Arts, mag ik u kiezen?

Transcriptie

1 Gezondheidsrecht Arts, mag ik u kiezen? Een onderzoek naar aanpassing van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ex. artikel 13 van de Zorgverzekeringswet en daarbij komt aan bod hoe de keuzevrijheid van patiënten zich tot deze (eventuele) aanpassing verhoudt. Afstudeerscriptie Master Rechtsgeleerdheid accent Privaatrecht Universiteit van Tilburg Faculteit der Rechtsgeleerdheid Private Law Naam: Katja Joosten Anr: Scriptiebegeleidster: mw. mr. C.B.M.C. Zegveld Tweede lezer: mw. mr. D.J.B. OpHeij

2 Voorwoord Voor u ligt mijn Masterscriptie, welke de afsluiting vormt van de Master Rechtsgeleerdheid accent privaatrecht aan Tilburg University. In het voorwoord wordt een blik geworpen op mijn studententijd, het verloop van mijn scriptie en dank uitgesproken voor personen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie, alsmede het afronden van mijn studie. In september 2010 startte mijn avontuur op Tilburg University. Dit avontuur pakte ik met beide handen aan. In november 2011 verhuisde ik dan ook samen met Luc naar Tilburg. Na een paar jaar hard zwoegen werd het tijd om na te gaan denken waar ik mijn afstudeerscriptie over wilde schrijven. Tijdens mijn master volgde ik met veel interesse het vak gezondheidsrecht, ik besloot dan ook bij deze vakgroep mijn scriptie te gaan schrijven. Het schrijven van de scriptie is vrij voorspoedig verlopen. Ik was gemotiveerd en ik heb de vaardigheden die tijdens mijn studie zijn aangeleerd toegepast. De scriptie die voor u ligt had ik niet kunnen schrijven zonder de steun van een aantal personen. Daarom wil ik graag de personen bedanken die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie. Ik wil graag een woord van dank uitbrengen aan mevrouw Zegveld. Zij voorzag mij steeds van duidelijke feedback, waardoor ik mezelf kritische vragen kon blijven stellen. Bedankt voor de prettige begeleiding gedurende het schrijven van mijn scriptie. Ik wil ook mevrouw OpHeij bedanken voor haar tijd en moeite. Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun die zij mij hebben gegeven. We hebben bijvoorbeeld veel gediscussieerd over de vrije artsenkeuze en het zorgstelsel, deze discussies gaven mij nieuwe inzichten. Naar mijn ouders wil ik nog een extra dankwoord uitbrengen aangezien zij het voor mij mogelijk hebben gemaakt deze studie te kunnen volgen. Mij rest niets anders dan u veel plezier te wensen met het lezen van mijn scriptie. Katja Joosten 1

3 Inhoud Voorwoord... 1 Inleiding Totstandkoming van de Zorgverzekeringswet Historie Ziekenfondsen Particuliere verzekering Ziektekostenregeling voor ambtenaren De ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Aanloop naar één verzekering voor iedereen Jaren Jaren Jaren e eeuw Tussenconclusie Het huidige zorgverzekeringsstelsel Één zorgregeling voor iedereen Kernelementen van de Zorgverzekeringswet Verzekerings- en acceptatieplicht Concurrentie en keuzevrijheid Soorten zorgverzekering Het te verzekeren pakket Financiering Toezicht Tussenconclusie Artikel 13 Zvw Huidige regeling Het huidige artikel 13 Zvw Het hinderpaalcriterium Europees recht De Richtlijn Europees niveau Wijziging artikel 13 Zvw Behoefte aan aanpassing artikel 13 van de Zvw Beoogde aanpassing van artikel 13 Zvw

4 Motivatie voor aanpassing van artikel 13 Zvw Wijziging van het wetsvoorstel Tussenconclusie Beginselen in het gezondheidsrecht Drie rechtsbeginselen Zelfbeschikkingsbeginsel Beschermingsbeginsel Gelijkheidsbeginsel Zelfbeschikkingsbeginsel uitgediept Zelfbeschikking in drie verschillende gedaanten Keuzevrijheid voor een behandelaar Hoe verhoudt de Europese Richtlijn recht zich tot de beginselen van het gezondheidsrecht? Artikel Artikel Tussenconclusie Toetsing van artikel 13 Zvw Blijven de beginselen van het gezondheidsrecht gewaarborgd met een wijziging van artikel 13 Zvw? Zelfbeschikkingsbeginsel Beschermingsbeginsel Gelijkheidsbeginsel Kan artikel 13 Zvw de Europeesrechtelijke toets doorstaan? Beoogde aanpassing artikel 13 van de Zvw in verhouding tot de Richtlijn Tussenconclusie Conclusie Samenvatting Beantwoording van de hoofdvraag en aanbeveling Bronnenlijst Bijlage

5 Inleiding Gezondheidszorg is er voor de patiënt. Het doel van het gezondheidsrecht is te verzekeren dat de zorg aan mensen voldoet aan de eisen van beschikbaarheid, toegankelijkheid en voldoende kwaliteit. 1 Volgens de regering is nog niet aan alle voorwaarden voor een goed werkend stelsel voldaan. Er is nadere regulering nodig om te voorkomen dat de kwaliteit en toegankelijkheid voor de patiënt in het gedrang komen. 2 In dat kader bespreek ik in mijn scriptie de voorgestelde wijziging van art. 13 Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), door velen het afschaffen van de vrije artsenkeuze genoemd. Het Nederlandse zorgstelsel heeft met ingang van de Zvw op 1 januari 2006 één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. Het zorgstelsel is sindsdien gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het doel van deze concurrentie is om permanente prikkels tot doelmatigheidsverbeteringen te creëren en tevens mogelijkheden te generen voor het bieden van kwalitatief goede zorg en een zo laag mogelijke prijs. 3 In het in 2011 gesloten Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord werd tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en de overheid afgesproken dat concentratie van de zorg een belangrijke plaats innam. Zorgverzekeraars kunnen aan deze concentratie bijdragen door niet alle zorg bij alle aanbieders in te kopen, maar selectief overeenkomsten te sluiten. 5 De gedachte is dat de kwaliteit zal stijgen en de kosten zullen dalen als zorgaanbieders zich in een beperkt aantal behandelingen specialiseren. 6 De minister van Volksgezondheid, mevrouw Schippers, heeft in dit kader een wetsvoorstel ingediend om art. 13 Zvw te wijzigen. Dit wetsvoorstel is ondanks alle discussie en maatschappelijke onrust op 24 juni aangenomen door de Tweede Kamer. Het is echter, geheel tegen de verwachtingen in, verworpen door de Eerste Kamer op 16 december Het kabinet zal de inhoud van het niet aangenomen wetsvoorstel aanpassen en opnieuw als wetsvoorstel indienen. 7 In het kader van de voorgenomen aanpassing van het wetsvoorstel zal in deze scriptie onderzocht worden hoe een (mogelijke) aanpassing van art. 13 van de Zvw zich verhoudt tot het Nederlandse zorgstelsel. Mijn onderzoeksvraag luidt dan ook: Hoe dient de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ex. artikel 13 van de Zvw te worden aangepast en hoe verhoudt de keuzevrijheid van patiënten zich tot deze (eventuele) wijziging? Alvorens tot 1 Hendriks 2005, p Kamerstukken II 2011/12, , nr. 3, p Van Kleef, Schut & Van de Ven 2014, p Kamerstukken II 2010/11, , nr. 215, bijlage. 5 Rijken 2012, p Rijken 2011, p Kamerstukken I 2014/15, , nr. O. 4

