Inzicht in de zwemmersschouder

Transcriptie

1 Inzicht in de zwemmersschouder Voor trainers Juni 2008 Carien Huis in t Veld Niels Hoekstra

2 Voorwoord Voor U ligt ons eindproduct, geschreven in het kader van de afronding van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. De aanzet voor het onderwerp is gegeven door onze opdrachtgever Alexander Lambalk. Bij het schrijven van dit deel van het eindproduct zijn we er vanuit gegaan dat de lezer over geen enkele kennis van de anatomie en pathologie beschikt en geen ervaring heeft met het behandelen van patiënten. De scriptie is tot stand gekomen door middel van een literatuurstudie en praktijkonderzoek. Hierbij zijn boeken, tijdschriften en internet geraadpleegd. Ook hebben wij verschillende interviews afgenomen bij wedstrijdzwemmers, trainers en fysiotherapeuten. Dit document heeft tot doel om informatie en advies te geven aan trainers over de meest voorkomende blessure bij zwemmers. En dit over kunnen dragen aan hun zwemmers. Wij hebben beiden voordat we aan onze opleiding begonnen succesvol een sportopleiding afgerond en onze interesse in de (zwem)sportwereld is groot. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Inhoudsopgave... 3 Inleiding... 4 De opdracht... 4 Onze missie... 4 Werkwijze... 5 Literatuurstudie... 5 Anatomie... 7 Herkenning Wat is een zwemmersschouder? Functionele aanpassingen Impingement Advies Warming-up Rekoefeningen Kracht Herstel Acute fase Chronische fase Nawoord Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 3

4 Inleiding Zwemmen is één van de meest populaire sporten in Nederland ( leden KNZB in 2007). Het is relatief veilig, met een laag risico op blessures, zelfs bij topsporters. Omdat het geen contact sport is en de invloed van de zwaartekracht, die bij veel landsporten in belangrijke mate bijdraagt tot het krijgen van zowel acute als chronische blessures, is bij het zwemmen van ondergeschikt belang. Maar er zijn wel degelijk blessures onder de zwemmers, de meest voorkomende blessures, zoals duidelijk zal worden in dit document, ontstaan door overbelasting: Constante repeterende bewegingen tijdens trainingen en wedstrijden. Een topzwemmer, die 5 dagen per week, 10 kilometer per dag traint, maakt al gauw armslagen per jaar. De trainers van wedstrijdzwemmers weten veel van de benodigde trainingsaspecten, maar missen kennis om blessures te begrijpen. Fysiotherapeuten beschikken wel over deze kennis maar hebben geen inzicht in de belasting tijdens trainingen. De opdracht is dan ook om deze twee partijen meer inzicht te geven in elkaars vakgebied. De opdracht Om de kenniskloof tussen wedstrijdzwemmers, trainers en hun begeleidende fysiotherapeuten te verkleinen willen wij meer inzicht verschaffen in de belasting op het lichaam van een wedstrijdzwemmer en de meest voorkomende zwemspecifieke blessures, veroorzaakt door overbelasting. Hierdoor hopen wij dat deze blessures sneller herkend worden zodat een effectievere behandeling kan plaats vinden. Wij hebben uiteindelijk twee documenten ontwikkeld, dit adviesrapport gericht aan trainers, om u meer inzicht te geven in de preventie en herkenning van de meest voorkomende blessures. En hiernaast hebben we een informatiedocument voor fysiotherapeuten die zwemmers behandelen. Onze missie Grote (zwem)sportlanden als Australië en Amerika hebben een grote basis van zwemmers waaruit zij talenten kunnen oppikken en begeleiden. In Nederland is deze basis een stuk kleiner, hierdoor is het vaak moeilijk om als sportbond een grote hoeveelheid sporters op wereldniveau te kunnen leveren. Het is van noodzaak om het talent wat zich aandient optimaal te kunnen begeleiden. Wij willen daar een bijdrage aan leveren met onze producten. Een chronische schouderblessure kan immers een groot obstakel zijn bij de optimale trainingsopbouw. Een goede begeleiding bij behandeling van blessures en de preventie ervan kan een hulpmiddel zijn bij het bereiken van de wereldtop. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 4

