PRAKTIJKDOCUMENT COPD In de huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 PRAKTIJKDOCUMENT COPD 2014 In de huisartsenpraktijk Referenties - Zorgstandaard COPD Long Alliantie Nederland, versie juni NHG Standaard COPD - Herziening CBO richtlijn ketenzorg COPD, Boek: Protocollaire COPD zorg - Protocol COPD Zorggroep THOON (met dank) Opgesteld door: Joke Bakker, Jacqueline Keijser, Karin Busch en Rineke van Woerden, ELZHA versie 04 maart 2014 Praktijkdocument COPD 2014

2 Inhoud 1. Leeswijzer Inleiding Algemeen Ketenzorg en ketenpartners: wat betekent dat? Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma COPD... 7 Wie kan deelnemen aan het programma COPD?... 7 Opzetten van COPD-spreekuur: In- en exclusie ketenzorgprogramma COPD Registratie van het ketenzorgprogramma COPD in het HIS Registratie hoofdbehandelaar Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg' Registratie parameters COPD Declaratie codes Individueel zorgplan/ zelfmanagement Zorgproces identificatie van de patiënt Diagnostiek Instellen beleid Behandeling en controle Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen Bijlage 1 Registratieprotocol COPD ELZHA Bijlage 2 Diagnostiek Bijlage 3 CCQ Vragenlijst Bijlage 4 MRC scorelijst Bijlage 5 Scharnierconsult Bijlage 6 Spirometrie Bijlage 7 Medicamenteuze behandeling COPD Bijlage 8 Exacerbatie Bijlage 9 Leefstijlmodule ELZHA Bijlage 10 Patiëntcoach Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 2

3 1. Leeswijzer Dit praktijkdocument bestaat uit de omschrijving van de populatie COPD, hoe een patiënt te includeren in de ketenzorg en dit te registreren in uw HIS, declaratiecodes, individueel zorgplan, zorgproces en verwijzen stoppen met roken, bewegen en voeding. Dit document is bedoeld voor de huisartsenpraktijk en de bij de ketenzorg betrokken teamleden in de huisartsenpraktijk. De inhoud van de hoofdstukken in het kort: Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma COPD. Hierin wordt omschreven dat het ketenzorg programma COPD de COPD patiënten betreft. Diagnostiek gaat volgens de NHG standaard COPD. Er staat een korte omschrijving hoe u een spreekuur kan opzetten voor reeds bekende COPD patiënten en voor nog niet gediagnosticeerde COPD patiënt. In - en exclusie ketenzorgprogramma COPD. Hierin worden de gehanteerde ICPC- coderingen benoemd waarmee een patiënt binnen COPD valt. Dit wordt inclusie genoemd. Deze zijn gebaseerd op de NHG- standaard COPD. Registratie van het ketenzorgprogramma COPD in het HIS Om een juiste registratie in het HIS te bevorderen is een eenduidige registratie in het HIS va belang. In dit hoofdstuk wordt omschreven hoe u in het HIS registreert dat een patiënt deelneemt aan de DBC COPD. Ook leest u hierin hoe u kan aangeven wie de hoofdbehandelaar is (huisarts/ specialist) en hoe een patiënt te excluderen uit de ketenzorg. Declaratiecodes De declaratie van COPD gaat aan de hand van de aangeleverde extractiedata. Indien een patiënt geïncludeerd is in het ketenzorgprogramma COPD dan wordt deze patiënt niet geboekt volgens het huisarts- declaratiesysteem. Dit gebeurt in uw HIS door een declaratiecode met een nultarief aan te maken en te gebruiken om een consult te "boeken". De hiervoor benodigde codes staan in dit hoofdstuk genoemd. Een handleiding hoe dit in te richten in uw HIS vindt u op Circularus online.nl Individueel zorgplan Hierin staat omschreven wat ELZHA verstaat onder een individueel zorgplan en welke hulpmiddelen hiervoor gebruikt kunnen worden. Zorgproces Hierin staat de grote lijn van het zorgproces omschreven en welke controles er nodig zijn. De begeleiding van de COPD patiënt kent een intensieve behandelfase (1e jaar en Module 1) en vervolgfase (Module 2) Er wordt een onderscheid gemaakt tussen tussentijdse controles en een jaarcontrole. Er volgt een uitgebreide omschrijving van de benodigde onderwerpen die tijdens de consulten aan de orde komen. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 3

4 Verwijzen stoppen met roken, voeding en bewegen In dit deel staan de interventiemogelijkheden uitgewerkt voor een COPD patiënt. Bijlagen In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over registratie van COPD in het HIS. En informatie over diagnostiek, Spirometrie, scharnierconsult, MRC,CCQ, medicamenteuze behandeling, exacerbatie, leefstijlmodule en patientcoach. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 4

5 2. Inleiding 2.1 Algemeen Hierbij ontvangt u een handleiding voor het zorgprogramma COPD in de huisartsenpraktijk. In deze handleiding wordt uitgelegd welke patiënten hiermee bedoeld worden, hoe u deze in uw HIS kunt registreren en hoe het bijbehorende zorgproces er uitziet. Voor meer beleidsmatige informatie over de zorgprogramma's van ELZHA, verwijzen we u naar het document " Zorgprogramma's ELZHA, T2DM, CVRM en COPD 2014". (gereed voorjaar 2014) In 2012 heeft de Zorgverzekeraar CZ d.m.v. opslag op POH- tarief COPD zorgaanbod binnen de huisartspraktijk gefinancierd. Dat jaar gold als een voorbereiding op ketenzorg afspraak COPD, die in 2013 (vanaf 1 april) met de Zorggroep is vastgelegd. Dit document sluit aan op deze afspraken. 2.2 Ketenzorg en ketenpartners: wat betekent dat? Bij het zorgprogramma COPD in de huisartsenpraktijk worden werkafspraken gemaakt over de taakverdeling tussen de huisarts, de POH en praktijkassistente. De huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces. Het is belangrijk dat de diëtist, fysiotherapeut en andere zorgverleners goed als een keten - met elkaar samenwerken. Dan wordt de zorg voor de patiënt immers het beste. Daarom worden de zorgverleners met wie u samen zorg biedt ketenpartners genoemd. Dat houdt in dat je gezamenlijk, als keten, zorg biedt aan dezelfde patiënt. Een belangrijk onderdeel van het zorgprogramma is: het geven van leefstijladviezen aan uw patiënten, zoals stoppen met roken, voeding en meer bewegen en daarmee verbetering van kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt. Het Individueel zorgplan speelt hierin steeds meer een belangrijke rol. Het maken van goede afspraken en een goede registratie hiervan in uw HIS zijn hierbij nodig. De Zorgstandaard COPD stelt de mens met COPD centraal en benoemt uitdrukkelijk dat de patiënt medebehandelaar is van zijn ziekte. De behandeling en begeleiding richt zich op kwaliteit van leven en coping van de patiënt (hoe weet een persoon om te gaan met, en zich aan te aanpassen aan de beperkingen als gevolg van een chronische aandoening als COPD) Meedoen aan de DBC COPD betekent ook dat de diabeteszorg in de praktijk goed is geregeld en als Zorgprogramma wordt aangeboden. Jaarlijks worden de afspraken geëvalueerd met de zorgverzekeraars en op onderdelen aangepast. Ook dit praktijkdocument zal jaarlijks worden bijgesteld. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 5

