dilemma s (deel 2) Er was werk voor iedereen en ons materieel geluk en de

Transcriptie

1 Medische en ethische dilemma s (deel 2) Bezuinigen op de gezondheidszorg zet medisch handelen onder druk. Wat betekent dit voor de medische ethiek? En met welke dilemma s zien artsen zich geconfronteerd? Misschien is een loterij straks de meest rechtvaardige verdeling van de medische zorg. Een ding is zeker: artsen zullen meer marktgericht moeten gaan werken. Begin zestiger jaren brak er een periode van bloei, overvloed en voorspoed aan die zijn weerga niet kende. Een ongekende rijkdom diende zich aan. Er waren zekerheden en er was geld. Heel veel geld. Onze burgerlijke moraal veranderde en er ontstond een grote individuele vrijheid. Er was werk voor iedereen en ons materieel geluk en de

2 individualisering namen toe. De overheidsbemoeienis nam af. Veel bedrijven werden geprivatiseerd. Voor de scheppende mens was de sprong voorwaarts begonnen. Snelheid, verleiding, risico s, gretigheid en moreel verval hoorden bij de onomkeerbare veranderingen. Ongeremde groei Op medisch gebied vonden enorme ontwikkelingen plaats. De eerste harttransplantatie was een feit. Er ontstond meer ruimte waarbinnen artsen konden en mochten handelen. Morele en ethische grenzen werden verlegd. Natuurwetten getart. Onze kijk op leven en dood, waarin de mens als fundamenteel gelijkwaardig (deontologische ethiek) werd gezien, veranderde drastisch. Ziekte en gebrek zo werd gesteld beperkten de mens in zijn genot om aan de samenleving deel te nemen. De gezondheidszorg probeerde dat genot weer te herstellen. Concreet hield dit in dat iedereen het recht had op een gelijkwaardige behandeling. Leef tijd Nederland vergrijsde in snel tempo. We kregen er leef tijd bij. De medische wetenschap speelde in op de wens om het leven zo lang mogelijk te rekken en daarmee de dood uit te sluiten. De macht van de farmaceutische industrie nam toe. Zorg was er voor iedereen ongeacht iemands leefwijze. En ziektekostenverzekeraars deden, ongeacht het behoeftemodel, niet moeilijk. Dat model hield in dat zorg verdeeld moest worden op grond van de vraag naar noodzakelijkheid van de behandeling. Maar het probleem was dat de geneeskunde behoeften juist creëerde met nieuwe geldverslindende technieken.

3 Oververhitte samenleving Vijftig jaar later blijkt de markt van welzijn en geluk aan het afbrokkelen. De vette jaren zijn voorbij. Bezuinigingen worden doorgevoerd en treffen steeds meer mensen. Onze gekoesterde zekerheden staan op de helling. Niets blijkt meer vanzelfsprekend te zijn. Opgebouwde rechten staan ter discussie. Ons zorgverzekeringsstelsel is onbetaalbaar geworden en dreigt ten onder te gaan. De drempel om van medische zorg gebruik te maken, wordt steeds hoger. Het gevolg is dat steeds minder mensen zich de steeds duurder wordende maximale zorg kunnen veroorloven. Zorg is niet langer een recht, maar dreigt een voorrecht te gaan worden voor de hoogst biedende. Een lichtpuntje is dat voor de financieel, fysiek en mentaal minst draagkrachtigen, met een al dan niet verminderde draaglast, een minimum aan bestaande zorg gegarandeerd zal blijven. En voor chronisch zieken en hulpbehoevende bejaarden zal de zorg steeds meer worden ontmanteld. De schade van de grote sprong voorwaarts wordt steeds zichtbaarder: het aantal met name jonge dak- en thuislozen is fors toegenomen, terwijl steeds meer jongeren met de psychiatrie in aanraking komen. En één op de drie huwelijken strandt. Ons afvalputje raakt steeds voller. De gevolgen van onze oververhitte samenleving worden steeds zichtbaarder. De tol die we voor onze risicovolle nieuwsgierigheid en gretigheid betalen is hoog. Te hoog. Kosten- batenanalyse Behoeften zullen niet langer een goede maatstaf zijn voor de verdeling van medische zorg. Zij blijken juist een slechte maatstaf te zijn. Het gevolg is dat een kosten- batenanalyse

4 van medische zorg steeds meer aan terrein zal gaan winnen. Een arts zal zijn afweging maken op basis van een maat waarbij de kosten van de medische behandeling worden afgewogen tegen het aantal te verwachte levensjaren, vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van die levensjaren. Deze rekenmethodiek is bekend onder de naam Qaly. Eén QALY staat voor één jaar leven in goede gezondheid. Bij een QALYgewicht van 0,33 is drie jaar leven met een ziekte of aandoening gelijk aan één jaar leven in volledige gezondheid. Anders uitgedrukt: de gezondheid die hoort bij een bepaalde aandoening is 33 procent van de optimale gezondheid (uit: Nationaal Kompas Volksgezondheid). Het kosten- batenmodel gaat uit van een consequentalistische benadering ; van oorzaak en gevolg. Dit is een stroming waarbij het ethisch juist handelen gekenmerkt wordt door een goed resultaat van ons handelen. Anders gezegd: de morele aspecten van een behandeling worden beoordeeld op de uitkomsten die de behandeling teweegbrengt. De beslissende factor binnen deze benadering is de grote nadruk op de gevolgen van een handeling. Tijd voor bezinning De toenemende schaarste in de zorg is een beschavings- en houdingprobleem dat zich uit in het in stand houden van het absolute gezondheidsverlangen. Een attitudeverandering ten opzichte van onze sterfelijkheid zou de schaarste kunnen overwinnen. Bij schaarste van de medische zorg zullen mensen eerder kiezen voor een gemiddelde leeftijd waarin men voldoende ontplooiingskansen heeft gehad, en een aanvaardbare dood. Ouderen hebben meer baat bij verlichting van hun lijden dan bij verlenging van hun leven. Extra leef tijd wil nog niet zeggen dat daarmee ook de kwaliteit van die extra leef tijd

5 wordt gegarandeerd. tegendeel. In veel gevallen blijkt juist het De bezinning op de vraag hoe om te gaan met deze nieuwe ontwikkelingen c.q. werkelijkheid dient zich aan. Niet alleen voor de zorgverzekeraars, maar ook voor een groot deel van de Nederlanders voor wie de kostendrempel te hoog wordt. Onverantwoord gedrag Stopt of stagneert de geldstroom, dan veranderen de regels waarbinnen medisch handelen plaatsvindt. Nieuwe regels bepalen een nieuwe orde in het morele (innerlijke houding) en ethisch (recht en onrechtvaardig) denken en handelen. In deze nieuwe benadering gaat men voorbij aan de fundamentele gelijkwaardigheid van mensen. Binnen nieuw opgestelde kaders zal men nieuwe keuzes moeten gaan maken in behandelingswijzen. Artsen gaan straks een afweging maken op basis van leeftijd/levensvatbaarheid, persoonlijke verantwoordelijkheid, inkomen/vermogen en wie weet de verdienste voor de samenleving en de betekenis die een individu voor zijn directe omgeving heeft! En zal dit alles gaan leiden tot het stellen van eisen aan diegenen die een beroep doen op de medische zorg? En wat te denken van mensen met een verslaving of ander onverantwoord gedrag? Die staan straks achter in de rij! Geleidelijk aan zullen artsen door de gevolgen van bezuinigingen hun medisch handelen moeten aanpassen. Hun speelruimte wordt kleiner door andere en nieuwe keuzes. Een herziening van de morele en ethische grenzen. De gewenning aan minder zal geleidelijk aan merk- en voelbaar worden. Terug naar vroeger heeft de toekomst neemt steeds realistischer vormen aan.

6 Marktgericht denken Onze maatschappij heeft zich in de afgelopen decennia op allerlei gebied ontwikkeld. De grote sprong voorwaarts lijkt tot stilstand te zijn gekomen. Doelstellingen worden door geldgebrek geëvalueerd en herzien. Een ander bewustzijn heeft zich aangediend. We krijgen te maken met veranderingen die invloed zullen hebben op ons moreel en (medisch) ethisch besef. Meer marktgericht denken in termen van vraag en aanbod zal het gevolg zijn; de tijd dat een arts op basis van een kostenbatenanalyse nee zal moeten verkopen aan zijn patiënt komt steeds dichterbij. De vraag naar primaire zorg gericht op onze hier-en-nu-gezondheid zal toenemen, terwijl secundaire zorg, gericht op onze toekomst en extra leef tijd, zal afnemen. Door een reductie van ons arbeidspotentieel zal de economische marktwaarde van jonge mensen toenemen. Terwijl de economische marktwaarde na het 40ste levensjaar zal afnemen. Geldverslindende onderzoeken, die geen of te weinig resultaat opleveren, gaan verdwijnen. In de primaire en secundaire zorg is geld de voorwaardenscheppende factor voor de instandhouding van relatieve gezondheid en spelen de individuele omstandigheden en iemands economische marktwaarde een belangrijke rol. Gezondheid is immers een individuele verantwoordelijkheid en bepaalt tot op zekere hoogte onze inzetbaarheid en daardoor ook onze economische marktwaarde. Investeren in gezondheid betekent, dat als we daarvoor de financiële middelen hebben, we dán pas kunnen voldoen aan de markt van vraag en aanbod en onze noodzakelijke marktwaarde veilig kunnen stellen. In dit spanningsveld zal de arts voortdurend afwegingen moeten maken. Al in 2006 stimuleerde de NIMA vakgroep gezondheidszorg, marktgericht denken. Zorgaanbieders zouden volgens de NIMA