5 Werkwijze Dit document is tot stand gekomen na een literatuurstudie en een veldonderzoek. Literatuurstudie De artikelen die wij gebruikt hebben zijn gevonden in de zoekmachines van Pubmed en Cochrane. We hebben de volgende zoektermen in verschillende combinaties gebruikt: Shoulder, instability, swimmers, swimming, swimmers shoulder, impingement, injuries, competitive, athlete, biomechanical, laxity, rehabilitation. De inclusie criteria voor dit document zijn: A-traumatische instabiliteit Schouderproblematiek Overbelastingsblessures* Instabiliteit en/of impingement Wedstrijd zwemmers** Exclusie criteria gebruikt voor dit artikel: Operaties rondom de schouder Traumatische problematiek van de schouder Niet sporters Andere watersporten dan zwemmen Ziektes die voor de schouderproblematiek kunnen zorgen * Een lichamelijke klacht verstoring of ongemak met een geleidelijk begin, die pijn en/of stijfheid veroorzaakte van het musculoskeletaal stelsel en die aanwezig was tijdens, voor of na de sportactiviteit. Voor minstens drie opeenvolgende sportactieve dagen. Zelfde als vorige ** A en B niveau volgens knzb richtlijnen Waar in dit product zwemmers staat, worden zowel mannelijke zwemmers als vrouwelijke zwemsters bedoeld. Moet dit hier of in voorwoord/inleiding? Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 5

6 Praktijkonderzoek Ons praktijkonderzoek bestond uit meerdere interviews met zwemmers en trainers van verschillende zwemploegen van het land. We hebben contact gezocht met de mensen door middel van het traceren van contactgegevens op internet. Uiteindelijk hebben wij zes verenigingen benaderd met een brief via de post of mail naargelang de beschikbare contactgegevens. Hieronder een lijst met geïnterviewde mensen: Hans Elzerman, trainer van De Dolfijn en NZA Robin Boer, trainer van WZPC Xavier Starmans, begeleidend fysiotherapeut van WZPC De geïnterviewde zwemmers waren van A of B niveau, allen tussen de 14 en 22 jaar. met en zonder schouderblessures en lid van WZPC of de Dolfijn. In deze interviews kwam duidelijk naar voren dat het bij de zwemmers en trainers algemeen bekend is dat de meest voorkomende blessure in de zwemwereld de schouderblessure is. Uit deze interviews kwam naar voren dat de meeste zwemmers en trainers over te weinig informatie en kennis beschikken om in te schatten wat de ernst en/of de oorzaak van de blessures is. En wat ons ook op is gevallen dat de zwemmers die wij hebben gesproken over het algemeen te lang wachten voordat ze aangeven aan hun trainer dat ze last van hun schouder hebben. De trainers zien het aan hun zwemmers als ze anders gaan zwemmen, maar dan is de pijn al dusdanig aanwezig dat de zwemmers zijn of haar techniek aan gaat passen. De meeste zwemmers en trainers die wij hebben gesproken waren enthousiast over onze plannen. Uit onze interviews is gebleken dat vooral de oudere zwemmers (18 jaar en ouder) graag willen weten hoe een blessure ontstaat, wat ze er tegen kunnen doen en wat ze moeten doen als ze pijn voelen. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 6

