TIPS VOOR CODEERDERS ICD10

Transcriptie

1 ATHENA Vormingscentrum vzw p/a Vaalbeekstraat 32, 3050 Oud-Heverlee Nieuwsbrief 21 1 mei 2015 OP WEG EINDELIJK? We nemen aan dat de codeerders de overgang naar ICD 10 BE al gemaakt hebben, en zich wellicht al voor aardig wat problemen gesteld gezien hebben. Niet wanhopen: studies hebben uitgewezen dat het productiviteitsverlies / de leercurve verbetert na 6 maanden Deze nieuwsbrief bevat een batterij coding tips voor de codeerders om jullie verder op weg te helpen. Wie een bootcamp gevolgd heeft zal waarschijnlijk wel iets makkelijker op weg gegaan zijn. Voor wie dat niet gedaan heeft of kunnen doen: wij stellen nog steeds een Nederlandstalig ingesproken CD ROM ter beschikking waarop de 26 uur training van een bootcamp herleid zijn tot 8 uur. De CD ROM kan gebruikt worden voor zelfstudie en nadien ook voor opleiding van nieuw aangeworven codeerders. De slides kunnen één voor één bekeken en beluisterd worden (men hoeft dus niet van in het begin te herbeginnen). De CD ROM bevat niet alleen 8 uur training, maar ook tools die een belangrijke meerwaarde kunnen betekenen bij het coderen in ICD 10 BE (onder meer de intussen bekende Smart Cards ). Deze tools laten u overzichtelijke opzoekingen doen in de grote massa aan gegevens, die moeten overzien worden bij het coderen met deze nieuwe classificatie. Zij die geïnteresseerd zijn kunnen gerust extra informatie inwinnen op raf.stevens@avorcen.be of telefonisch op 016/ of 0476/ Voor de artsen is er natuurlijk nog steeds onze gesproken CD ROM waarin algemene aandachtspunten rond ICD 10 BE opgenomen zijn, en specifieke aandachtspunten per specialisme, naast schema s per pathologie, tips en modelbrieven voor de codeerders om bijkomende informatie op te vragen. Meer informatie of bestellen? Bel ons op 016/ of 0476/ , of mail naar raf.stevens@avorcen.be. TIPS VOOR CODEERDERS Coderen van anatomische streken: U weet toch nog dat een procedure uitgevoerd op de huid, de subcutis of de fascia over een gewricht gecodeerd wordt met volgend lichaamsdeel (als het juiste niet voor handen is): Schouder codeert men als bovenarm ('Upper Arm') Elleboog codeert men als onderarm ('Lower Arm') Pols codeert men als onderarm ('Lower Arm') Heup codeert men als bovenbeen ('Upper Leg') Knie codeert men als onderbeen ('Lower Leg') Enkel codeert men als voet ('Foot') Dus enkel zoals hierboven coderen als de juiste lokalisatie niet voor handen is!!. Want bijvoorbeeld een 'Excision' op een anatomische streek, zonder veel detail over welke lichaamsstelsels men verwijdert codeert men met de tabel 0XB waar dan het gewricht wel kan gekozen worden. Er is ook de regel: Indien men de kernprocedure 'Excision' (het wegnemen van weefsel), 'Repair' (het naaien van lagen) of 'Inspection' (onderzoeken, zoals de scopieën) uitvoert op overlappende lagen van het musculoskeletaal stelsel (maar ook voor de inspectie van buisvormige stelsels), dan codeert men enkel het diepste lichaamsdeel ('Body Part') Bijvoorbeeld: Excisioneel debridement van zowel de huid, de onderhuid en de spieren, codeert men enkel als debridement van de spieren (de andere twee lagen codeert men niet).

