Soa hiv en spoed. Marc Vandenbruaene. Arts, Instituut voor Tropische Geneeskunde Soa hiv raadpleging. 19 mei 2016

Transcriptie

1 Soa hiv en spoed Marc Vandenbruaene Arts, Instituut voor Tropische Geneeskunde Soa hiv raadpleging 19 mei 2016

2 Mijn slides komen op Wetenschap Documentatie 2

3 Assistent meegebracht Legt uit Hoe anonieme soa test doen Confidentieel aanmelden van patiënten stigma en schaamte gerelateerde problematiek Hoe stalen afnemen? Hoe lang wachten op resultaat? Hoe partners verwittigen? Wat is beste moment om dat te doen? Hoe soa vermijden? 3

4 Najib Amahali: Vertelt de nar/zotskap een deel van de waarheid? Waarom schamen we ons als het over seksualiteit gaat? Waarom willen mensen persé anonieme tests? Kunnen mensen zich confidentieel aanmelden bij de spoed? Spoed: ruimte voor confidentiële gesprekken? Tentoonstelling Schaamte In Gislainmuseum Gent 31 okt mei onstellingen/details/6423/schaamte 4

5 Najib Amahali: Vertelt de nar/zotskap een deel van de waarheid? Geruststelling Staalnamen Urine/ zelf afgenomen vaginale of anale swab / Orale swab Hoe lang wachten Enkele dagen tot 1 week Afhankelijk van routine van jouw lab Hiv sneltests in consultatieruimte 30 minuten Chlamydia gono lab snel tests 1,5 uur 5

6 Najib Amahali: Vertelt de nar/zotskap een deel van de waarheid? Begrijpen patiënten wat we hen zeggen? Waarom is negatief positief? Wat is er positiefs aan negatief? Stel je hebt hiv of soa Meedelen aan partner Is er een goed moment? Whatif, als je het niet doet? Hoe beschermen tegen hiv & soa Condoom is nog altijd nummer één Nu ook Hiv remmers als preventie Circumcisie als hiv preventie 6

7 The making of mailen met Carl Vanspauwen Nood aan soa topic voor spoed: lacunes geen degelijke bevraging van de seksuele geschiedenis geen pep na gescheurd condoom (pt heeft duidelijk urethraal verlies) verkeerde dosis antibiotica of foute antibiotica soms wordt er gewoon niet aan een hiv test gedacht (bij MSM of SSA) bij ernstige gezondheidsklachten twijfel over de correcte wijze van diagnosestelling bij urethraal verlies (PCR of swab?) ptniet correct doorverwijzen naar gespecialiseerde instanties 7

8 The making of spreken met arts, ITG Casus Arts belt Hij had zelf risico contact MSM Parijs Anoniem contact Anaal Condoomscheur Op spoed voor PEP: Ik wacht hier al 3 uur. Soa vaak geen urgentie Vaak huisarts problematiek 8

9 The making of spreken met spoedarts ZNA Stuivenberg Antwerpen Vertrouwelijke gesprekken mogelijk Wat bij overflow aan patiënten? Vaak taalproblemen op spoed Protocol bij verkrachting: Centralisatie ZNA Middelheim PEP startdosis voor handen Niet zo gauw overshooting PEP start Urethritis protocol Hier voorhanden PID en proctitis: zeldzaam 9

10 Waar ga ik het niet over hebben? 10

11 11

12 Nadien slides en brochure ook op Wetenschap Documentatie 12

13 Overzicht presentatie Richtlijnen Nederland Folder Historiek Weerspiegelen soa cijfers maatschappelijke evoluties?

14 Casussen Gono urethritis PEP Een man alleen in de tropen loopt levensgevaar Soa bij hiv patiënten in aidsreferentiecentra MSM Herhaalde soa episoden Multipele soa tegelijkertijd Syfilis, Hep C, LGV, darmpathogenen,

15 Lekenpubliek Professionals NAAT = PCR Nucleic Acid Amplificatietest 15

16 Andere richtlijnen Europese: IUSTI International Union against Sexually Transmitted Infections USA: CDC Centers for Disease Controle

17 Soa Bijbel Godfather King Holmes

18 Seksueel overdraagbare pathogenen Overzicht > 35 pathogenen What s in a name Soa Soi

19 Overgedragen bij volwassenen, hoofdzakelijk via seksueel contact Bacteriën Neisseria gonorrhoea Chlamydia trachomatis Treponema Pallidum (syfilis) Mycoplasma genitalium Virussen HIV Herpes simplex 2 virus Humaan papilomavirus Hepatitis B virus Protozoa, ectoparasieten, fungi