7 Anatomie Om te begrijpen wat er gebeurt tijdens het zwemmen in de schouder is het voor u van belang om enige kennis van de anatomie op te doen. De schouder is een gewricht dat zeer vaak aanleiding geeft tot klachten. Dit heeft te maken met de specifieke met de ingewikkelde bouw van de schouder. Algemeen Anatomie is de tak van biologie die de structuur en de organisatie van organismen behandelt. De menselijke anatomie is een speciaal gebied binnen de anatomie. Het menselijke lichaam wordt, samengesteld uit systemen, die uit organen worden samengesteld, die uit weefsels worden samengesteld, die op hun beurt worden samengesteld uit cellen. Een spier is een weefselstructuur van cellen die de eigenschap hebben te kunnen samentrekken (contraheren of aanspannen) waardoor beweging mogelijk is. Elke spier kent twee of soms meer bevestigingspunten aan het skelet, de huid of een andere spier. Dit zijn de origo (oorsprong) en de insertie (aanhechting). De origo is het bevestigingspunt van een spier dat bij contractie, het aanspannen van de spier, niet beweegt. De insertie is het bevestigingspunt dat bij aanspannen beweegt Het is belangrijk om kennis te hebben van anatomie om te begrijpen wat er gebeurt tijdens de slag en zo de overbelasting blessures te begrijpen. De Schouder De schouder is in de menselijke anatomie het deel van het lichaam tussen de hals en de bovenarm. Het schoudergewricht (figuur 1) is een verbinding tussen het schouderblad (H) en de bovenarm. De kop van het gewricht wordt gevormd door de kop van de bovenarm (D), de kom bevindt zich op het schouderblad (E). Figuur 1; Het schoudergewricht Dit gewricht heeft de vorm en de functie van een kogelgewricht, en er kan daarom om drie verschillende draaiassen worden bewogen. De bewegingsmogelijkheden van de bovenarm worden vergroot dankzij de schoudergordel, die wordt gevormd door het schouderblad en het sleutelbeen (figuur 1; F). De schoudergordel rust via het gewricht tussen het sleutelbeen en het borstbeen op de borstkast. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 7

8 Als wordt gekeken naar de morfologie (vormkunde) van het schoudergewricht dan valt op dat de kom van het gewricht erg klein is in vergelijking met de kop, die wordt gevormd door de bovenarm. Omdat daarnaast dit gewricht, met name aan de voorzijde, nauwelijks passief door gewrichtsbanden wordt ondersteund, is het erg gevoelig voor luxaties ("uit de kom"). De belangrijkste factor die er toe bijdraagt dat kop en kom bij elkaar blijven is in dit gewricht het zogenaamde "spier-pees manchet" of "rotatorcuffspieren" (Figuur 2). Deze bestaat uit de m.supraspinatus (1), de m.infraspinatus (2), de m. teres minor (3) en de m.subscapularis (4). Deze spieren zorgen in het schoudergewricht voor een actieve stabiliteit, en trekken het gewrichtskapsel strak. Figuur 2; De rotatorcuffspieren Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 8

9 Prevalentie en incidentie Zowel tijdens onze literatuurstudie als bij ons praktijkonderzoek is duidelijk geworden dat de schouderblessure de meest voorkomende overbelastingblessure is bij wedstrijdzwemmers. Tijdens ons praktijkonderzoek bleek dat uw collega trainers een meerderheid aan schouderblessures zagen. Een van hen zei dat 70% van de blessures die bij hem voorkomen schouderblessures zijn. Tijdens onze literatuurstudie werd uit de verschillende onderzoeken die de afgelopen jaren gedaan zijn ook duidelijk dat de schouderblessure al jaren de meest voorkomende blessure is bij zwemmers. In 2001 bleek uit onderzoek van Weldon en Richardson dat 90% van de blessures bij zwemmers bestaan uit schouderklachten. De schouderklachten bij zwemmers komen voor bij zowel mannen als vrouwen, aan de dominante en niet dominante zijde. Bij elke zwemslag, bij elke afstand en bij elk niveau van training. Ook is gebleken dat 10-26% van de zwemmers zoveel hinder ondervinden van hun schouderblessure dat zij hun trainingsprogramma moeten onderbreken. Goekint et al constateerde in 2006 dat het risico op een overbelastingsletsel van de schouder significant groter is dan het risico op een overbelastingsletsel ter hoogte van alle andere lokalisaties. Zowel algemeen als specifiek voor de schouder was het spier-pees apparaat significant vaker aangedaan dan bot, gewricht, zenuw of bursa. Leeftijd, gewicht, lengte en Body Mass Index bleken geen risicofactoren te zijn bij het ontstaan van overbelastingblessures. Ook het risico op overbelastingsletsels van de bovenarm was significant groter dan het risico op letsels van enkele andere lokalisaties.. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 9

