Worstelen, bezuinigen en motiveren

Transcriptie

1 Worstelen, bezuinigen en motiveren 31e jaargang, nummer 98, december 2011

2 COLOFON Sociale Psychiatrie is een uitgave van de V&VN - Afdeling Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. Redactie Sociale Psychiatrie Dhr. P. Braem, eindredactie (010) P.Braem@venvn-spv.nl: Dhr. F. van Vugt (040) F.v.Vugt@venvn-spv.nl Dhr. G. Lohuis (050) G.Lohuis@venvn-spv.nl Dhr. O. Kastelein, eindredactie (0182) O.Kastelein@venvn-spv.nl Dhr. H. van Doorne Technische uitvoering Ontwerp omslag : raza.nl Layout en zetwerk : Frans van Vugt Druk : Ergon bedrijven, Ehv. ISSN nummer : Oplage : 1800 Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT Abonnement Sociale Psychiatrie Kosten 30,00 ex BTW per jaar (2011). Distributie Sociale Psychiatrie Hosingenhof 5, 5625 NJ Eindhoven Telefoon (040) redactie@spv.venvn.nl Informatie V&VN-SPV De vereniging kent leden en donateurs. Zij ontvangen alle stukken van de vereniging, het blad Sociale Psychiatrie en hebben gratis toegang tot de studiemiddagen van de afdeling SPV. Aantal leden V&VN-SPV: 1550 Dagelijks bestuur Dhr. D. Rammers, voorzitter D.Rammers@spv.venvn.nl A. Van Kessel, lid A.v.Kessel@spv.venvn.nl Dhr. A. Minheere, kandidaat ABN-AMRO , V&VN-SPV te Utrecht Website: Richtlijnen voor het insturen van artikelen Algemeen: Het vakblad Sociale psychiatrie is een viermaandelijks tijdschrift van sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Doel van dit tijdschrift om elkaar en andere geïnteresseerden op de hoogte te houden van belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de sociaal psychiatrische verpleegkunde en de GGZ in het algemeen. Bij inzendingen wordt vooral gekeken naar de relatie met de praktijk van de sociaal psychiatrische verpleegkunde. Dat wil niet zeggen dat artikelen die een andere strekking hebben, niet geplaatst worden. Werkwijze: Artikelen kunnen aangeboden worden, mits zij volgens de richtlijnen voor het schrijven van artikelen zijn opgesteld, dus goed beargumenteerd, en vanuit de theorie onderbouwd, met duidelijke literatuurverwijzingen. Plaatsing is niet gegarandeerd. Iedere inzending wordt beoordeeld door de redactieraad, die vier keer per jaar bijeenkomt. Na inzending ( per ) krijgt u bericht van ontvangst, en de datum van de eerst volgende redactievergadering door. Binnen twee weken na de redactievergadering, ontvangt u een reactie op uw inzending. Indien gewenst kunt u ook vooraf redactieleden benaderen, over het onderwerp, de opzet en eventuele begeleiding bij het schrijven. De tekst moet overzichtelijk zijn opgebouwd met een inleiding, kopjes voor de uitwerking van het thema, een samenvatting of conclusies tot besluit. Vervolgens een -volgens de richtlijnenopgestelde lijst met bronvermelding. Maak zo min mogelijk gebruik van puntsgewijze opsommingen, dit gaat ten koste van de leesbaarheid. Vermijd zoveel als mogelijk is vakjargon en buitenlandse termen. De maximumlengte van hoofdartikelen bedraagt 8 A4 (4000 woorden). Voor kortere artikelen in een van de rubrieken (Mediaan en Uit den Lande) is de maximumlengte 2000 woorden en voor de rubriek Dichterbij en Literatuurbesprekingen wordt van circa 1200 woorden uitgegaan. Kopij per aanleveren, liefst in DOCformaat, naar een van de redactieleden (zie colofon). Geef duidelijk aan wat uw naam, functie en werkplek is en eventuele andere gegevens die u belangrijk vindt om te vermelden in geval van plaatsing.

3 INHOUDSOPGAVE Redactioneel 5 Gameverslaving Erno Mijland, 7 Herm Kisjes Uitgezonden en afgeschreven Hoe veteranen worstelen met zichzelf en hun omgeving Wendy Schalke 13 Motiveren, een kwestie van gezond verstand - een casusbeschrijving Marlies Jehoel-van As 25 Mediaan Werken aan herstel. (31) Illness Management en Recovery op een resocialisatie afdeling. Interview met Indigo's Ruud Coenen: 'We gaan inkrimpen'. (35) Contextueel werken (42) Impressie SPV aan zee oktober 2011 Emmie van Esveld Onno Kastelein Peter Braem Anne-Rose van Kessel 31 Film bespreking A Separation (47) Le gamin au vélo (47) Gerrie Hendriks 47 Dichterbij Twijfelen om zekerheid te krijgen (49) Communicatieve dwarsverbanden (50) De ondoorzichtige duidelijkheid (53) Gerard Lohuis Marlieke de Jonge Gerard Lohuis 49 Over de grenzen De Javaanse genezer en de tranen van de zeemeermin Kinderen van de straat Igor van Laere 55 3 SP December 2011

4 4 SP December 2011

5 REDACTIONEEL De keuzes van het kabinet in de bezuinigingsplannen voor de GGZ zijn niet in goede aarde gevallen bij de professionals werkzaam in de GGZ en bij cliënten van de GGZ en betrokkenen. Sterker nog, er is verbijstering. Wat de gevolgen tot in detail zijn is nog niet bekend maar de lijn van denken is wel helder. Iemand met een somatische klacht hoeft geen eigen bijdrage te betalen en een ander met een depressie of een paniekstoornis wel. Al met al is dit een stigmatiserende en haast discriminerende actie. Kwetsbaarheid wordt afgestraft. Jarenlang heeft de GGZ haar best gedaan om stigmatisatie en marginalisering tegen te gaan. Met deze plannen lijkt de toegankelijkheid van de zorg ernstig te worden aangetast. Dit zal, is onze voorspelling, gaan leiden tot een tweedeling in de zorg. Een tweedeling die door de politiek altijd fel is bestreden. Door de maatregelen wordt de drempel voor cliënten om zorg te vragen verhoogd. Het gevolg zal zijn dat mensen eerder afhaken of helemaal niet in zorg komen. Met alle gevolgen van dien. Het gaat hierbij dus niet alleen over kwalijke gevolgen voor de GGZ maar ook over samenwerking met de huisarts, politie, woningbouw en andere maatschappelijke partners. Die samenwerking en goede contacten zullen onder druk komen te staan. Wij staan er als SPV-en tussen, dat is lastig. Op deze manier wordt, financieel- en niet inhoudelijk gestuurd, een stuk uit het hart van ons werk en gedachtegoed gesneden. Dat doet pijn. Steeds meer meteorologen voorspellen een ijs en ijskoude winter met temperaturen tot min 25 graden en gedurende drie maanden volop kans op sneeuw. Onze voorspelling is dat die winter nog wel eens veel langer kan gaan duren. Beste lezers van ons blad Sociale Psychiatrie. Voor u ligt het nieuwe nummer. Collega's van u en van ons zijn weer in de pen geklommen. De artikelen zijn ook deze keer weer zeer boeiend en aantrekkelijk om te lezen. Graag willen we vanaf deze plek de auteurs bedanken. Ook willen we een oproep doen om voor artikelen en verhalen uit de praktijk van alledag te blijven opsturen naar het redactieadres. Wat kunt u in dit nummer verwachten? Herm Kisjes, verpleegkundig specialist en Erno Mijland, zichzelf 'kennisondernemer' noemend, werken samen in Beter Gamen. Beter Gamen houdt zich bezig met de mogelijkheden van games in onderwijs, zorg en opvoeding en met programma's voor gezond omgaan met gamen. In het artikel 'Gameverslaving' beschrijven zij wat gameverslaving is, wat mogelijke oorzaken zijn en welke behandeling er mogelijk is. De auteurs pleiten ervoor dat hulpverleners meer oog krijgen voor patiënten die games spelen. Beter herkennen en uitvragen van problemen met gamen kan immers grotere problemen voorkomen. Helpend kan het zijn, aldus Kisjes en Mijland, om meer kennis op te doen over gamen en om vaardigheden te ontwikkelen om erover met de patient in gesprek te gaan. Hun artikel zal daar zeker bij helpen. In 'Uitgezonden en afgeschreven. Hoe veteranen worstelen met zichzelf en hun omgeving' gaat Wendy Schalke, sociaal psychiatrisch verpleegkundige in opleiding, na welke factoren een rol spelen bij het sociaal isolement waar veteranen met een post traumatische stressstoornis in terecht komen. Ook beschrijft zij met welke uitgangspunten wij rekening dienen te houden bij de behandeling. SP December

