DE SCHILDKLIER TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN. Site St-Elisabeth. Site St-Michel. Site 2 Alice

Transcriptie

1 TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN N r 11 Mei 2008 AFGIFTEKANTOOR : BRUSSEL X DE SCHILDKLIER Site 2 Alice Site St-Michel Site St-Elisabeth euroscoop@europaziekenhuizen.be

2 Een doeltreffende zonnebescherming moet efficiënt zijn tegen UVB, maar ook tegen UVA-stralen. Photoderm MAX SPF 50+ UVA 35 Specifieke zonnebeschermingen MAXimale UVA-UVB bescherming : Het nieuw filtrerend systeem van Photoderm MAX garandeert door een combinatie van 4 filters een optimale bescherming tegen UVB stralen en een maximale UVA bescherming van 35 (in vivo PPDmethode). MAXimale cellulaire bescherming : Dankzij het patent : de Cellulaire BIOprotectie, zorgt Photoderm MAX voor een doeltreffende bescherming van de cellen tegen de schadelijke effecten van de UVA-stralen. MAXimaal gebruiksplezier : De zijde-achtige en ultra-lichte «New sensation textuur» geeft de huid een comfortabel en zachtgevoel. Het is kleurloos en niet vet. Wenst U meer informatie over de PHOTODERM produkten? Laboratoire BIODERMA België Boulevard de France, Braine l Alleud b.giroul@bioderma-be.com Tel +32 (0) ACNÉ HYPERPIGMENTATIE LITTEKENS ROODHEID COUPEROSE KINDEREN MINERAL (zonder chemische filters) BRONZ (Versnelt de melanogenese) Photoderm AKN SPF 40 Spray Crème Photoderm SPOT SPF 50+ Crème Photoderm AR SPF 50+ Getinte crème Photoderm KID SPF 50+ Spray Photoderm MINERAL SPF 50+ Fluide Photoderm BRONZ SPF 40 Spray Encart Euroscoop-FR+NL-V1.indd 2 28/05/08 11:30:16 BAY-521-B-06-08

3 INHOUD EDITO 04 E. NEWS - Nieuwe medewerkers 05 - Dermatologische therapeutische nieuwigheden 06 - Interculturele bemiddeling 07 - Programma voor valpreventie 08 - Klinische casus Bijdrage van Xolair in de behandeling van ernstig astma 10 - Oprichting van de kliniek voor ademhalingsallergieën op de site St-Michel 12 - Workshops Training zelfvertrouwen 12 - De Stone Clinic 13 DOSSIER : DE SCHILDKLIER 16 - De schildklier in het kort Dr Augustine BESSOMO 14 - Evaluatie en oppuntstelling goiter Dr Valérie GODART 16 - Thyroïde en zwangerschap Dr Marina van YPERSELE 18 - Antithyroide antilichamen in het laboratorium Laboteam 18 - Schildklierechografie Dr Vincent STAUMONT 20 - Chirurgische behandeling Dr Pascale CHOUVEL 22 van schildklierpathologieën - Radio-actief Jodium bij de behandeling Dr Yvan de MEEÛS 23 van goedaardige schildklieraandoeningen - Aanpak van een struma bij de adolescent(e) Dr Frédéric MOTTE 26 HARTEDIEF - Clair de clown 27 WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK? - Nieuwe Camera SPECT-CT Dr Yvan de MEEÛS 28 Dr Peter MATTHYS IN PRAKTIJK - Noodsituaties tijdens het levenseinde Dr Michel STROOBANT 30 VOEL JE GOED IN JE VEL - Huid en schildklier Dr Sophie BALASS 32 EVENEMENTEN - Workshops pneumologie in St-Michel 34 VOLGEND NUMMER - Hartchirurgie 34 VERANTWOORDELIJKE UITGEVER Dr Marc Van Campenhoudt HOOFDREDACTEURS Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys COORDINATIE Dr Roxane Audistère Mevr. Chantal Dekempeneer REDACTIERAAD Dr Dorothée Berben Dr Leopold Ghijselings Dr Frédéric Haven Dr Daniel Hublet Dr Luca Leone Dr Carl Salembier Dr Jean-Marie van Caster Dr Guy Vielle GRAFISCHE VORMGEVING & DRUK Maca-Cloetens Illustraties : P. Maka REDACTIE ADRES Euroscoop Site St-Elisabeth De Frélaan Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ euroscoop@europaziekenhuizen.be Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop wensen te ontvangen mogen contact opnemen met de redactie. SECRETARIAAT Mevr. Jacqueline Snoeck De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de auteurs. Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen. 2 Alice St-Michel St-Elisabeth De Frélaan 206, 1180 Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/ Linthoutstraat 150, 1040 Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/ Groeselenberg 57, 1180 Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 03

4 EDITO De lente is er de vlinders wringen zich uit hun cocon, slaan hun vleugels uit en laten zich wiegen door de wind. Met verrukking volgen wij hun kleuren in de lucht van deze mooie dagen en vergeten dat het klappen van een vlindervleugel in Parijs enkele weken later een storm kan ontketenen in New York (naar Edward N. Lorenz). Precies zo vergaat het ons innerlijke vlindertje. Een subklinische disfunctie van de schildklier volstaat om een crisissituatie te veroorzaken mijlenver daarvandaan, op een andere plek in het lichaam. Wij denken dat dit bescheiden vlindertje zich verstopt en zich nooit vertoont Maar helaas een parmantige pirouette, een denderende duikvlucht en al gauw moeten we beroep doen op een hele formatie vlinderspecialisten. Deze schalkse deugniet kan zich op elke leeftijd manifesteren, hij fladdert voorbij tijdens de zwangerschap en slaat zelfs zijn vleugels uit wanneer we grijze haren hebben. Arts en patiënt ontpoppen zich dan tot volleerde koorddansers, voortdurend op zoek naar een subtiel evenwicht en een optimale hormonenspiegel. Maar voor Euroscoop betekent dit niets nieuws onder de lentezon! Dit is een zoveelste kans om onze kunsten met precisie uit te voeren. Precisie bij de keuze van het onderzoek, maar ook nauwkeurigheid bij het voorschrijven en de opvolging van de behandeling. Zo vertrekken we op onze gevleugelde ontdekkingstocht door de aanbevelingen en diagnosemiddelen die onze ziekenhuizen bieden. Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur 04 N r 11 - MEI 2008

5 E. NEWS Nieuwe medewerkers Heelkunde Psychiatrie Dermatologie Dr BALASS Sophie UCL 2003 Dermatologie Interesse : algemene en esthetische dermatologie Sites St-Elisabeth 2 Alice St-Michel Dr BASTIN Philippe UCL 1997 Psychiatrie Interesse : psychiatrie voor volwassenen, psychanalytische psychotherapie Sites St-Elisabeth 2 Alice Dr BOMANS Benoît KUL 1999 Abdominale Heelkunde Interesse : coelioscopie, functionele stoornissen, obesitas Sites St-Elisabeth 2 Alice Pneumologie Gynaecologie - Obstetrica Oftalmologie Dr CASTEL Amélie UCL 1996 Oftalmologie Interesse : medische aandoeningen van de retina, neuro-oftalmologie, uveïtis Site St-Michel Dr DE DECKER Albert KUL 2000 Gynaecologie - Obstetrica Interesse : pelvische heelkunde en prolapsus, chronische pelvische aandoeningen Sites St-Elisabeth 2 Alice Dr KORN Dana ULB 1996 Pneumologie Interesse : slaapstoornissen, bronchiale endoscopie en echo-endoscopie Site St-Michel Heelkunde Heelkunde Gynaecologie - Obstetrica Dr PALGEN Gaëtane UCL 2002 Gynaecologie - Obstetrica Interesse : prenatale zorg Site St-Michel Dr VAN ISACKER Tom VUB 2000 Orthopedie Interesse : schouder - elleboog - heup Site St-Michel Dr WESE Sébastien UCL 2001 Urologie Interesse : algemene en pediatrische urologie, laparoscopie, urethrale heelkunde Site St-Michel TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 05

