ABDOMINAAL TRAUMA. Frederik Berrevoet, MD, PhD Dienst Algemene en Hepato-Biliaire Chirurgie UNIVERSITEIT GENT

Transcriptie

1 ABDOMINAAL TRAUMA Frederik Berrevoet, MD, PhD Dienst Algemene en Hepato-Biliaire Chirurgie UNIVERSITEIT GENT

2 Inleiding 2

3 Inleiding Mechanisme van blunt abdominal trauma : snelle deceleratie niet - compliante organen (lever,milt,pancreas,nieren) Gordelletsels vnl thv pancreas, mesenterium, darmletsels door compressie tegen de wervelzuil 35% van de significante hemoperitonei worden gemist door ontbreken van manifeste symptomen Overlijden door sepsis of bloeding 3

4 Inleiding Beter een NEGATIEVE laparotomie of laparoscopie dan een POSITIEVE laparotomie post mortem 4

5 STOMPE LETSELS LETSELS PENETRERENDE meer dan 75% van de overall gevallen (verkeersongeval en arbeidsongevallen) frequent in oorlogstijd Sport- en spelongevallen frequent bij bij kinderen 5

6 In ongeveer 50% van de gevallen is het abdominale letsel geassocieerd met minstens één andere belangrijke verwonding In ongeveer 40% van de gevallen kan men spreken van een politrauma - patiënt Levensbedreiging door: -bloedverlies -acute maagdilatatie -paralytische ileus -peritonitis Bloedverlies vormt meestal de grootste levensbedreiging: letsels aan de parenchymateuze organen (milt; lever; nieren; grote intra-abdominale bloedvaten; retroperitoneale letsels; zware bekken fracturen) 6

7 Klinische onderzoek NIET adequaat om een duidelijk diagnose op te stellen - pat. bewustloos (alcohol, hoofdtrauma, drugs) - retroperitoneale orgaan niet bereikbaar Evolutie gedurende de laatste decade van diagnostische middelen zoals: peritoneale lavage, echografie, CT en laparoscopie: alles met voordelen en nadelen 7

8 So, what s wrong inside your black box? 8

9 Symptomen Symptomen zijn soms zeer gering: - spontane diffuse of gelokaliseerde buikpijn - spontane schouderpijn door phrenicus-prikkeling - verdwijnen van de leverdofheid bij percussie bij luchtopstapeling door perforatie van een hol orgaan 9

10 Bij auscultatie: aanvankelijk hyperperistaltiek bij perforatie van een hol orgaan: direct reflectoire darmparalyse Het abdominale trauma kan leiden tot maagdilatatie en darmdistentie met braken (gevaar voor slikpneumonie) De extreme opzetting van de buik veroorzaakt vele ongemakken er kunnen zelfs ademhalingsmoeilijkheden ontstaan door druk op het diafragma Bloed op zich veroorzaakt weinig peritoneale prikkeling (gallekkages: VEEL!) 10

11 Diagnose Regels (1) 1. Anamnese en/of informatie indien mogelijk (zo veel mogelijk) 2. Klinisch onderzoek (KO) (meestal accuraat al patiënt wakker) 3. KO beperkt bij hemodynamisch stabiele (HS) patiënten met actieve bloeding zonder peritoneale prikkeling: - retroperitoneum? Kleine bekken? Andere diagnosemiddelen nodig! 4. Bij patiënten met stompe trauma: CT-scan indien geen bijkomende letsels (bv thv hersenen) of indicatie voor dringende chirurgische exploratie 11

12 5. Stompe traumata met hemodynamisch instabiliteit mogen geëvalueerd worden met echografie gedurende reanimatie of met diagnostische peritoneale lavage (DPL) Shock en penetrerende trauma: Operatiekwartier (OK)! Messteken zonder peritoneale tekenen, evisceratie of hypotensie: wonde exploratie nodig! (eventueel ook onder loc. Verdoving) Schotwonde slachtoffers: zeker exploratie van de wonde (OK onder alg. verdoving) 12

13 Diagnostische Procedures 1. Rx foto s 2. Peritoneale lavage 3. Echografie 4. CT-scan 5. Laparoscopie (kijkoperatie) 6. Angiografie (voor ev. embolisatie) 7. Rectoscopie - Uretrografie 13