10 Herkenning Algemeen Overbelastingletsels, spier- en skeletaandoeningen of musculoskeletale aandoeningen (MSA) zijn aandoeningen aan het bewegingsapparaat van het lichaam, te wijten aan zware of repetitieve arbeid of doordat men te lang in eenzelfde houding moet staan of zitten. Bij zwemmers ontstaan deze blessures door repeterende bewegingen. De blessures verlopen in verschillende stadia. Stadium I De zwemmer heeft alleen last na een training en klaagt dan over een zeurende pijn, stijfheid en locale vermoeidheid. Deze verdwijnen na enkele uren rust vanzelf. Voor de behandeling ijsapplicatie, direct na de geleverde inspanning, in aanmerking met een goed uitgevoerde cooling down, waarin grote aandacht moet bestaan voor de rekoefeningen. Stadium II De zwemmer heeft last bij het begin van de training ('startpijn'), maar na een goede warming-up verdwijnen de klachten vanzelf en verlopen alle bewegingen zonder enig probleem. Dit zijn de sporters die aan u aangeven 'als ik eenmaal warm ben, voel ik niks meer'. Na afloop van de training ontstaat weer de zeurende pijn, die nu veel langer aanwezig blijft dan in stadium I en 's morgens bij het opstaan nog wat klachten kan geven ('ochtendstijfheid'). Ook in dit stadium ijsapplicatie direct postactief gedurende plusminus 20 minuten en daarna nog enkele malen verdeeld over de dag. Ook de zwemmer intensieve rekkingoefeningen doen, zowel tijdens de cooling-down als daarna enkele malen verdeeld over de dag. Vermindering van de explosieve belasting, zowel in de sportbeoefening als in het dagelijkse leven; dus een aanpassing (geen verbod) van de sportbeoefening. Indien de specifieke klachten van dit stadium ('startpijn' en 'ochtendstijfheid') verdwenen zijn, kan de sportbelasting weer tot het normale niveau worden uitgebreid. In stadium I en II zijn de veranderingen in het peesweefsel nog van dien aard, dat door adequate behandeling een terugkeer naar de normale weefselstructuur mogelijk is: de veranderingen blijken omkeerbaar te zijn. Na een verhoging van de locale circulatie (de functie van de warmingup) kan het peesweefsel de belasting optimaal verwerken zonder blijvende beschadiging. In het hierop volgende stadium, stadium III, is wel blijvende beschadiging van het peesweefsel ontstaan in de zin van degeneratieve, achteruitgaande, veranderingen, die niet meer terug te draaien zijn; de veranderingen zijn onomkeerbaar geworden. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 10