6 E. NEWS Dermatologische therapeutische 1. Cantharidine de ideale behandeling voor het molluscum contagiosum? Cantharidine is een product dat blaren veroorzaakt. Als het op de huid aangebracht wordt, ontstaat een intra-epidermale loslating door blaren. Dit product is een alcaloïde dat geëxtraheerd wordt uit een keverachtige, de cantharide. Het betreft hier een oude behandelingswijze, die in de chinese geneeskunde al verscheidene honderden jaren gebruikt wordt voor allerlei ziekten Het extract werd in de jaren 50 gebruikt in de VS en andere geïndustrialiseerde landen voor de behandeling van wratten. In 1962 werd het door de FDA afgekeurd omwille van de nieuwe reglementering met betrekking tot de productie van deze substantie. Het werd van de markt gehaald en daardoor werd het gebruik ervan zeldzaam. Het nut van dit product werd recent geherevalueerd voor de behandeling van wratten en mollusca contagiosa. In de praktijk is dit product heel eenvoudig in gebruik. Er wordt met behulp van een staafje een druppel cantharidine op het molluscum of de wrat aangebracht. Het product droogt snel op (enkele minuten). De patiënt krijgt de instructie om de behandelde zone met water en zeep te spoelen na 4 tot 6 uren. Na 24 tot 48 u ontstaat een blaasje op de behandelde zone. In de daaropvolgende dagen droogt het blaasje op en na maximum 10 dagen verdwijnt de korst. De behandeling met cantharidine biedt verschillende voordelen in vergelijking met andere gebruikte technieken. Deze is pijnloos en laat geen litteken achter (de loslating is intra-epidermaal en laat het basale membraam intact). Het is heel efficiënt bij de behandeling van het molluscum contagiosum, in 90% van de gevallen verdwijnen de behandelde letsels volledig. De efficiëntie van cantharidine bij de behandeling van wratten is niet even spectaculair. Dit product dient dan ook beschouwd te worden als een bijkomende behandelingsmethode binnen ons therapeutisch arsenaal. Patiënten beschrijven af en toe een verbrandingsgevoel enkele uren na de toepassing. Er zijn ook zeldzame gevallen van lymfangitis vermeld in de literatuur en dit na behandeling van voetzoolwratten met cantharidine. Cantharidine is een gif, dat potentieel toxisch is als het wordt ingeslikt. Het gebruik van dit product is dan ook strikt voorbehouden aan artsen en enkel geschikt voor topisch gebruik. Dit product dient te worden bewaard op een veilige plek. Samengevat kan men stellen dat cantharidine een heel efficiënte en pijnloze behandeling is, die geen litteken achterlaat na de behandeling van het molluscum contagiosum. Het is eveneens efficiënt voor de behandeling van wratten. Gezien het toxische potentieel is het gebruik ervan strikt voorbehouden aan het medische korps. 2. De efficiëntie van botulische toxine bij hyperhidrose Hyperhidrose wordt gedefinieerd als overmatig zweten, meer dan het volume dat nodig is voor thermoregulering. Deze aandoening komt voor bij ongeveer 3% van de bevolking. Hyperhidrose kan veralgemeend of focaal voorkomen. Focale hyperhidrose is overmatig zweten ter hoogte van de oksels, handen en voeten en minder vaak ter hoogte van de schedel, het gezicht en de lies. Het kan leiden tot een belangrijke sociale, professionele en psychologische handicap. De meeste patiënten lijden in stilte, weigeren om op consultatie te gaan alsof het een schandelijke ziekte zou betreffen. Hyperhidrose is geen fataliteit, er bestaan behandelingen en ze zijn efficiënt. Lokale behandelingen doen een beroep op preparaten op basis van aluminiumchloride. Voor handen en voeten kan men een ionoforese behandeling overwegen. De techniek bestaat uit het drenken van handen en/of voeten in twee baden gevuld met leidingwater waar een galvanische stroom met een intensiteit van 15 tot 20 ma wordt doorgestuurd. De injectie van botulische toxine is een efficiënte, snelle en risicoloze behandeling van okselhyperhidrose. De toxine blokkeert de presynaptische vrijmaking van acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire verbinding van de dwarsgestreepte spieren. Het werkt in op de eccriene klieren die gestimuleerd worden door het sympathische systeem waarvan acetylcholine de neurotransmitter is. Bij okselbehandeling wordt meestal één ampul botuline toxine voor de 2 oksels subcutaan geïnjecteerd. De behandeling is efficiënt gedurende 6 tot 7 maanden. Er kunnen ook injecties worden gegeven in de handpalmen, maar deze zijn heel pijnlijk. De behandeling vereist soms een zenuwblokkade. Dit maakt de procedure zwaarder voor de patiënt, er is een groter risico op complicaties en de behandeling is duurder. Recent werd een injectiesysteem zonder naald op de markt gebracht, de Med-Jet. Met dit systeem kan intradermaal geïnjecteerd worden met kleine hoeveelheden lokale anesthesie (0,03 ml lidocaïne 2% per site) en dit volkomen pijnloos! 06 N r 11 - MEI 2008

7 nieuwigheden Zodra de lokale anesthesie is gebeurd, wordt het gemakkelijk om toxine te injecteren. Het is een heel beloftevolle procedure, het stelt ons in staat om meer patiënten te behandelen en moeilijkere plaatsen te bereiken (voetzoolhyperhidrose). Interculturele bemiddeling De injectie van botulische toxine kan een licht griepsymptoom veroorzaken, maar dit verdwijnt normaal op enkele dagen. Bij ongeveer 20% van de patiënten kan een spierzwakte optreden ter hoogte van de handen in de week volgend op de Botoxinjectie. Dit duurt gemiddeld 2 tot 3 weken. Als conclusie kan men stellen dat de botulische toxine een interessante therapie is bij ernstige hyperhidrose. Dit product ageert heel snel, is betrouwbaar en zeer efficiënt. De hoge kostprijs van deze behandeling kan voor sommige patiënten een probleem stellen. 3. De efficiëntie van lokale immuuntherapie bij de behandeling van wratten De lokale immuuntherapie bestaat uit het opwekken van een contacteczeem op de wrat om ze sneller te laten uitvallen. Men begint met een sensibilisatie met diphenciprone (of diphenylcyclopropenone) 2%. Er ontstaat een contacteczeem op de plaats waar het is aangebracht. Een week later brengt men op dezelfde plek, hetzelfde product, maar met een lagere concentratie, aan. De concentratie hangt af van de plaats van de letsels. De behandeling kan om de week herhaald worden tot volledige verdwijning van de wratten. Deze behandelingsmethode levert heel goede resultaten op met een genezingsfactor die volgens de auteurs varieert tussen 65 en 85%. Neveneffecten komen zelden voor. In de wetenschappelijke literatuur komen volgende reacties voor : urticaria, veralgemeende eczema, polymorf erytheem. Het gebruik van diphenciprone wordt afgeraden bij atopische en getransplanteerde patiënten. Deze behandeling is heel eenvoudig, laat geen litteken na en is pijnloos. Meestal zijn er verschillende applicaties nodig en is dus geen eerstelijnsbehandeling voor wratten. Als conclusie kan men stellen dat de lokale immuuntherapie met diphenciprone een behandeling is voor wratten die resistent zijn voor andere behandelingen, alsook voor multipele wratten. Dr Céline de Halleux Dermatologie Sites St-Elisabeth 2 Alice St-Michel De etnische en culturele diversiteit, die we observeren bij de algemene bevolking, vindt men ook terug in de sector van de gezondheidszorgen. Buitenlandse patiënten roepen steeds vaker hulp in wanneer zij communicatieproblemen ondervinden. Soms beleven zij inderdaad de ziekte op een andere manier en drukken hun lijden op een andere manier uit. Zoveel situaties die kunnen leiden tot onbegrip zowel bij hen als bij het verzorgend personeel. Om de uitwisselingen te verbeteren en om de relaties tussen de betrokkenen te optimaliseren, doen de Europa Ziekenhuizen een beroep op mevr. Nazia Dahmani, interculturele bemiddelaar. Zij spreekt vloeiend Frans, Nederlands, Engels, Arabisch en Marokkaans. Daarnaast beschikt zij over een meertalig relatienetwerk dat bestaat uit vertrouwenspersonen die patiënten kunnen bijstaan die geen enkele van deze talen spreken. De patiënten, hun familieleden en vrienden, maar ook alle personeelsleden van de Europa Ziekenhuizen mogen een beroep op haar doen. Nazia Dahmani bip 1658 of contact via de sociale dienst van maandag tot woensdag van 8u30 tot 15u30 TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 07