7 meer vraaggericht moeten gaan werken om daarmee de als maar duurder wordende zorg beheersbaar te kunnen maken. Medisch handelen zal meer zwart-wit komen te liggen met moreel en gewetensvol balanceren voor een arts als gevolg. Immers, naast arts is hij 100 procent mens. Dilemma s voor artsen In de traditie van de geneeskunde moet de arts er álles aan doen om een patiënt te helpen. Volgens de Nederlandse artseneed moeten artsen zorgen voor zieken, de gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Met name dat laatste roept in de praktijk veel vragen op. Tot hoever gaat deze verantwoordelijkheid? In de medische ethiek gaat het immers om de vraag tot hoe ver kan en mag de arts in zijn medisch handelen gaan. Hoeveel geld is er te besteden en wat betekent dit voor mijn handelen? Tegen wie zeg ik ja en tegen wie zeg ik nee? Moeten ouders van kinderen voorrang krijgen bij medische zorg? Of is een loterij de meest rechtvaardige verdeling van de medische zorg? Dit laatste klinkt absurd, maar dit standpunt wordt gedragen door een ethische stroming van radiaal deontologen. Zij stellen dat morele wetten op vele manieren kunnen worden weergegeven: een handeling is moreel als je tegelijkertijd zou willen dat ieder ander op die manier zou handelen. Kortom, handelingen die betrekking hebben op het standpunt dat er niet onwillekeurig privileges worden toegekend aan jonge gezinnen met kinderen en andere doelgroepen. Waar of niet waar? Toekomst of fictie? Gerk Kooy, bedrijfsmaatschappelijk werker, Deel 1 van deze artikelenreeks: Zorg: van fundamenteel recht naar voorrecht BG magazine

8 Rollen maar bedrijfsarts! met die In de eeuwige wederkeer der dingen is de rol van de bedrijfsarts weer langsgekomen. Wie spreekt er over de rol van de bedrijfsarts? Ik laat ze de revue passeren en lever mijn commentaar. Niet mee eens? Laat het me weten! Wel mee eens? Ga zo voort! De SER heeft in haar polderwijsheid gesproken. In het advies Stelsel gezond en veilig werken zegt de SER: De raad vindt het van belang dat alle werkenden en potentieel werkenden (werkzoekenden) terecht kunnen bij een arts met kennis van arbeid en inzetbaarheid in relatie tot gezondheid. Voor niet-

9 werknemers is het dan ook bij uitstek van belang dat reguliere zorgverleners aandacht hebben voor en inzicht hebben in de relatie tussen werk en gezondheid. (Comment Goed dat de SER praat over gezondheid. Dat is toch wat artsen doen? Zich bezighouden met gezondheid? Een veel verbreid misverstand is dat wij ons bezig houden met ziekte. Verder zou ik deze zinnen rustig laten garen. Als iets van belang wordt geacht, wordt er meestal weinig energie in gestoken. De NVAB is onze beroepsvereniging. Vertegenwoordiger van (bijna) alle bedrijfsartsen. Voorzitter Jurriaan Penders heeft in Medisch Contact het volgende gezegd: Bij een bedrijfsarts terechtkunnen is een onvervreemdbaar recht. (Comment :) Hallo! Laten we hier wel even met beide benen op de grond blijven staan! Moet het soms in de Grondwet? Artikel 2, Grondwet: Elke werknemer heeft recht op een bedrijfsarts. Onvervreemdbaar recht klinkt als: je mag niet martelen, er is vrijheid van meningsuiting, er is persvrijheid, er is vrijheid van godsdienst, er is vrijheid van bedrijfsarts Nee, de NVAB praat zelfs niet over vrijheid: het is een recht, sterker: het is onvervreemdbaar (wat betekent dat eigenlijk?)! Waarom zou een beroepsvereniging naar buiten toe moeten uitleggen wat we doen? The proof of the pudding is in the eating. Wat we willen zijn, is niet wat men denkt dat we zijn. Wat we laten zien, is wat we zijn. Mw. Schippers, de Volksgezondheid Minister van waakt over de gezondheid van het volk en heeft haar reactie op de NVAB-mening al gegeven: de gezondheid van werknemers hangt

10 helemaal niet af van de aanwezigheid van een bedrijfsarts. Bovendien kunnen andere professionals ook heel veel moois doen voor de gezondheid van werknemers. (Comment :) Een open deur Edith! Dat kan beter, dit riekt naar een standaard VVD reflex. Stel je je toch eens voor dat je gezondheid afhangt van iemand anders! Gezondheid is van jezelf, je eigen verantwoordelijkheid. De meeste klachten en ziekten gaan namelijk vanzelf over. Gemiddeld komt iemand eenmaal per jaar bij de huisarts. Het zou toch niet best zijn als die tien minuten jouw gezondheid bepalen. Negen van de tien bezoeken aan de huisarts zijn of zinloos of kunnen ook door de POH of de doktersassistente, de orthomanueel therapeut of de buurvrouw worden afgehandeld. De truc is dat als je eenmaal écht iets hebt (en dat bepaal je of zelf, of de huisarts filtert de echte ziekte eruit), dan is een huisarts erg prettig om in de buurt te hebben. En zo geldt dat ook voor de bedrijfsarts. Die zie je toch ook niet elke dag op je werk? Daar ga je naar toe als je een vraag hebt die hij kan beantwoorden. Dat kan een vraag zijn op het gebied van re-integratie, op het gebied van arbeid en gezondheid, iets juridisch op iets het snijvlak van arbeidsongeschiktheid en uitkeringen. Ook werkgevers kunnen met hun vragen bij de bedrijfsarts terecht. En ja, dit zijn ook vragen over onderwerpen die meestal vanzelf overgaan, of waar anderen ook antwoorden op hebben. De truc is dat àls je eenmaal echt iets te vragen hebt (en dat bepaal je of zelf, of de bedrijfsarts filtert de échte problematiek eruit!), dan is een bedrijfsarts erg prettig om in de buurt te hebben. Zo simpel is het. Nut? By the way, er is nog een probleem en daarom moeten we in actie komen: er is een tekort aan bedrijfsartsen. Er is geen

11 aanwas! Maar dat komt weer omdat het imago niet goed zou zijn (zegt mw. Schippers). Ook dat nog. We hebben geen rol en ons imago is slecht. Het imago van pluimveeslachter is ook niet goed, maar ik dacht niet dat daar een tekort aan is. Hoe nu verder met de bedrijfsarts? Praten over het nut van een bedrijfsarts is bij voorbaat zinloos. Is een fysiotherapeut nuttig? Ja, soms. Is een cardioloog nuttig? Ja, soms. Is een loodgieter nuttig? Ja, soms. Moet alles nut hebben? Is een zonsondergang nuttig? Een leeg strand met een westerbranding? Alles afmeten aan praktisch nut is zó jaren 80 en 90. Zo zijn we ook de bancaire en huizen crisis ingegleden. Wat is van waarde en wat is nuttig? Wat volgt is een eindeloze discussie. Hoe meer discussie over nut, des te minder aanwas. Je praat toch ook niet over het nut van een neurochirurg? Die heeft zelden nut, maar wordt ingezet daar waar ie goed in is. En dan wordt hij ook hoog gewaardeerd. Iedereen wil neurochirurg worden! Rollen Wat is dan de rol van de bedrijfsarts? Is dit niet ook een even zinloze vraag met een even oeverloos antwoord? Ik vrees van wel. Stel jezelf de vraag: wat is mijn rol? Zie wat er dan gebeurt: eerst lekker je rol afbakenen, dit is jouw rol en dat is mijn rol. O wee als je in mijn rol komt. Voor je het weet zit je in een rol ja bén je een rol. En dan zit je in een toneelstuk. Als er gepraat wordt over wat is de rol van de bedrijfsarts?, dan is het afscheid nabij. Einde beroep. Wat is de rol van loodgieter? Weg loodgieter! Ik weet nog wel dat we vroeger veel praatten over de rol van de bedrijfsmaatschappelijk werker. Dat was vooral omdat we maar niet konden bedenken hoe we die vaak heel aardige professionals aan het werk moesten houden.