2 Glasgow Coma Schaal Evalueert de bewustzijnstoestand van de patiënt bij hersenletsel. Deze score bepaalt de ernst van het bewustzijnsverlies. Wat wordt geëvalueerd? De oogrespons De verbale respons De motoriek respons Er worden scores van 1 tot 4 (5) gegeven, waarbij 1 de slechtste respons is en 4(5) de beste respons. We weten dat de scores 1 en 2 zeker een wijziging geven in de DRG bepaling. De som van de drie scores delen de schaal op een hoger niveau in: Score 13 15: mild hersenletsel Score 9 12: matig (~bewustzijnsverlies meer dan 30 minuten) hersenletsel Score 3 8: ernstig (of coma) De Glasgow Coma Schaal kan op verschillende tijdstippen gemeten worden: 0, Niet gespecificeerd ogenblik. 1, Ter plaatse of in de ambulance 2, Bij aankomst op de spoedopname 3, Bij de hospitalisatie 4, 24 uur of meer na de hospitalisatie (opname uur) Codering Het liefst de drie afzonderlijke scores zo vroeg mogelijk bij het oplopen van het letsel of bij opname. Men codeert dan geen globale score. Nooit individuele scores per item op verschillend tijdstip vermengen (dus geen oogrespons in de ambulance, de verbale respons op de spoed en de motoriek respons bij hospitalisatie). Indien enkel een globale score bekend is, dan codeert men enkel deze. Extracorporele circulatie, een uitzondering Binnen een kernprocedure zitten alle procedures vervat die ook door de definitie omschreven worden. Zo zal een 'replacement' het wegnemen van het oorspronkelijke lichaamsdeel omvatten, zodat dit niet afzonderlijk gecodeerd wordt. MAAR er zal wel een afzonderlijke code gecodeerd worden voor elke extracorporele circulatie (continue cardiale output) (5A1221Z). Terwijl procedures als hypothermie, cardioplegie, intraoperatieve prikkeling (pacing), en het inbrengen van intrathoracale katheters (tubes) aanzien worden als integraal deel uitmakend van de bypass ingreep: geen afzonderlijke codes worden er hiervoor gecodeerd. EGD met biopsie maag Vraag: een codeerregel zegt dat voor een 'inspection' men enkel de verste plaats codeert, dus hier het duodenum. Een andere codeerregel zegt dat wanneer er een procedure wordt uitgevoerd bij een 'inspection' men enkel de procedure codeert en de 'inspection' wordt weergegeven in de toegangsweg. Vermits men hier een procedure doet op de maag is dit van toepassing, maar toch niet voor het duodenum. Moeten we in dit geval dan twee afzonderlijke codes gebruiken: één voor de inspectie van het duodenum, en één voor de biopsie van de maag?

3 Antwoord: Voor een EGD (oesofago gastro duodenoscopy) weten we dat we enkel de verste lokalisatie coderen als 'inspection' dus de code: 0DJ08ZZ Inspection of Upper Intestinal Tract, Via Natural or Artificial Opening Endoscopic. Inderdaad het duodenum behoort nog net tot de bovenste gastro intestinale tractus. U ziet ook dat er slechts één code bestaat voor de 'inspectie' van deze bovenste tractus, dus geen onderscheid tussen slokdarm, maag of duodenum. Het is dus niet nodig afzonderlijk de 'inspectie' van het duodenum te coderen (geen enkele extra informatie wordt hiermee weergegeven). Men codeert enkel de code: 0DB68ZX Excision of Stomach, Via Natural or Artificial Opening Endoscopic, Diagnostic Codering van multipele procedures Men zal elke procedure coderen die voldoet aan de algemene regelgeving van relevantie (OR procedures, risicovolle procedures (met contraststof), procedures die een impact hebben op de zorg, procedures die een specifieke technische opleiding vereisen). Binnen een kernprocedure zitten alle procedures vervat die ook door de definitie