8 E. NEWS Programma voor valpreven Voor heel wat senioren is vallen een van de factoren die aanleiding geven tot beperking van de mobiliteit en de autonomie. De fysieke gevolgen zijn variabel (breuken, ) maar de psychologische impact vertaalt zich bijna systematisch in een gebrek aan zelfvertrouwen wat op zich de functionele achteruitgang kan versnellen. In België valt 30 à 50% van de 65-plussers minstens een keer per jaar. In 60% van de gevallen gebeurt het thuis. Het daaropvolgende jaar krijgen we heel hoge cijfers voor herval. De belangrijkste doelstelling van een programma voor valpreventie is het onderzoek naar evenwichtsstoornissen, het verbeteren van de functionele vaardigheden via een individuele aanpak, het reduceren van de risicofactoren door het aanleren van veilig gedrag en voorstellen formuleren voor het aanpassen van de huisinrichting. Tot wie moet men zich richten? De patiënt raadpleegt een huisarts of een specialist (neuroloog, orthopedist, reumatoloog, geriater, internist). Voor wie? - Elke patiënt die is gevallen met +/- ernstige gevolgen die een medische begeleiding vergen; - Elke patiënt die behandeld wordt voor een evenwichtsstoornis. Welke zijn de risicofactoren? Intrinsieke risicofactoren - leeftijd : meer dan 80 - neurologische aandoeningen (Parkinson, polyneuropathie, evenwichtstoornissen, CVA, ) - cardiovasculaire pathologieën (orthostatische hypotensie, ) - orthopedische, reumatologische aandoeningen (breuken, T.H.P., T.K.P., arthrose, ) - valantecedenten tijdens het voorgaande jaar - alteratie van de sensoriële vaardigheden Extrinsieke risicofactoren - gedragsgebonden : alcoholconsumptie, sedentariteit, slechte voeding, obesitas, - polymedicatie - omgevingsgebonden : nood aan hulp bij lopen (kruk, rollator, ) - slecht aangepaste woning In elk geval is de medische begeleiding noodzakelijk en maakt het mogelijk om een groot aantal risicofactoren te vermijden. 08 N r 11 - MEI 2008

9 tie Interventieplan EVALUATIES Tinetti Get up and go test One leg balance Falls efficacy scale Autonomie van Berg MULTIDISCIPLINAIRE INTERVENTIE Kinesitherapeut Ergotherapeut Podoloog - Statisch evenwicht - Revalidatie voor het stappen - Spierversterking - Articulaire mobiliteit - Mobiliteit rond het zwaartekrachtcentrum - Posturele reflexen - Proprioceptie - Checklist van de omgeving - Enscenering van de dagelijkse activiteiten (D.A.) - Simulatietraject van de verplaatsingen buiten - Proprioceptie - Stimulatie van de voetzool - Voorbereiding op het opstaan na vallen - Aanpassing aan storende elementen en stressbeheer - Preventieadvies en inrichting - Pedicure verzorging - Aanpassing van de zolen, enz. EINDBALANS Comparatieve evolutie op basis van de initiële tests Er is individuele, multidisciplinaire, functionele en gedragsgebonden begeleiding nodig om de patiënt een voldoende autonomie te bieden. Véronique Tennstedt en Bénédicte Baltus, ergotherapeuten Philip Duval, verantwoordelijke kinesitherapeut Dienst Klinische Heelkunde van de Europa Ziekenhuizen Info en contact Europehospitals Rehability Center (E.R.C.) St-Elisabeth : 02/ St-Michel : 02/ Deux Alice : 02/ TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 09

10 E. NEWS Klinische casus Ernstig astma Dit is een casus van een 43 jarige patiënt, niet-roker, die sinds 8 jaar gevolgd wordt voor ernstig astma (ESW die moeilijk boven de 60% van de voorspelde waarden uitkomt) ondanks verschillende zware behandelingen waaronder de vaste combinatie langwerkende ß2 en corticoïden - en antileucotriënen. Deze patiënt vertoonde talrijke opstoten (minstens 4 per jaar) die orale of injecteerbare corticoïden vereisen. Negen maanden geleden heeft de patiënt, die voldeed aan de criteria voor terugbetaling, omalizumab gekregen (Xolair ) a ratio van 300 mg om de 15 dagen. Na deze periode heeft zich geen enkele opstoot meer voorgedaan en is de gemiddelde ESW zelfs verbeterd, wat niet altijd het geval is bij dit type behandeling (cf. bijgevoegde grafieken). Dr Philippe Gris Pneumologie Site St-Michel Een medische oppuntstelling liet toe om de gastro-oesofage reflux, chronische sinusitis, allergische bronchopulmonaire aspergillose, emfyseem en andere parenchymziekten uit te sluiten. Er werd een allergie aangetoond, in het bijzonder voor huismijt (positieve prick test en RAST, met totale IgE-waarde op 629). 10 N r 11 - MEI 2008

