Autoriteit Consument & Markt T.a.v. mevrouw S. Postbus BH DEN HAAG. B lvos1. Aanvraag informele zienswijze. Geachte mevrouw S.

Transcriptie

1 Autoriteit Consument & Markt T.a.v. mevrouw S. Postbus BH DEN HAAG Sparrenheuvel 16 Postbus AM ZEIST Telefoon (030) Telefax (030) Contactpersoon Dhr. V. Doorkiesnummer Ons kenmerk B lvos1 Uw kenmerk - Datum 21 november 2014 Onderwerp Aanvraag informele zienswijze Geachte mevrouw S., Het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft op 7 juli 2014 het voornemen opgevat om over te gaan tot gezamenlijke inkoop van protonentherapie in Nederland en in het buitenland door Achmea, ASR, CZ, ENO, Menzis, ONVZ, VGZ en Zorg en Zekerheid (hierna te noemen, de zorgverzekeraars). Het doel van deze samenwerking is tweeërlei. In de eerste plaats zijn de zorgverzekeraars van oordeel dat het vanuit maatschappelijk en economisch perspectief en vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening van essentieel belang is dat protonentherapie in Nederland stapsgewijs moet worden ingevoerd, te beginnen met één protonencentrum. Door het bouwen van (voorlopig) één protonencentrum in Nederland en het contracteren van protonentherapie in het buitenland worden de kosten beheerst, kan de kwaliteit van het zorgaanbod goed worden geborgd en wordt aan de zorgplicht voldaan. Het voornemen is om te starten met de contractering van één protonencentrum. Indien er een grotere behoefte aan protonentherapie blijkt te bestaan, is verdere opschaling denkbaar en naar de mening van zorgverzekeraars ook wenselijk. Immers prefereren juist zorgverzekeraars keuze in het zorgaanbod boven een monopoliesituatie. In de tweede plaats willen zorgverzekeraars voor de periode tijdens de bouw van het eerste protonencentrum gezamenlijk protonentherapie inkopen in het buitenland.

2 Op deze wijze kunnen zorgverzekeraars tegen voor patiënten betere voorwaarden en lagere tarieven protonentherapie inkopen. Alvorens de zorgverzekeraars het plan van gezamenlijke inkoop effectueren, willen de zorgverzekeraars de voorgenomen samenwerking middels onderhavig verzoek tot het geven van een informele zienswijze aan de Autoriteit Consument & Markt voorleggen. Zorgverzekeraars hebben zich bij de indiening van het verzoek laten bijstaan door advocatenkantoor Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn. Het verzoek tot het geven van een informele zienswijze De samenwerking waarop het verzoek tot het geven van een informele zienswijze betrekking heeft, ziet op twee vormen van samenwerking: gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in Nederland, en gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in het buitenland. De gevraagde informele zienswijze over gezamenlijke inkoop in Nederland en gezamenlijke inkoop in het buitenland moeten als twee afzonderlijke verzoeken worden beschouwd. In het rapport, dat als bijlage aan deze brief is gehecht, wordt de aard en reikwijdte van de samenwerking (voor zover thans reeds bekend) nader toegelicht. Ook bevat het rapport een nadere beschrijving van protonentherapie en een schets van de ervaringen die men in het buitenland met protonentherapie heeft. In het rapport wordt, tot slot, toegelicht waarom de zorgverzekeraars van mening zijn dat de samenwerking niet in strijd komt met artikel 6 van de Mededingingswet c.q. artikel 101 van het Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie. Kortheidshalve verwijzen de zorgverzekeraars naar de inhoud van het rapport. Identiteit van de verzoeker Het verzoek wordt namens de volgende zorgverzekeraars ingediend: Achmea, ASR, CZ, ENO, Menzis, ONVZ, VGZ en Zorg en Zekerheid. Het gaat hier om alle Nederlandse zorgverzekeraars die in 2014 zorgverzekeringen aanbieden, met uitzondering van DSW. Genoemde zorgverzekeraars worden in het betreffende verzoek voor een informele zienswijze over de gezamenlijke inkoop van protonentherapie, vertegenwoordigd door Zorgverzekeraars Nederland. Verklaring geen procedure Ten aanzien van het verzoek zijn de zorgverzekeraars niet bekend met enige procedure aanhangig bij een rechterlijke instantie, de Europese Commissie of een andere Europese toezichthouder. Bedrijfsvertrouwelijke gegevens De met dit verzoek meegeleverde bescheiden zijn naar onze mening niet van vertrouwelijke aard. Ten slotte Wij hopen u met de in het rapport verschafte toelichting en achtergronden voldoende informatie te hebben gegeven om tot een informele zienswijze te komen. Mocht u vragen hebben of over nadere informatie willen beschikken, dan zijn wij 2

3 uiteraard bereid u een aanvullende mondelinge of schriftelijke toelichting te geven. U kunt hiervoor contact opnemen met de heer V. of mevrouw C. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland dr. P.F. Hasekamp algemeen directeur Bijlage(n). 3

4 Voornemen tot gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in Nederland Rapport ten behoeve van het verkrijgen van een informele zienswijze van de Autoriteit Consument & Markt Den Haag/Zeist, 20 november 2014