12 Ik spreek overigens graag over rollen. Ik stel mij altijd een grote rol met hooi voor. Zo een op het Franse platteland in de maand augustus, nog zonder plastic eromheen. We reden vroeger vaak door Frankrijk met de kids achterin. Dan zagen we die rollen liggen in de hete zon en riepen we om het hardst: Rolle! (met een klein pittig Frans accentje). Dan pas waren we écht in het buitenland. Zo ligt of rolt daar de bedrijfsarts, als rol in het landschap van de werkende mens. Niet gelukkig Misschien willen we ons juist nu profileren, omdat wij bedrijfsartsen niet gelukkig zijn. Dat is onderzocht en er is veel onvrede onder collega s. Iemand die ontevreden is, gaat over zijn rol praten. Net als thuis, als je huwelijk verstroeft. Dan ga je je rollen benoemen: man, partner, vader, echtgenoot, vriend, maatje (slik), en dan wil je alle rollen veel beter gaan doen en dat alles liefst in heel veel tinten grijs. Wij riepen bij elke nieuwe rol die wij zagen in het Franse veld: Rolle! fonetisch: rŏllŭ en het maakte ons echt niet uit naar welke rol wij dat riepen. Ze zagen er overigens wel gelukkig uit, die rollen in het golvende land, zonder knellend plastic, dat dan weer wel Pieter de Jongh, is zelfstandig bedrijfsarts en mede-eigenaar van Van Altena & de Jongh bedrijfsartsen en De Zelfstandige Bedrijfsarts BV BG magazine

13 Zorg: van fundamenteel recht naar voorrecht - deel I De vette jaren zijn voorbij. De markt van welzijn en geluk is op zijn retour. Door beperkte financiële middelen zal er een devaluatie van zorg ontstaan. Ziek zijn en dood gaan gaat weer bij het leven horen. Geen medisch geknutsel en valse hoop, of onderhandeling over uitstel. Kortom, weten dat het leven eindig is. De gemiddelde levensverwachting van de Nederlander ligt tussen de 80 en 85 jaar. Tussen 1850 en 2000 is de levensverwachting meer dan verdubbeld. Dankzij de gezondheidszorg leeft de Nederlander nu gemiddeld zes jaar langer. De zorg kost jaarlijks 60 miljard euro ofwel per Nederlander. De groep 65 plussers groeit gestaag en het aantal

14 geboortes neemt af. Ons arbeidspotentieel slinkt verontrustend en de kosten voor de gezondheidszorg zullen door de vergrijzing schrikbarend stijgen. Keuzes Economische belangen en financiële beperkingen leiden ertoe dat wij keuzes moeten maken. Hetzij voor de kwaliteit van leven na de geboorte, hetzij voor de laatste fase van ons leven, hetzij voor beide. De tijd dat alleen de financieel draagkrachtigen zich gezondheidszorg op niveau kunnen veroorloven, komt steeds dichterbij. Het fundamenteel recht dat iedereen nu heeft op gezondheidszorg komt hiermee onder druk te staan en zal steeds meer een voorrecht gaan worden. Van God los Vijftig jaar geleden overleden mensen na een leven van hard werken en weinig ziektedagen. Een leven waarin de kerk de angst voor de dood draaglijker probeerde te maken, men onbespoten voedsel en vette jus at, een hecht en warm sociaal netwerk had en men alleen op zon en feestdagen een borrel dronk. De dood kwam niet als een verrassing. Hij hoorde bij het leven, bij oud en ziek zijn. Geen arts die daar moeilijk over deed. Er waren medische beperkingen, geen levensverlengende middelen of dilemma s om wakker van te liggen. Er werden geen kunstmatige ingrepen toegepast en er was geen hoop op uitstel van de dood. Hier lag een aanvaardbare grens van een natuurlijk proces. De natuur werd niet getart en uitgedaagd en als het doek viel, was er gepast en begrijpelijk verdriet. De koffers waren gepakt. De lange reis was begonnen. Zo was het en niet anders.

15 Het eerste rondje om de aarde is inmiddels een feit. De man op de maan was live te volgen. De mogelijkheden en de uitdagingen waren er. In snel tempo werden grenzen verlegd. Er was kennis, geld, er waren uitdagingen, en er was een onbeheersbare drang om het gevecht met onze sterfelijkheid aan te gaan. De kerkelijke ethiek verloor steeds meer aan macht en invloed. Wij raakten van God los. Hiervoor in de plaats dienden zich nieuwe afgoden aan: kleurentelevisie, computer, GSM, internet. Wij waren in staat om het leven te verlengen en onszelf te overtreffen. Strakke regie van geboorte en dood Geboorte en dood houden ons al sinds mensenheugenis bezig. Inmiddels worden beide strak geregisseerd. De grens tussen natuurlijk verloop en de beheersbaarheid van menselijk handelen vervaagt. Een eindeloos en onoverzichtelijk gevecht met de natuurwetten is in volle gang. De mogelijkheden lijken onbegrensd te zijn. Met een overdaad aan kennis en geld is onderzoek mogelijk om medicijnen en technieken te ontwikkelen en hiermee geboorte en dood strakker te regisseren. Ziekte van een ongeboren kind kan mede uit economische motieven tijdens de zwangerschap worden behandeld of beheersbaar worden gemaakt. Ongeboren leven kan men beëindigen. Dodelijke ziekten zijn te behandelen met levensrekkende medicijnen en medisch ingrijpen. Ten dode opgeschreven patiënten worden in leven gehouden omwille van hun organen. Voor je eigen dood kun je zelfs een datum en tijdstip afspreken. Er is dus hoop, maar er ligt ook valse hoop op de loer. Tegenwoordig zijn geld en mogelijkheden beschikbaar om met onze nieuwsgierigheid te experimenteren. Daardoor is het voor ons mogelijk te zoeken naar levensrekkende geneeswijzen om onze angst voor een eindigend leven te verdringen. Een tijd

16 van eindeloos en obsessief zoeken naar meer en ook beter. Inmiddels weten wij dat ontdekkingen van vandaag morgen alweer zijn achterhaald. Steeds vaker blijkt dat de natuur ons te slim af is en wij steeds sterkere middelen moeten inzetten om de natuur vóór te blijven. Ingrijpen van de mens doorkruist het natuurlijke proces van leven en dood. Instandhouding gezondheidszorg Door het ontbreken van een natuurlijke selectie, is ons leven onevenredig gecompliceerd geworden. Het recht op gezondheidszorg om de kwaliteit van ons leven in stand te houden en zelfs te verbeteren, is verheven tot kunst, met de medicus als kunstenaar in ziekenhuizen die sterk doen denken aan kostbare gebouwen. Dit om het leven ongeacht de levensvatbaarheid tot elke prijs in stand te houden en de laatste fase van ons leven zo veel mogelijk op te rekken. Het aanbrengen van ethische nuances om grip op medisch handelen nog enigszins te beteugelen, lijkt onvoldoende effect te hebben. Het gevolg is eindeloos medisch handelen. Bezinning vindt pas plaats als de geldstroom stagneert, ernstig vermindert of wij met ons roekeloos en onvoorspelbaar grensverleggend handelen worden geconfronteerd. Medisch ethische grensconflicten en de medische dilemma s die hier uit voortkomen, kunnen het gevolg zijn. Devaluatie zorg De vette jaren zijn voorbij. De markt van welzijn en geluk is op zijn retour. De overdaad aan zorg neemt af. Door beperkte financiële middelen zal er een devaluatie van zorg ontstaan. Als gevolg hiervan dient zich een nieuwe medische orde aan. Als Hippocrates wist hoe ver er in deze tijd medisch wordt ingegrepen, dan had hij zich omgedraaid in zijn graf. Zijn eed

17 zal weer zijn oorspronkelijke betekenis krijgen. Nieuwe regels ontstaan uit financiële beperkingen, zetten medische en ethische grenzen onder druk. Die regels zullen ons met een nieuwe (of eigenlijk al bestaande) realiteit confronteren waarvan wij ons hebben afgekeerd of nog erger van zijn vervreemd. Ziek zijn en dood gaan of je nu jong of oud bent zal weer onderdeel van ons bestaan gaan uitmaken. Geen medisch geknutsel en valse hoop. Geen onderhandeling over uitstel. Kortom, weten dat het leven eindig is. Recht of voorrecht Tot nu toe heeft iedereen recht op gezondheid en gezondheidszorg, ongeacht leeftijd en leefwijze. Over enkele jaren zal ruim 20 procent van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder zijn. Een deel van deze 65-plussers heeft een leven achter zich met weinig fysieke en mentale zorgen. Zij leefden ongeacht hun inkomen op een verantwoorde wijze qua voeding, beweging, sociale contacten, medische zorg, religieuze opvattingen, financiële (on)afhankelijkheid en werk. Een ander deel leefde onder zwaardere en minder gunstige leefomstandigheden. Een leefwijze waarin roken, drinken en slechte voedingsgewoonten invloed hebben gehad op de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Wie is verantwoordelijk voor de schade die door deze leefwijze is ontstaan? De overheid, de ziektekostenverzekeraar? Door de leefwijze en soms ook door de omstandigheden waaronder deze zijn ontstaan, komt het recht om gebruik te maken van ons fundamentele recht op gezondheidszorg flink onder druk te staan. Zo wordt een vanzelfsprekend recht geleidelijk aan een voorrecht.

18 De mate waarin iemand recht heeft op medische zorg, hangt nauw samen met de financiële draagkracht en leefwijze. Overmatig gebruik van vet, roken en alcohol kan een verhoogd risico s vormen voor de gezondheid. Verzekeringsmaatschappijen houden hier al rekening mee bij het afsluiten van verzekeringen. Premies en de eigen bijdrage kunnen bij risicoverhogend gedrag hoger zijn, met als gevolg dat de drempel om voor zorg in aanmerking te komen steeds hoger komt te liggen. Langer mogen leven Een overdaad aan gezondheidszorg en als gevolg daarvan de vergrijzing, zal tot onafwendbare veranderingen leiden. Zo zullen financieel draagkrachtigen jong of oud zich nu en in de nabije toekomst extra medische zorg kunnen veroorloven. Zij zijn er min of meer van verzekerd, dat er voor hen, door hun leefwijze, mogelijkheden zijn om gezonder en langer te mogen leven. Langer en gezonder leven wordt dan een voorrecht. Gezondheidszorg is daarmee niet langer een fundamenteel recht en dus niet langer vanzelfsprekend. Voor de instandhouding van gezondheid komt de regie, mede door financiële draagkracht, steeds meer bij onszelf te liggen. Maar er ligt ook een commercieel en economisch belang aan ten grondslag. Gezondheid is een individuele verantwoordelijkheid en bepaalt tot op zekere hoogte onze inzetbaarheid en daardoor ook de economische marktwaarde die we hebben. Investeren in gezondheid betekent dat als we daarvoor de financiële middelen hebben, we dan pas kunnen voldoen aan de markt van vraag en aanbod en onze noodzakelijke marktwaarde veilig kunnen stellen.

