Grip op menselijk falen met FlowZ. Simona Orzan en Peter Van Gestel Delta PI

Transcriptie

1 Grip op menselijk falen met FlowZ Simona Orzan en Peter Van Gestel Delta PI AMC Seminar, Den Helder, 3 november 2011

2 Errare humanum est

3 Wat is een menselijke fout? Een menselijke fout is het niet of onjuist uitvoeren van een gewenste taak. gegeven dat voldoende voorwaarden voor correcte uitvoering aanwezig zijn.

4 Grip? Menselijke fouten zijn niet te controleren, maar foutbevorderende situaties wel Hoe kunnen we inschatten, voorkomen en managen foutbevorderende situaties? Hoe waarschijnlijk is een menselijke fout in een gegeven situatie?

5 Menselijk Handelen Analyse Met een Menselijk Handelen Analyse (MHA) wordt het menselijk gedrag in een professionele omgeving beschreven in termen van succes en faalkansen Veelal is een MHA onderdeel van een risicoanalyse gericht op de werking (en het falen) van een (technisch) systeem

6 MHA Taakanalyse Logische beschrijving van de geanalyseerde taak Consensus gezocht Faalanalyse Mogelijke soorten falen invloedsfactoren Maatregelen preventie mitigatie Kansbepaling Kwantificering

7 MHA Taakanalyse Logische beschrijving van de geanalyseerde taak Consensus gezocht Faalanalyse Mogelijke soorten falen invloedsfactoren Maatregelen preventie mitigatie Kansbepaling Kwantificering

8 1. Taakanalyse Voorbeeld van een Hierarchische taak analyse Testen Nooddiesel Diesel op handbediening nemen (monteur) Diesel lokaal controleren (monteur) Diesel test uitvoeren Diesel terug naar automaat (monteur) Diesel starten (bedienaar) Diesel 1 uur laten draaien (bedienaar) Diesel stoppen (bedienaar) Tests / metingen uitvoeren (dieselspecialist)

9 1. Taakanalyse Voorbeeld van een procedure Hoofdproces: 3.2 Werkstroombeheersing Deelproces: Werkuitgifte, uitvoering en afsluiting File: Input Proces Output Beschrijving Start Algemeen: Werkuitgifte, Het proces werkvoorbereiding wordt niet uitvoering en ondersteund door het OMS, loopt buiten het OMS afsluiting om, omdat dit proces is uitbesteed aan diegene die het werk heeft aangenomen. Revisienr: 1.0 Infor EAM 8.3 functie Weekplan Werkuitgifte Werkbon Incl. werkinstructies Technisch operationeel coördinator Aan begin van het werk worden de werkopdrachten uitgeprint inclusief werkinstructies en verdeeld aan de contractmanager, waarop de activiteiten zijn omschreven. Status: In uitvoering werkbon Materiaal Nodig? Uitvoerder (aannemer) Als er geen materiaal nodig is, kan tot uitvoering overgegaan worden. Ja Uit magazijn halen Nee Materiaal uitgifte Uitvoerder (aannemer) Voordat de uitvoering kan aanvangen, moeten eerst de vereiste artikelen beschikbaar worden gesteld door deze o.a. uit het magazijn te halen en te registreren volgens proces materiaaluitgifte. Werkbon Vereiste materialen/ diensten Afname protocol Uitvoering opdracht Werkgereed? Ja Werkorder inclusief werkinstructie inmemen Nee Plannings Uitvoerder (aannemer) Uitvoeren van de opdracht kan aanvangen Uitvoerder (aannemer) Tijdens de uitvoering wordt de voortgang bijgehouden. Wanneer het werk niet gereed komt volgens planning, wordt de opdracht via planningsproces weer ingepland. Betekent dat aan het einde van de week dit doorgegeven moet worden aan de technisch operationeel coördinator die de weekplanning voor de komende week aanpast Manager contract De contractmanager neemt de werkopdracht incl. werkinstructie in. De analyse van de storing is hierop vastgelegd. Opmerking: Proces wordt binnen het corridorteam afgestemd Werk gereed gereedmelding Manager contract Wanneer de werkzaamheden volgens opdracht zijn uitgevoerd wordt de opdracht gereed gemeld. Status: Technisch gereed Relevante gegevens Administratie gereedmelding Senior medewerkers C, E en W Wanneer alle relevante gegevens incl. inspectieresultaten van de aannemer geregistreerd zijn, kan de opdracht administratief worden afgesloten (medewerkers OBH registreren de gegevens in het OMS). Status: Administratief gereed Werkopdracht afmelden Technisch operationeel coördinator Als laatste stap wordt de werkopdracht afgemeld en naar de historie geschreven. Controle of alle gegevens juiste zijn ingevuld. Status: Afgesloten Evaulatie Senior medewerkers OSK C, E en W Periodiek wordt een evaluatie gemaakt van de werkopdrachten. Status: Definitief Proceseigenaar: Manager contract Pagina 1 van 1