6 Belangrijkste voorwaarden voor huisartsenpraktijken die willen deelnemen aan de DBC COPD: Diabetes mellitus type 2 zorg is op orde. Er is voldoende POH-inzet (uren berekenen met rekentool POH 1 ) Er is voldoende kennis over astma/copd Er is voldoende kennis over spirometrie Bij spirometrie uitgevoerd in de praktijk is de CASPIR cursus gevolgd (of vergelijkbare opleiding) Er wordt geregistreerd en geëxtraheerd op basis van ELZHA registratieprotocol versie 2014 Aanleveren indicatoren gebeurt op peildata die door ELZHA zijn vastgesteld In- en exclusie afspraken DBC COPD zijn bekend Scholing aangeboden door ELZHA wordt gevolgd Actieve deelname aan multidisciplinair wijkoverleg Voor overige voorwaarden zie Addendum DBC T2DM, CVRM en/of COPD, Behorende bij: Overeenkomst van opdracht tussen huisarts en ELZHA Zorg B.V. Wat betekent DBC? Integrale bekostiging, voorheen bekend als functionele bekostiging, is via keten-dbc's (= Diagnose Behandel Combinatie) een financiële prikkel voor betere/intensievere multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat er niet langer betaald wordt per verrichting, maar voor de complete behandeling. Integrale bekostiging gaat verder uit van de zorgvraag of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of organisatie die de zorg levert (aanbodsturing). De zorgstandaard geldt hier als minimum eis voor de te leveren zorg. Een zorggroep spreekt met de verzekeraars een bepaald bedrag per patiënt per jaar af waarvoor de zorg aan een bepaalde chronische doelgroep geleverd wordt. Wat betekent ketenzorg? Ketenzorg is een breed begrip. De Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Bij ketenzorg treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar. Dit is meestal de zorggroep, in dit geval ELZHA. De gecontracteerde zorgaanbieder (huisarts, diëtist, podotherapeut) wordt dan gekwalificeerd als "onderaannemer" waarmee ELZHA op haar beurt contracten afsluit. 1 De rekentool is op Circularus online te vinden onder handleidingen Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 6

7 3. Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma COPD Wie kan deelnemen aan het programma COPD? COPD omvat behandeling en follow-up van patiënten gediagnosticeerd met COPD. De diagnose wordt conform de NHG standaard COPD gesteld. ( Zie hiervoor Bijlage 2 D). Diagnostiek valt buiten een DBC afspraak. Het zorgprogramma voor de doelgroep COPD start met de inclusie, registratie in het HIS voor de doelgroep. Opzetten van COPD-spreekuur: Bij het starten van een COPD-spreekuur dient men er zich van bewust te zijn dat er twee groepen COPD-patiënten bestaan. Naast de al gediagnosticeerde COPD-patiënten is er waarschijnlijk een groep patiënten die wel COPD hebben maar nog geen diagnose hebben. Bij het opstarten van een COPD-spreekuur is het belangrijk om hier rekening mee te houden. 1. Nog niet gediagnosticeerde COPD patiënt: Vroege opsporing bij de huisarts (casefinding): De groep patiënten die zich aandient tijdens het spreekuur met langdurige of recidiverende luchtwegklachten, is (ex-)roker en moet ouder zijn dan 40 jaar. Een anamnese is nodig met lichamelijk onderzoek en longfunctie onderzoek (spirometrie) moet worden verricht om een eventuele diagnose COPD te kunnen stellen. 2. Controle bekende COPD: De groep patiënten die al met de diagnose COPD in de praktijk bekend is. Bij hen dient nogmaals de anamnese en een lichamelijk onderzoek plaats te vinden om daarna - mede door middel van spirometrie - de juistheid van de reeds (soms al jaren geleden) gestelde diagnose te verifiëren. Om een goede werkplanning te maken moet u vaststellen hoeveel patiënten met COPD er in de praktijk zijn. Het maken van selecties op basis van ICPC-codering en ATC (classificatie medicatie), maar ook op mogelijk gebruikte ruiters (LO) ligt voor de hand. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2,4% bij mannen en op 1,7% bij vrouwen. Daarmee heeft Nederland meer dan mensen met de diagnose COPD. Er dient rekening gehouden te worden met een onderdiagnostiek, m.n. bij mensen met een lichte ziektelast. In- en exclusie van patiënten die deelnemen aan de keten DBC COPD worden gebaseerd op de afspraken met de Zorgverzekeraar voor Diagnostiek valt buiten een DBC afspraak. Inclusie betekent dat de patiënt kennis heeft van het feit dat hij/zij wordt behandeld en begeleid volgens een zorgprogramma, waar ook andere zorgverleners dan de huisarts bij betrokken zijn. Patiënten die dit niet wensen worden niet geïncludeerd, maar ontvangen wel reguliere huisartsenzorg, zoals vastgelegd in Zorgstandaard COPD en de NHG richtlijn. (Deze patiënt wordt geregistreerd volgens de afspraken in hoofdstuk 4 : exclusie.) Herbeoordeling Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 7

8 van de diagnose middels spirometrie, valt binnen de DBC-afspraak. De beschrijving van het zorgprogramma COPD start met de identificatie, inclusie en juiste registratie van ICPCcoderingen in het HIS. Goede registratie is de basis voor het extractieproces en de kwalitatieve verantwoording van de zorg. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 8

9 4. In- en exclusie ketenzorgprogramma COPD Inclusie De Inclusie van patiënten wordt gebaseerd op de diagnose COPD conform de NHG standaard COPD (Zie Bijlage 2 Diagnostiek). Voor Inclusie worden de volgende ICPC coderingen gehanteerd: ICPC R95 ICPC R95 + R96 (COPD met astma component= dubbeldiagnose) Exclusie 1. Behandeling COPD in 2e lijn met specialist als hoofdbehandelaar 2. Opname in verpleeghuis 3. Ernstige somatische en psychiatrische comorbiditeit (de patiënt heeft tegelijkertijd twee of meer stoornissen of aandoeningen) 4. Andere oorzaak /oordeel huisarts 5. Patiënt wil niet Wat betekent inclusie en exclusie? Inclusie: de patiënt wordt opgenomen in de ketenzorg COPD Exclusie: de patiënt wordt niet opgenomen in de ketenzorg COPD Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 9

10 5. Registratie van het ketenzorgprogramma COPD in het HIS Als u deelneemt aan de DBC COPD worden ieder kwartaal de benodigde gegevens van de behandelde patiënten (vanuit het HIS) doorgegeven aan de zorggroep voor uitbetaling en kwaliteitscontrole. Dit gebeurt via Circularus online ( Het doorgeven van deze gegevens wordt het extractieproces genoemd. Voor het extractieproces is registratie van ICPC met hoofdbehandelaar (als diagnostische bepaling) noodzakelijk. Er is gekozen om geen gebruik te maken van ruiters. Dit betekent dat bij ieder contact controle en registratie van hoofdbehandelaar gecheckt dient te worden. Registratie hoofdbehandelaar De registratie van de hoofdbehandelaar gebeurt door middel van de combinatie ICPC-codering met de registratie Hoofdbehandelaar huisarts of specialist. Dit kunt u in het protocol/onderzoek registreren of als labuitslag: Huisarts hoofdbehandelaar opgenomen in de DBC: ICPC met registratie hoofdbehandelaar: keuze huisarts (labcode COHB RZ ) zorgt voor inclusie in de ketenzorg. Specialist hoofdbehandelaar, valt buiten de DBC ICPC met registratie hoofdbehandelaar: keuze specialist (labcode COHB RZ) zorgt voor exclusie in de ketenzorg. Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg' Indien de patiënt de huisarts als hoofdbehandelaar heeft maar niet gecontroleerd wordt conform de ketenzorg afspraken dan wordt dit middels de labuitslag (diagnostische bepaling) controlebeleid (labcode COCB RZ) geregistreerd met de uitslag geen geregelde zorg. Daarnaast kan ook de reden van exclusie geregistreerd worden met de labcode CORZ RZ; uitslag patiënt wil niet, op initiatief arts of overig. Voor patiënten die niet op controle komen, worden door de huisartsenpraktijk de volgende acties verricht: Patiënt krijgt brief met het verzoek om contact op te nemen met de praktijk voor het maken van een afspraak. Patiënt krijgt 2e herinneringsbrief met verzoek om contact op te nemen (<1 maand na actie punt 1). Patiënt wordt minimaal 2 x gebeld op verschillende dagen (<1 maand na actie punt 2). Patiënt ontvangt een brief waarin staat dat er niet meer actief opgeroepen gaat worden (<1 maand na actie punt 3). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 10

11 Registratie parameters COPD Goede registratie van zorg is van groot belang. Door een juiste registratie te hanteren worden de gegevens uit uw HIS goed geëxtraheerd en gerapporteerd. Ook zijn de cijfers (indicatorenrapportage) van uw praktijk daardoor te vergelijken met andere collega's binnen ELZHA. De registratie van gegevens in uw HIS gebeurt door middel van coderingen als NHGlabcode, ICPC- code of ATC- code. De verantwoordelijkheid van een juiste registratie in een huisarts - informatiesysteem (HIS) ligt bij de huisartsen en de praktijkondersteuner. Vanuit ELZHA wordt aangegeven welke gegevens geregistreerd dienen worden voor de DBC COPD. Zie hiervoor Bijlage 1 Registratieprotocol COPD ELZHA. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 11

