Voorschrift zorgtoewijzing Wlz

Transcriptie

1 Voorschrift zorgtoewijzing Wlz Uniforme uitvoering in 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder Wlz Zorgverzekeraars Nederland Update: oktober 2015 als gevolg van publicatie van het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis en gewijzigd beleid van het ministerie van VWS op het gebied van overbruggingszorg (versie 4-15 oktober 2015) Disclaimer De documenten opgesteld door het zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.

2 Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE 2 VOORWOORD Context Doelstelling voorschrift 4 INLEIDING EN UITGANGSPUNTEN Inleiding Proces van zorgtoewijzing Cliëntondersteuning VECOZO notitieverkeer 7 WLZ-ZORG Inleiding Uitgangspunten Verzilveringsvormen van Wlz-zorg Volledig verblijf in een instelling Volledig pakket thuis Modulair pakket thuis Zorg thuis in PGB Verblijf in combinatie met zorg thuis Logeeropvang naast MPT Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT Partneropname 12 ZORGTOEWIJZING EN LEVERING Inleiding Werkwijze Zorgtoewijzing Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel Te leveren zorgprofiel wijkt af van geïndiceerd zorgprofiel Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Overbruggingszorg Aanvraagoverbruggingszorg VPT ter overbrugging Periode aanvraag overbruggingszorg Logeren en behandeling individueel en behandeling groep Aanvullende regels behandeling bij verbruggingszorg Regelzorg Geen opnamewens Volledig Pakket Thuis (VPT) Modulair Pakket Thuis (MPT) Palliatief Terminale Zorg MPT / VPT en logeren (maximaal 2 etmalen per week) MPT en logeren 21 2

3 VPT en logeren MPT / VPT Vakantieopnames MPT vakantieopnames VPT vakantieopnames Administratieve zorgtoewijzing Transferzorg 'Ondoelmatigheid' en meerzorg 23 DOSSIERHOUDER Inleiding Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder Dossierhouderschap en MPT Wanneer stopt het dossierhouderschap? Verandering van dossierhouder 25 ZORGWEIGERING EN ZORGBEËINDIGING Inleiding Zorgweigering Zorgbeëindiging Procedure 27 BIJLAGE A: DEFINITIELIJST 29 BIJLAGE B: BELANGRIJKE WEBSITES 34 BIJLAGE C: LEVERINGSSTATUS 35 BIJLAGE D: VERTAALTABEL 41 BIJLAGE E: REKENMETHODIEK VOOR HET MODULAIR PAKKET THUIS (MPT) EN OVERBRUGGINGSZORG 43 BIJLAGE F: OVERGANGSRECHT 44 3

4 Voorwoord Voor u ligt een aangepast voorschrift zorgtoewijzing Dit document maakt onderdeel uit van de overeenkomst Wlz Alle documenten die horen bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren en op Op 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg (Wlz) van kracht geworden. Naast de reguliere actualisatie van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als gevolg van de invoering van de Wlz per Context Door invoering van de Wlz wijzigt het zorgtoewijzingsproces fundamenteel. Gezien de impact van deze wijzigingen is in samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa afgesproken dat 2015 een ingroei-jaar is. Om aan de eisen van de Wlz te kunnen voldoen, is in de loop van 2015 een eerste toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis ontwikkeld. De geformuleerde uitgangspunten in dit toetsingskader zijn van invloed op het voorschrift zorgtoewijzing. Daarnaast heeft het Ministerie in de loop van 2015 wijzigingen op het beleid voor overbruggingszorg doorgevoerd. Beide wijzigingen vormen aanleiding tot tussentijdse aanpassing van het voorschrift. De uitgangspunten van het toetsingskader moeten zich nog uitkristalliseren. Bovendien is er nog geen ervaring met het effect van het toetsingskader op allerlei praktijksituaties. Landelijk is daarom afgesproken het toetsingskader als een groeidocument te beschouwen. Met de in het veld opgedane kennis en ervaring kan het toetsingskader in 2015 en 2016 worden doorontwikkeld. Het voorschrift zorgtoewijzing wordt in samenhang hiermee ook aangepast. Uitgangspunt is dat zorgkantoren per 1 januari 2016 voldoen aan de Wlz. Het gewijzigde voorschrift zorgtoewijzing treedt in werking zodra formele publicatie op de website van ZN heeft plaatsgevonden. Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in het voorschrift zorgtoewijzing Zo wordt altijd een versie met en zonder wijzigingen ten opzichte van de vorige versie op de website van ZN gepubliceerd. 1.2 Doelstelling voorschrift Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders worden teruggedrongen. Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het zorgkantoor waar deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland met zich mee. Status voorschrift zorgtoewijzing Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Afgesproken is dat eventuele wijzigingen op het beleid in dit 4

5 voorschrift, bijvoorbeeld als gevolg van beleidswijzigingen vanuit het ministerie, worden gepubliceerd als addendum bij het voorschrift. Hiervan worden partijen op de hoogte gesteld. Gezien de inhoud van de beleidswijzigingen wordt in 2015 een nieuwe versie van het voorschrift gepubliceerd. Het voorschrift is aangepast op het ingevoerde toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis, bijhorende rekenmodule en gewijzigd beleid van VWS op het gebied van overbruggingszorg. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen aanvullend beleid te publiceren. Versiebeheer voorschrift zorgtoewijzing ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor. Branchepartijen worden hiervan op de hoogte gesteld. Zeist, oktober

