Basisdataset Jeugdgezondheidszorg versie Handleiding, 16 december 2013

Transcriptie

1 Basisdataset Jeugdgezondheidszorg versie Handleiding, 16 december 2013 Rubrieken Rubriek... 2 Dossierinformatie... 2 Nietgespecificeerde gegevens... 2 Persoonsgegevens... 2 Gezinssamenstelling... 4 Zorggegevens... 6 Betrokken JGZorganisaties... 6 Huisarts... 6 Andere betrokken organisaties/hulpverleners... 6 Ontvangen zorg... 6 Voor of buitenschoolse voorzieningen/school... 7 Informatie over werkwijze JGZ... 8 Externe documenten... 9 Erfelijke belasting en ouderkenmerken... 9 Bedreigingen uit de directe omgeving Zwangerschap Bevalling Pasgeborene en eerste levensweken Zorgplan Activiteit eldingen Terugkerende anamnese Algemene indruk Functioneren Huid/haar/nagels Hoofd/hals Romp Bewegingsapparaat Genitalia/puberteitsontwikkeling Groei Psychosociale en cognitieve ontwikkeling (Neuro)motorische ontwikkeling Spraak en taalontwikkeling Inschatten verhouding draaglastdraagkracht Voorlichting, advies, instructie en begeleiding Hielprik pasgeborene Visus en oogonderzoek Hartonderzoek Gehooronderzoek Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek BFT Screening psychosociale problemen SDQ Conclusies en vervolgstappen Screening logopedie Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 1 van 37

2 Rubriek <fix later> Dossierinformatie Dossiernummer (vrij tekstveld) Dossier status (keuzelijst) Actief Gesloten Nietgespecificeerde gegevens Element (vrij tekstveld) Waarde (vrij tekstveld) Contactmoment ID (vrij tekstveld) Rubriek ID (keuzelijst) Dossierinformatie Nietgespecificeerde gegevens Persoonsgegevens Gezinssamenstelling Zorggegevens Betrokken JGZorganisaties Huisarts Andere betrokken organisaties/hulpverleners Ontvangen zorg Voor of buitenschoolse voorzieningen/school Informatie over werkwijze JGZ Externe documenten Erfelijke belasting en ouderkenmerken Bedreigingen uit de directe omgeving Zwangerschap Bevalling Pasgeborene en eerste levensweken Zorgplan Activiteit eldingen Terugkerende anamnese Algemene indruk Functioneren Huid/haar/nagels Hoofd/hals Romp Bewegingsapparaat Genitalia/puberteitsontwikkeling Groei Psychosociale en cognitieve ontwikkeling (Neuro)motorische ontwikkeling Spraak en taalontwikkeling Inschatten verhouding draaglastdraagkracht Voorlichting, advies, instructie en begeleiding Hielprik pasgeborene Visus en oogonderzoek Hartonderzoek Gehooronderzoek Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek BFT Screening psychosociale problemen SDQ 712 Conclusies en vervolgstappen Screening logopedie Persoonsgegevens BSN (nummer) Officiële naam Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel geslachtsnaam (vrij tekstveld) Geslachtsnaam (vrij tekstveld) Naam Roepnaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geslacht (keuzelijst) Onbekend annelijk Vrouwelijk Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 2 van 37

3 Niet gespecificeerd Geboortedatum (datum) Datum overlijden (datum) Woonverbandnummer (vrij tekstveld) Adres Soort adres (keuzelijst) GBA/COA adres Woonadres Postadres Tijdelijk adres Indicatie geheim adres (ja/nee) Gemeente (nummer) Woonplaats (vrij tekstveld) Straatnaam (vrij tekstveld) Huisnummer (nummer) Huisletter (vrij tekstveld) Huisnummertoevoeging (vrij tekstveld) Aanduiding bij huisnummer (keuzelijst) Bij Tegenover Postcode (vrij tekstveld) Locatiebeschrijving (vrij tekstveld) Land (nummer) Periode geldigheid adres kind Startdatum (datum) Einddatum (datum) Land vanwaar ingeschreven (nummer) Datum vestiging in Nederland (datum) Datum vertrek uit Nederland (datum) Geboorteplaats (vrij tekstveld) Geboorteland (nummer) Nationaliteit (nummer) Contactgegevens Telefoonnummer (vrij tekstveld) Soort telefoonnummer (keuzelijst) Huisnummer Werknummer obiel nummer (vrij tekstveld) Ziektekostenverzekering (ja/nee) Indicatie gezag minderjarige (keuzelijst) Ouder1 heeft het gezag Ouder2 heeft het gezag Een of meer derden hebben het gezag Ouder1 en een derde hebben het gezag Ouder2 en een derde hebben het gezag Ouder1 en ouder2 hebben het gezag Indicatie geheim (keuzelijst) Geen beperking Niet zonder toestemming aan derden ter uitvoering van een algemeen verbindend voorschrift Niet aan kerken Niet aan vrije derden Niet aan derden en kerken Niet aan derden en vrije derden Niet aan kerken en vrije derden Niet aan derden en vrije derden en kerken Asielzoekerkind (ja/nee) Laag of niet geletterde (keuzelijst) Normaal Laag of niet geletterd WID controle kind Controle uitgevoerd (ja/nee) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 3 van 37

4 Vergewissen uitgevoerd (ja/nee) Datum (datum) Aard (keuzelijst) Nederlands paspoort Nederlands rijbewijs Nederlandse identiteitskaart Nederlands vreemdelingendocument Nederlands paspoort moeder (ouder 1/2) Nederlands paspoort vader (ouder 1/2) Uittreksel GBA Buitenlands paspoort Buitenlands identiteitsbewijs Nummer (vrij tekstveld) Contactpersoon kind Naam (vrij tekstveld) Rol (vrij tekstveld) Telefoonnummer (vrij tekstveld) (vrij tekstveld) Periode geldigheid contactpersoon Startdatum (datum) Einddatum (datum) Gezinssamenstelling Woonverband ID (vrij tekstveld) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Gezinssamenstelling (keuzelijst) Gezinsverband Internaat of tehuis Ouder/verzorger Relatie tot kind (keuzelijst) Eigen (biologische) vader van het kind Eigen (biologische) moeder van het kind Partner/vriend van de vader of moeder (stiefvader van het kind) Partner/vriendin van de vader of moeder (stiefmoeder van het kind) Adoptief vader Adoptief moeder Pleegvader Pleegmoeder Woonverband ID (vrij tekstveld) BSN (nummer) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geboortedatum (datum) Geboorteland ouder (nummer) Overleden (ja/nee) Datum overlijden ouder (datum) Doodsoorzaak ouder (vrij tekstveld) Inhoud beroep (vrij tekstveld) Opleiding (keuzelijst) Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt) Basisonderwijs (lagere school, basisonderwijs, speciaal basisonderwijs) VSOLK/I(V)BO/VBOLWOO/Praktijkonderwijs LBO/VBO/VBOBBL&KBL AVO/VBOGL&TL BO HAVO/VWO HBO/HTS/HEAO WO Onbekend Spreektaal ouder (nummer) Levensovertuiging (vrij tekstveld) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 4 van 37