11 Stadium III De zwemmer blijft gedurende de training klachten houden, die niet meer weggaan na een warming-up, terwijl na de training een doffe pijn aanwezig blijft die zelfs het inslapen kan verhinderen. Aangezien in dit stadium degeneratieve, achteruitgaande, veranderingen in het peesweefsel zijn opgetreden, is een intensieve en voldoende lange periode van behandeling noodzakelijk, waarin het weefsel zo goed mogelijk moet worden hersteld door de reparatieve processen. Hierbij is van groot belang: Het vermijden van elke explosieve belasting, dus in feite een verbod van training totdat de drukpijn over de pees of peesaanhechting is verdwenen. Dagelijks rekoefeningen doen tot regulering van de tonus, bij hevige pijnklachten kan het gecombineerd worden met ijsapplicatie. Stadium IV Als de sporter de pijnklachten, beschreven bij stadium III, negeert en de pees (aanhechting) blijft belasten, zal onherroepelijk een partiële of totale ruptuur van de pees optreden omdat het gedegenereerde peesweefsel niet langer in staat is belasting te verwerken. Er ontstaat acute, stekende pijn ter plaatse van de ruptuur en bij onderzoek is er onvermogen om de spier te belasten. De behandeling is meestal operatief. Dit betekent dat u over het algemeen gealarmeerd raken bij de verschijnselen uit stadium 1, na de training staat men de volgende dag moeilijk op, en/of aan het begin van een warming-up ondervindt men startproblemen. Het schijnbaar verdwijnen van de klachten na een tijdje bewegen is geen enkele reden om aan te nemen dat de klacht vanzelf verdwijnt, de zwemmers kunnen beter in deze fase al de fysiotherapeut inlichten. Het grote gevaar van overbelastingsblessures schuilt in de overgang naar stadium twee. Dit stadium kenmerkt zich door startpijn, die bij de warming-up verdwijnt en aan het einde van de sportbelasting weer terugkeert. Na afloop is er een langduriger pijnlijke stijfheid en er is sprake van ochtend stijfheid. In deze fase is het verstandig om een rustpauze in te lassen afhankelijk van de ernst van de pijn en eventuele zwelling. De genezing kan geholpen worden door ijsmassage en ontspannende oefeningen. Als alternatief kan de zwemmer onbelaste of lichter belaste sportvormen doen. Na deze relatieve rustpauze moet men zeer zorgvuldig de training weer opbouwen. Zorg in ieder geval voor een optimaal herstel. In deze fase is het zeer zeker aan te raden aan de zwemmers contact op te nemen met de fysiotherapeut. In stadium 3 is er pijn zowel tijdens als na het sporten gepaard gaande met nachtelijke pijn en startpijn of stijfheid. De specifieke sportprestatie wordt hierdoor belemmerd. Stadium vier kenmerkt zich door continue pijn, die ook na langdurige rust niet verdwijnt. In dit stadium is de kans groot dat er een ruptuur in de pees ontstaat. Om het niet zover als stadium 3 en 4 te laten komen is het voor u van belang als trainer dat u duidelijk maakt aan de zwemmers dat pijn betekend dat er iets aan de hand is. Ook als het weer weggaat en dat ze niet door blijven zwemmen. Hoe eerder ze contact op nemen met een fysiotherapeut hoe minder hinder ze hebben van de blessure. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 11

12 Wat is een zwemmersschouder? De zwemmersschouder is een term die word gebruikt om het probleem van schouderpijn te beschrijven bij wedstrijdzwemmers. Het is dus niet één blessure met één oorzaak. Het kan dus zijn dat twee mensen met een zwemmersschouder eigenlijk twee verschillende blessures hebben met verschillende oorzaken. Een zwemmersschouder is een overbelasingsblessure die ontstaat door de repeterende beweging gemaakt tijdens trainingen, deze zorgt voor pijn in de verschillende stadia zoals boven beschreven.. Specifiek voor de zwemsport zijn vaak lange en intensieve trainingen. Een week bestaat meestal uit uur training in het water. Een topzwemmer, die 5 dagen per week, 10 kilometer per dag traint, maak al gauw armslagen per jaar. Zwemmen is geen natuurlijke beweging en het schoudergewricht moet krachten leveren in onnatuurlijke en extreme posities. Hierdoor gaat het lichaam zich aanpassen aan deze belasting. Deze aanpassingen zorgen ervoor dat de bewegingsuitslag van het schoudergewricht wordt vergroot. Het positieve van deze functionele aanpassingen is dat de zwemmer een grotere armbeweging kan maken onder water waardoor er sneller/efficiënter kan worden gezwommen. Het negatieve is dat deze extra bewegingsuitslag een vergrote kans geeft op instabiliteit en daarmee dus ook meer kans op het ontstaan of in stand houden van een zwemmersschouder. Functionele aanpassingen De spieren en het kapsel houden de kop van de arm goed gecentraliseerd in de kom van het schouderblad. Indien een deel van deze spieren vermoeid raakt door (te) veel training zijn deze spieren niet meer in staat tot een goede centralisatie (instabiliteit). Indien er weer getraind wordt zal de kop dus op een andere manier in de kom bewegen en kunnen er spieren of pezen beklemd raken onder het dak van het schouderblad (impingement of inklemming). Deze inklemming geeft pijn en indien deze pijn genegeerd wordt kan een ontsteking ontstaan van de aangedane pezen of spieren. Het kapsel wordt aan de voorzijde van het gewricht tijdens iedere armslag een beetje uitgerekt en aan de achterzijde wordt het kapsel juist wat strakker. Ook deze aanpassing van het gewricht leidt tot extra instabiliteit. Door éénzijdige training worden spieren altijd op dezelfde wijze belast en kunnen Spieren aan één kant verkorten, ook dit leidt tot verminderde centralisatie van de kop in de kom (instabiliteit). Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 12