6 2 Inleiding en uitgangspunten 2.1 Inleiding Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of (tijdelijk) in een andere vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. In dit voorschrift staan we stil bij de werkwijzen op het domein van de Wlz-zorg voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. Hoewel in 2015 de systematiek van zorgtoewijzing en bekostiging gelijk is gebleven, kent de Wlz formeel zorgprofielen en modules voor zorg thuis. Het zorgprofiel (ZP) vervangt in de Wlz het zorgzwaartepakket (ZZP) uit de AWBZ. Omdat het CIZ vanaf 2015 bij het afgeven van nieuwe indicatiebesluiten de term zorgprofiel hanteert, is dit overgenomen in het voorschrift. Voor zorg thuis, als alternatief voor een opname, onderscheiden we in de Wlz de modules Volledig Pakket Thuis (VPT), Modulair Pakket Thuis (MPT), al dan niet in combinatie met een Persoonsgebonden Budget (PGB), of een volledig PGB. Het onderscheid met overbruggingszorg wordt verderop in het document toegelicht. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis gaat verder in op zorg thuis in de vorm van een VPT, MPT, al dan niet in combinatie met een PGB, of een volledig PGB. Dit kan eventueel worden aangevuld met extra kosten thuis (EKT), een toeslag voor beademing thuis (invasieve beademing, non-invasieve beademing of een persoonlijk assistentie budget) of meerzorg. De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document. Dit geldt ook voor de werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie (in functies en klassen) en bijpassende zorg thuis behouden (Wlz-indiceerbaren). Voor de subsidieregelingen eerstelijns verblijf en extramurale behandeling geldt een aparte versie van dit voorschrift. De aanbieders van deze vormen van zorg hebben dit voorschrift gekregen als bijlage bij de overeenkomst. De subsidieregeling voor algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) valt hier buiten. In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities. 2.2 Proces van zorgtoewijzing In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige, doelmatige en verantwoorde inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de aangevraagde (of geleverde) zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt. Voor de beoordeling of zorg thuis verantwoord is wordt bijvoorbeeld bekeken of met de zorg in de volledige zorgvraag van de cliënt wordt voorzien en of noodzakelijke achterwacht geborgd is. 6

7 Indicatie Zorgtoewijzing Zorglevering Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het zorgkantoor wordt toegewezen aan een gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de eerste voorkeur heeft van de cliënt. Deze Wlzzorgaanbieder regelt in overleg met de cliënt passende zorg. Vaak weet de cliënt bij de indicatiestelling al bij welke zorgaanbieder de cliënt zorg af wil nemen. Deze aanbieder noemen we de voorkeuraanbieder. Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze zorgaanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen. Bij het omzetten van het geïndiceerde zorgprofiel naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen zorgprofiel mag worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een alternatief (vervangend) zorgprofiel of een alternatief pakket voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). Deze handelswijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt. 2.3 Cliëntondersteuning De cliënt krijgt in de Wlz naast cliëntondersteuning door het zorgkantoor, ook de mogelijkheid zich te wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Onder onafhankelijke cliëntondersteuning verstaan we onafhankelijke en professionele ondersteuning van de cliënt met informatie, advies en algemene ondersteuning die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg. Hoe zorgkantoren onafhankelijke cliëntondersteuning vormgeven, staat beschreven in de handreiking onafhankelijke cliëntondersteuning Wlz op de ZN-website. 2.4 VECOZO-notitieverkeer De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het VECOZO-notitieverkeer voor de uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting geldt voor alle informatie met betrekking tot iwlz die niet in het iwlz-berichtenverkeer past. 7

8 Wlz zorg 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van Wlz-zorg verduidelijkt. Daarnaast worden ter inleiding op hoofdstuk 4 de algemene uitgangspunten voor Wlz-zorg benoemd. 3.2 Algemene uitgangspunten Zorgkantoren hanteren de volgende algemene uitgangspunten: 1. In de Wlz is zorg thuis alleen mogelijk voor zorgprofielen binnen de sector V&V en de sector GHZ. Voor de sector GGZ geldt dat de Wlz alleen van toepassing is bij voortzetting van een langdurige intramurale, klinische opname (aansluitend op intramuraal klinisch verblijf gefinancierd vanuit de Zvw). 2. Is er sprake van een structureel gewijzigde zorgvraag dan moet er een nieuwe indicatie worden aangevraagd bij het indicatieorgaan (CIZ). 3. Het voorschrift gaat uit van een maatwerk aanvraag voor zorg thuis, die aansluit bij de feitelijke zorgbehoefte van de cliënt. Een standaard vertaling van een zorgprofiel naar een standaard pakket in functies en klassen is niet toegestaan. Dit geldt niet alleen voor de overbruggingszorg maar ook voor het VPT, het MPT, al dan niet in combinatie met een PGB. 4. De aanvraag voor zorg thuis wordt altijd vooraf doorgesproken met de cliënt, zijn ouders, wettelijk vertegenwoordiger en/of gewaarborgde hulp (PGB). Zorg thuis moet verantwoord zijn. De aanbieder legt het resultaat van de afstemming met de cliënt vast in het zorgplan. Dit gebeurt in overeenstemming met de cliënt. 5. De zorgaanbieder bespreekt met de cliënt niet alleen de mogelijkheden tot zorg maar legt bij iedere keuzemogelijkheid uit wat dit betekent voor de leveringsstatus (wachtlijststatus) van de cliënt. Een cliënt weet dus bijvoorbeeld dat hij bij de leveringsstatus actief wachtend ook op een plek kan komen die niet de plek van zijn eerste voorkeur is. Wil de cliënt van keuze wijzigen dan informeert de aanbieder hem over de gevolgen voor de huidige leveringsstatus en informeert hem over de nieuwe status. 6. Een zorgaanbieder kan alléén zorg leveren voor die zorgeenheden (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het zorgkantoor. Bij inzet van zorg die afwijkt van de gecontracteerde zorgeenheden (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder. Het zorgkantoor heeft de mogelijkheid om gedurende het jaar nieuwe prestaties met een zorgaanbieder af te spreken. 7. In het kader van de (materiële) controles op rechtmatigheid moet het, met de cliënt afgesproken, zorgarrangement (zorgprestaties, omvang en leveringsvorm) door de zorgaanbieder transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgplan. 8. De zorgaanbieder neemt met het ontvangen van een reguliere zorgtoewijzing voor verblijf het dossierhouderschap voor de betreffende cliënt op zich (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). 9. Bij het samenstellen van een zorgarrangement voor zorg thuis moet het persoonlijk plan van de cliënt, indien en voor zover de cliënt dit heeft aangeleverd, worden meegenomen bij de beoordeling. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op deze mogelijkheid. 10. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op het aanbod en de procedure van (onafhankelijke) cliëntondersteuning. 8