6 Illnes Mental Recovery (IMR) geeft aandacht aan herstel, hetgeen de laatste jaren een belangrijk speerpunt in de langdurende zorg van de GGZ is. Aan de hand van een casus zet Emmy van Esveld, verpleegkundig specialist, in haar artikel 'Werken aan herstel Illness Management en Recovery op een resocialisatie-afdeling' uiteen wat IMR is en zij vergelijkt dit met de traditionele behandeling op een resocialisatieafdeling. (In Mediaan) Een heel ander onderwerp betreft licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken. Kan motiverende gesprekvoering als verpleegkundige interventie gebruikt kan worden bij deze doelgroep? Marlies Jehoel-van As Verpleegkundig Specialist GGZ in opleiding geeft hierop antwoord in haar artikel 'Motiveren, een kwestie van gezond verstand'. Onno Kastelein en Peter Braem, Sociale Psychiatrie redacteuren, interviewden Indigo directeur Ruud Coenen over de aangekondigde bezuinigingsmaatregelen. Zij ondervroegen hem over de bezuinigingen, de zorgconsumptie in Nederland, de komst van de basis-ggz, de visie op het verschil tussen SPV en de psycholoog en de rijkdom van de GGZ in Nederland. Een ding staat vast bij Indigo: er wordt ingekrompen! Igor van Laere werkte vijftien jaar als daklozendokter in Amsterdam. Vorig jaar verliet hij met zijn gezin Nederland om in Indonesië aan de slag te gaan als verslavingsarts. Van hem twee bijdragen, 'Kinderen van de straat' en 'De Javaanse genezer en de tranen van de zeemeermin', waarin hij verslag doet van zijn ervaringen. Anne-Rose van Kessel, lid van het bestuur van V&VN SPV doet verslag van het evenement 'SPV aan zee', gehouden in oktober van dit jaar. Verder in dit nummer filmrecensies van Gerrie Hendriks en bijdragen in de rubriek Dichterbij van Marlieke de Jonge en Gerard Lohuis. De vierde uitgaven van SP in 2011 wordt éénmalig vervangen door een boek geschreven door onze collega Bauke Koekkoek. Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding. Rectificatie: In het vorige nummer van Sociale Psychiatrie werd per abuis de achternaam van Jacintha Schrijer, schrijver van de bijdrage 'Piekerprinsessen', verkeerd vermeld. Onze welgemeende excuses hiervoor. De redactie wenst u goed 2012! Peter Braem Onno Kastelein 6 SP December 2011

7 GAMEVERSLAVING Erno Mijland is zelfstandig trainer en adviseur op gebied van jongeren en mediagebruik. Herm Kisjes heeft een zelfstandige praktijk voor mensen met verslaving en werkt daarnaast voor SolutionS. Alle jongeren spelen wel eens games. Het verzorgen van koeien bij FarmVille, schieten in een team met Call of Duty of een kort spelletje Tetris ter ontspanning. Steeds meer Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen krijgen te maken met cliënten die games spelen. Een aantal van hen gamet te veel. In dit artikel doen we een uiteenzetting wat gameverslaving is, de mogelijke oorzaken achter gameverslaving en welke behandeling er mogelijk is. Inleiding De populariteit van gamen is de afgelopen jaren zeer sterk toegenomen. In Europa door mensen tussen de 16 tot 49 jaar die meer tijd aan gamen besteden dan aan televisie kijken (Nielsen Games, 2008). Ook in Nederland zie je deze toename. In 2008 speelden circa 9,3 miljoen mensen wel eens een game (TNO/NewsZoo, 2009). 78,9% van de Nederlandse jongeren in de eerste vier klassen van het voortgezet onderwijs spelen een of meerdere malen per week een game. Jongens spelen vaker en langer dan meisjes. Bij online games spelen jongens gemiddeld 12,2 uur en meisjes 5,1 uur per week (Van Rooij et al, 2008). Zowel vrouwen als mannen spelen games maar er is een verschil in de wijze van spelen. Vrouwen spelen liever alleen en online games. Ze spelen met name browser games (korte spelletjes), kaart- en bordspellen en puzzelspellen. Mannen spelen liever samen of tegen anderen waarbij shooters, browser games, kaart- en bordspellen en racespellen gespeeld worden. De genres die jongere gamers spelen variëren meer. Naast browser games en kaart- en bordspellen zijn shooters, simulatiespellen, race- en sportspellen populair. Iets minder dan de helft (43,8%) van de gamers speelt vooral online games, de andere helft (56,2%) speelt meer offline games. Online gamers, en dan voornamelijk spelers van Massive Multiplayer Online Role Playing Games (MMORPG's), besteden significant meer tijd aan gamen dan de offline gamers (Haagsma, 2008). Veel jongeren spelen voor hun plezier naast hun opleiding, werk of andere activiteiten. Wanneer speel je nou een game voor je plezier en wanneer wordt het een gameverslaving? 1 Wat is gameverslaving? Verslaving is een begrip dat in de media en de volksmond snel wordt gebruikt in relatie tot gamen. Maar veel gamen is niet hetzelfde als gameverslaafd zijn. De wetenschappelijke en professionele wereld kent een vrij exacte definitie voor bekende verslavingen (drugs, gokken, alcohol). Voor 'gameverslaving' is zo'n definitie er niet. Deze is wel in ontwikkeling. Cijfers & onderzoek Het IVO, wetenschappelijk bureau voor onderzoek, expertise en advies op het gebied van leefwijzen, verslaving, hanteert het begrip 'compulsief gamen' voor wat in de volksmond gameverslaving wordt genoemd. Er wordt vanuit onderzoek van het IVO een schatting gemaakt dat 1,5% van Nederlandse jongeren tussen compulsief online games speelt. (Rooij, 2011). SP December