5 2/42 1 Voorwoord 1.1 Voor u ligt een rapport over de voorgenomen gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars van protonentherapie in Nederland. Dit rapport is een bijlage bij de brief van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) van 21 november 2014 inhoudende het verzoek aan de Autoriteit Consument & Markt (ACM) om een informele zienswijze te geven over de verenigbaarheid van de voorgenomen samenwerking met de mededingingsregels (meer specifiek, artikel 6 van de Mededingingswet). Met dit rapport beogen de zorgverzekeraars aan ACM achtergronden van de problematiek uiteen te zetten en willen zij hun redenen voor hun voornemen tot gezamenlijke inkoop nader toelichten. 1.2 Over de introductie van protonentherapie in Nederland heeft de nodige discussie gespeeld. Niet zozeer over de wenselijkheid van het bestaan van protonentherapie in Nederland, als wel over de vraag hoe dit aanbod het beste tot stand kan komen. 1.3 Zorgverzekeraars zien zich voor een lastig dilemma geplaatst. Enerzijds wensen zij, net als andere partijen in de discussie (de Minister van VWS, de zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, etc.), de introductie van protonentherapie mogelijk te maken. Anderzijds zijn zij van oordeel dat voorzichtigheid geboden is, vanwege de vele onzekerheden waarmee het aanbod van protonentherapie in Nederland omgeven is. Die onzekerheden houden verband met de te verwachten aantallen patiënten en met zich in hoog tempo voortschrijdende technologische ontwikkeling. 1.4 Het zijn deze onzekerheden die maken dat bij de introductie van protonentherapie in Nederland een behoedzame aanpak te prefereren is. Die behoedzaamheid maakt dat de zorgverzekeraars ervoor kiezen om in eerste instantie één protonencentrum te selecteren en daarmee te contracteren. Omdat deze keuze ertoe leidt dat er in eerste instantie één centrum operationeel zal zijn, kiezen de zorgverzekeraars ervoor om aan ACM een informele zienswijze te vragen over de verenigbaarheid van de samenwerking met artikel 6 Mw. Naar het oordeel van de verzekeraars komt de samenwerking niet in strijd met artikel 6 Mw. 1.5 Dit rapport is namens de zorgverzekeraars opgesteld door het advocatenkantoor Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn. Zij hebben zich bij hun beoordeling gebaseerd op de gegevens die zij van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de bij de samenwerking betrokken zorgverzekeraars hebben verkregen en op openbaar beschikbare informatie. Aan dit rapport zijn verschillende bijlagen gehecht. Leeswijzer 1.6 In het onderhavige rapport wordt eerst een schets gegeven van de achtergronden van de samenwerking tussen zorgverzekeraars. In hoofdstuk 3 wordt toegelicht wat protonentherapie is en voor welke indicaties deze behandeling geschikt is. Vervolgens worden in hoofdstuk 4 de wettelijke bepalingen uiteen gezet, die voor een goede beoordeling

6 3/42 van de voorgenomen samenwerking van belang zijn. In hoofdstuk 5 wordt toegelicht op welke wijze op dit moment protonenbehandeling voor Nederlandse patiënten wordt geregeld. In hoofdstuk 6 wordt toegelicht hoe in het buitenland het aanbod van protonentherapie tot stand is gekomen en hoe dit is gefinancierd. Een blik op de ervaringen in het buitenland is dienstig voor een goed begrip van de hier spelende problematiek. 1.7 Vervolgens wordt in hoofstukken 7 tot en met 10 ingegaan op de toekomstige situatie, waarbij sprake zal zijn van aanbod van protonentherapie in Nederland. In hoofdstuk 7 wordt ingegaan op de verwachte aantallen patiënten die voor een protonenbehandeling in aanmerking zullen komen. In hoofdstuk 8 worden de risico s en knelpunten die met het opzetten van (verschillende) protonencentra in Nederland gepaard gaan. Daarbij wordt ingegaan op verwachte kosten van het opzetten van een protonencentrum en de verwachte kosten van inkoop van protonentherapie voor zorgverzekeraars. Tot slot van dit hoofdstuk worden de risico s geschetst van het gelijktijdig opzetten van vier centra. In hoofdstuk 9 lichten de zorgverzekeraars toe waarom zij kiezen voor gezamenlijke selectieve inkoop bij één centrum en in hoofdstuk 10 lichten zij toe hoe deze samenwerking concreet zal worden vormgegeven. 1.8 Tot slot zetten de zorgverzekeraars in hoofdstukken 11, 12 en 13 uiteen waarom de samenwerking naar hun oordeel niet in strijd komt met artikel 6 Mw.

7 4/42 Inhoud 1 VOORWOORD 2 2 SAMENVATTING 5 3 PROTONENTHERAPIE 6 4 WETTELIJK KADER 9 5 PROTONENTHERAPIE IN NEDERLAND: DE HUIDIGE STAND VAN ZAKEN 14 6 PROTONENTHERAPIE IN HET BUITENLAND 15 7 PROTONENTHERAPIE IN NEDERLAND: VERWACHTE PATIËNTEN AANTALLEN21 8 PROTONENTHERAPIE IN NEDERLAND: KOSTEN EN RISICO S 24 9 STANDPUNT VAN DE ZORGVERZEKERAARS: NAAR EEN BEHOEDZAME INTRODUCTIE VAN PROTONENTHERAPIE DE VOORGENOMEN SAMENWERKING MARKTAFBAKENING TOEPASSING VAN ARTIKEL 6 MW/101 VWEU (GEZAMENLIJKE INKOOP BINNENLAND) TOEPASSING ARTIKEL 6 MW/101 VWEU (GEZAMENLIJKE INKOOP BUITENLAND) 40

8 5/42 2 Samenvatting Protonentherapie is een hoogwaardige vorm van radiotherapie die zowel in medisch als in technologisch opzicht nog volop in ontwikkeling is. Met het opzetten van protonenbehandelfaciliteiten zijn hoge investeringskosten gemoeid, in de orde van grootte van (minstens) 100 miljoen. Op dit moment bestaan er geen protonenbehandelcentra in Nederland. Patiënten moeten voor een protonenbehandeling afreizen naar een in het buitenland gevestigd centrum. De Minister van VWS heeft Wbmv-vergunningen afgegeven voor vier protonencentra, met een totale behandelcapaciteit van patienten per jaar. Over de verwachte patientenaantallen bestaat echter onzekerheid. Behoefteschatingen lopen uiteen van 250 tot per jaar. Op dit moment worden 35 à 40 Nederlandse patiënten voor een protonenbehandeling verwezen naar het buitenland. Het aantal behandelingen dat momenteel jaarlijks in buitenlandse plaatsvindt (35-40) is (verhoudingsgewijs) veel kleiner dan het met de vier Wbmv-vergunningen gepaard gaande aantal van patienten per jaar. Het gelijktijdig opzetten van vier centra brengt grote financiële risico s met zich mee en een reëele kans op overcapaciteit, wat leidt tot hogere investeringskosten en aldus (direct of indirect) tot een duurder zorgaanbod. Gezien de grote onzekerheid over het aantal te behandelen patiëntenis het de vraag of vier vergunninghouders gelijktijdig financiering kunnen verkrijgen. De ambitie om gelijktijdig meerdere centra op te zetten, draagt het risico in zich dat géén enkel centrum van de grond kan komen. Het risico bestaat dat flinke bedragen worden geïnvesteerd in een therapievorm die mogelijk op afzienbare termijn door technologische ontwikkelingen achterhaald is. Bovendien beperken deze risicovolle investeringende mogelijkheid om in te springen op de zich snel ontwikkelende technologische ontwikkelingen. De zorgverzekeraars geven daarom de voorkeur aan een behoedzame introductie van protonentherapie, door aanvankelijk één protonencentrum in Nederland te contracteren. Hiertoe zijn zij voornemens een aanbestedingsprocedure te organiseren. Voor de duur van de bouw van dit centrum, willen zorgverzekeraars in gezamenlijkheid protonentherapie in het buitenland inkopen. De samenwerking komt naar het oordeel van de zorgverzekeraars niet in strijd met de mededingingsregels. De samenwerking maakt juist een introductie van levensvatbaar aanbod van protonentherapie mogelijk. De zorgverzekeraars zijn van mening dat er geen sprake is van strijd met het kartelverbod. Aan de voorwaarden van de uitzondering van artikel 6, derde lid, Mw is voldaan. De samenwerking leidt tot efficientievoordelen die aan de patiënt ten goede komen en die niet leiden tot een uitschakeling van de mededinging.