9 3.3 Verzilveringsvormen van Wlz-zorg Een indicatie voor een zorgprofiel binnen de Wlz verwijst naar de noodzaak van permanent toezicht en 24 uur per dag zorg dichtbij. In de beoordeling van de zorgbehoefte van een cliënt wordt bij het stellen van de indicatie door het CIZ geen rekening gehouden met de mogelijkheden van de aanwezige mantelzorg of sociale omgeving. Op het indicatiebesluit vermeldt het CIZ of er sprake is van een voorkeur voor opname (zorg in natura), VPT of PGB. De voorkeur VPT verwijst daarbij naar zorg thuis in de vorm van een VPT of MPT. Het is in 2015 niet mogelijk om specifiek de voorkeur voor een MPT te vermelden op het indicatiebesluit. In de Wlz kan een indicatie voor een zorgprofiel uit de sector V&V of de sector GHZ in de volgende vormen verzilverd worden: 1. Volledig verblijf in een instelling (zorg in natura opname) 2. Volledig pakket thuis (zorg in natura thuis) 3. Modulair pakket thuis (MPT) (zorg in natura thuis eventueel in combinatie met PGB) 4. Zorg thuis in PGB (met uitzondering van een zorgprofiel LVG of SGLVG) 5. Verblijf in combinatie met zorg thuis (zorg in natura opname en thuis) 6. Kortdurend verblijf naast MPT of VPT (zorg in natura thuis) 7. Dagbesteding naast zorg met verblijf, VPT of MPT 8. Partneropname Volledig verblijf in een instelling ZN gaat ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier wordt verder niet op in gegaan Volledig pakket thuis Bij een volledig pakket thuis (VPT) is de inhoud van de zorg vergelijkbaar met de zorg die de cliënt in een instelling zou krijgen. Er zijn belangrijk verschillen tussen zorg met verblijf en het VPT. Bij een VPT ontvangt de cliënt een compleet zorgpakket thuis in principe van één zorgaanbieder. Uitzondering hierop vormt de dagbesteding (functie begeleiding-groep) binnen de gehandicaptenzorg. De cliënt kan deze van een andere zorgaanbieder ontvangen als deze naast het zorgprofiel is geïndiceerd. Een VPT mag alleen worden ingezet als dit doelmatig en verantwoord is. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is van toepassing. Het VPT bevat alle zorg die een cliënt ook in een instelling zou krijgen, maar dan thuis en bestaat uit: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding; maaltijden (eten en drinken); hulp bij het huishouden. 9

10 Bij een VPT: is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, paramedische zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw; is de Specialist ouderen geneeskunde (SO) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de Wlz-behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt als dit onderdeel uitmaakt van het zorgprofiel en/of het ingezette VPT; geeft de zorgaanbieder aan het zorgkantoor, afhankelijk van de afspraken met het zorgkantoor, een advies of de zorg thuis verantwoord is. Hiervoor gebruikt de zorgaanbieder het adviesformulier verantwoord thuis. Het adviesformulier geldt altijd als er sprake is van twijfel over verantwoorde zorg thuis of als er sprake is van een negatief advies over verantwoorde zorg thuis; woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten; heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten; heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is; heeft de cliënt, net zoals bij een opname, recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van de zorgaanbieder; krijgt de cliënt net zoals bij zorg in natura met verblijf huishoudelijke hulp aangeboden; kan de cliënt gebruik maken van de welzijnsvoorzieningen in de instelling maar het initiatief hiervoor ligt bij de cliënt; is de cliënt zelf verantwoordelijk voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken (bijv. het vervangen van een lamp); voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo; op de website van Zorginstituut Nederland staat beschreven wat het VPT inhoudt Modulair pakket thuis Een modulair pakket thuis (MPT) is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig heeft of wil afnemen dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Het MPT is een pakket op maat en deze leveringsvorm is een bewuste keuze. Deze vorm wordt niet ingezet wanneer een cliënt wacht op een intramurale opname en er sprake is van overbruggingszorg. Een MPT mag worden ingezet als dit doelmatig en verantwoord is. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is van toepassing. Het MPT kan de volgende modules aan zorg bevatten: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding; logeren (kortdurende opname/verblijf) 10