11 Bijdrage van Xolair in de behandeling van ernstig astma 6 Gemiddelde van de spirometrieen na Xolair Gemiddelde van de spirometrieen vóór Xolair Ernstig astma (stadium IV volgens GINA (1) ) moet zo optimaal mogelijk worden behandeld met de bedoeling om de geassocieerde morbiditeit en de mortaliteit te verminderen. De klassieke behandeling omvat o.a. te inhaleren corticoïden, bronchodilatatoren met lange werktijd, natriummontelukast en indien nodig systemische corticosteroïden l/s (l) Ongeveer 20% van de patiënten vertonen een ernstige vorm van astma; bij 5 tot 10% is de ziekte niet voldoende onder controle en 50% heeft allergie. Het resultaat is dus dat 0,5 tot 1% van de patiënten een extrinsieke ernstige vorm van astma vertonen die niet voldoende onder controle is. Sinds een jaar ongeveer beschikken wij op de belgische markt over een nieuwe molecule, omalizulab (Xolair ), voorbehouden aan de behandeling van slecht gecontroleerd ernstig astma. Xolair is een gehumaniseerd recombinant monoclonaal anti- IgE antilichaam dat bindt met de vrije IgE moleculen en bijgevolg alle IgE-afhankelijke reacties inhibeert. Deze reacties spelen een belangrijke rol in de pathogenie van astma en meer bepaald bij allergisch astma. Op die manier leidt Xolair bijvoorbeeld tot een vermindering van het aantal eosinofielen bij de astmapatiënt. Er zijn talrijke gunstige effecten waargenomen na behandeling met Xolair, meer bepaald bij patiënten ouder dan 12 jaar met een ernstige vorm van astma. Volgens de INNOVATE-studie (2) zijn de effecten de volgende : - vermindering van het aantal exacerbaties die systemische corticosteroïden vereisen, - vermindering van 50% van het aantal ernstige exacerbaties, - vermindering van het aantal dringende consultaties, - verbetering van de levenskwaliteitscores. Er is geen correlatie tussen het effect van de behandeling en de leeftijd, het geslacht en de initiële IgE-waarde of de initiële inname van systemische corticosteroïden. Xolair wordt goed verdragen. Er is geen enkele anafylactische reactie waargenomen tijdens de klinische studies; er werden weliswaar wel al enkele gevallen gemeld. Bij toediening van het geneesmiddel dient daar toezicht op gehouden. Xolair is aangewezen bij de behandeling van patiënten met ernstig allergisch astma stadium IV, van meer dan 12 jaar oud en die onvoldoende onder controle zijn ondanks een optimale behandeling. De criteria die vereist zijn voor terugbetaling van deze behandeling zijn de volgende : - ernstig astma onder optimale behandeling, - totale IgE-waarde tussen 76 en 700 UI/ml, - allergie gestaafd door Prick test of RAST, - slecht gecontroleerde astma (symptomen overdag 2/week of nachtelijk ontwaken), - twee ernstige exarcerbaties tijdens de laatste 12 maanden, met nood aan systemische corticosteroïden, of behandeling in dienst spoedgevallen, of hospitalisatie. Voor de aanvraag wordt ingediend, moet de patiënt een levenskwaliteitvragenlijst invullen. De voorbereiding en de subcutane toediening van Xolair gebeurt via een procedure die eigen is aan de monoclonale antilichamen. De dosis wordt 1 tot 2 maal per maand toegediend in functie van de initiële IgE-waarde en het gewicht van de patiënt (maximum 375 mg 2/maanden). Na 16 weken beslist men over de voortzetting van de behandeling in functie van de verbetering in de controle van het astma en van de levenskwaliteitscore. Xolair vertegenwoordigt dus een grote vooruitgang bij de behandeling van ernstig astma, bij patiënten waarvan het astma onvoldoende onder controle is ondanks een optimale behandeling. Dr Thierry Van Vyve Pneumo-allergologie Site St-Michel 1) Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication. 2) Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizulab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60: TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 11

12 E. NEWS Oprichting van de kliniek voor ademhalingsallergieën op de site St-Michel De behandeling van ademhalingsallergieën, astma en rhinosinusitis vergt een multidisciplinaire aanpak met een pneumoloog en een otorhinolaryngoloog. Deze aandoeningen komen inderdaad vaak samen voor en het is nodig om ze gelijktijdig te behandelen om astma beter te controleren en de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. Pneumo-allergologie Tel. : 02/ Dr Philippe GRIS - Dr Dana KORN - Dr Thierry VAN VYVE of NKO Tel. : 02/ Dr Pascale CHOUVEL - Dr Vincent MUSTIN Met het oog op de optimalisering van de efficiëntie van de behandeling, bundelen de diensten NKO en Pneumologie van de site St-Michel hun inspanningen in de Kliniek voor ademhalingsallergieën. De patiënt kan er een volledige allergologische balans laten opmaken en het advies krijgen van twee specialisten. De afspraken worden geregeld via het secretariaat. Workshops Training zelfver De dienst psychiatrie van 2 Alice organiseert al zeven jaar workshops training zelfvertrouwen voor gehospitaliseerde patiënten. Er is ook een training voorzien voor ambulante patiënten om te voldoen aan een gelijkaardige vraag op consultaties. Wat is het doel van deze workshop? Deze workshop is bedoeld om de assertiviteit te bevorderen, of m.a.w. de adequate grens tussen agressiviteit en volgzaamheid. In kleine groepen worden verschillende thema s behandeld, zoals het controleren van de emoties, de maatschappelijke inschakeling of ook nog het evenwicht tussen wat men voelt en wat men doet. De workshops worden bijvoorbeeld opgebouwd rond algemene thema s zoals neen durven zeggen, zijn eigen beperkingen aanvaarden, de vergelijking met de anderen, het beheren van zijn emoties, zichzelf middelen geven om eruit te geraken, enz. Hoe? In functie van de gekozen thema s wordt de training zelfvertrouwen op verschillende manieren benaderd : rollenspelen, werken op basis van individuele situaties en ensceneringen. 12 N r 11 - MEI 2008

13 De STONE CLINIC van de sites St-Elisabeth en St-Michel Nefrolithiasis is een veelvoorkomende pathologie die meestal het gevolg is van dieet- of metabole afwijkingen, en minder frequent resulteert uit een chronische infectieuse pathologie of uit een genetische aandoening. De laatste decennia is de incidentie in stijgende lijn, ten gevolge van een verandering in onze levenswijze en onze voedingsgewoontes. Enerzijds is op urologisch gebied de laatste jaren grote technische vooruitgang geboekt. Nieuwe endo-urologische behandelingen (soepele ureteroscopie gekoppeld aan laser) en een extracorporiële lithotripsie van de laatste generatie zijn ter beschikking in de Europa Ziekenhuizen. Anderzijds laat op nefrologisch gebied een steenanalyse dmv infrarode spectophotometrie toe om een beter inzicht te krijgen van de lithogenese bij de patient (volgens de urologische richtlijnen is dit trouwens aangeraden vanaf de eerste lithiase). Deze analyse is mogelijk via ons laboratorium. Bij jonge of recidiverende patiënten zal eveneens een metabool bilan uitgevoerd worden. Het accent wordt gelegd op het etiologisch bilan en de preventie van recidief. De patiënt kan gezien worden door een diëtist(e) voor het uitleggen van een dieet aangepast aan de aard van de lithiase. Voor alle inlichtingen of consultaties STONE CLINIC Site St-Elisabeth : 02/ Site St-Michel : 02/ Dr Gaëtan Clerbaux, nefroloog Dr Pierre De Groote en Dr Sylvain Nesa, urologen Mevr. Laurence Norkiewicz en Mevr. Nadia Stevens, diëtiste Een meer volledig dossier betreffende de STONE CLINIC zal in een volgende Euroscoop-nummer worden voorgesteld. trouwen Voor wie? Deze workshop staat open voor iedereen die zich wil laten gelden, die zijn plaats in de maatschappij wil innemen, die adequaat wil reageren op situaties die zich voordoen. Hoe en wanneer? Op de site 2 Alice. Alle zaterdagen van 14u tot 16u. Modaliteiten? Het tarief bedraagt 80 euros voor 5 sessies. De workshop is beperkt tot maximum 8 mensen om efficiënt te kunnen werken. Inlichtingen en inschrijvingen op 02/ Psychiaters Dr Paul De Hertogh Dr Ignace Lindemans Licenciates in Psychologie Mevr. Isabelle André Mevr. Aurélie Bartelous Mevr. Laurence Goraj Met de bedoeling om een homogene groep samen te brengen en een vlot verloop van de workshop te realiseren, is een voorafgaandelijk gesprek voorzien met de kandidaat-deelnemer. De kostprijs van dit gesprek, onafhankelijk van de 5 sessies, bedraagt 30 euro. De workshops worden georganiseerd zodra er zich 6 tot 8 personen kandidaat hebben gesteld. Deze workshops worden geleid door mevrouw Aurélie Bartelous. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 13

