RICHTLIJN FROZEN SHOULDER

Transcriptie

1 12/12/2012 RICHTLIJN FROZEN SHOULDER Therapeutisch proces Daphne Radings & Talitha Vermeij 1

2 Inhoudsopgave Richtlijn... 4 Therapeutisch proces frozen shoulder... 4 Inleiding... 4 Interventie... 7 Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bronnen Verantwoording CAT analyse CAT analyse CAT analyse CAT analyse Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract

3 Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Richtlijn samenvattingkaart

4 Richtlijn Therapeutisch proces frozen shoulder Inleiding Frozen shoulder Peri-arthritis humeroscapularis (PHS) is een verzamelnaam voor verschillende degeneratieve aandoeningen, zoals bursitis subacromialis, tendinitis van de pees van de m. biceps, ruptuur van de m. infraspinatus, frozen shoulder en kalkdepot in de m. supraspinatus, etc. Elke aandoening heeft zijn eigen therapeutische aanpak nodig. In deze richtlijn wordt de therapeutische aanpak van de frozen shoulder weergegeven. Als er sprake is van grote bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht wordt dat een frozen shoulder genoemd. Frozen shoulder of capsulitis adhaevia is een aandoening waarbij een actieve en passieve bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht aanwezig is ten gevolge van een langdurige verminderde rekbaarheid van de kapsel. Hierdoor is de ruimte in het glenohumerale gewricht verkleind. Een frozen shoulder komt meestal voor bij patiënten met de leeftijd van 40 tot 65 jaar. Er is geen duidelijke oorzaak voor het ontstaan van een frozen shoulder. Soms zijn er verschillende etiologische factoren aan te wijzen, zoals een trauma en degeneratieve of hormonale factoren. Een frozen schoulder komt nogal eens voor bij patiënten met diabetes mellitus. Een frozen shoulder kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder. De frozen shoulder kent een langzaam progressief verloop waarbij de mobiliteitsbeperking vaak gepaard gaat met pijnklachten in rust en tijdens activiteiten. Deze pijnklachten stralen vaak uit naar de bovenarm. De prognose op lange termijn is meestal goed; na 2 tot 3 jaar verdwijnt het grootste deel van de bewegingsbeperking. De patiënten kunnen geringe restklachten ervaren. 1,2 Er zijn 2 soorten frozen shouder te onderscheiden: de primaire frozen shoulder en de secundaire frozen shoulder. De primaire frozen shoulder ontstaat geleidelijk en ontwikkelt zich progressief. Er is geen duidelijke oorzaak aanwezig. Deze vorm wordt gekenmerkt door pijn en een sterke afname van de mobiliteit van het glenohumerale gewricht in alle richtingen. De meest voorkomende frozen shoulder is de secundaire frozen shoulder. Deze ontstaat vaak na een trauma of operatie. Hier is dus wel een duidelijke oorzaak aanwezig. Deze vorm wordt ook gekenmerkt door grote bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht. Ook pijnklachten kunnen aanwezig zijn. 4

5 Fasen frozen shoulder In deze richtlijn worden 3 fasen onderscheiden die het natuurlijk beloop van de primaire en secundaire frozen shoulder weergeven. Zij worden onderscheiden op basis van de probleemgebieden die bij de patiënten centraal staan en de samenhang tussen de gevonden stoornissen, activiteiten en participatie. De frozen shoulder zal in overeenkomst met deze fasen worden besproken. Freezing fase (1) In deze fase staat de pijn in de schouder centraal. Tijdens het bewegen wordt de pijn geprovoceerd. Ook is het mogelijk dat de pijnklachten s nachts verergeren. Het begin van de bewegingsbeperking treedt in deze fase op met toenemende pijnklachten. Deze fase duurt 2 tot 9 maanden. Frozen fase (2) In deze fase staat de bewegingsbeperking in de schouder centraal. Er ontstaat een progressieve actieve en passieve bewegingsbeperking terwijl de pijnklachten afnemen. De bewegingsbeperking kan oplopen tot meer dan 50% in vergelijking met de niet-aangedane schouder. Deze fase duurt 4 tot 12 maanden. Thawing fase (3) In deze fase staat het herstelproces van de schouder centraal. De bewegingsbeperking begint te verminderen en de schouderfunctie neemt weer langzaam toe. Deze fase duurt 12 tot 24 maanden. De verwachting is dat een frozen shoulder minimaal 18 maanden duurt. In ernstige gevallen kan een frozen shoulder ook 3 jaar duren. Het natuurlijk beloop kan niet worden tegen gegaan. Afbakening Deze richtlijn beschrijft het therapeutisch proces bij patiënten met een frozen shoulder. Ook de postoperatieve zorg bij een frozen shoulder wordt beschreven. Er wordt onderscheidt gemaakt tussen een primaire en een secundaire frozen shoulder. Deze richtlijn richt zich specifiek op een frozen shoulder en kan niet worden gebruikt bij bewegingsbeperking van andere gewrichten. Doelstelling en doelgroep Het doel van deze richtlijn is een beschrijving geven van de wetenschappelijke bewijzen van het therapeutisch proces bij een frozen shoulder. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en op professionele inzichten. Deze richtlijn hoopt een goed beeld te geven van een frozen shoulder en de behandeling ervan in de eerste lijns gezondheidszorg. Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de eerste lijn. Van de therapeut wordt kennis verwacht van de verschillende fasen van het herstelproces bij een frozen shoulder en van het normale en het afwijkende beloop. Ook moet de therapeut onderscheidt kunnen maken tussen een primaire frozen shoulder en een secundaire frozen shoulder. 5

6 Onderbouwing Deze richtlijn is opgesteld op basis van een literatuurstudie. Er zijn zoveel mogelijk systematic reviews en randomized controlled trials gezocht in verschillende databanken. Door op verschillende artikelen een CAT analyse toe te passen zijn de beste geselecteerd. Hieruit is de informatie voor de richtlijn gehaald. Echter, in de literatuur is niet alles te vinden wat deze richtlijn zou moeten bevatten. Daarom proberen we het kennisgat dat er rondom een frozen shoulder bestaat zo duidelijk mogelijk te verwoorden. Ook proberen wij een beeld te geven waarom er nu, in 2012, nog steeds geen duidelijke behandelmogelijkheden bestaan voor een frozen shoulder. 6