8 De plek die het gamen inneemt in het dagelijks leven kan nogal verschillen. Er zijn jongeren die af en toe een spelletje spelen op momenten dat ze echt niets anders kunnen bedenken om te gaan doen, maar ook jongeren voor wie gamen alles is en die dag en nacht bezig zijn met hun gamecomputer. We geven eerst een overzicht van de vier typen gamers die we onderscheiden om meer zicht te krijgen op de verschillen. Vier stadia van de intensiteit bij gamen Experimenteel gamen Recreatief gamen Overmatig gamen Gameverslaving (Kisjes & Mijland, 2011) Games worden spelenderwijs uitgeprobeerd. Na verloop van tijd verliest de persoon de belangstelling. Er wordt een periode minder of niet gespeeld. Een nieuwe game kan de belangstelling opnieuw aanwakkeren. Games worden met regelmaat gespeeld met als belangrijkste doel: ontspannen. Games worden soms wat langer gespeeld om er beter in te worden. Gamen is niet de enige activiteit. De jongere besteedt tijd aan de dagelijkse verantwoordelijkheden. Disbalans tussen gamen en andere activiteiten met als gevolg een aantal problemen. Ernstige problemen waarbij kenmerken zijn van afhankelijkheid volgens DSM-IV of hoge score op Compulsive Internet Use Scale (Meerkerk et all, 2007). Er is geen officiële diagnose van gameverslaving binnen de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV-TR). Vooralsnog wordt vanuit wetenschappelijk onderzoek in Nederland uitgegaan van de begrippen 'game afhankelijkheid' en 'compulsief gamen'. Jeroen Lemmens van de Universiteit van Amsterdam spreekt in zijn proefschrift wel over gameverslaving: 'Gameverslaving is een aanhoudende en progressieve overmatige betrokkenheid met computer- of videogames die niet kan worden gecontroleerd ondanks geassocieerd sociale en/of emotionele problemen. (Lemmens, 2010) Blowen en gamen Tijdens mijn verslaving voelde ik weinig, want ik ging helemaal op in het spel. Ik was volledig apathisch en kon me daardoor volledig focussen op de game. Toen ik nog werkte, had ik taken en verantwoordelijkheden. In die periode was er echter niemand die me erop wees dat ik wat moest gaan doen. Het was ook een tijd waarin ik veel blowde. De buitenwereld bestaat met blowen niet meer en het geeft je een rustig en vertrouwd gevoel. Soms gebruikte ik speed om niet in slaap te vallen. Ik deed dat met andere gamers. Uiteindelijk werd het een soort ritueel: blowen tijdens het gamen en aan het eind van de avond speed. Blowen zorgt er ook voor dat je sterker in het spel verdwijnt. Je wordt als het ware naar binnen gezogen in het spel en hebt ook minder last van de adrenaline, omdat je je meer ontspannen voelt. De scheidslijn tussen spel en realiteit wordt vager, omdat blowen je bewustzijn verlaagt. Als je niet blowt bij het gamen zul je eerder denken aan dingen die je nog moet doen. Maar als je blowt heb je niet meer in de gaten dat je achter een computer zit. Je bent dan bijna die priester. Mijn priester voelde heel sterk als iets van mezelf, mijn eigen, unieke creatie. Ik kreeg er eigenlijk pas last van toen ik er stil bij ging staan. 8 SP December 2011

9 Ik besefte toen dat de combinatie van gamen en blowen gevaarlijk kon zijn en dat ik alleen nog maar bezig was met gamen, blowen, naar bed gaan en gamen, blowen naar bed gaan. (Martijn, 32 jaar) 2.1 Game afhankelijkheid In tegenstelling tot verdovende middelen als alcohol of cannabis, treedt er bij gamen veel minder lichamelijke afhankelijkheid op. Griffiths & Hunt (1998) hebben voor het aspect psychische afhankelijkheid een vertaalslag gemaakt van de in DSM-IV-TR beschreven verslavingen naar gameverslaving. Kenmerken zijn dan de mate van beperkingen en de last die gamers ervaren. Er is volgens deze auteurs sprake van een afhankelijkheid als gamers aan de volgende criteria voldoen: a Aantrekkingskracht Games spelen een belangrijke activiteit in het leven van iemand. De games beheersen de gevoelens, gedachtes en activiteiten in het dagelijks leven. Ook wanneer een gamer niet speelt, is hij bezig met het spel of kijkt ernaar uit dit te gaan spelen. 'Toen ik gestopt was met school was het gamen erg leuk. Ik speelde in een goede guild en kende veel mensen. Buiten het spel had ik geen vrienden en ik sprak niemand. Nu ik hier zo over nadenk, is het eigenlijk een raar idee. In het spel maak ik heel snel contact en in het echt ben ik veel terughoudender. In het spel zet je een vervelend persoon op de lijst van spelers die je niet meer wilt spreken. In het echt kun je dat niet.' (Daan, 18 jaar) b Stemmingsbeïnvloeding Games zijn bedoeld als vorm van entertainment of educatie. Daarnaast hebben ze voor gamers de functie om zich beter te voelen. Games kunnen gebruikt worden om negatieve gevoelens tegen te gaan, zoals verdriet, somberheid, stress, verveling enzovoort. Een verslaafd persoon zal games vooral gebruiken om een negatieve stemming zoals verveling of stress tegen te gaan. 'We vonden een wederkerige relatie tussen eenzaamheid en gameverslaving. Welke aangeeft dat eenzaamheid zowel een oorzaak is als een gevolg van gameverslaving.' (Lemmens, 2010) ctolerantie De gamer heeft het in toenemende mate nodig om meer en/of nieuwe games te spelen om hetzelfde prettige gevoel of een bepaalde kick te krijgen. We noemen dit tolerantie. Je hebt meer uren nodig om hetzelfde gevoel te krijgen. d Ontwenning De gamer ervaart vervelende gevoelens als het spelen wordt gestopt. Het gaat om gevoelens als irritaties, stemmingswisselingen en chagrijnigheid. 'Na het stoppen werd ik somber en rusteloos Ik sliep nauwelijks en had last van mijn darmen doordat deze 'normaal eten en drinken' in plaats van cola en fastfood niet meer konden verdragen.' (Bas, 29 jaar) e Conflict De gamer krijgt conflicten met anderen in het sociale netwerk. Denk hierbij aan ouders, vrienden, leraren en collegae. SP December