9 6/42 3 Protonentherapie Achtergronden 3.1 Bij de bestrijding van kanker zijn chirurgie, chemotherapie en radiotherapie op dit moment de drie vormen van behandeling die, al dan niet in combinatie, het meest worden toegepast. Daarnaast zijn er nog vele andere behandelmethoden, zoals hyperthermie, hormoontherapie, immunotherapie, stamceltransplantatie en lasertherapie. 3.2 Protonentherapie is een hoogwaardige vorm van radiotherapie. Bij conventionele radiotherapie worden de meeste patiënten bestraald met hoogenergetische röntgenstraling (ook wel, fotonen-bestraling). Ook kunnen patiënten (oppervlakkiger) met elektronen worden bestraald, of kan inwendige bestraling via brachytherapie plaatsvinden, waarbij één of meerdere radioactieve bronnen in of tegen de tumor geplaatst worden. 3.3 Sinds de jaren vijftig en zestig is protonentherapie in ontwikkeling. In eerste instantie was dat experimenteel of in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Sinds eind jaren tachtig c.q. begin jaren negentig wordt protonentherapie ook klinisch aangeboden als reguliere behandeloptie voor patiënten. Beschrijving van protonentherapie 3.4 Protonentherapie is een vorm van externe radiotherapie waarbij kwaadaardige nieuwvormingen (kanker) in het lichaam met behulp van ioniserende straling bestreden worden. Waar bij conventionele radiotherapie patiënten worden bestraald met hoogenergetische röntgenstraling die bestaat uit pakketjes energie zonder massa, wordt bij protontherapie gebruikgemaakt van een bundel protonen. Protonen zijn subatomaire deeltjes met een elektrische lading en een kleine massa. Doordat protonen en fotonen een fundamenteel verschillende interactie met weefsel hebben, hebben protonentherapie en bestraling met röntgenstraling een verschillende uitwerking.

10 7/42 Afbeelding 1: apparaat voor fotonenbestraling 3.5 De protonen die nodig zijn voor protonentherapie worden versneld en gefocusseerd door een deeltjesversneller (een synchrotron of cyclotron) tot een snelheid van 75% van de lichtsnelheid. De bundel kan zo afgesteld worden dat de protonen het lichaam binnengaan en pas bij het bereiken van de tumor al hun energie afgeven. Het voordeel van protonen is dat waar fotonen in principe schade aanrichten in het gezonde weefsel om de tumor heen, protonen in principe zo afgesteld kunnen worden dat ze minimale schade aanrichten buiten de tumor en maximale schade aan de tumor zelf. Hierdoor kan nauwkeuriger bestraald worden en/of een hogere stralingsdosis afgegeven worden aan de tumor. Deze voordelen zijn bijvoorbeeld van belang bij tumoren die zich vlak bij stralingsgevoelige lichaamsdelen bevinden, of tumoren die relatief ongevoelig zijn voor straling. In het algemeen zullen de nadelige effecten op omringend weefsel naar aanleiding van protonenbestraling minder zijn dan bij conventionele radiotherapie. 3.6 Protonentherapie heeft ook nadelen. Doordat de bundel heel nauwkeurig een hoge stralingsdosis kan afgeven, is het risico van beschadiging van gezond weefsel in gevallen waarbij de bundel niet goed gericht is op de tumor, bijvoorbeeld doordat de patiënt te veel beweegt tijdens de bestraling, evenredig groter. Daarnaast is protonentherapie niet toepasbaar bij elke tumor waarbij theoretisch meerwaarde bestaat. Dit betreft momenteel bijvoorbeeld tumoren die bewegen, die omgeven zijn door lucht houdende structuren of die groot dan wel diffuus gelokaliseerd zijn.

11 8/42 Voor een meer gedetailleerde toelichting op (de werking van) protonentherapie, zie: 3.7 Het belangrijkste nadeel van protonentherapie is gelegen in de hoge investeringskosten die met het opzetten van de behandelfaciliteiten gemoeid zijn. Zie daarover verder hierna, punt Technologische ontwikkelingen 3.8 Protonentherapie is een therapievorm die zowel in medisch als in technologisch opzicht nog volop in ontwikkeling is. Zo worden compactere en goedkopere geïntegreerde systemen ontwikkeld, waarbij wordt gewerkt met één cyclotron per behandelkamer. Voordeel van deze toekomstige systemen ten opzichte van de huidige generatie protonencentra is dat deze kleinschaliger en goedkoper zijn en flexibeler uitbreiding in de toekomst mogelijk maken. 3.9 Bovendien wordt ook de ontwikkeling en introductie van intensiteits-gemoduleerde en beeldgestuurde technieken bij protonentherapie verwacht. Dankzij deze nieuwe technieken kan behandeling beeldgestuurd real-time plaatsvinden, wat onder meer betekent dat de bestraling kan worden aangepast, ingeval de locatie of de grootte van de tumor verandert. Ontwikkelingen zoals deze maken dat het aannemelijk is dat er over vijf tot zeven jaar andere wensen en mogelijkheden zijn met betrekking tot protonenfaciliteiten dan hetgeen nu gerealiseerd kan worden. Illustratief is de nieuwe compacte cyclotron, de Proteus One, die het Centre Antoine Lacassagne in Nice in juni 2014 in gebruik heeft genomen. Dit nieuwe