7 Interventie Algemene kenmerken van de behandeling Het aantal behandelingen en de behandelduur bij patiënten met een frozen shoulder is wisselend. Ten eerste heeft dit te maken met de fase waarin de patiënten zich bevinden. Ten tweede heeft het te maken of er sprake is van een primaire of een secundaire frozen shoulder. De behandeling is altijd gericht op de hulpvraag van de patiënten. Aan de hand daarvan worden SMART behandeldoelen opgesteld volgens het ICF model. Op basis van opgestelde behandeldoelen bepaalt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënten, de behandelfrequentie, de behandellocatie en de verwachte hoeveelheid behandelingen fysiotherapie. Wanneer de behandeldoelen zijn behaald, kan de behandelperiode afgesloten worden. Het is niet nodig om de patiënten met een frozen shoulder permanent onder behandeling te houden. Wel moet de fysiotherapeut de patiënten informeren en adviseren over het verdere verloop na de behandeling. Behandellocatie De fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in een eerste lijn fysiotherapiepraktijk of bij de patiënten aan huis. De toegankelijkheid van de fysiotherapiepraktijk is een belangrijk punt. Patiënten met een primaire frozen shoulder kunnen vaak niet fietsen en/of autorijden omdat zij worden beperkt door pijnklachten. Patiënten met een secundaire frozen shoulder mogen vaak niet fietsen en/of autorijden. Er moet dus rekening gehouden worden met de afstand naar de fysiotherapiepraktijk. Behandelfrequentie en duur Het aantal behandelingen dat nodig zal zijn om de behandeldoelen te bereiken hangt van verschillende factoren af. De motivatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Ook de aanwezigheid van gunstige of ongunstige persoons- en omgevingsfactoren en de wijze waarop de patiënt met de gezondheidsproblemen omgaat zijn van invloed op de behandelduur. Behandeldoelen Er is een onderscheid tussen de behandeldoelen per fase van patiënten met een frozen schoulder. Ook is er onderscheid gemaakt tussen de primaire en secundaire frozen shoulder. Bij een primaire frozen shoulder moet er rekening gehouden worden met het natuurlijk beloop en bij een secundaire frozen shoulder moet er rekening gehouden worden met de oorzaak ervan. 7

8 Primaire frozen shoulder (Fase 1 en 2) De algemene behandeldoelen tijdens deze fasen zijn: 1. Informeren en adviseren 2. Pijndemping 3. Het in kaart brengen van stimulerende en beperkende factoren voor herstel Er is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het effect van injecteren van corticosteroïden in het glenohumerale gewricht in de freezing fase. Wordt het glenohumerale gewricht binnen 2 maanden geïnjecteerd dan kan hierdoor de eerste fase aanzienlijk worden verkort. De effecten van injecteren na 2 maanden geven geen eenduidig beeld. 6 Het gebruik van ultrasound, TENS en ARP lijkt een pijndempend effect te hebben, maar dit is niet wetenschappelijk bewezen. Er is mogelijk sprake van placebo-effect. 6,7 De werkgroep concludeert dat het informeren en adviseren over de aandoening het hoofddoel is in fase 1 en 2. De patiënt kan licht mobiliserende oefeningen uitvoeren, zolang de beweging de pijngrens niet overstijgt. Daarnaast dienen de beperkende en stimulerende factoren voor herstel in kaart gebracht te worden. Ook kan worden geconcludeerd dat de duur van de fase kan worden beïnvloed. Het natuurlijk beloop van de fasen niet. Secundaire frozen shoulder (Fase 1 en 2) Er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken gedaan. Bovendien is het injecteren van corticosteroïden niet van toepassing bij de secundaire frozen shoulder. Bij de behandeling van een secundaire frozen shoulder is de oorzaak (trauma of operatie) van de aandoening bepalend. In deze fasen zijn licht mobiliserende oefeningen rekening houdend met de toegestane bewegingsrichtingen een mogelijke behandeling. In het begin van fase 2 wordt er voornamelijk passief gemobiliseerd, aan het einde van de fase kan er over het algemeen langzaam aan actief worden gemobiliseerd. Concluderend kan worden gesteld dat de behandeling van de secundaire frozen shoulder gelijk is aan de behandeling van de primaire frozen shoulder. Enig voorbehoud is de toegestane bewegingsrichtingen in het glenohumerale gewricht. Meetinstrumenten (Fase 1) Aanbevolen meetinstrumenten in fase 1: Tampa schaal voor Kinesiofobie (TSK) bijlage 1 Patiënt Specifieke Klachten (PSK) bijlage 2 Numeric Rating Scale (NRS) bijlage 3 Visual Analoge Scale (VAS) bijlage 4 Short Form 36 (SF-36) bijlage 5 8