20 Transmissie via seksueel contact herhaaldelijk beschreven, maar niet predominante besmettingsweg Bacteria Gardnerella vaginalis & andere bacteriën Group B Streptococcus Virussen CMV Hepatitis C Virus Herpes Simplex virussen HSV1 HSV2 HSV8

21 Seksueel contact met oro fecale blootstelling; van belang bij MSM Bacteriën Shigella sp Campylobacter spp Salmonella sp Virussen Hepatitis A virus Protozoa, ectoparasites, fungi Gardia lamblia Entamoeba histolytica MSM: men who have sex with men: homo-mannen

22

23 Venetië 1556 Boek volledig op

24 Sexually Transmitted Diseases Shame & stigma Syphilis was called French Disease in Italy Italian Disease in France Spanish Disease in Holland Polish Disease in Russia Christian Disease in Turkey British Disease in Tahiti. Nowadays HIV/AIDS seen as an African disease.

25

26

27

28

29

30

31

32 Troost van de geschiedenis Consolation of history

33 Find the missing millions End of 1940 s

34 Project HIV in Europe Late presenters Infected not yet diagnosed Indicator disease

35 Indicator diseases Ziekten geassocieerde met hogere hiv prevalentie Soa Zona (bij persoon < 65j) Hepatitis B or C virus infectie Mononucleosis achtig syndroom Dermatitis seborreica/exantheem Tuberculosis

36 Biedt een hiv test aan Bij hiv indicator ziekte beelden Indien hoger risico groep/ gedrag /setting Pagina 15 36

37 Indicator diseases Hoger risico groep / gedrag / setting Afrikanen Homo mannen MSM Men who have sex with men Swingers CSW Commercial sex workers

38 HIV Sub Saharan Migrants in Belgium Prevalence of HIV in Antwerp Jasna Loos, ITG, ,75% Women 6,0% Men 3,0% 53% were not aware of HIV infection 38

39 MSM HIV prevalence : biological Wim Vanden Berghe, Institute of Tropical Medicine, Antwerp 14,5 N2: clubs algemene uitgaansetting ,9 1,8 0 N1=152 range : 3,2-31,8 N1: bars, sauna's, clubs Seks ter plaatse mogelijk N2=205 N3=221 range : 0,9-7,1 Sample N3: plaatsen Met jonge msm < 25

40 Waarom zijn Het soa SOA zo filter moeilijk uit te roeien? Zonder vaccin Model Piot uit tuberculosebestrijding Risicogedrag Besmet Klachten Hulp zoek gedrag Juiste behandeling Therapie trouw Partner(s) behandeld Risico-reductie Uit proefschrift, Jan van Bergen, Soa-aids-Nederland

41 Casus Arts, werkt lange tijd in Zuid Afrika

42 Casus Man van 35 vraagt om hiv-test Arts Werkte 9 maanden in Zuid-Afrika Seks met zwarte vrouw in bar Laatste avond Kende haar niet Klachten: urethritis Klinisch onderzoek: Beeld van gonoroe-infectie.

43 Gonorroe urethritis

44 Ik had me voorgenomen om geen seks te hebben, of om altijd condooms te gebruiken. Ik werd ondergedompeld in het fatalisme van mensen daar. Hiv-infectie is niet te vermijden in hun ogen. Wat moet komen, moet maar komen. De laatste dag daar had ik seksueel contact met een zwarte vrouw. Geen condoom. Hier terug in België begrijp ik mezelf niet meer. Ik ben doodsbang.

45 Man alleen naar laag midden inkomenslanden Loopt levensgevaar. Seks is zo goedkoop Prostitutie om te overleven Grote ongelijkheid Grijze zone Vriendin leren kennen Blijkt toch prostituee te zijn

46 Risico voor onveilige seks op reis Jong zonder partner reizend man Seksueel gedrag thuis (casual sex) Alcohol en drug gebruik Regelmatig naar dezelfde plaats reizen John Richens Sexually transmitted infections and HIV among travelers Travel Medicine and Infectious Disease 2006;4:

47 Magic bullet: soa therapie zeker niet meer effectief Monodosis Azitromycine Ciproxine Tot voor kort behandeling Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Syfilis vroege fase

48 50 Gonorrhoea resistance Belgium Data: Institute Tropical Medicine Antwerp, Scientific Institute Public Health Brussel, Collaborating laboratories Reference page 45 isp.be/news/documents/soa_jaaroverzicht_2014_final.pdf 70 N = / Ciprofloxacin Tetracyclin Penicillin Azitromycin WHO threshold World Health Organization: antibiotic not for gonorrhoea therapy, if prevalence resistant strains > 5% in region

49 Multi drug resistant gonorrhoea Resistant against antibiotics 2014 > 1 drug: 47% 2 drugs: 25% 3 drugs: 20% 4 drugs: 2% Ceftriaxon resistance 2014 Zero cases