14 SCHILDKLIER De schildklier in het kort De meest frequente oorzaken van hyperthyroïdie in de dagelijkse praktijk zijn : Dr Augustine Bessomo Endocrinologie Site St-Michel De schildklierhormonen hebben een grote invloed op diverse functies van ons organisme. Hierna enkele voorbeelden : - hersen- en skeletontwikkeling bij de foetus, - basismetabolisme, zuurstofverbruik van weefsels en warmteproductie, - positieve inotrope en chronotope effecten op de hartspier, - versnelling van de motiliteit van het spijsverteringskanaal, - beenderresorptie en - ontwikkeling, - sympathische effecten : gevoeligheid voor catecholamines, modulatie van adrenergische bèta receptoren (hartspier, skelet, vetweefsel, ), - homeostase van suikers en lipiden : hepatische neoglucogenese, glycogenolyse en intestinale absorptie van gluciden, verhoging van de hepatische LDL-receptoren, de regulering van lipolyse. De schildklierhormonen kennen verschillende actiedomeinen en de tekenen van dysfunctie kunnen dus sterk verschillen Schematisch kan men stellen dat ze een algemene vertraging van de functies teweegbrengen bij hypothyroïdie of een versnelling in geval van hyperthyroïdie, maar het symptomatische beeld is niet altijd volledig HYPERTHYROÏDIE Symptomen Palpitaties, arythmieën (voorkamerfibrillatie of sinusale tachycardie), sterke emotionaliteit zelfs agressiviteit, slapeloosheid, tremor, polyfagie, intolerantie voor hitte, sudatie, gewichtsverlies, veranderingen in de menstruatiecyclus, versnelling van de darmtransit en zelfs diarrea, asthenie, spierzwakte, haaruitval, - de ziekte van Basedow, - een multinodulair struma of een zeldzaam toxisch adenoom, - een hyperthyroïdie door overmatige jodiuminname (amiodarone, toediening van contrastproduct bij schildklierlijden). Hyperthyroïdie kan ook voorkomen bij regressie van een inflammatoire of infectieuze thyroïditis. Er zijn ook zeldzamer oorzaken zoals hypophysaire tumoren, een teratoom van het ovarium, Op biologische vlak Op biologische vlak is de belangrijkste merker een lage of niet dedecteerbare TSH-waarde. Bijkomende bloedanalyse 1. normale vrije T4 en T3 : het betreft hier een subklinische hyperthyroïdie. Controleer de parameters met een interval van 4 weken, behoudens klinische urgentie. 2. normale vrije T4, maar verhoogde vrije T3 : hyperthyroïdie T3L, dikwijls het geval bij toxische adenomen. 3. hoge vrije T4 en T3 : patente hyperthyroïdie. Bij jongeren bestaat een hoge probabiliteit op de ziekte van Basedow waardoor men, volgens de laboratoria, op zoek moet gaan naar specifieke antilichamen, zoals de TSI of de anti-tsh receptorantistoffen. Bij patiënten die behandeld worden met amiodarone, zal de vrije T4 hoog zijn door een vermindering van de perifere transformatie van T4 in T3. De diagnose berust dus vooral op de associatie tussen een lage TSH en een hoge vrije T4. Bij de oudere patiënt is de vrije T3 lager. Een lage TSH samen met een normale vrije T4 en een vrije T3 die tegen de bovenlimiet aanleunt, versterkt de diagnose. Het bijkomend referentieonderzoek Het bijkomend referentieonderzoek bij vermoeden van hyperthyroïdie is de schildklierscintigrafie, waardoor de diagnose onmiddellijk kan gesteld worden : - hyper aviditeit en over het algemeen homogene diffuse captatie bij de ziekte van Basedow, - toxisch adenoom, met warme nodule en extinctie van het naburig parenchym, - toxisch multinodulair struma, met een of meerdere warme 14 N r 11 - MEI 2008

15 nodulen en extinctie van het naburig parenchym, - hypo aviditeit in geval van overdadige jodiuminname (contrastproduct, amiodarone) en in het geval van thyroïditis (van De Quervain, chronisch). De scintigrafie moet vroegtijdig worden uitgevoerd o.a. omdat de interpretatie van de scintigrafie moeilijker is na gebruik van anti-thyroïde medicatie. De behandeling De eerste behandeling om de hoeveelheid hormonen te reduceren bestaat uit de toediening van Strumazol of Propylthiouracile (verdient de voorkeur in geval van overmatige jodiuminname) in degressieve dosissen. Een bijkomend onderzoek Een bijkomend onderzoek is de schildklierechografie, met de bedoeling om de aanwezigheid van nodules, kystes of hypervascularisatie op te sporen, die nodig zijn voor de follow-up en voor de eventuele definitieve therapie. Patiënten die een multinodulaire struma met autonome zones vertonen, kunnen euthyroïed blijven door licht of gematigd gebrek aan jodium, maar de toediening van grote hoeveelheden jodium (bijvoorbeeld contrastproduct voor scanner) kan deze autonome zones aanzetten tot een overproductie van schildklierhormonen. Dit kan worden vermeden door toediening van kaliumperchloraat dat concurreert met jodium op het niveau van de jodiumpomp van de schildkliercel en daardoor de captatie ervan verhindert. Deze oplossing moet gedurende 3 dagen worden toegediend, 24 uur vóór en 48 uur na de toediening van het contrastproduct, a rato van 1 gram per dag. Bij gebrek hieraan kan een kleine dosis van anti-thyroïde medicatie worden gebruikt, maar daar is geen consensus over. HYPOTHYROÏDIE Symptomen Asthenie, gewichtstoename, kouwelijkheid, constipatie, reactietraagheid, slapeloosheid, menstruele stoornissen, bradycardie, gebroken nagels, anemie Eens te meer is dit een niet exhaustieve lijst. De meest frequente oorzaken - auto-immune thyroïditis (ziekte van Hashimoto, chronische atrofische thyroïditis), - iatrogene thyroïditis (na behandeling met antithyroïdie medicatie, na thyroïdectomie, na behandeling met radiojodium, amiodarone, lithium, interferon). Op biologisch vlak Biologisch betreft het hier primaire hypothyroïdie, dus schildklierlijden gekenmerkt door een hoge TSH en lage perifere hormonen en ook de aanwezigheid van antimicrosomale antilichamen (of anti-tpo) en antithyroglobuline antistoffen. De ziekte van Hashimoto is een thyroïditis gekenmerkt door een lymfocytaire klierinfiltratie die zich onder verschillende vormen voordoet, met of zonder struma, nodulair of homogeen, globaal of gelokaliseerd. Een schildklierechografie is dus noodzakelijk om te controleren hoe de schildklier eruit ziet. Als er nodules aanwezig zijn met een diameter van gelijk of groter dan 10 mm, is een scintigrafie aanbevolen om te verifiëren of het koude of warme zijn, wat eventueel zal leiden tot een specifieke waakzaamheid of een wijziging in therapie. De behandeling De behandeling bestaat uit een schildklierhormoonsubstitutie, afhankelijk van de ernst van hypothyroïdie, van de aanwezigheid van nodules en van de leeftijd van de patiënt. In geval van normale substitutie en gematigde hypothyroïdie, vrije T4 introduceren en verhogen in stappen van 25µg, met controles om de 2 maanden (het vergt verschillende weken om het TSH te normaliseren) tot het bereiken van een normale TSH en vrije T4. Opgelet met co-morbiditeit bij oudere hartpatiënten In geval van geassocieerde nodules, zal de behandeling niet enkel bestaan uit substitutie maar ook de vertraging van de nodule-ontwikkeling beogen; het therapeutisch objectief is een TSH tussen µu/ml en een normale vrije T4. In geval van substitutie na thyroïdectomie, zullen de dosissen veel sneller opgetrokken worden om, op twee weken, een volledige dosis levothyroxine te bereiken tussen µg/d bij de vrouw en µg/d bij de man, met het oog op normale TSH-waarden en vrije T4. In geval van substitutie na thyroïdectomie in de context van kanker, is de behandeling suppressief en beoogt deze een lage TSH (0.2 µu/ml). België is natuurlijk een land met een relatieve jodiumdeficiëntie, maar de reeds genomen volksgezondheidsmaatregelen om zuivelproducten en keukenzout te joderen zouden voldoende moeten zijn - voor zover er een evenwichtige voeding is en zeeproducten worden gegeten - om een vermindering van de hierdoor veroorzaakte dysthyroïdieën waar te nemen. In tegenstelling met de gangbare geruchten heeft een verblijf aan zee geen rechtstreekse invloed op de schildklierfunctie. Deze wordt vooral beïnvloed door de voeding die bestaat uit zeeproducten, rijk aan jodium. De hoeveelheid jodium in deze voedingsmiddelen is niet gevaarlijk voor zieken en men moet deze patiënten dus niet aanraden om ze te vermijden. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 15