9 Meetinstrumenten (Fase 2) Aanbevolen meetinstrumenten in fase 2: Patiënt Specifieke Klachten (PSK) bijlage 2 Numeric Rating Scale (NRS) bijlage 3 Visual Analoge Scale (VAS) bijlage 4 Short Form 36 (SF-36) bijlage 5 Disability of Arm-shoulder-hand (DASH) bijlage 6 Shoulder Pain & Disability Index (SPADI) bijlage 7 Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) bijlage 8 Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) bijlage 9 Primaire frozen shoulder en secundaire frozen shoulder (Fase 3) De algemene behandeldoelen tijdens deze fase zijn: 1. Informeren en adviseren 2. Pijndemping 3. Mobiliseren van het glenohumerale gewricht 4.Verbeteren van de spierkracht, lokaal uithoudingsvermogen en coördinatie 5. Het in kaart brengen van stimulerende en beperkende factoren voor herstel Er is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de behandeling in de thawing fase. Het belangrijkste doel in deze fase is het verbeteren van de Range of Motion in het glenohumerale gewricht. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat fysiotherapie bij een frozen shoulder effectief is voor het vergroten van de Range of Motion. 10,16,17 Uit onderzoek blijkt dat passieve mobilisatie in de eindstand meer effect heeft dan passieve mobilisatie binnen de pijnvrije zone. Dit is echter niet bij elke patiënt mogelijk, omdat psychosociale factoren een rol kunnen spelen 5. Het herstelproces van een frozen shoulder kan worden versneld door actieve mobilisatie, doormiddel van huiswerkoefeningen. 2,6 Informeren en adviseren is ook een behandeldoel in de thawing fase. De patiënten moeten geïnformeerd worden over de behandeling, over de pijn tijdens en na de behandeling en het belang van het uitvoeren van de huiswerkoefeningen. Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar oefeningen voor spierkracht, lokaal uithoudingsvermogen en coördinatie bij een frozen shoulder. Om de patiënten zo snel mogelijk op hun oude activiteitenniveau te krijgen adviseert de werkgroep om een trainingsprogramma te starten volgens de rehaboom methode (Bijlage 11). Door gebruik van meetinstrumenten kan de fysiotherapeut de beperkende en stimulerende factoren voor herstel in kaart brengen. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van ultrasound bij de behandeling van een frozen shoulder geen effect heeft op de mobiliteit. Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar pijndempende technieken in deze fase. Ultrasound kan worden gebruikt als placebo voor pijndemping. In sommige gevallen kunnen corticosteroïden in het glenohumerale gewricht worden geïnjecteerd. De injectie heeft alleen het gewenste effect in combinatie met fysiotherapie 6,9. 9

10 Mocht er na 6 maanden behandeling in de thawing fase geen functionele verbetering aanwezig zijn, dan kan een chirurgische interventie uitkomst bieden 3,4,15. De werkgroep concludeert dat in de thawing fase door fysiotherapeutische interventie verbetering van de Range of Motion in het glenohumerale gewricht kan worden behaald. In deze fase dient men zich vooral op de hulpvraag, activiteiten en participatie van de patiënten te richten. Als de fysiotherapeutisch interventie conform het hoofddoel en subdoel wordt uitgevoerd zal de patiënt aan het einde van deze fase de ADL- en sport activiteiten weer kunnen uitvoeren. Meetinstrumenten (Fase 3) Aanbevolen meetinstrumenten in fase 3: Patiënt Specifieke Klachten (PSK) bijlage 2 Numeric Rating Scale (NRS) bijlage 3 Visual Analoge Scale (VAS) bijlage 4 Short Form 36 (SF-36) bijlage 5 Disability of Arm-shoulder-hand (DASH) bijlage 6 Shoulder Pain & Disability Index (SPADI) bijlage 7 Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) bijlage 8 Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) bijlage 9 Tegner-score bijlage 10 Conclusie Door tekorten in de literatuur is het voor ons onmogelijk om een volledig behandeladvies te geven bij patiënten met een frozen shoulder. Er zijn te weinig randomized controlled trials uitgevoerd en er is nog steeds onvolledig begrip van de aandoening en het natuurlijk beloop 3,4,15. Deze richtlijn is gebaseerd op de informatie uit onderzoeken die wel gedaan zijn. Evaluatie De evaluatie van de behandeling van een frozen shoulder vindt plaats na 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en op het moment dat de behandeling wordt afgesloten. Als de fysiotherapeut het idee heeft dat er een evaluatiemoment nodig is, kan er altijd worden geëvalueerd. Tijdens de evaluatie wordt het effect van de behandeling en het behalen van de behandeldoelen besproken. Hierdoor kunnen de fysiotherapeut en de patiënt het behandelplan als het nodig is aanpassen. Ook kunnen er nieuwe behandeldoelen opgesteld worden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de aanbevolen meetinstrumenten in deze richtlijn. De behandeling wordt afgesloten wanneer alle behandeldoelen zijn behaald en de patiënt zelfstandig de behaalde behandeldoelen kan behouden. 10

11 Bijlage 1 Prognostische, inventariserende en evaluatieve vragenlijst. Deze vragenlijst meet de mate van bewegingsangst bij de patiënten. Met de uitkomst van deze vragenlijst kan de fysiotherapeut een indruk krijgen of de mate van bewegingsangst een beperkende of stimulerende factor voor herstel is. 11

12 12

13 Bijlage 2 Inventariserend/diagnostisch en evaluatief meetinstrument. Hiermee krijgt de fysiotherapeut een overzicht van de belangrijkste beperkingen in activiteiten van de patiënten. Dit meetinstrument kan ook gebruikt worden voor een tussentijdse evaluatie. 13

14 14

15 Bijlage 3 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Hiermee geven de patiënten met behulp van een cijfer de pijnbeleving aan. Dit meetinstrument kan ook gebruikt worden voor een tussentijdse evaluatie. 15

16 Bijlage 4 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Hiermee geven de patiënten met behulp van een lijn de pijnbeleving aan. Dit meetinstrument kan ook gebruikt worden voor een tussentijdse evaluatie. 16

17 Bijlage 5 Prognostische en inventariserende vragenlijst. Deze vragenlijst meet de kwaliteit van leven van de patiënten. Hiermee krijgt de fysiotherapeut een indruk van eventuele beperkende en/of stimulerende factoren voor herstel. 17

18 18

19 19

20 Bijlage 6 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Deze vragenlijst stelt vragen over de klachten en de mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren. 20

21 21

22 22

23 Bijlage 7 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Deze vragenlijst stelt vragen over de symptomen en functionele beperkingen in de schouderregio. 23

24 Bijlage 8 Inventariserend en evaluatief meetinstrument. Deze vragenlijst stelt vragen over de pijn en beperkingen in het dagelijks leven. 24

25 25

26 26

27 Bijlage 9 Deze vragenlijst bestaat uit een Visuele Analoge Schaal (VAS), waarbij er een globale indruk van de schouderfunctie wordt weergeven. Daarnaast worden er vragen gesteld over pijn, dagelijkse activiteiten, sport/hobby, werk, tevredenheid en verbetering. 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 Bijlage 10 Inventariserend en evaluatief activiteitenschaal. Hiermee geeft de patiënt zelf de zwaarte van de werk- en sportactiviteiten aan. 32

