Verslaving en verslavingszorg: Inzichten vanuit de wetenschap

Transcriptie

1 Verslaving en verslavingszorg: Inzichten vanuit de wetenschap Vincent Hendriks Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH)

2 Samenvatting presentatie Vóórkomen en beloop van verslaving - gebruik, afhankelijkheid - beloop en zorgbereik Verslaving als chronische aandoening - veranderingen in het brein - krachtige leerprocessen Veranderende visie op verslaving -chroniciteit - bio-psycho-sociaal model Implicaties voor de zorg - internationale ontwikkelingen - evidence-based principes - effectiviteit van interventies

3 Epidemiologie: Vóórkomen en beloop van verslaving

4 Wat zijn verslavende stoffen? Stoffen met een belonend karakter, d.w.z. stoffen die je een goed/aangenaam gevoel geven (reward), dan wel een slecht gevoel wegnemen (relief) Stoffen waar mensen als ze ze eenmaal hebben gehad bij voortduring aan moeten denken (craving) Stoffen waar sommige mensen, als ze het eenmaal kennen, niet meer vanaf kunnen blijven (controleverlies) NB: Drugs zijn de sterkste beloners die wij kennen! NB: Verslaving is de enige aandoening die bestaat bij de gratie van het medicijn dat er voor gebruikt wordt!

5 DSM-IV criteria afhankelijkheid (APA, 1994) Patroon van onaangepast gebruik, met als gevolg significant lijden, blijkend uit drie criteria: tolerantie onthouding / gebruik ter voorkoming onthouding gebruik middel in grotere hoeveelheden / langere tijd wens / mislukte pogingen gebruik te staken of te verminderen groot deel van de tijd besteed aan gebruik middel staken / verminderen belangrijke sociale of beroepsmatige activiteiten voortzetting gebruik, ondanks besef sociale, psychische of gezondheidsschade NB: Craving niet in DSM-criteria!

6 Middelengebruik en behandeling in Nederland (populatie: N=16 miljoen) (NDM, 2005) Middel Reg. gebruikers (jaarprevalentie) Verslaafden (jaarprevalentie) In behandeling (jaarprevalentie) In behandeling (percentage) Tabak nihil nihil Alcohol % Benzodiazepine % Heroïne % Cocaïne < ? > 50% Cannabis %

7 Overmatig gebruik van alcohol en alcoholisme (jaarprevalentie) (Nemesis, 1996) totaal mannen vrouwen > 8 glazen > 12 glazen alc. stoornis alc. afhank heroine afhank.

8 A 33-year follow-up of narcotic addicts (Hser et al., 2001; Arch Gen Psychiatry) '62 '66 '70 '74 '78 '82 '86 '90 '94 '96 22% 2% 6% 7% 4% 48% 12% Abstinence Occasional use Methad. maint. Daily use Incarcerated Dead Unknown

9 Verslaving: Een chronische (hersen) aandoening

10 Verslaving: welke factoren dragen bij aan de chroniciteit? Erfelijke aanleg Progressieve en langdurige veranderingen in het brein Krachtige leerprocessen (operant, klassiek, sociaal/cognitief) Cognitieve factoren (o.a. aandacht) Sociaal-maatschappelijke marginalisering

11 Genetische kwetsbaarheid voor verslaving (Tsuang et al., 2001) Kandidaat genen naltrexon vs. acamprosaat mu-opioid receptor (gen: OPRM1) dopamine D 1 receptor (gen: DRD1) dopamine D 2 receptor (gen: DRD2) GABA-α6 receptor (gen: GABR-A6) Cannabis: GABA-β2 33% receptor Heroïne: 43% (gen: GABR-B2) Stimulantia: 44% GABA-γ2 receptor (gen: GABR-G2) Alcohol: 55% Nicotine: 50-70% Harvard Twin Study of Substance Abuse: monozygotisch dizygotisch

12 Neurobiologische factoren: Chroniciteit door progressieve en langdurige veranderingen in het brein

13 Incentive-sensitization theorie van verslaving (Robinson & Berridge, 1993; 2000) Vier basiselementen: Verslavende stoffen hebben gemeenschappelijk dat ze langdurige neuro-adaptaties veroorzaken in onze hersenen. Deze veranderingen in het brein vinden plaats in systemen die normaal betrokken zijn bij "motivatie" en "beloning" (m.n. dopamine systeem). Deze neuro-adaptaties zorgen er voor dat het beloningssysteem in de hersenen hypergevoelig ("gesensitizeerd") wordt voor drugs en druggerelateerde prikkels. Het hypergevoelige beloningssysteem in de hersenen stuurt het proces van "wanting" aan, niet het proces van "liking". Craving is dus een compulsieve vorm van "wanting" t.g.v. hersenveranderingen. NB: Deze sensitizatie geldt ook voor het stress-respons systeem, is zeer langdurig en bij veel mensen misschien onomkeerbaar!

