Tekenbeet co-infecties in Nederland onderschat

Transcriptie

1 4 Laat je niet Lymen 2/2014

2 Tekenbeet co-infecties in Nederland onderschat Naast de ziekte van Lyme kunnen andere ziekten door teken overgedragen worden, de zogenoemde tekenbeet co-infecties. Deze ziekten kunnen veroorzaakt worden door een bacterie, virus of andere ziekteverwekker. De meest voorkomende zijn Bartonella (kattenkrabziekte), Babesia en Ehrlichia. Daarnaast kunnen nog andere infecties overgedragen worden door een tekenbeet zoals Mycoplasma, Rickettsia en FSME. Tekenbeet co-infecties Het aantal tekenbeet co-infecties in teken is hoog. Een patiënt kan besmet zijn met een andere tekenbeetinfectie dan de ziekte van Lyme of met meerdere tekenbeetinfecties. Patiënten worden hierop niet onderzocht na een tekenbeet en dus ook niet behandeld. Er kan ook sprake zijn van een ziekteverwekkende subspecie van Borrelia waarvoor nog geen testen beschikbaar zijn. Recent werd een nieuwe Borrelia-variant in Nederland ontdekt: Borrelia myamotoi. Deze bacterie was al gesignaleerd in Rusland, maar nog niet eerder in Nederland. Borrelia myamotoi kan hersenvliesontsteking encefalitis veroorzaken. Deze bacterie blijkt in vier procent van de Nederlandse teken voor te komen. Onbegrepen klachten na een tekenbeet zouden diverse oorzaken kunnen hebben, zoals: Er is sprake van een fout-negatief testresultaat op Lyme vroeg of laat in het ziekteproces. De Borrelia bacterie kan tevens het immuunsysteem ontwijken. Er is sprake van meerdere tekeninfecties (mixinfecties) waardoor de immuunrespons wordt onderdrukt. Er is sprake van een Borrelia subspecie waarvoor nog geen testen beschikbaar zijn of ziekteverwekkende subspecies die nog niet ontdekt zijn. Er is sprake van een of meerdere tekenbeetinfectie(s) anders dan Lyme. Deze mogelijkheden benadrukken het belang van een klinische diagnose bij tekenbeetziekten. Tekenbeet co-infecties bij lymeziekte Het valt te verwachten dat lymepatiënten een reële kans hebben met nog een ander organisme geïnfecteerd te zijn. Wanneer symptomen voortduren ondanks behandeling, moet naast persistentie ook aan de mogelijkheid van een tekenbeet co-infectie worden gedacht. Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van de ziekte van Lyme met één of meer tekenbeet co-infecties het ziektebeeld ernstiger kan maken, leidt tot verminderde afweer en de behandeling van de patiënt bemoeilijkt. Mixinfecties kunnen een andere behandelaanpak vereisen. Verbazingwekkend is dat hiervoor nog geen behandelbeleid in Nederland bestaat. Patiënten die na een antibioticabehandeling geen verbetering laten zien, zouden onderzocht moeten worden op tekenbeet co-infecties. Cijfers Gepubliceerd onderzoek in Nederland, de rest van Europa en de VS wijst erop dat andere micro-organismen in teken voorkomen en ziekte kunnen veroorzaken. Een onderzoek uitgevoerd door het RIVM naar infecties bij teken in Nederland in 1999, gaf de volgende resultaten; 45% bevatte Ehrlichia-DNA, 13% Borrelia en 70% bevatte Bartonella species (B.quintana en B.henselae kon men echter niet aantonen in de teken, maar wel het 16SrRNA gen, het gaat hier waarschijnlijk om B.henselae varianten). Verder bleek 60% van de teken in het duingebied besmet te zijn met Rickettsia helvetica. Een onderzoek uit 2007 door het Tickbusters team van de Universiteit van Utrecht naar overdraagbare pathogenen bij gezelschapsdieren in Nederland, resulteerde in de volgende besmettingspercentages van I. ricinus teken; 24,7% Rickettsia helvetica, 7,2% B. burgdorferi s.l., 2,4% Ehrlichia-like Schotti variant, 1,6% Anaplasma phagocytophila, 1,2% Babesia sp.(eu1), 0,4% Babesia divergens en 0,4% Babesia microti. In mei 2007 startte het RIVM een langlopend Landelijk Tekenbetenonderzoek. In 2009 werden de eerste percentages van gevonden micro-organismen in teken gepubliceerd in een Nieuwsbrief naar aan het onderzoek deelnemende huisartsen. 323 teken waren aan een DNA-onderzoek onderworpen. Gekeken werd naar Borrelia (de verwekker van de ziekte van Lyme) en naar Ehrlichia/Anaplasma, Rickettsia en Babesia. Bijna de helft van de teken (46 procent) bleek besmet te zijn met minimaal één van deze micro-organismen en twaalf procent met meerdere infecties. Bijna een kwart 5 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

3 van de teken droeg de Borrelia-bacterie bij zich en eveneens bijna een kwart was besmet met Rickettsia, tien procent met Ehrlichia/Anaplasma en vier procent met Babesia. Vijf procent van de teken bevatte meerderen genotypen van Borrelia tegelijk. Inmiddels zijn we vijf jaar verder en is er nog steeds niets verbeterd in het diagnoseen behandelbeleid voor tekenbeetziekten in Nederland. Informatie over tekenbeet co-infecties Bartonella Testen en belang van klinische diagnose De betrouwbaarheid van testen op tekenbeet co-infecties laat net als bij lymeziekte te wensen over. In de klinische praktijk wordt niet op tekenbeet co-infecties getest of testen ontbreken zelfs en de ziekten zijn ook niet standaard opgenomen in de differentiaal diagnose. Hierdoor wordt de onterechte cirkelredenatie in stand gehouden dat het in Nederland bij mensen niet voorkomt. Een onverantwoorde redenatie. Waar je niet naar zoekt, dat vind je niet. Door onbekendheid bij artsen met de ziektebeelden van de voorkomende tekenziekten, worden deze ziekten als mogelijkheid bij het stellen van een diagnose over het hoofd gezien. De gevolgen hiervan voor patiënten kunnen ernstig zijn. Bartonella infecties zijn verantwoordelijk voor nieuwe en opnieuw optredende ziekten in de wereld. De ernst van een Bartonella infectie correleert met de immuunstatus van een patiënt. Klinische verschijnselen kunnen variëren van zelf-limiterend tot ernstige en levensbedreigende ziekte. Er zijn 19 stammen van de bacterie Bartonella bekend waarvan zeker drie ook bij de mens ziekte kunnen veroorzaken: Het betreft Bartonella henselae, Bartonella quintana en B. bacilliformis. Recente publicaties geven voldoende bewijs dat we kunnen aannemen, dat Bartonella ook via een tekenbeet kan worden overgebracht. Vaker worden percentages van Bartonella in teken gevonden, die zelfs hoger liggen dan die voor Borrelia. Zo vond Andelson in New Jersey 34,5% van de teken besmet met Bartonella en 33,6% met Borrelia. Halos et al. onderzocht teken in Noord Frankrijk en vond 9.8% Bartonella, 3,3% Borrelia en 20,6% Babesia, waarbij in 7,6% van de teken minstens twee ziekteverwekkers werden aangetroffen. In een Europese studie uit 2010 vinden onderzoekers tot wel 40% besmette teken met Bartonella henselae in Europa. In publieke parken in Italië is 38.3% van de teken besmet met B. henselae. Het vermoeden bestaat dat de door teken overgebrachte Bartonellose mogelijk ook door een andere onbekende stam van Bartonella wordt veroorzaakt. Dit verklaart dat deze variant vaak niet door de testen herkend wordt. Onder andere Bartonella schoenbuchii is een mogelijke kandidaat. De meest bekende vorm van Bartonellose is Kattenkrabziekte, die wordt veroorzaakt door Bartonella henselae. 6 Laat je niet Lymen 2/2014