33 Bijlage 11 33

34 Bronnen 1. Richard Dias, Steven Cutts, Samir Massoud, Clinical Review: Frozen Shoulder, BMJ 2005, 331, Ronald van Houwelingen, Fysiotherapie voor Frozen shoulder, M. Rookmoneea,L. Dennis,S. Brealey,A. Rangan,B. White,C. McDaid, M. Harden, The effectiveness of interventions in the management of patients with primary frozen shoulder, The Journal of bone and Joint Surgery 2010, 9, Andrew S. Neviaser, MD, and Jo A. Hannafin, Adhesive Capsulitus a Review of current treatment,the American Journal of Sports Medicine 2010, 11, Henricus M Vermeulen, Piet M Rozing, Wim R Obermann, Saskia le Cessie and Thea PM Vliet Vlieland, Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in the Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Randomized Controlled Trial, Journal of the American Physical therapy association 2006, 86, R. Ainsworth, K. Dziedzic, L. Hiller, J. Daniels, A. Bruton and J. Broadfield, A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain, Rheumatology 2007;46: Roberta Ainsworth, Jeremy Lewis & Veronica Conboy, A prospective randomized placebo controlled clinical trial of a rehabilitation programme for patients with a diagnosis of massive rotator cuff tears of the shoulder, British Elbow and Shoulder Society. Shoulder & Elbow 2009, 1, Tim Bunker, Time for a new name for frozen shoulder contracture of the shoulder, British Elbow and Shoulder Society. Shoulder & Elbow 2009, 1, Simon Carette, He le`ne Moffet, Johanne Tardif, Louis Bessette, Fre de ric Morin, Pierre Fre mont, Vivian Bykerk, Carter Thorne, Mary Bell, William Bensen, and Caty Blanchette, Intraarticular Corticosteroids, Supervised Physiotherapy, or a Combination of the Two in the Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder, American College of Rheumatology 2003, 48, Israel Dudkiewicz, Ariel Oran, Moshe Salai, Ram Palti and Moshe Pritsch, Idiopathic Adhesive Capsulitis: Long-term results of conservative treatment, IMAJ 2004, 6, Martin J Kelly, Phillip W Mcclure en Brain G Leggin, Frozen Shoulder: Evidence and a Proposed Model Guiding Rehabilitation, journal of orthopaedic & sports physical therapy 2009, 39, SEAN M. GRIGGS, ANTHONY AHN, AND ANDREW GREEN, Idiopathic Adhesive Capsulitis: A PROSPECTIVE FUNCTIONAL OUTCOME STUDY OF NONOPERATIVE TREATMENT, The Journal of Bone and Joint Surgery 2000, 82 A, Jelena Jürgel1, 3, Lauri Rannama2, Helena Gapeyeva1, Jaan Ereline1, Ivo Kolts2, Mati Pääsuke1, Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-week rehabilitation, Medicina (Kaunas) 2005; 41(1); Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr, Shoulder pain: diagnosis and management in primarycare, BMJ 2005, 331,

35 15. S Narborough2, L McMullan2, R Cook3, IJ Brenkel3, Manipulation Under Anaesthesia and Early Physiotherapy Facilitate Recovery of Patients with Frozen Shoulder Syndrome, SCOTTISH MEDICAL JOURNAL 2009, 54, Kingkaew Pajareya, Navaporn Chadchavalpanichaya,Somluck Painmanakit, Chanjira Kaidwan P,Patcharin Puttaruksa, Yananee Wongsaranuchit, Effectiveness of Physical Therapy for Patients withadhesive Capsulitis: a Randomized Controlled Trial, J Med Assoc Thai 2004, 87, I. Ryans, A. Montgomery1, R. Galway1, W. G. Kernohan2 and R. McKane, A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis, Rheumatology 2005;44: J. HERBERT STEVENSON, MD; AND THOMAS TROJIAN, Evaluation of shoulder pain, The journal of Family Practice 2002, 51,

36 Verantwoording CAT analyse 1 Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in the Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Randomized Controlled Trial. 1. In/exclusiecriteria Inclusiecriteria. De Range of Motion van de patiënten moet 50% of meer verminderd zijn ten opzichte van de andere schouder. De Range of Motion moet in 1 of meer van de volgende richtingen verminderd zijn: abductie, anteflexie en exorotatie. De klachten moeten minstens 3 maanden of langer aanwezig zijn. De patiënten moeten in staat zijn vragenlijsten in het Nederlands te kunnen invullen. Exclusiecriteria. Als er een andere aandoening aan de schouder aanwezig is; zoals reumatoïde artritis, artose, beschadiging van het glenohumerale kraakbeen, Hill-Sachs laesie, osteoporose of maligniteiten in de schouder regio. De aangedane schouder mag niet eerder onder verdoving gemanipuleerd zijn. Patiënten met neurologische schade waarbij de schouder functie in de ADL activiteiten wordt beperkt. Pijn of andere stoornissen in de cervicale wervelkolom, elleboog, pols of hand. Injectie met corticosteroïden in de aangedane schouder in de laatste 4 weken. Patiënten met diabetes mellitus mogen wel deelnemen. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. Zo zien wij dat in eerste instantie 163 patiënten in aanmerking kwamen om deel te nemen aan het onderzoek. 63 patiënten vielen uiteindelijk af, waarvan 47 patiënten niet voldeden aan de in/exclusiecriteria (20 patiënten hadden een groter Range of Motion dan 50%, 17 patiënten hadden andere klachten in de cervicale wervelkolom of bovenste extremiteit, 7 patiënten hadden aan beide kanten een frozen shoulder, 3 patiënten konden geen Nederlandse vragenlijsten invullen). 16 patiënten wilden niet deelnemen aan het onderzoek vanwege persoonlijke redenen. 6 patiënten wilden liever een eigen fysiotherapeut. 3 patiënten hadden te weinig tijd of woonde te ver weg. 7 patiënten wilden niet meer deelnemen. Er bleven dus 100 patiënten over die deelnamen aan het onderzoek. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg. 36