14 "The dark side of addiction" (Koob, 2000; Koob & Le Moal, 2005) 1. In verslavingscarrière verschuiving van reward- naar relief-motivatie 2. Deze verschuiving is gevolg van: a. chronisch verlaagde activiteit van hersensystemen die betrokken zijn bij reward (m.n. mesolimbisch dopaminesysteem) b. ontwikkeling van "anti-reward" mechanisme in het brein 3. Dit "anti-reward" mechanisme is een opponent proces dat er voor zorgt dat de reward reactie in het brein gelimiteerd blijft (homeostase) 4. Het "anti-reward" mechanisme (CRF; dynorfine, norepinefrine) is verantwoordelijk voor een gaandeweg toenemende aversieve gemoedstoestand, gekenmerkt door chronische stress 5. Het (zeer tijdelijk) opheffen van deze stress / emotionele dysbalans d.m.v. druggebruik vormt de drijvende kracht achter verslaving (d.w.z. negatieve bekrachtiging)

15

16 Leerprocessen: Craving en druggebruik als geconditioneerde fenomenen Ongeconditioneerde stimulus: - heroine - cocaine Neutrale stimulus: - aluminiumfolie, spuit - stemming, context KLASSIEKE CONDITIONERING KLASSIEKE CONDITIONERING OPERANTE CONDITIONERING Ongeconditioneerde repons: - positief drug-effect Geconditioneerde stimulus: - aluminiumfolie, injectiespuit - stemming, context Geconditioneerde respons: - subjectief (craving) - fysiologische cue reactiviteit GEBRUIK?

17 Veranderende visie op psychoactieve middelen: Geen eenduidige grenzen tussen sociaal, recreatief, overmatig, schadelijk, verslaafd gebruik

18 Geneesmiddel of drug?

19 Geneesmiddel of drug? Heroïne op medisch voorschrift voor chronische, therapieresistente heroïneverslaafden

20 Geneesmiddel of drug? dexamfetamine OF methylfenidaat

21 Hard drugs?

22 Veranderende visie op verslaving: De chroniciteit van verslaving en het bio-psycho psycho-sociale sociale model

23 Verslaving als chronische aandoening (McLellan e.a., 2000) Vergelijk: verslaving, diabetes, hypertensie, astma: Er bestaat een betrouwbare, valide en algemeen geaccepteerde diagnose (ICD-10; DSM-IV) De mechanismen ("pathofysiologie") van verslaving wordt gaandeweg in kaart gebracht (rol van neurotransmitters; rol van stress) Verslaving, diabetes, hypertensie en astma zijn vergelijkbaar qua: - erfelijke invloed ( %) - slechte therapie-/medicatietrouw (bijv. diabetes: <30% volgt voorschriften) - (bij zware verslaafden) ongunstige prognose - slechte therapietrouw/prognose geassocieerd met lage SES, ontbreken sociaal steunsysteem en psychiatrische comorbiditeit Ja, maar: Verslaafden kiezen er zélf voor - erfelijke invloed op ontstaan en voortduren van verslaving - ondanks erfelijke risico op diabetes, hypertensie en astma tóch vaak risicogedragingen (veel suiker, veel zout, weinig lichaamsbeweging, roken) - eerste druggebruik vrijwillige keuze, maar drug-effect sterk genetisch bepaald

24 De bio-psycho-sociale componenten van verslaving "Verslaving is een bio-psycho-sociaal fenomeen" (met een forse - onderschatte - biologische component) Erfelijke factoren vormen een kwetsbaarheid; omgevingsfactoren zijn minstens zo belangrijk (en beïnvloedbaar)! Op elk van de drie domeinen is nog forse winst te behalen: - Biologie: DNA-onderzoek; farmaco-genetica; neuro-imaging; medicijnen - Psychologie: Sociale en klassieke leerprocessen, de rol van cognitie (o.a. uitkomstverwachtingen, zelf-effectiviteit, geconditioneerde respons, attributie, "decision-making"), de rol van stress, comorbiditeit. - Sociaal: Het belang van basiszaken in het leven (huisvesting, zinvolle dagbesteding/werk, sociaal steunsysteem etc.) Deze inzichten gaan steeds meer doorklinken in hoe wij naar verslaving kijken en dus in onze manier van behandelen en begeleiden