19 Dilemma s versus belangen Steeds minder mensen zullen de economie draaiende moeten houden. Om dit te realiseren is het belangrijk dat zij gezond zijn, verantwoord leven en dat de gezondheidszorg betaalbaar blijft voor iedereen. In feite begint het recht op gezondheid al vóór de geboorte. Aan de hand van DNA-materiaal kunnen we voorspellen wat de gezondheid is van het ongeboren kind. Ouders kunnen kiezen om onvolwaardig en niet levensvatbaar leven te laten verwijderen. Met medicatie kunnen voorspelbare ziektes preventief worden bestreden. De tijd dat we al tijdens de zwangerschap invloed kunnen uitoefenen, komt steeds dichterbij. Economische en geldbesparende motieven nopen ons er roer volledig om te gooien. Nu al doet de vraag zich een kostbare operatie op tachtigjarige leeftijd nog heeft. En wordt het grondig verbouwen van het gezicht veertigjarige na een ernstig ongeval nog wel betaald? toe het voor of wel zin van een Exclusief recht Om de gezondheidszorg nog enigszins op een voor iedereen gewenst niveau te houden, zal de premie die ons straks alleen nog het recht op basiszorg toekent, alsmaar hoger worden. Uitval door ziekte zal voor werknemers en werkgevers een onevenredig zware post gaan worden. Werknemers zullen eerder op hun verantwoordelijkheid om gezond te leven worden gewezen. Iedereen zal de mogelijkheid krijgen zich extra te laten verzekeren voor extra gezondheidszorg. Deze mogelijkheid biedt iedereen die zich dit financieel kan permitteren, het voorrecht op aanvullende levensreddende en levensverlengende gezondheidszorg. Daarmee ontstaat er een exclusief recht, want niet iedereen kan dit betalen.

20 Een nieuwe werkelijkheid Gezondheidszorg en het in stand houden van gezondheid zijn voor de komende generatie van wezenlijk belang. Meer geld, onderzoek en preventie zullen nodig zijn om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. De keuzes die wij zullen moeten maken betekenen een verschuiving in onze opvattingen over recht en voorrecht. Over hoop en valse hoop. Niet alleen over de bezinning van leven en dood, maar ook over het recht dat wij ons toe-eigenen het ongeboren leven te manipuleren, onze kennis in te zetten om de dood uit te stellen en niet levensvatbaar leven een kans te geven. Een constante geldstroom heeft het tot nu toe voor ons mogelijk gemaakt onze lichamelijke en geestelijke gezondheid in stand te houden. Minder geld betekent dat er keuzes gemaakt moeten worden met verstrekkende gevolgen. Geld en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden. Dilemma s zijn het gevolg. Confrontaties met een nieuwe werkelijkheid zullen zich aandienen. Gerk Kooy, bedrijfsmaatschappelijk werker, BG magazine Deel 2: Medische en ethische dilemma s

21 Laptop, tablet en mobiel onderdrukken prestaties in slaapkamer Recentelijk kwam in het nieuws dat laptop en mobiel het slaapritme verstoren. Het onderliggende onderzoek mat de aanmaak van het slaaphormoon melatonine bij mensen die met een ipad werken tussen 22:30 en 00:30 uur. Het is bekend dat het lichaam in deze periode veel slaaphormoon aanmaakt. Het gebruik van de ipad leidde tot een afname van 22 procent van deze melatonineaanmaak. Hierdoor val je minder snel in slaap en begin je minder uitgerust aan de volgende dag.

22 Dit heeft gevolgen voor de veiligheid in het verkeer, de gezondheid en de prestaties die je kunt leveren op een werkdag en in de slaapkamer Werken in de avond s Avonds werken leidt voor het merendeel van de mensen ertoe dat ze later in slaap vallen, de gedachten moeten namelijk nog even hun plaats krijgen in de bovenkamer. Dit is op zich al reden genoeg om s avonds, na 22:00 niet meer te werken. Echter, intensief met een beeldscherm werken bemoeilijkt het in slaap komen nog verder door het effect van de schermverlichting op de aanmaak van het slaaphormoon. Risico s door slaapgebrek Nederlanders slapen te weinig, net zoals alle mensen in Westerse landen. Gemiddeld slaapt een Nederlander 7 uur en 20 minuten, waarbij 8 uur gewenst is. Het gevolg is dat 43,6 procent van de Nederlanders vindt dat ze te weinig slapen en 50 procent aangeeft moe te zijn bij het opstaan. Het gebrek aan slaap verhoogt de kans op een verkeersongeval met meer dan 30 procent en verhoogt de kans op een hartaanval met meer dan 50 procent. Uitputting Los van de gezondheidsgevaren heeft gebrek aan slaap directe gevolgen voor het dagelijkse functioneren. Het menselijk lichaam functioneert in een natuurlijk ritme. Na de lunch zijn we minder alert en ook richting het einde van de middag verslappen we gemakkelijk qua aandacht. Bij gebrek aan slaap zijn deze dips sterker aanwezig. Eén op de drie beeldschermwerkers valt daardoor wel eens in slaap

23 tijdens het werk! We kunnen deze dips opvangen met koffie en suikerhoudende snacks, maar grote hoeveelheden hiervan zijn niet aan te raden, aangezien de bloedsuiker spiegel te vaak stijgt en als gevolg daarvan telkens insuline aangemaakt moet worden. Het gevolg is energie op korte termijn en uitputting op langere termijn. Afwisseling Een meer verantwoorde oplossing is om regelmatig je aandacht te verschuiven. Je hersenen krijgen dan tijd om het voorafgaande te verwerken en tegelijkertijd stimuleer je het activatieniveau van de hersenen. Het gaat er om tijdens periodes snel en kwalitatief goed werkt te leveren en dat bereik je door afwisseling in te bouwen. Daarnaast is het handig je werk zo in te delen dat je die zaken die de hoogste alertheid vragen, juist in de ochtend uitvoert wanneer alertheid en concentratie het hoogst zijn. De beste oplossing is natuurlijk om langer te slapen en voor 23:00 uur op bed te liggen. Het is vooral belangrijk om een ritueel op te bouwen waardoor je lichaam weet wanneer het tijd is om te gaan slapen. Een uur voor het slapen gaan laptop, tablet en mobiel uit. En om de mannelijke lezers te overtuigen die na bovenstaande nog bedenkingen hebben: slaapgebrek leidt bij mannen tot een afname van de testosteronproductie van 10 tot 15 procent. Dit leidt tot een achteruitgang in seksuele prestaties in overeenstemming met een veroudering van 10 tot 15 jaar! Op tijd naar bed met zijn allen dus! Bron: ErgoDirect International

24 -jouw-energie-en-onderdrukken-prestaties-in-slaapkamer-19/ Casus overgewicht deel 2: Wat ligt er op jouw lepeltje? Dit is de tweede in een reeks van drie columns over leren genieten van eten als methode om blijvend gewicht te verliezen. En dat in de organisatiecontext van vitaliteit en gezondheid. In de columns worden de onderliggende drie gedragspatronen geschetst die maken dat mensen zich overeten. Wat moet er eigenlijk op jouw lepeltje liggen? Dat is een vraag die ik mensen stel, als ze dooreten terwijl ze genoeg hebben gehad en niet weten waarom ze eten wat ze eten. s

25 Avonds na een lange dag op de bank met een reep chocola, vrijdagavond als start van het weekend het hele kaasplankje. Sandra Ik kan niet stoppen met die kaas, ik eet het hele plankje leeg, vertelt Sandra. Sandra zit in de sales bij een verzekeraar. Ze heeft overgewicht en al veel diëten geprobeerd. Niets heeft geholpen. Ze verkoopt gezondheid namens haar werkgever. Dat gaat beter als ze zelf een gezonde uitstraling heeft. Sandra zit nu bij mij voor een individueel coachingtraject. Waar honger je naar? vraag ik. Sandra laat de vraag even bezinken. Het is een momentje voor mezelf, nu ben ik aan de beurt, denk ik dan, het is een moment waarop ik even niets voor anderen hoef te doen. Het kaasplankje is eigenlijk meer een beloning voor mezelf, voor een week hard werken. Waar heb je dan behoefte aan?, vraag ik. Sandra: Ik wil even niets moeten. Even ruimte in mijn hoofd, rust om me heen. Ik moet zoveel op een dag. Psychologische honger Sandra stelt vast dat ze het momentje voor haarzelf vult met eten, terwijl ze geen trek heeft. Eten is bij haar een reactie op een behoefte waar ze zich in ons gesprek van bewust wordt. Ze heeft een psychologische honger naar rust en ruimte. Dan helpt het niet om jezelf fysiek te voeden. Psychologische honger kun je niet met eten stillen. Die kun je alleen stillen door de onderliggende behoefte te herkennen en te onderzoeken hoe je die behoefte kunt vervullen. Waar honger jij diep van binnen naar? Dat is de kernvraag.