14 DIAGNOSEMIDDELEN CONVENTIONELE RX 1. Conv. Rx: - pneumoperitoneum, abdominale organen in de thorax, lagerib#, hematurie, evaluatie kleine bekken# (beperkte sensitiviteit) 2. Stabiele patiënten ondergaan CT hebben geen Rx van het kleine bekken nodig 3. Onstabiele patiënten zullen geen echte voordeel ondervinden van een Rx kleine bekken omdat andere onderzoeken die een dringende diagnose zullen vragen (bv hersentrauma) eerst zullen plaats vinden (bv CTscan) 14

15 Beeld compatibel met diafragmascheur 15

16 Peroperatieve scheur gevonden 16

17 Belangrijk thoraxtrauma met gecomplic. ribfracturen 17

18 Peroperatief beeld met herstel van de thoraxwande 18

19 Postoperatieve controle 19

20 Rx beeld van blaasruptuur 20

21 Peroperatief beeld 21

22 Blaassonde uit de scheur 22

23 Contrastextravasatie na niertrauma 23

24 DIAGNOSTISCHE PERITONEALE LAVAGE Minder gebruikt Wel hoge sensitiviteit en sensibiliteit POSITIEF : 20 ml zuiver bloed op aspiratie Voedsel Gal Gram kleuring amylase/dl 500 WBC/ l RBC/ l 24

25 INDICATIES VOOR DPL Bewustloosheid Onverklaarbare shock of hypotensie Algemene anesthesie voor extra-abdominale procedures Ruggemerg letsels CONTRAINDICATIES VOOR DPL Duidelijk indicatie voor exploratieve laparotomie (voorgande exploratieve laparotomie) (zwangerschap) (Obesitas) 25

26 Diagnostische Peritoneale Lavage Indicaties : abdominale pijn, peritoneale prikkeling lage abdominale ribfracturen onverklaarde hypotensie bekken - wervelfracturen paraplegie - quadriplegie veelal vervangen door FAST contraindicatie : dringende laparotomie 26

27 DIAGNOSEMIDDELEN ECHOGRAFIE 1. Het doel van Echo is om te zoeken naar intraabdominaal vocht evenveel accuraat als DPL om hemoperitoneum te diagnosticeren 2. Eens vocht is gevonden is het aangewezen de lever/milt te evalueren: gevoeligheid 85-99%; specificiteit % 3. Bij stabiele patiënten is het niet invasief en kunnen ze gevolgd worden door CT 4. Rol in penetrerende trauma is niet wetenschappelijk bewezen: gevoeligheid 46%; specificiteit 94% 27

28 Blunt abdominal trauma FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma Snel en accuraat Intra-abdominale vochtcollecties of bloed opsporen Gemakkelijk herhaalbaar Nadeel :operator dependent FAST : rechter bovenste kwadrant subxiphoidaal linker bovenste kwadrant bekken 28

29 FAST 29

30 VOORDELEN VAN DE ECHOGRAFIE 1. Niet invasief 2. Vereist geen bestraling 3. Essentieel op dienst Spoedopname 4. Kan heraald worden 5. Gebruikt tijdens initiële onderzoeken 6. Lage kosten NADELEN Afhankelijk van de arts (!) 1. Obesitas 2. darmmeteorisme 3. Lage gevoeligheid voor vocht minder dan 500 ml 4. Vals negatief voor retroperitoneum/holle organen 30

31 DIAGNOSEMIDDELEN ABDOMINALE CT (1) 1. De meest gebruikte metode om stabiele patiënten te evalueren met stompe trauma. Het retroperitoneum is het best te evalueren met CT 2. Nadeel: de patiënt moet getransporteerd worden naar de CT-ruimte en dat is duur! 3. Goede evaluatie van solide organen ook in geval van follow-up of geen operatie 31

32 DIAGNOSEMIDDELEN ABDOMINALE CT (2) 4. Als contrasttof lekkage gezien word, ook bij minimale lever/milt letsels, een exploratieve laparotomie en, meer recentelijk, een angiografie met embolisatie worden gedaan 5. Een van de meest intrigerende problemen in stompe trauma is wat te doen wanneer vrij vocht zonder tekenen van solide organen letsels zijn gevonden: rol van DPL of vocht aspiratie 6. Wanneer verdacht van mesenteriale bloeding, intestinale of blaas ruptuur/perforatie (vrij vocht zonder solide organe letsels): dan exploratieve laparotomie nodig! 32