4 Bij B. henselae onderscheidt men twee soorten; B. henselae type I (Houston) en type II (Marseille), maar waarschijnlijk komen meerdere varianten voor. In Nederland is, hoewel meestal symptoomloos, ongeveer 56% van de katten met B. henselae geïnfecteerd. De helft daarvan heeft bacteriëmie. Bij katten is de vlo de overbrenger van de ziekte. Van bepaalde diersoorten kunnen grote groepen met Bartonella geïnfecteerd zijn, zoals muizen 85%, reeën 95% en runderen 98%, allen gastdieren voor de teek. zijn: ontsteking van het hersenweefsel met ernstige hoofdpijn, dementie, beroerte, coma en ontsteking van het hart, in het bijzonder de aorta hartklep. Lever- en miltaandoeningen en aandoeningen aan de bloedvaten door celwoe kering. Elk orgaan kan erdoor worden aangedaan vanwege het circulerende karakter van de infectie. Zowel Borrelia als B. henselae werden aangetoond bij patiënten met neuroborreliose in onderzoek. De resultaten tonen aan dat mixinfecties in overweging moeten worden genomen bij het diagnosticeren van neurologische aandoeningen. In een recente Duitse studie (Mieze) wordt gesteld dat Bartonella henselae in verband wordt gebracht met therapieresistente Lyme en dat dit suggereert dat zowel lymeziekte als Bartonella gelijktijdig overgebracht kunnen worden door teken. De studie toont aan dat 25% van de met Bartonella henselae besmette teken inderdaad een co-infectie met Borrelia burgdorferi, de veroorzaker van Lyme, met zich meedraagt. Symptomen van Bartonellose De Kattenkrabziekte (KKZ) staat vooral bekend als een infectie na een krab of een beet van een kat, maar overdracht door teken blijkt ook mogelijk. De incubatietijd is 3 tot 10 dagen. Bij Kattenkrabziekte ontstaat een rode huidverkleuring met één of meer knobbeltjes van 2 tot 3 mm op de huid die overgaat in blaasjes met een korstje. Vaak wordt dit niet eens opgemerkt. Soms treden streepvormige huidstriemen op en knobbeltjes en bloedingen in de huid. Hierna treden griepverschijnselen op, algemeen ziektegevoel, koorts, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en koude rillingen. Lymfklierzwelling, vaak van één klier, is een veelvoorkomend verschijnsel. Naar de verschijnselen van een infectie met Bartonella na een tekenbeet is nog weinig onderzoek gedaan. Bartonella infecties kunnen massieve emotionele symptomen geven zoals paniek, agitatie en depressie. 80% van de mensen met neurologische complicaties hebben krampen. Verder ziet men desoriëntatie, verwardheid, eenzijdige verlamming, reflexafwijkingen en tremor (beving). Gevallen van encefalopathie vanwege B. henselae infectie zijn goed gedocumenteerd, waarbij patiënten klagen over algemene hoofdpijn en rusteloosheid. Bijna de helft van deze patiënten kreeg een beroerte. Onderzoekers brengen de KKZ in verband met zeer ernstige vormen van artropathie (gewrichtsaandoening), die meestal jonge en vrouwen van middelbare leeftijd treft en die volledige invaliditeit kan veroorzaken. Dr Ed Breitschwerdt, hoogleraar interne geneeskunde aan de North Carolina State University, stelt aan de hand van onderzoek dat de infectie chronisch kan worden en in verband kan worden gebracht met reumatische en neurologische ziekten. Het kan mogelijk zijn dat een besmette moeder de bacteriën doorgeeft aan haar ongeboren kind in de baarmoeder. Bij lymepatiënten met deze co-infectie worden de volgende symptomen beschreven: ernstige hoofdpijn, nachtelijk zweten, spier- en gewrichtspijnen en pijnlijke steken in de voetzolen. Ook ziet men bij patiënten met een Bartonella-infectie ernstige psychiatrische symptomen. B. henselae heeft twee belangrijke eigenschappen: het verstoort de aanmaak van de bloedvaten en ze zitten in de rode bloedcellen. Dit binnendringen van de rode bloedlichaampjes wordt gezien als een belangrijke strategie van persistentie en disseminatie. Ernstige symptomen kunnen Diagnose van Bartonellose De ziekte is moeilijk vast te stellen via bloedonderzoek. Wat testen betreft geldt eigenlijk dezelfde problematiek als bij Lyme-borreliose. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de klinische verschijnselen en het aantonen van antistoffen IgM en IgG met de immunofluorescentie test (IFA) en de Elisa. Beide testen hebben een gevoeligheid die nogal wisselt. Vermeulen (2007) UMC, vergeleek een commerciële IFA-test met een eigen ontwikkelde Elisa en stelde vast dat de gevoeligheid voor de commerciële IFA-test slechts voor IgM 6% was en voor de eigen Elisa 53%. De gevoeligheid voor IgG 7 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

5 was bij de commerciële IFA-test 28% en voor de in-house Elisa IgG 65%. Hij concludeerde dan ook, dat een negatief testresultaat de ziekte niet uitsluit. Behandeling van Bartonellose Behandeling van Bartonellose is niet eenvoudig. In vitro blijkt de B. henselae bacterie gevoelig voor verschillende antibiotica, echter in vivo blijken enkele antibiotica minder werkzaam, wat waarschijnlijk te wijten is aan het intracellulaire voorkomen van de bacterie. Door het ontbreken van systematische reviews, is de behandelkeuze gebaseerd op case reports dat een beperkt aantal patiënten heeft getest. Enkele antibiotica zijn werkzaam gebleken: Gentamicine, rifampicine, ciprofloxacine en erythromycin worden genoemd evenals combinatietherapie van gentamicin en doxycycline bij sommige uitingsvormen. Het advies van deskundigen is minimaal 6 weken te behandelen en de behandeling bij terugkerende infectie tot 6 maanden te verlengen. Ehrlichia (Anaplasma) De ziekte Ehrlichiose of Anaplasma wordt veroorzaakt door een bacterie, de Ehrlichia spp en kan door teken worden overgedragen. Ehrlichiae zijn Rickettsia-achtige bacteriën die de witte bloedcellen infecteren, in dit geval de monocyten en de granulocyten en zo humane ehrlichiosen veroorzaken. Er zijn voor de mens drie verschillende ziekteverwekkende Ehrlichia-soorten. De bacterie is in Nederland al lang bekend bij diergeneeskundigen als overbrenger van ziekten bij kleine herkauwers, runderen en paarden. Het betreft dan Ehrlichia phagocytophila en Ehrlichia equine. Bij de mens kunnen twee vormen van Ehrlichiose voorkomen, de Humane Monocytaire Ehrlichiose (HME) en de Humane Granulaire Ehrlichiose (HGE). HME, welke wordt veroorzaakt door de bacterie Ehrlichia chaffeensis, is voor het eerst bij de mens aangetroffen in de jaren tachtig in Amerika. In Europa is deze ziekte nog niet waargenomen. HGE wordt echter sinds enkele jaren in Europa en sinds kort (1999) ook in Nederland aangetroffen. Omdat nog onbekend is welke Ehrlichia soort nu precies verantwoordelijk is voor HGE bij de mens, wordt de ziekteverwekker aangeduid met Ehrlichia spp. Volgens het RIVM komt HGE bij 5-20% van de teken voor en volgens een studie van Schouls et al. bevat 45% van de teken Ehrlichia DNA. Gezien de lage cijfers met betrekking tot het voorkomen van Ehrlichiose in Nederland is het mogelijk dat de symptomen door artsen, vanwege onbekendheid met deze ziekte, niet herkend worden. Er is dus mogelijk sprake van een onderrapportage. In Italië heeft 5,7% van de arbeiders die met teken in contact komen antistoffen HGE. In Duitsland vond men bij lymepatiënten in 11,4% antistoffen HGE en bij 14% van de bosarbeiders. Bij een onderzoek onder militairen in Zuid Duitsland had 21,1% gelijktijdig antilichamen tegen Borrelia en Ehrlichia. Volgens Bakken et al. varieert het voorkomen van HGE antistoffen in bloedmonsters van lymepatiënten tussen de 7,5 en 24%. In een Nederlandse studie (Groen et al. 2002) wordt bij 4% van de lymepatiënten HGA antistoffen vastgesteld en bij 4% van de patiënten met onbekende koorts. De onderzoekers concluderen dat Ehrlichiose meegenomen moet worden in de differentiaal diagnose bij patiënten die verdacht worden van Lyme en bij patiënten met onbekende koorts. Symptomen van HGE Patiënten met Ehrlichiose presenteren zich met griepachtige verschijnselen met acute niet-specifieke hoge koorts, koude rillingen, ernstige hoofdpijnen en spier- en gewrichtspijnen. Verder komen braken en hoesten voor, leverfunctie-, nierfunctie- en stollingsstoornissen vaak samen met trombocytopenie, bloedarmoede, leukopenie en transaminase verhoging. Aantasting van het centraal zenuwstelsel; bizarre neurologische symptomen en verwardheid. Witte bloedcellen worden door deze bacteriën geïnfiltreerd waardoor het immuunsysteem onderdrukt wordt, hetgeen secundaire infecties mogelijk maakt. Het vermoeden bestaat dat de meeste mensen geïnfecteerd met HGE een milde subklinische ziekte doormaken en een ernstig verloop in een kleine minderheid van de gevallen voorkomt. Chronische vormen met terugkerende koortsaanvallen en zware algemene symptomen zijn waargenomen. Diagnose van HGE De diagnose wordt gesteld aan de hand van de symptomen en een bepaling van antistoffen, bloedparameters en het bloeduitstrijkje waarin typische morulae-achtige structuren te zien zijn. Sommige centra beschikken over een PCRmethode voor het bepalen van HGE-agens DNA, de gevoeligheid ligt echter tussen de 67 en 87%. Het RIVM voert een IFA serologie uit en een immuno-blottest. 8 Laat je niet Lymen 2/2014