6 beantwoording van deze hoofdvraag over te gaan komt in het eerste hoofdstuk een omschrijving van de historie van het Nederlandse zorgstelsel aan bod. Om te kunnen begrijpen waarom en hoe het huidige zorgstelsel tot stand is gekomen zal er eerst een duidelijk beeld geschetst moeten worden van de situatie in het verleden. In het tweede hoofdstuk komt aan de orde hoe het huidige zorgstelsel is ingericht, daarbij zullen de kernelementen van de zorgverzekeringswet aan de orde komen. Wanneer duidelijk is hoe het huidige stelsel is ingericht kan namelijk worden gekeken hoe een mogelijke wijziging van art. 13 Zvw zich hier tot verhoudt. Daarom zal in het derde hoofdstuk een omschrijving gegeven worden van de huidige bepaling van art. 13 Zvw. Vervolgens komt de Europese regelgeving aan bod, volgens Minister Schippers is een aanpassing namelijk mogelijk op basis van een Europese richtlijn. 8 Deze richtlijn wordt dan ook besproken en daarna komt aan de orde wat de beoogde wijziging van art. 13 Zvw inhoudt. In het vierde hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de beginselen van het gezondheidsrecht. Eerst worden de drie rechtsbeginselen uitgewerkt, daarna wordt het zelfbeschikkingsrecht uitgediept, aangezien dat beginsel het meest op gespannen voet ligt met de beoogde wijziging van art. 13 Zvw. Tot slot zal in hoofdstuk vier gekeken worden hoe de Europese richtlijn zich verhoudt tot deze beginselen. In het vijfde hoofdstuk zal getoetst worden hoe een aanpassing van art. 13 Zvw zich verhoudt tot de beginselen van het gezondheidsrecht en of een aanpassing Europeesrechtelijk gezien houdbaar is. Daarna volgt in het zesde hoofdstuk een samenvatting van het geheel en tot slot volgt de beantwoording van de hoofdvraag met daarin een aanbeveling. 8 Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45. 5

7 1. Totstandkoming van de Zorgverzekeringswet 1.1. Historie Om de Zorgverzekeringswet te begrijpen en te analyseren zal de geschiedenis van het zorgstelsel uit een worden gezet. Allereerst komt dan ook de historische ontwikkeling van de wetgeving van het zorgstelsel aan bod Ziekenfondsen Tot 1941 zijn alle pogingen voor één wettelijke regeling van de ziektekostenverzekering mislukt. 9 De oorsprong van de ziektekostenverzekering ligt in de ziekenfondsverzekering. 10 Nederland kende tot 1941 een stelsel van louter private ziekenfondsen waar individuen vrijwillig lid van konden worden. De ziekenfondsen boden zorg in natura aan, dat wil zeggen: een verzekerde die zorg nodig had, kon voor rekening van het ziekenfonds naar een door hem gecontracteerde zorgaanbieder. 11 Individuen, wiens loon of inkomen onder de welstandgrens lag, konden vrijwillig lid worden van een ziekenfonds tegen een vaste premie. Artsen namen genoegen met lage tarieven onder de voorwaarde dat mensen die meer verdienden dan de welstandgrens, niet werden toegelaten tot het ziekenfonds. 12 Tijdens de Tweede Wereldoorlog ( ) oefende de Duitse sociale wetgeving van Bismarck invloed uit op het ziekenfonds. In 1941 kondigde de bezetter met grote spoed het Ziekenfondsbesluit af. De ziekenfondsverzekering kwam in de publiekrechtelijke sfeer terecht en dat leidde tot een ziekenfondsverzekeringsplicht voor werknemers met een loon onder de loongrens. Verplicht verzekerden moesten zich verzekeren bij een ziekenfonds voor een door de overheid omschreven pakket aan zorg in natura en tegen een door de overheid vastgestelde, inkomensafhankelijke premie. De helft van deze premie werd betaald door de werknemer en de andere helft door de werkgever, deze premie werd betaald aan het vereveningsfonds van waaruit de ziekenfondsen bijdragen ontvingen. De bijdrage werd naar rato van het aantal verzekerden van een ziekenfonds berekend. 14 Om deze verzekering te kunnen uitvoeren moesten de ziekenfondsen de overheid toelaten, de ziekenfondsen behielden daarbij wel hun privaatrechtelijke karakter. Het ziekenfondsbesluit 1941 bleef na de Tweede Wereldoorlog gehandhaafd en heeft tot 1 januari 1966 gefunctioneerd Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Hamilton 2005, p Van Schooneveld 2005, p Hamilton 2005, p Verordeningenblad 1941, 160, inwerkingtreding 1 november Van Schooneveld 2005, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p