5 Datum vestiging in Nederland (datum) Datum vertrek uit Nederland (datum) Werk (keuzelijst) Verricht betaald werk Verricht geen betaald werk Adres Soort adres (keuzelijst) GBA/COAadres Woonadres Postadres Tijdelijk adres Gemeente (nummer) Woonplaats (vrij tekstveld) Straatnaam (vrij tekstveld) Huisnummer (nummer) Huisletter (vrij tekstveld) Huisnummertoevoeging (vrij tekstveld) Aanduiding bij huisnummer (keuzelijst) Bij Tegenover Postcode (vrij tekstveld) Locatiebeschrijving (vrij tekstveld) Land (nummer) Contactgegevens Telefoonnummer (vrij tekstveld) Soort telefoonnummer (keuzelijst) Huisnummer Werknummer obiel nummer (vrij tekstveld) WID controle Uitgevoerd (ja/nee) Datum (datum) Aard (keuzelijst) Nederlands paspoort Nederlands rijbewijs Nederlandse identiteitskaart Nederlands vreemdelingendocument Nederlands paspoort moeder (ouder 1/2) Nederlands paspoort vader (ouder 1/2) Uittreksel GBA Buitenlands paspoort Buitenlands identiteitsbewijs Nummer (vrij tekstveld) Broer/zus Relatie tot kind (keuzelijst) Broer of zus Halfbroer of halfzus Kind van de stiefmoeder of stiefvader Woonverband ID (vrij tekstveld) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geslacht (keuzelijst) Onbekend annelijk Vrouwelijk Niet gespecificeerd Geboortedatum (datum) Zoon/dochter Woonverband ID (vrij tekstveld) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 5 van 37

6 Geslacht (keuzelijst) Onbekend annelijk Vrouwelijk Niet gespecificeerd Geboortedatum (datum) Zorggegevens Status in zorg (keuzelijst) Regulier Geen gebruik JGZ op eigen verzoek Alleen vaccinaties Datum start zorg (datum) Zorgbeëindiging (keuzelijst) Overdracht naar een andere JGZorganisatie Verhuizing naar buitenland Overlijden Bereiken 19jarige leeftijd Datum zorgbeëindiging (datum) Toestemming verpleegkundige voor vaccinaties Toestemming (ja/nee) Datum (datum) Arts (nummer) Samenvatting 04 (vrij tekstveld) Betrokken JGZorganisaties Uitvoerende JGZorganisatie ID (nummer) Uitvoerende JGZprofessional ID (nummer) Periode uitvoerende JGZorganisatie Startdatum (datum) Einddatum (datum) Verantwoordelijke JGZorganisatie ID (nummer) Verantwoordelijke JGZprofessional ID (nummer) Periode verantwoordelijke JGZorganisatie Startdatum (datum) Einddatum (datum) Huisarts Huisarts (nummer) Huisartsenpraktijk (nummer) Huisarts/huisartsenpraktijk (vrij tekstveld) Periode geldigheid huisarts Startdatum (datum) Einddatum (datum) Andere betrokken organisaties/hulpverleners Andere betrokken hulpverleners (nummer) Andere betrokken organisaties (nummer) Andere betrokken organisaties/hulpverleners (vrij tekstveld) Periode geldigheid andere betrokken organisaties/hulpverleners Startdatum (datum) Einddatum (datum) Contactpersoon betrokken hulpverlening Naam (vrij tekstveld) Functie (vrij tekstveld) Telefoon (vrij tekstveld) (vrij tekstveld) Periode geldigheid contactpersoon organisatie/hulpverlener Startdatum (datum) Einddatum (datum) Ontvangen zorg Zorg ontvangen in gezin (ja/nee) Ontvangen zorg Type zorg (keuzelijst) edische zorg: huisarts edische zorg: specialist Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 6 van 37

7 Geestelijke gezondheidszorg Gehandicaptenzorg Jeugdzorg aatschappelijk werk Ouderenzorg Sociaal juridische dienstverlening Welzijnswerk Paramedisch Jeugdgezondheidszorg Gespecialiseerde gezinsverzorging Integrale vroeghulp Extra zorg op school Externe pedagogische ondersteuning Logopedie Periode zorg Startdatum (datum) Einddatum (datum) Afgesloten (ja/nee) Onbekend Zorg voor (keuzelijst) Kind Vader oeder Broer/zus Toelichting zorg (vrij tekstveld) Reden (vrij tekstveld) Doel (vrij tekstveld) Voor of buitenschoolse voorzieningen/school Voor of buitenschoolse voorziening Gebruik (ja/nee) Naam (vrij tekstveld) Soort (keuzelijst) Kinderdagopvang Buitenschoolse opvang (inclusief naschoolse opvang) Gastouderopvang Ouderparticipatiecrèches Peuterspeelzaal Informeel geregelde gastouder/oppas Kinderopvang Plus Kinderdagcentrum Gespecialiseerde opvang voor kinderen met een handicap KD Deelname VVE (ja/nee) Reden geen deelname aan VVE (keuzelijst) Kinderopvang Financieel Geen belangstelling Afstand Wachtlijst Aantal dagdelen (nummer) Periode geldigheid voor of buitenschoolse voorzieningen Startdatum (datum) Einddatum (datum) Contactpersoon voor of buitenschoolse voorziening Naam (vrij tekstveld) Functie (vrij tekstveld) Telefoon (vrij tekstveld) (vrij tekstveld) Periode geldigheid contactpersoon voor of buitenschoolse voorziening Startdatum (datum) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 7 van 37

8 Einddatum (datum) Reden geen deelname aan peuterspeelzaal (keuzelijst) Kinderopvang Financieel Geen belangstelling Afstand Wachtlijst School Leerling/onderwijsnummer (vrij tekstveld) Schoolnummer (nummer) Soort onderwijs (keuzelijst) Basisonderwijs Basisvorming algemeen Basisvorming VBO/HAVO Basisvorming HAVO/VWO/Gymnasium VBO theoretische leerweg VBO overig IVBO of VBO AVO Leerlingwezen of KBO HAVO VWO BO HBO Universiteit Speciaal basisonderwijs Speciaal Voortgezet Onderwijs REC Praktijkonderwijs Geen Onbekend Groep/klas (nummer) Naam groep/klas (vrij tekstveld) Periode geldigheid school Startdatum (datum) Einddatum (datum) Contactpersoon school Naam (vrij tekstveld) Functie (vrij tekstveld) Telefoon (vrij tekstveld) (vrij tekstveld) Periode geldigheid contactpersoon school Startdatum (datum) Einddatum (datum) Informatie over werkwijze JGZ Informatie verstrekt over werkwijze JGZ (ja/nee) Toestemming overdracht dossier binnen JGZ Toestemming (ja/nee) Bron (keuzelijst) Kind Ouder Datum (datum) Bezwaar overdracht dossier binnen JGZ Bezwaar (ja/nee) Bron (keuzelijst) Kind Ouder Datum (datum) Toestemming aanmelding LSP Toestemming (ja/nee) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 8 van 37

9 Bron (keuzelijst) Kind Ouder Datum (datum) Toestemming verstrekking informatie aan derden Toestemming (ja/nee) Bron (keuzelijst) Kind Ouder Datum (datum) Toelichting (vrij tekstveld) Afschrift JGZdossier verstrekt Afschrift verstrekt aan (keuzelijst) Kind Ouder Datum (datum) Toelichting (vrij tekstveld) Bezwaar wetenschappelijk onderzoek Bezwaar (ja/nee) Bron (keuzelijst) Kind Ouder Datum (datum) Externe documenten Papieren JGZdossier aanwezig (ja/nee) Locatie papieren JGZdossier (vrij tekstveld) Extern document Bestand (document) Soort (keuzelijst) Integraal dossier JGZ Scan van oefeningenblad BFT Bestandsnaam (vrij tekstveld) Afzender (vrij tekstveld) Datum (datum) Erfelijke belasting en ouderkenmerken Erfelijke belasting Erfelijke bepaalde ziekte in de familie (keuzelijst) Geen Aangeboren afwijking Allergie Astma/COPD Diabetes Dyslexie Eczeem Epilepsie Heupafwijking Oogafwijking Psychi(atri)sche aandoening Slechthorendheid Spierziekte Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie Familielid (keuzelijst) Vader oeder Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 9 van 37