12 9/42 behandelcentrum is, met een omvang vergelijkbaar met een tennisbaan, beduidend compacter dan de oudere protonencentra Daarnaast zijn er ook alternatieve behandelvormen in ontwikkeling. Naast protonen kunnen bijvoorbeeld ook zuurstof-, helium- of koolstofionen gebruikt worden. Behandelvormen met deze deeltjes kunnen wellicht in de toekomst een alternatief vormen voor protonenbestraling. Carbon-ionen therapie, bijvoorbeeld, is momenteel onder meer in Duitsland al beschikbaar voor patiënten. Voor innovatie en ontwikkeling van deze (potentieel) veelbelovende technieken - ook als alternatief voor protonenbestraling - is naar verwachting minder ruimte naarmate er meer geïnvesteerd is in protonencapaciteit. 4 Wettelijk kader Wet bijzondere medische verrichtingen 4.1 Op grond van de Wet bijzondere medische verrichtingen (hierna: Wbmv) en de Regeling protonentherapie is voor het uitvoeren van protonentherapie een vergunning vereist. 1 In bijlage 1 bij de regeling licht de minister toe waarom zij voor protonentherapie een vergunning verplicht stelt: De reden is dat ik de opbouw van ervaring met deze nieuwe verrichting geconcentreerd wil laten plaatsvinden. Op deze wijze kan sneller dan bij een bredere verspreiding van de protonentherapie duidelijkheid worden verkregen over de meerwaarde ervan en de kosteneffectiviteit. Ook de aanzienlijke investeringen die nodig zijn per zorgaanbieder en het huidige economische klimaat zijn aanleiding om het aanbod te beperken. Daarnaast is het van groot belang de kwaliteit beheerst te ontwikkelen in nauwe samenhang met onderzoek naar de meerwaarde van protonentherapie en de kosteneffectiviteit ervan. 4.2 In bijlage 1 bij de regeling kondigt de minister bovendien aan dat zij maximaal vier vergunningen voor protonentherapie zal afgeven: Ik acht daarom de afgifte van maximaal vier vergunningen aan zorgaanbieders, met een maximum behandelcapaciteit van in totaal 2200 patiënten per jaar, voldoende als een beheerste start van protonentherapie in Nederland. 4.3 Op 2 december 2013 heeft de minister van VWS de eerste vergunningen voor het verrichten van protonentherapie verleend aan het UMC Groningen en het Holland Particle Therapy Centre (een samenwerkingsverband tussen het Erasmus MC, het LUMC en de TU Delft). 2 Op 14 februari 2014 heeft de minister van VWS ook vergunningen verleend aan het Amsterdam Protonen Therapie Centrum (een samenwerkingsverband tussen het VUMC, het AMC en het 1 Artikel 2 Wbmv jo. de Regeling protonentherapie (Stcrt. 2013, (bijlage 1). 2 Stcrt. 2013,

13 10/42 Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis) en het ZuidOost Nederland Protonen Therapie Centrum (een samenwerkingsverband tussen het MUMC en de MAASTRO clinic) De Minister heeft in antwoord op Kamervragen benadrukt dat het feit dat zij aan vier centra een vergunning heeft verleend, niet betekent dat zorgverzekeraars ook vier centra moeten contracteren: Het staat individuele verzekeraars vrij om bijvoorbeeld slechts bij één of twee centra protonentherapie in te kopen indien zij daarmee voldoende zorg hebben ingekocht om aan hun zorgplicht te voldoen. 4 Wet marktordening gezondheidszorg 4.5 Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) is de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) bevoegd om tarieven vast te stellen voor prestaties van zorgaanbieders. 5 Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. 6 Het is zorgaanbieders ook verboden een tarief in rekening te brengen dat niet ligt binnen de tariefruimte die voor de betrokken prestatie is vastgesteld. 7 Wanneer de NZa maximumtarieven heeft vastgesteld, mogen zorgaanbieders wel lagere, maar geen hogere tarieven dan de maximumtarieven in rekening brengen De Wmg bevat geen materiële normen voor de vast te stellen prestaties en tarieven. De NZa legt deze normen vast in beleidsregels. 9 Op dit moment heeft de NZa nog geen beleidsregel over de prestaties en tarieven voor protonentherapie vastgesteld. Wel heeft de NZa in een brief van 31 juli 2014 het voorgenomen beleid over de prestaties en tarieven voor protonentherapie uiteengezet. 10 Uit de brief blijkt dat de NZa voornemens is om maximumtarieven vast te stellen voor protonentherapie De NZa zal deze tarieven vaststellen volgens de procedure van artikel 52 aanhef en onder a, b en c Wmg. 12 Dat betekent dat de NZa de tarieven vaststelt op verzoek. 13 Een (vergunninghoudende) zorgaanbieder en een verzekeraar kunnen gezamenlijk een verzoek 3 Stcrt. 2013, Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 590, p. 2. Zie ook Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 1320, p. 2 (bijlage 2) en Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 2809, p. 1 (bijlage 3). 5 Artikel 50 Wmg. 6 Artikel 35 lid 1 aanhef en onder bwmg. 7 Artikel 35 lid 1 aanhef en onder c Wmg. 8 Overigens wordt in de praktijk slechts beperkt gebruikgemaakt van de mogelijkheid om lagere tarieven dan de maximumtarieven in rekening te brengen. 9 Artikel 57 Wmg. 10 Brief van de NZa van 31 juli 2014 (bijlage 4). 11 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 2 (bijlage 4). 12 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 2 (bijlage 4). 13 Artikel 52 aanhef en onder a Wmg.

14 11/42 tot het vaststellen van een prestatie en tarief indienen bij de NZa. De NZa zal vervolgens toetsen: 14 of de prestatie voldoende eenduidig is beschreven; of eenduidig is vast te stellen of de prestatie verzekerde zorg inhoudt; wat de omvang (bijvoorbeeld in aantal behandelingen) van de prestatie is; en of de prestatie onderscheid maakt tussen patiënten (bijvoorbeeld tussen volwassenen en kinderen). of het tarief in verhouding staat tot de kosten die met de prestatie zijn gemoeid. 4.8 Als de NZa de aanvraag honoreert, legt zij de prestatie en het bijbehorende tarief vast in een tariefbeschikking. Als de NZa de aanvraag niet honoreert, kan zij ambtshalve een prestatie en tarief vaststellen De zorgaanbieder en de verzekeraar zullen er niet altijd in slagen om overeenstemming te bereiken over de vast te stellen prestatie en het bijbehorende tarief. In zo n geval kunnen zij de NZa eenzijdig verzoeken om een prestatie en tarief vast te stellen. 16 De NZa heeft in de brief van 31 juli 2014 aangekondigd dat zij voor eenzijdige verzoeken een strenger toetsingskader zal hanteren dan voor gezamenlijke verzoeken De prestaties en tarieven die de NZa volgens de procedure van artikel 52 aanhef en onder a, b en c Wmg vaststelt, gelden alleen voor de zorgaanbieder en de verzekeraar die de aanvraag hebben ingediend. 18 De NZa zal dus geen landelijk geldende, uniforme prestaties en tarieven voor protonentherapie vaststellen. 19 Zorgverzekeringswet 4.11 Op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) is iedere Nederlandse ingezetene verplicht een zorgverzekering af te sluiten. 20 Dit wordt de verzekeringsplicht genoemd. De pendant van de verzekeringsplicht is de acceptatieplicht. De zorgverzekeraar is verplicht met iedere verzekeringsplichtige die in zijn werkgebied woont desgevraagd een zorgverzekering af te sluiten Brief van de NZa van 31 juli 2041, p. 2 en 3 (bijlage 4). 15 Artikel 52 aanhef en onder b Wmg. 16 Artikel 52 aanhef en onder c Wmg. 17 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 3 (bijlage 4). 18 Artikel 52 aanhef en onder a Wmg, tweede volzin. 19 Brief van de NZa van 31 juli 2014, p. 2 en 3 (bijlage 4). 20 Artikel 2 lid 1 Zvw jo. artikel 5 lid 1 onder a AWBZ. Artikel 2 lid 2 Zvw maakt een uitzondering op de verzekeringsplicht voor militaire ambtenaren en gemoedsbezwaarden. 21 Artikel 3 Zvw.