8 Particuliere verzekering Het was ziekenfondsen wettelijk niet toegestaan om hoger betaalden ziektekostenverzekeringen aan te bieden. 16 Hoger betaalden konden zich daarom particulier verzekeren. Een particulier had een ruime keuze in het verzekeringspakket dat hij afsloot, de overheid bemoeide zich niet met de inhoud van deze verzekeringspakketten, noch met de premie en het acceptatiebeleid. 17 De ziekenfondsverzekerde genoot deze vrijheid niet omdat een ziekenfondsverzekerde gebonden was aan het wettelijk voorgeschreven pakket van de overheid. Wanneer iemand een ziekenfondsverzekering had, had hij de keuze om jaarlijks van ziekenfonds te wisselen, maar er was geen mogelijkheid om een vrijwillig eigen risico te nemen of te differentiëren binnen het pakket Ziektekostenregeling voor ambtenaren Naast de ziekenfondsen en de particuliere verzekering bestonden er voor bepaalde groepen ambtenaren specifieke, verplichte publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen. 18 Ambtenaren hadden recht op vergoeding van de kosten die zij gemaakt hadden voor zorg. Ambtenaren en hun werkgevers betaalden hiervoor een inkomensafhankelijke bijdrage. 19 Ze konden in tegenstelling tot de ziekenfondsverzekering niet van verzekeraar veranderen De ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten De Ziekenfondswet is op 1 januari 1966 in werking getreden en is tot stand gekomen onder politieke verantwoordelijkheid van minister Veldkamp en verving het Ziekenfondsenbesluit Het belangrijkste verschil tussen de Ziekenfondswet en het Ziekenfondsenbesluit 1941 kwam tot uiting in de totstandkoming van de verzekering. De verzekering kwam niet langer tot stand door het sluiten van een verzekeringsovereenkomst, maar er werd bij en krachtens de wet een groep personen omschreven, kort gezegd werknemers met een inkomen onder de loongrens, die van rechtswege verzekerd was. De wetgever breidde de kring van verplicht verzekerden in de loop der tijd uit, daarbij werd wel de inkomensgrens gehanteerd. 21 In 1968 trad de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenverzekering (hierna AWBZ) in werking. Dit was een algemene verzekeren voor alle ingezetenen van Nederland tegen zware medische risico s, bijvoorbeeld een verblijf in een inrichting voor gehandicapten. 22 De premie 16 Hamilton 2005, p Hamiliton 2005, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Van Schooneveld 2005, p Saase & Pruijssers 2006, p Van Schooneveld, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p

9 hiervoor werd samen met andere premies en belasting ingehouden als loonheffing, of op aanslag betaald Aanloop naar één verzekering voor iedereen Voor 1 januari 2006 bestonden er grote verschillen tussen verzekeringen. Het eerste verschil was te zien bij de wijze waarop iemand verzekerd was, dit was namelijk afhankelijk van bepaalde omstandigheden zoals iemand zijn werksituatie, zijn inkomen, zijn burgerlijke staat en soms ook zijn gezondheidstoestand. Mensen met een vergelijkbare inkomenssituatie konden hierdoor sterk uiteenlopende premies betalen. 23 Het tweede verschil was te zien bij de acceptatie, keuzemogelijkheden, eigen verantwoordelijkheden en financiering per verzekeringssegment. 24 Diverse kabinetten hebben gestreefd naar één wettelijke regeling voor de ziektekostenverzekering om deze verschillen weg te nemen Jaren 70 Staatssecretaris Hendriks was de eerste die pleitte voor één volksverzekering voor alle noodzakelijke ziektekosten. 25 In 1974 bracht Hendriks zijn Structuurnota gezondheidszorg uit met daarin onder meer de gedachte van een volksverzekering die dekking zou moeten bieden voor de gewone ziektekosten en de bijzondere ziektekosten, met de bijzondere ziektekosten worden de ziektekosten bedoeld die zijn vastgelegd in de AWBZ. 26 Hendriks was van mening dat het aanbod van zorgvoorzieningen het best gereguleerd kon worden langs publieke weg. De kosten van de gezondheidszorg waren namelijk sterk gestegen sinds de jaren 60. Alle zorgvoorzieningen zouden over een vergunning van overheidswege moeten beschikken. 27 De Wet tarieven gezondheidszorg trad in werking in 1982 en heeft gefunctioneerd tot 1 oktober Dit leidde tot gelijkschakeling van normatieve uitgangspunten voor de honorering van medische verrichtingen voor alle verzekeringsvormen. Hierdoor was het grote verschil in kwaliteit, tussen zorg voor ziekenfondspatiënten en die voor particuliere patiënten, afgenomen Jaren 80 Ook eind jaren tachtig wenste de politiek te komen tot één verzekeringssysteem. Onder de kabinetten Lubbers II en III, adviseerde commissie-dekker in 1987 over een basisverzekering 23 Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Hamilton 2005, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Hamilton 2005, p

10 die uitgevoerd zou moeten worden door concurrerende zorgverzekeraars. 29 Deze kabinetten stelden een blauwdruk voor een nieuwe verzekering op, ook wel plan-simons genoemd. Iedere inwoner zou van rechtswege verzekerd zijn op basis van een brede zorgverzekering. 30 De concurrentie tussen de zorgverzekeraars moest zorgen voor een kostenbeheersing van een doelmatige uitvoering door de uitvoerders. Ook werd de functiegerichte omschrijving van verzekeringsaanspraken als belangrijk oogpunt meegewogen. Aan de functiegerichte omschrijving voldeed plan-simons volgens de toenmalige Eerste Kamer echter niet. De paarse kabinetten zagen toentertijd af van nieuwe pogingen om tot een stelselherziening te komen, mede doordat er niet voldoende draagvlak was voor de overige onderdelen van het plan- Simons. 31 Het was onmogelijk gebleken de kosten via de invoering van een nieuw verzekeringssysteem te beheersen, daarom werd besloten het streven naar een basisverzekering stop te zetten en voort te gaan op weg van geleidelijke aanpassingen binnen het stelsel van ziektekostenverzekeringen Jaren 90 Toen het kabinet Kok aantrad kwam het streven naar een basisverzekering wel tot stand. Sinds 1992 hadden verzekerden keuzevrijheid uit de toegelaten ziekenfondsen. 33 De verzekerde betaalde een inkomensafhankelijk premie, welke gestort werd in de centrale kas. De ziekenfondsen ontvingen uit deze centrale kas een bedrag op basis van het risicoprofiel van het verzekerdenbestand. Deze uitkering was niet kostendekkend, daarom ontving het ziekenfonds naast deze uitkering ook nominale premies betaald door verzekerden. 34 De hoogte van de nominale premie mocht door het ziekenfonds worden vastgesteld, maar moest wel voor alle verzekerden gelijk zijn. De onderhandelingsvrijheid van verzekeraars was nog beperkt, maar er was wel enige ruimte voor eigen beleid en eigen keuzes. 35 Het mededingingsrecht heeft daarom in de jaren 90 zijn intrede gedaan in de gezondheidszorg e eeuw Het tweede kabinet Kok pakte de draad tegen het eind van zijn regeerperiode op om te komen tot een of meer fundamentele herziening van het verzekeringsstelsel. Met de nota Vraag aan 29 Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Van Schooneveld 2005, p Van Schooneveld 2005, p Hamilton 2005, p Hamilton 2005, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Hamilton 2005, p

