiebundel zijn de eerste stabiliserende handelingen opgenomen die bij een patiënt met sepsis moeten worden verricht, zoals vullingstatus optimaliseren, De verdere behandeling van septische shock vindt uiteraard plaats op een locatie met uitgebreide monitoringfaciliteiten, hetgeen er meestal op neerkomt dat de patiënt snel naar de IC vervoerd zal worden. Snelle consultatie van betrokken specialisten is belangrijk. Opnamebeleid Niet iedere infectie hoeft klinisch te worden behandeld. Ieder ziekenhuis heeft eigen criteria voor opname, maar indien bij presentatie een patiënt ABC stabiel is, geen belangrijke co-morbiditeit heeft, de antibiotica therapie ook oraal gegeven kan worden en geen respiratoire of hemodynamische ondersteuning in welke vorm dan ook nodig heeft, is het verantwoord om na overleg met de achterwacht patiënt naar huis te sturen met een afspraak voor huisarts of poliklinische controle. 4.3 Neurogene shock Neurogene shock is een vorm van distributieve shock door maldistributie van bloed door vasodilatatie in een verlamd lichaamsdeel. Meestal ontstaat een neurogene shock als gevolg van een hoge dwarslaesie. Doordat de sympaticusstreng als onderdeel van de dwarslesie is onderbroken en de nervus vagus onder het niveau van de dwarslesie gaat overheersen zullen de bloedvaten in het verlamde deel dilateren, waardoor in dat gedeelte een roze-rode kleur van de huid ontstaat en de huid daar ook warm aanvoelt. Kenmerkend voor de neurogene shock als gevolg van een hoge dwarslaesie is ook een bradycardie. Vullingtherapie is in eerste instantie de eerste keus, maar als de patiënt hier niet of onvoldoende op reageert, zal het nodig zijn om inotropica (atropine, dopamine) en eventueel vasopressiva (fenylefrine, ephedrine of noradrenaline) toe te dienen. Patiënt in Shock Pag. 233

22 5 Obstructieve shock Obstructieve shock ontstaat doordat de centrale circulatie plaatselijk belemmerd wordt. Wanneer deze obstructie (nog) gering is, zijn de klinische symptomen gering of zelfs geheel afwezig. Wanneer de obstructie toeneemt zal er vrij snel een progressieve verslechtering van het klinisch beeld ontstaan met fatale afloop tot gevolg wanneer niet tijdig op de juiste wijze wordt ingegrepen. Voorbeelden van oorzaken van obstructieve shock: Massale longembolie Spanningspneumothorax Pericardtamponade Algemene kenmerken obstructieve shock: Hypotensie Tachycardia Gestuwde halsvenen Tachypneu Daar de klinische verschijnselen, zoals hierboven in het kader genoemd, zich plotseling kunnen manifesteren en eenmaal aanwezig een acuut levensbedreigende situatie inhouden, is het ook hier zaak om de potentiële diagnose in een vroeg stadium te onderkennen. Zo zal een pneumothorax zich tot een spanningspneumothorax kunnen ontwikkelen wanneer niet tijdig wordt ingegrepen. Een longembolie kan zich in een vroeg stadium manifesteren als een onbegrepen flauwte of voorafgegaan worden door trombose van het been. Vroeg ingrijpen, vóórdat de daadwerkelijke shock zich manifesteert, is dus belangrijk voor de prognose. Spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax geeft aanleiding tot een hypotensie op basis van een obstructieve shock. Een reeds aanwezige spanningspneumothorax moet al bij de B (zie lesdeel ademhalingsstoornissen) zijn herkend en behandeld. Bij een verslechtering van de conditie van een tevoren stabiele patient dient teruggegaan te worden naar de A en vervolgens de B. Hiermee diagnosticeert men adequaat een spanningspneumothorax als mogelijke oorzaak van de verslechtering en kan snel en adequaat behandeld worden. Specifieke kenmerken zijn o.a.: Oorzaak meestal een thoraxtrauma, soms een spontane pneumothorax. Symptomen van een pneumothorax. Symptomen van een obstructieve shock. Laat symptoom: deviatie van de trachea naar de contra-laterale zijde. Bij een gelijktijdig aanwezige hypovolemische shock door bloedverlies zullen er geen gestuwde halsvenen zijn Patiënt in Shock Pag. 234