26 Energievreters Sandra gaat een dagboekje bijhouden van haar activiteiten. Achter elke activiteit schrijft ze moeten, willen of mogen. Zo komt ze erachter dat veel van de activiteiten op een dag haar energie kosten in plaats van energie geven. Ze kan wel activiteiten bedenken die ze wil doen, maar doet dat niet omdat andere activiteiten voor gaan. Ze wil wel op tijd naar huis om te sporten, maar er is altijd nog wel een klant die eind van de middag belt met een vraag die niet kan wachten. Ze wil s avond een uurtje met een boek op de bank, maar dat mag ze niet van zichzelf, want de mail moet nog afgehandeld, ze moet nog wat doen voor het schoolbestuur, haar zus helpen bij een administratieve klus. Er is altijd wel een reden waarom ze niet toekomt aan haar eigen behoeftes. Loveless Sandra heeft een loveless gedragspatroon ontwikkeld. In het coachingtraject leer ik haar om haar behoeftes te (h)erkennen en hier invulling aan te geven. Ze leert het verschil tussen honger en eetdrang herkennen. Ze leert honger van andere (psychologische of fysieke) behoeftes te onderscheiden, gaat twee keer per week begin van de avond sporten en regelt dat thuis in haar gezin. Vrijdagavond ligt ze nu lekker met een boek op de bank. Ze geniet van een paar lekkere toastjes met kaas, maar kan stoppen als ze genoeg heeft gehad. Ze leert positief haar grenzen te stellen, thuis en op het werk. Ik zie Sandra later terug als ik door de gang loop van haar kantoor. Ze ziet er goed en energiek uit. Ze is afgevallen. Niet met een dieet, maar door zicht te krijgen op haar onderliggende gedragspatronen: waarom ze eet wat ze eet.

27 Drs. Annette Aarts is coach. Verandering van gedragspatronen staat in haar werk centraal. Vanuit Anders en Eigen bv coacht zij mensen en organisaties in hun ontwikkeling. Met het Liever Slank programma begeleidt zij mensen bij het opbouwen van een gezonde relatie met eten. Het Liever Slank programma is als innovatieve leefstijlinterventie opgenomen in de recent verschenen STECR Werkwijzer Overgewicht en Obesitas. Annette is van origine gedragswetenschapper (UvA) en heeft de opleiding tot Transactioneel Analist bij de TA Academie afgerond. Eerder verschenen van Annette Aarts op BG magazine: Afvallen: van ontzeggen naar genieten Column deel 1 Hoe krijg ik de knop om? Column deel 3 Gedachteloos eten Publicatie in Trouw van Annette Aarts: Het nieuwe diëten is mindful eten BG magazine

28 Casus overgewicht - deel 1: Hoe krijg ik de knop om? Dit is de eerste in een reeks columns over leren genieten van eten als methode om blijvend gewicht te verliezen. En dat in de organisatiecontext van vitaliteit en gezondheid. In de columns wordt een aantal gedragspatronen geschetst die maken dat mensen zich overeten. Carla is medewerker bij een callcenter. Zij is 45 jaar en heeft fors overgewicht. Ze meldt zich regelmatig ziek. Met dit verhaal belt de arbeidsdeskundige mij. Of ik Carla kan begeleiden haar gewicht te minderen. Als ze slanker en energieker is zal ze beter inzetbaar zijn in haar werk.

29 De intake Als ik doorvraag is er meer aan de hand: Carla blijkt niet zo goed te liggen binnen het team. Haar collega s ervaren haar als weinig coöperatief. In overleg met de arbeidsdeskundige nodig ik Carla uit voor een intakegesprek. Ze gereserveerd binnen. De weerstand is voelbaar. stapt Na een korte introductie van mijn kant vraag ik haar hoe ze tegen dit intakegesprek aankijkt. Ze bekritiseert de arbeidsdeskundige. Dat ze zomaar over haar gewicht begon. Ze weet zelf ook wel dat ze te dik is, dat hoeft niemand haar te vertellen. Ze voelt zich op haar werk gediscrimineerd, kan niet mee met het bedrijfsuitje, daar doen ze activiteiten die zij niet kan, want ze kan slecht uit de voeten en is snel moe. Carla s overgewicht belemmert haar te kunnen doen wat ze wil doen in het dagelijks leven. Carla kan aan veel activiteiten in haar sociale omgeving niet deelnemen. Wat zou je graag willen?, vraag ik haar. Ze zucht en denkt na voordat ze antwoordt: Kunnen doen en laten wat ik wil, weer midden in het leven staan. Maar hoe krijg ik de knop om, om mijn gewicht te minderen? Joyless Nu is het Carla die een hulpvraag stelt. Ik begeleid haar met een gerichte methodiek om zicht te krijgen op haar eetpatroon. Waarbij ik als coach naast haar ga staan, in plaats van boven haar als inhoudsdeskundige. Carla maakt haar eigen analyse. Ik nodig haar uit positief haar doelen te formuleren en acties te bedenken die voor haar persoonlijk werken. In welke situaties gaat ze meer eten dan goed voor haar is? Wat gebeurt er dan? Carla blijkt te gaan eten als ze zich niet lekker voelt. Eten

30 is troost voor haar. Ze heeft een joyless levenspatroon ontwikkeld. Ze is niet in contact met haar gevoelens. Als ze boos, bang of verdrietig is, eet ze haar gevoelens weg in plaats van ze te herkennen en te erkennen. Als ze eet voelt ze zich weer even lekker. En zo werkt het in ons lichaam: als je zoet en vet eet, maak je endorfines en dopamine aan. Dan voel je je weer even lekker en behaaglijk. Dagboek Carla gaat een dagboek bijhouden: hoe voelt ze zich? Bang, boos, blij of bedroefd? Wat doet ze dan? Ze wordt zich bewust van haar gevoelens en gedrag. We bespreken concrete situaties: thuis en op het werk. Ze leert haar gevoelens en behoeftes effectief te uiten met de regels van feedback. Dat is een eyeopener. Als ze bang is haar werk niet af te krijgen vanwege de drukte benoemt ze dat, in plaats van te gaan snauwen en snaaien. De samenwerking met collega s verloopt ineens een stuk beter. Weer genieten Na vijf coaching gesprekken heeft Carla, tot haar eigen plezier, nieuwe gedrags- en eetpatronen ontwikkeld. Van joyless niet meer en eet ze situaties werk. naar joyful. Ze eet als ze honger of trek heeft en als troost. Daardoor kan ze echt van eten genieten minder. Ze gaat in het dagelijks leven nu anders met om, stelt grenzen en geeft feedback thuis en op haar Inmiddels is Carla tien kilo lichter en kan nu meer activiteiten ondernemen en de dingen in het dagelijks leven oppakken zoals zij dat wil. Op haar werk is ze een ander mens geworden, zo luidt de feedback van haar leidinggevende. Carla is energieker en treedt haar collega s en werk positief tegemoet.

31 Drs. Annette Aarts is coach. Verandering van gedragspatronen staat in haar werk centraal. Vanuit Anders en Eigen bv coacht zij mensen en organisaties in hun ontwikkeling. Met het Liever Slank programma begeleidt zij mensen bij het opbouwen van een gezonde relatie met eten. Het Liever Slank programma is als innovatieve leefstijlinterventie opgenomen in de recent verschenen STECR Werkwijzer Overgewicht en Obesitas. Annette is van origine gedragswetenschapper (UvA) en heeft de opleiding tot Transactioneel Analist bij de TA Academie afgerond. Eerder verschenen van Annette Aarts op BG magazine: Afvallen: van ontzeggen naar genieten Deel 2 columnreeks: Wat ligt er op jouw lepeltje? Deel 3 columnreeks: Gedachteloos eten Publicatie in Trouw van Annette Aarts: Het nieuwe diëten is mindful eten BG magazine

32 Afvallen: van ontzeggen naar genieten Medewerkers met overgewicht voelen zich vaak niet fit en hebben aantoonbaar meer verzuimdagen per jaar. We leren mensen gezonde keuzes te maken en hun calorie-inname te beperken met voedingsadviezen. Toch vallen mensen vaak terug in oude patronen. Hoe komt dat? Hoe kunnen we de leefstijl van medewerkers werkelijk beïnvloeden? Jaap Seidell, hoogleraar Voeding en gezondheid aan de Vrije Universiteit, benoemde op het Arts en Voeding symposium op 25 mei jl. vier criteria waaraan leefstijlinterventies moeten voldoen om een duurzame gedragsverandering te realiseren. Eén daarvan is dat de interventie leuk, positief en

33 aantrekkelijk moet zijn. Mensen leren genieten van eten is vanuit dit perspectief een betere strategie tegen overgewicht dan hen te manen zich te beheersen. De tragiek van de kilocalorie Dat een dieet niet werkt om blijvend gewicht te verliezen, is inmiddels wetenschappelijk aangetoond. Bij de focus op het tellen van calorieën miskennen we de werking van ons lichaam. Ons lichaam telt geen calorieën, maar waardeert genot, aldus Annemarie Mol, in De tragiek van de kilocalorie. Mol, hoogleraar Antropologie van het lichaam aan de Universiteit van Amsterdam, ontving in juni 2012 de prestigieuze Spinozapremie voor haar onderzoek naar hoe mensen eten. Als we bewust genieten van eten, neemt de behoefte om meer te eten vanzelf af, aldus Mol. De neurobiologie ondersteunt deze visie. Door te genieten van eten produceren onze hersenen dopamine en endorfine, waardoor we ons prettig gaan voelen. Een dieet onderdrukt natuurlijke verlangens en dat leidt tot gevoelens van hunkering en stress. Stressgevoelens kun je verminderen door vet en zoet te eten. Zo neemt het lichaamsgewicht toe en ontstaat het jojo-effect van lijnen en weer aankomen. Hoe komt overeten tot stand? Wat maakt dat mensen niet genieten van eten en dooreten terwijl ze genoeg hebben gehad? De volgende drie onderliggende gedragspatronen beïnvloeden de manier waarop mensen met eten omgaan. 1. Het mindless gedragspatroon: de neiging hebben niet logisch na te denken. Mensen met