50 Gono presumptive Therapy Schedules Ceftriaxon 1 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis OR Spectinomycine 2 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis Not for pharyngeal gono 50

51 Effectiviteit soa-bestrijding Het SOA filter Aangepast uit model Piot: tuberculosebestrijding risicogedrag ge-infecteerd symptomatisch hulp zoek gedrag juiste behandeling therapie trouw partner(s) behandeld risico-reductie

52 Gonorroe therapie 52

53 Urethritis therapie 53

54 Fluor vaginalis therapie 54

55 Vragen? 55

56 56

57

58 PEP

59 Lenti-virusses HIV SIV Simian Immunodeficiency Virus Lenti: slow In 1970 Time between Infection First pathology

60 Lenti-virusses Ashley Haase In Nature 2010 Lenti-virussen not slow at all! From virological point of view In first phase of infection!

61 Vaginal transmission of SIV: fast phase of lenti-virusses PEP opportunity < 72 hours Nature Vol March

62 PEP/ PrEP: doordreng toegangspoort met hiv-remmers

63

64 Timing post exposure profylaxis As soon as possible after accident!!! > 72 hour after exposure No sense anymore Contact with regional lymfnodes

65 PEP Risk evaluation What happened? Type of contact With whom? How long ago? Hepatitis-B-vaccination status HIV-test done before?

66 PEP after sexual exposture Risk evaluation Type of contact: what happened?

67 NOT Considered Infectious for HIV On mucosa Feces Nasal Secretions Saliva Sputum Sweat Tears Urine Vomitus

68 NOT Considered Infectious for HIV Blood on intact skin

69 Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate) % transmission per injuries Professional risk Needle stick injury 0,3 30 Mucosa contact 0,09 9 Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:

70 Risk Factors for HIV Transmission CDC Case Control Study Risk Factor Adjusted Odds Ratio (95% CI) Deep Injury 16.2 Visible blood 6 Terminal illness 6 In vessel 4 Retrovir use 0.2 Cardo et al., NEJM;1997;337: (updated)

71 Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate) % transmission per contacts Receptive anale sex Anus hiv-negative Receptive vaginal sex 0, Vagina hiv-negative Insertive vaginal sex 0, Penis hiv-negative Insertief anale sex 0, Penis hiv-negativ Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:

72 Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate) % transmission per contacts Receptive oral sex: Insertive oral sex considerably lower, good estimates lacking considerably lower, good estimates lacking Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:

73 Patiënt met gono urethritis opgelopen in hivendemisch gebied PEP schema Kaletra Combivir 1 maand 4 per dag 2 per dag Hiv risk wellicht > 90% lager FU test hiv Na 6 weken 73

74 Vragen? 74

75 Soa hiv positieve MSM in aidsreferentiecentra Syfilis vanaf 2001 LGV vanaf 2004 Simultaan multipele soa Simultaan hiv infectie & multipele soa Darmpathogenen als soa Gardia lamblia Entamoeba hystolitica Bacteriën (Yersinia, Salmonella, Shigella,...) Hepatitis virussen als soa Hepatitis B, Hepatitis A Hepatitis C Herhaalde hepatitis c infecties bij zelfde patiënt Herhaalde soa bij zelfde patiënt

76 Casus 2 Hiv patiënt & multiple soa

77 Casus 2 Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg Eerste consultatie op ITG juni 2000 HIV-diagnosis Laatste hiv-negatieve test 1998 Griep symptomen, 2-tal weken: januari- februari 2000 Soa-voorgeschiedenis Gonorrhoea thv anus vastgesteld bij de huisarts: 2 episoden: 1999 & 2000

78 Casus 2: vervolg Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg Hepatitis-B-seroconvertie Juni 2000: alle serologische tests negatief Maart 2003: HB-surface & core- antistoffen positief Gemiste kans voor vaccinatie

79 Casus 2 Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg Syfilis RPR (VDRL) & TPPA (TPHA) negatief in juli 2001 Minstens 5 episodes syfilis-besmettingen

80 Casus 2 Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg HPV-pathologie HPV-wratjes anaal 2003 Bowen-ziekte: intra-epitheliaal carcinoma 2008 Spinocellulair carcinoma 2010

81 Casus 2 Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg Gonorrhoea: Februari 2004 rectitis N.gonorrhoea culture positve Cipro: sensitief Penicilin: gedaalde gevoeligheid

82 Casus 2: vervolg Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg LGV: lymphogranuloma venereum Mei 2005 LGV = invasieve chlamydia

83 Casus 2: vervolg Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg Hepatitis-C-seroconversie Januari 2007 Geen voorgeschiedenis van injecterend drugsgebruik Seksueel actief Multiple partners Onbekende partners gebruik van sex toys (dildo ) Etcetera Behandeling: slaat niet aan

