Doorontwikkeling zorgstructuur naar een gebiedsteam

Transcriptie

1 Doorontwikkeling zorgstructuur naar een gebiedsteam het gebiedsgericht werken Gemeente Westvoorne

2 INHOUDSOPGAVE Pagina: 1 Inleiding 3 2 Huidige lokale zorgstructuur Volwassenen Jeugd Algemeen Maatschappelijke Werk 5 3 Het gebiedsgericht werken Ambulante jeugdhulp Verbinding gemeentelijk sociaal domein en wijkverpleging 7 4 Signaleren Hoe worden signalen opgevangen? Hoe worden opgevangen signalen uitgewisseld? Samenvatting 10 Bijlage 1: lijst met afkortingen 11 Sector Inwonerszaken, team Openbare Orde, Welzijn en Onderwijs team Werk, Inkomen en Service januari

3 Hoofdstuk 1 Inleiding Als gevolg van de Herziening van de langdurige zorg hebben gemeenten en zorgverzekeraars vanaf 1 januari 2015 nieuwe taken en verantwoordelijkheden gekregen. De Wlz (Wet langdurige zorg) vervangt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De reikwijdte van de Wlz is aanzienlijk beperkter dan die van de AWBZ, omdat grote delen van de AWBZ overgeheveld zijn naar de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het gaat in de Wmo onder andere om extramurale ondersteuning (extramurale ondersteuning betekent bijvoorbeeld bij mensen thuis en niet in een instelling), beschermd wonen en cliëntondersteuning. Naar de Zorgverzekeringswet zijn per 1 januari 2015 extramurale verpleging en persoonlijke verzorging overgeheveld van de voormalige AWBZ. Ook op het gebied van jeugdgezondheidszorg is er vanaf 2015 veel veranderd. Op het gebied van jeugd zijn alle vormen van jeugdzorg die op stadsregionaal of provinciaal niveau worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten vanaf Het gaat om alle taken binnen de Wet op de Jeugdzorg, het justitiële kader, de voormalige AWBZ of Zorgverzekeringswet. Dit zijn taken als: toegangstaken voor de geïndiceerde jeugdzorg, ambulante zorg, dagbehandeling, open residentiele zorg, pleegzorg, spoedeisende zorg, gesloten jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering, jeugd-lvg (Licht Verstandelijk Gehandicapt), jeugd-ggz (geestelijke gezondheidszorg), PGB voor jeugd GGZ of jeugd LVG (licht verstandelijke gehandicapten). Ook is de gemeente verantwoordelijk voor mensen met arbeidsvermogen die ondersteuning nodig hebben. Vanaf 1 januari 2015 is de Participatiewet in werking getreden. De regelingen die zijn samengevoegd zijn de Wet Werk en Bijstand (WWB), de Wet sociale werkvoorziening (Wsw) en een deel van de Wajong. Vanaf 1 januari 2014 werkt de gemeente Westvoorne met een nieuwe zorgstructuur. Een zorgstructuur is het geheel van zorg en ondersteuning op zowel jeugd- als volwassenengebied. Vanaf 1 januari 2015 heeft de gemeente te maken gekregen met nieuwe taken zoals hierboven vermeld. Deze notitie gaat over de uitbreiding van de nieuwe taken aan de huidige gemeentelijke zorgstructuur en de koppeling van taken aan de gemeentelijke zorgstructuur vanuit de Zorgverzekeringswet, zoals de wijkverpleging. Hoofdstuk 2 Huidige zorgstructuur in Westvoorne Hieronder wordt uiteengezet hoe de huidige zorgstructuur in Westvoorne is opgebouwd. Als eerst komt de volwassenenketen aan de orde, daarna volgt de jeugdketen. Ten slotte wordt het Algemeen Maatschappelijk Werk uitvoerig besproken. Dit aangezien er vanaf 1 januari 2014 een wijziging is doorgevoerd in het Algemeen Maatschappelijk Werk en omdat het een kernpartner is in zowel de volwassenen- als de jeugdketen. 2.1 Volwassenen Vanaf 1 januari 2014 wordt de regie van zorgcoördinatie in beheer van de gemeente zelf uitgevoerd. Voorgaande jaren lag de regie bij externe organisaties. Deze wijziging in regie van zorgstructuur in Westvoorne was noodzakelijk omdat de eerdere zorgstructuur goede elementen bevatte, maar verbetering mogelijk was. De zorgstructuur was onvoldoende transparant. Verschillende partners werden aan de zorgstructuur toegevoegd, waardoor het overzicht onvoldoende helder werd. 3