10 Broer Zus Vader van vader oeder van vader Vader van moeder oeder van moeder Broer van vader Broer van moeder Zus van vader Zus van moeder 3e graad Ouderkenmerken Ouderkenmerken (keuzelijst) Geen Leeftijd moeder bij bevalling < 20 jaar Alcohol of drugsgebruik in de zwangerschap Geen gebruik JGZ of alleen vaccinaties Opvoedingsprobleem Zorgtekort Ontbreken sociaal netwerk Eénouder gezin Langdurige werkloosheid/arbeidsongeschiktheid Spreekt geen Nederlands Levend van minimum inkomen Chronisch ziek Verslaafd aan alcohol Verslaafd aan drugs Psychi(atri)sche problemen Als kind zelf mishandeld Laag of niet geletterd Rookt Verslaafd aan gokken Vader/moeder (keuzelijst) Vader oeder Lengte Lengte biologische moeder (hoeveelheid) ethode lengtemeting moeder (keuzelijst) Gemeten Anamnestisch Lengte biologische vader (hoeveelheid) ethode lengtemeting vader (keuzelijst) Gemeten Anamnestisch Bijzonderheden lengte ouders (vrij tekstveld) Bedreigingen uit de directe omgeving Bedreigingen nagevraagd (ja/nee) Bedreiging sociaal milieu (keuzelijst) Geen Vermoeden overmatige zorg Vermoeden verwaarlozing Vermoeden fysieke mishandeling Vermoeden psychische mishandeling Vermoeden seksuele mishandeling Onhygiënische woonsituatie Slecht binnenmilieu Bedreiging fysiek milieu (keuzelijst) Geen Veel verkeer in buurt Open water in buurt Onveilige buurt (criminaliteit, drugsoverlast) Weinig/geen speelgelegenheid VGV Risicoinventarisatie VGV (keuzelijst) oeder afkomstig uit risicoland Vader afkomstig uit risicoland oeder besneden Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 10 van 37

11 Partner en directe familieleden staan positief tegenover besnijdenis Eén of meer zusjes zijn besneden Gezin gaat regelmatig op (familie)bezoek in het buitenland Gezin met veel familiedruk en/of omgevingsdruk Gezin nog niet of slecht geïntegreerd Risicoinschatting VGV op dit moment (keuzelijst) Geen risico Twijfelachtig risico Reëel risico Vermoeden uitgevoerde VGV Vastgestelde VGV Verklaring tegen VGV meegegeven (ja/nee) Bijzonderheden VGV (vrij tekstveld) Zwangerschap Graviditeit (nummer) Pariteit (nummer) Zwangerschapsduur (hoeveelheid) edicijnen soort (keuzelijst) Antibiotica AntiEpileptica AntiHypertensiva Antimycotica Immunosuppresiva Insuline iddelen bij astma NSAID's Psychofarmaca Systemische corticosteroiden Thyreostatica Roken tijdens de zwangerschap (ja/nee) Onbekend Alcohol gebruik tijdens de zwangerschap (ja/nee) Onbekend Drugsgebruik tijdens de zwangerschap (ja/nee) Onbekend Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap (keuzelijst) Cannabis/marihuana Cocaïne Crack/Base coke XTC Amfetamine/speed Heroïne ethadon GHB Poppers LSD Paddo's/ecodrugs Bijzonderheden (vorige) zwangerschap (vrij tekstveld) Bevalling Duur bevalling (hoeveelheid) Duur uitdrijving (hoeveelheid) Stuitligging laatste trimester (ja/nee) Ligging bij geboorte (keuzelijst) Achterhoofd voor Achterhoofd achter Kruin Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 11 van 37

12 Aangezicht Voorhoofd Hoofdligging anders Volkomen stuit Onvolkomen stuit Dwars Onbekend Wijze van geboorte (vrij tekstveld) Kleur vruchtwater (keuzelijst) Kleurloos econium Bloederig Onbekend 3 Navelvaten (ja/nee) Bijzonderheden bevalling (vrij tekstveld) Bijzonderheden kraamperiode/kraamverzorging (vrij tekstveld) Pasgeborene en eerste levensweken eerling (vrij tekstveld) Volgnummer bij meerling (nummer) Geboortegewicht (hoeveelheid) Laagste gewicht (hoeveelheid) Geboortelengte (hoeveelheid) Hoofdomtrek bij geboorte (hoeveelheid) Prematuur/serotien (berekend veld) Dysmatuur (ja/nee) Apgar score na 1 min (nummer) Apgar score na 5 min (nummer) Toelichting Apgar score (vrij tekstveld) Aangeboren afwijkingen (vrij tekstveld) Bijzonderheden temperatuurverloop (vrij tekstveld) Bijzonderheden ademhaling (vrij tekstveld) Bijzonderheden drinken (vrij tekstveld) elkvoeding op geboortedag (keuzelijst) Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding bijvoeding Gemengde voeding bijvoeding Kunstvoeding bijvoeding elkvoeding op 8e dag (keuzelijst) Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding bijvoeding Gemengde voeding bijvoeding Kunstvoeding bijvoeding Vitamine K toegediend/voorgeschreven (ja/nee) Onbekend Gammaglobuline toegediend tegen Hepatitis B (ja/nee) Onbekend Vaccinatie tegen Hepatitis B (ja/nee) Onbekend Periode geel zien Startdatum (datum) Einddatum (datum) Oorzaak geel zien (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 12 van 37

13 Fysiologisch Bloedgroep antagonisme Infectie Leveraandoening Onbekend Therapie (keuzelijst) Lichttherapie Wisseltransfusie Periode opname kinderafdeling Startdatum (datum) Einddatum (datum) Couveuse (ja/nee) Onbekend Bijzonderheden pasgeborene (vrij tekstveld) Zorgplan Probleemomschrijving (vrij tekstveld) Oorzaak (vrij tekstveld) Zich uitend in (vrij tekstveld) Doelen (vrij tekstveld) Interventies (vrij tekstveld) Duur zorg op maat Startdatum (datum) Einddatum (datum) Evaluatie (vrij tekstveld) Activiteit Activiteit ID (vrij tekstveld) Soort activiteit (keuzelijst) Huisbezoek 47 dagen Neonatale gehoorscreening Huisbezoek 2 weken Contactmoment 4 weken Contactmoment 8 weken Contactmoment 3 maanden Contactmoment 4 maanden Contactmoment 6 maanden Contactmoment 7,5 maand Contactmoment 9 maanden Contactmoment 11 maanden Contactmoment 14 maanden Contactmoment 18 maanden Contactmoment 2 jaar Contactmoment 3 jaar Contactmoment 3,9 jaar Contactmoment groep 2 Contactmoment groep 7 assavaccinatie Contactmoment klas 2 Contactmoment speciaal onderwijs Huisbezoek op indicatie Contactmoment op indicatie Contactmoment op verzoek Telefonisch contactmoment Spreekuur (019) Groepsbijeenkomst (of groepsvoorlichting) Intake nieuwkomers Ander contactmoment Consultatie/inlichtingen vragen Bespreking zorgstructuur elding Terugkoppeling verwijzing Zorgcoördinatie Uitvoering hielprik/vaccinatie buiten de organisatie Andere activiteit Datum activiteit (datum) Status activiteit (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 13 van 37