16 SCHILDKLIER Evaluatie en oppuntstelling Klinisch onderzoek Een normale schildklier is niet voelbaar! Dr Valérie Godart Endocrinologie Sites St-Elisabeth 2 Alice Definitie De goiter wordt beschreven als elke vorm van diffuse en meestal zichtbare hypertrofie van de schildklier. Fysiopathologie Het initieel mechanisme is een onmogelijkheid van de klier om voldoende hormonen te secreteren, hetgeen een secundaire toename van het TSH induceert. Deze dysfunctie heeft deels een genetische oorzaak, dwz een enzymentekort waardoor de verschillende fases van de hormoonsynthese worden belemmerd. Inflammatoire, infectieuze, auto-immune, alimentaire (kool, maniok), medicamenteuze (lithium, thyreostatica, thiocyanaten) aandoeningen alsook tabagisme kunnen bijdragen tot deze dysfunctie. Jodiumtekort heeft een belangrijk en gekend pathologisch effect op de schildklier. Onder een dagelijkse voedingsbijdrage van 100 µg/d, is er een omgekeerd evenredige relatie tussen de jodiumbalans en de prevalentie van goiters. Het verhoogd TSH gaat leiden tot een hyperplasie van de schildkliercellen alsook tot een toename van het aantal van deze cellen. De goiter is dus geheel of deels reversibel. Indien de stimulatie zich verder zet, gaan er zich noduli ontwikkelen en zal de toestand onomkeerbaar worden. Oppuntstelling De oppuntstelling dient om te bepalen of het gaat om een secretoir (hypo- of hyperthyroïdie), inflammatoir (thyroïditis) en/of tumoraal (goedaardig of kwaadaardig) probleem of om een goiter in sensu strictu. Anamnese Geografische herkomst : het tekort aan jodium is belangrijker in de bergachtige streken. Recente virale aandoening. Toediening van contraststof tijdens de laatste 3 maanden. Gebruik van lithium of Cordarone. Familiale antecedenten. Kenmerken van de goiter - goiter : diffuus of gelocaliseerd, - noduli, - pijnlijke palpatie, - consistentie van de goiter en de noduli, - mobiliteit vergeleken met andere structuren van de nek, - auscultatie (een geruis wijst op een hypervascularisatie), - adenopathieën, - tekens van tracheale compressie of heesheid van de stem. Biologie - Vrije T4, T3, TSH om zekerheid te hebben betreffende euthyroïdie. - Anti TG (thyroglobuline) en anti TPO (peroxydase) antilichamen alsook antilichamen tegen de TSH-receptoren (TSI). - Thyroglobuline : elke toename is aspecifiek (goiter, ontsteking, kanker) : vooral belangrijk in de follow-up. - Iodurie (staal urinair) : in geval van verdenking van een jodium-tekort of jodium-overbelasting. Echografie Echografisch kan men de grootte alsook het karakter (homoof heterogeen) van de schildklier bekijken en zowel noduli (waterige of vlezige nodule) als adenopathieën opsporen. Scintigrafie Nuttig bij multinodulaire goiters (om het warme of koude karakter van de noduli te bepalen) en bij duikende goiters (de echografie is dan ontoereikend). Een scintigrafie is compleet nutteloos indien een onderzoek met contraststof werd uitgevoerd gedurende de laatste 3 maanden (de overbelasting van jodium belet de captatie van het product). RX thorax en CT scan van de hals Zij laten toe de eventuele tracheale of oesofagale compressie te evalueren of eventuele recurrentiële aantasting vast te stellen. Classificaties 1. Eenvoudige of sporadische goiter : secundair aan een tekort aan jodium. Deze komt overeen met een diffuse pijnloze hyperplasie, 16 N r 11 - MEI 2008