84 Casus 2 Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg Soa-episoden Gonorrhoe (3 keer) Hiv HPV-pathologie tot kanker Hepatitis-B Syfilis (5 keer) Invasieve chlamydia (LGV) Hepatitis-C

85

86 Syfilis Treponemapallidum Source: Seattle STD/HIV Prevention Training Center, University of Washington

87 Syfilis zweer primaire sjanker Geneest spontaan Micro-organismen blijven in leven

88 Andere localisaties 50% nieuwe syfilis gevallen in Frankrijk t.g.v. orale seksuele contacten 50% syfilis-patiënten hiv-positief

89 Klinisch beeld ITG 89

90 Secundaire syfilis

91

92

93 Condylomata Lata

94 Syfiliscomplicaties Syfilis is systemische infectie Neurologische afwijkingen Oogafwijkingen (uveïtis) Cardiovasculaire afwijkingen Casus: Patiënt met aortadilatatie Zeker niet vrijblijvend

95 RPR Rapid plasma reagin (VDRL) Wat zeg ik tegen patiënten? Test antwoord op vraag: Zijn er levende micro organismen aanwezig? Werkt met verdunningen Neg, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128, enz Interpretatie niet gemakkelijk Vals positieve resultaten

96 TPPA Treponema Pallidum Particle Agglutination Wat zeg ik tegen patiënten? Test antwoord op vraag: Heb je ooit syfilis gehad? Blijft levenslang reactief Serologisch litteken Patiënt verwittigen

97 Hiv transmissie co factoren Syfilis patiënten 50% hiv positief

98 Syfilis therapie < 1 jaar bestaand 98

99 Syfilis therapie: duur onbekend of > 1 jaar 99

100 Patiënten met syfilis 50% hiv-positief

101 LGV :Lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis LGV Genotypes (L1, L2, L3) Doelwit: lymfeweefsel Spreidt zeer efficiënt Chlamydia Genotypes D K gewone chlamydia doelwit; epitheelcellen

102 LGV

103 Inguinaal syndroom Spreiding via lymfeweefsel Groove sign pathognomisch Pathognomonic: the groove sign Source: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

104 Aspiration inguinal lymphenode Photos: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

105 Ano rectal syndrome Photos: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

106 Ano-rectal syndrome Acknowledgement: R. Frank and CDC

107 Diagnose Klinisch beeld Proctitis Valse stoelgangsnood: tenesmen Slijm en bloedverlies anaal Differentieel diagnose LGV; gonoroe; syfilis; darmpathogenen; herpes genitalis PCR chlamydia trachomatis Swab Genotyping

108 LGV Therapie agressieve chlamydia Presumptive therapy : op basis van klachten en risico-profiel Gono-therapie LGV-therapie Herpes-therapie

109 Proctitis 109

110 LGV Complicaties Rectale stricturen Fistels Peri anal abcessen Chronische obstructie lymfeweefsel

111 Probleem LGV weinig gekend bij artsen Patiënten vaak Maandenlang met klachten

112 Effectiviteit soa-bestrijding Het SOA filter Aangepast uit model Piot: tuberculosebestrijding risicogedrag ge-infecteerd symptomatisch hulp zoek gedrag juiste behandeling therapie trouw partner(s) behandeld risico-reductie

113 Hiv transmissie >80% LGV patiënten Hiv positief Combinatie Hiv & genitale ulceraties

114 Patiënten met LGV 80% hiv-positief

115 115

116 Is Hepatitis C een soa? Prospectieve studies discordante koppels Monogame heteroseksuele koppels N = 776 Follow up periode 10 jaar Transmission rate: 0% Vandellin C. Am J Gastroenterol 2004;99:855 9

117 Is hepatitis C een soa? STTI? Betere term: Seksueel trauma transmitted infectie MSM Trauma bij seks Sex toys Gebruikvan anale douches voor seks Hep C Gebruik door meerdere mensen Lange overlevingstijd buiten lichaam Tot3 weken

118 Hiv prevalentie Hepatitis C positieve MSM 100% hiv positief Vaak voorgeschiedenis andere soa

119 Patiënten met hepatitis-c als soa 100% bij hiv-positieven

120 PID PID therapie Amerikaanse richtlijnen 120

121 Conclusies Hiv indicator diseases Stel een hiv test voor Soa niet gemakkelijk te bestrijden Antibiotica resistentie problematisch PEP werkt Timing is cruciaal Hiv positieve MSM Specificieke soa problematiek in subgroep 121

122 Conclusies Hepatitis C STTI Sexual trauma transmitted infection Mycoplasma genitalium Nu pas erkend als soa Eenduidige richtlijnen maken Niet eenvoudig 122