12 6. Declaratie codes Het huisartsinformatiesysteem (HIS) dient te zijn voorzien van declaratiecodes voor de COPD keten, met zogenaamde nultarieven. Dit betekent dat ieder COPD consult middels een van deze codes wordt afgeboekt. (Er vindt dan geen facturatie plaats naar de zorgverzekeraar, facturatie gaat via de ELZHA). Een handleiding hoe dit in uw HIS in te richten vindt u op Circularus online.nl Declaratiecodes COPD XCOJC = ELZHA COPD jaarcontrole XCOVC = ELZHA COPD vervolgcontrole XCOEX = ELZHA COPD exacerbatie XCOSP = ELZHA COPD spirometrie XCOSR = ELZHA COPD stoppen met roken consult XCOST = ELZHA COPD stoppen met roken telefonisch consult XCOTC = ELZHA COPD telefonisch consult Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 12

13 7. Individueel zorgplan/ zelfmanagement Ter ondersteuning van zelfmanagement wordt een Individueel Zorgplan opgesteld. In een individueel zorgplan staat belangrijke informatie voor de patiënt zelf: - Welke doelen voor COPD met de patiënt zijn afgesproken - Welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen - Welke begeleiding de patiënt krijgt - Hoe wat en wanneer wordt gecontroleerd - Of streefwaarden zijn bereikt en bijgesteld - Wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. Kortom: in het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) en de concrete resultaten/afspraken. Er kan gebruik gemaakt worden van een papieren of een digitale versie van een plan. Daarnaast is een digitale tool te gebruiken van PatiëntCoach ( wat een belangrijke ondersteuning kan bieden bij zelfmanagement, informatie en educatie over COPD. Registratie in het HIS gebeurt door de afspraken te noteren in de P-regel van het journaal, ofwel in het registratie protocol van het HIS. Daarbij dient de labcode ASPE RZ B (=plan/aanvullende gegevens COPD) eveneens te worden geregistreerd. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 13

14 8. Zorgproces Het zorgproces bestaat uit (1) identificatie, (2) diagnostiek, (3) instellen beleid en (4) follow-up. 1.Identificatie 3.Inis Nietmedicamente us 2.Diagnostiek stelliiden beleid3.instelle 3.Instellen n beleid beleid Niet-medicamenteus Medicamenteus Stoppen met roken Bewegen 4.Follow UP Voeding Vanzelfsprekend staat de zorg voor de patiënt staat centraal, wat betekent dat de patiënt ook actief deel neemt aan en onderdeel uitmaakt van het zorgproces. De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid en de praktijkondersteuner (POH) heeft de regiefunctie voor de zorg inzake COPD in samenspraak met de patiënt. Er wordt gewerkt aan zelfmanagement met gebruik van het individueel zorgplan conform de zorgstandaard. Zorgstandaard COPD LAN versie juni De patiënt staat centraal: Zorg op maat ( vraaggestuurde zorg) is het uitgangspunt. Met een individueel en dynamisch behandelplan. - Spirometrie naar aanleiding van klachten blijft noodzakelijk voor de diagnostiek, evenals GOLD-criteria. - GOLD-criteria niet leidend maar onderdeel van totaal assessment onderdeel van de indeling naar ziektelast. - Ziektelast wordt bepaald door 4 hoofddomeinen (fysiologische stoornis, klachten, beperkingen en kwaliteit van leven). In dit hoofdstuk worden een aantal kenmerken van een COPD en astma patiënt benoemd ( identificatie van de patiënt), daarna wordt de indeling van de ziektelast besproken en vervolgens de behandeling en follow up uitgewerkt. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 14

15 8.1 identificatie van de patiënt Identificatie van de patiënt (patiënt komt met klacht bij huisarts) Kenmerken ASTMA ICPC R96 COPD ICPC R95 Risicofactor Atopie roken, belastend beroep/werkomgeving Voorkomen Alle leeftijden > 40 jaar Beloop Variërend mild tot ernstig Geleidelijk progressief Levensverwachting Overwegend normaal verminderd, ook bij optimale behandeling Diagnostiek Spirometrie en zo nodig Spirometrie hyperreactiviteitstest Reversibiliteit na bd Aanwezigheid suggestief voor Aan- of afwezig Longfunctie Allergologisch onderzoek Kortademigheid astma Obstructie (vermindering) varieert waarbij veelal herstel tot normaal geïndiceerd Periodiek, uitlokkende factoren met piepen Obstructie ook aanwezig na bronchodilatatie Niet-geindiceerd Chronische dyspnoe 8.2 Diagnostiek De diagnose COPD wordt conform de NHG standaard COPD gesteld. Zie hiervoor Bijlage 2 Diagnostiek. In de diagnostische fase van COPD wordt de ziekte ingedeeld op basis van spirometrische gegevens naar de mate van obstructie volgens de GOLD-criteria: licht, matig, ernstig, zeer ernstig. Vervolgens wordt de aandoening verder beschreven naar ziektelast op basis van een aantal kenmerken; mate van dyspnoe, beperkingen/kwaliteit van leven, exacerbaties, comorbiditeit (bijv. astma) en gewicht. Deze beschrijvingen hebben consequenties voor het verdere beleid en kunnen voor iedere individuele patiënt verschillend zijn. De beschrijving van deze factoren en hoe de patiënt er mee omgaat (adaptatie) wordt samengevat met het begrip ziektelast. Dit begrip is recent in de Zorgstandaard COPD geïntroduceerd als aanvulling op de COPD volgens de GOLD-criteria, (protocollaire COPD-zorg 2011). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 15

16 Ziektelast wordt ingedeeld in : licht, matig en ernstig Licht FEV1 > 50%, MRC < 3, CCQ < 2 Geen adaptatieproblemen Weinig comorbiditeit Controle 1x per jaar Matig Diagnostische problemen Niet behalen streefdoelen Behandeling dicht bij huis mogelijk gedeelde zorg Controle 2x per jaar waaronder een jaarcontrole Ernstig Diagnostische problemen Niet behalen streefdoelen Intensieve begeleiding in de 2de of 3de lijn noodzakelijk Controle 2x per jaar in de 2de lijn Voor de registratie van ziektelast wordt de labcode ZLCP RA B gebruikt, voeg deze indicator toe indien deze geen deel uitmaakt van het registratieprotocol in uw HIS. Voor meer uitgebreide achtergrond informatie kunt U het boek protocollaire COPD -zorg 2011 nalezen. 8.3 Instellen beleid. Instellen van het beleid wordt conform de NHG standaard uitgevoerd. Zie hiervoor Bijlage 7 Medicamenteuze behandeling COPD. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 16

17 8.4 Behandeling en controle De begeleiding van de COPD patiënt kent een intensieve behandelfase (1e jaar en Module 1) en vervolgfase (Module 2). 1e jaar De patiënt met luchtwegklachten bezoekt de huisarts. De huisarts kan de patiënt vervolgens naar de praktijkondersteuner (POH) verwijzen als er meer onderzoek nodig is om een diagnose te kunnen stellen. De POH verricht een longfunctietest en voert een uitgebreid diagnostisch gesprek met de patiënt (zoals de landelijke COPD richtlijnen dit adviseren). Bevindingen worden in het HIS geregistreerd in de daarvoor afgesproken registratieprotocollen. Na de diagnose wordt de patiënt geïncludeerd in de DBC COPD in het HIS (Zie hoofdstuk 4. In- en exclusie ketenzorgprogramma COPD, Hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) Diagnose en inclusie in Zorgprogramma De huisarts bespreekt met de patiënt de diagnose en geeft uitleg over de wijze waarop de praktijk de COPD-zorg heeft georganiseerd in het zogenaamde schakelconsult/scharnierconsult, start evt medicamenteuze behandeling en verwijst naar POH 1e consult POH De POH bespreekt met de patiënt aan de hand van de ingevulde vragenlijsten CCQ en MRC, de kennis over COPD, de ervaren klachten en beperkingen en hoe de patiënt hiermee omgaat (gedrag). De POH inventariseert het rookgedrag, de mate van beweging en het voedingspatroon. Indien geïndiceerd verwijst POH naar leefstijlinterventie (maar kan ook in 2e consult). Als de patiënt problemen ervaart, bespreekt de POH deze uitgebreid in een volgend consult. De POH maakt gebruik van schriftelijke patiënt informatie en geeft de besproken informatie mee of verwijst naar bv voor ondersteuning zelfmanagement bij de patiënt thuis. 2e consult POH De POH komt terug op de eerder besproken onderwerpen en bespreekt het omgaan met verergeringen van klachten (exacerbaties). Samen vullen de POH en de patiënt het 'Actieplan' in en stellen streefdoelen vast (= Individueel Zorgplan).. Indien geïndiceerd verwijst POH naar een leefstijlinterventie. De POH bespreekt de luchtwegmedicatie en inhalatietechnieken en maakt gebruik van onderdelen uit de desbetreffende werkboeken. De POH geeft de besproken informatie mee en verwijst bv naar de informatie op de PatiëntCoach (zie Bijlage 10 Patiëntcoach). 3e consult POH (optioneel) De POH komt terug op eerder besproken onderwerpen en gaat dieper in op Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 17