6 Behandeling van HGE Het HGE-agens reageert op meerdere antibiotica, waarbij doxycycline, levofloxacin en rifampicin de grootste activiteit vertoonden in vitro. Het middel van de eerste keuze is doxycycline of tetracycline. leverde 3 species op en een percentage van 0,4% voor B. divergens, 0,4%, voor B. microti en 1,2% voor B. sp. EU1. In dit onderzoek werd B. microti en B. sp. EU1 voor het eerst in Nederland aangetoond. In 2009 (RIVM) bleek 4% van de onderzochte teken in Nederland besmet met Babesia. Babesia Babesios is een door teken overgebrachte protozoa, eencellige micro-organismen, die de rode bloedcellen vernietigt en die veel lijkt op de Malaria Tropica protozoa. Het veroorzaakt Malaria-achtige klachten en hemolytische anemie. Er zijn meerdere stammen van Babesia bekend. Tot 1957 was het slechts een veterinair probleem: Babesia microti veroorzaakte bij runderen en schapen roodwaterkoorts, dit is hemolytische anemie. Vanaf 1957 (eerste patiënt in voormalig Joegoslavië) worden B. divergens en B. bovis als veroorzaker van levensbedreigend verlopende Humane Babesiosis bij miltloze personen beschreven. In 1968 echter wordt B. microti vastgesteld bij een patiënt met milt op een eiland voor de kust van de Verenigde Staten. Sindsdien zijn in de VS honderden gevallen beschreven bij personen met milt, evenwel met een grote geografische spreiding. Veel van deze patiënten hebben een onderliggend lijden waardoor hun weerstand verminderd is (HIV enz.). In West-Europa zijn ongeveer 30 gevallen van babesiosis beschreven. Het betrof hier hoofdzakelijk miltlozen, waardoor het verloop veel ernstiger was dan bij de Amerikaanse gevallen. Nieuwe epidemiologische studies laten zien, dat het aantal Babesia infecties waarschijnlijk hoger is dan men vermoedt. De parasiet wordt overgebracht door dezelfde teek (uit de Ixodes familie) die ook Borrelia burgdorferi overbrengt op de mens. Ook transmissie via bloedtransfusie is beschreven. Gegevens over geïnfecteerde teken met Babesia in Europese landen zijn schaars. In een studie van L. Halos et al. werd in Noord Frankrijk Babesia-DNA bepaald in 20,6% van de Ixodes teken. In Polen blijkt 2,3% van de teken geïnfecteerd met B. microti. Teken onderzocht in Slovenië bevatte 9,6% Babesia-DNA (microti en divergens). Een onderzoek (2007) van C. Bodaan et al. van de Tickbusters naar infecties bij teken van gezelschapsdieren Cijfers over Babesia antilichamen in lymepatiënten of in de populatie in Nederland zijn niet bekend. In Duitsland vonden Hunfeld et al. bij lymepatiënten met een erythema migrans in 9,5% antilichamen tegen B. microti en in 6,0% tegen B. divergens. Bij patiënten met een geschiedenis van een tekenbeet werd in 11,1% antilichamen B. microti IgG gevonden en in 6,2% antilichamen IgG B. divergens. In twee andere studies in Duitsland werden bij lymepatiënten in 11,8% en in 11,5% antilichamen Babesia vastgesteld. In Zweden stelde men bij 13% van de lymepatiënten antilichamen tegen B. divergens vast. De percentages van patiënten met antilichamen tegen Babesia zijn ongeveer gelijk aan het gehalte van 9,6 tot 16,3% van met Babesia geïnfecteerde teken in Europa. Symptomen van Babesiosis In de VS (B. microti) verloopt babesiosis vaak subklinisch. In Europa (B. divergens) zijn de klinische verschijnselen, die vooral ontstaan bij personen met afweerstoornissen, ernstiger. Na een tekenbeet bedraagt de incubatietijd één tot drie weken, soms zelfs zes weken. Na een bloedtransfusie negen weken. Het begin van babesiosis is vrij geleidelijk en aspecifiek met algemene malaise, koorts en griepachtige verschijnselen. Spoedig ontwikkelt zich een hemolytische anemie met afhankelijk van de mate een icterus en hemoglobinurie. Ook thrombocytopenie is mogelijk. Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), hartinfarct en nierfalen komen voor. Milde leverfunctiestoornissen kunnen ontstaan. Vaak is er geringe tot soms forse splenomegalie. Differentiaaldiagnose: malaria tropica, leptospirose, virale hepatitis. Na terugkeer uit malariagebieden waarbij zich symptomen voordoen, moet altijd tevens een plasmodium- en/of Borrelia-infectie worden uitgesloten, dan wel worden mee behandeld. Spontaan herstel komt voor bij individuen zonder afweerstoornis, net als bij Malaria en Ehrlichiose. Bij immuno-incompetente personen kan de infectie door hoge parasitemieën met massale hemolyse fataal verlopen. Bij co-infecties kan een Borrelia-infectie ernstiger verlopen omdat babesia spp. immunosuppressie veroorzaken. Symptomen beschreven bij een co-infectie met Borrelia zijn: ernstige malaise en vermoeidheid (uitputting), ernstige zweetaanvallen, hoge koorts en koude rillingen, zwakte, gewichtsverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, 9 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

7 diarree, hoesten, kortademigheid, ernstige hoofdpijn, spierpijn, stijve nek en rug, duizeligheid, bloedarmoede, ernstige neuropsychiatrische symptomen, uitval van eenzijdig vestibulum met duizeligheid en acute gehooruitval, lymfklierzwellingen en splenomegalie. Diagnose van Babesiosis De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen en de voorgeschiedenis van een tekenbeet of bloedtransfusie. Bij een microscopisch bloedonderzoek wordt gekeken naar erythrocyten met typische ringvorm of enkele- of dubbele peervorm en naar de rosetvorm van vier bij elkaar liggende species, vrijwel uitsluitend in de beginfase aantoonbaar. Immunologische bloedtesten naar antilichamen zijn minder bruikbaar, omdat deze pas na 7 tot 10 dagen aantoonbaar zijn. Antilichamengehaltes kunnen lange tijd hoog blijven, wel 13 maanden tot 6 jaar. Echter hoge antilichamentiters kunnen ook een teken zijn van een chronische infectie. De hoogste sensitiviteit heeft de PCR tegen Babesiosis, deze is in Nederland helaas niet verkrijgbaar. Echter ook in de USA blijft Babesiosis in 40% van de gevallen in het laboratorium onbewezen. Behandeling van Babesiosis Hoewel gezonde individuen ook zonder therapie volledig kunnen herstellen, moet een verdenking op Babesiosis, gezien het ernstige verloop bij patiënten met gestoorde immuunfunctie (o.a. bij een co-infectie met Borrelia) of ouderen, tot spoedig en zorgvuldig ingrijpen leiden. De ziekte wordt behandeld met medicijnen die ook tegen Malaria Tropica worden gebruikt. De combinatie van clindamycin en quinine en van atovaquone met azithromycine is werkzaam gebleken. De laatste combinatie heeft de voorkeur in verband met bijwerkingen (Atovaquone suspension 750 mg 2 x daags plus azithromycin (Zithromax) 500 tot 1,000 mg per dag). Eventueel zou een kuur herhaald kunnen worden in verband met mogelijke cystenvormen van de protozoa. In ernstige gevallen is een bloedtransfusie aangewezen. Rickettsia Rickettsiose is de verzamelnaam van ziekten veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Rickettsia. Dit zijn intracellulair levende kleine bacteriën waarvan een aantal soorten beschreven zijn. Ziekten uit het bacteriegeslacht Rickettsia worden overgebracht door geleedpotigen, zoals luizen, mijten, teken en vlooien. Ze veroorzaken bij mensen een groot aantal ziekten waaronder vlektyfus, Rocky Mountain spotted fever, de Ziekte van Brill-Zinsser en Fièvre Boutonneuse. Verwante bacteriën zijn onder andere Coxiella burnetti (de verwekker van Q koorts) en Bartonella henselae (de veroorzaker van kattenkrabziekte). De conclusie is dat er op dit moment geen kiemsurveillance bestaat voor rickettsia mede door de onwetendheid over het voorkomen van de bacterie in Nederland. Inmiddels is in Nederland en de ons omringende landen aangetoond, dat verschillende rickettsia species in teken en vlooien aanwezig kunnen zijn. Er zijn tevens aanwijzingen (serologisch maar ook PCR geconformeerd) voor infectie bij de mens. Vormen van Rickettsiose Rickettsiae worden onderverdeeld in drie groepen: Spotted fever group (SFG), met als belangrijkste species R. rickettsii en R. conorii, die door teken worden overgebracht. De vlektyfus groep (TG), met als bekendste species R. typhi de luis-gerelateerde veroorzaker van epidemische vlektyfus en R. prowazakii de endemische vlektyfus die aan de vlo gerelateerd is. De scrubtyfus groep (STG) met Rickettsia (Orientia) tsutsugamushi, die wordt overgebracht door mijten. De naamsindeling van het geslacht Rickettsia is de laatste 15 jaar sterk veranderd. Voor 1974 waren er wereldwijd slechts 4 species van de SFG bekend. Sindsdien zijn er 9 nieuwe species ontdekt, waarvan 7 species na 1991 en verschillende nog onbenoemde species. Door moleculaire technieken krijgt men steeds meer inzicht in deze bacterie. Waar men dacht dat sommige species niet ziekmakend voor de mens waren, blijkt nu echter het tegendeel. In het kader van de co-infecties zijn alleen de SFG-species hier relevant, alle met teken geassocieerde rickettsiosen behoren tot de SFG. Er zijn een aantal ziektebeelden bekend, die door SFG-species worden veroorzaakt en door teken worden overgedragen: 10 Laat je niet Lymen 2/2014