25 Nieuwe wetenschap of oude ideologie? Verslaving is een morele zwakheid Verslaafden zijn dikwijls slechte mensen "Zij (de verslaafden) doen alsof ze ziek zijn en wij (de zorg) doen alsof wij ze beter kunnen maken" Vatbaarheid is geen excuus Verslaafden moeten worden gestigmatiseerd Methadon is een gevaarlijke drug De verslavingszorg moet opgeheven worden Artsen moeten alleen lichamelijke consequenties van het druggebruik nog behandelen

26 Wetenschap versus ideologie Wetenschap: ontgiften is niet moeilijk craving is centraal probleem genetica speelt belangrijke rol genetica ASP verschilt van SUD genetica heroïne overlapt met alcohol/nicotine methadon en heroïne op recept gaan in NL en CH samen met daling aantal verslaafden Dalrymple: ontgiften is niet moeilijk craving wordt niet genoemd kwetsbaarheid is geen excuus methadon leidt tot meer verslaafden methadon leidt tot daling infecties en daling mortaliteit methadon leidt tot meer doden sluiting behandelcentra leidt tot sterfte, overlast en volle gevangenissen sluiting behandelcentra is de oplossing

27 Implicaties voor de zorg

28 Treatment goals and treatment setting VOLUNTARY THERAPEUTIC RESIDENTIAL OUTPATIENT EMPLOYMENT DAY CARE / USER COMMUNITY TREATMENT DRUG COUNSEL. TRAINING NIGHT CARE ROOMS FAMILY INPATIENT OUTPATIENT CONTINGENCY NEEDLE THERAPY DETOX DETOX MANAGEMENT EXCHANGE METHADONE MEDICATION METHADONE HEROIN REDUCTION MAINTENANCE MAINTENANCE ABSTINENCE ORIENTED HARM REDUCTION PSYCHIATRIC EMPLOYMENT BUDGETING TREATMENT TRAINING INPATIENT DIVERSION METHADONE DIVERSION MOTIVATION MAINTENANCE CENTER IN PRISON INPATIENT DRUG-FREE FORENSIC COMPULS. PRISON-BASED DRUG ABUSE TREATMENT TREATMENT COMPULSORY

29 Doelen van behandeling bestrijding intoxicatie beperken van de schade voorkómen / verminderen van terugval, d.m.v.: - bestrijding onthoudingsverschijnselen - blokkeren drugseffect - verminderen craving - aversie - veranderen gewoontegedrag / verbeteren vaardigheden behandeling psychiatrische comorbiditeit praktische / sociaal-maatschappelijke begeleiding

30 EBM uitgangspunten voor de verslavingszorg Behandelen is bewezen beter dan niet behandelen - zelfs bij langdurig verslaafden leidt bijv. kortdurende CBT of motiverende gespreksvoering tot betere uitkomsten dan niet behandelen Sommige behandelingen zijn bewezen beter dan anderen We weten niet "wat werkt voor wie" - patient-treatment matching nog nauwelijks mogelijk (project MATCH!) - stepped-care als basisprincipe (behandelgeschiedenis, ernst verslaving, ernst psychopathologie, sociale integratie) (NB: motivatie geen indicatie-criterium!) "Good clinical practise" als uitgangspunt: - indien mogelijk: genezing - indien genezing niet mogelijk: stabilisatie, vermindering symptomen, beperken risico s en schade - indien stabilisatie niet mogelijk: palliatieve behandeling

31 Internationale ontwikkelingen in de verslavingszorg op grond van onderzoek Meer gebruik van medicamenteuze behandeling/ondersteuning, vaak in combinatie met gedragsinterventies (compliance) Interventies steeds meer best-practise en gedragsgeoriënteerd; toenemend gebruik van manuals/richtlijnen/protocollen Toenemende aandacht voor psychiatrische comorbiditeit en het belang van gestandaardiseerde screening en diagnostiek De zorg speelt meer in op de chroniciteit van verslaving: - het idee van eenmalige behandelingen wordt steeds meer als onrealistisch beschouwd (mede hierdoor: langdurige klinische behandelingen steeds zeldzamer) - internationaal een algemene verschuiving richting care - groeiend besef dat verslaving vaak herhaalde behandeling en langdurige, pro-actieve monitoring vereist Algemene verschuiving richting kortere behandelingen en (herhaalde) ambulante behandelingen