15 12/ De zorgverzekering regelt rechten en plichten in de verhouding tussen verzekerde en zorgverzekeraar, maar heeft het verder strekkende doel dat zorg voor de verzekerde toegankelijk en daadwerkelijk beschikbaar is. De term zorgplicht maakt duidelijk dat de wetgever dit mede tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar rekent. De wetgever regelt niet op welke wijze de zorgverzekeraar ervoor dient te zorgen dat hij voldoet aan zijn zorgplicht, daarin is zij vrij. Het begrip zorgplicht is wettelijk niet nader omschreven. De samenvattende functie van het begrip komt tot uiting in artikel 11 lid 1 Zvw, waar is bepaald: De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties, waarna de twee onderscheiden prestatievormen worden omschreven. Deze prestatievormen zijn de natura- en de restitutieverzekering. Voor aard en omvang van de rechten die uit de zorgverzekering voortvloeien, zijn die prestatievormen bepalend en niet het samenvattende begrip zorgplicht Artikel 11 lid 1 Zvw houdt in dat de verzekerde bij wie zich het verzekerde risico voordoet, recht heeft op: (a) (b) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten Hiermee is het onderscheid tussen natura en restitutie gegeven. In het naturamodel heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op de prestatie zelf, niet op vergoeding van de kosten daarvan; in het restitutiemodel heeft hij tegenover de zorgverzekeraar recht op vergoeding van kosten, en niet op de prestatie zelf De Zvw omschrijft in artikel 10 het te verzekeren risico. In artikel 10 Zvw worden bij de omschrijving van het verzekerde risico acht soorten zorg genoemd: geneeskundige zorg, mondzorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging, waaronder de kraamzorg, verblijf in verband met geneeskundige zorg en vervoer. Protonentherapie valt onder de prestatie geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering De verzekerde ontleent niet aan de Zvw een recht op zorg of op vergoeding van de kosten daarvan. Dit recht ontleent hij aan de verzekeringsovereenkomst. De zorgverzekering moet voldoen aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zvw is geregeld. De regeling van de te verzekeren prestaties is, behalve in de Zvw, vervat in het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en de modelovereenkomst van de zorgverzekeraar Om vast te stellen of een verzekerde recht heeft op zorg of vergoeding moeten de volgende vragen worden beantwoord:

16 13/42 valt de zorg onder de wettelijke omschrijving van de te verzekeren zorg? komt de zorg overeen met de stand van de wetenschap en praktijk? doet het toepasselijke indicatiegebied zich voor? valt de zorg onder de contractuele omschrijving van de verzekerde zorg? is voor de zorg een verzekeringsindicatie aanwezig? voldoet de zorg aan de gestelde doelmatigheidseisen? indien van toepassing: wordt voldaan aan de geldende procedurele vereisten? indien van toepassing: doen zich omstandigheden voor als gevolg waarvan de verzekerde, ondanks het niet voldoen aan alle voorgenoemde eisen, op grond van redelijkheid en billijkheid toch recht op een prestatie heeft? De bepalingen van het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering zijn maatgevend voor de verzekeringsdekking. Daar niet onder vallende zorg hoort geen onderdeel van een zorgverzekering te zijn. Deze wettelijke omschrijvingen mogen echter niet op zichzelf worden bezien, maar moeten steeds worden beschouwd in samenhang met de maatstaf van artikel 2.1 lid 2 Besluit zorgverzekering. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten Het Zorginstituut wordt in het kader van zijn adviestaak vaak gesteld voor de vraag of een vorm van zorg overeenkomt met de stand van de wetenschap en praktijk. Met het oog daarop heeft het voormalige CVZ een methodiek ontwikkeld waarbij (nieuwe) vormen van zorg worden beoordeeld aan de hand van de uitkomsten van medisch-wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid, de effectiviteit, de bijwerkingen en mogelijke ongewenste neveneffecten. Medisch-wetenschappelijke literatuur wordt daarbij gestructureerd gezocht, beoordeeld en geclassificeerd naar gelang de bewijskracht van de onderzoeksresultaten. Uitgangspunt voor de uiteindelijke beoordeling is dat de interventie gelijkwaardig moet zijn aan, of meerwaarde moet hebben ten opzichte van de standaardbehandeling. Wordt op basis van de beoordeelde gegevens de conclusie gelijkwaardig of meerwaarde getrokken, dan betreft het zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk. Het oordeel van het Zorginstituut is zwaarwegend, maar niet bindend Het Zorginstituut heeft in twee rapporten geoordeeld dat protonentherapie voor een aantal indicaties behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. 23 Bij deze indicaties kan onderscheid gemaakt worden tussen standaardindicaties en model-based indicaties. Bij standaardindicaties gaat het om indicaties waarbij uit onderzoek is gebleken dat de toegevoegde waarde van protonenbestraling voor enkele nauwkeurig omschreven indicaties dermate substantieel is, dat een protonenbehandeling als geaccepteerde therapie naast de 22 Zie uitgebreid G.R.J. de Groot, Verzekeringsstelsel, in Handboek Gezondheidsrecht, H.J.J. Leenen e.a., p. 707 e.v. 23 CVZ Rapport Indicaties voor protonentherapie (deel 1), 23 maart 2010, en Indicaties voor protonentherapie (deel 2), 22 augustus 2011 (bijlage 5 en 6).