10 f Terugval De gamer heeft geprobeerd te minderen of te stoppen met gamen. Maar na een periode waarin dat lukt, valt de gamer toch weer terug in het oude gedrag. De zelf opgelegde grenzen worden daarbij overschreden. Noodgedwongen op vakantie Het aantal uren dat ik speelde liep nog verder op, naar circa achttien uur per dag. Ik heb dat nog een jaar volgehouden. Op de server stond ik ondertussen twaalfde op de ranglijst. Op dat moment boekte mijn ouders een vakantie. We zouden twee weken weggaan en het enige wat ik dacht was: hoe moet dat, twee weken zonder World of Warcraft? Met veel tegenzin ging ik met ze mee. Mijn computer kon ik niet meenemen. Mijn ouders wisten op dat moment nog niet dat ik zoveel gamede. Tijdens de vakantie greep ik elke gelegenheid aan om in een internetcafé de forums en ontwikkelingen in het spel te kunnen volgen. Nee, ik had niet echt last van afkickverschijnselen, misschien ook omdat ik veel alcohol dronk. Na twee weken vakantie was het eerste dat ik deed inloggen in het spel om mijn plek op de ranglijst te zien. Ik was tachtig plaatsen gedaald! Ik had weinig zin om weer zoveel te gaan spelen om mijn oude niveau te halen. (Martijn, 32 jaar) 2.2 Compulsief gamen Het IVO gebruikt het begrip compulsief gamen. Gamers zijn compulsieve spelers als ze minstens vier tot vijf dagen per week gamen en als ze een positieve score hebben op de zogenaamde Compulsive Internet Use Scale (Meerkerk en anderen, 2007). Bij compulsief gamen wordt onder andere nagegaan in welke mate mensen gedachtes hebben over het moment dat ze gaan gamen, welke klachten ze vertonen, of ze pogingen hebben gedaan te minderen met gamen, welke activiteiten ze niet meer doen en de relatie tussen gevoelens en de mate van gamen. 'Niek kan geen maat houden. Als wij er niets van zeggen, kan hij gemakkelijk acht uur achter de PC zitten, zonder te pauzeren, te eten of te drinken. Hij vergeet de wereld om zich heen volledig.' (Femke, moeder van Niek, 10 jaar) Door het herkennen en erkennen van klachten bij overmatig gamen of gameverslaving, kunnen gamers en begeleiders grotere problemen voorkomen of verminderen. Voor de groep gamers met ernstige problemen is het wenselijk hulp te zoeken bij een professionele organisatie, zoals een instelling voor verslavingszorg of een regionale GGZ. 3 Oorzaken gameverslaving De meeste gamers slagen erin op een gezonde en recreatieve manier met gamen bezig te zijn. Ze spelen hun games, maar onderhouden daarnaast contacten met anderen, zijn bezig met sport, studie, werk enzovoort. Problemen rond gamen kunnen ontstaan door verschillende factoren: a Eigenschappen van de persoon of de persoonlijkheid van het individu Onderzoekers (Lemmens 2010, Rooij, van, 2011) tonen een duidelijk verband aan tussen psychosociale problematiek en gameverslaving. Hierbij zijn vaker problemen met depressieve gevoelens, eenzaamheid, een negatief zelfbeeld en sociale angst. 'Vluchten' voor deze problemen in gamen is dan vaak het gevolg. b De leeftijd, en dan met name de fase van de puberteit waarin de jongere extra kwetsbaar is. 10 SP December 2011

11 c Kenmerken van games Games zijn gemaakt om te blijven spelen. Zo bieden ze 'levelling', met steeds een passende, plezierige uitdaging. Games zijn bovendien altijd binnen handbereik: je kunt ze 24 uur per dag overal spelen. Ze bieden laagdrempelig toegang tot sociale contacten en het spelen zelf is fysiek lang vol te houden. Multiplayer online games (spellen die je online en met en/of tegen anderen speelt) worden gezien als de games die het meest 'verslavend' werken, onder andere door de ermee gepaard gaande peer pressure en het feit dat de spellen vaak geen einde kennen. d De omgeving en de opvoeding ofwel de begeleiding van jonge mensen Problemen in het gezin of met de partner kunnen ervoor zorgen dat een jongere meer gaat gamen. Bij het onderzoeken van gedrag van een gamende jongere is het van belang de kip-of-ei-vraag te betrekken: waren er eerst problemen en is de betrokkene daarom gaan gamen of zijn de problemen ontstaan door het gamen? 4 Begeleiding en behandeling gameverslaving Behandeling Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de behandeling voor gameverslaving. In de praktijk wordt gewerkt met bekende behandelinterventies die ook worden toegepast bij andere verslavingen zoals cognitieve gedragstherapie, systeemtherapie en motiverende gespreksvoering. Belangrijk is dat diagnostiek gedaan wordt naar de onderliggende problematiek bij de gameverslaving. Vaak is er sprake van psychosociale problematiek, zoals de gevolgen van het in het verleden gepest zijn, depressie en autisme. Behandeling en begeleiding van de onderliggende problematiek is een voorwaarde voor behandeling van gameverslaving. Begeleiding Veel hulpverleners van nu zijn niet opgegroeid met games of speelden als kind games die onvergelijkbaar zijn met wat er nu op de markt is. Dat leidt ertoe dat ze vaak een negatief vertekend beeld hebben van wat er momenteel gespeeld wordt. Er is sprake van een flinke generatiekloof. Als er sprake is van mannelijke cliënten en vrouwelijke begeleiders komt daar de kloof nog bij van de houding ten opzichte van agressieve spellen, zoals de shooters (schietgames). Verschillen in houding ten opzichte van games bemoeilijken een open communicatie. Hulpverleners kunnen dat doorbreken door als eerste stap vanuit oprechte belangstelling zich te verdiepen in de motivaties van gamers. Waardoor vindt iemand het leuk om games te spelen, welke games speelt hij en met wie? Vanuit een open gesprek, ontstaat ook ruimte om het te hebben over welke de nadelen gamen heeft, de last die een gamer ervaart en de last van een partner, ouders of familie. Toolkit Gezond Gamen Afgelopen jaar hebben we de 'Toolkit Gezond Gamen' ontwikkeld. Doel van de Toolkit Gezond Gamen om in 6 weken tijd zelfstandig en/of met enige hulp van een ouder, begeleider het gamen een gezonde plek te geven in het dagelijkse leven waarbij een goede balans wordt bereikt tussen gamen als vrijetijdsbesteding en andere activiteiten en verantwoordelijkheden, zoals school, sociale contacten, sport, persoonlijke verzorging enzovoort. De Toolkit is bedoeld voor jongeren die problemen ervaren met teveel gamen en de intentie hebben naar dit probleem te kijken. De Toolkit Gezond Gamen bestaat uit een aantal activiteiten en oefeningen. Voor het uitvoeren ervan maakt een gamer een planning. SP December