4 De onderlinge afstemming en opschaling bij extreme gevallen was niet optimaal. Binnen de eerdere structuur zat een overlap in functies, dit was inefficiënt en kostenverhogend. Op basis hiervan is besloten een integrale aanpak in onze gemeente te realiseren. Hiervoor is een zorgregisseur in gemeentelijke dienst aangesteld. De zorgregisseur heeft regie over het LZN (Lokaal Zorgnetwerk) en het LTHG (Lokaal Team Huiselijk Geweld). Het gaat in deze netwerken om mensen met schulden of verslavingsproblemen, mensen met psychische, lichamelijk of sociale problemen. Mensen kunnen hierdoor in de war raken, vervuilen of vereenzamen. Of zichzelf en hun gezin verwaarlozen, gewelddadig worden of voor overlast zorgen. Vaak vinden zij zelf de weg naar hulp of zorg niet (meer) of mijden dit zelfs. In bijna alle gevallen gaat het om complexe problematiek. Via de politie, het maatschappelijk werk, het gemeentelijk Woonbedrijf of servicepunt of via de consulenten van het team WIS (Werk, Inkomen en Service), kunnen cliënten bij de gemeente terecht komen. Ook kunnen mensen zelf een melding doen bij de zorgregisseur. In 2014 zijn totaal 121 meldingen gedaan bij de zorgregisseur, het betreft 116 personen (5 personen zijn dus dubbel gemeld). Van de 116 personen zijn 62 woonachtig in Oostvoorne, 50 in Rockanje en 4 in Tinte. Meldingen waren o.a. afkomstig van het meldpunt van de GGD (32), de politie (15), de klantmanagers van de gemeente (15), het Woonbedrijf (11), het AMW (11). Tevens melden klanten zichzelf aan, of komen mensen binnen via het servicepunt, zorgorganisaties, nazorg detentie etc. De zorgregisseur is de ogen en oren in onze gemeente. Als het gaat om meervoudige problematiek, dan kan zorgregisseur besluiten om de casus aan te melden voor het overleg: Lokaal Zorgnetwerk (LZN), dat vijf maal per jaar wordt georganiseerd. Los daarvan worden, wanneer daar behoefte aan is, professionals voor casuïstiekoverleggen bijeen geroepen. Bij zaken waarbij sprake is van huiselijk geweld komen signalen veelal via de politie binnen en worden geagendeerd voor het overleg dat 10 keer per jaar plaatsvindt: Lokaal Team Huiselijk Geweld (LTHG). 2.2 Jeugd Met betrekking tot jeugd zijn de hulpverlening en regievoering (Centrum voor Jeugd & Gezin en Jeugdzorg) belegd in Hellevoetsluis. Aangezien het bij de jeugdhulp veelal om dezelfde professionals gaat op Voorne en het beleid dat gevoerd wordt hetzelfde is, is het wenselijk om dit zoveel mogelijk op dezelfde wijze te organiseren. Jeugdigen kunnen uiteraard wel in onze gemeente hulp vragen en krijgen. De hulpverlening is actief in onze gemeente en ook op scholen (bijvoorbeeld schoolmaatschappelijk werk dat gesubsidieerd wordt door de gemeente). Ook is er een consultatiebureau in onze gemeente. Hulpverleners pakken zelf of samen met een collega vragen / problemen op en voeren dan dus zelf de regie over de hulpverlening in het gezin. We noemen dat casusregie. Pas als de hulpverlening stagneert of als blijkt dat er sprake is van zeer complexe of meervoudige problematiek, dan wordt de gemeentelijke coördinator Jeugd ingeschakeld. We noemen deze coördinator ook wel de procesregisseur. Zij voert regie over het proces van de hulpverlening, voert wekelijks casuïstiekoverleggen (met ouders erbij) en hakt knopen door. Er wordt bij jeugd (en overigens ook in de volwassenenketen) gewerkt op basis van bekende systematiek: één gezin, één plan. Deze aanpak is effectief gebleken: er komt meer rust in het gezin en hulp wordt beter op elkaar afgestemd. In één gezin, één plan werken hulpverleners samen met het gezin als team, onder leiding van een regisseur. 4