10 1. Taakanalyse Voorbeeld van een werkinstructie

11 1. Taakanalyse FlowZ Startpunt van analyse: flowchart beschrijvingen van procedures voor operationele activiteiten, onderhoud, besluitvorming enz.; momenteel met 3 flowchart bouwstenen : handeling, beslissing, einde flowchart editor

12 1. Taakanalyse FlowZ Taakvoorbeeld: achteruit inparkeren

13 MHA Taakanalyse Logische beschrijving van de geanalyseerde taak Consensus gezocht Faalanalyse Mogelijke soorten falen invloedsfactoren Maatregelen preventie mitigatie Kansbepaling Kwantificering

14 2 Faalanalyse Het identificeren van de (potentiële) menselijke fout; Het identificeren van de oorzaak; Het vaststellen van de gevolgen van de menselijke fout; Nagaan of er herstelmogelijkheden zijn.

15 2 Faalanalyse Classificatie menselijke fouten (voorbeeld): Verzuimfouten Uitvoeringsfouten Toegevoegde acties Herstelfouten Niet alle fouten zijn even relevant!

16 2 Faalanalyse FlowZ Toevoegen van faal- en herstel-gedrag en gevolgen

17 MHA Taakanalyse Logische beschrijving van de geanalyseerde taak Consensus gezocht Faalanalyse Mogelijke soorten falen invloedsfactoren Maatregelen preventie mitigatie Kansbepaling Kwantificering

18 3 Kansbepaling FlowZ Per handeling/beslissing: HEP berekening Human Error Probability (HEP) is een 0..1 waarde die de menselijke faalkans voor een handeling inschat; Nominale waarde gebaseerd op generieke classificaties en geregistreerde faaldata afhankelijk van invloedfactoren (stress, opleiding enz.) Elke bekende HRA methode werkt met een eigen set geïdentificeerde factoren en bijbehorende kwantitatieve waarden, maar het algemene principe is hetzelfde: Vragenlijst in, HEP uit.

19 3 Kansbepaling FlowZ

20 3 Kansbepaling FlowZ Berekenen van de kans op succes en kans op falen voor de hele taak (=flowchart)

21 3 Kansbepaling FlowZ Verschillende scenarios Veel ervaring, goede auto, goed zicht Onervaren chauffeur, druk verkeer faalkans faalkans

22 3 Kansbepaling FlowZ Verschillende scenarios Veel ervaring, slechte auto Onervaren chauffeur, goede auto faalkans faalkans

23 3 Kansbepaling FlowZ Getallen beter niet absoluut gebruiken Maar om scenario s te vergelijken En volgorde van maatregelen te bepalen

24 MHA Taakanalyse Logische beschrijving van de geanalyseerde taak Consensus gezocht Faalanalyse Mogelijke soorten falen invloedsfactoren Maatregelen preventie mitigatie Kansbepaling Kwantificering

25 4.Maatregelen Checklists, regels, afspraken, best practices.. Ontwerp beslissingen zie human factors Trainingen, problem awareness Vernieuwde werk instructies

26 4.Maatregelen Mensen vervangen door software!

27 Conclusie Modelleren geeft inzicht Faalwijzen Herstelmogelijkheden Kwantificeren geeft nog meer inzicht Verschillende werkwijzen Mens vs techniek Knelpunten

28 Conclusie Modelleren geeft inzicht Kwantificeren geeft nog meer inzicht

29 Conclusie Modelleren + kwantificeren geeft inzicht

30 Conclusie Menselijk Handelen Analyse geeft inzicht