17 14/42 reeds bestaande therapieën kan worden beschouwd. Voor de model-based indicaties zou protonentherapie een meerwaarde kunnen hebben boven andere vormen van behandeling om eventuele latere schadelijke effecten van straling te beperken Voor de volgende standaardindicaties behoort protonentherapie tot de stand van de wetenschap en praktijk: intra-oculaire tumoren (tumoren in de weefsels van het oog); chordomen (tumoren langs de ruggegraat); chondrosarcomen (kwaadaardige bottumoren) en; pediatrische tumoren (tumoren bij kinderen) Voor de volgende model-based indicaties behoort protonentherapie tot de stand van de wetenschap en praktijk: hoofd-halstumoren; mammacarcinoom (tumoren in de borst); longcarcinoom (tumoren in de longen); prostaatcarcinoom (tumoren in de prostaat) Zorgverzekeraars volgen het advies van het Zorginstituut, hetgeen betekent dat verzekerden die een indicatie hebben als omschreven in de rapporten van het Zorginstituut, op grond van hun zorgverzekering recht hebben op (vergoeding van) protonentherapie. Zorgverzekeraars bepalen in hun polisvoorwaarden welke procedurele verplichtingen gelden alvorens het recht op zorg door verzekerden geldend kan worden gemaakt. Die verplichtingen kunnen per zorgverzekeraar verschillen. 5 Protonentherapie in Nederland: de huidige stand van zaken 5.1 Op dit moment bestaan er in Nederland nog geen faciliteiten om protonentherapie aan te bieden. Patiënten moeten voor een protonenbehandeling naar een kliniek in het buitenland. Het gaat, naar schatting, om 35 tot 40 verwijzingen op jaarbasis (zie daarover hierna, punt 7.5 en verder). 5.2 Patiënten zijn bereid om voor een protonenbehandeling te reizen. De reisbereidheid blijkt vooral sterk bij de pediatrische oncologie. Uit onder meer gesprekken van zorgverzekeraars met de Vereniging voor Ouder, Kind en Kanker blijkt dat ouders bereid zijn voor langere tijd met hun kind naar het buitenland te reizen voor een protonenbehandeling. Dat geldt zeker voor de meer nabij de grens gelegen klinieken, zoals Essen en Heidelberg, waarbij de reisafstand te overzien is en waarbij (in Heidelberg) ook Nederlandstalig personeel werkt.

18 15/ Patiënten ervaren bij behandeling in het buitenland financiële, emotionele en praktische knelpunten. 24 Dergelijke knelpunten worden op dit moment op individuele basis door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden opgelost. De afgelopen tijd zijn alle aanvragen voor protonentherapie die voldoen aan de indicatievereisten gehonoreerd. Daarbij worden in ieder geval, conform de wettelijke aanspraak, alle zorg- en reiskosten vergoed. Op deze wijze geven de zorgverzekeraars op dit moment invulling aan hun zorgplicht. 5.4 Desalniettemin zien zorgverzekeraars ruimte voor verbetering. Zorgverzekeraars zijn voornemens op zo kort mogelijke termijn gezamenlijk en uniform de knelpunten in de behandeling in het buitenland aan te pakken. De verwachting is dat met een gezamenlijke aanpak een deel van de bezwaren kan worden weggenomen. Het is om die reden dat zorgverzekeraars ook de inkoop van protonentherapie in het buitenland gezamenlijk willen organiseren. 6 Protonentherapie in het buitenland Algemeen 6.1 Wereldwijd zijn op dit moment ongeveer 50 protonencentra operationeel. Inmiddels zijn in al deze centra tezamen meer dan patiënten behandeld. 25 Europa beschikt momenteel over veertien centra, waarvan er zeven zijn gevestigd in de ons direct omringende landen. Daarnaast zijn wereldwijd ongeveer 25 faciliteiten onder constructie en wordt nog eens een tiental faciliteiten gepland. 26 Ook zijn er protonencentra die inmiddels zijn of worden gesloten vanwege technologische veroudering of faillissement. 27 Hierna wordt beschreven welke protonencentra er zijn in de ons omringende landen en de landen waar op dit moment de meeste patiënten uit Nederland naartoe gaan om protonenbehandeling te ondergaan: het Verenigd Koninkrijk (VK), Duitsland, Frankrijk en Zwitserland. Ook wordt ingegaan op de nieuwbouwplannen in deze landen en België. Daarnaast wordt beschreven wat de verhouding tussen het aantal protonencentra en de bevolkingsomvang in deze landen is. Er gaan ook Nederlandse patiënten naar de Verenigde staten. Vanwege de grotere afstand van de VS tot de Nederlandse markt gaan wij in dit rapport daar niet verder op in. 6.2 De weergegeven informatie is gebaseerd op verschillende openbare bronnen, waaronder de websites van de protonencentra en van de Particle Therapy Co-Operative Group 28, een non- 24 Zie ook de brief van de patiëntenvereniging Levenmetkanker (bijlage 7) en

19 16/42 profit organisatie die zich specifiek richt op protonentherapie. Kort overzicht van de bestaande protonencentra 6.3 Het VK beschikt op dit moment over één protonencentrum, de Douglas Cyclotron. Dit protonencentrum is een aparte faciliteit van het Clatterbridge Cancer Centre NHS Trust. Het Clatterbridge Cancer Centre is een zogenoemde trust. Trusts zijn zorginstellingen of zorgaanbieders die onderdeel zijn van de nationale gezondheidsdienst van het VK, de National Health Service (NHS). 6.4 De Douglas Cyclotron is sinds 1992 in gebruik als onderdeel van de NHS. Tot dusver zijn meer dan 2000 patiënten behandeld. Op jaarbasis worden gemiddeld genomen dus ongeveer 90 patiënten behandeld. Hierbij moet worden opgemerkt dat het aantal patiënten in de afgelopen jaren steeds verder is toegenomen. Het indicatiegebied voor protonenbehandeling is beperkt tot met name oculaire tumoren In Duitsland zijn momenteel vier protonencentra in gebruik. Het oudste protonencentrum betreft het Hahn-Meitner-Institut in Berlijn. Hier worden behandelingen uitgevoerd door het Charité, dat onderdeel is van de medische faculteit van de Humboldt Universiteit en Vrije Universiteit in Berlijn. Het indicatiegebied is ook in dit centrum beperkt tot oculaire tumoren. Het centrum is in 1998 in gebruik genomen. Tot eind 2013 zijn hier patiënten behandeld. 30 Jaarlijks worden hier gemiddeld ongeveer 145 patiënten behandeld. 6.6 Een tweede protonencentrum in Duitsland is het Rinecker Proton Therapy Center in München. Dit centrum biedt protonenbehandelingen voor een groot aantal indicatiegebieden en richt zich onder meer op tumoren in hoofd/nek, hersenen, oog, buik en lever, prostaat en ruggengraat. Er wordt voorrang gegeven aan de behandeling van pediatrische tumoren. Het Rinecker Proton Therapy Center is sinds 2009 in gebruik, en heeft tot eind 2013 meer dan 1800 patiënten behandeld. 31 Gemiddeld genomen worden hier op jaarbasis ongeveer 360 patiënten per jaar behandeld. 6.7 Verder is in Heidelberg het Heidelberg-Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT) gevestigd. Dit protonencentrum is in november 2009 geopend met aanvankelijk twee behandelkamers. In 2012 is daar een derde behandelkamer aan toegevoegd. Sinds de opening in november 2009 zijn meer dan 1000 patiënten behandeld. 32 Net als het Rinecker center biedt het HIT protonentherapie aan voor een groot aantal indicatiegebieden, te weten: chordomen en chondrosomen in de schedelbasis en bekken, speekselklierkanker, pediatrische tumoren, Ibid Op de site van PTCOG wordt gesproken over een totaalaantal behandelde patienten sinds december 2013 van 1871.