8 Rocky Mountain Spotted Fever De Rickettsia ricketsii wordt overgebracht door teken, mijten vlooien en luizen. De Rocky Mountain Spotted fever komt klaarblijkelijk voornamelijk voor in de VS, maar onbekend is in hoeverre het ook in andere gebieden kan voorkomen. Bij mensen is besmetting door een teek aangetoond nadat deze 6 uur had vastgezeten. Symptomen Koorts, huiduitslag en gevoel van ziekte (malaise), spierpijn, vlekkerige huiduitslag over het hele lichaam en vermindering of verlies van het bewustzijn. Vermoeidheid, aantasting van het centraal zenuwstelsel (blindheid en doofheid zijn genoemd), hoofdpijn achter de oogholte en in de slapen, die verergert in liggende houding of bij mentale inspanning, spierpijn, gewrichtspijn, evenwichtsstoornis, gezichtsstoornis, syndroom van Raynaud, misselijkheid, telkens terugkerende zere keel, geheugen- en concentratiestoornissen, pijn op de borstkas, hartkloppingen, zweten, koude koorts, blauwe plekken, maag- en darmklachten, verlies van darm-blaascontrole, psychische en neurologische ontregeling. Direct behandelen met antibiotica is belangrijk, onbehandeld is de ziekte erg gevaarlijk. Fièvre boutonneuse of Mediterranean spotted fever (MSF) De Franse naam van deze teken tyfus wijst op het voorkomen in (Zuid-) Frankrijk. Het risicogebied is echter veel groter langs de Middellandse Zee, met name in Frankrijk en Spanje, Israël en andere landen in het Midden-Oosten, Afrika (incl. Zuid Afrika) en in lndia (bergregio). De tekenbeet is herkenbaar aan een zwarte zwerende plek. Ook bij deze tekenziekte ontstaan rode vlekjes op de huid. De ziekte wordt veroorzaakt door Rickettsia connorii. De ziekte en de verwekker worden verondersteld in Nederland niet voor te komen. Fièvre Boutonneuse, overgedragen door teken zou vooral voorkomen in landen rondom het Middellandse Zeegebied. Deze teek komt voor in de tropen en sub tropen en in Nederland waarschijnlijk dus niet. Maar men kan wel de ziekte na een vakantie rond de Middellandse Zee hier mee naar toe nemen. Hij kan echter alleen binnenshuis, in verwarmde kamers, overleven. Symptomen Na de tekenbeet ontstaat na enkele dagen een zweertje met een zwart korstje en een rode verkleuring van de huid. Vaak zijn ook de lymfeklieren gezwollen. Meestal raken daarbij kleinere bloedvaten ontstoken, die dan verstopt kunnen raken en/of inwendige bloedinkjes veroorzaken. Hoofd-, spier- en gewrichtspijnen treden op, vaak gepaard met bloeddrukverlaging en soms met neurologische afwijkingen en verstoring van de nierfunctie. Na 5 tot 7 dagen ontstaan er koude rillingen en koorts. De koorts houdt enkele dagen tot 2 weken aan. Na ongeveer 5 dagen ontstaan er rode plekjes over het hele lichaam. Meestal begint dit bij de handpalmen en voetzolen. Voor herstel wordt een antibioticakuur voorgeschreven. Een vaccin is niet beschikbaar. Tick-borne lymphadenopathy Ook wel genoemd: DEBONEL Dermacentor-borne necrosis- erythemalymphadenopathy of TIBOLA Tick-borne Lymphadenitis. In 1997 werd de ziekte al voor het eerst beschreven en draagt de namen: DEBONEL, Tobola of Spotless ricketsiosis. De ziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Rickettsia slovaca en wordt, voor zover bekend, overgebracht door Dermacentor teken. De ziekte komt vooral voor in Hongarije en verder in Frankrijk, Spanje, Oostenrijk, Slowakije, Tsjechië, Kroatië, Bulgarije en Roemenië. Symptomen Het eerste verschijnsel is meestal een pukkeltje dat gaat zweren en na enkele dagen gelig vocht afscheidt, waardoor korsten worden gevormd. Meestal gaat dit gepaard met vergrote lymfeklieren in de hals. Vaak blijft er ook een kale plek achter op de behaarde huid. De klachten ontstaan 1 tot 55 (gemiddeld 9) dagen na de beet. De verschijnselen kunnen maanden aanhouden. De ziekte wordt behandeld met antibiotica. In 1968 werd in het voormalige Tsjecho-Slowakije voor het eerst Rickettsia slovaca bij een Dermacentor marginatus (schapenteek) gevonden. Daarna is het in vele landen zoals Frankrijk, Zwitserland, Oekraïne, Armenië, Portugal, Bulgarije, Spanje en Slovenië geïsoleerd en blijkt humaan pathogeen te zijn. Andere tick-borne Rickettsiosen in Europa In 1979 werd R. helvetica voor het eerst geïsoleerd bij een Ixodes ricinus teek in Zwitserland. Lange tijd heeft men gedacht dat deze Rickettsia niet pathogeen was. Echter in 1999 werd R. helvetica gevonden als oorzaak voor een fataal aflopende perimyocarditis in een jonge patiënt in Zweden. In dit geval bleek de vector eveneens de Ixodes ricinus teek te zijn. Later werd R. helvetica in I. ricinus teken ook gevonden in Slovenië, de hele Balkan, Frankrijk, Duitsland, Denemarken, Zweden en Nederland. 11 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