33 INDICATIES VOOR ABDOMINALE CT 1. Stompe trama 2. Hemodynamische onstabiliteit 3. Normaal of onbetrouwbaar KO 4. Vermoeden van duodenum of pancreas trauma CONTRAINDICATIES 1. Duidelijk indicatie voor exploratieve laparotomie 2. Hemodynamische onstabiliteit 3. Contrasttofallergie 4. (Verwardheid) 33

34 VOORDELEN VAN ABDOMINALE CT 1. Adequate evaluatie 2. Conservatief beleid bij veel solide orgaan letsels 3. Evaluatie van nierperfusie 4. Hoge specificiteit NADELEN 1. Straling 2. Holle organen letsels 3. Kosten (200 euro) 34

35 ANDERE DIAGNOSEMIDDELEN 1. Laparoscopie Misschien de beste methode om diafragmascheur te valueren na thoracoabdominale penetrerende letsels Rol bij evaluatie van intra-abdominale penetratie na messteken van de anterieure thoracale wand 2. Angiografie (+ embolisatie) Gouden standaard in het beleid van kleine bekken bloedingen bij patiënten met bekken # Rol bij beperkte lever/milt letsels 3. Rectoscopie/Uretrografie Rol bij perineaal trauma na CT evaluatie 35

36 Let s be conservative! 36

37 Injured Organs In Abdominal Trauma 1. Spleen 15-20% 2. Colon - Rectum - Anus 2-30% 3. Bowel 5-15% 4. Liver and Biliary Tract 5-10% 5. Pancreas / Duodenum 0.8 / 5% 6. Diaphragm 4.5% 7. Stomach % 37

38 Splenic Injury Score I Hematoma subcapsulair <10% Laceratie kapselsutuur <1 cm diep II Hematoma subcapsulair 10-50% Laceratie 1-3 cm diep III Hematoma subcapsulair >50% Laceratie >3 cm diep IV Hematoma Laceratie V Laceratie Vasculair intraparenchymaal ruptuur actieve bloeding scheur tot in de hilus volledige verbrijzeling gedevasculariseerd 38

39 Miltscheur 39

40 Miltscheur met bloed 40

41 Therapie - CONSERVATIEF dagen (level 4 evidence) meestal effectief in Gr1 Gr3 Gr 4 en Gr 5 angio/chirurgie - OPERATIEF 1. splenorraphie (rol bij kinderen) 2. netje (of teflon patch) 3. splenectomie (partieel) 4. (autotransplantatie) 41

42 Peroperatief beeld van een miltscheur 42

43 Herstel met hechtingen 43

44 Herstel met hechtingen en omentoplastie 44

45 Laceratie graad IV 45

46 Herstel met netje 46

47 Bowel injury score I Haematoma Contusion or hematoma without devascularization Laceration Partial thickness, no perforation II Laceration Laceration <50% of circumference III Laceration Laceration > 50% of circumference without transection IV Laceration Transection of the small bowel +/- segmental tissue loss V Vascular Devascularized segment 47

48 Twee kleine perforaties 48

49 Uitgebreid buikwandtrauma met darm laceratie 49

50 Darm devascularisatie en necrose 50

51 Uitgebreid buikwand trauma met darm laceratie en herniatie 51

52 Herstel met hechtingen 52

53 Herstel met stoma s 53

54 Rectal Injury Score I Haematoma Contusion or hematoma without devascularization Laceration Partial thickness, no perforation II Laceration Laceration <50% of circumference III Laceration Laceration > 50% of circumference without transection IV Laceration Full-thickness laceration with extension into the perineum V Vascular Devascularized segment 54

55 Penetrerende trauma thv de linkerlies 55

56 Peroperatief beeld 56

57 Uitgebreid buikwand gangreen na niet gediagnosticeerde rectum scheur (steekwonde): patiënt gestorven in full sepsis. 57