14 Uitgevoerd/Verschenen op afspraak Niet uitgevoerd/niet verschenen op afspraak Toelichting niet verschenen (keuzelijst) Niet verschenen met bericht Niet verschenen zonder bericht Afgezegd door JGZ Verzoeker activiteit (keuzelijst) (voor)school Ouder(s)/verzorger(s) Jeugdige zelf Huisarts/specialist Zorgstructuren Indicatie activiteit (keuzelijst) Vaccinaties Uitstraling/indruk Huid Hoofd/hals Romp Extremiteiten Genitalia Lengte Gewicht Psychosociale/emotionele ontwikkeling otorische ontwikkeling Spraak taalontwikkeling Enuresis/defecatieproblemen Gedrag Opvoedingsproblematiek/slapen Leerproblemen Syndromale afwijking Amblyopie Oogpathologie Visusafwijkingen Niet scrotale testes Pathologische hartafwijking Houdingsafwijkingen Heupdysplasie/luxatie Hydro/microcephalus Voedingsallergie/intolerantie Perceptie doofheid (Kinder)Psychiatrische aandoening (Vermoeden) Kindermishandeling in de brede zin Onveilige situatie Stevig Ouderschap VGV Uitvoerende activiteit ID (nummer) Uitvoerende activiteit naam (vrij tekstveld) Begeleider (keuzelijst) (Biologische of adoptief) oeder (Biologische of adoptief) Vader Stiefmoeder Stiefvader Andere kinderen, zoals broer(s) en/of zus(sen) (of halfbroers of halfzussen) Pleegmoeder Pleegvader Andere familieleden (oom, tante, oma, opa) Oppas Vriend(in) (Gezins)voogd Zorgverlener Contact met (vrij tekstveld) eldingen Aanmelding VIR Aanmelder (nummer) Datum aanmelding (datum) Datum afmelding (datum) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 14 van 37

15 Bijzonderheden (vrij tekstveld) Aanmelding AK Aanmelder (nummer) Datum (datum) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Consultatie AK Uitvoerende (nummer) Datum (datum) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Terugkerende anamnese Anamnese nagevraagd (ja/nee) Anamnese (vrij tekstveld) Ervaren gezondheid (keuzelijst) Heel goed Goed Gaat wel Niet zo best Slecht Bijzonderheden voeding/eetgedrag (vrij tekstveld) elkvoeding op dit moment (keuzelijst) Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding bijvoeding Gemengde voeding bijvoeding Kunstvoeding bijvoeding Vitamine K (ja/nee) Vitamine D (ja/nee) Toelichting vitamine (vrij tekstveld) Bijzonderheden slapen/waken (vrij tekstveld) Bijzonderheden mondgedrag (keuzelijst) Duim en vingerzuigen Speengebruik Habitueel mondademen Afwijkende tongligging Slikproblemen Verstoorde sensomotoriek Poetsen gebit (keuzelijst) N.v.t. Nooit Niet elke dag 1x per dag 2x per dag of vaker Tandartsbezoek (keuzelijst) Niet Wel eens 1x per jaar 2x per jaar of vaker Passief roken in huis (keuzelijst), er wordt nooit gerookt, nooit als kind erbij is, niet in afgelopen 7 dagen Bijzonderheden lichaamsbeweging (vrij tekstveld) Bijzonderheden vrijetijdsbesteding (vrij tekstveld) Zwemdiploma (ja/nee) Zwemles (ja/nee) Schoolzwemmen (ja/nee) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 15 van 37

16 Reden opname ziekenhuis (vrij tekstveld) Datum opname ziekenhuis (datum) Duur opname ziekenhuis (hoeveelheid) Consult huisarts/specialist/derden (vrij tekstveld) (Kinder)ziekten (vrij tekstveld) Operaties (vrij tekstveld) Ongevallen (vrij tekstveld) edicijn gebruik (vrij tekstveld) Ingrijpende gebeurtenissen (vrij tekstveld) Algemene indruk Algemene indruk verkregen (ja/nee) Interactie ouder/kind (vrij tekstveld) Interactie kind/jgzprofessional (vrij tekstveld) Gedrag (vrij tekstveld) Stemming (vrij tekstveld) Verzorging/hygiëne (vrij tekstveld) Ziek (vrij tekstveld) Voorkeurshouding (vrij tekstveld) Lichaamskant voorkeurshouding (keuzelijst) Rechts Links Bijzonderheden kleur huid (keuzelijst) Bleekheid Centrale cyanose Perifere cyanose Geel Snel vermoeid (vrij tekstveld) Snel transpireren (vrij tekstveld) (vrij tekstveld) Functioneren Lichamelijk functioneren Lichamelijk functioneren nagevraagd (ja/nee) Zindelijkheid (keuzelijst) Overdag onzindelijk voor urine Overdag fecaal incontinent 's Nachts onzindelijk voor urine 's Nachts fecaal incontinent Bijzonderheden ontlasten/plassen/zindelijkheid (vrij tekstveld) Seksueel actief (ja/nee) Anticonceptie (keuzelijst) Orale anticonceptie Condoom Vrouwencondoom Implanon IUD irena IUD Pessarium Prikpil Sterilisatie Sterilisatie partner Onconventionele anticonceptie (coïtus interruptus, temp. curve e.d.) Adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag Adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag nagevraagd (ja/nee) Bijzonderheden hechting (vrij tekstveld) Bijzonderheden ouderkind relatie (vrij tekstveld) Bijzonderheden gedrag/temperament (vrij tekstveld) Bijzonderheden karakter/persoonlijkheid (vrij tekstveld) Bijzonderheden zelfbeeld (vrij tekstveld) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 16 van 37

17 Bijzonderheden stemming/angsten (vrij tekstveld) Bijzonderheden ontdekkingsdrang (vrij tekstveld) Bijzonderheden zelfstandigheid (vrij tekstveld) Bijzonderheden begrijpen (vrij tekstveld) Bijzonderheden wilsontwikkeling (vrij tekstveld) Bijzonderheden omgaan met broer/zus/leeftijdgenoten (keuzelijst) Legt geen/moeilijk contact met leeftijdgenoten Speelt niet/weinig met leeftijdgenoten Kan niet overweg met leeftijdgenoten Heeft geen/onvoldoende vrienden Wordt gepest Pest Vecht, schopt, slaat of bijt Kan niet alleen zijn Is (extreem) jaloers op brusje aakt veel ruzie met brusje Heeft moeite met (extreem) gedrag van brusje Bijzonderheden contact met volwassenen (vrij tekstveld) Bijzonderheden omgaan met nieuwe situaties (vrij tekstveld) Bijzonderheden geweld/delinquent gedrag (vrij tekstveld) Bijzonderheden verslavingsrisico (keuzelijst) Games Roken Alcohol Drugs Geneesmiddelen Gokken Toelichting verslavingsrisico (vrij tekstveld) Functioneren op school Functioneren op school nagevraagd (ja/nee) Bijzonderheden functioneren in de klas (vrij tekstveld) Bijzonderheden indruk school (vrij tekstveld) Bijzonderheden schoolverzuim (vrij tekstveld) Huid/haar/nagels Huid/haar/nagels onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden huid/haar/nagels (keuzelijst) Hematoom Wond, litteken Eczeem Naevus Café au lait Vitiligo Hemangioom ollusca contagiosa Wrat Schimmel Luieruitslag Hoofdluis Acne Ringworm Berg Smetplekken Impetigo Striae ongolenvlek Ooievaarsbeet Hirsutisme ilien idline laesie Vaatmalformatie Toelichting huidaandoening (vrij tekstveld) Hoofd/hals Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 17 van 37