11 Bij een MPT: wil de cliënt modules afnemen van het pakket aan zorg dat hij bij verblijf in een instelling zou ontvangen; kan de cliënt het MPT afnemen naast een PGB. Dit geldt voor cliënten die een deel van de zorg via een PGB willen organiseren en een deel via zorg in natura (ZIN); kan de cliënt verschillende modules (bijvoorbeeld verpleging, verzorging en begeleiding) van de zorg afnemen bij verschillende zorgaanbieders. Een functie kan bij de toewijzing niet gesplitst worden over meerdere zorgaanbieders en/of leveringsvormen; is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, paramedische zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw; is de Specialist ouderen geneeskunde (SO) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt; bepaalt het zorgkantoor een cliëntvolgend budget voor de cliënt. In principe is dit gelijk aan het PGB-budget dat voor een bepaald zorgprofiel geldt. Dit PGB budget (100%) wordt in het vervolg basisbudget genoemde. Afhankelijk van de cliëntsituatie kan het basisbudget worden opgehoogd; wordt het (basis)budget benut om de zorg thuis op maat in te zetten. De met de cliënt overeengekomen zorgprestatie(s) die wekelijks worden geleverd, worden vertaald naar een pakket bijpassende functie(s) en klasse(n) per week. Substitutie tussen de toegewezen functies en klassen is toegestaan op voorwaarde dat de zorg thuis verantwoord is en de feitelijk gedeclareerde zorg past binnen het vastgestelde cliëntvolgend budget (het zorgkantoor toets hier periodiek op). Aan de klasse van de toegewezen functie(s) kan daarom door zowel de cliënt als de aanbieder geen recht worden ontleend (zie bijlage E). Het is niet mogelijk zorg (ZIN) in te zetten en te declareren als de bijpassende functie niet is toegewezen.; woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten evenals de kosten voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken; heeft de cliënt géén recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van een instelling; heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is; heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten (zie ook par 3.3.6); wordt de huishoudelijke hulp, wanneer deze nodig is, in 2015 bekostigd vanuit de Wmo. Dit geldt in principe niet voor het PGB. Alleen in de situatie dat de toeslag voor huishoudelijke hulp vanuit het PGB niet volstaat kan in 2015 een beroep worden gedaan op de Wmo; kan de cliënt in 2015 voor eventuele woningaanpassingen een beroep doen op de Wmo Zorg thuis in PGB Een PGB is mogelijk in combinatie met bijvoorbeeld een MPT, maar een cliënt kan er ook voor kiezen om de volledige zorg af te nemen door middel van een PGB. Inzet van zorg thuis via een PGB moet, net zoals bij zorg in natura (ZIN), doelmatig en verantwoord zijn. Dit wordt getoetst door de zorgkantoren. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is daarom eveneens voor het PGB van kracht. De cliënt is zelf verantwoordelijk voor het organiseren van kwalitatief goede zorg en regelt dit zelf met het zorgkantoor. Om deze reden wordt in het voorschrift zorgtoewijzing niet verder op de werkwijze rondom PGB ingegaan. 11

12 Bij een combinatie van ZIN en PGB, beoordeelt het zorgkantoor de gehele aanvraag, conform het toetsingskader. Het is mogelijk dat zorg thuis via ZIN niet doelmatig en verantwoord geregeld kan worden, maar dat dit wel lukt (in combinatie) met een PGB. Dit kan bijvoorbeeld in de situatie dat een cliënt 24 uur toezicht nodig heeft en de Wlz-zorgaanbieder niet in staat is dit te regelen. Met een PGB kan de cliënt die 24 uur toezicht mogelijk wel inregelen door huisgenoten of informele zorgverleners in te schakelen Verblijf in combinatie met zorg thuis Een cliënt kan ervoor kiezen verblijf in een instelling te combineren met zorg thuis. Dit kan bijvoorbeeld in de situatie dat de cliënt beschikt over een indicatie voor verblijf (zorgprofiel) met daarnaast de functie dagbesteding. Of in de situatie dat de cliënt voor 4, 5 of 6 etmalen per week gaat wonen in een verblijfsvoorziening en op de resterende geïndiceerde etmalen de zorg thuis benut. De zorgaanbieder (dossierhouder) die de geïndiceerde verblijfszorg levert is verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg in de thuissituatie Logeeropvang naast MPT De cliënt houdt in de Wlz recht op logeeropvang in een instelling tot maximaal twee etmalen per week, op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten. De etmalen kunnen in 2015 worden opgespaard met een maximum van 104 etmalen, om gedurende het jaar enkele malen voor een langere aaneengesloten periode gebruik te maken van de logeeropvang. Dit geldt zowel voor logeeropvang in ZIN als in PGB. Als een indicatie in de loop van het jaar wordt afgegeven, wordt het maximaal aantal etmalen logeeropvang bepaald door het aantal weken dat het indicatiebesluit in dat jaar geldig is te vermenigvuldigen met twee. Zie hoofdstuk 4 voor de administratieve afhandeling van logeeropvang. Voor de groep cliënten die in 2015 nog een indicatie in functies en klassen hebben (Wlz-indiceerbaren), geldt een overgangsregeling van maximaal 156 etmalen logeeropvang per jaar. Het is niet mogelijk om voor logeeropvang naast MPT de subsidieregeling eerstelijns verblijf in te zetten. De subsidieregeling eerstelijns verblijf is alleen van toepassing voor cliënten die thuis wonen en geen indicatie hebben voor een Wlz zorgprofiel of niet onder de doelgroep Wlz-indiceerbaren vallen Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT In de zorgprofielen voor de sector V&V is dagbesteding (de functie Begeleiding groep) inbegrepen. Voor de GHZ kan het CIZ de functie Begeleiding groep naast een aantal zorgprofielen indiceren. De functie Begeleiding groep kan daardoor bij een andere zorgaanbieder worden afgenomen of via een PGB worden verzilverd. Voor de GGZ kan het CIZ ook de functie Begeleiding groep naast het zorgprofiel indiceren, maar in de zorgtoewijzing en financiering zijn deze niet te splitsen. Het volledig pakket (verblijf met dagbesteding) wordt bij een aanbieder ín zijn geheel gefinancierd Partneropname In de Wlz heeft een partner van een cliënt het recht om mee te verhuizen naar een Wlz-instelling voor verblijf. Wanneer de niet-geïndiceerde partner zorg nodig heeft dan moet daarvoor, afhankelijk van de zorgvraag, een beroep worden gedaan op de andere domeinen (Wmo, Zvw en/of subsidieregeling Behandeling) of moet er een eigen Wlz-indicatie aangevraagd worden. 12