9 In Zuid-Duitsland werd een percentage van geïnfecteerde teken met R. helvetica gevonden van 13,6%. Bij een onderzoek onder bosarbeiders in Oost-Frankrijk werden bij 9,2% antilichamen tegen Rickettsia aangetoond. Christova et al. rapporteren in een studie naar geïnfecteerde teken in zuidoost Europa met R. helvetica, dat 50% van de volwassen teken en 20% van de nimfen hiermee besmet zijn en dat bijna alle niet-ixodus teken besmet waren met R. conorii. Een Zweeds onderzoek toonde aan, dat van seropositieve lymepatiënten 4,4% Rickettsia antilichamen had en dat de besmetting van teken met R. helvetica tussen de 16,0 en 36,8% was. In een studie (2007) in Nederland van de werkgroep Tickbusters van de Universiteit van Utrecht werden teken onderzocht die ingestuurd waren afkomstig van gezelschapsdieren. De teken afkomstig van honden en katten waren voor 93,3% Ixodes ricinus teken. In deze teken werd in 25% van de gevallen R. helvetica aangetroffen. Hiermee is dit volgens Tickbusters de meest voorkomende Rickettsia specie in de I. ricinus teek in Nederland. In een studie van het RIVM werden zelfs in het duingebied teken gevonden met een besmettings percentage van 60% voor R. helvetica. Nederlandse onderzoekers rapporteren in een verschenen publicatie (2008) over een nieuw type Rickettsia australis in nimfen. De gegevens uit de studie laten zien dat R. australis in nimfen het gehalte aan R. helvetica van de Tickbusters overstijgt. Voor zover bekend werd R. australis niet eerder in Europa aangetoond. R. australis werd voor het eerst in 1946 geïsoleerd in Queensland Australië als vertegenwoordiger van de SFG. De pathogeniciteit van de in Nederland gevonden R. autralia is vooralsnog onduidelijk. De conclusie van de studie is, dat het opvallend is dat de meerderheid van de teken pathogenen bevat anders dan de Borrelia en dus de mogelijkheid bestaat dat andere humaan pathogenen worden overgedragen. Een infectie met R. helvetica verloopt in het algemeen met subklinische milde griepachtige verschijnselen en is zelflimiterend. Dit hoeft niet voor elke patiënt op te gaan. Recente studies van Nilsson et al. in Zweden laten zien, dat er zich ernstige perimyocaditis en een ontsteking van de aortaklep kunnen voordoen. Bij autopsie van twee patiënten met sarcoïdose werd DNA van R. helvetica in granulomen gevonden. In verschillende studies wordt aangetoond dat R. helvetica ziekte veroorzaakt in de mens. Diagnose van Rickettsiose De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen en de geschiedenis van een tekenbeet, aangevuld door onderzoek van bloedparameters en antistoffen tegen Rickettsia en eventueel het aantonen van Rickettsia-DNA met PCR. Een beperkt aantal microbiologische laboratoria in Nederland voert indirecte immunofluorescentie voor Rickettsiae van de tyfusgroep uit (waaronder het Erasmus MC, Afdeling Virologie, Rotterdam). Het belangrijkste referentielaboratorium voor Europa is: Unité des Rickettsies, IFR 48, CNRS UMR 6020, Faculté de Médecine, Université de la Mediterranée, 27 Blvd. Jean Moulin, Marseille Cedex 5, Frankrijk. Behandeling van Rickettsiose Behandeling is meestal experimenteel met doxycycline of tetracycline of chlooramfenicol. Ook de nieuwe macroliden antibiotica zoals josamycin, azitromycin en claritromycin worden ingezet. Mycoplasma Mycoplasma s zijn de kleinste micro-organismen die zichzelf kunnen reproduceren, zonder van een andere cel gebruik te maken zoals virussen. Ze hebben geen harde celwand, maar alleen een vervormbaar plasmamembraan. Ze zijn daarmee vergelijkbaar met zogenoemde L-vormen die ook bij Borrelia beschreven zijn. Er zijn 102 bekende Mycoplasma-soorten van de orde Mycoplasmatales (klasse Mollicutes = zachte huid), waarvan er dertien bij mensen zijn geïsoleerd. Mycoplasma s komen zowel bij planten, dieren als bij de mens voor en zijn bij mensen bekend als commensaal en pathogeen. De bekendste pathogene mycoplasma is M. pneumoniae, die primaire atypische pneumonie (PAP) veroorzaakt. M. hominis M. genetalium en Ureaplasma urealyticum kunnen een scala aan urogenitale ziekten veroorzaken. M. incognitus speelt mogelijk een faciliterende rol bij HIV-infecties. Mycoplasma s zijn in verband gebracht met het CVS/ME syndroom. Uit onderzoek blijkt 12 Laat je niet Lymen 2/2014

10 dat 60% van patiënten met dit syndroom antistoffen hebben tegen een of meer mycoplasma s (M. fermentans, M. hominis, M. pneumoniae of M. penetrans). Mycoplasma s en verwante Eperythrozoon, die tegenwoordig ook tot de mycoplasmatales worden gerekend, zijn gevonden in teken en andere bijtende insecten, honden, katten en hoefdieren. Wetenschappers vonden in de VS bij 7 patiënten met ziekte na een tekenbeet zonder erythema migrans het DNA van M. fermentans. Symptomen van Mycoplasma De symptomen van Mycoplasma zijn vermoeidheid (100%), koorts, gewrichtsklachten, myalgia, slapeloosheid, misselijkheid en gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, angst en emotionele labiliteit, geheugen- en concentratieproblemen, verwardheid. Diagnose van Mycoplasma Omdat mycoplasma s geen celwand hebben, zijn ze niet zichtbaar met gramkleuring. De beste wijze om mycoplasma aan te tonen is PCR. Kweken is moeilijk en serologische testen zijn vaak niet in staat te differentiëren tussen de talloze varianten. Behandeling van Mycoplasma Langzaam groeiende mycoplasma s zijn niet zo gevoelig voor antibiotica. Het vermogen van de mycoplasmata tot intracellulair verblijf is waarschijnlijk de reden dat een korte antibiotische behandeling niet altijd tot uitroeiing leidt. Doxycycline, minocycline, ciprofloxacin, azitromycine en clarithromycin worden genoemd. Betalactam antibiotica zoals penicilline en cefalosporines zijn niet werkzaam. FSME (Fruh Sommer Meningo Encefalitis) FSME ook wel bekend als TBE (Tick Borne Encephalitis) of TBD (Tick Born Disease) wordt veroorzaakt door een virus en is een ontsteking van hersenen of hersenvlies. Symptomen van FSME De ziekte verloopt in twee fasen. De eerste fase begint met griepverschijnselen, koorts en hoofdpijn. Dit duurt ongeveer 5 tot 10 dagen. Daarna heeft men een klachtenvrije periode van 4 tot 10 dagen. Ook bij deze infectie verloopt het grootste gedeelte ervan zonder dat men het merkt. Soms heeft men echter een licht griepgevoel. De tweede fase is de ontsteking van hersenen en hersenvlies. Bij een deel van de geïnfecteerde mensen treedt de tweede fase op, waarvan 3-5% blijvende neurologische aandoeningen (verlamming, doofheid, hoofdpijn) overhoudt. Een tot twee procent overlijdt zelfs aan FSME. Ongeveer in de helft van de gevallen houdt men blijvend letsel aan de ziekte over. FSME komt verspreid over Europa voor, zoals in Oost- Europa, Scandinavië, Midden-Europa, Zuid-Duitsland, Frankrijk. In Nederland is FSME nog niet aangetroffen. Meer onderzoek hiernaar is gewenst. Aangezien het FSME-virus zich in de speekselklier van de teek bevindt, wordt het virus al bij aanvang van het bloedzuigen op de mens overgebracht. Bij FSME is het, in tegenstelling tot de ziekte van Lyme, wel mogelijk om je vooraf te laten inenten. De behandeling vergt drie inentingen met het middel FSMEimmun, die verdeeld over een jaar worden toegediend en 3 jaar bescherming geven. Iedere 3 jaar is een nieuwe injectie nodig. Voor meer informatie kunt u terecht bij het LCR (Landelijk Centrum Reizigersadvisering) of een GGD arts. Omdat de ziekte wordt veroorzaakt door een virus is een behandeling met antibiotica niet zinvol. Recent onderzoek Recent onderzoek in Zwitserland (Croxatto et al, 2013) toonde de aanwezigheid van Chlamydia DNA aan in teken en vlooien. De leden van de Chlamydiale orde zijn intracellulaire bacteriën die zich vermenigvuldigen in eukaryote cellen van verschillende oorsprong met inbegrip van mensen, dieren, en amoeben. Veel van deze bacteriën zijn ziekteverwekkers of opkomende pathogenen voor zowel mensen als dieren. Hun ware diversiteit wordt grotendeels onderschat en hun ecologie moet nog worden onderzocht. In een recente Franse studie (Vayssier-Taussat et al, 2013) werd met nieuwe technieken een breed scala aan bacteriële pathogenen in teken aangetoond: Anaplasma phagocytophilum, Bartonella henselae, B. grahamii, Borrelia afzelii, B. garinii, B. burgdorferi, B. miyamotoi, Candidatus Neoerlichiami kurensis, Ehrlichiacanis, Rickettsia canadensis, R. felis en R. Helvetica. 13 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