12 De oefeningen zorgen ervoor dat jongeren zich meer bewust raken van een probleem met gamen en een keuze gaan maken wat ze met dit probleem gaan doen. Indien er sprake is van gameverslaving zal langdurige begeleiding en behandeling noodzakelijk zijn. 5 Tot slot Door de toename van het aantal games, is het belangrijk dat hulpverleners meer oog krijgen voor cliënten die games spelen. Het beter herkennen en uitvragen van problemen met gamen kan grotere problemen voorkomen. Het kan daarbij helpend zijn om meer kennis op te doen over gamen en vaardigheden te ontwikkelen om erover in gesprek te gaan. Cliënten vaker vragen je uit te leggen welke games ze vaak spelen en wat ze er aantrekkelijk aan vinden is daarbij een eenvoudig begin. Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (fourth ed.) Washington DC. Griffiths, M., Hunt, N. (1998). Dependence on computer games by adolecents. Psychological Reports, 82, Kisjes, H. & Mijland, E. (2009). It's all in the games Gamen is geweldig, gamen geeft problemen. Middelbeers: Innodoks. Kisjes, H. & Mijland. E (2011). Gamen en autisme. Middelbeers: Innodoks. Lemmens, J. (2010). Causes and Consequences of Pathological Gaming. Amsterdam: Amsterdam School of Communication Research Meerkerk, G., Eijnden, R.v.d.,Vermulst,A., Garretsen,H.F.L.(2007). The Compulsive Internet Use Scale(C.I.U.S.), some psychometric properties, Cyberpsychology&behavavior. Nielsen Games (2008). Videogamers in Europa. Een vergelijkende studie. Onderzoek in opdracht van Interactive Software Federation of Europe (ISFE), Brussel: ISFE. Rooij, van, A.J. (2011). Online Video Game Addiction. Exploring a new phenomenon [PhD Thesis]. Rotterdam, The Netherlands: Erasmus University Rotterdam. Retrieved. Rooij, van, A. J., Schoenmakers, T. M., Vermulst, A. A., Van Den Eijnden, R. J. J. M., & Van De Mheen, D. (2011). Online video game addiction: identification of addicted adolescent gamers. Addiction, 106(1), De citaten van gamers komen uit interviews die de auteurs in de afgelopen jaren hebben gehouden in het kader van research voor hun boeken. Over de auteurs Erno Mijland is zelfstandig trainer en adviseur op het gebied van jongeren en mediagebruik. Erno publiceert daarnaast over dit thema in vakbladen, boeken en op verschillende websites. Herm Kisjes is werkzaam als SPV en MANP-GGZ in een zelfstandige praktijk voor mensen met verslavingsproblemen waaronder internet- en gameverslaving, hij is werkzaam voor SolutionS en geeft trainingen. Kisjes en Mijland werken samen in Beter Gamen. Beter Gamen houdt zich bezig met de mogelijkheden van games in onderwijs, zorg en opvoeding en met programma s voor gezond omgaan met gamen. De website geeft veel informatie over gamen en handige downloads voor cliënten en hulpverleners. Meer informatie: 12 SP December 2011

13 UITGEZONDEN EN AFGESCHREVEN Hoe veteranen worstelen met zichzelf en hun omgeving Wendy Schalke is sociaal psychiatrisch verpleegkundige in opleiding. Werkzaam bij het Psychotraumacentrum Zuid-Nederland, onderdeel van Reinier van Arkelgroep, GGz instelling te 's-hertogenbosch. Libanon veteraan over zijn uitzending: "Ik wist wel, langzaam maar heel zeker werd onze jeugdige onschuld gesloopt. We veranderden van vrolijke jonge jongens in verbitterde, zwoegende mannen in een heel beperkte wereld ' Er was in onze wereld niets van vroeger over, helemaal niets meer " (Uit "Crazy", documentaire van Heddy Honigmann 1999) Inleiding Veteranen, in de eerste plaats Vietnam veteranen, zijn door de jaren heen vaak onderwerp geweest van onderzoek. De focus lag met name op aspecten van de Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS), co-morbiditeit en diverse vormen van behandeling. Minder aandacht is uitgegaan naar de positie van de veteraan in de maatschappij. Hoe ziet het leven van de veteraan er uit na terugkeer van (diverse) missies en het verlaten van actieve dienst? Na beëindiging van de actieve dienst, zullen de meeste veteranen geen klachten ontwikkelen (16, 18). Men verwerkt de opgedane ervaringen op eigen wijze met behulp van de naaste omgeving. Na een aanpassingsperiode zal de veteraan zijn draai in de maatschappij weer kunnen vinden (18). Maar hoe gaat het met de veteraan die na zijn uitzending/missie wel problemen ondervindt? In de eerste plaats zijn er klachten behorend tot het spectrum van PTSS. Maar er speelt zoveel meer een rol in het leven van een veteraan die de draad van zijn leven niet kan oppakken. Uit het onderzoek van Schok (18) onder Nederlandse veteranen blijkt dat de helft van de ondervraagde veteranen moeite hebben om te wennen aan het dagelijks leven in Nederland. De veteraan met een PTSS heeft niet alleen te maken met psychische klachten maar zijn gehele dagelijkse leven raakt ontwricht als gevolg van de uitzending (15). Dit artikel, afstudeeropdracht voor de SPV opleiding aan de Avansplus Hogeschool te Breda, gaat over de factoren die naast PTSS een rol spelen in het tot stand komen en continueren van sociale isolering van veteranen. In dit artikel ga ik na welke factoren een rol spelen bij het ontstaan en continueren van sociale isolering bij veteranen met een Post Traumatische Stress Stoornis. Daarnaast beschrijf ik met welke sociaal-psychiatrisch uitgangspunten rekening dienen te worden gehouden bij de behandeling van veteranen. Voordat er antwoord gegeven wordt op de vraagstellingen, worden de begrippen 'veteraan' en 'militaire vorming' uitgelegd en toegelicht. Vervolgens wordt stilgestaan bij de specifieke sociale en psychische problematiek van de veteraan en zijn functioneren in de maatschappij. Dit artikel wordt beëindigd met aanbevelingen. Veteranen Sinds 1947 is het Nederlandse leger onder de vlag van de VN betrokken bij diverse (vredes)missies. Een vredesmissie probeert vrede te handhaven en stabiliteit in de regio te bevorderen. SP December