58 Liver Injury Scale I Hematoma subcapsulair <10% laceratie niet-bloedende kapselruptuur < 1 cm diep II Hematoma subcapsulair 10-50% intraparenchymaal < 2 cm Laceratie < 3 cm diep ; < 10 cm lang III Hematoma Laceratie subcapsulair >50%, intraparenchymaal > 2 cm > 3 cm diep IV Hematoma centraal geruptureerd laceratie parenchymale destructie 25-75% V Laceratie parenchymale destructie >75% vasculair juxtahepatisch veneuze aandoeningen VI Vasculair hepatische avulsie 58

59 Hematoma graad II 59

60 Hematoma gr. III-IV 60

61 Schotwonde transhepatisch 61

62 Uitgang kogel 62

63 Peroperatief leverlaceratie 63

64 Peroperatief leverlaceratie 64

65 Levertrauma graad V 65

66 Peroperatief leverlaceratie 66

67 Peroperatief leverlaceratie: hemostase en biliostase 67

68 Operatief Management 80-90% mineur graad I-II (vaak conservatief beleid) - elektrocauterisatie - plaatselijke hemostase (argon beamer) - packing - stabilisatie - afklemmen van de leverhilus (Pringle maneuver) - fracture technique - diepe suturen (12% abcessen) (30% morbiditeit) - omentoplastie - leverresectie (<1%) 68

69 hemostase en biliostase 69

70 Packing - 3-5% niet effectief, zelfs indien goed uitgevoerd - coagulopathie - bilobaire aandoening - uitbreidende hematoom - hypothermie -Contra-indicatie - bloeding uit grote intrahepatische bloedvaten - hepatische venen - Vena Cava 70

71 Pringle maneuver 71

72 Peroperatief levertrauma: meisje 22 j, stamp van paard! 72

73 Wonde incisie 73

74 Peroperatief: trauma graad III-IV 74

75 Herstel met omentoplastie 75

76 Galwegenletsels Choledochojejunostomie T - tube plaatsing 76

77 Urinair trauma 1. Klinisch onverdacht, meestal niet onmiddellijk gediagnosticeerd 2. Het verstaan van de mechanismen is essentieel om urologisch letsels te identificeren 3. Rugslag kan al een reden zijn om UT te veroorzaken 4. Hematurie is bijna altijd aanwezig 5. Bij stabiele patiënten: IV pyelogram, urethrografie, eventueel angiografie nodig voor juiste diagnose 77

78 Kidney injury scale I Contusion Microscopic or gross haematuria, urological studies normal Haematoma Subcapsular, nonexapnding without parenchymal laceration II Haematoma Nonexpanding perirenal haematoma confined to renal retroperitoneum Laceration <1cm parenchymal depth of renal cortex without urinary extravasation III Laceration >1cm depth of renal cortex, without collecting system rupture or urinary extravasation IV Laceration Parenchymal laceration extending through the renal cortex, medulla and collecting system Vascular Main renal artery or vein injury with contained haemorrhage V Laceration Completely shattered kidney Vascular Avulsion of renal hilum which devascularizes kidney 78

79 Niertrauma 79

80 Niertrauma: avulsie van de rechternier 80

81 Peroperatief hematoma thv de nierloge 81

82 Niertrauma graad IV 82

83 Herstel (suturen) 83

84 Niertrauma graad V 84

85 Angiografie met devascularisatie 85

86 Maag / Duodenum Lokalisatie: - duodenum 6% - jejunum 40-50% - ileum 30-40% - colon 30% Therapie: - overnaaiing - resectie - Petzerdrain 86

87 Maagletsels 1. Vaak het resultaat van penetrerende trauma 2. Maagruptuur door stomp trauma is zeer zeldzaam (b.v. opblazen van een endotracheale tube verkeerdelijk geplaatst in de slokdarm) 3. Bij de meeste gevallen is de diagnose gesteld bij chirurgische exploratie 4. Alle penetrerende trauma thv de bovenste abdomen zouden verdacht zijn voor maagletsels 5. Opletten! Indien bij maagruptuur maaginhoud in abdomen terecht komt, geeft dit complicaties (peritonitis etc. etc.) 87