32 Verschuiving in behandelmethodieken in Nederland (o.a. Resultaten Scoren, GGZ-N) Oud: confronteren abstinentie psychosociaal maatschappelijk werk gericht op inzicht veelal klinisch geïsoleerd reclassering Nieuw: motiveren abstinentie / harm reduction ook medicamenteus ook verpleegkundigen / artsen gericht op gedragsverandering veelal ambulant ketenzorg (ook AA, opvang) brede afstemming met justitie

33 percentage responders 100% 80% 60% 40% 20% Effectiveness of co-prescribed heroin: Responders 12 months methadone 12 months methadone + heroin OR= % 57% 25% OR= % 0% injectable heroin inhalable heroin

34 Costs versus benefits heroin treatment per patient per year methadone treatment heroin treatment - costs med. + psychosoc. treatment 2,500 18,800 - costs property crimes (damage to citizens/companies) 35,000 9,600 - costs involvement legal system 12,900 8,800 - TOTAL COSTS 50,400 37,200 Conclusion: Net savings per patient per year in favor of heroin treatment: approx. 13,000

35 Effectiviteit medicamenteuze behandeling (volgens literatuur, maar niet altijd te realiseren!) Middel Effectiviteit Medicament tabak + alcohol + heroïne + / ++ substitutie, bupropion (Zyban) varenicline, ( Rimonabant?) acamprosaat, naltrexon, disulfiram (topiramaat?) methadon, buprenorfine, HMV, naltrexon, clonidine/lofexidine cocaïne geen ( Rimonabant?) cannabis? geen ( Rimonabant?) ecstasy? / onnodig geen

36 EBM medicamenteuze opties bij opiaatafhankelijkheid, naar behandeldoel Type Doel Proces Medicatie EBM Crisis interventie In leven houden Reanimatie Naloxon +++ Cure Abstinentie Detoxificatie Methadon reductie inp Buprenorfine reductie inp/outp Clonidine inp/lofexidine outp Naltrexon inp (RD/URD) Terugvalpreventie Naltrexon onderhoud (depot) ±/+ Care Stabilisatie Reductie illegale drugs Methadon onderhoud HD +++ QoL Buprenorfine onderhoud ++ Harm reductie Secundaire preventie Methadon onderhoud LD ± QoL Heroïne medisch voorschrift + Palliatie Pijnbestrijding QoL Methadon/heroïne n.v.t.

37 Effectiviteit psychosociale behandeling (o.a. Miller, 1996; Finney & Monahan, 1996; Mesa Grande Project, 2002) Effectief??? Niet effectief Sociale/coping vaardigheidstraining/relapse preventie Therapeutische gemeensch. Confronterende interventies/ "boot-camps" Motiverende gespreksvoering Minnesota model Psycho-educatie (alleen) (wél: HIV-preventie) Contingentie management "Halfway houses" Algemene counseling (wél: HIV-preventie) Cognitieve gedragstherapie Community reinforcement approach (CRA) Gedragstherapeutische relatie en gezinstherapie Zelfhulp/AA (onvoldoende onderzocht) Case management/act (onvoldoende onderzocht) Cue exposure therapie Individuele psychotherapie (inzicht) Groepspsychotherapie (inzicht) Detox-only Stress management training Drang en dwang interventies Hypnotherapie MDFT (cannabis; adolescent) Accupunctuur

38 Conclusies Uit lange-termijn studies blijkt onomstreden dat (vooral drugs-) verslaving veelal chronisch is: terugval is de regel en blijvende abstinentie de uitzondering Het ontstaan en vooral voortduren van verslavingsgedrag is in hoge mate erfelijk bepaald, maar altijd een wisselwerking tussen biologische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren Door langdurig, fors gebruik van verslavende stoffen vinden in de hersenen langdurige en waarschijnlijk deels onomkeerbare veranderingen plaats Toch zijn verslaafden geen willoos slachtoffer van hun verslaving: zij kunnen en moeten wel degelijk op hun verantwoordelijkheid aangesproken worden (criminaliteit, overlast, asociaal gedrag, zorg voor anderen) Er is een groeiend aantal bewezen effectieve psychosociale en medicamenteuze behandelingen. Deze kunnen nog vaker ingezet worden. Een simpele oplossing voor een complex probleem is aantrekkelijk, maar kan resulteren in verergering van de (individuele en maatschappelijke) problemen