34 een mindless gedragspatroon weten niet wat hun lichaam dagelijks aan voedingsstoffen nodig heeft om zich energiek te voelen. Anderzijds hebben zij een eetpatroon ontwikkeld op basis van overtuigingen die zij niet toetsen aan de realiteit. Bijvoorbeeld: van lightproducten kun je zoveel eten als je wilt. Of hun eetpatroon is gebaseerd op overtuigingen die teruggaan naar het gezin van herkomst: van ieder tussendoortje word je dik, zei mijn moeder altijd. Ook eten zonder aandacht valt in deze categorie. Bijvoorbeeld: televisie kijken met een bord op schoot, lunchen achter de computer, zich geen tijd gunnen om bewust te proeven, multitasken terwijl je eet. 2. Het joyless gedragspatroon: niet in contact zijn met gevoelens en lichaam. Mensen met een joyless gedragspatroon eten hun gevoelens weg in plaats van ze te (h)erkennen. Bijvoorbeeld: als je boos bent op je baas of op je partner, kun je met het kraken van harde nootjes toch iets van je boosheid kwijt. De oplossing is dan leren feedback te geven, in plaats van de zak nootjes leeg te eten. Mensen die in mindere mate in contact zijn met hun lichaam hebben moeite de signalen van hun lichaam waar te nemen en ernaar te luisteren. Zij hebben moeite om hongerprikkels waar te nemen en deze te onderscheiden van trek of andere prikkels. Ook hebben zij moeite te voelen wanneer hun lichaam verzadigd is. 3. Het loveless gedragspatroon: niet bewust zijn van eigen behoeftes of deze niet vervullen. Vaak is eten dan een surrogaat voor een onvervulde behoefte. Denk aan het zakje chips of een reep chocola laat op de avond: deze staat vaak voor de behoefte aan een momentje voor jezelf of voor rust. Er

35 is dan sprake van psychologische honger, niet van fysieke honger. Psychologische honger kun je niet met eten stillen. Leren genieten: je beloningssysteem activeren Onze hersenen bevatten een belonings- en een strafsysteem, zo is bekend uit de neurowetenschappen. Het beloningssysteem wordt geactiveerd door positieve ervaringen en het strafsysteem door negatieve ervaringen. De meeste programma s om gewicht te verliezen zijn gebaseerd op het strafsysteem. De natuurlijke behoefte om vet en zoet te eten moet worden onderdrukt. En wat je wel mag eten, is vaak niet lekker en geeft geen voldoening. Afvallen vanuit het beloningssysteem heeft een grotere kans van slagen dan afvallen vanuit het strafsysteem, zo stelt Maarten Kouwenhoven, psycholoog. Want, als je mag eten wat je lekker vindt en je geniet met al je zintuigen, neemt de aanmaak van dopamine en endorfine toe en daarmee je levensplezier. Innerlijke dialoog Ieder mens staat dagelijks voor keuzes: sta ik op of blijf ik nog even liggen, neem ik de bus naar mijn werk of ga ik lopen, maak ik deze klus af of ga ik naar huis, neem ik nog een koekje of niet. Gedurende de dag gaan er allerlei gedachten en gevoelens door ons heen en hebben we daar bepaalde gedragingen bij. Zo n combinatie van gedachten, gevoelens en gedrag wordt binnen de Transactionele Analyse een erkende psychologische methode een egotoestand genoemd. We onderscheiden drie

36 egotoestanden: ouder, volwassene en kind. De Ouder bevat overgenomen normen en waarden van de buitenwereld, (voor)oordelen, kritiek en zorg. De Volwassene is het objectieve deel in onszelf dat in het hier en nu gericht is op de realiteit en de feiten. Het Kind bevat de natuurlijke impulsen, ervaringen, behoeften en gevoelens. Voordat mensen tot actie overgaan, speelt zich een innerlijke dialoog af tussen de verschillende egotoestanden. De innerlijke dialoog vanuit het strafsysteem leidt tot andere gedachten, gevoelens en gedrag dan de innerlijke dialoog vanuit het beloningssysteem. Een voorbeeld van afvallen vanuit het strafsysteem: Marieke heeft halverwege de middag zin in chocola. Zij hoort een stem in haar hoofd: Chocola is slecht, daar word je dik van, dat mag je niet eten. Dit stemmetje komt uit de Kritische Ouder. Marieke gehoorzaamt deze stem, ze reageert daarmee vanuit haar Aangepaste Kind. De hunkering naar chocola wordt echter steeds groter. Haar behoefte wordt zo groot, dat ze niet één stukje eet, maar in een keer de hele reep. Ik bepaal zelf wel wat ik eet! Ze reageert dan rebels vanuit het Aangepaste Kind. De Kritische Ouder stem wordt dan nog kritischer. Zie je wel, wat een slappeling ben je, het lukt je nooit, zo blijf je altijd dik. Marieke voelt zich schuldig, ze is boos op zichzelf en de negatieve stressgevoelens nemen toe. Een voorbeeld van afvallen vanuit het beloningssysteem: Marieke heeft halverwege de middag zin in chocola. Heerlijk, daar heb ik zin in! Dat is de stem van het Vrije Kind; de bron van positieve energie, de basis van onze levensvreugde, passie en gevoel van geluk. Vanuit je Vrije Kind doe je dingen die je leuk, zinvol en interessant vindt. Marieke gunt zichzelf het genot van chocola.

37 Geniet er van! zegt haar Voedende Ouderstem. De Voedende Ouder geeft positieve waardering, waarbij het Vrije Kind de ruimte voelt om tegemoet te komen aan authentieke behoeftes. Genieten doe je vanuit je Vrije Kind. Genieten doe je met al je zintuigen, van wat je ruikt, proeft, van wat je aanraakt, hoort of ziet. Marieke kan op deze wijze genieten van een lekker stukje chocola zonder de hele reep op te eten. Mensen nemen tweehonderd eetbeslissingen op een dag, waarvan het grootste deel onbewust. Bewustwording van de interne dialoog helpt medewerkers andere egotoestanden in te zetten die hun eetgedrag positief beïnvloeden. Juist het reflecteren en experimenteren draagt bij aan de autonomie van de medewerker om van binnenuit nieuwe gedragspatronen te ontwikkelen, zonder ver- en geboden van buitenaf. Van moeten naar mogen, van ontzeggen naar genieten. Zo bouwen zij een nieuwe relatie op met eten én met zichzelf. Gedragspatronen veranderen Vaak ligt een mix van de eerder genoemde drie gedragspatronen ten grondslag aan eetgedrag van mensen. Om een blijvende gedragsverandering te bereiken, is het dus van belang dat medewerkers hun onderliggende gedragspatronen in kaart brengen die kúnnen genieten van eten belemmeren. Onder begeleiding van een coach kunnen zij reflecteren op hun gedragspatronen en nieuwe gedrags- en eetpatronen ontwikkelen, die een natuurlijk onderdeel van hun dagelijkse leven uit gaan maken. In essentie komt het erop neer dat zij hun Vrije Kind, Voedende Ouder en Volwassen egotoestand ontwikkelen, dus meer vanuit hun beloningssysteem gaan functioneren. Drs. Annette Aarts is coach. Verandering van gedragspatronen staat in haar werk centraal. Vanuit Anders en Eigen bv coacht zij mensen en organisaties in hun ontwikkeling. Met het Liever Slank programma begeleidt zij mensen bij het opbouwen van een gezonde relatie met eten. Het Liever Slank programma is als

38 innovatieve leefstijlinterventie opgenomen in de recent verschenen STECR Werkwijzer Overgewicht en Obesitas. Annette is van origine gedragswetenschapper (UvA) en heeft de opleiding tot Transactioneel Analist bij de TA Academie afgerond. In een serie van drie columns, gekoppeld aan de drie levenspatronen, geeft Annette Aarts inzicht in de wijze waarop medewerkers nieuwe gedrags- en eetpatronen ontwikkelen die een natuurlijk onderdeel van hun dagelijkse leven uit gaan maken. Daarbij gaat zij tevens in op de vier criteria waaraan leefstijlinterventies moeten voldoen om een duurzame gedragsverandering te realiseren. Deel 1 columnreeks: Hoe krijg ik de knop om? Deel 2 columnreeks: Wat ligt er op jouw lepeltje? Deel 3 columnreeks: Gedachteloos eten Publicatie in Trouw van Annette Aarts Het nieuwe diëten is mindful eten BG magazine