20 17/42 neurologische tumoren, levertumoren, inoperabele tumoren in de endeldarm, botkanker en prostaatkanker. Na de ingebruikname van de derde behandelkamer in 2012, beschikt het centrum over een behandelcapaciteit van 750 patiënten op jaarbasis. In de periode zijn gemiddeld genomen 333 patiënten per jaar behandeld. 6.8 Recent in 2013 is een vierde centrum, het Westdeutsches Protonentherapiezentrum, in Essen geopend. Dit protonencentrum is in maart 2014 vanuit faillissement overgenomen door het Universiteitsziekenhuis Essen. 33 Momenteel is één van de behandelkamers in gebruik. Het voornemen is om daar in de toekomst nog drie behandelkamers aan toe te voegen. Het WPE biedt kort gezegd protonenbehandeling aan voor tumoren in het hoofd, de ruggengraat en buik. Ook pediatrische tumoren kunnen hier worden behandeld. Gelet op het tijdstip van ingebruikname, is het aantal tot dusver behandelde patiënten verwaarloosbaar Frankrijk beschikt op dit moment over twee protonencentra. Beide centra zijn zogeheten Centres de Lutte Contre le Cancer, private in kankerbehandeling gespecialiseerde zorginstellingen zonder winstoogmerk. 35 Beide centra zijn in 1991 in gebruik genomen. Ten eerste het Institut Curie in Orsay nabij Parijs. In de periode tot 2010 lag de capaciteit van dit centrum op ongeveer 350 patiënten per jaar. Na een renovatie in 2010 kunnen jaarlijks ongeveer 550 patiënten worden behandeld. 36 In de periode 1991 tot 2010 zijn ongeveer 5000 patiënten, en in de periode eind 2010 tot eind 2013 ongeveer 1400 patiënten behandeld. Het gemiddeld aantal behandelde patiënten op jaarbasis betrof aanvankelijk dus ongeveer 263, en op dit moment ongeveer Eveneens in 1991 is het Centre Antoine-Lacassange (CAL) in Nice geopend. In dit protonencentrum worden in beginsel alleen oculaire tumoren behandeld. In de periode van 1991 tot 2013 zijn in totaal 4936 patiënten behandeld. Gemiddeld genomen worden hier dus ongeveer 224 patiënten per jaar behandeld Ook Zwitserland beschikt over één operationeel protonencentrum, het Paul Scherrer Institut (PSI) in Villingen. Dit centrum, dat in 1984 in gebruik is genomen, is onderdeel van het zogeheten ETH-Bereich 39, een vereniging van Zwitserse publieke universiteiten en onderzoeksinstituten. Ongeveer 73% van de inkomsten van het PSI bestaat uit een bijdrage van de confederale Zwitserse overheid Op de site van het PTCOG is vermeld dat tot eind patiënten zijn behandeld, Ibid

21 18/ Bij aanvang van het PSI, werden slechts oculaire tumoren behandeld. Nu wordt protonenbehandeling ook voor andere indicatiegebieden aangeboden, waaronder pediatrische tumoren. Momenteel is een derde portaal in aanbouw, die naar verwachting in 2016 in gebruik zal worden genomen. In de periode 1996 tot 2013 zijn 886 waaronder meer dan 300 kinderen - behandeld. 41 Daarnaast zijn sinds 1984 meer dan 6000 patiënten met oculaire tumoren behandeld. In periode vanaf 1996 worden jaarlijks gemiddeld ongeveer 250 patiënten behandeld. Achtergronden van de totstandkoming en financiering van buitenlandse centra 6.13 De trusts van NHS in het VK worden volledig gefinancierd uit publieke middelen. Dit geldt ook voor de Douglas Cyclotron Unit De wijze van totstandkoming en financiering van protonencentra in Duitsland is niet eenduidig. Opvallend is wel dat alle centra op initiatief van de betrokken zorgaanbieders zelf tot stand zijn gekomen, waarbij financiering in de regel via de private kapitaalmarkt is aangetrokken. Veelal betrof dat een samenwerking tussen zorgaanbieder, de medischetechnologie-sector en de financiële sector. Voor zover bekend, speelden zorgverzekeraars in deze trajecten geen specifieke rol Over de wijze van financiering is slechts over een aantal centra informatie publiek beschikbaar. Over het Rinecker Proton Center in München is bekend dat in totaal 118 miljoen gemoeid. 92% daarvan is via de kapitaalmarkt gefinancierd. Met de bouw van het protonencentrum in Heidelberg was een vergelijkbare investering gemoeid, te weten 119 miljoen. Deze investeringskosten waren evenredig verdeeld over de twee betrokken partijen (de Universiteit van Heidelberg en de staat). Het Westdeutsches Protonentherapiezentrum in Essen was in eerste instantie ook via de kapitaalmarkt gefinancierd. Bij de totstandkoming hiervan was ook een leverancier van medische technologie, IBAG betrokken. Nog voor de ingebruikname is het protonencentrum echter in staat van faillissement geraakt. In maart 2014 is het protonencentrum overgenomen door het Universiteitsziekenhuis in Essen Met de totstandkoming van het Paul Scherrer Insitut in Zwitserland is een investering van tot dusver 40 miljoen gemoeid geweest. De realisatie van een tweede behandelkamer zal een investering van nog eens 60 miljoen vergen. Deze investeringen kan PSI deels financieren met een subsidie van 20 miljoen CHF (ongeveer 17 miljoen 43 ) die het van de kantons Aargau en Zurich heeft ontvangen Over de overnameprijs is geen publieke informatie beschikbaar, aangezien partijen expliciet overeenkwamen daarover geen mededelingen te doen. Zie ook: 43 Op basis van de koers van 12 november