13 De zorgaanbieder vraagt een zorgprofiel 0 aan via de aanmeldfunctionaliteit van het CIZ. Dit doet de aanbieder pas op het moment dat de partner daadwerkelijk verhuist naar de instelling. 13

14 Zorgtoewijzing en levering 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met een Wlz-indicatie. 4.2 Werkwijze Het zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze: 1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen twee werkdagen na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde betrokken zijn, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger. 2. De voorkeur van de cliënt voor een leveringsvorm en zorgaanbieder is leidend. Als er sprake is van een voorkeur voor leveringsvorm VPT of MPT, al dan niet in combinatie met een PGB, dan berekent de zorgaanbieder met behulp van de rekenmodule of de aangevraagde zorg doelmatig is. Met behulp van het formulier verantwoord thuis geeft de zorgaanbieder het zorgkantoor advies of de zorg thuis verantwoord is. 3. In 2015 (ingroei-jaar) gelden regionale afspraken voor het invullen van het Exceldocument. Dit communiceren de zorgkantoren op hun websites. Vanaf 2016 hanteren de zorgkantoren een landelijk uniforme werkwijze. 4. In de situaties dat het Exceldocument moet worden ingestuurd, geldt dat de zorgaanbieder via het iwlz-berichtenverkeer een aanvraag aangepaste zorgtoewijzing (AAT) aanlevert en via het VECOZO-notitieverkeer een bericht met als bijlage het ingevulde Adviesformulier en rekenmodule nieuwe stijl definitieve versie 2015 Excel 2003.xls. In dit document is de rekenmodule en het aanvraagformulier verantwoord thuis te vinden. Het zorgkantoor neemt de aangeleverde informatie mee in haar uiteindelijke besluit De zorgaanbieder is verplicht om binnen 5 werkdagen na ontvangst van een zorgtoewijzingsbericht (iwlz berichtenverkeer) op een zorgtoewijzingsbericht te reageren. 6. De aanvraag voor overbruggingszorg of alternatieve zorg bevat alle noodzakelijke zorg in natura. Worden er zorgeenheden in PGB verzilverd, dan kunnen deze niet in de AAT worden meegenomen. In de AAT en de rekenmodule moet rekening gehouden worden met het deel van de zorg dat in PGB verzilverd wordt. Er resteert daardoor minder mogelijkheid voor zorg via een MPT. Het zorgkantoor beoordeelt de combinatie van een VPT of MPT met PGB altijd integraal. 7. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd hoe het geïndiceerde zorgprofiel wordt ingevuld. 8. In geval van een VPT of MPT legt het zorgkantoor de goedkeuring of afwijzing vast in een beschikking. Deze beschikking voor definitieve zorg wordt verstrekt aan de cliënt. In geval van een positieve beschikking ontvangt de zorgaanbieder(s) een nieuwe zorgtoewijzing. In geval van een negatieve beschikking wordt de zorgaanbieder(s) hierover geïnformeerd via het VECOZO notitieverkeer. 9. De te hanteren leveringsstatus in iwlz wordt uniform toegepast (zie bijlage C leveringsstatussen). 1 Zie toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis (publicatie ZN, 22 juli 2015) 14

15 4.3 Zorgtoewijzing Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: 1. uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt; 2. de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd Te leveren zorgprofiel wijkt af van geïndiceerd zorgprofiel Is een zorgaanbieder niet gecontracteerd voor een geïndiceerd zorgprofiel dan is er sprake van een instellingsvreemd zorgprofiel. Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde zorgprofiel, dan moet de dossierhouder de cliënt hierover informeren. In overleg met de cliënt kan dan gekeken worden of er een alternatief instellingseigen zorgprofiel kan worden ingezet. Gaat de cliënt hiermee akkoord dan kan de zorgaanbieder een alternatieve instellingseigen zorgprofiel aanvragen bij het zorgkantoor. De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen zorgprofiel. Zie hiervoor bijlage D. Mutatiebericht (AAT) en overbruggingszorg bij alternatief zorgprofiel Komt de zorgaanbieder met de cliënt overeen dat er een ander zorgprofiel gewenst is dan oorspronkelijk geïndiceerd, dan moet de zorgaanbieder een aangepaste zorgtoewijzing aanvragen. Kan de zorgaanbieder het alternatief toegewezen zorgprofiel direct leveren, dan meldt de zorgaanbieder de cliënt in zorg met een MAZ-bericht in iwlz. Kan de zorgaanbieder het alternatieve zorgprofiel niet direct leveren en heeft de cliënt overbruggingszorg nodig, dan geldt dat de zorgaanbieder overbruggingszorg aanvraagt op het regulier toegewezen (geïndiceerde) zorgprofiel. Het is in iwlz namelijk niet mogelijk om overbruggingszorg aan te vragen op een alternatief toegewezen zorgprofiel. Het alternatieve (instellingseigen) zorgprofiel wordt pas aangevraagd op het moment dat de cliënt daadwerkelijk wordt opgenomen. 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Zorgkantoren spannen zich in om het mogelijk te maken dat de cliënt bij de aanbieder van voorkeur terecht kan. Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming en met goedkeuring van de cliënt een alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iwlz) overgedragen naar de nieuwe zorgaanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit, dan kan het zorgkantoor op verzoek van deze zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het VECOZOnotitieverkeer om het zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie, pas daarna kan een iwlz bericht worden gestuurd. Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. Uitgangspunt hierbij is dat het zorgkantoor, conform de wet, een afweging maakt tussen kwaliteit en betaalbaarheid en zich inspant om een aanbieder te vinden die past bij de cliënt. Zie ook hoofdstuk 6, zorgweigering en zorgbeëindiging. 15