11 Mogelijke symptomen van de belangrijkste tekenbeet co-infecties. NB. er is een grote overlap in symptomen met de ziekte van Lyme. Symptomen met* zijn bij lymeziekte zonder tekenbeet co-infectie minder vaak/niet aanwezig. Babesiosis: Ernstige hoofdpijn Ernstige Zweetaanvallen * Hoge koorts en koude rillingen * Misselijkheid, braken, buikpijn * Hemolytische anemie * Hepato- en splenomegalie Middagkoorts Myalgia, stijve nek en rug Ernstige malaise en vermoeidheid Duizeligheid plus gehooruitval Lymfklierzwelling Ernstige neuropsychiatrische symptomen * Snelle progressie van symptomen lymeziekte Bartonella: Lymfklierzwelling Koorts * Pijn onder voetzolen * liniaire rashes die op striae lijken Bizarre neurologische symptomen Epileptische insulten * Endocarditis * Hepato- en splenomegalie * Neuroretinitis en aseptische meningitis * Subcutane noduli, erythema nodosum * Bacillaire angiomatosis; huidafwijking met multipele angiomen Anaplasma/Ehrlichiosis: Koorts * Leukopenie * Trombopenie * Verhoogde lever-enzymen * Splenomegalie Bizarre neurologische symptomen Mycoplasma: Vermoeidheid (100%) Koorts Gewrichtsklachten Myalgia Slapeloosheid Hoofdpijn Angst en emotionele labiliteit Geheugen- en concentratieproblemen, verwardheid Ervaring van een internist met Babesiosis Als gepensioneerd internist heb ik natuurlijk veel medische kennis en ervaring opgedaan. Ik kan me als tekenziektepatiënt goed voorstellen dat je wanhopig wordt van de onkunde en onbegrip die er op dit gebied in Nederland zijn. Zelfs ik, als vakman, kwam er niet doorheen. moest zijn. Dit is een protozoa infectie die door dezelfde teek wordt overgebracht als Lyme, de Borreliosis. Deze infectie komt op meerdere plaatsen in Nederland voor, zoals blijkt uit de veterinaire geneeskunde (o.a. 2004, niet alleen Den Haag, maar op meerdere plaatsen in Nederland). Er bestaat een redelijk betrouwbaar diagnosticum, een PCR op Babesiosis, maar het RIVM maakt dit niet omdat Babesiosis in Nederland niet voorkomt! Hoe bestaat het, als je de diagnose niet kan stellen..., wordt dus de diagnose ook nooit gesteld! Een klein jaar geleden werd ik weer eens door een teek gebeten, maar werd er ditmaal doodziek van. Niet alleen zeer ziek, maar ook enorme miltzwelling, geen reactie op doxycycline. Na een maand acute uitval van een vestibulum met blijvend evenwichtsprobleem en totale doofheid van een oor. Daarna, weer een maand later grote klieren, tientallen, in de hals e.a. De verklaring voor dit heftige verloop was het ontbreken van normale afweer door een andere ziekte. Bestuderen van de literatuur leerde mij dat dit Babesiosis De door mij geraadpleegde internist begreep niet waar mijn verschijnselen vandaan kwamen. Hij kon ondanks uitgebreide analyse immers geen diagnose stellen. Ik zou aan de infectie bezweken zijn, is bekend bij mensen met Babesiosis en met gestoorde afweer, als ik niet zelf een therapie bedacht en toegepast had. In de Amerikaanse literatuur zijn een aantal behandelschema s beschreven, meestal combinaties van 2 of meer medicijnen, als infuus of tabletten. 14 Laat je niet Lymen 2/2014

12 Hierdoor geïnspireerd, in combinatie met de wetenschap dat Babesiosis heel veel lijkt op de Malaria Tropica protozoa kwam ik op de in Nederland makkelijk verkrijgbare Malarone tabletten. Een al jaren bestaand combinatiepreparaat dat gebruikt wordt bij de profylaxe en behandeling van Malaria Tropica. Ik gaf mijzelf een kuur van 6 dagen twee tabletten per dag en binnen twee weken waren alle grote klieren verdwenen! Ik heb nu, een half jaar later, alleen nog het restverschijnsel van duizeligheid en totale doofheid aan 1 kant. Conclusie De diagnose Babesiosis in de USA is standaard in de differentiaal diagnose opgenomen. De ziekte Babesiosis komt in Nederland zeker voor. De bekendheid onder de artsen dient vergroot te worden. De ziekte is hier nu veelal onbekend, ondanks een uitgebreide literatuur. Als niemand de verschijnselen kent, zal de diagnose nooit gesteld worden. Bij jongeren verloopt de ziekte, die enigszins op Malaria tropica lijkt, zeer mild en ouderen en immuungecompromiteerden kunnen ernstig tot dodelijk ziek worden, indien onbehandeld. Onbegrijpelijk dat in ons overgeorganiseerde Nederland waarin de gekste ziektes behandeld worden en diagnoses gesteld, dit zo n witte vlek blijft. En in alles betreffende Babesiosis het wiel weer opnieuw uitgevonden moet worden. Ik hoop op deze wijze iets bijgedragen te hebben over deze, waarschijnlijk veel vaker voorkomende co- infectie dan we denken. Onbegrepen Lyme-gevallen met rare hardnekkige complicaties/klachten, zijn mogelijk Babesiosis gevallen. Ik vind het belangrijk dat medisch Nederland bekend wordt met deze parasitaire infectie die ongetwijfeld slachtoffers maakt of mensen nodeloos doet lijden. De diagnose kan moeilijk zeker gesteld worden. In de VS blijft 40% serologisch onbewezen ondanks uitgebreide serologische mogelijkheden (PCR). In Nederland dient in verband met de hoogste sensibiliteit, minimaal een PCR op Babesiosis ter beschikking te komen (RIVM!). Nu valt de ziekte in Nederland vrijwel niet te bewijzen. En komt dan zogenaamd nooit voor. Verreweg het belangrijkste blijft het klinische beeld. Een goede anamnese, patiëntenobservatie van de teek + beet. Ziekteverschijnselen zoals koorts, haemolyse. Goed lichamelijk onderzoek. Huid, lymfomen of splenomegalie (komt vrijwel niet voor bij Lyme). Tijdige behandeling is geïndiceerd, waarbij Malarone (makkelijk toe te dienen) wellicht een belangrijke rol zou kunnen gaan spelen. Dit dient nog wetenschappelijk bevestigd te worden. De komst van een PCR helpt, maar is niet zaligmakend bij deze ziekte, waarbij je het voornamelijk van het klinische beeld moet hebben. Een bewijs zoals artsen dat tegenwoordig graag hebben is lang niet altijd te leveren en zo komt de diagnose ook niet in de brief van de specialist terecht. Dat alles maakt de ziekte in Nederland impopulair onder de artsen. 15 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

13 Verklaring medische begrippen Pathogenen: ziekte-veroorzakende micro-organismen. Zelf-limiterend: gaat vanzelf over. Persistentie: het voortduren van de infectie. Disseminatie: uitzaaiing/uitbreiding van een ziekteproces. Agitatie: zenuwachtige onrust of rusteloze activiteit gepaard gaande met angst en opwinding. Encefalopathie: ziekte van de hersenen. Differentiaal diagnose: onderscheid maken tussen diagnoses die veel van dezelfde karakteristieken gemeen hebben. Bacteriëmie: aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. In vitro: onderzoek buiten het lichaam. In vivo: in het lichaam. Trombocytopenie: symptoom dat er te weinig bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed aanwezig zijn. Leukopenie: tekort aan witte bloedcellen. Transaminase verhoging: verhoging van leverenzym. Subklinische ziekte: nog niet waarneembare ziekte. Morulae-achtige: groepjes van cellen. PCR-methode: de polymerasekettingreactie (PCR), is een manier om uit zeer kleine hoeveelheden DNA specifiek een of meer gedeeltes te multipliceren tot er genoeg van is om het te analyseren. Bij tal van infectieziekten is PCR mogelijk om de ziekteverwekker aan te tonen. Hemolytische anemie: bloedarmoede als gevolg van te grote afbraak van het bloed, de rode bloedcellen worden sneller afgebroken dan het beenmerg ze maakt. Icterus: geelzucht. Hemoglobinurie: aanwezigheid van bloedkleurstof in de urine, als gevolg van bloedafbraak waarbij het afvalproduct in de urine terechtkomt. Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS): een ernstige longaandoening die ontstaat ten gevolge van een ernstige ziekte van de longen zelf (bijvoorbeeld een longontsteking) of een ziekte elders in het lichaam. Hepato- en splenomegalie: leververgroting en miltzwelling. Parasitemieën: aanwezigheid van parasieten in het bloed, bijvoorbeeld bij malaria. Immunosuppressie: het natuurlijk afweersysteem wordt onderdrukt. Intracellulair: binnenin de cellen. Kiemsurveillance: verzamelen van gegevens van patiënten en de kenmerken van hun ziekteverwekkers. Syndroom van Raynaud: plotseling en met tussenpozen vernauwen van de kleine slagaders in de handen en soms de voeten. Perimyocarditis: ontsteking van het hartzakje. Sarcoïdose: een ziekte waarbij spontaan ontstekingen ontstaan in verschillende organen en weefsels van het lichaam. Bij zo n ontstekingsreactie worden grote hoeveelheden witte bloedcellen (ook wel afweercellen of leukocyten genaamd) gemaakt die zich ophopen. Plasmamembraan: het plasmamembraan vormt de buitenwand van de cel. Commensaal: een organisme dat met een ander organisme samenleeft, zonder dit te schaden. Pneumonie: longontsteking. Urogenitale ziekten: ziekten met betrekking tot de urinewegen en de geslachtsorganen. CVS/ME syndroom: Chronisch Vermoeidheids Syndroom/ myalgische encefalomyelitis; een complex van symptomen waarvan de oorzaak onbekend is. Eperythrozoon: een groep bacteriën die geen celwand hebben en deel uitmaken van een familie gelijksoortige bacteriën; de mycoplasma. Gastro-intestinale klachten: klachten met betrekking tot maag en darm. Eukaryote cellen: een cel met een aparte celkern waarin het DNA ligt. Alle cellen van dieren, planten, algen en schimmels zijn eukaryoot, dit in tegenstelling tot de cellen van bacteriën, deze hebben prokaryote cellen. Ecologie: wetenschap die onderzoekt hoe planten en dieren in verhouding staan tot elkaar en hun omgeving. Myalgia: spierpijn. Endocarditis: ontsteking van de hartwand. Neuroretinitis: veranderingen van de gezichtszenuw in weefsel door ziekte, waardoor de functie van deze zenuw afneemt en (gedeeltelijke) blindheid kan ontstaan. Ook het netvlies is aangedaan. Aseptische meningitis: hersenvliesontsteking waarbij geen micro-organismen als veroorzakend agens aantoonbaar zijn. Subcutane noduli: onderhuidse bulten van 0,5-2cm groot. Ze zijn stevig en niet pijnlijk. Erythema nodosum: een vertraagde overgevoeligheidsreactie op diverse antigenen, gekenmerkt door het acuut verschijnen van pijnlijke rode bulten aan de voorzijde van de onderbenen. Vestibulum: evenwichtsorgaan. Door: Miranka Mud Bronnen: Literatuurlijst Medscape Documentatie NVLP LCI richtlijnen RIVM 16 Laat je niet Lymen 2/2014