18 Hoofd/hals onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden hoofd (R/L) (keuzelijst) Dwangstand vh hoofd Afwijkende vorm van de schedel Fontanel ingezonken Fontanel bomberend Schedelnaden te vroeg gesloten Bijzonderheden uiterlijk oor (R/L) (keuzelijst) Afwijkende vorm kraakbenig deel van het oor Afwijkende stand Lageimplantatie Resten van kieuwboogspleten Bijoortje Bijzonderheden trommelvlies (R/L) (keuzelijst) Bomberend Roodheid Intrekking Perforatie Loopoor Beluchtingbuisjes Bijzonderheden neus (vrij tekstveld) Bijzonderheden mond/tong (keuzelijst) Schizis Rhagaden Aanwezigheid beslag Spruw Tekorte tongriem Afwijkende vorm/kleur tong Bijzonderheden tonsillen (vrij tekstveld) Bijzonderheden hals (keuzelijst) Torticollis Vergrote lymfeklieren Resten kieuwboogspleten Bijzonderheden gebit/kaak (keuzelijst) Open beet Overbeet Onderbeet Scheve beet icrognatie Onregelmatig gebit Cariës Tandplaque Beugel Romp Romp onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden thorax (keuzelijst) Pectus carinatum Pectus excavatum Rachitische rozenkrans Gynaecomastie Tepelvloed bij kinderen Asymmetrie Intrekkingen Bijzonderheden longen (keuzelijst) Crepitaties Dyspnoe Verlengd expirium Inspiratoir piepen Expiratoir piepen Rhonchi Tachypneu Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 18 van 37

19 Bijzonderheden abdomen (vrij tekstveld) Bijzonderheden navel (keuzelijst) Hernia umbilicalis Granuloom Nattende navel Bijzonderheden lies (R/L) (keuzelijst) Liesbreuk Vergrote lymfeklieren Bewegingsapparaat Bewegingsapparaat onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden wervelkolom (keuzelijst) Scoliose structureel Scoliose houdingsafhankelijk Hyperkyfose Hyperkyfose redresseerbaar Kyfose Lordose Lichaamskant bijzonderheden wervelkolom (keuzelijst) Rechts Links Hoogteverschil gibbus bij scoliose (hoeveelheid) Scoliose hoekmeting (R/L) (keuzelijst) Hoek < 4 Hoek 4 tot 7 Hoek = 7 Bijzonderheden heupen (R/L) (keuzelijst) Abductie beperking Kniehoogteverschil Bilplooiverschil Beenlengteverschil Endorotatie Toelichting bijzonderheden heupen (vrij tekstveld) Bijzonderheden bovenste extremiteiten (R/L) (vrij tekstveld) Bijzonderheden handen (R/L) (vrij tekstveld) Bijzonderheden onderste extremiteiten (R/L) (keuzelijst) Obenen Xbenen Vermoeden van adolescenten patellapijn Beenlengteverschil Beenlengteverschil (hoeveelheid) Bijzonderheden voeten (R/L) (keuzelijst) KlompvoeT Platvoet corrigeerbaar Platvoet niet corrigeerbaar Te korte achillespees Genitalia/puberteitsontwikkeling Genitalia/puberteitsontwikkeling onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden genitalia/puberteitsontwikkeling (vrij tekstveld) Ontwikkeling meisje Bijzonderheden vulva (keuzelijst) Synechiae Besneden Borstontwikkeling meisje (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 19 van 37

20 4 5 ethode onderzoek borstontwikkeling meisje (keuzelijst) Onderzocht ededeling Pubesbeharing meisje (keuzelijst) P1 P2 P3 P4 P5 P6 ethode onderzoek pubesbeharing meisje (keuzelijst) Onderzocht ededeling Datum menarche (datum) Bijzonderheden menstruatie (vrij tekstveld) Ontwikkeling jongen Bijzonderheden penis (keuzelijst) Hypospadie Epispadie Phimosis Circumcisie Scrotale testes (ja/nee) Bijzonderheden testes (R/L) (keuzelijst) Rectractiele testis Aangeboren niet scrotale testis Verworven niet scrotale testis, niet palpabel Verworven niet scrotale testis, palpabel Bijzonderheden scrotum (R/L) (keuzelijst) Hydrokele Varicokele Ontwikkeling genitalia jongen (keuzelijst) G1 G2 G3 G4 G5 ethode onderzoek ontwikkeling genitalia jongen (keuzelijst) Onderzocht ededeling Pubesbeharing jongen (keuzelijst) P1 P2 P3 P4 P5 P6 ethode onderzoek pubesbeharing jongen (keuzelijst) Onderzocht ededeling Bijzonderheden anus (vrij tekstveld) Groei Bijzonderheden groei (vrij tekstveld) Lengte Lengte (hoeveelheid) ethode lengtemeting (keuzelijst) Liggend gemeten Staand gemeten Groeicurve lengte naar leeftijd (berekend veld) Target height (berekend veld) Target Height Range (berekend veld) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 20 van 37

21 Gewicht Gewicht (hoeveelheid) ethode gewichtsmeting (keuzelijst) Gewogen met kleren Gewogen zonder kleren Groeicurve gewicht naar leeftijd (berekend veld) Groeicurve gewicht naar lengte (berekend veld) Indruk JGZ professional gewicht/lengte (keuzelijst) Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht BI (berekend veld) BIcurve (berekend veld) Gewichtsklasse op basis van BI (keuzelijst) Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht Obesitas iddelomtrek (hoeveelheid) Hoofdomtrek Hoofdomtrek (hoeveelheid) Groeicurve hoofdomtrek naar leeftijd (berekend veld) Psychosociale en cognitieve ontwikkeling Psychosociale en cognitieve ontwikkeling onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden psychische en sociale ontwikkeling (vrij tekstveld) Bijzonderheden cognitieve ontwikkeling (vrij tekstveld) enstekening (keuzelijst) 3 delen 6 delen (Neuro)motorische ontwikkeling otorische ontwikkeling onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden motorische ontwikkeling (vrij tekstveld) Bijzonderheden tonus (keuzelijst) Verlaagd Verhoogd Bijzonderheden centraal zenuwstelsel (vrij tekstveld) Lateralisatie (keuzelijst) Rechtshandig Linkshandig Ambidexter Bijzonderheden sensibiliteit (vrij tekstveld) Proef van Romberg (keuzelijst) Niet afwijkend Afwijkend Kruis van Reitan (keuzelijst) Kruis niet herkenbaar Kruis herkenbaar Spraak en taalontwikkeling Spraak en taalontwikkeling onderzocht (ja/nee) eertaligheid (keuzelijst) Geen Simultane twee/meertaligheid Successieve twee/meertaligheid Taal Taal (nummer) Dialect (vrij tekstveld) Eerste/tweede taal (keuzelijst) Eerste taal Tweede taal Taalomgeving stimulerend (keuzelijst) Voldoende atig Onvoldoende Taalsignaleringsinstrument Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 21 van 37