22 19/42 Initiatieven voor nieuwe protonencentra 6.17 In de in dit rapport besproken landen is een aantal protonencentra in aanbouw. In het VK worden op dit moment twee nieuwe protonencentra gerealiseerd. De eerste is het Christie Proton Therapy Center in Manchester. Dit nieuwe protonencentrum is een samenwerkingsverband van verschillende trusts van de NHS en het ministerie van Volksgezondheid. Het initiatief hiertoe is genomen door het oncologisch centrum The Christie, en voorgelegd aan de ministeries van Volksgezondheid en Financiën. Daarnaast is University College London Hospitals (UCLH) een derde protonencentrum aan het bouwen. Beide centra worden onderdeel van de NHS en dus volledig uit publieke middelen gefinancierd. De regering van het VK heeft voor de ontwikkeling van beide protonencentra een bedrag van 250 miljoen gereserveerd (ongeveer 317 miljoen 45 ). De oplevering voor beide centra staat gepland voor In Duitsland is eind augustus 2014 een nieuw protonencentrum in gebruik genomen. Dit protonencentrum is onderdeel van een samenwerkingsverband tussen OncoRay Center, het Universiteitsziekenhuis Carl Gustac Carus, de medische faculteit van de Technische Universiteit Dresden en het Helmholtz-Znetrum-Dresden-Rossendorf In Frankrijk wordt, voor zover bekend, geen nieuw protonencentrum ontwikkeld. Het Centre Antoine-Lacassagne in Nice is wel uitgebreid met de bouw van een nieuwe gantry, die medio 2014 in gebruik is genomen. Dit heeft een investering van ongeveer 60 miljoen gevergd. In 2010 heeft het Institut Curie een grootschalige renovatie uitgevoerd, waarbij een investering van ongeveer 50 miljoen gemoeid was. Daarvan is 15 miljoen gefinancierd met een subsidie van het Franse Ministerie van Volksgezondheid en met steun van het Agence régionale de santé. Verder is 30 miljoen gefinancierd door middel van een geldlening In België wordt door de Katholieke Universiteit Leuven en de Université Catholique de Louvain, met steun van het Universitair ziekenhuis in Gent, een initiatief ontplooid voor de ontwikkeling van een protonencentrum. België beschikt op dit moment nog niet over een protonencentrum. Naar schatting zullen er in België op jaarbasis 150 à 200 inwoners in aanmerking komen voor protonentherapie. De drie universiteiten investeren tezamen met een partner uit de industrie 40 miljoen, waarbij nog verder wordt gezocht naar andere financiers. 48 De verwachting is dat dit centrum binnen vier jaar operationeel zal zijn. Enkele cijfers: verhouding aantal protonencentra t.o.v. de bevolking van een land 45 Op basis van de valutakoers van 12 november

23 20/ In onderstaande figuur is de verhouding tussen het aantal protonencentra en de omvang van de bevolking van de bovengenoemde landen en een aantal andere Europese landen weergegeven. Opvallend is dat deze landen een verhouding kennen van enige tientallen miljoenen inwoners per protonencentrum De grote West-Europese landen beschikken gemiddeld genomen over ongeveer één centrum per 15 miljoen inwoners 49. De reden dat Zweden en Zwitserland hier een uitzondering op vormen, is gelegen in het lage inwonertal van deze landen, waardoor één centrum per land gelijk tot een andere verhouding leidt. Daarnaast bestaan protonencentra in deze landen al geruime tijd. Met name toen er nog weinig protonencentra waren zijn in deze centra veel patiënten uit landen als Nederland, België, Oostenrijk, Noorwegen en Finland behandeld Bovenstaande figuur geeft geen informatie over de capaciteit van de centra, laat staan van de bezettingsgraad. De capaciteit van de centra is lastig te achterhalen, omdat zij in de regel als bedrijfsvertrouwelijk wordt aangemerkt. Slechts voor een aantal centra is de capaciteit via openbare bronnen beschikbaar. Zo is bekend dat het HIT in Heidelberg met de ingebruikname van de derde behandelkamer in 2012 over een capaciteit van 750 patiënten per jaar beschikt en heeft het Institut Curie sinds de renovatie in 2010 een capaciteit van naar eigen zeggen 550 patiënten per jaar Over de bezettingsgraad van deze twee centra kan het volgende worden gezegd. In het HIT is het aantal behandelingen dat sinds de opening in 2009 is uitgevoerd ligt op ongeveer De bezettingsgraad gedurende de eerste jaren is aan de lage kant. Het Institut Curie 49 Afhankelijk van enkel de huidige operationele protonencentra per land of de berekening op basis van operationele èn geplande centra per land

24 21/42 heeft, met gemiddeld 466 behandelingen op jaar basis, een aanmerkelijk hogere bezettingsgraad Het is in algemene zin lastig om mede vanwege de vaak gebrekkige en onvolledige informatie te beoordelen wat de bezettingsgraad is van centra en dus ook in hoeverre een centrum goed functioneert. Om die reden is het nuttig ook te kijken naar de verhouding tussen de bevolkingsomvang van een land en het aantal protonenbehandelingen dat in het desbetreffende land worden uitgevoerd. In onderstaande grafiek is per besproken land weergegeven het gemiddeld aantal behandelingen per jaar afgezet tegen de bevolkingsomvang In Frankrijk en Duitsland liggen de aantallen op vergelijkbaar niveau. Uitgaande van de cijfers over 2013, wordt in Duitsland op inwoners gemiddeld één behandeling uitgevoerd, in Frankrijk ligt dat aantal lager, namelijk één behandeling per inwoners. Voor Groot-Brittannië is die verhouding nog vele malen lager. 7 Protonentherapie in Nederland: verwachte patiënten aantallen 7.1 Voor het bepalen van het aantal te bouwen protonencentra is in de eerste plaats de verwachte behoefte aan protonentherapie van belang. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke patiëntenaantallen de Gezondheidsraad, het Zorginstituut en de minister van VWS verwachten. Deze patiëntenaantallen worden vergeleken met cijfers van zorgverzekeraars over het aantal verwijzingen voor protonentherapie naar het buitenland.