37 2. Interventie Alle behandelingen in alle 2 de groepen werden uitgevoerd door fysiotherapeuten die ten minste 3 jaar ervaring hebben met de mobilisatie technieken. Er zijn 2 interventiegroepen: high-grade mobilization techniques group(hgmt) en low-grade mobilization group (LGMT). In de HGMT groep worden technieken gebruik waarbij het gewricht in de eindstand gemobiliseerd wordt. Dit wordt uitgevoerd door een gecertificeerde manueel therapeut. Bij de LGMT groep wordt er gemobiliseerd binnen de pijn-vrije zone. Dit wordt uitgevoerd door een algemeen fysiotherapeut. Beide groepen hebben 12 weken lang, 2 keer per week gedurende een half uur therapie. De therapeuten die de mobilisatie technieken uitvoeren hebben vooraf een 3 uur durende training gehad, om te zorgen dat de therapeuten dezelfde technieken gebruiken. De technieken worden duidelijke beschreven in het artikel. In beide groepen wordt tijdens de sessie de eerste 5 minuten beoordeeld wat de Range of Motion en het eindgevoel is van het glenohumerale gewricht in ruglig. In alle bewegingsrichtingen werd dit beoordeeld. In de groep HGMT gaan ze verder met mobilisatietechnieken van Maitland III en IV. Hoelang de rek op het schouderkapsel blijft staan ligt aan de pijntolerantie van de patiënt. De patiënten waren geïnstrueerd dat ze bij moesten houden waar de pijn zat en hoelang de pijn bleef tijdens en na de behandeling. Als de pijn een negatief effect had op de mobilisatie technieken, werd de therapie aangepast. Als het een positief effect had werd de behandeling voortgezet. Wanneer na de behandeling de pijn nog 4 uur bleef, werd de intensiteit bij de volgende sessie aangepast. In de groep LGMT werd duidelijk uitgelegd dat de technieken echt geen pijn mochten doen en er werd gemobiliseerd volgens Maitland I en II. De laatste 3 minuten van de behandelsessie werd PNF toegepast binnen de pijn-vrije zone in ruglig. Bij deze groep werd alleen glenohumeraal gemobiliseerd en niet specifiek scapulathoracaal. De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden. Alleen missen wij nog een 3 e groep, namelijk de controlegroep. 3. Randomisatie Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten (tabel 1).De groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn (tabel 2). Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn. 37

38

39 4. Blindering De patiënten en de behandelaars waren niet geblindeerd en de effectbeoordelaar was wel geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden geïnstrueerd om geen informatie vrij te geven over de behandeling. 5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn aan het begin van het onderzoek vergelijkbaar t.a.v. hun (gemiddelde) prognose. Er is een goede baseline meting gedaan, waardoor de mobiliteitsbeperking is beide groepen te vergelijken was. 6. Therapietrouw en contaminatie De therapietrouw was redelijk hoog, want in totaal konden er 24 behandelingen gegeven worden waarbij in de HGMT groep gemiddeld 18,6 behandelingen zijn uitgevoerd en in de LGMT groep gemiddeld 23,5 behandelingen zijn uitgevoerd. Wanneer de Range of Motion van de aangedane schouder gelijk was aan de Range of Motion van de niet-aangedane schouder, werd de frequentie teruggezet naar 1 keer in de week i.p.v. 2 keer in de week. Als dat goed bleef gaan en de klachten kwamen niet terug, werd de therapie stopgezet. Er is geen sprake van contaminatie. 7. Co-interventies Er worden in dit artikel geen co-interventies besproken. 8. Uitkomstmeting Er zijn valide uitkomstmaten gebruikt. Na 12 maanden was de actieve Range of Motion van abductie en exorotatie in de HGMT groep groter dan in de LGMT groep. De passieve Range of Motion van abductie en exorotatie was in de HGMT groep duidelijk groter dan in de LGMT groep. Dit werd gemeten met een goniometer. De vermindering van de schouderklachten was in de HGMT groep groter dan in de LGMT groep. Dit werd gemeten met de shoulder rating questionnaire en de 39

40 shoulder disability questionnaire. In pijn was er geen verschil tussen de 2 groepen. Dit werd gemeten met de VAS. De psychische en mentale klachten was ook geen verschil in beide groepen. Dit werd gemeten met de 36-item short-form health survey. 9. Loss-to-follow-up Na de in/exclusiecriteria waren er in de HGMT groep 49 patiënten en in de LGMT groep 51 patiënten. Uit elke groep vielen er 2 patiënten uit, die niet meer bij de follow-up analyses waren. In de HGMT groep was 1 patiënt die maar 4 behandelingen heeft gekregen, maar toch wel bij de meetmomenten aanwezig was. Uiteindelijk zaten er in de HGMT groep 47 patiënten en in de LGMT groep 49 patiënten. De loss-to-follow up is dus niet groot en heeft waarschijnlijk geen invloed op de resultaten van het onderzoek. De groepen zijn namelijk ongeveer even groot. 10. Data analyse In de discussie geven de onderzoekers aan dat ze misschien toch nog een controle groep met een placebo behandeling of geen behandeling hadden moeten toevoegen. Ze kunnen nu de effecten van de LGMT groep niet vergelijken met een controle groep. Er zijn 3 meetmomenten geweest: na 3, 6 en 12 maanden. Na 3 maanden was de HGMT en LGMT behandelingen afgerond en werd de eerste meting verricht. Echter zijn hierna nog een aantal patiënten door hun eigen fysiotherapeut doorbehandeld. Dit zou de resultaten eventueel kunnen beïnvloeden. Het bleek dat de grootste verbetering tijdens de eerste 3 maanden was. Bij de meting na 6 en na 12 maanden was er nog maar een kleine verbetering. Ook wordt er ter discussie gesteld dat er misschien te weinig patiënten meegedaan hebben aan het onderzoek. Wanneer er meerdere patiënten konden er misschien grotere verschillen gevonden worden en betere conclusies getrokken worden. En als laatste, de in/exclusiecriteria waren misschien wat te streng, zodat er alleen patiënten werden geselecteerd met een relatief ongunstig natuurlijk beloop. 40