14 Deelname aan vredesmissies is sinds het begin van de jaren negentig een hoofdtaak van het Nederlandse leger (1). In Nederland zijn ongeveer veteranen, in leeftijd variërend van 19 tot 100. Vanuit het Latijn betekent veteraan: "oudgediende, iemand met ervaring". In Nederland krijgt men de veteranenstatus wanneer men valt onder de uit 1990 daterende definitie: "alle gewezen militairen met de Nederlandse nationaliteit die het Koninkrijk hebben gediend in oorlogsomstandigheden of daarmee overeenkomende situaties, inclusief vredesmissies in internationaal verband" (28). Er wordt onderscheid gemaakt tussen oude en nieuwe veteranen. De zogeheten oude veteranen hebben gediend in de krijgsmacht tijdens oorlogsomstandigheden. Denk aan WOII, Korea, politionele acties in Nederlands Indië en Nieuw Guinea. De jonge veteranen hebben deelgenomen aan èèn of meerdere vredesmissies, de bekendste is de participatie onder VN vlag in Bosnië. De groep van jonge veteranen is groeiende en de groep van oorlogsveteranen neemt af als gevolg van natuurlijk verloop (12,18). Militaire vorming Het ministerie van Defensie streeft in de training van militairen naar grote groepscohesie en kameraadschap. Dit staat centraal zowel bij de rekrutering als binnen de opleiding. Defensie zoekt en selecteert op specifieke karaktereigenschappen voor leiders en volgers. Is men in staat te doen wat gevraagd wordt? Kan men orders zonder pardon opvolgen? Is men in staat goed samen te werken? De cultuur binnen het leger is anders dan in de burgermaatschappij (Tabel 1). Militairen beschouwen zichzelf niet als burger, men maakt welbewust geen onderdeel uit van de burgermaatschappij. Er heerst in het leger een mentaliteit van "een tandje er bij, niet zeuren maar doorgaan". Discipline, geordend werken in een hechte structuur en duidelijke hiërarchie is gemeengoed. Het is een cultuur met een eigen taal, afkortingen en jargon. De militair wordt opgeleid om geweld te gebruiken en zelfs te doden. De skills en drills zijn er op gericht dat de militair automatisch leert handelen en gevoelens leert uitschakelen. De eenheid is zeer belangrijk, groepscohesie is essentieel. Voor elkaar klaarstaan, kameraadschap en onderling vertrouwen dragen bij aan het vergroten van ieders veiligheid en overlevingskansen. Defensie kent drie soorten uitzendingen: waarnemingsmissies; vredesafdwingende missies (peace-enforcement) en vredeshandhavende missies (peacekeeping) (28). Het karakter van een missie is voor een groot gedeelte bepalend voor de handelingsruimte die de militair heeft. De zogeheten geweldsinstructies bepalen de mate waarin de militair met geweld mag ingrijpen en optreden. Het Nederlandse leger kent overwegend vredeshandhavende uitzendingen waarbij onder de vlag van de VN men licht bewapend de taken moet uitvoeren. De recente missies in Irak en Afghanistan hadden een vredesafdwingend karakter. Over het algemeen gaat de burger er vanuit dat een militair een gehard persoon is, opgeleid om te doden en orders van hoger hand uit te voeren. Defensie omschrijft het als volgt: "Mensen zijn het belangrijkste kapitaal van de krijgsmacht. Het personeel kenmerkt zich door kameraadschap, mentale en fysieke gehardheid en discipline. Leiderschap bij defensie is gebaseerd op wederzijds vertrouwen en zelfstandig handelen." (28) Minder bekend is de militair die eigen doelen en idealen heeft wanneer hij wordt uitgezonden. 14 SP December 2011

15 Een veel gehoorde uitspraak van veteranen is dat men verwachtte iets goed te doen voor de plaatselijke bevolking, het leven daar te verbeteren, vrede te stichten. Tabel1: Militaire maatschappij versus burgermaatschappij (Idzerda-de Groot, 2010) militair discipline bevelstructuur uniformering normen en waarden groepscultuur wegdrukken van emoties veiligheid in de eenheid sportiviteit burger concurrentie autonomie normen en waarden zijn per subgroep anders individualiteit gevoelens en gedachten meer vrij uiten coping leren tijdens geweld/oorlog prestatie meer gericht op intelligentie en vaardigheden omgaan met wapens In het onderzoek van Schok (18) is hier uitgebreid onderzoek naar gedaan. Uit het onderzoek van zowel Rietveld (16) als Schok (18) blijkt dat de Nederlandse veteranen sterk moreel geëngageerd zijn. Zorg voor veteranen De VS kent in tegenstelling tot Nederland een lange geschiedenis van betrokkenheid bij mondiale conflicten en van invasies in andere landen. De problematiek van de veteraan tijdens en na een missie en het verlaten van actieve dienst, is in de VS eerder en uitgebreider onderzocht. Op het hoogtepunt van de Vietnamoorlog ( ) ontstonden "rapgroups", intieme bijeenkomsten van Vietnam veteranen waarin men traumatische oorlogservaringen met lotgenoten deelde (6). Dit is een eerste duidelijke aanzet geweest om de diagnose Post Traumatische Stress Stoornis bij veteranen op de kaart te zetten en hulp en zorg voor hen constructief te organiseren. De aandacht voor de Nederlandse veteraan die kampt met problemen die zijn oorsprong vinden in de uitzending is pas later opgekomen (18). Na de WOII was de algemene houding dat men de handen uit de mouwen moest steken om het land weer op te bouwen. De oorlog was voorbij; er werd niet meer over gesproken. Sinds de jaren negentig is er in toenemende mate aandacht voor de psychische en sociale problematiek van Nederlandse veteranen. Dankzij de ervaringen van de veteranen zelf en de resultaten van diverse onderzoeken, is het inzicht gegroeid. Er ontstond meer begrip en erkenning voor de schokkende ervaringen die militairen tijdens hun missies meemaakten. Het meest bekend is Dutchbat III tijdens de val van Srebrenica (1995). De media lieten beelden op tv zien van feestende militairen terwijl duizenden moslim mannen door Serviërs werden afgevoerd en gedood. Wat maatschappijbreed minder bekend is, is de enorme opluchting die onder de militairen heerste. Zij hadden het overleefd, terwijl de doodsdreiging zeer groot was geweest. De militairen hadden geen mandaat om te interveniëren ten einde het geweld te stoppen. De veteranen ondervonden na terugkeer weinig sociale waardering voor hun inzet en werden beschuldigd van medeplichtigheid aan volkerenmoord, omdat zij de lokale bevolking onvoldoende hadden kunnen beschermen (18). SP December