16 4.5 Overbruggingszorg thuis tot aan opname in een zorginstelling Een cliënt met een indicatie voor een zorgprofiel en met een opnamewens kan veelal niet direct in de verblijfsvoorziening terecht, maar komt op een wachtlijst. Dan geldt dat de dossierhouder verplicht is tot het regelen van overbruggingszorg thuis tijdens de wachtperiode tot aan opname in de zorginstelling als de cliënt hierop is aangewezen (overbruggingszorg tot opname). Een aanvraag voor overbruggingszorg wordt in 2015 voor een periode van maximaal 1 jaar toegewezen. In overleg met het zorgkantoor kan deze periode worden verlengd. De zorgaanbieder checkt minimaal 2 keer per jaar of situatie cliënt thuis nog te handhaven is. Uitgangspunt voor het aanvragen van overbruggingszorg is dat deze binnen 5 werkdagen na de zorgtoewijzing van het zorgprofiel wordt aangevraagd Aanvraag overbruggingszorg tot opname Bij het samenstellen van een pakket overbruggingszorg (voor de periode tot opname) bekijkt de zorgaanbieder samen met de cliënt welke zorg noodzakelijk is. Indien noodzakelijk of wenselijk wordt samen met een andere gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder een zorgarrangement op maat samengesteld. De zorgaanbieder houdt daarbij ook rekening met de wens van de cliënt om een deel van zijn zorg in PGB te verzilveren. De zorgaanbieder gebruikt de landelijke rekenmodule om door te rekenen of het pakket overbruggingszorg financieel past bij het basisbudget van het geïndiceerde zorgprofiel (de aanspraak) of dat deze wordt overschreden. Het uitgangspunt voor de in te zetten overbruggingszorg blijft maatwerk, niet de uitkomst van de rekenmodule. Met ingang van 1 september 2015 is in uitzonderingssituaties een toeslag op het wettelijk toegestane basisbudget mogelijk bij aanvragen voor overbruggingszorg tot opname. Dit geldt voor situaties waarin de gezondheidssituatie zo ernstig is, dat opname op korte termijn noodzakelijk is. Inzet van overbruggingszorg vanuit het basisbudget is in deze situaties niet toereikend waardoor de zorg thuis niet verantwoord geleverd kan worden. De hoeveelheid extra ingezette overbruggingszorg moet redelijk en te verantwoorden zijn. Het afgesproken budget mag niet worden overschreden. In principe geldt bij alle aanvragen voor overbruggingszorg (zowel binnen als boven het basisbudget) dat de zorgaanbieder de rekenmodule moet aanleveren bij het zorgkantoor, tenzij dit regionaal anders is afgesproken. Het zorgkantoor kan daarbij ook de aanvullende voorwaarde stellen om bij aanvragen voor extra overbruggingszorg een onderbouwing in te dienen via het formulier Verantwoorde zorg thuis. Het zorgkantoor beoordeelt dit. Uit de onderbouwing moet blijken waarom de extra zorg nodig is, wat de verwachting ten aanzien van de opname is en welke stappen de zorgaanbieder gaat ondernemen om de opname op zo kort mogelijke termijn te laten plaatsvinden. Om het zorgtoewijzingsproces niet onnodig te vertragen, stuurt de aanbieder deze toelichting naar het zorgkantoor via het VECOZOnotitieverkeer. Dit gebeurt gelijktijdig met de AAT. Na toewijzing van de AAT wordt via een melding aanvang zorg of mutatiebericht door de aanbieder de juiste leveringsstatus aangeleverd. Zorgtoewijzing en leveringsstatus bij extra budget overbruggingszorg De cliëntsituatie en/of de mate waarin extra overbruggingszorg noodzakelijk is, bepaalt de duur van de zorgtoewijzing en de leveringsstatus die de cliënt moet krijgen. De noodzaak tot opname wordt benadrukt door de leveringsstatus actief wachtend. Overschrijdt het pakket overbruggingszorg de kosten van het basisbudget dan wordt deze maximaal 13 weken toegewezen. In overleg met het zorgkantoor is verlenging mogelijk. 16

17 Afhankelijk van de cliëntsituatie en/of de extra kosten voor de in te regelen overbruggingszorg geldt dat de cliënt moet accepteren (tijdelijk) te worden opgenomen bij een aanbieder die niet zijn voorkeur heeft. De cliënt houdt altijd het recht om bij zijn aanbieder van voorkeur op de wachtlijst te blijven staan (transfer). Uitzondering hierop vormt een cliënt met een indicatie voor een VV10. Voorbeeld: Een zorgprofiel VV6 geeft recht op een basisbudget voor zorg thuis van Stel een cliënt met een indicatie voor VV6 moet vanwege een ernstige achteruitgang in de gezondheid zo snel mogelijk opgenomen worden en heeft veel zorg nodig. De overbruggingszorg die tot opname moet worden ingezet kost Dit is ( / x 100%) 141.8% van het basisbudget, Deze overbruggingszorg wordt voor maximaal 13 weken toegekend. De cliënt moet de leveringsstatus actief wachtend krijgen en bereid zijn de eerst vrijkomende passende plaats te accepteren. Naast het inperken van de toewijsperiode voor overbruggingszorg kan het zorgkantoor besluiten ook een ruimere periode voor overbruggingszorg toe te staan. Een ruimere duur van de toewijsperiode is bijvoorbeeld mogelijk in de situatie van bepaalde doelgroepen zoals de groepen die in aanmerking komen voor vergoeding van EKT. Voorbeeld: Voor kinderen tot 23 jaar mogen de kosten van overbruggingszorg het basisbudget overschrijden. Dit geldt voor situaties waarbij ouders/verzorgers het kind thuis willen laten opgroeien (tot 23 jaar) en vanaf 23 jaar in aanmerking willen laten komen voor opname. De wachtlijsten voor opname zijn veelal aanleiding om een kind tijdig aan te melden bij een zorgaanbieder. De kosten van overbruggingszorg mogen daarbij niet hoger liggen dan 125% van het basisbudget. In deze situaties kan de duur van de zorgtoewijzing ruimer worden verlengd. De leveringsstatus bij het zorgprofiel is gedurende deze periode wens wachtend VPT als overbruggingszorg tot opname VPT kan ook als overbruggingszorg worden ingezet. Bij het inregelen van een VPT ter overbrugging wordt het zorgprofiel via iwlz toegewezen als overbruggingszorg (om duidelijk onderscheid te maken dat de cliënt wachtend staat voor opname). Verzilvert een cliënt zijn zorg via een VPT maar wil de cliënt na verloop van tijd toch worden opgenomen, dan wordt een reguliere zorgtoewijzing op het zorgprofiel gedaan met leveringsvorm ZIN. Totdat de cliënt feitelijk wordt opgenomen kan het VPT als overbruggingszorg worden toegewezen Periode aanvraag overbruggingszorg 4.6 Overbruggingszorg tot alternatieve zorg thuis (MPT, VPT, PGB) Met ingebruikname van het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis beoordeelt het zorgkantoor of een aanvraag voor alternatieve zorg thuis (MPT, VPT, al dan niet in combinatie met PGB) wordt gehonoreerd. Als een aanvraag wordt goedgekeurd, ontvangt de cliënt een positieve beschikking en ontvangt de zorgaanbieder de aangevraagde zorgtoewijzing met terugwerkende kracht vanaf de aanvraagdatum. Het zorgkantoor heeft na ontvangst van een aanvraag voor een alternatief pakket zorg thuis formeel 6 weken de tijd om een beschikking af te geven aan de cliënt. 17