13 Impingement Instabiliteit van het schoudergewricht wordt gezien als de oorzaak van het impingement. Een dergelijke instabiliteit gecombineerd met onvoldoende bescherming van de spieren rond het schoudergewricht en schouderblad resulteert in een excessieve verplaatsing van de schouderkop naar voren en naar boven. Deze verplaatsing veroorzaakt de inklemming van structuren tussen de schouderkop en het schouderdak bij bewegingen van de arm opzij of omhoog Twee soorten impingement M.biceps pees Eén van de vormen van impingement komt voor tijdens de doorhaal in het water. (fase 1 4) Wanneer de hand het water ingaat over het midden van de lichaamsas wordt de bicepspees ingeklemd tegen het voorste deel van het dak van het schouderblad. M.supraspinatus pees Tijdens fase 5 (recovery) als de rotator cuff vermoeid raken zal de pees van de m.supraspinatus pees ingeklemd raken tegen de tuberositas major en het middelste deel van het dak van het schouderblad. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 13

14 Advies Warming-up Niet met weerstand verhogende hulpmiddelen de training beginnen. Zorg voor variatie in de slagen. Rekoefeningen Rekoefeningen zijn alleen zinvol indien is vastgesteld door een fysiotherapeut dat er daadwerkelijk een bewegingsbeperking is op basis van verkorting van het kapsel. Essentieel is dus dat je niet in elke willekeurige richting gaat rekken, dit kan een averechts effect hebben. Als je weet wat voor jou de belangrijkste richtingen zijn let op het volgende; Doe een goede warming-up voordat je gaat rekken. Vermijd verend rekken. Rek enkel in richtingen die beperkt zijn, niet zomaar in alle richtingen. Ga niet over-rekken wat vaak gebeurt wanneer men met partner gaat rekken. Houdt de rek gedurende 12 tot 15 sec op een punt van milde rek, los en herhaal dit nog twee keer, per. Kracht In een krachtprogramma zouden oefeningen opgenomen kunnen worden ter bevordering van de stabiliteit van het schoudergewricht (blessurepreventie). Wij raden trainers aan om zo n programma samen te stellen met medewerking van een fysiotherapeut. Herstel Rust is de basis van het herstel. Zwem nooit door met pijn in de schouder, dit provoceert de klachten. Vroegtijdige herkenning in fase 1 van de blessure zal leiden tot een versteld herstel. Dit betekent dat er minder rust genomen hoeft te worden. Acute fase In de acute fase (stadium I en II) is het aangeraden om te ijzen, tegen het ontstekingsproces. Chronische fase In de chronische fase (stadium III) in het noodzakelijk om naar de fysiotherapeut te gaan, samen wordt er een oefenprogramma samengesteld die de verschillende herstel belemmerende factoren opspoort en behandeld. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 14

15 Nawoord Hierbij willen wij iedereen bedanken die geholpen heeft bij het maken van dit product; Bas Moed, onze docent-begeleider voor de gegeven feedback en sturing gedurende het hele project. Alexander Lambalk, de opdrachtgever voor het enthousiasme waarmee hij ons de opdracht toegewezen heeft en ook voor zijn begeleiding en hulp. Alle zwemmers en zwemsters van De Dolfijn en WZ&PC voor hun medewerking en interviews. Hans Elzerman en Robin Boer, de trainers, voor het afnemen van de interviews en het bijwonen van de trainingen. Xavier Starmans voor zijn uitleg over de behandeling die hij toepast bij de zwemmers die hij onder behandeling heeft. Maaike Goekint voor het vrijblijvend beschikbaarstellen van haar artikel. Niels Hoekstra en Carien Huis in t veld 15