22 Signaleringsinstrument (keuzelijst) Logopedisch Screeningsinstrument (LSI) Groninger inimum Spreeknormen (GS) Lexiconlijsten SNEL (Spraak en taalnormen Eerstelijns gezondheidszorg) VTO taalinstrument Van Wiechen Onderzoek Van Wiechen Taalonderzoek Score (vrij tekstveld) Beoordeling (keuzelijst) Voldoende Twijfelachtig Onvoldoende Bijzonderheden (vrij tekstveld) Aard bijzonderheden spraak en taalontwikkeling (keuzelijst) eer dan twee talen sprekend (derde taal etc.) Problemen ten gevolge van meertaligheid Gehoor (perceptieve of conductieve verliezen) ondgedrag (zoals habitueel mondademen, kwijlen, speen) Stemproductie (hyperkinetisch of hypokinetisch) Stemkwaliteit (zoals hees, schor, afone momenten) Foutieve spreekademhaling Articulatie stoornissen Nasaliteit Onvloeiendheid (zoals stotteren, broddelen, te hoog spreektempo) Taalbegrip Taalproductie Toelichting aard bijzonderheden (vrij tekstveld) Totaalscore screeningslijst voor stotteren (SLS) (nummer) Beoordeling spraak en taalontwikkeling Nederlands (keuzelijst) Leeftijdsadequaat of sneller Langzaam Inschatten verhouding draaglastdraagkracht Verhouding draaglastdraagkracht onderzocht (ja/nee) Balans (keuzelijst) Bevorderend In evenwicht Belemmerend Bijzonderheden verhouding draaglastdraagkracht (vrij tekstveld) Voorlichting, advies, instructie en begeleiding Gegeven voorlichting (keuzelijst) Voeding Vitamines Verzorging/hoofdluis Ontlasten/plassen/zindelijkheid (enurisis) ondgezondheid Slapen Bewegen/houding Veiligheid Roken in bijzijn van kind Ouderschap/opvoeding/dagindeling Speelgoed/vrije tijdsbesteding/verenigingen Ontwikkelingsfasen/problematiek/spraak en taalontwikkeling Relaties/vrienden/peers/ouders/pesten Vaccinaties Klachten (pijn, angst, concentratie, agressie, moe/mat) Behandelingsmogelijkheden/gezondheids en welzijnszorgvoorzieningen Verslavingsrisico (games/(genees)middelen/roken/drugs/gokken) Kinderopvang/peuterspeelzaal/onderwijs (seksuele) Rijping/relaties SOApreventie/anticonceptie Verblijf in het buitenland Psychosociaal Voorlichtingsmateriaal (vrij tekstveld) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 22 van 37

23 Hielprik pasgeborene Hielprik afgenomen (ja/nee) Type hielprik (keuzelijst) Eerste hielprik Herhaalde eerste hielprik Tweede hielprik Herhaalde tweede hielprik Datum hielprik (datum) Bijzonderheden hielprikafname (vrij tekstveld) Reden niet afgenomen hielprik (keuzelijst) Geen bezwaar edisch bezwaar Principieel bezwaar Bezwaar reden onbekend Onderzoek elders uitgevoerd Ziekte(s) doorgemaakt Overleden Vertrokken Dubbel uitgeschreven Onbekend Reden herhaling/tweede hielprik (keuzelijst) Onvoldoende vulling Te vroeg geprikt Eerste set niet aangekomen Uitslag dubieus Bloedtransfusie Uitslag (keuzelijst) Negatief Dubieus Afwijkend Setnummer vorige hielprik (vrij tekstveld) Naam uitvoerende persoon (vrij tekstveld) Uitvoerende instantie hielprik (vrij tekstveld) Visus en oogonderzoek Oogonderzoek uitgevoerd (ja/nee) Bril/lenzen dragend (keuzelijst) Bril Lenzen Visusbepaling APKkaart uitslag (R/L) (keuzelijst) 5/30 5/20 5/15 5/10 5/6 5/5 Niet gelukt APKTOVkaart 5 meter uitslag (R/L) (keuzelijst) 5/30 5/20 5/15 5/10 5/6 5/5 5/4 5/3 Niet gelukt APKTOVkaart 4 meter uitslag (R/L) (keuzelijst) 4/30 4/20 4/15 4/10 4/6 4/5 4/4 Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 23 van 37

24 4/3 Niet gelukt APKTOVkaart 3 meter uitslag (R/L) (keuzelijst) 3/30 3/20 3/15 3/10 3/6 3/5 3/4 3/3 Niet gelukt LHkaart uitslag (R/L) (keuzelijst) 0,10 0,16 0,25 0,40 0,50 0,63 0,80 1,00 Niet gelukt LandoltCkaart uitslag (R/L) (keuzelijst) 0,1 0,12 0,15 0,2 0,25 0,3 0,4 0,5 0,65 0,8 1,0 Niet gelukt Conclusie visusbepaling (keuzelijst) Voldoende Twijfelachtig Onvoldoende Bijzonderheden visusbepaling (vrij tekstveld) VOVonderzoek Reflexbeeldjes (R/L) (keuzelijst) Fundusreflex (R/L) (keuzelijst) Afdektest: geen instel beweging (R/L) (keuzelijst) Afdektest: geen herstel beweging (R/L) (keuzelijst) Volgbeweging binoculair (R/L) (keuzelijst) Volgbeweging monoculair (R/L) (keuzelijst) Pupil zwart (R/L) (keuzelijst) Pupil rond (R/L) (keuzelijst) Pupilreactie (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden VOVonderzoek (vrij tekstveld) Bijzonderheden inspectie oog (vrij tekstveld) Ishiharatest (keuzelijst) Goed Zwak Totaal afwezig Dieptezien (vrij tekstveld) Uitslag oogarts/orthoptist (vrij tekstveld) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 24 van 37

25 Hartonderzoek Hartonderzoek uitgevoerd (ja/nee) Geruis intensiteit (keuzelijst) Graad 1/6 Graad 2/6 Graad 3/6 Graad 4/6 Graad 5/6 Graad 6/6 ethode meting (keuzelijst) Zittend Liggend Geruis timing (keuzelijst) Systolisch Diastolisch Holosystolisch Continu geruis Onduidelijk Lokalisatie (vrij tekstveld) Voortgeleiding (vrij tekstveld) Bijzonderheden harttonen (vrij tekstveld) Bijzonderheden hartritme (vrij tekstveld) Bloeddruk (hoeveelheid) Lever (keuzelijst) Vergroot Niet vergroot ilt (keuzelijst) Vergroot Niet vergroo A. femorales (R/L) (keuzelijst) Overige bijzonderheden hartonderzoek (vrij tekstveld) Gehooronderzoek Gehooronderzoek uitgevoerd (ja/nee) Bijzonderheden gehooronderzoek (vrij tekstveld) Neonatale gehoorscreening Screeningsinstrument (keuzelijst) OAE AABR Uitslag 1e screening (R/L) (keuzelijst) Voldoende Onvoldoende Uitslag 2e screening (R/L) (keuzelijst) Voldoende Onvoldoende Uitslag 3e screening (R/L) (keuzelijst) Voldoende Onvoldoende Gescreend in NICU (ja/nee) Diagnose Audiologisch Centrum gehoor (R/L) (keuzelijst) Normaal gehoor Permanent conductief gehoorverlies Gemengd gehoorverlies Perceptief gehoorverlies: cochleair Perceptief gehoorverlies: auditieve neuropathie Interventie Audiologisch Centrum (keuzelijst) Geen Controle Hoortoestel(len) Gezinsbegeleiding Consult KNOarts Consult ander specialisme dan KNOarts Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 25 van 37