11 bod 36 werd begin 21 e eeuw de zorgverzekering weer op de politieke agenda gezet. 37 Volgens deze nota was vernieuwing noodzakelijk langs twee wegen. Allereerst was een herziening van de sturing van de zorg nodig, dit werd bewerkstelligd door de verantwoordelijkheid aan te passen en de daarbij behorende instrumenten te herzien. Ten tweede was aanpassing van het verzekeringsstelsel nodig. Deze aanpassing kon worden mogelijk gemaakt door de duale verzekeringsstructuur te vervangen door één algemene verzekering curatieve zorg en door deze nieuwe algemene verzekering en de bestaande AWBZ, op termijn, te laten integreren. 38 Het kabinet wilde bij het volgende regeerakkoord stappen zetten en zag zich in zijn visie vooral gesteund door een advies van de Sociaal Economische Raad uit In regeerakkoorden van de kabinetten Balkenende I en II en uit het SER-advies uit 2000 bleek een voorkeur voor een toekomstige basisverzekering voor iedereen, als private verzekering op te zetten en te doen uitvoeren door zorgverzekeraars. 40 Op 17 september 2004 was het dan zover, minister Hoogervorst diende het voorstel voor een wet tot regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg in. 41 De Tweede Kamer nam het voorstel aan op 21 december De plenaire behandeling in de Eerste Kamer vond plaats op 7 juni 2005, tezamen met de Wet op zorgtoeslag 42 en de Fraudebestrijding zorgverzekeringswetten 43. De Eerste Kamer heeft op 14 juni 2005, na hoofdelijke stemming met 45 stemmen voor en 24 stemmen tegen, het voorstel aangenomen. 44 De invoering van de Zvw en de afwikkeling van de Ziekenfondswet, de Wet op toegang tot ziektekosten verzekeringen 1998 en de Wet op medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden werd geregeld in de Invoerings- en aanpassingswet Zvw Tussenconclusie Na bestudering van historie van het Nederlandse zorgstelsel kan geconcludeerd worden dat het stelsel een grote ontwikkeling heeft doorgemaakt. De private verzekeringen moesten tijdens de Tweede Wereldoorlog de overheid toelaten, ze behielden hierbij wel een privaat karakter. Naast de ziekenfondsen bestonden de particuliere- en publiekrechtelijke verzekeringsfondsen. Tussen deze drie verzekeringen bestonden grote verschillen. 46 Diverse kabinetten hebben gestreefd 36 Kamerstukken II 2001/02, , nr Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Hamilton 2005, p Sociaal Economische Raad Hamilton 2005, p Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, Wet van 14 juli 2005, Stb. 2005, Wet van 6 oktober 2005, Stb. 2005, Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p

12 naar één wettelijke regeling voor de ziektekostenverzekering om deze verschillen weg te nemen. Op 17 september 2004 was het dan zover, minister Hoogervorst diende het voorstel voor een wet tot regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg in. 47 Op 1 januari 2006 is de Zvw in werking getreden, één verzekering voor iedereen. In het volgende hoofdstuk zal aan bod komen hoe het huidige zorgverzekeringsstelsel is ingericht. 2. Het huidige zorgverzekeringsstelsel 2.1. Één zorgregeling voor iedereen Er was een nieuw optimaal presterend zorgsysteem vereist dat aan alle ingezetenen, noodzakelijke en betaalbare, zorg bood. Dit was vereist omdat de bevolking steeds meer vergrijsde, de ontwikkelingen van de medische technologie sneller werd en het aantal diagnoseen behandelingsmethodes zich heeft uitgebreid. 48 Om dit te bewerkstelligen moest er een einde worden gemaakt aan het verbrokkelde verzekeringsstelsel, op 1 januari 2006 is daarom de Zvw ingevoerd. Er kwam één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. Het zorgstelsel is met de aanvang van de Zvw gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het doel van deze concurrentie is om permanente prikkels tot doelmatigheidsverbetering te creëren en tevens mogelijkheden te genereren voor het bieden van kwalitatief goede zorg tegen een zo laag mogelijke prijs. Het doel van de regulering daarbij was om solidariteit en toegankelijkheid te garanderen en om marktfalen tegen te gaan Kernelementen van de Zorgverzekeringswet Er zijn drie onderling verbonden marktpartijen, te weten de verzekerde, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Deze partijen verschillen sterk in de kennis en kunde van de inhoud van de zorg en de zorgverzekering. 50 Het hoofddoel van de Zvw is de financiële toegankelijkheid van de zorg - ook op langere termijn te borgen, onder andere door prikkels tot doelmatigheid te introduceren. 51 Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste elementen van de Zvw Verzekerings- en acceptatieplicht Het huidige stelsel voorziet in een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg op grond van de Zvw. 52 Deze plicht komt erop neer dat iedereen die legaal in Nederland woont, verplicht wordt om een zorgverzekering tegen ziektekosten te hebben. De plicht geldt ook voor niet- 47 Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Van Kleef, Schut & Van de Ven 2014, p Saase & Pruijssers 2006, p Hamilton 2005, p Engberts & Kalkman-Bogerd 2006, p