88 Schotwonde maag 88

89 Uitgang kogel achter de maag 89

90 Duodenale Letsels 1. Vaak het resultaat van penetrerende trauma 2. Stompe trauma moelijk te diagnosticeren 3. VKO (stuur tegen de thorax) het meest voorkomende mechanism 4. Hyperamilasemia kan voorkomen 5. DPL onbetrouwbaar bij retroperitoneale letsels 6. Contrastextravasatie is rechtstreeks een indicatie voor laparotomie 7. Therapie: Kocher maneuver en exploratie van de duodenum/pancreas en bloc - Duodenal exclusion (BII) nodig bij ernstige trauma 90

91 Pancreas Letsels 1. Bij de grotere meerderheid zijn andere organen ook aangetast (> 75%) 2. Stomp trauma (gordel letsels) kan de pancreas verdrukken tegen de wervelzuil met ruptuur tot gevolg 3. Diagnose van kleinere letsels is moeilijk 4. In het algemene patiënten worden geopereerd omwille van bloedverlies of acute peritonitis Letsels worden onderverdeeld in proximaal en distaal: - Distaal > splenopancreatectomie - Proximaal: debridement, pylorus exclusie, spoelen (event. B2) Typische posttraumatisch complicaties: abscessen en fistels 91

92 Pancreas Injury Scale I Haematoma Minor contusion without duct injury Laceration Superficial laceration without duct injury II Haematoma Major contusion without duct injury or tissue loss Laceration Major laceration without duct injury or tissue loss III Laceration Distal transection or parenchymal injury with duct injury IV Laceration Proximal transection or parenchymal injury involving ampulla V Laceration Massive disruption of pancreatic head 92

93 Pancreas trauma 93

94 Pancreas ruptuur 94

95 Pancreas ruptuur 95

96 Stopbeeld thv de wirsung 96

97 97

98 98

99 99

100 Contrastextravasatie gedurende ERCP onderzoek 100

101 101

102 Pancreas ruptuur: resectie van de pancreasstaart 102

103 Pancreaskop ruptuur 103

104 104

105 Pancreas ruptuur thv de kop 105

106 Hemostase thv de vena mesenterica superior 106

107 Conclusies Stompe Abdominale Trauma 1. Patienten met SAT hebben bijkomende onderzoeken nodig om intraabdominale letsels te identificeren 2. Patiënt onstabiel? Het doel van de onderzoeken is om te zien welke patiënt een laparotomie nodig heeft and niet welke organen beschadigd zijn. Echografie is goed maar: Indien Hb daling, Onverklaarbare hypotensie, Discrepant klinisch beeld DPL (of CT) nodig om beslissing te maken 3. CT-scan optimaal bij stabiele patiënten om informatie te verkrijgen over retroperitoneum of om letsels te identificeren die 107 mogelijks niet in aanmerking komen voor operatie

108 Conclusies Stompe Abdominale Trauma (2) 4. Chirurgie gericht naar de ernstige letsels. Veel van deze patiënten hebben veel bijkomende letsels die in een tweede tijd kunnen behandeld worden (levensbedreigende chirurgie eerst!) (damage control principe) 5. Als hypothermie, acidose of coagulopatie: predictief voor slechte afloop: Bloedtransfusies, ph, T, stolling zijn factoren die moeten in de gaten houden om de operatietijd zo kort mogelijk te houden 108

109 Conclusies Penetrerende Abdominale Trauma (1) 1. Abdominale steekwonden selectief bekeken om onnodige laparotomie te vermijden 2. Indien bij locale exploratie van de wonde geen peritoneale penetratie aangetoont wordt, mag de patiënt ontslagen worden 3. Bij stabiele patiënten zonder peritonitis of darmevisceratie zouden klinisch onderzoek en bloedafname (WBC en HB) moeten gedaan worden. Indien een verslechtering van de situatie: OK! 109

110 Conclusies Penetrerende Abdominale Trauma (2) 4. Diafragma letsels moeten uitgesloten worden met een kijkoperatie bij patiënten met thoraco-abdominale steekwonden zonder andere indicaties voor laparotomie 5. Medische beeldvormingen Geen Rol! Uitgezonderd bij patiënten met steekwonden in de rug of flank waar een CT scan met contrast (per OS of IV) kan chirurgische indicatie geven voor operatie 6. Selectieve benadering is Niet Aanvaard voor schotwonden, best exploratieve laparotomie (omdat intra-abdominale letsels altijd een chirurgisch herstel vereisen) 110