26 Voorlichting Toelichting interventie Audiologisch Centrum (vrij tekstveld) Gehoorscreening Testtoon aangeboden (keuzelijst) Testtoon 500/1000/2000/3000/4000/6000 Hz (R/L) (keuzelijst) Uitslag (keuzelijst) Voldoende Onvoldoende Drempelonderzoek Testtoon 500/1000/2000/3000/4000/6000 Hz (R/L) (keuzelijst) Audiogram (berekend veld) Uitslag (keuzelijst) Voldoende Onvoldoende Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties Vaccinatie Soort vaccinatie (keuzelijst) DKTP DTP Hib B..R. Hepatitis B enc BCG Pneu HPV DKTPHib DKTPHibHepatitis B DKTPHepatitis B D DKT DT ak Da KT DaKTP DP T P B R B R Datum vaccinatie (datum) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 26 van 37

27 Type oproepkaart (keuzelijst) Normale oproep Reservekaart Herinnering Bezwaar (keuzelijst) edisch bezwaar Principieel bezwaar Reden van enting (keuzelijst) Rijksvaccinatieprogramma Geboorteland ouders endemisch oeder Hepatitis B draagster Syndroom van Down Asielzoeker Andere medische reden Verzoek cliënt Niet bepaald Partijnummer (vrij tekstveld) Toelichting afwijkende plaats vaccinatie (vrij tekstveld) Uitvoerende instantie vaccinatie (vrij tekstveld) Naam uitvoerende persoon (vrij tekstveld) Locatie uitvoerende organisatie (vrij tekstveld) Periode reactie Startdatum (datum) Einddatum (datum) Reactie op vaccinatie Verschijnselen (vrij tekstveld) Reactie gemeld aan bevoegde instantie datum (datum) Reactie gemeld aan bevoegde instantie door (nummer) Uitslag serologisch onderzoek Hepatitis B (keuzelijst) Voldoende Onvoldoende BCG litteken (keuzelijst) Aanwezig Afwezig Reden afwijkend schema (keuzelijst) edische indicatie Verzoek ouders Komst uit buitenland Toelichting afwijkend schema (vrij tekstveld) Vaccinatieschema Datum verkrijgen vaccinatieschema (datum) Geplande vaccinatie Soort geplande vaccinatie (keuzelijst) DKTP DTP Hib B..R. Hepatitis B enc BCG Pneu HPV DKTPHib DKTPHibHepatitis B DKTPHepatitis B D DKT DT ak DaKT DaKTP DP T P B Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 27 van 37

28 R B R inimale uitvoerdatum vaccinatie (datum) Streefdatum vaccinatie (datum) Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek Gedragstoestand (keuzelijst) Kind is wakker en alert Kind maakt een vermoeide indruk Kind is huilerig Kind huilt door Interactie (keuzelijst) Kind is coöperatief Kind is terughoudend en moet gestimuleerd worden Kind is verlegen of terughoudend zonder actief verzet Kind verzet zich actief 1. Ogen fixeren (keuzelijst) 2. Volgt met ogen èn hoofd (R/L) (keuzelijst) 3. Handen af en toe open (R/L) (keuzelijst) 4. Kijkt naar eigen handen (keuzelijst) 5. Speelt met handen middenvoor (keuzelijst) 6. Pakt in rugligging voorwerp binnen bereik (R/L) (keuzelijst) 7. Pakt blokje over (keuzelijst) 8. Houdt blokje vast, pakt er nog een in andere hand (keuzelijst) 9. Speelt met beide voeten (R/L) (keuzelijst) 10. Pakt propje met duim en wijsvinger (R/L) (keuzelijst) 11. Doet blokje in/uit doos (R/L) (keuzelijst) 12. Speelt "geven en nemen" (keuzelijst) 13. Stapelt 2 blokjes (R/L) (keuzelijst) 14. Gaat op onderzoek uit (keuzelijst) 15. Stapelt 3 blokjes (R/L) (keuzelijst) 16. Doet anderen na (keuzelijst) 17. Stapelt 6 blokjes (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 28 van 37

29 18. Plaatst ronde vorm in stoof (keuzelijst) 19. Trekt kledingstuk uit (keuzelijst) 20. Bouwt vrachtauto na (keuzelijst) 21. Plaatst 3 vormen in stoof (keuzelijst) 22.Tekent verticale lijn na (keuzelijst) 23. Bouwt brug na (keuzelijst) 24. Plaatst 4 vormen in stoof (keuzelijst) 25. Trekt eigen kledingstuk aan (keuzelijst) 26. Tekent cirkel na (keuzelijst) 27. Houdt potlood met vingers vast (keuzelijst) 28. Rechterhand/linkerhand/beide (keuzelijst) Rechts Links Beide 29. Tekent kruis na (keuzelijst) 30. Reageert op toespreken (keuzelijst) 31. Lacht terug (keuzelijst) 32. Lacht eerste keer terug (hoeveelheid) 33. aakt geluiden terug (keuzelijst) 34. aakt gevarieerde geluiden (keuzelijst) 35. Zegt "dadababa" of "gaga" (keuzelijst) 36. Brabbelt bij zijn spel (keuzelijst) 37. Reageert op mondeling verzoek (keuzelijst) 38. Zwaait "dag", "dag" (keuzelijst) 39. Zegt 2 "geluidswoorden" met begrip (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 29 van 37

30 40. Begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen (keuzelijst) 41. Zegt 3 "woorden" (keuzelijst) 42. Begrijpt spelopdrachtjes (keuzelijst) 43. Zegt "zinnen" van 2 woorden (keuzelijst) 44. Wijst 6 lichaamsdelen aan bij pop (keuzelijst) 45. Noemt zichzelf "mij" en "ik" (keuzelijst) 46. Wijst 5 plaatjes aan in boek (keuzelijst) 47. Zegt "zinnen" van 3 of meer woorden (keuzelijst) 48. Is verstaanbaar voor bekenden (keuzelijst) 49. Praat spontaan over gebeurtenissen thuis/speelzaal (keuzelijst) 50. Stelt vragen naar "wie", "wat", "waar", "hoe" (keuzelijst) 51. Is goed verstaanbaar voor onderzoeker (keuzelijst) 52. Stelt vragen naar "hoeveel", "wanneer", "waarom" (keuzelijst) 53. Begrijpt analogieën en tegenstellingen (keuzelijst) 54. Beweegt armen evenveel (R/L) (keuzelijst) 55. Beweegt benen evenveel (R/L) (keuzelijst) 56. Blijft hangen bij optillen onder de oksels (keuzelijst) 57. Reacties bij optrekken tot zit (keuzelijst) 58. Heft kin even van onderlaag (keuzelijst) 59. Heft in buikligging hoofd tot 45 (keuzelijst) 60. Kijkt rond met 90 geheven hoofd (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 30 van 37

31 61. Benen gebogen of trappelen bij verticaal zwaaien (R/L) (keuzelijst) 62. Rolt zich om van rug naar buik en omgekeerd (keuzelijst) 63. Kan hoofd goed ophouden in zit (keuzelijst) 64. Zit op billen met gestrekte benen (keuzelijst) 65. Zit stabiel los (keuzelijst) 66. Kruipt vooruit, buik op de grond (keuzelijst) 67. Trekt zich op tot staan (keuzelijst) 68. Kruipt vooruit (keuzelijst) 69. Loopt langs (keuzelijst) 70. Loopt los / loopt goed los / loopt soepel (keuzelijst) 71. Eerste keer los lopen (hoeveelheid) 72. Gooit bal zonder om te vallen (keuzelijst) 73. Raapt vanuit hurkzit iets op (keuzelijst) 74. Schopt bal weg (R/L) (keuzelijst) 75. Kan in zit soepel roteren (keuzelijst) 76. Fietst (op driewieler) (keuzelijst) 77. Springt met beide voeten tegelijk (keuzelijst) 78. Kan minstens 5 seconden op één been staan (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden onderzoek (vrij tekstveld) BFT Gebruikt hand (keuzelijst) Rechts Links Observatie bij oefeningen (vrij tekstveld) Scan van oefeningenblad (document) Kwantitatief 1. Figuren natekenen (keuzelijst) 2 of minder figuren goed 2 of 4 figuren goed 2. Lijntrekken (keuzelijst) 1 of meer keer lijn overschreden Lijn niet overschreden 3. Stippen zetten (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 31 van 37