18 leefstijlfactoren (roken, voeding, beweging) die extra aandacht nodig hebben. Indien geindiceerd verwijst POH naar een leefstijlinterventie. (Zie hoofdstuk 9 Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen). Voor zelfmanagement kan PatientCoach wordt besproken. De POH geeft de besproken informatie mee of verwijst naar 2e jaar (jaarcontrole POH) Ongeveer 12 maanden na diagnose: De POH bespreekt met de patiënt de ingevulde vragenlijsten (zoals CCQ) en komt terug op eerder besproken onderwerpen, zoals kennis, klachten, beperkingen, leefstijl en exacerbaties. In overleg met de patiënt vernieuwt de POH het Actieplan en de streefdoelen. Indien geïndiceerd verwijst POH naar leefstijlinterventie. Tenslotte evalueert de POH medicatie en de inhalatietechniek en zelfmanagement via bv PatientCoach. Jaarcontrole huisarts +/- 18 maanden na diagnose. De huisarts bespreekt met de patiënt eventuele veranderingen in klachten en beperkingen, veranderingen in leefstijl en het optreden van exacerbaties. Ook bespreekt de huisarts het Actieplan en de streefdoelen en bepaalt of de patiënt andere klachten heeft die niet door COPD worden veroorzaakt. Als de patiënt problemen ervaart die meer aandacht nodig hebben, kan de huisarts de patiënt terugverwijzen naar de POH. NB: Voor de medicamenteuze behandeling zie NHG richtlijn en Bijlage 7 Medicamenteuze behandeling COPD. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 18

19 9 Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen Verwijzing Stoppen met roken Stoppen met roken is de enige effectieve manier om de achteruitgang van de longen te beperken: op korte termijn kan het leiden tot een verbetering van de longfunctie (FEV1), op langere termijn leidt het tot vertraging van de verdere achteruitgang. Stoppen met roken begeleiding kan individueel via de POH/huisarts binnen de DBC afspraak of er kan verwezen worden naar een groepsinterventie. Voor gecontracteerde zorgverleners raadpleeg de ELZHA website. ( Om te garanderen dat zorgverleners kwalitatieve en effectieve zorg bij stoppen met roken aanbieden, dienen zorgverleners aan bepaalde kwaliteitscriteria te voldoen.. Ook de zorgverzekeraar heeft daarvoor criteria gesteld. Zorgverleners die aan deze criteria voldoen, zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister Stop met roken. ( Verwijzen voeding De laatste jaren is de aandacht voor voeding in een geïntegreerde behandeling van patiënten met COPD sterk toegenomen. Ondergewicht en gewichtsverlies hebben een ongunstige invloed op het beloop van COPD. COPD gaat vaak gepaard met spierverlies naarmate de obstructie toeneemt. In een vroegere fase van de ziekte kan overgewicht juist een obstakel zijn om dagelijks te bewegen. COPD is een chronische ziekte waarbij tenminste eenmalig een goede voedingsanamnese afgenomen moet worden. Dit kan door het stellen van eenvoudige vragen prima gedaan worden door de POH. Ook is het verantwoord dat er door de POH eenvoudige voedingsadviezen worden gegeven als de voeding onvoldoende uitgebalanceerd blijkt te zijn. Bij problemen of vermoeden van een slechte voedingstoestand, en als eenvoudige voedingsadviezen niet toereikend zijn, kan doorverwezen worden naar een diëtist. Het doel van de voedingsinterventie is: - Negatieve energiebalans corrigeren. - Verbeteren/behouden lichaamsgewicht. - Verbeteren/behouden van de spiermassa. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 19

20 Gevolgen gestoorde voedingstoestand: - Verlies lichaamsgewicht. - Verlies spiermassa (perifere skeletspierkracht). Verzwakking ademhalingsspieren: - Daling weerstand. - Achteruitgang van kwaliteit van leven. - Toename aantal exacerbaties. - Langere verpleegduur. - Meer kans op complicaties. Na een analyse (door de POH) kan: - Een eenvoudig advies zoals 3 hoofdmaaltijden met voldoende eiwitten, al voldoende zijn. Soms of eventueel later is: - Een interventie van de diëtist nodig om de vicieuze cirkel te doorbreken. De voedingstoestand wordt vastgesteld door een combinatie van de volgende gegevens: : De bepaling van de BMI, gewichtsverloop, VVMI (vet vrije massa index),indien beschikbaar. Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt, nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, een dieetinterventie aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De volgende criteria worden daarbij gehanteerd: o BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of o ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden; of o vetvrije massa index (VVM-i) bij mannen kleiner of gelijk aan 16 kg/m2 of bij vrouwen kleiner of gelijk aan 15kg/m2. Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI 30 kg/m2) is een dieetinterventie pas geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie. Bij eetproblematiek (o.a. boulimia, anorexia) wordt, na overleg met de huisarts, doorverwezen naar gespecialiseerde GGZ-zorg. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 20

21 Per kalender jaar kan maximaal 90 minuten (2x 45 min) per patiënt worden gedeclareerd, conform afspraken DBC COPD. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om voor een patiënt 2 x 45 minuten extra te declareren, indien de patiënt een nevendiagnose 2 heeft of de diëtiste inschat dat een extra consult noodzakelijk is voor de juiste behandeling van de patiënt. In het laatste geval vindt vooraf medisch-inhoudelijk overleg met ELZHA plaats. ELZHA bepaalt vervolgens of dit mogelijk is. Verwijzen Bewegen Er is voldoende bewijs dat fysieke training het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven van patiënten met matig ernstig of ernstig COPD (GOLD II stadium of hoger) gunstig beïnvloedt. Bij regelmatige lichamelijke activiteit lijkt de medische consumptie af te nemen. Daarom wordt aanbevolen dagelijks een half uur matig intensief te wandelen, fietsen of fitnessen. Om patiënten goed te kunnen ondersteunen bij de mogelijkheden van bewegen in hun buurt is kennis van de sociale kaart noodzakelijk. Lukt het de praktijkondersteuner niet om de COPD- patiënt voldoende te laten bewegen dan kan verwezen worden naar een fysiotherapeut met specifieke expertise voor COPD. (Aangesloten bij Luchtwerk: Samenwerkende longfysiotherapeuten Haaglanden. Zie voor overzicht website ELZHA) De huisarts bepaalt of er cardiovasculaire contra-indicaties bestaan voor deelname aan een uithoudingstest. NB: Beweeginterventies vallen buiten de DBC COPD. Overleg bij verwijzing naar een fysiotherapeut met de patiënt naar de vergoedingsmogelijkheden van de zorgverzekering van de patiënt. Voor een beperkt aantal patiënten (afhankelijk van verzekering en wijk) is een Leefstijlmodule beschikbaar. Zie voor meer informatie Bijlage 9. De volgende COPD patiënten komen in aanmerking voor een verwijzing Fysiotherapie: COPD- patiënten met diagnose GOLD I, met MRC >2 (naar schatting 10% van deze groep). Alle COPD- patiënten met een diagnose GOLD II Patiënten met GOLD III en IV worden in principe verwezen naar de fysiotherapeut door bemiddeling van de longarts 2 Nevendiagnosen zijn aandoeningen die naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich tijdens de begeleiding/behandeling ontwikkelen en die een impact hebben op de patiëntenzorg en daarmee de behandeltijd (bijvoorbeeld eetstoornis, voedselallergie, maag-darmaandoeningen). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 21

22 Op individuele gronden, waaronder moeite met mucusklaring of ademhalingsoefeningen, kunnen patiënten ingestuurd worden naar de fysiotherapeut voor een individueel programma ongeacht GOLD-klasse De patiënten die moeite hebben met mucusklaring: Patiënten met matig ernstig of zeer ernstig COPD met aanhoudende of terugkerende mucus retentie kunnen baat hebben bij het aanleren van effectieve technieken (geforceerde expiratietechnieken zoals hoesten of huffen) voor mucusklaring, als dit aan de orde is, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar fysiotherapeut. De patiënten met blijvende kortademigheid: Bij blijvende kortademigheid (matig tot ernstig COPD) zijn ademhalingsoefeningen te overwegen. Een van de mogelijke technieken in dit kader is pursed lips breathing. Dit is effectief gebleken bij patiënten met hyperinflatie door verlies van longelasticiteit. Het gaat er om de patiënt die technieken aan te reiken waarmee hij de dyspnoe kan managen. De kracht en het uithoudingsvermogen van de hulpademhalingsspieren, die invloed hebben zowel op de dyspnoe als op het inspanningsvermogen, zijn met ademspiertraining te vergroten. De volgende informatie is bij verwijzing naar de fysiotherapeut essentieel. Indeling volgens GOLD- classificatie. Uitslag van spirometrie onderzoek met evt. uitsluitend op indicatie de aanwezigheid uitslagen fiets ergometrie. Medicatie. CCQ vragenlijst. MRC score. Evt. motivatie aangeven. RR. Eventuele comorbiditeit (waaronder artrose beweegapparaat, HVZ). Voorafgaand aan een bewegingsprogramma kan de fysiotherapeut of oefentherapeut een inspanningstest (bv een 6 minuten wandel test) uitvoeren. Hiermee wordt het ingangsniveau en het trainingsresultaat bepaald. Het uitvoeren van een maximale inspanningstest door de fysiotherapeut wordt uit veiligheidsoverwegingen afgeraden. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 22

23 Indien tijdens de fysieke training of het bewegingsprogramma onverhoopt toch onderstaande klachten optreden dan overlegt de fysiotherapeut met de huisarts. Tot dat onderzoek wordt de training of het programma stopgezet en/of de trainingsintensiteit niet verder opgevoerd. Angineuze klachten Collaps Duizeligheid met vasculaire origine (zwart zien) Nieuw optreden van desaturaties of het niet herstellen van désaturatie gemeten met saturatiemeter. De Zorgstandaard beschrijft specifiek dat COPD-patiënten die in een medisch stabiele situatie verkeren, in staat zijn zelfstandig te leven, geen grote psychosociale en medische comorbiditeit hebben en geen complexe adaptatieproblemen hebben, een basaal programma kunnen volgen. Dit om de fysieke conditie te vergroten aangevuld met een algemeen educatieprogramma, gericht op medicatie en leefstijl. Dit soort programma's wordt door een beperkt aantal disciplines aangeboden en kan plaatsvinden in een daartoe goed georganiseerde eerstelijn ( of in een ziekenhuis of een algemeen revalidatiecentrum). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 23

24 Bijlage 1 Registratieprotocol COPD ELZHA COPD ICPC R95 WCIA Bepaling nr WCIA Memocode Antwoord ID Hoofdbehandelaar COPD 2407 COHB RZ huisarts specialist overig/onbekend Controlebeleid 1785 COCB RZ controlefrequentie 1x per twee jaar 1x per jaar 2x per jaar 3x per jaar 4x per jaar elke 2 maanden elke 6 weken elke maand overig geen geregelde zorg Reden geen geregelde zorg 1818 CORZ RZ patiënt wil niet controle specialist op initiatief arts overig/onbekend Aard van het consult 1782 COAC RZ controle exacerbatie Antwoordco de Registratie frequentie Eenmalig + bij wijzigen Per consult Bij in- of exclusie, maar minimaal 1x per jaar Indien gewenst Per consult Nieuwe exacerbatie astma of COPD Registreer een nieuwe exacerbatie indien de patiënt zich voor de eerste keer meldt met de huidige 3014 COEX RQ Indien van toepassing Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 24

25 exacerbatie. Onder een exacerbatie wordt verstaan een verergering van de klachten (dyspnoe, hoesten, sputum) waarvoor een orale corticosteroidkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) wordt gegeven. Roken 1739 ROOK AQ ja voorheen nooit Minimaal 1x per jaar Advies stoppen met roken gegeven 1814 ADMI AQ Jaarlijks Quetelet-index (BMI) patiënt 1272 QUET AO Jaarlijks Gewicht 357 GEW AO Jaarlijks Lengte 560 LNGP AO Jaarlijks Lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen 3239 NNGB AQ voldoet aan norm minder dan norm inactief onduidelijk Lichaamsbeweging volgens fitnorm 3240 FITN AQ voldoet aan norm minder dan norm onduidelijk Jaarlijks en/of Jaarlijks Advies lichaamsbeweging gegeven 1816 ADLB AQ Jaarlijks Inhalatietechniek 1608 ASIT RQ 17 = voldoende 18 = onvoldoende 8 = onduidelijk Jaarlijks Gem. score alle klacht/beperk. COPD (CCQ) 2402 CCQT RQ Waarde Jaarlijks hoe vaak kortademig in rust 2377 CCQ1 RQ Jaarlijks Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 25

26 hoe vaak kortademig bij inspanning hoe vaak angst benauwdheidsaanval hoe vaak neerslachtig door ademh hoe vaak gehoest hoe vaak slijm opgehoest beperkt bij zware activiteit beperkt bij matige activiteit beperkt bij ADL beperkt bij sociale activiteiten gemiddelde symptoomscore gemid. score functionele beperk gemid. score mentale beperk CCQ2 RQ CCQ3 RQ CCQ4 RQ CCQ5 RQ CCQ6 RQ CCQ7 RQ CCQ8 RQ CCQ9 RQ CCQX RQ CCQS RQ CCQF RQ CCQM RQ Mate van dyspnoe (MRC-schaal) 2210 MRCD RQ 0 : geen last 1 : bij zware inspanning 2 : bij haasten of lichte helling 3 : bij lopen 4 : bij klein stukje lopen 5 : komt het huis niet uit Ziektelast 3013 ZLCP RA licht matig ernstig Jaarlijks Jaarlijks (aanvullende gegevens) plan (astma/copd) = Individueel Zorgplan 1774 ASPE RZ Er is nog geen specifieke registratiecode van IZP, daarom plan noteren in dit veld geeft registratie Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 26

27 Griepvaccinatie (toegediend) ( dient te zijn geregistreerd in E-regel van journaal ) ICPC R44 Jaarlijks Inschakelen zorg/verwijzing 2133 ASVW RZ arbodienst kinderarts longarts longfunctielaboratorium longverpleegkundige fysiotherapeut diëtist overig Ernst/stadium COPD (GOLD classificatie) 2209 COER RQ I mild COPD II matig COPD III ernstig COPD IV zeer ernstig COPD Indien van toepassing 1x per 3 jaar of bij wijziging FEV1/FVC ratio post-bd FEV1/FVC ratio pre- BD FEV1 pre bd FEV1 pre bd % van voorspeld FEV1 post bd FEV1 post bd % van voorspeld FVC pre bd FVC pre bd % van voorspeld FVC post bd FVC post bd % van voorspeld FEV1 reversibiliteit * * FRNB RL MI FRPB RL MI FVPB RL FVPB RL MP FVNB RL FVNB RL MP FCPB RL FCPB RL MP FCNB RL FCNB RL MP FVRV RL waarde In eerste jaar van deelname DBC + daarna 1x 3 jaar of vaker indien van toepassing * meegenomen in update 2014 Indien automatisch gekoppeld, maar wordt niet gerapporteerd als indicator Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 27

28 Inhalatie medicatie Luchtwegverwijders en inhalatiecorticosterioden en combipreparaten ATC R03A of R03B Systolische/ diastolische bloeddrukmeting 1 van onderstaande 3 methoden NB: Conform de E-COPD Kernset nov 2013 Systolische / diastolische bloeddruk Systolische/diastolische bloeddruk thuismeting Systolische/ diastolische 24 uurs meting RRSY KA RRDI KA RRSY KA MH RRDI KA MH RRGS KA MH RRGD KA MH Jaarlijks Aanbevolen, maar geen indicator voor ZV en nog niet in rapportage opgenomen Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 28

29 Bijlage 2 Diagnostiek Vermoeden astma: bij periodiek dyspnoe, piepen op de borst en/of langdurig hoesten plus: klachtenvrije intervallen, en/of aanwijzingen voor allergische oorzaak van luchtwegklachten in de anamnese, en/of constitutioneel eczeem of astma in de voorgeschiedenis. positieve familie anamnese Vermoeden COPD: bij vrijwel continu aanwezige dyspnoe, piepen op de borst en/of langdurig hoesten plus: leeftijd >40 jaar, en/of voorgeschiedenis met fors roken, en/of verzwakt of opgeheven ademgeruis over beide longen. Diagnostiek bij verdenking op COPD bestaat uit: Anamnese Lichamelijk onderzoek Spirometrie Eventueel aanvullend onderzoek (x-thorax en lab) Het uitgangspunt is een patiënt van 40 jaar of ouder die rookt of gerookt heeft en die klachten heeft van dyspnoe en/of hoesten, al of niet in combinatie met het opgeven van slijm. Het afnemen van de anamnese dient altijd uitgebreid te gebeuren om daarmee astma te kunnen uitsluiten of patiënten met een dubbeldiagnose, COPD én astma, op te sporen. Met behulp van spirometrie wordt de mate van obstructie (voor en na bronchodilatatie) FEV 1 bepaald. Indeling van ernst van de COPD wordt vastgesteld aan de hand van de GOLD-graad met daarnaast de indeling in ziektelast. Spirometrie (zie bijlage voor uitvoering en beoordeling) Naast anamnese en lichamelijk onderzoek, is een longfunctieonderzoek nodig voor het aantonen van een obstructie, een voorwaarde voor het stellen van de diagnose COPD. Het longfunctieonderzoek kan goed binnen de eerste lijn plaatsvinden, al dan niet in samenwerking met longfunctiediensten van diagnostische centra of het ziekenhuis ter ondersteuning of ter beoordeling. Zo kunnen verschillende longafwijkingen snel en simpel worden herkend. In de eerste lijn is deze vooral bedoeld om een obstructie op te sporen. De uitkomst van spirometrisch onderzoek voldoet aan de volgende voorwaarden: Het verschil tussen de 2 hoogste waarden (FVC en FEV1) van de 3 geaccepteerde manoeuvres, mag niet meer zijn dan 150ml. (herhaalbaarheid) 3 Acceptabele curven zijn het minimum, met maximaal 8 pogingen (=acceptatie) Reversibiliteit is de verbetering van de longfunctie na toediening van bronchusverwijder (toename FEV1 van 12% ten opzichte van de pre-test)

30 GOLD classificatie ( FEV1/FVC FEV1 GOLD I Licht < 0.7 > 80% van voorspeld GOLD II Matig-ernstig < 0.7 > 50 % maar < 80% van voorspeld GOLD III Ernstig < 0.7 > 30% maar < 50% van voorspeld GOLD IV Zeer ernstig < 0.7 < 30% van voorspeld COPD is voldoende uitgesloten bij een FEV1>80% van voorspeld en een FEV1/FVC-ratio > 0,70. De differentiaaldiagnostiek bestaat voornamelijk uit: Astma, met name hyperreactiviteit bij een positieve familie anamnese, allergie en daarbij vaak vanaf de kindertijd al klachten met klachtenvrije intervallen Hartfalen (bij verdenking bepaal pro-bnp); Restrictieve aandoeningen (FVC<80% ) in de 1e lijn, het gaat hierbij vaak om een technisch onvoldoende uitgevoerde test of zien dit bij overgewicht. NB: Er is landelijk veel discussie om de GOLD-indeling te verlaten en als afkappunt van de ratio de lower limits of normal (LLN) te gebruiken. Er zijn spirometers die ook de LLN aangeven, indien dit bij u niet het geval is, zie tabel hieronder: leeftijd vrouwen Ondergrens FEV1/FVC leeftijd mannen > >80 Een voorbeeld voor het gebruik van deze tabel: Een man van 75 jaar met weinig klachten. Met spirometrie blijkt zijn ratio: FEV1/FVC % = 65%. In dit geval maakt het COPD dus (>62%) minder tot niet waarschijnlijk. Voorheen zou hij COPD gehad hebben (=oorzaak van vals positieve groep met COPD bij ouderen). Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctie afwijkingen wordt een X-thorax gemaakt. Bij twijfel over de diagnostiek, overweeg verwijzing naar de tweede lijn voor een assessment of naar een longfunctielaboratorium voor diagnostiek. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 30

31 Bijlage 3 CCQ Vragenlijst Kruis het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld (slechts één antwoord per vraag) Hoe vaak voelde u zich de afgelopen week Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd 1. Kortademig in rust Kortademig gedurende lichamelijke inspanning. 3. Angstig / bezorgd voor de volgende benauwdheidaanval. 4. Neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen In de afgelopen week, hoe vaak ( gemiddeld genomen) heeft u 5. Gehoest? Slijm opgehoest? In welke mate (gemiddeld genomen) voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van 7. Zware lichamelijke activiteiten (traplopen, sporten, haasten)? 8. Matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)? 9. Dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen). 10. Sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden of familie bezoeken)? Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 31

32 Toelichting bij de CCQ vragenlijst: De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten. De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie worden gemeten. De CCQ vragenlijst meet de subjectieve gezondheidstoestand van de COPD patiënt: Daardoor: Meer inzicht in welbevinden patiënt. Effectmeting ten aanzien van de behandeling. Meer inzicht in verloop van de ziekte. Gebruiksinstructie Invullen tijdens consult. Rustige plek, de patiënt moet zélf de vragen beantwoorden. Alle 10 vragen beantwoorden. Per vraag is maar één antwoord mogelijk. Score moet worden gerelateerd aan de klachten van COPD. Score over toestand van de laatste week. Pas op voor het beïnvloeden van de patiënt. Er zijn 3 domeinen: (S) Symptomen vraag 1,2,5,6 (M) Mentaal vraag 3,4 (F) Functioneel vraag 7,8,9,10 Bepalen van de uitkomst: Tel van elk domein de punten op en deel dit door de hoeveelheid vragen van dit domein. Domeinscore: 0-1 Goed 1-2 Matig 2-3 Vraagt om interventie > 3 Slechte prognose Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 32

33 Elk verschil van 0,4 of meer ten opzichte van de vorige keer, is klinisch relevant voor een eventuele interventie. De CCQ test kan jaarlijks tijdens de controle worden gedaan of na een interventie. Toelichting met betrekking tot de CCQ test kunt u vinden op CCQ >2 betekent matige ziektelast, bij blijvend hoge waarde reden tot verwijzing. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 33

34 Bijlage 4 MRC scorelijst Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik heb geen last van kortademigheid 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 34

35 Bijlage 5 Scharnierconsult Diagnose Ernst Comorbiditeit Comedicatie Onderwerp Inhalatie instructie en controle Leefstijl Spirometrie Anamnese en voorlichting U bespreekt: Uitleg over COPD. Genezing niet mogelijk. Samen met de patiënt bereiken een zo normaal mogelijk leven te leven. Inschatting van de ernst op dit moment. Gevolgen van eventuele andere aandoeningen voor COPD. Gevolgen van medicatie voor andere aandoeningen voor de luchtwegen. Belang van regelmatige controle op de wijze van inhaleren uitleggen. Bespreek wat de patiënt zelf kan doen: Stoppen met roken; Bewegen en sporten: afhankelijk van GOLD I of GOLD II verwijzing naar fysiotherapeut voor 6 minuten wandeltest; Gezonde voeding; Uitschakelen /vermijden van prikkels (allergisch of niet allergische). In ieder geval jaarlijks en mogelijk op indicatie vaker. De praktijkondersteuner voert een assesment uit na het scharnierconsult bij de huisarts. De praktijkondersteuner geeft verder voorlichting over COPD met als doel dat de patiënt zelfbewust met de aandoening om kan gaan. Team Begeleiding Streefdoel bespreken Leg uit dat er ook andere betrokkenen in het behandelteam zijn zoals:de longarts, de fysiotherapeut, de diëtist en de apotheker. Spreek af hoe de begeleiding er verder uit gaat zien, en laat de patiënt een afspraak bij de praktijkondersteuner maken. Elk consult wordt afgesloten met wat patiënt komende periode wil gaan bereiken. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 35

36 Bijlage 6 Spirometrie 1. Indicatie voor spirometrie Recidiverende luchtwegklachten. Verdenking astma. Roken en luchtwegklachten klachten >40 jaar. Frequente bronchitis. Monitoring Astma/COPD. Normaalwaarde afhankelijk van: Lengte Leeftijd Geslacht Afkomst 2. Instructie spirometrie Knellende kleding losmaken. Ga zitten en blijf rechtop zitten (evt. staan). Doe altijd hetzelfde! Hoofd licht achterover ( Kijk hier ). Houd het gebit in (tenzij het klappert, dan uit). Neusklem op. Sluit tanden en lippen om het mondstuk, tong er niet voorhouden! Eventueel 1 hand in een vuist achterin de rug, daar tegenaan zitten. Adem rustig in en uit. Adem zo maximaal, diep mogelijk in. Adem hard en krachtig en vloeiend (maximaal uitademen) zo volledig mogelijk uit tot u geen lucht meer heeft (minimale expiratie 6 seconden). Adem weer maximaal en diep in. Rechtop blijven zitten niet knikken Let op: aanmoedigen! Kenmerken goede blaastechniek Let op inzet van de patiënt. Snelle stijging van het opgaande deel. Spitse of iets afgeronde top. Gladde curve. Geen plotse val naar x-as. Terugkeer naar 0. Reproduceerbaar bij herhaald meten (<5%). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 36

37 Technische fouten Niet volledig ingeademd. Langzame start. Te vroeg gestopt (abrupt einde). Hoesten. Extra inademing. Tong ervoor / karton fijn gebeten. Verkeerde houding. 3. Interpretatie van de curve Let op correcte blaastechniek. Interpretatie van de vorm. Kengetallen. Reacties op farmaca. 4. Berekening van reversibiliteit FEV1post FEV1pre x 100% =.% FEV1 pre Beoordeling FVC : Is er vermoeden op restrictie? 80% v.v.(in 1 e lijn vaak een technische fout). FER : Is er obstructie? <70%, let op bij ouderen(lln!). FEV1 : Ernst van obstructie Is er sprake van reversibiliteit? 12% v.v. 5. Conclusie Een post bronchodilatoire FEV1/FVC ratio<0,7 wijst op COPD, (NB: de anamnese moet er wel bijpassen) Let op ouderen, rekeninghoudend met LNN. Herhaal de spirometrie na 3-6 weken bij licht verlaagde post bronchodilatoire waarden van de Tiffeneau of van de FEV1 en bij twijfel tussen astma of COPD. GOLD I licht GOLD II matig ernstig GOLD III ernstig GOLD IV zeer ernstig FEV1/FVC <0,7 <0,7 <0,7 <0,7 FEV1(% ) > < 0 (of < 50 bij longfalen) Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 37

38 Tot slot Houd het simpel. Met slechts een paar parameters (FEV1, FVC, FEV1/FVC en de in- en expiratoire curve) kom je al een heel eind. Door jezelf te dwingen systematisch de stappen van het interpretatieschema na te lopen, kan de beoordeling van de spirometrie opeens overzichtelijk worden. Om de kwaliteit van het uitvoeren en beoordelen van spirometrie door de praktijk te waarborgen adviseert ELZHA een cursus spirometrie te volgen, zoals de CASPIR.. Deze door de CAHAG gesuperviseerde cursus (CASPIR) zorgt dat de kwaliteit van uitvoering en beoordeling van spirometrie goed is, als men het examen met goed gevolg aflegt. Als alternatief blijft het mogelijk de spirometrie uit te besteden aan longfunctielab (SHL) door ELZHA gecontracteerd. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 38

39 Bijlage 7 Medicamenteuze behandeling COPD Medicamenteuze behandeling (bron NHG Standaard, juli 2007) Bij de behandeling van COPD wordt gebruikgemaakt van inhalatiemiddelen. Toediening via een dosisaerosol en poederinhalator is minder bewerkelijk dan toediening via een vernevelaar, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is. Het verdient aanbeveling het inhaleren voor te doen in de huisartsenpraktijk of in de apotheek en te observeren of de patiënt het zelf adequaat kan uitvoeren. Deze instructie moet ten minste eenmaal per jaar worden herhaald. Afgesproken wordt dat de patiënt de inhalator(en) meeneemt naar het spreekuur. Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een droge poederinhalator of een dosisaerosol. Kies bij inadequate coördinatie een droge poederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen. Luchtwegverwijders Met kort- en langwerkende luchtwegverwijders worden klachten en exacerbaties symptomatisch behandeld. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV 1 ). Ga bij nieuwe patiënten met COPD empirisch na welke luchtwegverwijder of combinatie van luchtwegverwijders het meest werkzaam is. Begin met een van de volgende kortwerkende luchtwegverwijders een anticholinergicum (ipratropium); een bèta-2-sympathicomimeticum (salbutamol, terbutaline). Kies een andere soort luchtwegverwijder bij onvoldoende verbetering (aanhoudende klachten van dyspnoe) na twee weken, of voeg een middel van de andere soort toe. Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspnoe, exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met een van de volgende langwerkende luchtwegverwijders een anticholinergicum (tiotropium); een bèta-2-sympathicomimeticum (salmeterol of formoterol). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 39

40 Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III/IV) of met cardiale comorbiditeit is er een lichte voorkeur voor tiotropium vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV 1 ) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met langwerkende bèta-2-sympathicomimetica (LWBM). Er zijn onvoldoende gegevens om bij licht of matig ernstig COPD een voorkeur uit te spreken. Zo nodig kunnen beide soorten langwerkende middelen worden gecombineerd. Kortwerkende luchtwegverwijders * Anticholinergicum; bèta-2-sympathicomimeticum Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Bij sommige dosisaerosolen of inhalatiepoeders gelden lagere (maximum)doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas Ipratropium* 4 dd 40 microg 4 dd 20 microg 320 microg Salbutamol 4 dd microg 4 dd microg 1600 microg Terbutaline 4 dd microg 4000 microg Langwerkende luchtwegverwijders * Anticholinergicum; bèta-2-sympathicomimeticum Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Tiotropium* 1 dd 18 microg 18 microg Formoterol 2 dd 6-12 microg 2 dd 12 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 inhalaties 25 microg 100 microg Inhalatiecorticosteroïden* * Indicatie: frequente exacerbaties (twee of meer in het voorafgaande jaar) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Bij sommige dosisaerosolen of inhalatiepoeders gelden lagere (maximum)doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas Beclometason/budesonide 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Fluticason 2 dd 500 microg 2 dd 500 microg 1000 microg Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 40

41 Overige middelen Overweeg behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar); begin bij hen met een proefbehandeling met een ICS (zie tabel) Bij een afname van het aantal exacerbaties, gemeten aan het aantal kuren orale corticosteroïden of antimicrobiële middelen of ziekenhuisopnamen in verband met COPD, wordt de behandeling voortgezet. Als de exacerbaties niet afnemen, wordt de behandeling gestaakt. Overweeg bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (FEV1 > 50% van de voorspelde waarde) die ICS gebruiken, ICS te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties of een geleidelijkere toename van de luchtwegklachten in de aansluitende twee maanden. De huisarts begint in het algemeen niet met een onderhoudsbehandeling met een vaste combinatie van een ICS en een LWBM omdat hiervoor uitsluitend een indicatie bestaat bij patiënten met ernstig of zeer ernstig COPD. Ditzelfde geldt voor een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden. Acetylcysteïne wordt niet meer aanbevolen bij COPD. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 41

42 Bijlage 8 Exacerbatie Een exacerbatie kan zich op elk moment voordoen en de ernst van de exacerbatie is moeilijk te relateren aan de ernst van de COPD. De exacerbatie is niet als ICPC in het HIS te noteren. Wel is de mogelijkheid om dit als labuitslag te noteren: code COEX RQ De internationale richtlijnen hanteren de combinatie van de volgende klinische symptomen: - toename sputumvolume en purulentie; - toename hoesten; - toename dyspnoe. Tevens wordt beschreven dat patiënten met een exacerbatie van COPD minder specifieke klachten kunnen hebben, zoals: - algehele malaise; - slapeloosheid en vermoeidheid; - depressie en verwardheid; - verminderde inspanningstolerantie en koorts. De behandeling en de frequentie van controles bij een exacerbatie worden bepaald door: - de ernst van het actuele klinische beeld; - het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties. NB: Bij frequente exacerbaties dient er nader onderzoek door de longarts te worden verricht. Beleid bij exacerbaties (bron NHG standaard, juli 2007) De behandeling en de frequentie van controles bij een exacerbatie worden bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties. Bij frequente exacerbaties kan de patiënt in een beperkt aantal gevallen zelf starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. Voorwaarde hiervoor is dat de patiënt in staat is de symptomen te herkennen en weet wanneer hij contact moet opnemen als de zelf ingestelde behandeling niet aanslaat. De huisarts: inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax; gaat de oorzaak van de exacerbatie na; beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is. Bij twijfel aan de ernst van de exacerbatie en het te volgen beleid (verwijzen of niet) kan de huisarts de zuurstofverzadiging meten met een saturatiemeter indien die beschikbaar is. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 42

43 Bij de behandeling van de meeste exacerbaties kan de huisarts volstaan met: het (opnieuw) starten met bronchusverwijders het tijdelijk verdubbelen van de dosis, of het combineren van twee soorten bronchusverwijders bij onvoldoende effect daarvan, aangevuld met een kuur prednisolon 1 dd 30 mg gedurende zeven tot veertien dagen Soms is er sprake van een ernstige exacerbatie, criteria daarvoor zijn: (een toename van de) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen; ademhalingsfrequentie > 30/min (bij zeer ernstige exacerbaties neemt de ademfrequentie weer af!);. hartslag > 120/min; gebruik van hulpademhalingsspieren Een eventueel gemeten zuurstofsaturatie > 92% maakt longfalen (hypoxie en/of hypercapnie) onwaarschijnlijk. Zie onderstaande tabel voor de medicamenteuze behandeling van een ernstige exacerbatie. Wacht het effect ter plaatse af; in minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren worden afgesproken. Bij verbetering geeft de huisarts: een kuur prednisolon, 1 dd 30 mg gedurende 7 tot 14 dagen; instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer) De volgende dag wordt een controle afgesproken die bestaat uit: evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen; onderzoek van de longen; nagaan van de reden van de exacerbatie; let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of luxerende factoren; eventueel bijstelling van het beleid. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 43

44 Tabel: Medicamenteuze behandeling van ernstige exacerbaties Middel Toedieningsvorm en dosis Opmerkingen Bèta-2- sympathicomimeticum, bijvoorbeeld salbutamol Dosisaerosol per inhalatiekamer (100 microg per keer in inhalatiekamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen) Eventueel per injectie (0,5 mg/ml 1 ml) 1. Herhaal inhalaties na enkele minuten 2. Voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe (20 microg per keer in inhalatiekamer; procedure 2-4 keer herhalen) 3. Verwijs bij geen verbetering binnen een half uur Antimicrobiële middelen zoals amoxicilline of doxycycline gedurende zeven tot tien dagen worden alleen geadviseerd bij klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38 C, algemeen ziekzijn) in combinatie met: een bekende zeer slechte FEV 1 (< 30% van de voorspelde waarde) of onvoldoende verbetering na vier dagen. Bij patiënten met (zeer) ernstig COPD kan de huisarts op grond van ervaringen bij eerdere exacerbaties (traag herstel, ziekenhuisopname) besluiten eerder een antimicrobiële kuur te starten. Bij een ernstige exacerbatie verwijst de huisarts als: er binnen een half uur geen verbetering optreedt; er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was; uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en rustiger worden van de patiënt. Dit zijn alarm symptomen waarbij een spoed opname geïndiceerd is. Bij de inschatting of thuisbehandeling mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd = 65 jaar, ademhalingsfrequentie = 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmhg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis). Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 44

45 Bijlage 9 Leefstijlmodule ELZHA Verwijzen in kader van leefstijlinterventie ten aanzien van voeding, bewegen, stoppen met roken verdienen als bij alle chronische aandoeningen voldoende aandacht. Verwijscriteria voor voeding, bewegen en stoppen met roken vindt u in Hoofdstuk 9 Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen Op basis van de ervaringen met de Pilot CVRM in de wijk heeft ELZHA heeft haar visie op leefstijl aanpassing op weg naar Gezond Gedrag beschreven in de notitie leefstijl module ELZHA. Deze aanpak is gebaseerd op onderstaande uitgangspunten: gericht op zelfmanagement gericht op veranderbehoefte is gekaderd in tijd heeft als kenmerk SIM (stimulerend, inspirerend en motiverend) continuïteit is geborgd (jaarlijks terugkombijeenkomst) gericht op gebruik maken van bestaande voorzieningen in de wijk 1. De Leefstijlmodule ELZHA is beperkt beschikbaar in 2013 en 2014 voor achterstandswijken. Indien u geïnteresseerd bent in deze module dan kunt u informatie opvragen bij Zorggroep ELZHA (Rineke van Woerden, Karin Busch of Joke Bakker) 2. De Leefstijlmodule ELZHA is een gecombineerde leefstijlinterventie. Dit betekent dat de interventie erop gericht is blijvende gedragsverandering te creëren bij patiënten op zowel het gebied van voeding (eetgewoontes) als op het gebied van bewegen en dat er aandacht is voor ander 'ongezond' gedrag zoals roken, alcoholgebruik en stressfactoren. 3. De Leefstijlmodule ELZHA is een groepsinterventie. Dit betekent dat de voorlichting en bijeenkomsten in groepsverband plaatsvinden. Op indicatie is de intake en/of interventie eventueel individueel mogelijk. 4. De module wordt wijkgebonden en multidisciplinair ingezet. Dit houdt in dat in een wijk huisartsen en POH's samen met de leefstijlcoach, diëtiste en fysiotherapeut het programma lokaal uitwerken en implementeren met ondersteuning vanuit ELZHA. Daarbij vindt samenwerking met de Gemeente plaats zodat er voor de patiënt aansluiting plaats kan vinden met het lokale sportaanbod. De ELZHA leefstijlmodule zoals hierboven beschreven sluit aan op het advies van de zorgstandaard COPD. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 45

46 Bijlage 10 Patiëntcoach Historie Patiënt Coach Eerste versie De basis voor het zelfmanagementprogramma Living Well with COPD is gelegd in 1996 door zorgverleners van het Montreal Chest Institute van de McGill University in Montreal, Canada. Hun motivatie was om -net als bij astma - meer structuur aan te brengen in de zorg voor mensen met COPD. De eerste versie van het programma kwam tot stand na uitgebreid literatuuronderzoek en gesprekken met zorgverleners en met mensen met COPD. Onderzoekers testten deze versie in een groot experiment. Die waren zeer positief: vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en eerstehulpbezoeken; verbetering in de ervaren kwaliteit van leven van de deelnemende patiënten. Nederlandse versie Onderzoekers van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen haalden Living Well with COPD in 2004 naar Nederland. Zij vertaalden het programma, pasten het aan en bestudeerden de effecten in een experiment met 15 huisartspraktijken in de regio Nijmegen. De bemoedigende resultaten leidden tot een vernieuwde versie van het programma. Ook leverde het onderzoek informatie op over hoe het programma het beste in de huisartsenpraktijk kan worden toegepast. Heden In 2009 werd Living Well with COPD als vast onderdeel van de afgesproken COPD-zorg (regionaal zorgprogramma) aangeboden aan een deel van de patiënten met COPD in de regio Arnhem. Dit leidde tot veel enthousiasme onder patiënten en zorgverleners, maar ook tot adviezen voor verdere verbetering. De meest recente versie van het programma (versie 2011) is inmiddels gebaseerd op 15 jaar ervaring. Het Living Well with COPD programma in zijn huidige vorm sluit aan bij de in 2010 verschenen Zorgstandaard COPD. Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 46

47 (voorbeeld van digitale tool bij zelfmanagement/individueel Zorgplan) Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 47

48 Praktijkdocument COPD 2014 Pagina 48