14 Literatuur epidemiologie van door teken overgebrachte micro-organismen in teken, zoogdieren en mensen: Presence of Chlamydiales DNA in ticks and fleas suggests that ticks are carriers of Chlamydiae. Antony Croxatto et al. Ticks and Tick-borne Diseases Volume 5, Issue 4, June 2014, Pages Next generation sequencing uncovers unexpected bacterial pathogens in ticks in western Europe. Vayssier-Taussat M et al. PLoS One Nov 27;8(11):e doi: /journal. pone ecollection Study on ticks and tick-borne zoonoses in public parks in Italy. Corrain R. et al. Zoonoses Public Health Nov;59(7): doi: / j x. Epub 2012 May 2. Anaplasmosis in Belgium: a 10-year seroepidemiological study. Cochez C et al. Ticks Tick Borne Dis Sep;2(3): doi: /j.ttbdis Epub 2011 Aug 25. Prevalence of Bartonella henselae and Borrelia burgdorferi sensu lato DNA in ixodes ricinus ticks in Europe. Dietrich F. et al. Appl Environ Microbiol Mar;76(5): doi: / AEM Epub 2010 Jan 8. Ixodes ricinus ticks are reservoir hosts for Rickettsia helvetica and potentially carry flea-borne Rickettsia species. Sprong H. et al. Parasit Vectors Sep 4;2(1):41. doi: / Diversity of Ixodes ricinus tick-associated bacterial communities from different forests. Van Overbeek L et al. FEMS Microbiol Ecol Mar 18. Vector transmission of Bartonella species with emphasis on the potential for tick transmission. Billeter SA et al. Med Vet Entomol Mar;22(1):1-15. Infection and Co-infection Rates of Anaplasma phagocytophilum Variants, Babesia spp., Borrelia burgdorferi, and the Rickettsial Endosymbiont in Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae) from Sites in Indiana, Maine, Pennsylvania, and Wisconsin. Steiner et al. Journal of Medical Entomology, Volume 45, Number 2, March 2008, pp (9). Seroprevalence of Rickettsia spp. infection among tick-bitten patients and blood donors in Sweden. Elfving K et al. Scand J Infect Dis. 2008;40(1):74-7. Epub 2007 Sep 6. Co-circulating microorganisms in questing Ixodes scapularis nymphs in Maryland. Swanson KI et al. J Vector Ecol Dec;32(2): Ticks and associated pathogens collected from domestic animals in the Netherlands. Nijhof AM et al. Vector Borne Zoonotic Dis Winter;7(4): Anaplasma phagocytophilum - the most widespread tick-borne infection in animals in Europe. Stuen S. Vet Res Commun Aug;31 Suppl 1: Human babesiosis, an emerging zoonosis. Genchi C. Parassitologia May;49 Suppl 1: Detection and identification of Anaplasma phagocytophilum, Borrelia burgdorferi, and Rickettsia helvetica in Danish Ixodes ricinus ticks. Skarphédinsson S et al. APMIS Mar;115(3): Longitudinal analysis of tick densities and Borrelia, Anaplasma, and Ehrlichia infections of Ixodes ricinus ticks in different habitat areas in The Netherlands. Wielinga PR et al. Appl Environ Microbiol Dec;72(12): Pathogens and host DNA in Ixodes ricinus nymphal ticks from a German forest. Pichon B et al. Vector Borne Zoonotic Dis Winter;6(4): Factors associated with the rapid emergence of zoonotic Bartonella infections. Boulouis HJ et al. Vet Res May-Jun;36(3): Evidence of Bartonella sp. in questing adult and nymphal Ixodes ricinus ticks from France and co-infection with Borrelia burgdorferi sensu lato and Babesia sp. Halos L et al. Vet Res Jan-Feb;36(1): Relationships of a novel Lyme disease spirochete, Borrelia spielmani sp. nov., with its hosts in Central Europe. Richter D et al. Appl Environ Microbiol Nov;70(11): Prevalence of Borrelia burgdorferi, Bartonella spp., Babesia microti, and Anaplasma phagocytophila in Ixodes scapularis ticks collected in Northern New Jersey. Adelson ME et al. J Clin Microbiol Jun;42(6): PCR analysis of Ixodes scapularis ticks collected in New Jersey identified infections with Borrelia burgdorferi (33.6%), Babesia microti (8.4%), Anaplasma phagocytophila (1.9%), and Bartonella spp. (34.5%). Medical Diagnostic Laboratories L.L.C., 133 Gaither Dr., Suite C, Mt. Laurel, NJ 08054, USA. Tick-borne human pathogenic microorganisms found in Europe and those considered nonpathogenic. Part II: Bacteria, parasites and mixed infections. Süss J et al. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz May;47(5): Canine borreliosis. Littman MP. Vet Clin North Am Small Anim Pract Jul;33(4): Bartonella henselae in Ixodes ricinus ticks (Acari: Ixodida) removed from humans, Belluno province, Italy. Sanogo YO et al. Emerg Infect Dis Mar;9(3): Serologic evidence of ehrlichiosis among humans and wild animals in The Netherlands. Groen J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Jan;21(1):46-9. Disease-specific diagnosis of coinfecting tickborne zoonoses: babesiosis, human granulocytic ehrlichiosis, and Lyme disease. Krause PJ et al. Clin Infect Dis May 1;34(9): Epub 2002 Apr 4. Epidemiology and impact of coinfections acquired from Ixodes ticks. Belongia EA. Vector Borne Zoonotic Dis Winter;2(4): Incidence and prevalence of infection with human granulocytic ehrlichiosis 17 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