17 goiter meest voorkomend bij jonge vrouwen. Meestal euthyroïde functie, zelden hypothyroïdie (in de zones met het grootste tekort aan jodium). Een behandeling is niet nodig indien de goiter klein en niet evolutief is. Een verhoogde van jodiuminname wordt aangeraden (jodiumhoudend zout, producten op basis van zeewater). Een afremmende behandeling ( µg/dag thyroxine) kan nuttig zijn indien de goiter evolutief is of indien er een familiale of endemische context bestaat. Men moet dan trachten een TSH tussen 0.5 en 1 µg/ml te bereiken. De doeltreffendheid van deze afremmende behandeling is controversieel, maar ongeveer 50% van de patiënten lijkt hierop gunstig te reageren (vooral indien het gaat om een beginnende goiter). 2. Endemische goiter : betreft 200 miljoen mensen in de wereld! Het gaat om een diffuse goiter in een endemisch gebied (regio met hoge prevalentie). Het tekort aan jodium kan geschat worden aan de hand van de iodurie. Een familiale voorbeschiktheid wordt zeer vaak teruggevonden. Het kan gaan om een enkele of multinodulaire goiter. De schildklierfunctie kan normaal of laag zijn, volgens de ernst van het jodiumtekort. Een echografie kan de grootte van de schildklier en eventuele noduli opsporen. De behandeling bestaat uit de toediening van schildklierhormonen, bovenop de toediening van jodiumsupplementen. Indien de goiter compressief wordt, kan chirurgie nodig zijn. 3. Heterogene multinodulaire goiter Het gaat om een gevorderde vorm van een éénvoudige goiter. Op echografie zijn de noduli heterogeen. De scintigrafie toont een associatie van warme en koude noduli of gelijkmatig capterende noduli. Indien er geen compressietekens zijn of er geen volumineuze koude nodule aanwezig is, kan men 2 houdingen aannemen : een eenvoudig toezicht ( wait and see ) of een afremmende behandeling. De afremmende behandeling lijkt minder doeltreffend dan bij éénvoudige goiters. Daarenboven zijn regelmatige controles van de schildklierfunctie nodig omdat de ontwikkeling van autonome noduli mogelijk zijn,(vooral bij ouderen mensen). Men moet dit eveneens steeds in overweging houden alvorens over te gaan tot een onderzoek met contraststof gezien het reële risico op hyperthyroïdie. Het optreden van kanker is mogelijk : de alarmsignalen bestaan uit een brutale volumetoename, een enkele koude nodule, een wijziging in de consistentie, het optreden van adenopathieën of tekens van compressie. Een heelkundige ingreep met partiële exerese is dus wenselijk om te kunnen beschikken over stalen voor anatomopathologisch onderzoek. Een alternatief voor de afremmende behandeling, is een behandeling met radioactief jodium. In 50% van de gevallen zal deze het volume van de goiter verminderen. Er is steeds het risico op een transiënte hyperthyroïdie, evenals het risico voor definitieve hypothyroïdie. In geval van lokale compressie, is een heelkundige behandeling aangewezen. Bij gedeeltelijke resectie van de schildklierlob, is een afremmende behandeling het meest aangewezen om verdere ontwikkeling van de goiter op de resterende lob te vermijden, maar de doeltreffendheid is eveneens controversieel. 4. Toxische multinodulaire goiter Deze is gekarakteriseerd door de samenhang van hyperthyroïdie en de aanwezigheid van een multinodulaire goiter (MNG). Deze kan het gevolg zijn van verschillende warme noduli dewelke min of meer autonoom geworden zijn (MNG secundair aan toxische adenomen) of het kan het gevolg zijn van intense stimulatie door het TSI (MNG secundair aan de ziekte van Graves). De behandeling bestaat in dit geval uit heelkunde (resectie van de autonome noduli) na euthyroïdie ingesteld te hebben (via thyreostatica) of uit een behandeling met radioactief jodium (verschillende dosissen zijn vaak nodig) indien er heelkundige contra-indicaties bestaan. BESLUIT Het gaat om een zeer frequente pathologie. De eerste therapeutische maatregel bestaat uit het verhogen van de jodiuminname (zeevis, schaaldieren, jodiumhoudend zout), dewelke in onze streken, in de meeste gevallen onvoldoende is. De afremmende behandeling kan nuttig zijn in een vroege stadium, maar lijkt duidelijk minder doeltreffend van zodra er verschillende (grotere) noduli optreden en kan zelfs gevaarlijk zijn in geval van autonome noduli bij oudere mensen. Een beginnende oppuntstelling onder de vorm van een biochemisch en echografisch nazicht is meestal voldoende om een (etiologische) diagnose te stellen. Een scintigrafie is aangeraden in geval van een multinodulaire goiter of van een duikende goiter. Een jaarlijke oppuntstelling dmv een labo en echografie is wenselijk, gezien het mogelijk optreden van complicaties (dysthyroïdie, compressie, kanker). TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 17

18 SCHILDKLIER Thyroïde en zwangerschap Inleiding HOUDING IN GEVAL VAN Hypothyroïdie Dr Marina van Ypersele Endocrinologie Sites St-Elisabeth 2 Alice Zwangerschap veroorzaakt fysiologische wijzigingen van de schildklierfunctie als gevolg van de verhoging van de jodiumclearance, van de behoefte aan schildklierhormonen en de jodiumtransfer naar de fœtus. Omdat de schildklier van de foetus in het eerste trimester nog niet functioneel is, is de neurologische ontwikkeling van de baby afhankelijk van de schildklierfunctie van de moeder. De referentiewaarden van het TSH worden weinig gewijzigd door de zwangerschap, behalve dan de vermindering van de serumwaarde tijdens het eerste trimester als gevolg van het TSH-like effect van bèta HCG. In België kennen wij natuurlijk geen groot jodiumgebrek verantwoordelijk voor endemisch cretinisme, maar er bestaat wel een gematigd jodiumgebrek (48% van de zwangere vrouwen hebben een urine-excretie van jodium < 50 mcg/d). Dit leidt tot een stimulatie van de werking en van de groei van de schildklier, wat uiteindelijk kan resulteren in een struma. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat 3 tot 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd een primaire hypothyroïdie vertonen. Vermeldenswaardig is dat 1 tot 2% van de zwangere vrouwen schildklierhormonen krijgen en 0.4% van de zwangere vrouwen een TSH > 10 mg/ml hebben. Hypothyroïdie kan een invloed hebben op de vruchtbaarheid, het vlotte verloop van de zwangerschap en vooral op de foetusontwikkeling. Studies hebben het belang van een goed werkende schildklierfunctie aangetoond voor de neuropsychologische ontwikkeling van de foetus en de mogelijke gevolgen van een lichte hypothyroïdie tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap. Naast het jodiumgebrek is de eerste oorzaak van hypothyroïdie tijdens de zwangerschap de auto-immune thyroïditis (ziekte van Hashimoto) met anti-microsomale antistoffen en/of antithyroglobuline. Vrouwen met een auto-immune thyroïditis hebben meer frequent een postpartum schildklierdysfunctie (5%). Er bestaat in de litteratuur nog geen consensus ten gunste van een systematische controle van de schildklierfunctie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Wanneer er zwangerschapsintenties zijn, lijkt het ons logisch dat dit onderzoek wordt voorgesteld. De tegenargumenten zijn de kostprijs en de ongerustheid die men daardoor gaat creëren. Een onderzoek van de schildklierfunctie wordt best voorgesteld aan alle vrouwen die persoonlijke of familiale schildklierantecedenten hebben of aan hen die een auto-immune ziekte hebben (diabetes type 1, ). Antithyroïde antilichamen in Dr Albert Veys, Dr Brigitte Claeys, Mr Daniel Allemeersch Laboteam Site St-Elisabeth De TSH-serumwaarde wordt beschouwd als de meest betrouwbare graadmeter voor schildklierdysfunctie. Als er nog geen behandeling is of indien er geen specifieke omstandigheden zijn (zwangerschap, inname van Cordarone ), volstaat het om, in eerste instantie, de schildklierfunctie te analyseren via een bloedonderzoek. Sinds november 2006 heeft het laboratorium, volgend op de aanbevelingen van de AACC (American Association of Clinical Chemistry) en de AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) de referentiewaarden voor TSH bij volwassen op µu/ml gebracht. Een TSH serumwaarde tussen 3 en 4.5 µu/ml vastgesteld in 2 bloedstalen met een interval van 3 weken kan wijzen op een vroegtijdig stadium van schildklierpathologie en dus de noodzaak 18 N r 11 - MEI 2008

19 Wanneer er thyroïdhormonen werden genomen vóór de zwangerschap en bij hypothyroïdie is het heel vaak (in 50 80% van de gevallen) nodig om de dosis te verhogen vanaf de 5 de week van de zwangerschap. De huidige aanbeveling is : het TSH tussen 0.5 en 1 mgr/ml met een vrije T4 binnen de normen. Sommige auteurs stellen voor om vanaf de eerste week van vertraging van de regels twee bijkomende dosissen schildklierhormonen te nemen per week, tot het eerste prenataal bezoek, m.a.w. 5-6 weken van de zwangerschap. Het TSH en de vrije T4 worden best gecontroleerd tussen de 5 de en de 7de week van de zwangerschap en nadien om de 6 weken ongeveer, tijdens de eerste helft van de zwangerschap. Na de geboorte mag men niet vergeten om de hormoonsubstitutie onmiddellijk te verlagen tot de dosis die werd toegediend vóór de zwangerschap 2 maanden later wordt er een biologische controle uitgevoerd. Hyperthyroïdie Er kan ook hyperthyroïdie worden vastgesteld tijdens de zwangerschap; de differentieeldiagnose is soms moeilijk. Over het algemeen betreft het een non auto-immune hyperthyroïdie die het gevolg is van het TSH-like effect van de bèta HCG. HCG is, wegens de sterke gelijkenis met het TSH, een zwakke TSHreceptor agonist waarbij de totale T3 en T4 waarden geleidelijk stijgen; de TSHwaarde wordt aldus bijna niet meer meetbaar, vooral aan het eind van het eerste trimester. In deze periode is een vaststelling van een subklinische hyperthyroïdie mogelijk in 10 tot 20% van de zwangerschappen. Deze is van voorbijgaande aard en in de meeste gevallen is er geen behandeling nodig. Soms manifesteert dit mechanisme zich heel sterk bij vrouwen die hyperemesis gravidarum hebben, met niet te onderdrukken braakneigingen en gewichtsverlies en, op biologisch vlak, een sterk verhoogde vrije T4. Onder de echte schildklierpathologieën is de ziekte van Basedow de meest frequente etiologie bij zwangerschapshyperthyroïdie. De prevalentie bereikt ongeveer 0.2% van alle zwangerschappen. Een slecht gecontroleerde hyperthyroïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op arteriële hypertensie, miskraam, vroege arbeid, groeiachterstand, hartdecompensatie en zelfs sterfte in utero. Er is ook een mogelijk risico op foetale hyperthyroïdie als de moeder een hoge waarde van anti-tshreceptoren antilichamen (TSI) vertoont, terwijl ze in een staat van euthyroïdie is als gevolg van een thyroïdectomie of een radiojodiumbehandeling (minstens 1 jaar voor de conceptie toegediend). Men raadt aan om bij het begin van het 3 de trimester de TSI antistoffen te controleren bij moeders met een antecedent voor de ziekte van Basedow. Indien het resultaat positief is, is een foetaal en neonataal toezicht onontbeerlijk. Na de bevalling (of een miskraam) kan zich een thyroïditis voordoen, vaker bij patiënten die een hoog aantal antiperoxidase antistoffen hebben tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Deze manifesteert zich via een korte hyperthyroïdie (1-2 maanden) en/of een hypothyroïdiefase tijdens enkele maanden vooraleer er opnieuw een normale werking is (in 80% van de gevallen) in de 12 maanden na de bevalling. Herval is frequent bij volgende zwangerschappen. Een behandeling is niet altijd nodig en gebeurt in functie van de symptomen en de duur ervan. IN DE PRAKTIJK - Bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd, moet er een familiale en persoonlijke anamnese gebeuren van de endocriene antecedenten en een aangepast biologisch onderzoek. - Vóór de conceptie en ten laatste in het begin van de zwangerschap moet er een supplement jodium vitamines worden voorgeschreven. - In geval van gekende hypothyroïdie of schildklierimmuniteit, moet men een controle uitvoeren van het TSH en van de hormonenspiegel vóór de bevruchting, 5-6 weken na het begin van de zwangerschap, nadien in functie van de resultaten. het laboratorium van een onderzoek naar de schildklierantilichamen aantonen. De belangrijkste schildklierantilichamen en hun werking staan hieronder opgesomd. De schildklierantigenen bestaan uit : thyroperoxidase (sleutelenzym in de biosynthese van de schildklier, oorspronkelijk heette dat het microsomale antigen) thyroglobuline TSH-receptor Elk antigen kan op zich de vorming van een auto-antilichaam induceren : De anti-thyroperoxidase (anti-tpo) zijn IgG waarvan het titerniveau afhangt van de hoeveelheid lymfoplasmocytair schildklierinfiltraat. Heel hoge waarden duiden op de ziekte van Hashimoto en over het algemeen duiden minder hoge waarden op andere auto-immuun thyropathologieën (Basedow, asymptomatische auto-immune thyroïditis, postpartum thyroïditis). De prevalentie van deze antilichamen bij de bevolking wordt weergegeven in de hierna volgende tabel. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 19

20 SCHILDKLIER Het gebruik van gezuiverde peroxidase heeft de sensitiviteit en de specificiteit van de waarden verbeterd, waardoor de meting van antimicrosomale antilichamen obsoleet is geworden. Anti-thyroglobuline (anti-tg) gaat meestal samen met de anti-tpo; zij komen heel zelden alleen voor. Over het algemeen stopt men met de waardemeting van deze antilichamen samen met deze van anti- TPO. De anti-tg en de anti-tpo zijn niet belangrijk bij de follow-up van de schildklierpathologieën. De anti-receptoren van TSH (anti-rtsh) Deze zijn over het algemeen thyreostimulerend (TSAb of TSI staat voor Thyroid Stimulating Antibodies of Immunoglobulines) en zijn een diagnosetracer voor de ziekte van Basedow. Zij zijn ook een prognosemerker. Een hoge titer op het einde van de behandeling wijst op een hoog risico op recidief. In zeldzame gevallen inhiberen de anti-rtsh de TSH-receptoren en zijn aldus verantwoordelijk voor hypothyroïdie. De antithyroïde antilichamen passeren de placentabarrière. Maar enkel de anti-rtsh hebben een rechtstreeks effect op de schildklierwerking. Zij zijn dus in staat om schildklierdysfuncties vast te stellen bij de foetus en de pasgeborene. Estimated prevalence of antithyroid antibodies (in percent) Group Anti-TSHR Ab Anti-Tg Ab Anti-TPO Ab General population Graves disease Autoimmune thyroiditis Type 1 diabetes Pregnant woman 0 About 14 About 14 Anti-TSHR Ab : Antithyrotropin receptor antibodies; Anti Tg Ab : Antithyroglobulin antibodies; Anti-TPO Ab : Antithyroid peroxidase antibodies online 16.1 Up To Date. Schildklierechografie 1. Afmetingen Dr Vincent Staumont Radiologie Site St-Michel Door echografie kan men de schildklier meten en de echostructuur ervan analyseren. Nodules kunnen worden gevisualiseerd, gelokaliseerd en eventueel kan er een punctie worden uitgevoerd. De normale afmetingen van de schildklier bij volwassenen zijn de volgende : lengte 4 tot 6 cm, breedte 1 tot 2 cm, dikte minder dan 2 cm (fig.1). 2. Analyse van de globale echostructuur van het parenchym Het schildklierparenchym is normaal hyper-echogeen in vergelijking met de spieren (fig.2). Een hypo-echogene echostructuur met hypervascularisatie bij Doppler wijst op een thyroïditis (fig.3). 3. Het zoeken naar nodules (fig. 4). Echografie kan de vals positieve resultaten van het klinisch onderzoek identificeren. Dit is het onderzoek bij uitstek wanneer men de aanwezigheid van één of meer nodules vermoedt. De echografie lokaliseert ze en maakt het mogelijk om de volgende kenmerken te observeren : - de grootte, - de echogeniciteit (hyper-, hypo- of iso-echogeen), - de contouren die, indien ze regelmatig zijn, veeleer wijzen op een goedaardige pathologie, - de vorm en de oriëntering van de grote nodulaire as, die, indien hij loodrecht staat op de as van de lob, eerder een ongunstig karakter heeft, 20 N r 11 - MEI 2008