41 CAT analyse 2 A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. 1. In/exclusiecriteria Inclusiecriteria. Patiënten van 18 jaar of ouder met een pijnlijke schouder, in de vijfde cervicale (C5) dermatoom verdeling. De klachten zijn meer dan 4 weken en minder dan 6 maanden aanwezig. Met een beperking van de actieve en passieve Range of Motion groter dan 25% in abductie en exorotatie ten opzichte van de andere schouder. Exclusiecriteria. Patiënten werden uitgesloten wanneer de pijn minder dan 4 weken duurden. Patiënten met symptomen van meer dan 6 maanden werden niet beschouwd als patiënten in de chronische fase en kunnen een verschillende therapeutische aanpak krijgen. Patiënten die al eerder een intra-articulaire injectie of eerdere fysiotherapie hebben gehad voor de pijn in de schouder, werden ook uitgesloten. Patiënten met een beperking in slechts een van deze vlakken van de beweging werden uitgesloten. Glenohumerale artrose op X-ray. Klinisch bewijs van een complete rotator cuff scheur. Klinisch bewijs van een significante cervicale wervelkolom- en vaatziekten, significant trauma aan de schouder of een geschiedenis van gewrichtsontstekingen. Patiënten met bilaterale frozen shoulder werden uitgesloten. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. Zo zien wij dat in eerste instantie 78 patiënten in aanmerking kwamen om deel te nemen aan het onderzoek. De 78 patiënten werden ingedeeld in 4 groepen. Groep A: 20 patiënten, groep B: 19 patiënten, groep C: 20 patiënten en groep D: 19 patiënten. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg. 41

42 2. Interventie De patiënten werden willekeurig toegewezen in 4 groepen, met behulp van willekeurige getal tabellen voor een van de vier behandelingen. Het randomisatie proces vond plaats in de afdeling van de apotheek in het ziekenhuis. De toewijzingen werden geplaatst in een gesloten envelop, die door de fysiotherapeut werden geopend. Hieronder de verdeling van de groepen: Groep A: injectie van 20 mg triamcinolon (1ml) en normale zout 2 ml en fysiotherapeutische behandeling (injectie en fysiotherapie groep). Groep B: injectie van 20 mg triamcinolon (1ml) en normale zout 2 ml en geen fysiotherapeutische behandeling (injectie groep). Groep C: injectie met fysiologisch zout 3 ml en fysiotherapie (fysiotherapie groep). Groep D: injectie met fysiologisch zout 3 ml en geen fysiotherapie (placebogroep). Injectietechniek. De injecties werden gegeven door een gecombineerde aanpak van de schouder: de helft van de oplossing (1,5 ml) werd geïnjecteerd door een voorste benadering en de andere helft (1,5 ml) door een indirecte benadering. De procedures werd door een ervaren clinicus (RM) uitgevoerd zonder begeleiding, in overeenstemming met de normale klinische praktijk. De gecombineerde aanpak van de anterieure glenohumerale en laterale subacromiale injectie was gekozen, omdat allebei zijn gebruikt in de klinische praktijk en er geen bewijs qua onderzoek is voor een preferentiële benadering. Fysiotherapie. Fysiotherapie bestond uit 8 sessies van gestandaardiseerde behandeling gedurende 4 weken door een arts of aangewezen plaatsvervanger, indien niet beschikbaar is. Het programma van de behandeling was gebaseerd op de lokale praktijk en deskundig advies bij het ontbreken van duidelijke consensus in de literatuur. Het omvatte proprioceptieve neuromusculaire faciliteren, Maitland mobilisaties, die gevorderd waren als voorwaarde van een betere, gestandaardiseerde interferentiële modaliteit en actieve oefentherapie met fitnessapparatuur. De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden. 42

43 3. Randomisatie Er werd geen verschil gevonden tussen de baseline kenmerken van elke groep met inbegrip van leeftijd, duur van de symptomen, wijze van ontstaan, geschiedenis van een klein trauma, geschiedenis van diabetes of een voorgeschiedenis van capsulitis. De niet-dominante zijde werd beïnvloed in een kleine meerderheid gevallen (n = 46, 59%). Medicatie en dagboeken van de thuis oefeningen werden teruggebracht met 35% van de patiënten. Geen significant verschil in het gebruik van pijnstillers werd opgemerkt tussen de groepen (gemiddelde pijnstiller per dag op 6 weken: groep A 1.1; groep B 1.5; groep C 0,6; groep D 2.0). Ook was er geen significant verschil in naleving van de trainingstoestellen voor het programma voor thuis tussen de groepen: groep A 7.0; groep B 5.3; groep C 5.3; groep D 7.0). Naleving van de fysiotherapie was goed met 71% die alle sessies bijwoonde. Bij patiënten die niet bij alle sessies waren, werd een gemiddelde van 5,7 sessies bijgewoond. Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten. de groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn. Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn. 43

44 4. Blindering De patiënten en de behandelaars waren niet geblindeerd en de effectbeoordelaar was wel geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden wel gevraagd om geen informatie vrij te geven, indien ze een fysiotherapeutische behandeling kregen. 5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn zeker vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek ten aanzien van hun gemiddelde prognose. In het artikel staat dat in de baseline meting geen verschil werd gevonden in leeftijd, duur van de symptomen, ontstaanswijze, geschiedenis van een klein trauma, diabetes en voorgeschiedenis. Alleen was er een kleine meerderheid van 59% waarbij de niet dominante zijde was aangedaan. 6. Therapietrouw en contaminatie De therapietrouw is redelijk goed. In het artikel staat omschreven dat 71% van de patiënten alle sessies van de behandeling heeft bijgewoond. De andere 29 % heeft gemiddeld 5,7 sessies bijgewoond. Dit is dus wel zo goed dat de conclusies die worden getrokken uiteindelijk wel waardevol zijn. Over de contaminatie word niets verteld in het artikel, er is niet te lezen dat er sprake is van meetfouten o.i.d. 7. Co-interventies Hierop is zeker gecontroleerd bij dit onderzoek. Er staat omschreven dat iedereen die nog geen pijnmedicatie gebruikte, werd geadviseerd om dit wel te doen en ook werd de hoeveelheid en dosering erbij gegeven. Ook werd aan iedereen gevraagd een boekje bij te houden met hoeveel medicijnen ze gebruikten en wanneer. Ook kregen de patiënten een huiswerkprogramma mee naar huis. In het boekje moest ook worden bijgehouden wanneer je aan dit programma werkte. 44