omschreven worden. Procedures die inherent zijn aan de hoofdprocedure (kernprocedure) worden NIET afzonderlijk gecodeerd, met uitzondering van de ECC (extra corporele circulatie). Procedures die van elkaar verschillen in één van de 7 karakters en die voldoen aan de regels om gecodeerd te worden, worden afzonderlijk gecodeerd. LET OP bijvoorbeeld de inspectie en de excisie die reeds voordien werd behandeld en dus meestal nooit afzonderlijk worden gecodeerd. Vergeet niet dat vooral de doelstelling van de procedure wordt gecodeerd!! Procedures op twee lichaamsdelen die onder eenzelfde Body Part staan worden daarentegen wel afzonderlijk gecodeerd: bijvoorbeeld de excisie van de m. teres maior en de excisie van de m. deltoïdeus worden onder het lichaamsdeel Shoulder Muscle geklasseerd MAAR de code wordt tweemaal geregistreerd om aan te geven dat op twee spieren werd ingegrepen (in ons voorbeeld dus bijvoorbeeld tweemaal de code 0KB53ZX Excision of Right Shoulder Muscle, Percutaneous Approach, Diagnostic, voor een biopsie van de m. teres maior en een biopsie van de m. deltoïdeus rechts. Wanneer een procedure niet het beoogde effect heeft dan wordt die toch gecodeerd omdat ze inderdaad werd uitgevoerd. Dat wil zeggen dat wanneer een PTCA (percutane transluminale coronaire angioplastie) wordt uitgevoerd voor een Dilation en deze dilatatie enkele minuten nadien moet worden herdaan, men dan de PTCA tweemaal zal coderen (of meer afhankelijk van de redo s ). Gewrichtsprothesen Plaatsen heupprothese: Er zijn twee onderdelen die samen of afzonderlijk kunnen vervangen worden: 1. De heupkom (het acetabulum) 2. De heupkop (de femurkop) Kies Replacement Lower Joint voor de juiste tabel. Vervangen van de twee onderdelen = Hip Joint Vervangen van het acetabulum afzonderlijk = Hip Joint, Acetabular Surface Vervangen van de heupkop afzonderlijk = Hip Joint, Femoral Surface Indien het ENKEL gaat om een Resurfacing (enkel het bovenste laagje wordt vervangen) dan kiest men Supplement' voor de juiste tabel: Resurfacing van de twee onderdelen = Hip Joint Resurfacing van het acetabulum afzonderlijk = Hip Joint, Acetabular Surface Resurfacing van de heupkop afzonderlijk = Hip Joint, Femoral Surface

4 Hetzelfde principe geldt voor de knie. Hier bedoelt men met: Knee Joint: de twee componenten (femurcondylen en tibiaplateau) Knee Joint, Femoral Surface: enkel het femoraal deel Knee Joint, Tibial Surface: enkel het tibiaal deel. Het verschil zit hem dus voornamelijk in de uitgebreidheid van de vervanging: enkel het oppervlak = Supplement meer dan het oppervalk = Replacement. Enkele belangrijke opmerkingen: Bij het vervangen van de originele onderdelen codeert men ENKEL de Replacement. Bij het vervangen van een voordien geplaatste prothese: codeer naast de Replacement ook de Removal of device from. Revision of device in wordt gebruikt wanneer slechts één onderdeel van een prothese wordt vervangen of wanneer de prothese bijgesteld wordt (oa. hercementeren). Lower anterior resectie van het rectum? Hierbij wordt een deel van het sigmoïd weggenomen samen met het rectum. Het overblijvende deel van het sigmoïd wordt dan aan het laatste stukje van het rectum genaaid. 