13 ingezetenen die werkzaam zijn in Nederland. 53 Niemand kan zich aan de verzekeringsplicht onttrekken, dit is een belangrijke voorwaarde voor de verankering van de risicosolidariteit. 54 Wie zich niet of niet op tijd aanmeldt, is in overtreding en zal daarvoor een boete moeten betalen als hij of zij zich later nog wil verzekeren. Daarnaast zal een onverzekerde persoon de (eventuele) ziektekosten moeten betalen. 55 De verzekeringen worden aangeboden door private uitvoerders, voor de standaardverzekering hebben zij een acceptatieplicht. Deze acceptatieplicht geldt niet voor het aanvullend pakket. 56 Om te voorkomen dat hieruit voor de zorgverzekeraar een financieel nadeel voortvloeit, acht de regering een goed systeem van risicoverevening onmisbaar. Daarmee wordt bewerkstelligd dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt Concurrentie en keuzevrijheid Zorgverzekeraars hebben een regiefunctie in het model van gereguleerde concurrentie. 58 De uitoefening van deze functie is, onder meer, te zien wanneer zorgverzekeraars met verzekerden zorgverzekeringsovereenkomst sluiten en zorg inkopen bij zorgaanbieders. Bij aanvang van het huidige stelsel is marktwerking ingevoerd om zorgverzekeraars met elkaar te laten concurreren om de gunst van verzekerden, op deze manier zou het best de doelmatigheid worden bereikt. 59 Wanneer zorgverzekeraars zorg inkopen bij zorgaanbieders treden zij op als onderhandelingspartners, als het gaat over prijs, inhoud en organisatie van de zorg. De zorgverzekeraar dient ter uitvoering van zijn regiefunctie ook de belangen van de verzekerden te behartigen omdat de macht van een individuele patiënt jegens een zorgaanbieder zeer beperkt is. 60 Zorgverzekeraars mogen bij de uitvoering van de wet winst beogend zijn. 61 Doordat zorgaanbieders met elkaar concurreren om inkoopcontracten van zorgverzekeraars kunnen partijen een greep krijgen op de kwaliteit en kosten van de zorg. Het is daarom van belang dat de Zvw niet aan het concurreren of het contracteren in de weg staat. 62 De intentie van dit zorgstelsel is om aan presterend vermogen te winnen doordat het systeem van centrale overheidssturing plaats maakt voor een meer decentraal georganiseerd stelsel van 53 Saase & Pruijssers 2006, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Engberts & Kalkman-Bogerd 2006, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, nr. 3, p Van Schooneveld 2005, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Kamerstukken II 2003/04, nr. 3, p De Groot 2005, p

14 gereguleerde concurrentie. 63 De burger kan zelf kiezen met welke zorgverzekeraar hij of zij een contract sluit voor zijn of haar zorgvraag en de burger kan jaarlijks overstappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere. Daarnaast kan hij of zij er zelf voor kiezen om een eigen risico te nemen en kan er jaarlijks voor worden gekozen om een ander type polis af te sluiten Soorten zorgverzekering In hoofdzaak is de keuze van een burger tussen het type polis een keuze voor een naturapolis of een restitutiepolis. 65 De zorgverzekeraar kan meerdere inhoudelijk verschillende polissen op de markt brengen waaruit de verzekeringsplichtige kan kiezen (art. 11 Zvw). 66 De zorgverzekeraar kan de verzekerde prestaties uitwerken in een naturapolis of in een restitutiepolis, tussenvarianten van naturapolissen en restitutiepolissen zijn niet uitgesloten. Een naturapolis impliceert dat de verzekerde zich slechts kan wenden tot zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten of tot mensen die in dienst zijn van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft bij een naturapolis de plicht om de verzekerde zorg te bieden. De verzekerde kan levering van zorg vorderen van de zorgverzekeraar, zij het met inachtneming van de eisen van de redelijkheid en billijkheid. 67 De zorgverzekeraar betaalt de zorgaanbieder direct, dit gaat dus buiten de verzekerde om. 68 Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde onbeperkte keuzevrijheid, maar daar staat veelal een hogere premie tegenover. De zorgverzekeraar heeft bij een restitutiepolis de plicht om tot vergoeding van door de verzekerde ontvangen zorg over te gaan. 69 Tevens omvat de plicht van de verzekeraar om desgevraagd zorgbemiddeling aan te bieden. 70 Binnen dit model gaat de verzekerde met de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar twee onafhankelijke overeenkomsten aan, beide gereguleerd door het privaatrecht. Tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder bestaat binnen dit model geen rechtstreekse relatie. Dit laatste impliceert onder meer dat het voor de zorgverzekeraar, anders dan bij gecontracteerde vormen van zorg of zorg geleverd door 'eigen' zorgaanbieders, lastig is de kwaliteit en geschiktheid van de zorg te waarborgen Hamilton 2005, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken I 2014/15, , nr. D, p Saase & Pruijssers 2006, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Van der Most 2010, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Hendriks & Krijnen 2009, p

15 Het te verzekeren pakket De wetgever bepaalt welke zorg tot het basispakket behoort. Het risico waarvoor iemand verzekerd is, is vastgelegd in art. 10 Zvw. Het behoort tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar, in samenspraak met de verzekerde, te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg verleend wordt. 72 De verzekeringsrechten worden functiegericht omschreven. Er wordt dus niet langer bij de wettelijke formulering van de aanspraak aangegeven welke medische personen of instelling bepaalde zorg moet verlenen, maar met de functiegerichte omschrijving mag iedere persoon of instelling die daartoe bevoegd is bepaalde zorg leveren. 73 De zorg die wordt geleverd moet wel kwalitatief goed, tijdig en veilig zijn. De aanbieder van de zorg moet daarvoor instaan, dit wordt bevorderd door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna Wet BIG) en de kwaliteitswet zorginstellingen. 74 Bovenop het verzekeringspakket van de Zvw kan de verzekerde een aanvullende verzekeringsovereenkomst sluiten. In zo n aanvullende verzekering zitten alleen die voorzieningen waarvan de regering vindt dat die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf komen. De aanvullende verzekering is een particuliere verzekering die de verzekerde kan sluiten bij een verzekeraar naar keuze, dit kan dus de verzekeraar zijn waarbij hij ook verzekerd is voor het basispakket, maar het is ook mogelijk een andere verzekeraar te kiezen. Pakketsamenstelling, polisvoorwaarden, acceptatiebeleid en premiestelling van een aanvullende verzekering behoren tot de eigen bevoegdheden van de verzekeraar die de aanvullende verzekering aanbiedt Financiering Verzekerden van 18 jaar of ouder met een zorgverzekering zijn gehouden de verzekeraar, een vastgestelde, nominale premie te betalen. Deze premie is niet afhankelijk van het inkomen van de verzekerde en verzekeraars mogen zelf bepalen wat de hoogte is van de nominale premie. Voor wie de hoogte van de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, maakt aanspraak op zorgtoeslag op grond van de Wet op de zorgtoeslag. 76 De nominale premie vervult een functie als prikkel voor een doelmatige zorgverlening in twee opzichten. Allereerst hebben zorgverzekeraars hierdoor de mogelijkheid zich te onderscheiden en ten opzichte van hun concurrenten qua prijs. Ten tweede worden verzekerden scherper nu ze door de premie met 72 Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p