39 Bewegen op het werk: Fitness of Tai Chi? Bewegen is een belangrijke component van een gezonde levensstijl. Grote organisaties bieden hun personeel vaak de mogelijkheid om incompany te fitnessen. Er zijn ook alternatieven; één daarvan is tai chi. In dit artikel een vergelijking tussen tai chi en fitness. Uit recent wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een zittende levensstijl nog veel ongezonder is dan al werd gedacht. Bewegingsarmoede verhoogt de kans op welvaartsziekten als overgewicht, diabetes, kanker, stress en hart- en vaatziekten. Ook speelt het een rol op het werk: inactieve medewerkers verzuimen meer en zijn minder productief. Een belangrijk onderdeel van gezondheidsmanagement in organisaties is dus het

40 stimuleren van bewegen. Populair hierbij is het aanbieden van bedrijfsfitness. De laatste tien jaar worden ook steeds vaker andere beweegvormen aangeboden; waaronder het Aziatische tai chi. In dit artikel de verschillen en overeenkomsten op een rij. Fitness en tai chi Ik begin met een korte omschrijving van beide. Fitness is een geheel van oefeningen en activiteiten om de conditie te verbeteren. Er zijn twee onderdelen: cardiofitness en krachttraining. Cardiofitness verbetert het uithoudingsvermogen. Krachttraining vergroot de spierkracht. Voor beide worden meestal toestellen gebruikt, maar ook gewichten of alleen de zwaartekracht. De fitnesswereld werkt met standaarden. Je kan ergens in het land een sportschool binnenlopen en vindt dan dezelfde apparaten en dezelfde groepslessen. Alle instructeurs hebben de rijkserkende opleiding tot fitnessinstructeur gevolgd bij branchevereniging Fit!vak. Tai chi is van oorsprong een Chinese vechtkunst waarbij ontspanning en balans centraal staan. Het bestaat uit een geheel van rustige oefeningen gericht op het verkrijgen van soepele gewrichten, een goede houding en innerlijke rust. Tai chi wordt onderwezen in groepslessen en bevat meestal ook partneroefeningen. Tai chi lessen kunnen onderling sterk verschillen. Er zijn vele stijlen en lesvormen. De persoonlijke visie en aanpak van de docent speelt een belangrijke rol. Enkele docenten hebben het rijkserkend diploma leraar martial arts. Specifiek voor tai chi is er geen landelijke opleiding. Veel meer mensen in Nederland beoefenen fitness dan tai chi, maar sinds 2000 zijn beide gegroeid in populariteit. Binnen de

41 fitnesswereld is tai chi overigens niet onopgemerkt gebleven. De bekende Nieuw-Zeelandse groepsfitness ontwikkelaar Les Mills kwam eind jaren negentig met een les bodybalance, gebaseerd op bewegingen uit tai chi, yoga en pilates. Inhoudelijk heeft deze les, die nog steeds populair is in veel fitnesscentra, echter niets te maken met tai chi. Doelgroep De doelgroep voor fitness en tai chi komt op twee punten overeen: er doen iets meer vrouwen mee en ze zijn allebei populair bij middelbaar en hoger opgeleiden, minder bij laagopgeleiden. Leeftijd Als we kijken naar de leeftijden is er echter een belangrijk verschil: de meeste mensen die aan fitness doen zijn jonger dan veertig jaar, terwijl tai chi populair is bij mensen van dertig jaar en ouder. Dat laatste is een voordeel, omdat er door oudere medewerkers meer wordt verzuimd en daar dus winst valt te behalen. Imago Er is ook een verschil in imago. Enkele (stereo)typeringen voor fitness: kracht, uiterlijk, housebeat, zweten, bodybuilders, afvallen, gespierd lichaam. Bij tai chi: zweverig, geitewollesokken, mysterieus, oosters, serieus, spiritueel, multi-culti, Chinese muziek. Deze imago s spelen een rol in welke medewerkers al dan niet worden aangetrokken tot een van beide sporten. Inactieven De doelgroep waarbij de meeste winst in termen van verzuimpreventie valt te behalen, zijn de inactieven. Dit zijn mensen die structureel te weinig bewegen. Het kan zijn dat de

42 rustige bewegingen van tai chi voor de inactieven een kleinere stap zijn dan fitness maar hiervoor is geen bewijs. Jarenlang proces Als mensen eenmaal beginnen met een beweegvorm is het zaak dat ze blijven bewegen. Het leren van tai chi is een jarenlang proces. Voor sommigen frustrerend, voor een ander type medewerker juist heel boeiend. De leercurve van fitness is veel lager. Het is vooral doen. Voor sommigen is dat al snel saai, voor anderen juist lekker makkelijk. Hier zien we dus ook een duidelijk verschil. Praktische aspecten Bij het opzetten van het beweegaanbod in de praktijk zijn er vooral verschillen. Waar Bedrijfsfitness en -taichi kunnen zowel op het werk als buiten de deur worden aangeboden In de praktijk wordt tai chi hoofdzakelijk incompany gegeven. De fitnesswereld is groter en ook beter georganiseerd. Naast bedrijven die incompany fitness leveren, zijn er vele aanbieders van excompany bedrijfsfitness. Deze hebben een regionale of landelijke dekking, zodat de medewerkers buiten werktijd in een vestiging naar keuze kunnen sporten. We kijken nu wat er nodig is als de activiteit op de eigen locatie wordt aangeboden. Wat Voor fitness dient u een permanente ruimte in te richten met toestellen. Ook schoonmaak en onderhoud horen daarbij en gezien de aard van de activiteit kleedruimtes en douches. U kunt zelf een fitnessruimte inrichten of dit inclusief exploitatie uitbesteden aan een externe partij.

43 Voor tai chi volstaat een lege (vergader)ruimte; toestellen, douches of kleedruimtes zijn niet nodig. Tai chi kan het best in ruimzittende (casual) kleding worden gedaan, maar een mantelpak of driedelig kostuum hoeft geen probleem te zijn. Bij goed weer kan het buiten. Vaak wordt er een ontspanningsruimte aangewezen waar tai chi, yoga en stoelmassage wordt aangeboden. Wanneer Binnen de openingstijden van de fitnesslocatie kunnen de medewerkers op een moment dat het hen schikt gaan fitnessen. Nadeel van tai chi is dat medewerkers alleen kunnen deelnemen op vaste lestijden. Effecten Zowel fitness als tai chi brengen medewerkers in beweging en dragen zo bij aan het terugdringen van ziekteverzuim. Toch zijn er ook verschillen in hoe ze gezondheid en welbevinden bevorderen. Fitness scoort hoger dan tai chi als het gaat om het verbeteren van het uithoudingsvermogen (conditie hart en longen), het vergroten van de spierkracht (opbouwen spiermassa) en vetverbranding (afvallen). Tai chi is echter weer sterker in andere aspecten van een goede lichamelijke conditie: het vergroten van de coördinatie, houding en lenigheid. Daarnaast draagt tai chi bij aan persoonlijke ontwikkeling. Met name de meditatieve kant van tai chi leert de beoefenaar te ontspannen, met beide benen op de grond te staan en aandacht te hebben voor wat zich in het hier en nu voordoet (mindfulness). Dit aspect is bij fitness afwezig. Voor medewerkers die gezondheidsproblemen hebben zoals stress, rsi of rugklachten zijn tai chi en fitness allebei zinvol.

44 Succes hangt wel af van deskundige begeleiding; niet elke oefening is geschikt. Bij ernstig overgewicht is fitness de beste keuze, want dat zorgt voor meer opbouw van spiermassa en vetverbranding. Wanneer medewerkers moeten leren hun eigen lichamelijke en geestelijke grenzen te respecteren, biedt tai chi weer voordelen: hierbij is de aandacht gericht op het eigen lichaam; er wordt bewust bewogen. Bij fitness is dat meestal niet het geval; de aandacht is bij beeldschermen, harde muziek of de prestatie. Naast gezondheid is er ook een sociaal aspect. Samen bewegen schept een band. Tai chi wordt gegeven in groepslessen en bevat partneroefeningen (communicatie). Fitness is doorgaans individueler en met een fitnessabonnement buiten de deur is het teambuilding effect helemaal afwezig. Zowel fitness als tai chi hebben een laag blessure risico en veroorzaken dus weinig of geen extra verzuim (door sportblessures). Kosten en rendement Het is moeilijk om de kosten voor bedrijfstaichi en -fitness met elkaar te vergelijken. Vele factoren spelen hierin een rol: schaalgrootte, organisatie, inkoop en afschrijvingstermijn. Toch valt er in algemene termen wel wat over te zeggen. Kosten Bij fitness geeft u meer uit aan de infrastructuur (aanschaf, schoonmaak, onderhoud) en permanent gebruik van de ruimte. Deze investering voor een eigen fitnessruimte hoeft u niet te maken bij tai chi en excompany fitness. Bij tai chi zijn de kosten voor de docent hoger, omdat deze

45 een langere opleiding heeft genoten en ouder is dan de gemiddelde fitnessinstructeur. Als we kijken naar de kosten voor het intern promoten van de activiteit en registreren van deelnemers, dan is dat weer voor beide gelijk. Sommige aanbieders nemen dit (deels) uit handen. Deelname Bewegen op het werk vermindert verzuim en verhoogt productiviteit. Wil een beweegprogramma renderen, dan is er één factor cruciaal: deelname. Lege tai chi klasjes en ongebruikte fitnesstoestellen kosten alleen maar geld. Fitness heeft hier het voordeel dat het binnen de openingstijden altijd mogelijk aangewezen op de doet, kan dat er elkaar stimuleren is om te trainen; bij tai chi is men lestijden. Omdat je tai chi in een groep anderzijds weer voor zorgen dat deelnemers om mee te (blijven) doen. Als u de capaciteit van het aanbod goed afstemt op de vraag, is er een optimale deelname en dus rendement. Voor zowel fitness als tai chi geldt: een kleine eigen bijdrage van de medewerker kan de begroting sluitend maken en daarnaast zorgen voor meer commitment. Fiscaal Er is ook nog een fiscaal aspect. Als u tai chi of fitness verstrekt aan werknemers, dan is dat loon in natura en daar betaalt u loonbelasting over. Voor bedrijfsfitness is er een landelijke regeling waarbij de verstrekking onder bepaalde voorwaarden onbelast kan. Ook bij tai chi is dit soms mogelijk, in overleg met de lokale belastinginspecteur. Conclusie Het staat vast dat het stimuleren van bewegen op het werk het ziekteverzuim terugdringt en de productiviteit verhoogt. TNO heeft dit uitgebreid onderzocht voor wat betreft fitness.