0DBN0ZZ Excision of Sigmoid Colon, Open Approach 0DTP0ZZ Resection of Rectum, Open Approach We coderen 0D1N0ZP Bypass Sigmoid Colon to Rectum, Open Approach, er NIET bij, omdat elke anastomose om de continuïteit te herstellen niet afzonderlijk gecodeerd wordt (dus wel indien een anastomose met de huid; stomie). Congenitale afwijkingen? Congenitale afwijkingen, ook gekend als aangeboren afwijkingen, zijn het gevolg van zwangerschaps of geboortecomplicaties, genetische afwijkingen, of in utero virale infecties. Congenitaal wordt gedefinieerd als zijnde aanwezig bij de geboorte maar waarbij de manifestaties zich later vertonen. Een afwijking (anomalie) is een stoornis in de ontwikkeling. Een verworven afwijking (anomalie) is een aandoening die niet aanwezig is bij de geboorte. Codeerregels voor congenitale afwijkingen Indien een congenitale afwijking gediagnosticeerd wordt, gebruikt u een code uit de categorie Q00 Q99. Men moet ook codes erbij coderen uit de andere hoofdstukken om eventueel de aandoeningen te beschrijven die geassocieerd zijn aan die afwijking. De congenitale afwijking kan zowel als hoofd als nevendiagnose gecodeerd worden afhankelijk van de reden van opname. Indien er geen unieke code bestaat voor de congenitale afwijking, dan codeert u de aanwezige manifestaties afzonderlijk bij de codes uit de reeks Q00 Q99. Indien er wel een afzonderlijke code bestaat voor de congenitale afwijking, dan codeert u nog afzonderlijke codes voor de manifestaties die niet inherent zijn aan die congenitale aandoening. De manifestaties die inherent zijn aan de afwijking codeert u niet afzonderlijk erbij. Congenitale afwijkingen kunnen levenslang gecodeerd worden indien ze relevant zijn voor de zorgepisode, anders codeert u een historiek. Handboek, hoofdstuk 26: Verschillende congenitale afwijkingen hebben een specifieke code in de ICD 10 CM; andere staan geklasseerd onder algemene termen zoals "anomaly (afwijking)" en "deformity (misvorming)", eerder dan onder de naam van de specifieke aandoening. Wanneer het type afwijking gespecificeerd is maar waarvoor er geen gepaste code voorhanden is, gebruikt men een code voor een andere afwijking van hetzelfde type en plaats.

5 Dikwijls kan men slechts een code voor een niet gespecificeerde afwijking of die van een algemene afwijking of plaats gebruiken. Wanneer een specifieke code niet beschikbaar is zal men bijkomende codes gebruiken om de manifestaties van de aandoening zo uitgebreid mogelijk weer te geven. Gebruik bijkomende codes uit andere hoofdstukken om aandoeningen die geassocieerd zijn aan de afwijking weer te geven. Pylorotomie De alfabetische index van ICD10PCS geeft: Pylorotomy see Drainage, Stomach, Pylorus 0D97 Meestal gaat het om een pyloromyotomie en de doelstelling ervan is de vernauwing thv de pylorus te vebreden. De juiste code is dus meestal: open: 0D770ZZ Dilation of Stomach, Pylorus, Open Approach laparoscopisch: 0D774ZZ Dilation of Stomach, Pylorus, Percutaneous Endoscopic Approach via gastroscopie: 0D778ZZ Dilation of Stomach, Pylorus, Via Natural or Artificial Opening Endoscopic De 'Drainage' code dient om een andere doelstelling te coderen. Multipele codering procedures Enkele weken voordien hebben we de codeerregels gepubliceerd rond het multipel coderen van procedures. Toch zullen er velen niet gezien hebben dat er iets veranderd is in ICD 10 PCS. Meer bepaald volgende regel die we niet gewoon zijn (test hem maar eens uit op de codeertool zie plaatje). IS OM TE ONTHOUDEN!!! Procedures op twee lichaamsdelen die onder eenzelfde 'Body Part' staan worden daarentegen wel afzonderlijk gecodeerd: bijvoorbeeld de excisie van de m. teres maior en de excisie van de m. deltoïdeus worden onder het lichaamsdeel 'Shoulder Muscle' geklasseerd MAAR de code wordt tweemaal geregistreerd om aan te geven dat op twee spieren werd ingegrepen (in ons voorbeeld dus bijvoorbeeld tweemaal de code 0KB53ZX Excision of