16 Post Traumatische Stress Stoornis bij veteranen (PTSS) Traumatische ervaringen en schokkende gebeurtenissen tijdens een missie/ uitzending zijn niet te voorkomen. Militairen lopen een groter risico op blootstelling aan trauma dan de doorsnee bevolking. Gewonden moeten worden verzorgd, stoffelijke overschotten moeten worden geruimd, er wordt geschoten of men komt zelf onder vuur te liggen. Er zijn vier soorten stressoren te onderscheiden waarmee een militair geconfronteerd kan worden tijdens een missie: 1. Directe blootstelling aan gevaar; 2. Getuige zijn van geweld tegen burgers, waarbij het niet is toegestaan tot militaire interventie over te gaan om het geweld te stoppen. 3. De bedreiging en de vernedering door de (voormalige) oorlogvoerende partijen 4. Frustraties betreffende de operationele factoren die de succesvolle uitvoering van het mandaat in de weg staan (menselijke roadblocks om transporten voor vluchtelingen te blokkeren) (16). Deze vier stressoren komen vooral voor tijdens vredeshandhavende missies. In vredesafdwingende missies zijn de stressoren aan te vullen met gevechtssituaties en handelingen: blootstelling aan geweld tijdens gevecht; blootstelling aan menselijk leed; ontsnapping aan dodelijke aanslag; kameraad gedood of gewond; vijand omgebracht; bondgenoot of neutrale partij omgebracht. (Killgore, 2008) Deze ervaringen maken het leven niet meer vanzelfsprekend, de omgeving kan als beangstigend en onveilig ervaren worden en het vertrouwen in anderen is geschokt of zelfs beschadigd. De wereld en het leven worden niet meer op dezelfde manier ervaren als voor de uitzending (18). Het klachtenpatroon van veteranen komt overeen met de criteria van PTSS in de DSM-IV-TR (3). Klachten behorend tot de clusters vermijding, herbeleving en hyperarousal. Uitzendgerelateerde PTSS presenteert zich als een ernstige chronische conditie, geassocieerd met een spectrum aan psychosociale problematiek en belangrijke beschadigingen in het functioneren (1). Echter, veteranen uiten meer symptomen, klachten en gebreken die buiten het bereik van de diagnose PTSS vallen (tabel 2). Doorgaans probeert de veteraan zelf strategieën te ontwikkelen om het hoofd te bieden aan al deze klachten. Niet zelden bedient de veteraan zich van stoer gedrag en dito taal wat vaak leidt tot een veroordeling door de omgeving. Niet vergeten moet worden dat de veteraan in levensbedreigende situaties het hoofd boven water heeft kunnen houden, juist door dit gedrag. Echter, is de machohouding vast komen te zitten, dan wordt het gedrag angstvallig vastgehouden uit vrees nogmaals in een levensbedreigende situatie terecht te komen (2). Een veteraan merkt zelf niet direct op dat hij anders is na de uitzending en hulp nodig heeft. Hij heeft door zijn militaire vorming geleerd gevoelens uit te schakelen of weg te stoppen. Het vrij uiten van gevoelens en gedachten is hem niet gewoon. De leus "niet zeuren maar doorgaan" past hij geregeld op zichzelf toe. Naasten (partner, vrienden en familieleden) merken de verschillen en het anders zijn eerder op dan de veteraan zelf. 16 SP December 2011

17 Bekend is dat hulp zoeken gemiddeld 8 tot 9 jaar duurt. Deze tijdspanne heeft te maken met twee factoren van vertraging. Tabel 2: Traumasymptomen buiten PTSS diagnose (Jongedijk, 2008) walging woede wraakgevoelens affect en emotie disregulatie schuldgevoel schaamte dissociatie somatisatie wantrouwen vermindering veerkracht her-traumatisering gebrek aan sociale steun geheugen problemen lichamelijk reacties Ten eerste het patiëntendelay: de veteraan tracht zelf de klachten te dempen. Ten tweede het doktersdelay: de klachten worden door de huisarts of andere hulpverleners niet direct gekoppeld aan het uitzendverleden (2). Intussen heeft de veteraan allerlei coping gedrag eigen gemaakt om met de klachten om te gaan. Uit de studie van Renes (15) blijkt dat de veteraan uiteindelijk hulp zoekt omdat hij in zijn dagelijks leven niet goed functioneert, niet vanwege de psychische klachten op zichzelf. Daarbij is belangrijk op te merken dat het sociaal functioneren van een beter niveau is bij de veteraan die geen delay ondervindt in vergelijking met hen die jarenlang wachten totdat zij hulp inschakelen (27). De veteranen die zich uiteindelijk na een delay melden voor hulp hebben een situatie gecreëerd waarin zij zichzelf geïsoleerd zien van de wereld om zich heen. Sociaal isolement Naast de PTSS klachten die op zichzelf voor een forse lijdensdruk zorgen zijn er diverse factoren die er toe bijdragen dat een sociaal isolement ontstaat en in stand wordt gehouden. Verlies van verbondenheid Na de uitzending en het uittreden uit actieve dienst merken veteranen met uitzendgerelateerde problematiek dat de sociale kring fors kleiner is geworden. De legereenheid waar zij onderdeel vanuit maakten wordt niet vervangen. De eenheid die wordt gekenmerkt door grote groepscohesie en kameraadschap. Daarentegen is de burgermaatschappij individueler ingesteld. Niet zelden hebben veteranen enkel nog contact met directe familie- en /of gezinsleden. SP December

18 Het onvermogen aansluiting te vinden in de burgermaatschappij, die verschilt met de militaire cultuur, zich onbegrepen en niet gewaardeerd voelen zijn de voornaamste verschijnselen. De verschillen in missies hebben effect op hoe de veteraan terugkeert naar een burgerleven. De lengte van de missie, de mate van ervaren veiligheid tijdens de missie, de mate van gevaar en de mate van verbondenheid met de burgermaatschappij, kunnen de aanpassingsmoeilijkheden verzwaren (11). Shatan (19) beschrijft dat veteranen een dubbele sociale wond oplopen. "The double social wound is man-made victimization for which society blames the victim. The double psychic wound is the clash between combat survivors wartime reality perception and homecoming reality". Anders gezegd: de maatschappij heeft de veteranen een uitzending door laten maken, bij thuiskomst, keert de maatschappij hen de rug toe en neemt hen tevens kwalijk dat zij zich terug trekken. Dit slachtoffergevoel vormt een belangrijke breuk in het menslijk vertrouwen en sociale verbondenheid van de veteraan. Herman (6) verwoordt het anders; "Traumatische gebeurtenissen tasten de fundamentele menselijke relaties aan. Traumatische ervaringen maken inbreuk op familie-, vriendschaps-, liefdes- en gemeenschapsbanden. Ze brengen schade toe aan de structuur van het zelf dat in relatie met anderen wordt gevormd en in stand gehouden. Ze ondermijnen de geloofsystemen die zin geven aan de menselijke ervaring". Tijdens de uitzending gaat het leven van de achterblijvers door. Het thuisfront ondergaat veranderingen waar de veteraan geen onderdeel van uit heeft gemaakt. Hoe langer de uitzending hoe groter de veranderingen kunnen zijn. Er kan vervreemding ontstaan tussen partners. De kinderen zijn opgroeiende en de veteraan heeft dit niet meegemaakt (11). Het mislopen van deze veranderingen gaat ten koste van de verbondenheid en hechting met het gezin, familie en vrienden. De PTSS klachten en het gedrag om deze klachten het hoofd te bieden, hebben tevens een grote invloed op het functioneren van het gezin. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de PTSS klachten van de veteraan alle leden van het gezin beïnvloeden. De stress reacties zijn overdraagbaar. Hoe het gezin functioneert beïnvloedt op zijn beurt weer de PTSS klachten (4). Veteranen hebben een bijzondere ervaring achter de rug. Echter deze ervaring kunnen ze naar eigen gevoel niet delen met partner, vrienden of familie. "Ze begrijpen mij toch niet". De ander kan zich geen voorstelling maken, zich inleven of is alleen maar sensatiebelust. De veteraan kan vanuit deze opvatting zijn ervaringen voor zich houden. Anderzijds wil de veteraan zijn naaste(n) niet belasten met gruwelijkheden die hij heeft ondergaan of heeft begaan. Hiermee wil hij zijn naaste(n) beschermen maar ook zichzelf tegen schaamtevolle momenten. Hoe vertel je je partner dat je gruwelijkheden hebt begaan? Uit onderzoek blijkt dat huiselijk geweld in veteranen gezinnen, waar de veteraan gediagnostiseerd is met PTSS, vaker voorkomt dan in veteranen gezinnen waar geen sprake is van PTSS klachten. Er is een verband tussen de mate en ernst van de PTSS klachten en het risico op huiselijk geweld en mishandeling (17 in 20). Cijfers over de Nederlandse situatie zijn er onvoldoende. Bekend is wel dat vele gezinnen gebukt gaan onder de PTSS klachten van de veteraan. Zijn problematiek wordt de spil van het gezin. Vrouw en kinderen leren de signalen van vader lezen en zich hiernaar te gedragen. 18 SP December 2011