15 agent in Germany. A prospective study in young healthy subjects. Woessner R, et al. Infection Oct;29(5): Molecular evidence of Bartonella spp. in questing adult Ixodes pacificus ticks in California. Chang CC et al. J Clin Microbiol Apr;39(4): Seroprevalence of ehrlichiosis, Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis infections in children and young adults in Slovenia. Cizman M et al. Wien Klin Wochenschr Oct 13;112(19): Human granulocytic ehrlichiosis. New tick bite disease lies in wait also in German forests. Bätzing-Feigenbaum J et al. MMW Fortschr Med Aug 31;142(35):32-4. Bartonella infection in animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection. Breitschwerdt EB et al. Clin Microbiol Rev Jul;13(3): Epidemiological aspects of human granulocytic Ehrlichiosis in southern Germany. Fingerle V et al. Wien Klin Wochenschr Dec 10;111(22-23): Infection with multiple strains of Borrelia burgdorferi sensu stricto in patients with Lyme disease. Seinost G et al. Arch Dermatol Nov;135(11): The human ehrlichioses in the United States. McQuiston JH et al. Emerg Infect Dis Sep-Oct;5(5): Outcome of diagnostic tests using samples from patients with cultureproven human monocytic ehrlichiosis: implications for surveillance. Childs JE et al. J Clin Microbiol Sep;37(9): Detection and identification of Ehrlichia, Borrelia burgdorferi sensu lato, and Bartonella species in Dutch Ixodes ricinus ticks Schouls LM et al. J Clin Microbiol Jul;37(7): Rickettsia helvetica in Ixodes ricinus ticks in Sweden. Nilsson K et al. J Clin Microbiol Feb;37(2): Genetic heterogeneity of Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes ricinus ticks collected in Belgium. Misonne MC et al. J Clin Microbiol Nov;36(11): Multiple infections of Ixodes scapularis ticks by Borrelia burgdorferi as revealed by single-strand conformation polymorphism analysis. Guttman DS et al. J Clin Microbiol Mar;34(3): Literatuur Bartonella species als mogelijke co-infectie overgebracht door teken: Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. Angelakis E. et al. Int J Antimicrob Agents Jul;44(1): doi: /j.ijantimicag Epub 2014 May 9. Occurrence of Bartonella henselae and Borrelia burgdorferi sensu lato coinfections in ticks collected from humans in Germany. Mietze A. et al. Clin Microbiol Infect Jun;17(6): doi: /j x. Epub 2010 Nov 10. Transmission of Bartonella henselae by Ixodes ricinus. Cotté V et al. Emerg Infect Dis Jul;14(7): doi: /eid Do bartonella infections cause agitation, panic disorder, and treatment-resistant depression? Schaller JL et al. MedGen- Med Sep 13;9(3):54. Discovery of New Infectious Diseases- -Bartonella Species G.P. Wormser M.D. The New England Journal of Medicine, Volume 356: , June 2007, Number 23. Serological testing for Bartonella henselae infections in The Netherlands: clinical evaluation of immunofluorescence assay and ELISA. Vermeulen MJ et al. Clin Microbiol Infect Jun;13(6): Epub 2007 Mar 22. Possible role of tick-borne infection in "cat-scratch disease": comment on the article by Giladi et al. Stricker RB et al. Arthritis Rheum Jul;54(7): Cat-scratch disease-associated arthropathy. Giladi M et al Nov;52(11): Bartonella henselae and Borrelia burgdorferi infections of the central nervous system. Podsiadły E et al. Ann N Y Acad Sci Jun;990: Clinical impact of persistent Bartonella bacteremia in humans and animals. Chomel BB et al. Ann N Y Acad Sci Jun;990: Investigation of the phylogenetic relationships within the genus Bartonella based on comparative sequence analysis of the rnpb gene, 16S rdna and 23S rdna. Pitulle C et al. Int J Syst Evol Microbiol Nov;52(Pt 6): Concurrent infection of the central nervous system by Borrelia burgdorferi and Bartonella henselae: evidence for a novel tick-borne disease complex. Eskow E et al. Arch Neurol Sep;58(9): Invasion and persistent intracellular colonization of erythrocytes. A unique parasitic strategy of the emerging pathogen Bartonella. Schülein R et al. J Exp Med May 7;193(9): Subacute bartonella infection in Swedish orienteers succumbing to sudden unexpected cardiac death or having malignant arrhythmias. Wesslen L et al. Scand J Infect Dis. 2001;33(6): Literatuur Ehrlichia (Anaplasma) als mogelijke co-infectie overgebracht door teken: Borreliosis And Human Granulocytic Anaplasmosis Coinfection With Positive Rheumatoid Factor And Monospot Test: Case-Report. Mohammad Sami Walid et al. The Internet Journal of Infectious Diseases Volume 6 Number 1. Chemokine, cytokine and matrix metalloprotease expression by human brain microvascular endothelial cells is enhanced with Anaplasma phagocytophilum-borrelia burgdorferi coinfection. Grab DJ et al. Clin Vaccine Immunol Sep 26; Lyme disease followed by human granulocytic anaplasmosis in a kidney transplant recipient. Assi MA et al. Transpl Infect Dis Mar;9(1): Laat je niet Lymen 2/2014

16 Borrelia burgdorferi and Anaplasma phagocytophilum coinfection. Loebermann M et al. Emerg Infect Dis Feb;12(2): Simultaneous infection with Borrelia burgdorferi and human granulocytic ehrlichiosis. Moss WJ et al. Pediatr Infect Dis J Jan;22(1):91-2. Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis alters murine immune responses, pathogen burden, and severity of Lyme arthritis. Thomas V et al. Infect Immun May;69(5): Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis suppresses IL-2 and IFN gamma production and promotes an IL-4 response in C3H/HeJ mice. Zeidner NS et al. Parasite Immunol Nov;22(11): Amplification of ehrlichial DNA from dogs 34 months after infection with Ehrlichia canis. Harris S. et al. J Clin Microbiol Jan;36(1):73-6. Literatuur Babesia als mogelijke coinfectie overgebracht door teken: Erythema figuratum in septic babesiosis. Moreno Giménez JC et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Jul;20(6): Babesia microti infection in Europe. Meer-Scherrer L et al. Curr Microbiol Jun;48(6): Human babesiosis--an unrecorded reality. Absence of formal registry undermines its detection, diagnosis and treatment, suggesting need for immediate mandatory reporting. Sherr VT. Med Hypotheses. 2004;63(4): Transverse myelitis secondary to coexistent Lyme disease and babesiosis. Oleson CV et al. J Spinal Cord Med Summer;26(2): Babesiosis: persistence in the face of adversity. Allred DR. Trends Parasitol Feb;19(2):51-5. Increased arthritis severity in mice coinfected with Borrelia burgdorferi and Babesia microti. Moro MH et al. J Infect Dis Aug 1;186(3): Epub 2002 Jul 5. When to suspect and how to monitor babesiosis. Mylonakis E. Am Fam Physician May 15;63(10): Babesiosis: a case study. Meister J. Clin Excell Nurse Pract Jul;3(4): Persistent parasitemia after acute babesiosis. Krause PJ et al. N Engl J Med Jul 16;339(3): Concurrent Lyme disease and babesiosis. Evidence for increased severity and duration of illness. Krause PJ et al. JAMA Jun 5;275(21): Serological evidence for simultaneous occurrences of Lyme disease and babesiosis. Benach JL et al. J Infect Dis Sep;152(3): Fatal pancarditis in a patient with coexistent Lyme disease and babesiosis. Demonstration of spirochetes in the myocardium. Marcus LC et al. Ann Intern Med Sep;103(3): Literatuur Rickettsia species als mogelijke co-infectie overgebracht door teken: Life cycle, growth characteristics and host cell response of Rickettsia helvetica in a Vero cell line. Elfving K et al. Exp Appl Acarol Feb;56(2): doi: /s Epub 2011 Nov 25. Rickettsia monacensis and human disease, Spain. Jado I et al. Emerg Infect Dis Sep;13(9): A case of acute quadriplegia complicating Mediterranean spotted fever. Caroleo S et al. Clin Neurol Neurosurg Jun;109(5): Epub 2007 Mar 26. Rickettsiosis in Europe. Blanco JR et al. Ann N Y Acad Sci Oct;1078: Evidence of Rickettsia spp. infection in Sweden: a clinical, ultrastructural and serological study. Nilsson K et al. APMIS Feb;113(2): Aneruptive fever associated with antibodies to Rickettsia helvetica in Europe and Thailand. Fournier PE et al. J Clin. Microbiol Feb;42(2): Serological and molecular evidence of Rickettsia helvetica in Denmark. Nielsen H. et al. Scand J Infect Dis. 2004;36(8): Presence of Rickettsia helvetica in granulomatous tissue from patients with sarcoidosis. Nilsson K et al. J Infect Dis Apr 15;185(8): Epub 2002 Mar 21. Evidence of Rickettsia helvetica infection in humans, eastern France. Fournier PE et al. Emerg Infect Dis Jul-Aug;6(4): Association of Rickettsia helvetica with chronic perimyocarditis in sudden cardiac death. Nilsson K et al. Lancet.1999 Oct 2;354(9185): Literatuur Mycoplasma species als mogelijke co-infectie overgebracht door teken: Evidence for disseminated Mycoplasma fermentans in New Jersey residents with antecedent tick attachment and subsequent musculoskeletal symptoms. Eskow E et al. J Clin Rheumatol Apr;9(2): Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten