Identificatie Rijksregisternummer - -

Transcriptie

1 Identificatie Rijksregisternummer - - VF dossiernummer VF- Geslacht Geboortedatum / / Geboorteplaats Voorkeursadres I. Officieel adres (domicilieadres) Straat Huisnummer Bus Postcode Gemeente Telefoon 1 Telefoon 2 Fax II. Verblijfsadres (contactadres) Straat Huisnummer Bus Postcode Gemeente Telefoon 1 Telefoon 2 Fax Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 1

2 Ondertekening Laatst opgeslagen datum / / Controlenummer Laatst geencrypteerd datum / / I. Aanvrager of wettelijke vertegenwoordiger Vraagt aan het Vlaams Fonds, na overleg met het multidisciplinaire team, de volgende bijstand Datum vraagstelling / / II. MDT van de instantie Erkenningsnummer M MDT lid MDT lid Discipline PAB verslag contactpersoon voor dit verslag contactpersoon voor dit verslag Telefoon contactpersoon voor dit verslag contactpersoon voor dit verslag III. Provinciale afdeling Verwerkende PA Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 2

3 Akkoord verklaring Beide partijen akkoord Niet akkoord motivering Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 3

4 Persoon en omgeving I. Persoon Statuut van de persoon met een handicap Ander statuut II. Gezinssamenstelling 1. Algemeen Aantal gezinsleden (incl. de persoon zelf) Sociale context Anders sociale context Rol van de aanvrager in het huishouden Bijkomende informatie m.b.t. de persoon en/of zijn gezin 2. Gezinslid 1 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 3. Gezinslid 2 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 4

5 PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 4. Gezinslid 3 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 5. Gezinslid 4 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 6. Gezinslid 5 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 5

6 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 7. Gezinslid 6 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 8. Gezinslid 7 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 6

7 aanvrager 9. Gezinslid 8 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 10. Gezinslid 9 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager 11. Gezinslid 10 Relatie Geboortedatum / / Dagbesteding 1 Dagbesteding 2 Dagbesteding 3 Andere dagbesteding Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 7

8 Zorg behoevend zorg behoevend VF nummer PAB aanvraag Datum aanvraag / / aanvrager aanvrager III. Woonsituatie Thuis (gezin) In een residentiële voorziening VlaFo Anders Verduidelijk anders Eventuele verdere toelichting week weekend vakantie IV. Dagbesteding 1. Geen/onvoldoende dagbesteding Omschrijving (vb. werkzoekend, slechts 2 dagen ipv 5 dagen per week) 2. Dagbesteding in de thuissituatie Specifieer Eventuele verdere toelichting 3. Opvang voor niet schoolgaande kinderen Opvang voor niet schoolgaande kinderen Eventuele verdere toelichting 4. Onderwijs Gewoon kleuteronderwijs Buitengewoon kleuteronderwijs Gewoon lager onderwijs Buitengewoon lager onderwijs Gewoon secundair onderwijs Buitengewoon secundair onderwijs Hoger onderwijs Eventuele verdere toelichting Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 8

9 5. Tewerkstelling Regulier arbeidscircuit Beschutte werkplaats Vrijwilligerswerk Eventuele verdere toelichting 6. Beroepsopleiding Centrum voor beroepsopleiding (CBO) VDAB Andere beroepsopleiding Verduidelijk andere beroepsopleiding Eventuele verdere toelichting 7. Begeleid werk (vanuit een dagcentrum) Specifieer Eventuele verdere toelichting 8. Dagcentrum Specifieer Eventuele verdere toelichting 9. Andere vorm van dagbesteding Omschrijving V. Vrije tijd Niet relevant in functie van de zorgvraag Geef een korte omschrijving van de activiteiten die de persoon in zijn/haar vrije tijd doet VI. Mobiliteit buitenshuis Niet relevant in functie van de zorgvraag Verplaatsingsmethode 1 buitenshuis (voor langere afstanden, > 1 km) Verplaatsingsmethode 2 buitenshuis (voor langere afstanden, > 1 km) Verplaatsingsmethode 3 buitenshuis (voor langere afstanden, > 1 km) Eventuele verdere toelichting Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 9

10 VII. Hulpmiddelen en aanpassingen 1. Hulpmiddelen Heeft de persoon, gezien de handicap, hulpmiddelen nodig? Welke hulpmiddelen gebruikt de persoon momenteel? Welke hulpmiddelen onbreken en waarom? Eventuele verdere toelichting 2. Aanpassingen aan de woning Zijn er, gezien de handicap, aanpassingen nodig aan de woning? Welke aanpassingen werden reeds gerealiseerd? Welke aanpassingen ontbreken en waarom? Eventuele verdere toelichting VIII. Huidige ondersteuning 1. Ondersteuning van anderen Van gezinsleden Van kennissen, vrienden, buren,... Via reguliere gesubsidieerde diensten en voorzieningen Via ingehuurde hulp 2. Vlaams Fonds diensten en voorzieningen Maakt de persoon gebruik van een door het Vlaams Fonds gesubsidieerde dienst of voorziening? Relevant Dagdelen Nacht en adres dienst Observatie- en behandelingscentrum Internaat Semi- internaat schoolgaanden Semi- internaat niet schoolgaanden Pleeggezin Thuisbegeleiding Kortverblijf Logeerfunctie Nursingtehuis Bezigheidstehuis Tehuis voor werkenden Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 10

11 WOP Dagcentrum Begeleid werken (vanuit dagcentrum) Dienst zelfstandig wonen Beschermd wonen Begeleid wonen 3. Tekorten/nadelen huidige ondersteuning Bijkomende informatie m.b.t. de huidige ondersteuningssituatie Wat zijn de voornaamste tekorten in of nadelen van de huidige ondersteuningssituatie? Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 11

12 Functioneren I. Stoorniscodes Stoorniscode 1 Stoorniscode 2 Stoorniscode 3 Stoorniscode 4 Stoorniscode 5 Wanneer werden deze diagnoses gesteld? II. Aard van de handicap Aard van de handicap 1 Aard van de handicap 2 Aard van de handicap 3 Aard van de handicap 4 Aard van de handicap 5 Aard van de handicap 6 Aard van de handicap 7 Aard van de handicap 8 Aard van de handicap 9 Aard van de handicap 10 III. Functies en functiestoornissen 1. Mentale functies Niet relevant in functie van de zorgvraag Oriëntatie (in tijd, plaats en persoon) oriëntatie Intellectueel/cognitief functioneren gebruikte IQ test Totaal intelligentiequotiënt Verbaal intelligentiequotiënt Performantieel intelligentiequotiënt Jaar van IQ-testafname Maand van IQ-testafname Hoe werd het intelligentiequotiënt bepaald? gebruikte ontwikkelingstest Ontwikkelingsquotiënt (OQ) Ontwikkelingsleeftijd (jaar) Ontwikkelingsleeftijd (maand) Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 12

13 Jaar van ontwikkelingstestafname Maand van ontwikkelingstestafname Hoe werd het ontwikkelingsniveau bepaald? intellectueel/cognitief functioneren Aandacht aandacht Geheugen geheugen Hogere cognitieve functies hogere cognitieve functies Andere mentale functies andere mentale functies 2. Sensorische functies Niet relevant in functie van de zorgvraag Visuele functies Gezichtsscherpte links Gezichtsscherpte rechts Gezichtsveld Kwaliteit van de visus (o.a. lichtgevoeligheid) Hoorfuncties Gemiddeld gehoorverlies Vestibulaire functies (positiegevoel, balans, bewegingsgevoel) Pijn (chronische of frequent terugkerende pijngewaarwordingen) Andere sensorische functies 3. Stem en spraak Niet relevant in functie van de zorgvraag Stem (o.m. het voortbrengen van stemgeluid) Articulatie Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 13

14 Vloeiendheid en ritme van spreken Andere stem en spraak 4. Functies van het bewegingssysteem Niet relevant in functie van de zorgvraag Beweging van het bovenste lidmaat links Beweging van het bovenste lidmaat rechts Beweging van het onderste lidmaat links Beweging van het onderste lidmaat rechts Beweging van de wervelkolom Andere functies van het bewegingssysteem 5. Andere functies Niet relevant in functie van de zorgvraag IV. Functioneren volgens de basisinstrumenten 1. Gegevens Leeftijd waarvoor u het instrument invult Geslacht 2. Zelfredzaamheid Categorie zelfredzaamheid A. Basisinstrument voor kinderen en jongeren Score a. Kinderen van 0 tot en met 2 jaar Ontwikkeling van vaardigheden Dagelijkse opvang (vb crèche of onthaalmoeder)? Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 14

15 Sociale integratie Communicatie Mobiliteit en verplaatsing Voedsel nuttigen b. Kinderen van 3 tot en met 6 jaar Leren: verwerven van kennis en ontwikkelen van vaardigheden Opleiding: volgen van onderwijs, evolutie, integratie op school, volgen van lessen Sociale integratie: interpersoonlijke relaties, sociale integratie, vrije tijd besteding Communicatie Gaan zonder hulp Trappen, obstakels, kruipen, voortbewegen op handen en knieën Gebruik van hulpmiddelen of steun (bij verplaatsing minder dan 10m) Fijne manipulatie en handigheid Spel- en sportactiviteiten Zich wassen en kleden Voedsel nuttigen Toiletgang c. Kinderen van 7 tot en met 11 jaar Leren: verwerven van kennis en ontwikkelen van vaardigheden Opleiding: volgen van onderwijs, evolutie, integratie op school, volgen van lessen Sociale integratie: interpersoonlijke relaties, sociale integratie, vrije tijd besteding Communicatie Gaan zonder hulp Trappen, roltrappen, obstakels Hulpmiddelen en/of steun Openbaar vervoer Fiets Fijne manipulatie en handigheid Turnen en sportactiviteiten Zich wassen en kleden Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 15

16 Voedsel nuttigen Toiletgang d. Kinderen van 12 jaar en ouder Leren: verwerven van kennis en ontwikkelen van vaardigheden Opleiding: volgen van onderwijs, evolutie, integratie op school, volgen van lessen Sociale integratie: interpersoonlijke relaties, sociale integratie, vrije tijd besteding Communicatie Gaan zonder hulp Trappen, roltrappen, obstakels Hulpmiddelen en/of steun Openbaar vervoer Fiets Fijne manipulatie en handigheid Turnen en sportactiviteiten Zich wassen en kleden Voedsel nuttigen Toiletgang B. Basisinstrument voor volwassenen Score Barthel Score Elida a. Toilet Continent voor urine (mictie) Continent voor stoelgang (defaecatie) Zich reinigen na stoelgang Gebruik maken van WC in de eigen woning Gebruik maken van WC buiten de eigen woonomgeving b. Mobiliteit binnenshuis 50m gaan op vlak terrein In en uit bed of stoel bewegen Een trap van 1 verdieping op en af gaan Indien relevant: een rolstoel manipuleren Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 16

17 c. Lichaamsverzorging/aan- en uitkleden Zich wassen aan een wastafel (handen wassen, tanden poetsen, haar kammen) Transfer uitvoeren van en naar de wastafel Zich wassen in bad of douche (exclusief transfer) In en uit bad of douche bewegen Instaan voor het wassen van de haren en voor kammen of borstelen Bovenlichaam aan- en uitkleden Onderlichaam aan- en uitkleden De nodige kledingsstukken kiezen en nemen Schoeisel aan- en uitdoen Indien relevant: prothese/orthese aan- en uitdoen d. Voeding Het nodige voedsel op zijn bord leggen/uitscheppen Koude/warme drank in een kop of glas gieten Net drinken uit kop of glas Net met een soeplepel eten Net met mes en vork eten en vlees snijden e. Voedselbereiding Veilig een kookfornuis bedienen en op het verwarmen en koken toezien Veilig (warme) gevulde kookpotten hanteren en verplaatsen over enkele meters De gangbare voedingsprodukten vastgrijpen, hanteren, openen en sluiten Brood smeren en beleggen Een eenvoudige warme maaltijd bereiden f. Verzorging kleding Een kleine handwas doen De wasmachine/droogkast bedienen, vullen en ledigen Veilig een strijkijzer hanteren en kleding opplooien Naald en draad hanteren voor een eenvoudige herstelling Instaan voor de keuze en aankoop van kleding Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 17

18 (met inbegrip van verplaatsing) g. Dagelijkse huishoudelijke onderhoudsactiviteiten De tafel dekken en afruimen (inclusief warm of breekbaar materiaal) De vaat wassen en drogen (inclusief potten en pannen) De vloer vegen en een stofzuiger hanteren Een bed opmaken/verversen Voorwerpen nemen en correct opbergen in kasten/bergruimten h. Niet dagelijkse huishoudelijke onderhoudsactiviteiten Een woning schuren of een vloer boenen Een klein tuinwerk doen of kamerplanten verzorgen Kleine herstellingen of vervangingen doen binnen de woning Ramen wassen Controle uitoefenen op de toestand van een woning en het functioneren van toestellen i. Regulatie woonomgeving en slaap Instaan voor de verwarming van een woning Instaan voor het openen en sluiten van binnen- en buitendeuren Instaan voor de nodige verlichting, verluchting en afscherming van een woning De voornaamste functies van een radio- en tv-toestel bedienen Instaan voor bedslaap en rust (in en uit bed, houdingsverandering, zonder bewaking) j. Activiteiten buiten de woning Zich veilig in de directe woonomgeving verplaatsen Veilig boodschappen doen in een gekende omgeving (inclusief op gevarieerd terrein) Zich veilig verplaatsen binnen een niet gekende omgeving Gebruik maken van het openbaar vervoer Zich veilig met fiets, motorfiets of auto in het Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 18

19 verkeer bewegen (inclusief in- en uitstappen) k. Communicatie en basisvaardigheden Telefoneren (hanteren van toestel en gesprek voeren) Een boek of tijdschrift hanteren en lezen Berichten neerschrijven (vb boodschappenlijst samenstellen) Geld hanteren (zowel manueel, verstandelijk, sensorieel als beheer van budget) Activiteiten verrichten in (rolstoel toegankelijk) openbaar gebouw 3. Ernstige gedragsproblemen Is er een indicatie van ernstige gedragsproblemen? Score ernstige gedragsproblemen Categorie ernstige gedragsproblemen A. Basisinstrument Ernstige Gedragsstoornissen (kinderen en volwassenen) 1. Krabben en/of knijpen medebewoners/gezinsleden 2. Krabben en/of knijpen centrale verzorgers/begeleiders 3. Bijten en/of haartrekken bij medebewoners/gezinsleden (pijnlijk: niet enkel dreigen) 4. Bijten en/of haartrekken bij centrale verzorgers/begeleiders 5. Slaan en/of schoppen van medebewoners/gezinsleden (pijnlijk: ook stompen, stoten) 6. Slaan en/of schoppen van centrale verzorgers/begeleiders 7. Omduwen van medebewoners/gezinsleden 8. Spugen naar medebewoners/gezinsleden of centrale verzorgers/begeleiders 9. Uitschelden van medebewoners/gezinsleden 10. Uitschelden van centrale verzorgers/begeleiders 11. Zichzelf beschuldigen en/of uitschelden Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 19

20 12. Pesterige opmerkingen maken tegen medebewoners/gezinsleden (kwetsend, geen grap) 13. Pesterige opmerkingen maken tegen centrale verzorgers/begeleiders 14. Bonken (pijnlijk: met het hoofd bonken tegen de muur, de vloer, deurstijl, meubilair) 15. Zichzelf anderszins pijn doen/verwonden (pijnlijk: zichzelf krabben, knijpen, bijten, slaan,...) 16. Eten ophalen (ook wel rumineren genoemd) 17. Eten pikken (aan tafel, uit de koelkast, uit de keuken - het gaat om brood, beleg, aardappelen,...) 18. Eten van oneetbare zaken (zand, bladeren, peuken, zeep, verf, wasco, ontlasting, urine,...) 19. Eigen kleding scheuren (geen onhandigheid; knopen aftrekken) 20. Vernielen van voorwerpen (geen onhandigheid; speelgoed, meubilair, vensterglas, brillen) 21. Gooien van voorwerpen (zowel gericht als ongericht gooien) 22. Gil/schreeuwbuien (min 3 minuten; inclusief vloeken, op de grond liggen trappelen) 23. Druk/opgewonden gedrag (voortdurend heen en weer lopen, van de hak op de tak springen,...) 24. Zeuren (voortdurend de centrale verzorgers/begeleiders aanklampen/opeisen zowel verbaal als fysiek,...) 25. Niet ingaan op (voor de persoon begrepen) verzoeken en/of opdrachten 26. Zich afzonderen (apart blijven; niet meedoen met gezamenlijke activiteiten) 27. Masturberen (op niet gepaste plaatsen) 28. Met ontlasting smeren 29. Slaapstoornissen 30. Stereotiep omgaan met voorwerpen (zichzelf herhalend zonder variatie of verkenning, tikken,...) 31. Stereotiep bewegen zonder voorwerp (wiegen, fladderen, met het hoofd rollen, in de Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 20

21 neus peuteren,...) 32. Stereotiep klank- en/of taalgebruik (te pas en te onpas herhalen van kreet/woord/zin, huilen,...) 4. Nood aan toezicht Niet relevant in functie van de zorgvraag Heeft de persoon nood aan toezicht? anders Categorie permanentie Eventuele verdere toelichting Hoe wordt de permanentie momenteel georganiseerd? 5. Toekennen van een functioneringsscore Voorlopige functioneringsscore voor de betrokken persoon Geeft deze score een goede inschatting van het functioneren van de persoon? Voorstel gewijzigde functioneringsscore V. Activiteiten en beperkingen 1. Leren en toepassen van kennis In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij leren en toepassen van kennis Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij leren en toepassen van kennis 2. Algemene taken In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij algemene taken Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij algemene taken 3. Communicatie In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij communicatie Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij communicatie 4. Mobiliteit In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij mobiliteit Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 21

22 Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij mobiliteit 5. Zelfverzorging In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij zelfverzorging Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij zelfverzorging 6. Huishouding In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij huishouding Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij huishouding 7. Tussenmenselijke interacties In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij tussenmenselijke interacties Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij tussenmenselijke interacties 8. Belangrijke levensgebieden In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij belangrijke levensgebieden Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij belangrijke levensgebieden 9. Maatschappelijk leven In welke mate ondervindt de persoon beperkingen bij maatschappelijk leven Geef een korte omschrijving van het functioneren van de persoon bij maatschappelijk leven Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 22

23 Ondersteuningsvraag I. Functioneringsscore en vertrekpunt budgetcategorie Aan de persoon wordt volgende voorlopige functioneringsscore toegekend Zal de persoon het PAB combineren met een zorgvorm van het Vlaams Fonds? Hoeveel dagdelen per week (max. 10) zal de persoon gebruik maken van de vermelde zorgvorm? Budgethoogte waarvan de deskundigencommisie zal vertrekken (in euro) II. Te realiseren ondersteuning 1. Uren ondersteuning Hoeveel uren ondersteuning heeft de persoon met een handicap wekelijks nodig? Hoeveel uren van de totale ondersteuning wenst de persoon te realiseren via PAB middelen? 2. Gebruik aanvullende ondersteuningsbronnen Zal er beroep gedaan worden op aanvullende ondersteuningsbronnen? Motiveer waarom nee Niet betaalde ondersteuning van familie, vrienden, vrijwilligers,... Eventuele toelichting Met eigen middelen (niet PAB) betaalde persoonlijke assistenten Eventuele toelichting Combinatie met semi-internaat niet schoolgaanden Vlaams Fonds Eventuele toelichting Combinatie met dagcentrum Vlaams Fonds Eventuele toelichting Niet door het Vlaams Fonds gesubsidieerde diensten/voorzieningen Welke? Andere gebruik aanvullende ondersteuningsbronnen Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 23

24 Eventuele toelichting III. Gevraagd PAB Gevraagd budget Motivering, indien het geselecteerde bedrag hoger is dan de budgetcategorie die werd voorgesteld Motiveer de meerwaarde die het PAB voor de persoon met een handicap zal betekenen Ondersteuningsplan Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 24

25 Bijlage Bijlagen toegevoegd aan verslag Andere bronnen Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 25

26 Extra Kanttekening Onafgewerkt verslag (niet handtekenbaar) pagina 26