16 de kosten van de zorg worden geconfronteerd. 77 Naast de nominale premie kent de Zvw een inkomensafhankelijke bijdrage. De inkomensafhankelijke bijdrage is verschuldigd over het loon en daarmee gelijkgestelde inkomensbestanddelen. Ook werkgevers dragen verplicht bij aan de financiering door een vergoeding aan hun werknemers te geven. 78 Tevens financieren de rijksbijdragen de Zvw Toezicht De noodzaak van een adequaat toezichtinstrumentarium spreekt vanzelf in een verzekeringssysteem waarin een belangrijke rol wordt toegekend aan de eigen verantwoordelijkheid van de betrokken partijen. 80 Het toezicht op zorgverzekeraars en zorgverleners is niet alleen geregeld in de Zvw. Hieronder volgt een overzicht van de meest relevante toezichthouders. In de Wet marktordening gezondheidszorg zijn de belangrijkste taken en bevoegdheden van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna NZa) vastgelegd. NZa houdt toezicht op zorgverleners en zorgverzekeraars en heeft daarbij als belangrijk uitgangspunt de consument. 81 De NZa heeft een sturende functie en controleert en stimuleert het zorgstelsel. Ze bewaakt de kosten, tarieven en contractvoorwaarden in en rondom de zorg. Het is een onafhankelijk orgaan omdat het niet onder de directe zeggenschap van de minister valt en geen enkele binding met verzekeraars en zorgaanbieders heeft. 82 Ze werken nauw samen met de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) om erop toe te zien dat de marktwerking bewaard blijft, daarvoor is een samenwerkingsprotocol opgesteld. 83 De Nederlandse Mededingingsautoriteit ziet er sinds 1998 op toe dat partijen in de gezondheidszorg geen kartelafspraken maken en geen misbruik maken van eventuele machtspositie. 84 Het Zorginstituut Nederland is verantwoordelijk voor de uitvoering en de coördinatie van de Zvw en de AWBZ. Ze stellen voor deze taak, samen met het ministerie van VWS, beleidsregels op. Daarnaast adviseert Zorginstituut Nederland de overheid over de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket, ook adviseren ze de overheid over vernieuwingen en verbeteringen van beroepen en opleidingen in de zorg. Verder zorgen ze ervoor dat iedereen toegang heeft tot begrijpelijke en betrouwbare informatie over de kwaliteit 77 Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Verbogt & Van Meersbergen 2007, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p

17 van de geleverde zorg. 85 Op de strategie en de financiële positie van de zorgverzekeraar let De Nederlandsche Bank (DNB). Voor een zorgverzekeraar is een vergunning noodzakelijk, deze vergunning kan verleend worden door DNB. 86 De Autoriteit Financiële Markten (AFM) houdt, voor zover de toezichthoudende taken geen overlap vertonen met de NZa, toezicht op het gedrag van de zorgverzekeraar Tussenconclusie Met de invoering van de Zvw is er één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. De verzekeringsplichtige kan zelf kiezen met welke zorgverzekeraar hij of zij een contract sluit voor zijn of haar zorgvraag en de burger kan jaarlijks overstappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere. Daarnaast kan hij of zij er zelf voor kiezen om een eigen risico te nemen en kan er jaarlijks voor worden gekozen om een ander type polis af te sluiten. 87 De zorgverzekeraar is vrij om te kiezen welk verzekeringsmodel hij aanbiedt, er kan worden gekozen uit een natura-, restitutiepolis of een combinatie van beide polissen. In het naturamodel heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op de prestatie zelf en bij het restitutiemodel heeft hij recht op een vergoeding van de kosten daarvan. 88 Het zorgstelsel is gebaseerd op gereguleerde concurrentie. Het hoofddoel van de Zvw is de financiële toegankelijkheid van de zorg - ook op langere termijn te waarborgen, onder andere door prikkels tot doelmatigheid te introduceren. 89 Doordat zorgaanbieders met elkaar concurreren om inkoopcontracten van zorgverzekeraars kunnen partijen een greep krijgen op de kwaliteit en kosten van de zorg. Het is daarom van belang dat de Zvw niet aan het concurreren of het contracteren in de weg staat. Met de huidige bepaling van art. 13 Zvw komt selectief inkopen van zorg nog slechts beperkt van de grond. In het volgende hoofdstuk komt art. 13 Zvw aan bod, vervolgens komt de Europese regelgeving aan de orde en tot slot komen de plannen tot wijziging van art. 13 Zvw aan bod. 85 Van Dijen 2013, p Cremers, Kools & Van Westerlaak 2013, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p ZonMW 2013, p Hamilton 2005, p