Right Shoulder Muscle, Percutaneous Approach, Diagnostic, voor een biopsie van de m. teres maior en een biopsie van de m. deltoïdeus rechts. LET OP! In deze codeerregel 'multipele codering' bedoelt men met 'verschillende lichaamsdelen (different body sites)' niet verschillende plaatsen (locaties) binnen eenzelfde lichaamsdeel. Het voorbeeld dat gegeven wordt bij deze codeerregel illustreert dit omdat de ingreep wordt uitgevoerd op twee verschillende anatomische lichaamsdelen die in ICD 10 PCS onder eenzelfde lichaamsdeelwaarde worden geklasseerd (bijvoorbeeld, een biopsie van de m. sartorius en een biopsie van de m. gracilis, die wel degelijk twee verschillende lichaamsdelen zijn maar onder de lichaamsdeelwaarde 'upper leg muscle' vallen en dus wel afzonderlijk gecodeerd worden weliswaar met dezelfde code). MAAR het verwijderen van 10 uterusfirbomen wordt slechts éénmaal gecodeerd (er is maar één uterus). Het verwijderen van 10 poliepen in het sigmoïd wordt slechts éénmaal gecodeerd (er is maar één sigmoïd), maar deze in het colon descendens worden dan opnieuw afzonderlijk gecodeerd ongeacht het aantal (omdat er slechts één colon descendens is en het colon descendens een andere lichaamsdeelwaarde heeft dan het sigmoïd).

6 Herstel peri urethrale scheur In de alfabetische index leidt de term 'Tear, periurethal tissue, obstertical trauma' u naar de code O Onder de code O71.5 Other obstetric injury to pelvic organs: Obstetric injury to bladder Obstetric injury to urethra, staat een Excludes2: obstetric periurethral trauma (O71.82). Als diagnose codeert men O71.82 Other specified trauma to perineum and vulva. Hier ziet men al dat het onder de 'vulva' wordt geklasseerd en niet onder 'urethra'. Dit moet u aan het denken zetten voor de procedure!!!. U ziet dus dat NIET de urethra moet gekozen worden maar wel de vulva als locatie (zo ook dus voor de procedure: 0UQMXZZ Repair Vulva, External Approach). De ICD 10 PCS codeerregel rond 'peri' is enkel van toepassing indien een meer specifieke lichaamsdeelwaarde niet beschikbaar is. In ons geval wordt gesproken over periurethrale laceraties en hiermee bedoelt men eerder de' vulva' i.p.v. de 'urethra'. Voor de vulva bestaat er in ICD 10 PCS wel degelijk een lichaamsdeelwaarde. Moest er voor de 'vulva' geen lichaamsdeelwaarde voorhanden zijn dan codeerde men voor 'periurethraal' wel het lichaamsdeel 'urethra'. Roux en Y bariatrische bypass met stenose Bij deze bariatrische bypass verbindt men het jejunum met de maag. Soms is er een stenose op de anastomose. Hoe codeert men dan de dilatatieprocedure van deze vernauwing, wat is het lichaamsdeel dat men moet nemen? Als diagnosen: Complication (s) (from) (of) gastrointestinal K92.9 K92.9 Disease of digestive system, unspecified Het is geen postoperatieve complicatie!! We zeggen wel dat het een abnormale reactie is op een behandeling: Y84.8 Other medical procedures as the cause of abnormal reaction of the patient, or of later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure

7 Als procedure kiest men zowel de maag als het jenunum, als lichaamsdelen, omdat bij een vernauwing op een anastomose men op de twee delen inwerkt: 0D768ZZ Dilation of Stomach, Via Natural or Artificial Opening Endoscopic 0D7A8ZZ Dilation of Jejunum, Via Natural or Artificial Opening Endoscopic CODEERCASUS 14 Een jongetje van 18 dagen oud wordt opgenomen omdat men een omfalitis diagnosticeert. Hij krijgt in het ziekenhuis IV antibiotica, nadat het labo staphylococcus aureus en groep H streptococcus groei aangeeft op de