18 Twijfelt de aanbieder aan een positieve beoordeling van doelmatige en verantwoorde zorg thuis? Of heeft de aanbieder meer tijd nodig om de aanvraag voor alternatieve zorg thuis te beoordelen en in te dienen. In die situatie kan de zorgaanbieder ervoor kiezen om overbruggingszorg tot alternatieve zorg thuis aan te vragen als er direct zorg nodig is bij de cliënt. De toewijzing voor overbruggingszorg stopt zodra de aanvraag voor het MPT en/of PGB is goedgekeurd en is toegewezen. Mocht de aanvraag voor alternatieve zorg thuis worden afgewezen, dan neemt het zorgkantoor contact op met de zorgaanbieder en/of de cliënt. Uitgangspunt is dat de overbruggingszorg die wordt ingezet totdat er duidelijkheid is over het pakket alternatieve zorg thuis, dat qua soort en omvang gelijk is aan de verwachte inzet voor alternatieve zorg thuis. Dit voorkomt dat de cliënt in korte tijd meerdere wijzigingen in zijn zorg ervaart of later terug moet in zijn zorg. Wijkt de aanvraag voor overbruggingszorg af van de definitieve aanvraag, dan moet de zorgaanbieder motiveren waarom dit het geval is. Bij twijfel over een doelmatige aanvraag voor het MPT is het aan te raden om overbruggingszorg aan te vragen die past binnen het basisbudget. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag voor deze vorm van overbruggingszorg binnen 2 werkdagen na ontvangst van de AAT of geeft binnen deze periode aan hier extra tijd voor nodig te hebben. De zorgtoewijzing voor deze vorm van overbruggingszorg heeft in zijn algemeenheid een korter duur (maximaal 13 weken) Aanvullende regels behandeling bij overbruggingszorg Voor het aanvragen van Behandeling individueel en/of Behandeling groep als onderdeel van de overbruggingszorg of alternatieve zorg gelden aanvullende regels. Pas als aan deze regels wordt voldaan heeft het zin om een aanvraag voor behandeling in te dienen. De aanvragen worden beoordeeld door het zorgkantoor als: het geïndiceerde zorgprofiel behandeling omvat; er een diagnose ligt waarvoor behandeling nodig is; de eindverantwoordelijkheid bij een arts/behandelaar ligt; de behandeling volgens een bepaalde methodiek wordt toegepast; het te behalen resultaat wordt vastgelegd in het zorgplan; de aangevraagde behandeling geen onderdeel is van de Zorgverzekeringswet; de aanvraag een onderbouwing bevat voor het aantal benodigde uren per week. Verder geldt dat: aanvragen voor behandeling bij overbruggingszorg voor maximaal 6 maanden worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor; aanvragen voor behandeling bij alternatieve zorg voor een periode van maximaal 1 jaar worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor. Voor het aanvragen van Dagbehandeling als onderdeel van overbruggingszorg geldt dat deze alleen kan worden aangevraagd als deze past binnen de prestatiebeschrijving van de NZa, te weten: Dagbehandeling ouderen som en pg Dagbehandeling VG emg Dagbehandeling VG kind (midden, zwaar, emg, gedrag) Dagbehandeling LG (licht, midden, zwaar) Dagbehandeling LVG 18