18 3. Artikel 13 Zvw 3.1. Huidige regeling In het in 2011 gesloten Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord werd tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en de overheid afgesproken dat concentratie van de zorg een belangrijke plaats innam. Zorgverzekeraars kunnen aan deze concentratie bijdragen door niet alle zorg bij alle aanbieders in te kopen, maar selectief overeenkomsten te sluiten. 91 De gedachte is dat de kwaliteit zal stijgen en de kosten zullen dalen als zorgaanbieders zich in een beperkt aantal behandelingen specialiseren. 92 De minister van Volksgezondheid, mevrouw Schippers, heeft in dit kader een wetsvoorstel ingediend om art. 13 Zvw te wijzigen. De voorgestelde wijziging van art. 13 Zvw is de afgelopen tijd volop in het nieuws geweest. De wijziging van dit artikel is opgenomen in wetsvoorstel Dit wetsvoorstel is ondanks alle discussie en maatschappelijke onrust op 24 juni 2014 aangenomen door de Tweede Kamer. Het is echter, geheel tegen de verwachtingen in, door de Eerste Kamer afgewezen op 16 december Het kabinet zal de inhoud van het niet aangenomen wetsvoorstel aanpassen en opnieuw als wetsvoorstel indienen, rekening houdend met argumenten en zorgen die tijdens de behandeling in de Kamers zijn gewisseld Het huidige artikel 13 Zvw De huidige bepaling van art. 13 Zvw verplicht zorgverzekeraars een vergoeding uit te keren aan verzekerden die kiezen voor een behandeling van een gecontracteerde zorgaanbieder en een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Bij een gecontracteerde zorgaanbieder heeft de verzekerde recht op een volledige vergoeding. Wanneer een verzekerde een behandeling ondergaat bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. 96 Zorgverzekeraars mogen een lagere vergoeding dan 100% vaststellen. De vergoeding mag echter niet zó laag zijn dat in feite voor verzekerden een hinderpaal ontstaat om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. 97 De zorg moet namelijk toegankelijk blijven. De zorgverzekeraar moet de wijze waarop hij deze vergoeding berekent in de modelovereenkomst opnemen. De wijze waarop de vergoeding wordt 90 Kamerstukken II 2010/11, , nr. 215, bijlage. 91 Rijken 2012, p Rijken 2011, p Kamerstukken II 2011/12, , nr Kamerstukken I 2014/15, , nr. O. 95 Kamerstukken I 2014/15, , nr. O. 96 Art. 13 lid 1 Zvw. 97 Gerechtshof s-hertogenbosch 19 juni 2012, ECLI:NL:GHSHE:2012:BW9803 en Gerechtshof s- Hertogenbosch 09 juli 2013, ECLI:NL:GHSHE:2013:

19 berekend is voor alle verzekerden, die eenzelfde situatie en eenzelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk. In de praktijk wordt aanvaard dat een vergoeding van 80% van het marktconforme tarief in beginsel geen hinderpaal oplevert, dit kan echter niet in algemeenheid gezegd worden. Wanneer daadwerkelijk sprake is van een hinderpaal hangt namelijk met name af van de kosten van de zorg. Een vergoeding van 85% kan een feitelijke hinderpaal opleveren bij een dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een goedkope ingreep Het hinderpaalcriterium Uit de Memorie van Toelichting voor de Zvw kan worden afgeleid dat de achtergrond van het bestaande art. 13 Zvw is gelegen in het Europese recht. 99 De jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie vereist dat verzekerden met een naturapolis behandelingen die zij laten verrichten door instellingen in andere lidstaten vergoed krijgen onder dezelfde voorwaarden als behandelingen bij instellingen die in Nederland zijn gevestigd. In de volgende paragraaf wordt uitgebreid stil gestaan bij Europese regelgeving. In de nationale wetgeving is als gevolg van de uitspraak van het Hof van Justitie dan ook opgenomen dat bij nietgecontracteerde zorg verzekerde recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. 100 De Zvw bepaalt niet hoe hoog de vergoeding moet zijn, in de Memorie van Toelichting wordt daar wel een oordeel over gegeven. De toelichting stelt dat de zorgverzekeraar bij het bepalen van de vergoeding een korting mag toepassen. De precieze vormgeving van die korting wordt overgelaten een de zorgverzekeraar. De omvang ervan mag op grond van de overwegingen van het Europese Hof van Justitie in de zaak Müller/Fauré 101 niet zodanig groot zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet in loondienst zijnde of niet gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder. 102 Omdat de wetgever Nederlandse zorgaanbieders die niet zijn gecontracteerd niet wilde achterstellen bij buitenlandse aanbieders, is het Europees aspect in art. 13 Zvw veralgemeniseerd. 103 Het hinderpaalcriterium geldt daarmee ook voor niet-gecontracteerde Nederlandse zorgaanbieders, er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen binnenlandse en buitenlandse nietgecontracteerde zorg Kamerstukken II 2011/12, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Art. 13 lid 1 Zvw. 101 HvJ EG 13 mei 2003, C-385/99 inzake Müller-Fauré. 102 Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, p Kamerstukken I 2014/15, , nr. D, p

20 3.2. Europees recht In de vorige paragraaf kwam aan bod dat de achtergrond van het bestaande art. 13 Zvw is gelegen in het Europese recht. 105 Voor een mogelijke aanpassing van art. 13 van de Zvw is het dan ook van belang het Europese recht te bestuderen. Op Europees niveau heeft zich nieuwe regelgeving ontwikkeld, de EU-Richtlijn Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (hierna Richtlijn) tot stand gekomen. 106 Richtlijnen dienen geïmplementeerd te worden in het nationale recht, omdat Richtlijnen verbindend zijn voor alle lidstaten ten aanzien van het te bereiken resultaat. Aan nationale instanties komt de bevoegdheid toe de vorm en middelen te kiezen die zij voor implementatie in het nationale recht het meest geschikt achten. 107 De organisatie, kwaliteit en financiering van de gezondheidszorg, alsmede de bescherming van immateriële belangen en waarden in de gezondheidszorg komt dus wel toe aan de lidstaten. De gezondheidszorg is dus niet primair een zaak van EU-recht, maar ondervindt wel een onmiskenbare en geleidelijke toename van invloed van de EU op de gezondheidszorg. 108 Omdat de aanpassing van art. 13 van de Zvw mogelijk wordt geacht door een Europese Richtlijn is het van belang te kijken welke regelgeving bepalend is voor de gezondheidszorg en hoe dat zich verhoudt tot het Nederlands rechtstelsel De Richtlijn Het hinderpaalcriterium uit het Müller/Fauré arrest is, volgens de Memorie van Toelichting van het wetsvoorstel , inmiddels achterhaald door de Richtlijn. 109 Deze Richtlijn bevat voorschriften ter vergemakkelijking van de toegang tot veilige en hoogwaardige grensoverschrijdende gezondheidszorg en bevordert samenwerking op het gebied van de gezondheidszorg tussen de lidstaten, met volledige eerbiediging van de nationale bevoegdheden voor het organiseren en verstrekken van gezondheidszorg. De Richtlijn heeft tevens tot doel de relatie met het bestaande kader inzake de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Verordening (EG) nr. 883/2004, te verduidelijken met het oog op de toepassing van de rechten van patiënten. 110 Wat betreft de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende zorg is art. 7 van de Richtlijn van belang. Art. 7 van de Richtlijn opent de weg om het bepalen van de hoogte van de vergoeding zowel in Nederland als in het buitenland geheel aan de naturazorgverzekeraar 105 Kamerstukken II 2003/04, , nr. 3, blz Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, PbEU 2011, L 88/45 (hierna Richtlijn). 107 Art. 288 Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie. 108 Gevers 2008, p ; Van de Gronden & Sluijs 2009, p Kamerstukken II 2011/12, , nr. 3, p Art. 1 Richtlijn. 19