navelstrengstomp. Het kind verbetert snel en wordt ontslagen met antibiotica p.o.. Hoe codeert u deze opname? Hoofddiagnose: P38.9 Omphalitis without hemorrhage Het is een code uit de perinatale reeks omdat het kind nog maar 18 dagen oud is (dus binnen de 28 dagen na geboorte). Nevendiagnosen: B95.61 Staphylococcus aureus as the cause of diseases classified elsewhere B95.4 Other streptococcus as the cause of diseases classified elsewhere Procedure: Omdat hier enkel antibiotica wordt gegeven IV, codeert men uitzonderlijk de volgende code (LET OP dat men de plaats van injectie moet kennen we veronderstellen hier perifeer veneus): 3E03329 Introduction of Other Anti infective into Peripheral Vein, Percutaneous Approach VG MZG kennistesten Noteer dat er bij deze korte testen waar van toepassing steeds verondersteld wordt dat alles in het patiëntendossier terug te vinden is, tenzij expliciet vermeld wordt dat dit niet het geval is, of af te leiden is uit de context. Antwoorden testen vorige maand april De juiste antwoorden waren: 66.A, C en D Zie Codeerhandleiding VG MZG Officiële versie 1.6 januari 2011, pag A Zie Codeerhandleiding VG MZG Officiële versie 1.6 januari 2011, pag. 70 en 77 Zie Situatiebundel registratie VG MZG januari 2013, pag B Zie Codeerhandleiding VG MZG Officiële versie 1.6 januari 2011, pag. 63 Zie Situatiebundel registratie VG MZG januari 2013, pag B Zie Codeerhandleiding VG MZG Officiële versie 1.6 januari 2011, pag B Zie Codeerhandleiding VG MZG Officiële versie 1.6 januari 2011, pag. 55 Zie Situatiebundel registratie VG MZG januari 2013, pag. 47 Testen mei 71. De scoremogelijkheid voor codering I100 (opvolging van de neurologische functie) betreft A het aantal uitgevoerde opvolgingen B het aantal uitgevoerde opvolgingen d.m.v. een meetinstrument score C de hoogste score van de uitgevoerde metingen D de totaalscore van de uitgevoerde metingen 72. Wat kan men niet scoren onder B500 A toediening van een microlavement voor de bevalling B manueel verwijderen van faecalomen via anale weg C het plaatsen van een rectale sonde D toediening van suppositoria ter behandeling van obstipatie

8 73. Onder het item N100: Toediening van bloed en bloedcomponenten kan men de toediening van. niet scoren A immunoglobulines B leukocytenconcentraat C menselijk bloed D Totale parenterale nutritie 74. Worden gescoord onder de items van klasse L (huid en wondverzorging) A opvolging van slijmvliezen B opvolging van nasale wieken C zorgen aan de ogen D verzorging van een gehechte episiotomienaad of perineumscheur 75. Rooming in kan gescoord worden A indien een familielid of significante naaste overdag minstens 6 uur bij de patiënt verblijft op de patiëntenkamer B indien een familielid of significante naaste 's nachts minstens 12 uur bij de patiënt verblijft op de patiëntenkamer C indien een familielid of significante naaste gedurende de gehele zorgperiode bij de patiënt verblijft op de patiëntenkamer D enkel indien het gaat om éénzelfde familielid of significante naaste "Avorcen Nieuwsbrief" is een gratis nieuwsbrief bestemd voor ziekenhuizen. Deze nieuwsbrief wordt met de nodige zorg samengesteld. ATHENA Vormingscentrum vzw kan echter niet aansprakelijk gesteld worden voor de inhoud of het gebruik van de informatie in deze publicatie. De nieuwsbrieven zijn ook te lezen op onze website. Wil u deze nieuwsbrief niet ontvangen, stuur ons dan gewoon een mailtje met deze mededeling. Copyright 2013 ATHENA Vormingscentrum vzw Vaalbeekstraat Oud Heverlee Tel. 016/ E mail: info@avorcen.be of raf.stevens@avorcen.be URL