32 15 of minder cirkels met één stip 16 of meer cirkels met één stip 4. Vingerduim oppositie (R/L) (keuzelijst) Lukt niet met alle vingers en/of juiste volgorde Lukt wel met alle vingers en/of juiste volgorde 5. Oogbewegingen (keuzelijst) Volgt niet gehele beweging Volgt gehele beweging 6. Topneus proef (R/L) (keuzelijst) 1 of 2 keer fout uitgevoerd 2 keer correct 7. Diadochokinese (R/L) (keuzelijst) Niet soepele ritmische omdraaibewegingen met hand op handpalm Soepele ritmische omdraai bewegingen met hand op handpalm 8. Veter strikken (keuzelijst) Lukt niet Lukt wel 9. Eén been staan (R/L) (keuzelijst) 6 seconden of minder 7 seconden of meer 10. Hielen lopen (keuzelijst) Voorvoet komt geheel/gedeeltelijk op de grond Opdracht correct uigevoerd 11. Streeplopen (keuzelijst) Stapt regelmatig naast streep, slaat stukken over (> 5cm) of valt Stapt maximaal 2 keer naast streep 12. Hinkelen (R/L) (keuzelijst) 6 of minder sprongen 7 of meer sprongen 13. Springen (keuzelijst) Springt niet over blok of houdt voeten niet bij elkaar Correct uitgevoerd Kwaliteit fijne motoriek 2. Lijntrekken (keuzelijst) Lijn > 3 keer onderbroken Lijn niet of = 3 keer onderbroken 3. Pengreep (keuzelijst) Geen driepuntsgreep Driepuntsgreep 4. Vingerduim oppositie (keuzelijst) Duidelijke meebewegingen e/o faciale mimiek Geen/discrete meebewegingen 5. Oogbewegingen (keuzelijst) Volgen schokkerig of dwalen af Volgen vloeiend 7. Diadochokinese (keuzelijst) Ab en adductie bovenarm Vanuit elleboog: arm blijft tegen romp Kwaliteit grove motoriek 9. Eén been staan (keuzelijst) Duidelijk heffen armen/zwaaien romp Geen/discrete correcties armen/romp 10. Hielen lopen (keuzelijst) Elleboogflexie/polsextensie/rompdraai Geen of slechts gering meebewegen 11. Streeplopen (keuzelijst) Onbalans romp/veel armbewegingen Balans van de romp/armen ontspannen 12. Hinkelen (keuzelijst) Op hele voet/armbew. boven navel Op voorvoet/armbew. onder navel 13. Springen (keuzelijst) Afzet/landing met stijve benen Afzet/landing met gebogen benen Is er sprake van fysieke belemmeringen (ja/nee) Bijzonderheden fysieke belemmeringen (vrij tekstveld) Is er sprake van negatieve kindfactoren (ja/nee) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 32 van 37

33 Bijzonderheden negatieve kindfactoren (vrij tekstveld) Is er sprake van negatieve omgevingsfactoren (ja/nee) Bijzonderheden negatieve omgevingsfactoren (vrij tekstveld) Kwantiteitscore (berekend veld) Percentiel (keuzelijst) < P5 >= P5 en < P10 >= P10 en < gemiddeld Gemiddeld Boven gemiddeld Kwaliteitscore fijne motoriek (berekend veld) Kwaliteitscore grove motoriek (berekend veld) Bijzonderheden BFT (vrij tekstveld) Screening psychosociale problemen Screeningsinstrument (keuzelijst) ASQ BITSEA DOprotocol KIPPPI 01 KIPPPI 14 SDQ (vanaf 3 jaar) SPARK SDQ 5 jaar SDQ 712 jaar SDQ 13/14 jaar Datum afname (datum) Ingevuld door (keuzelijst) Ouder Kind JGZprofessional Plaats van afname (keuzelijst) Thuis Klassikaal Consult Bijzonderheden (vrij tekstveld) Conclusie (vrij tekstveld) Overall risicoinschatting SPARK (keuzelijst) Laag Verhoogd Hoog SDQ Houdt rekening met gevoelens van anderen (keuzelijst) 2. Is rusteloos (keuzelijst) 3. Klaagt vaak over hoofdpijn (keuzelijst) 4. Deelt makkelijk met andere kinderen (keuzelijst) 5. Heeft vaak driftbuien of woedeuitbarstingen (keuzelijst) 6. Is nogal op zichzelf (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 33 van 37

34 7. Is doorgaans gehoorzaam (keuzelijst) 8. Heeft veel zorgen (keuzelijst) 9. Is behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd (keuzelijst) 10. Is constant aan het wiebelen of wriemelen (keuzelijst) 11. Heeft minstens één goede vriend of vriendin (keuzelijst) 12. Vecht vaak met andere kinderen of pest ze (keuzelijst) 13. Is vaak ongelukkig (keuzelijst) 14. Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen (keuzelijst) 15. Is gemakkelijk afgeleid (keuzelijst) 16. Is zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties (keuzelijst) 17. Is aardig tegen jongere kinderen (keuzelijst) 18. Liegt of bedriegt vaak (keuzelijst) 19. Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen (keuzelijst) 20. Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen (keuzelijst) 21. Denkt na voor iets te doen (keuzelijst) 22. Pikt dingen thuis (keuzelijst) 23. Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen (keuzelijst) 24. Is voor heel veel bang (keuzelijst) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 34 van 37

35 25. aakt opdrachten af (keuzelijst) Heeft u opmerkingen? (vrij tekstveld) Denkt u over het geheel genomen dat uw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om niet andere mensen op te schieten? (keuzelijst), kleine moeilijkheden, duidelijke moeilijkheden, ernstige moeilijkheden Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? (keuzelijst) Korter dan een maand 15 maanden 612 maanden eer dan een jaar aken de moeilijkheden uw kind overstuur of van slag? (keuzelijst) Helemaal niet Een beetje maar Tamelijk Heel erg Belemmering thuis (keuzelijst) Helemaal niet Een beetje maar Tamelijk Heel erg Belemmering vriendschappen (keuzelijst) Helemaal niet Een beetje maar Tamelijk Heel erg Belemmering leren in de klas (keuzelijst) Helemaal niet Een beetje maar Tamelijk Heel erg Belemmering activiteiten in de vrije tijd (keuzelijst) Helemaal niet Een beetje maar Tamelijk Heel erg Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? (keuzelijst) Helemaal niet Een beetje maar Tamelijk Heel erg Score emotionele problemen (nummer) Score gedragsproblemen (nummer) Score problemen leeftijdsgenoten (nummer) Score hyperactiviteit (nummer) SDQ totaal score (nummer) Score prosociaal gedrag (nummer) SDQ impactscore (nummer) Conclusies en vervolgstappen Conclusie (vrij tekstveld) Extra zorg/interventie (ja/nee) Indicatie (keuzelijst) Vaccinaties Uitstraling/indruk Huid Hoofd/hals Romp Extremiteiten Genitalia Lengte Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 16 december 2013 Pagina 35 van 37