46 Enkele jaren geleden heb ik Dr. Vincent Hildebrandt van TNO Kwaliteit van Leven benaderd met de vraag hoe zij aankijken tegen tai chi op het werk. Zijn reactie: Wij hebben geen onderzoek gedaan naar tai chi als vorm van beweging op het werk. In het algemeen stellen wij dat het raadzaam is werknemers een zo breed mogelijk pallet aan bewegingsmogelijkheden aan te bieden, zodat er voor ieder iets aantrekkelijks is te kiezen. Vanuit die invalshoek is er niks mis met het aanbieden van tai chi. Dat is eigenlijk ook de conclusie van dit artikel. Fitness en tai chi hebben overeenkomsten, maar vooral verschillen. Het gaat er om mensen met een zittende levensstijl te verleiden tot bewegen. Tai chi en fitness trekken een verschillende doelgroep. Grote organisaties kunnen daarom het beste allebei aanbieden. Tjeerd Verbeek is tai chi docent en oprichter van Verbeek Bedrijfstaichi BG magazine

47 Het domino effect van schuldproblematiek - deel 2 Er is een relatie tussen het hebben van schulden en de mate van je fysieke en mentale gezondheid. Een financiële schuld heeft altijd invloed op de gezondheid, ongeacht leeftijd, beroepsgroep of inkomensniveau. Met tijdige signalering en een adequate aanpak kan voor zowel werkgever als werknemer veel tijd, geld en leed worden bespaard. Schulden zorgen niet alleen voor financiële, maar ook voor fysieke en mentale stress. Als je schulden hebt, dan ben je hier vermoedelijk de hele dag mee bezig in je hoofd. Niet gek om te bedenken dat dit negatief doorwerkt in je hele wezen en dus ook in het functioneren op het werk.

48 Een domino effect van problemen Door schuldproblematiek kunnen er allerlei ongewenste maar wel verklaarbare problemen ontstaan. Stress Stress wordt soms als een mentale aandoening gezien, maar is eigenlijk de veroorzaker van heel veel fysieke gezondheidsklachten als hartziekten, diabetes, maagzweren en een hoge bloeddruk. Slaapproblemen Bijna de helft van de Nederlanders met schulden slaapt slecht. Uit recent onderzoek van het Ministerie van Sociale Zaken blijkt dat medewerkers die s nachts piekeren over hun geldzorgen op het werk minder productief zijn, zich minder goed kunnen concentreren en meer fouten maken. Een slaaptekort kan bovendien leiden tot gewichtstoename, spijsverteringsstoornissen. migraine en Gebrek aan concentratie Veel mensen met financiële problemen hebben last van concentratieproblemen, raken sneller geïrriteerd en van streek zonder aanwijsbare reden. Dit kan de relatie met collega s en/of leidinggevenden negatief beïnvloeden. Psychische en psychiatrische problemen Bijvoorbeeld irreële angst en relationele problemen, of het ontwikkelen van een veranderde realiteitsbeleving (als je de wereld als bedreigend gaat ervaren). Het hebben van financiële schulden kan het sociaal en psychologisch evenwicht binnen een gezin daarnaast ernstig verstoren. Een opeenstapeling van zorgen leidt tot angst. En angst kan

49 een voedingsbodem zijn voor het ontwikkelen van psychotische belevingen zoals wanen en hallucinaties. Dit is een trigger voor de in aanleg aanwezige psychiatrische problemen. In de verleiding komen Financiële problemen kunnen mensen in de verleiding brengen dingen te doen die verstrekkende gevolgen hebben. Zeker als het gaat om medewerkers die in aanraking komen met geld en/of goederen, zoals politieagenten vliegmaatschappijen. en bagagepersoneel bij Een verhoogd ziekterisico Door geldgebrek ontbreekt het vaak aan volwaardige voeding waardoor een verhoogd ziekterisico aanwezig is bij de medewerker zelf maar ook bij zijn gezinsleden. Dit kan zeker bij jong volwassenen tot leer- en ontwikkelingsstoornissen leiden. Als dit de kinderen treft van een van uw medewerkers met schulden, is het indenkbaar dat dit invloed heeft op zijn of haar functioneren. Afname maatschappelijke betrokkenheid Mensen met financiële problemen ondervinden vaker dan anderen problemen bij het deelnemen aan maatschappelijke activiteiten die geld kosten, zoals sport- en muziekactiviteiten. Hierdoor komen zij steeds meer in een sociaal isolement terecht. Het is gebleken dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen het hebben van financiële problemen, werkinzet, motivatie en het hebben van perspectief. Door alle genoemde en verklaarbare problemen kan er een domino effect van problemen ontstaan, kunnen medewerkers onder een onevenredig zware last bezwijken en zich zelfs (langdurig) ziek melden.

50 Rol P&O Langdurige financiële problemen hebben vaak een negatieve invloed op het functioneren van de medewerker, mede veroorzaakt door de eisen van schuldeisers waar niet altijd aan kan worden voldaan. Een ernstige verstoring van de balans tussen draagkracht-draaglast ligt op de loer. P&O-adviseurs merken meestal als eerste dat er iets aan de hand is. Bijvoorbeeld als er beslag wordt gelegd op (een deel van) het inkomen. Maar er zijn ook andere signalen die kunnen wijzen op een financieel probleem. Verzuim bijvoorbeeld, en dan met name grijs en (frequent) zwart verzuim. Een verzoek om extra uren of een voorschot op de dertiende maand. En niet te vergeten het ziekmelden met een smoes zonder echt ziek te zijn omdat iemand overdag zijn zaken moet regelen. Het hebben van financiële problemen is zeer beladen. Juist hierom zullen P&O-adviseur en andere betrokkenen hier integer mee om moeten gaan. Rol van leidinggevenden Als leidinggevende kun je een belangrijke rol spelen bij het signaleren en reageren op veranderd gedrag en ziekte. Signalen dat een medewerker financiële problemen zou kunnen hebben: een verhoogde stressgevoeligheid, zich moeilijk kunnen concentreren, geld van collega s lenen, vaker pauzeren en telefoneren of zelfs fraude plegen om het financiële probleem op te lossen. Dit type gedrag heeft een negatieve invloed op het functioneren en is zeker niet bevorderlijk voor de werksfeer De (direct) leidinggevende is een van de eerste die een verandering bemerkt in het gedrag van de medewerker. Hij kan

51 vragen hoe dat komt. Ligt de oorzaak in het hebben van een schuld? Blijf dan in gesprek met de medewerker. Bij wit verzuim kan het een kwestie van uitzieken of herstellen zijn. Ook dan is het belangrijk de lijnen open te houden en elkaar op de hoogte te houden. Een betrokken en belangstellende houding is voor beide partijen prettig. Bij grijs en zwart verzuim kan de leidinggevende de reden van verzuim bespreekbaar maken. Doe dat op een open en toegankelijke manier zodat u samen tot een win-win oplossing kunt komen. Ook de arbodienstverlener of bedrijfsarts kan in dit verband een rol van betekenis spelen bij het signaleren en het adviseren aan P&O-adviseurs en leidinggevenden Meerwaarde adequate aanpak Een goede aanpak van problematische schulden biedt meerwaarde aan medewerker én werkgever. Om hier adequaat mee om te gaan, kan een werkgever beleid ontwikkelen en in een vroeg stadium preventieve middelen toepassen om daarmee een toenemende schuldproblematiek beheersbaar te maken. Medewerkers met financiële problemen kosten organisaties veel tijd, energie en geld. En dat hiermee een zwaardere druk zal komen te liggen op het kennisniveau van de leidinggevenden en P&O is onvermijdelijk. Voor een optimaal resultaat is een goede begeleiding door de werkgever en de inzet en motivatie van de medewerker bepalend. Gerk Kooy is bedrijfsmaatschappelijk werker, In deze artikelenreeks: Deel 1 Help, uw medewerkers verzuipen!

52 Deel 3 Beleid bij schuldproblematiek Deel 4 Implementeren van beleid rondom schuldproblematiek BG magazine Ben jij goed op hoogte van het climacterium? Climacterium is een chique woord voor de overgang bij vrouwen. Naar schatting treft het 1,2 miljoen vrouwen in Nederland waarvan zo n nog in het arbeidsproces zit. Deze groep vrouwen meldt zich jaarlijks tussen de 23 en 28 dagen ziek. Het merendeel lijdt aan de symptomen zonder het zelf te