45 8. Uitkomstmeting In dit onderzoek zijn zeker relevante en valide uitkomstmaten gebruikt. De algemene gezondheid werd gemeten met de Short Form 36. De actieve en passieve Range of Motion in anteflexie, abductie en exorotatie werden volgens een gestandaardiseerde methode met een goniometer gemeten. Endorotatie werd gemeten door de afstand tussen het topje van de duim en de prossesus spinosi van C7 te in centimeters te meten. Hierbij werd gevraagd of de patiënten achter de rug hun hand zo hoog mogelijk te bewegen. De pijn werd gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS) van 100 mm. De schouderfunctie werd gemeten met de Shoulder Disabillity Questionaire(SDQ). Deze meetinstrumenten werden gebruikt op de meetmomenten na 6 weken, 16 weken en nog eens na 24 weken. 9. Loss-to-follow-up Van de 80 patiënten die begonnen aan het onderzoek vielen er al 2 af tijdens het randomiseren, 1 werd er 2x gerandomiseerd en 1 viel af door falen van de behandeling. Hierdoor waren er 78 patiënten beschikbaar voor de meetmomenten. De loss-to-follow op is redelijk groot bij dit onderzoek. 6 patiënten werden verloren, omdat ze niet kwamen opdagen bij de meetmomenten en 15 patiënten zijn afgevallen als gevolg van falen van de behandeling tijdens het proces. Toch is aan het eind van alle meetmomenten het aantal patiënten redelijk gelijk gebleven, omdat de uitvallers in alle groepen zaten. Daardoor is de uitkomt van het onderzoek nog wel betrouwbaar, alleen zitten er weinig patiënten in elke groep. Groep A had nog 17 patiënten, groep B 13 patiënten, groep C 16 patiënten en groep D 12 patiënten. 10. Data analyse In de discussie van het artikel staat omschreven dat de verbetering in exorotatie bij de patiënten niet meteen betekende dat de schouder functioneel verbeterd was. Dit was een puntje wat misschien anders onderzocht had moeten worden. Ook de vele uitvallers door het falen van de behandeling wordt omschreven als iets wat de uitkomst van het onderzoek wel beïnvloed kan hebben. Ook de dosering van de injectie wordt besproken. Misschien kan het zo zijn als er meer of minder in de schouder wordt ingespoten de resultaten anders zijn. Als laatste schrijven ze in het artikel dat ze misschien ook een lange termijn meetmoment hadden moeten doen, alleen door de uitval was dat niet mogelijk. 45

46 CAT analyse 3 Effectiveness of Physical Therapy for Patients with Adhesive Capsulitis: a Randomized Controlled Trial. 1. In/exclusiecriteria Inclusiecriteria. Patiënten die pijn in de schouder hebben en in alle richtingen een beperking hebben van de passieve Range of Motion, wat in botsing komt met de dagelijkse activiteiten. Het ziekenhuis kwam in aanmerking voor de studie. Exclusiecriteria. Patiënten met secundaire frozen shoulder: Intrinsieke oorzaken van de schouder problemen, zoals een voorgeschiedenis van fracturen of dislocatie. Of extrinsieke oorzaken van de schouder problemen, zoals neuromusculaire aandoeningen (beroerte of parkinson), artritis, bilaterale betrokkenheid, contra-indicatie voor NSAID s. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. Zo zien wij dat in eerst instantie 255 patiënten met een frozen shoulder wilde deelnemen aan het onderzoek. 50 patiënten kwamen niet in aanmerking voor dit onderzoek, 83 patiënten belemmerde het onderzoek. Er vielen dus 133 patiënten af en er bleven uiteindelijk nog 122 patiënten over voor dit onderzoek. De patiënten werden in 2 groepen ingedeeld. Een groep NSAID S en een groep NSAID S + fysiotherapie. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg. 46

47 2. Interventie De patiënten in de controlegroep kregen driemaal daags, gedurende 3 weken lang, ibuprofen 400 mg. Ook kregen zij een formulier waarop advies stond over de bescherming van de schouder van de krachtige activiteiten, zoals duwen en trekken. De patiënten in de studie groep kregen ibuprofen en algemeen advies, wat hetzelfde was als de controlegroep naast de gecombineerde techniek van fysiotherapie. Een fysiotherapie programma gebaseerd op ziekenhuizen werd 3 keer per week behandeld. De interventies die met elkaar worden vergeleken zijn zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden. 3. Randomisatie De patiënten die schriftelijk toestemming hadden gegeven waren willekeurig toegewezen aan een 3- weekse behandelprotocol door een eenvoudige randomisatie met behulp van willekeurige tafelnummers en de toewijzing verborgen in een ondoorzichtige envelop. Er was sprake van randomisatie en deze is op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd. Dit heeft een positieve invloed op de geldigheid van de resultaten. De groepen zijn willekeurig ingedeeld en bij de baseline meting is gecheckt of de groepen homogeen waren. Dit bleek zo te zijn. Ook is er is geen sprake van bias, dit omdat de groepen zo goed als gelijk verdeeld zijn. 47

48 4. Blindering De patiënten, de behandelaars en effectbeoordelaar waren niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de resultaten, want in dit onderzoek is het onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. De patiënten werden geïnstrueerd om geen informatie vrij te geven over de behandeling. 5. Confounding/effectmodificatie De groepen zijn aan het begin van het onderzoek vergelijkbaar t.a.v. hun (gemiddelde) prognose. Er is een goede baseline meting gedaan, waardoor de mobiliteitsbeperking is beide groepen te vergelijken was. 6. Therapietrouw en contaminatie De therapietrouw tijdens deze studie is hoog. 7 van de 60 patiënten hebben minder dan 6 sessies fysiotherapie gehad. En 5 van de 60 patiënten hebben minder huiswerkoefeningen gedaan. De rest heeft alle 6 sessies van fysiotherapie die er gegeven werden gevolgd en alle huiswerkoefeningen goed gedaan thuis. Over de contaminatie staat niets in het artikel beschreven, er zijn dus geen meetfouten gemaakt. 7. Co-interventies De co-interventies die onderzocht zijn in deze studie zijn het medicijn gebruik van de proefpersonen eigenlijk was het de bedoeling dat ze allemaal 3 keer per dag 400mg iboprufen voor 3 weken lang slikten. Dit is onderzocht maar het blijkt dat driekwart van de proefpersonen zich hieraan heeft gehouden. Het andere kwart heeft minder medicijnen genomen omdat ze er niet lekker van werden, of ze vergaten de pillen in te nemen of er was sprake van dat de proefpersonen het niet helemaal begrepen. Ook hebben twee proefpersonen uit de controlegroep aan gegeven dat ze nog andere medicijnen hebben gebruikt. De ene gebruikte nog chinese natuurlijke medicijnen en de andere kreeg nog medicatie van een prive clinic. Deze co-interventies kunnen zeker invloed gehad hebben op de uitslag, want niet iedereen heeft evenveel gehad dus is het eigenlijk niet goed te vergelijken. 48