19 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat in veteranen gezinnen veelvuldig sprake is van aanpassingsproblemen, relatie-problemen, problemen met intimiteit, hogere relationele stress, opvoedings-problemen, minder gezins-cohesie en minder constructieve communicatie. Veteranen met PTSS nemen eerder stappen richting echtscheiding (17). Veteranen ervaren problemen met agressie en intimiteit. Zij zoeken de eenzaamheid op maar beschuldigen tevens diezelfde omgeving ervan dat men hen uit de weg gaat (6). Uitbarstingen van agressie komen vaak voor bij veteranen. Er is enerzijds verlangen naar contact, anderzijds is er angst voor contact. Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van meer gewelddadig gedrag onder veteranen dan onder de burger bevolking. De veteranen duwen de meest dierbaren rondom hen als het ware weg. Zo raken zij verder vervreemd van hun directe omgeving. Het is een kolkbeweging naar beneden. Schaamte en schuld Schaamte- en schuldgevoelens bij veteranen zijn door een groot aantal wetenschappers onderzocht (10, 21, 12, 19). Aanvankelijk lag de focus op "survival guilt" en "combat guilt" (overlevingsschuld en gevechtsschuld). Rietveld heeft in haar onderzoek (16) meer vormen van schaamte en schuld gedestilleerd (tabel 3). Op persoonlijk en sociaal niveau wordt schaamtegevoel overschaduwd door schuldgevoel (25). Schuld is minder pijnlijk dan schaamte en lijdt vaak tot het (willen) goedmaken, de rekening betalen, iets terug doen. Kubany (9) legt uit dat schuldgevoel vooral kwelt, omdat men van mening is dat men anders had moeten handelen, gebaseerd op een geïnternaliseerd standaard geweten. Veteranen beschouwen zichzelf als personen die een belangrijke rol hebben gespeeld in een tragedie. De uitkomst is onherstelbaar. Veteranen zijn geneigd te concluderen dat het resultaat (van de uitzending in het algemeen of situaties in het bijzonder) op het zelf, de persoonlijkheid of het karakter terugslaat (9). Schaamte staat voor zware gevoelens; waarbij traumatische ervaringen worden ingekapseld. "It's difficult to create a therapeutic atmosphere where the sense of shame can find its expression, or even its name" (25). Schaamtegevoel bepaald mede de interactie met anderen, namelijk een neiging zich terug te trekken in zichzelf. De consequenties van schaamte zijn verstrekkender dan die van schuld. Schaamte tast het gehele zelf aan, het is gerelateerd aan zelfhaat. "Ik vind mijzelf waardeloos, anderen zullen dit ook vinden". Deze gevoelens resulteren in de behoefte tot verstoppen of ontvluchten van anderen. Tabel 3: Schaamte en schuld (Rietveld, 2009) Omstandersrol (kijken en niet ingrijpen) De eigen negatieve houding tegenover de bevolking in het uitzendgebied Indirect effect van besluiten en handelen Aan geweld en gevecht gerelateerde schuldbeleving Verschuilen achter werk om niet bij de slachtoffers te hoeven zijn Schuld over eigen machteloosheid SP December

20 Daarnaast kan de veteraan zich schamen en schuldig voelen over zijn gedrag na de uitzending. Dit wordt postserviceguilt genoemd: de veteraan is tot iets in staat gebleken wat hij zelf niet voor mogelijk heeft gehouden, en is bang dat hij zichzelf niet onder controle kan houden. De veteraan vertrouwt zichzelf niet langer. Wie garandeert hem dat het niet nogmaals gebeurdt? Dit heeft het zich verder terugtrekken uit het contact met anderen als gevolg. Copingstrategieën De militaire training/opleiding vangt doorgaans aan als de militair zich in de adolescentie fase bevindt. In de adolescentie worden diverse vaardigheden geleerd ter voorbereiding op de volwassenheid. De adolescentie van een militair speelt zich voornamelijk af in de militaire maatschappij (tabel 1). Dat dit gevolgen heeft voor de identiteitsontwikkeling ligt voor de hand. Heeft dit dan consequenties voor de reikwijdte van de copingstrategieën van de veteraan? Sprey (23) zet uiteen dat de leerervaringen plaats vinden in de context van de manier waarop het individu omgaat met de eisen van de omgeving en wat iemand in huis heeft om deze uitdagingen het hoofd te bieden. In het geval van de veteraan vinden de leerervaringen plaats in de context van het militaire apparaat. Veel coping is gerelateerd aan wat geleerd is tijdens de militaire training, loopbaan en missies. In onderstaande tabel wordt schematisch weergegeven hoe militair gedrag omgezet kan worden in coping gedrag wanneer het een veteraan met uitzendgerelateerde problematiek betreft. Tabel 4: (Ambaum, 2007) militair kameraadschap verantwoordelijkheid doelgerichte agressie tactisch bewustzijn emotionele zelfbeheersing operationele veiligheid bij missies persoonlijk verantwoordelijkheid niet-defensieve militaire rijstijl discipline en bevelen veteraan terugtrekking beheerszucht onnodige agressie hyperalertheid woede/afstandelijkheid geslotenheid schuldgevoel agressieve rijstijl conflict Veteranen zetten passieve copingstijlen in: vermijding, vervlakking en zich terugtrekken. Passieve copingstrategieën ontstaan wanneer de stressor oncontroleerbaar of onontkoombaar is. Deze copingstijlen verergeren de aanhoudende stress en PTSS symptomen. Passieve coping wordt geassocieerd met ontoereikende aanpassing (13). De militaire vorming is er op gericht geweest gevoelens uit te schakelen. Een veteraan past deze strategie volhardend toe. Om klachten het hoofd te bieden vermijdt hij te voelen. Uit onderzoek van De Vries (26) blijkt dat veteranen niet-adaptieve coping toepassen. Niet-adaptieve copingstijlen worden door De Vries in verband gebracht met minder sociale steun. Wanneer de veteraan gebruik maakt van adaptieve coping (actieve coping) nodigt dit de sociale omgeving meer uit tot het bieden van steun. 20 SP December 2011