19 4.7 Logeren, behandeling individueel en behandeling groep Vanaf het moment dat de nieuwe rekenmodule in gebruik is, geldt voor alle vormen van zorg thuis (inclusief overbruggingszorg) dat logeren wordt bekostigd vanuit het basisbudget. Daarmee is er geen onderscheid meer tussen aanvragen voor logeren in ZIN en PGB. Overeenkomstig de regeling PGB wordt behandeling (individueel en/of groep) niet bekostigd vanuit het basisbudget. Als behandeling noodzakelijk is, geldt hiervoor een toeslag bovenop het basisbudget. Deze financiële ruimte voor behandeling is afhankelijk van het geïndiceerde zorgprofiel en wordt bepaald door het verschil tussen het bijbehorende VPT-tarief met en zonder behandeling. In de rekenmodule is de toeslag voor behandeling terug te vinden en is de aanvraag inclusief behandeling te toetsen. Het basisbudget kan wel worden benut voor de inzet van (extra) behandeling, maar het budget voor behandeling mag niet worden ingezet voor (extra) zorg anders dan behandeling. Voor Behandeling groep en Begeleiding groep geldt volgens de kaders van de Wlz een gezamenlijk maximum van 9 dagdelen bij de indicatiestelling. Dit maximum van 9 dagdelen is geen harde grens bij de feitelijke zorginzet. Het aantal dagdelen in de situatie van zorg thuis kan naar behoefte worden ingezet. Dit gaat ten laste van het (basis)budget. Voorwaarde blijft wel dat de zorg thuis nog verantwoord is. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag. 4.7 Regelzorg Wordt er een Wlz-indicatie gesteld voor een cliënt en ontvangt hij op dat moment zorg uit een ander domein bijvoorbeeld de Zvw, dan is er enige tijd nodig om de Wlz-zorg in te regelen. Het was in de AWBZ gebruikelijk dat de zorg nog een redelijke termijn werd geleverd door het oude domein. Dat lijkt ook in de Wlz de meest praktische oplossing. Omdat hierover wettelijk niets geregeld is, heeft het Zorginstituut aangedrongen op een praktische afspraak tussen partijen. Partijen hebben hierover afgesproken dat de zorg maximaal 5 werkdagen in het oude domein wordt gecontinueerd en van daaruit ook wordt bekostigd. 4.8 Geen opnamewens Is er een zorgprofiel voor de cliënt geïndiceerd maar heeft deze geen opnamewens dan kan een MPT, VPT of PGB als alternatief worden ingezet. Het is ook mogelijk om het MPT of VPT te combineren met een PGB. VPT met PGB is alleen mogelijk in de situatie dat begeleiding groep naast het zorgprofiel is geïndiceerd en verzilverd wordt via PGB. 4.9 Volledig Pakket Thuis (VPT) Binnen het VPT levert de zorgaanbieder alle zorg die bij het verblijf hoort bij de cliënt thuis. Het VPT is een leveringsvorm waarmee het geïndiceerde zorgprofiel kan worden ingevuld. In afwachting van opname door aanbieder van voorkeur kan VPT ter overbrugging worden ingezet. Afhankelijk van de cliëntsituatie kan een zorgkantoor bij een aanvraag voor een VPT vragen om een adviesformulier verantwoord thuis. 19

20 4.10 Modulair Pakket Thuis (MPT) Zoals beschreven in hoofdstuk is het MPT een pakket op maat, een op de cliënt afgestemd zorgarrangement. Het CIZ indiceert een zorgprofiel. Bij de aanvraag voor zorg thuis is het daarom aan de zorgaanbieder om de juiste combinatie van functies aan te vragen met bijbehorende zwaarte die passend is bij de unieke situatie van de cliënt en passend binnen de toegestane financiële ruimte. Dit is dus geen standaardpakket wat direct af te leiden is uit de vertaaltabel, zoals dat eerder vaak wel gebeurde. Het voorgestelde zorgarrangement moet liggen binnen de financiële grens van het PGB dat hoort bij het geïndiceerde zorgprofiel. Dit is het basisbudget. Daarvoor moet de aanbieder de feitelijk in te zetten zorgprestaties met bijbehorende omvang vertalen naar een passend pakket functies en klassen. De rekenmodule voor het bepalen van doelmatige zorg thuis biedt daarin een handvat. Afhankelijk van de regionale afspraken wordt gevraagd deze financiële onderbouwing aan te leveren bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag. Hiervoor past zij het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis toe. Daarna geeft zij een beschikking af. Deze wordt naar de cliënt gestuurd. Bij een positieve beschikking ontvangt de aanbieder een nieuwe zorgtoewijzing. Een MPT wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen waarbij het zorgprofiel wordt ingetrokken. De cliënt kan later altijd weer een beroep doen op zijn geldige, geïndiceerde zorgprofiel. Voor bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld thuiswonende kinderen) kan een uitzondering worden gemaakt en zijn Extra Kosten Thuis (EKT) toegestaan, zie hiervoor H 4.16, ademhalingstoeslagen of meerzorg (zie protocol meerzorg ZN). Ook voor het MPT geldt dat de noodzakelijke kortdurende opname (functie 71) en de zorg die tijdens deze opname nodig is, binnen het budget moet worden aangevraagd. Behandeling individueel en Behandeling groep kunnen bovenop het reguliere basisbudget worden aangevraagd maar binnen een toegestane bandbreedte (zie 4.7 en rekenmodule) Palliatief Terminale Zorg Palliatieve terminale zorg is zorg die wordt geleverd in de laatste levensfase van een cliënt. Cliënten kunnen ervoor kiezen om deze zorg thuis te ontvangen of in een instelling. Vanaf 2015 wordt de palliatieve zorg, afhankelijk van de wensen van de cliënt en zijn situatie, bekostigd uit verschillende domeinen. Palliatieve zorg voor cliënten met een Wlz indicatie die intramuraal zijn opgenomen. De zorg wordt geleverd vanuit de Wlz, uit het zorgprofiel dat de cliënt al heeft of eventueel uit een zorgprofiel VV10 wanneer de intensieve zorgvraag daarom vraagt en deze voldoet aan de door het CIZ gestelde criteria. Palliatieve zorg voor cliënten die een Wlz indicatie hebben en thuis willen blijven. De palliatieve zorg valt onder de Wlz in de vorm van VPT, MPT of PGB passend binnen het geïndiceerde zorgprofiel. Wanneer de zorgvraag van de cliënt daarom vraagt kan een zorgprofiel VV10 voor zorg thuis worden afgegeven. Specifiek bij een indicatie voor een zorgprofiel VV10 geldt dat zorg thuis naar redelijkheid mag worden ingezet op voorwaarde dat deze te verantwoorden is en past bij de regionale afspraken hierover. 20