49 8. Uitkomstmeting In het artikel staat omschreven dat ze de Shoulder Pain And Disability Index (SPADI) gebruikten om de pijn en de schouderfunctie te meten. Hierbij scoor je tussen de 0 en de 100 punten waarbij een hoge score meer schouderklachten betekent. De range of motion van de schouder werd gemeten met een goniometer volgens de methode van Clarke. De teverdenheid van de patient werd gemeten met de Likert vier-puntschaal. De patienten konden kiezen uit erg tevreden, tevreden, ontevreden en erg ontevreden. Het gebruik van medicijnen werd berekend door van het aantal voorgeschreven pillen, het aantal pillen dat over was, af te trekken. Dit werd op 6, 12 en 24 weken nog een keer getest. Op 12 en 24 weken was het consult telefonisch dus kan het niet met de goniometer zijn gemeten. Dit is dus wel erg raar, want het is een belangrijk deel voor de uitkomst. De uitkomsten zullen hierdoor wel een stuk twijfelachtiger worden. 9. Loss-to-follow-up De Loss to follow up is niet heel erg groot. Van de 122 die in het begin gerandomiseert zijn (61 in elke groep) vielen er 3 uit zodat er bij het eerste meet moment op 3 weken in de controle groep 59 patienten waren en in de studie groep 60. Tegen de tijd dat het tijd was voor de 24 weken test waren er nog 12 patienten uit gevallen zodat er in de controle groep 51 patienten zaten en in de studie groep 56 patienten. De reden dat de patienten niet kwamen opdagen op het meetmoment is niet duidelijk. De acessor kon ze niet meer bereiken. De invloed van de loss-to-follow-up in deze studie heeft niet heel veel invloed op het eindresultaat. De groepen zijn ongeveer nog even groot en er zitten ook nog genoeg proefpersonen in elke groep zodat je ook nog waarde aan kan hechten aan de uitspraak. 49

50 10. Data analyse In de discussie van het artikel staat omschreven dat het gebrek aan blindering het resultaat beinvloed kan hebben. De proefpersonen wisten vooraf welke twee groepen er waren, en als ze ingedeelt werden bij de groep waar ze het liefste in wilden zitten, zou er ook placebo effect hebben kunnen optreden. Ook geven ze aan dat er door de co-interventies fouten kunnen zitten in de resultaten van het onderzoek. Tijdens de fysiotherapeutische behandelingen, mocht er geen gebruik worden gemaakt van mobilisatie technieken, dit is een belangrijk onderdeel van de fysiotherapie. Daarom kunnen de resultaten niet helemaal goed gekeurd worden omdat dit onderdeel niet mee is genomen in het onderzoek. 50

51 CAT analyse 4 A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain. 1. In/exclusiecriteria De basis van deze studie was een dubbelblinde, willekeurige feitelijk gecontroleerde studie. Uitgevoerd in verschillende eerstelijns fysiotherapeutische behandelcentra in Birmingham, Verenigd Koninkrijk. Ethische goedkeuring werd verleend door de locale toetsingscommissies van Noord-, Oost en West Birmingham. De schriftelijke toestemming/goedkeuring werd afgegeven voordat de rangschikking in toevallige volgorde werd uitgevoerd. Inclusiecriteria. In aanmerking kwamen deelnemers van 18 jaar en ouder met een klinische diagnose van unilaterale schouderpijn gedefinieerd als pijn rondom de schouder (inclusief de bovenarm), die werd verergerd door actieve of passieve schouderbewegingen. De deelnemers waren allemaal verwezen naar een fysiotherapeut door de huisarts i.v.m. terugkerende pijn in de schouder. Exclusiecriteria. Uitgesloten van deze studie waren deelnemers met een medische geschiedenis van (inflammatoire) artritis of polymyalgia rheumatica (zgn spierreuma/pmr). Grove structuur of neurologische abnormaliteiten die schade aan de schouder veroorzaken. Klinische indicaties van gescheurde rotator cuff. Vermoeden van ernstige pathologie of daaraan relateerde pijn. Eerdere fractuur of operatie aan de schouder, bovenarmen (bovenste ledematen), nek of thorax. Die zwanger waren of borstvoeding gaven. Die antistollingstherapie kregen. Waarvoor een contra-indicatie was afgegeven in de Verenigde Staten. Daarnaast waren deelnemers ook uitgesloten als zij eerder waren verwezen voor pijn in de getroffen schouder in de afgelopen 12 maanden of betrokken waren bij een geschil/rechtszaak inzake hun schouderpijn. Wij vinden de in/exclusiecriteria adequaat gekozen, omdat je op deze manier echt de patiënten met een frozen shoulder treft en zeker weet dat het niet een andere aandoening is. De in/exclusiecriteria zijn goed genoeg om waarde te hechten aan de resultaten van de studie, maar het aantal patiënten dat uiteindelijk deelnam aan het onderzoek had meer kunnen zijn. De interne validiteit vinden wij goed genoeg. De resultaten van het onderzoek kunnen ook worden toegepast op alle patiënten met een frozen shoulder waarbij een capsulitis aanwezig is, maar niet bij patiënten waar de oorzaak van een frozen shoulder anders is (bijvoorbeeld artrose). De externe validiteit vinden wij goed genoeg. Het selectieproces van de patiënten is zeer helder weergegeven in een tabel. 51