21 over te laten. 111 Hiermee is de mogelijkheid ontstaan om art. 13 Zvw aan te passen. In art. 7 van de Richtlijn is opgenomen dat de vergoeding voor zorg van buitenlandse zorgaanbieders op dezelfde wijze berekend moet worden als de vergoeding voor zorg van Nederlandse zorgaanbieders. De lidstaat van aansluiting betaalt, zonder daar de voorwaarde van voorafgaande toestemming aan te stellen (art. 7 lid 8 Richtlijn). De lidstaat van aansluiting betaalt de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg aan verzekerde terug (art. 7 lid 1 Richtlijn) tot het bedrag dat die lidstaat zou hebben betaald indien verzekerde de zorg gewoon thuis had ontvangen. Deze procedure is van toepassing, tenzij het orgaan waarbij verzekerde is aangesloten aan hem of haar toestemming heeft gegeven voor behandeling in een andere lidstaat. Is dat het geval, dan is de procedure van Verordening (EG) nr. 883/2004 van toepassing en zal het orgaan waar verzekerde bij is aangesloten het orgaan in de lidstaat van behandeling rechtstreeks en volledig vergoeden. 112 Naast art. 7 van de Richtlijn is dan ook art. 8 van de Richtlijn van belang. Deze bepaling bevat een overzicht van de voorwaarden waaronder een lidstaat kan en mag voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming. De lidstaat kan, voor planbare intramurale zorg en zorg waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is, voorzien in een stelsel van voorafgaande toestemming. De voorafgaande toestemming (van de zorgverzekeraar) is vereist om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van de in het buitenland verleende zorg. Het systeem van toestemming moet worden beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken dat met het toestemmingsvereiste wordt gediend. Het toestemmingsvereiste mag niet gebruikt worden als middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer van patiënten Europees niveau Op Europees niveau is het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (hierna EVRM) van belang voor de gezondheidszorg. Dit blijkt allereerst uit uitspraken van de Nederlandse rechters waarin een beroep wordt gedaan op in het verdrag neergelegde mensenrechten. 114 Daarnaast zijn ook de uitspraken van de Europese Commissie en het Europese Hof van Justitie van belang. Een voorbeeld werd in de vorige paragraaf aangehaald, een uitspraak van het Hof van Justitie vormde de grondslag voor art. 13 Zvw blijkt uit de Memorie van Toelichting van de Zvw. In het EVRM wordt, net als in het nationaal recht, op generlei wijze verwezen naar een 111 Brief Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Van der Mei 2011, p Kamerstukken II 2014/2015, , nr. D, p Hendriks 2009, p

22 recht op vrije artsenkeuze. Wel heeft het Hof enige malen bepaald dat een patiënt, althans een van zijn vrijheid beroofde persoon, op grond van art. 3 EVRM recht heeft op vrij artsenkeuze. 115 Zo sprak het Hof: The Court therefore considers that a prisoner s choice of physician should as a rule be respected. 116 Daarmee bouwt het Hof voort op een eerdere uitspraak waarin hij in kritische zin opmerkt dat een verzoeker tijdens de inbewaringstelling geen toegang had tot een arts naar keuze. 117 Naast de jurisprudentie hebben verschillende bepalingen van het EVRM invloed op het gezondheidsrecht, waaronder het recht op leven (art. 2), het verbod op een onmenselijke of vernederende behandeling (art. 3), het recht op een eerlijk proces (art. 6) en het recht op privéleven (art. 8). Bij het recht op privéleven kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het inzagerecht in medische gegevens en het recht op vrije artsenkeuze. 118 Naast het EVRM is het Europees Sociaal Handvest (hierna ESH) van belang voor de gezondheidszorg door het neergelegde recht op gezondheidszorg. 119 Tevens is het ESH van belang vanwege een groot aantal aanbevelingen met betrekking tot bloedbanken, orgaandonatie, medische gegevens en genetische screening. De Europese verdragen zoals het Verdrag betreffende de Europese Unie en het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie zijn belangrijk omdat deze een belangrijk element, de gemeenschappelijke markt, met vrij verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal bevatten Wijziging artikel 13 Zvw Behoefte aan aanpassing artikel 13 van de Zvw Art. 13 Zvw dient aangepast te worden volgens, onder meer, mevrouw Schippers. In deze paragraaf zal worden toegelicht waarom er behoefte is aan deze wijziging. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord hebben overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk de basis gelegd voor meer dynamiek en verdere kwaliteitsverbetering in de ziekenhuiszorg, uitgaande van een gezamenlijke en verantwoordelijkheid voor een beheerste uitgavenontwikkeling. 121 De intentie van het akkoord is om de uitgavengroei structureel te beheersen door het uitwerken van een gezamenlijke inhoudelijke agenda. De hoofdlijnen daarvan betreffen het uitbreiden van de selectieve zorginkoop en concentratie van de ziekenhuiszorg, het doorvoeren van substitutie naar de eerstelijns- en zelfzorg, het afbouwen van overbodige ziekenhuiscapaciteit, het 115 Hendriks 2009, p EHRM 29 september 2005, nr /03, par. 187 (Mathew/Nederland). 117 EHRM 2 november 2004, nr /96, par. 45 (Abdülsamet Yaman/Turkije) & EHRM 12 april 2007, nr /99, par. 56 (Özen/Turkije). 118 Leenen 2014 e.a., p Art. 11 ESH. 120 Leenen 2014 e.a., p Kamerstukken II 2010/11, , nr. 215, bijlage. 21