5 In een gezinsplan worden doelen gesteld en afspraken gemaakt, waarbij de wensen en mogelijkheden van het gezin het belangrijkste onderdeel zijn. Het gezinsplan biedt houvast en overzicht aan gezinsleden, de mensen uit hun netwerk en de betrokken hulp- en dienstverleners. 2.3 Algemeen Maatschappelijk Werk Vanaf 2014 is naast de wijziging in de regie van de zorgstructuur een wijziging doorgevoerd in het Algemeen Maatschappelijke Werk (AMW). Ervaring leert ons dat een korte afstand tussen de hulpverleners, dus huisvesting in eenzelfde pand, tot betere afstemming en tot meer resultaten leidt. Om die reden is de AMW-er letterlijk in huis gehaald en wordt vanuit de gemeente aangestuurd. Voorheen opereerde de maatschappelijk werker niet vanuit het gemeentehuis. De maatschappelijk werker heeft vanaf 1 januari 2014 een werkplek bij team WIS (Werk, Inkomen en Service) in Westvoorne. Afstemming is door de korte lijnen makkelijker, een integrale aanpak wordt gevormd. Het AMW is een van de kernpartners van het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Het AMW moet goede contacten onderhouden met de CJG-partners en andere zorgpartners (o.a. Wmo-loket, GGZ). Daarnaast neemt de maatschappelijk werker op afroep deel aan de overleggen LZN en LTHG voor volwassenen. En tot slot is bij de schuldhulpverlening het AMW een van de belangrijkste kernpartners. Een deel van de schuldmeldingen komt via het AMW bij de gemeente terecht en andersom verwijst de gemeente schuldenaren door naar het AMW. Zij helpen bij het ordenen van schulden en komen ook achter de voordeur, dus krijgen goed inzicht in de leef-/ gezinssituatie. Bij al de eerder genoemde overleg- of hulpstructuren voert de gemeente de regie en zij is tevens de eindverantwoordelijke, maar het is duidelijk dat het AMW op het hele gebied van zorg voor jaar een zeer belangrijke spil is. In het jaar 2014 ging het bij het AMW in Westvoorne om 110 trajecten. Dit is een stijging ten opzicht van het jaar 2013, in dat jaar zijn er 90 trajecten geweest in Westvoorne. Zoals uit bovenstaande blijkt, zijn er momenteel in Westvoorne verschillende zorgnetwerken op het gebied van jeugd en van volwassenen (CJG, LZN, LTHG). Daarnaast is er een GOSAmethodiek voor de opschaling vanuit deze netwerken. GOSA staat voor Gemeentelijke Organisatie Sluitende Aanpak. Al deze zorgnetwerken bestaan ook in de gemeenten Hellevoetsluis en Brielle, daar is structureel overleg mee. Hoofdstuk 3 Het gebiedsgericht werken De verantwoordelijkheid voor coherent sociaal beleid ligt bij de gemeenten. Er zijn daarbij hoge verwachtingen van een buurtgericht aanbod van hulp. De buurt wordt gezien als de juiste schaalgrootte om de hulpverlening te verbinden en de vraag naar duurdere voorzieningen te voorkomen. Volgens diverse definities wordt in wijk- of gebiedsteams laagdrempelige, generalistische hulp georganiseerd. De eigen kracht en het eigen informele netwerk van cliënten spelen een belangrijke rol. Het wijk- of gebiedsteam is dus geen doel op zich, maar een middel om hulpverlening beter te verbinden en te zorgen voor een integrale aanpak. Aangezien Westvoorne formeel geen wijken heeft, maar drie kleine kernen, wordt in Westvoorne gesproken over een gebiedsteam i.p.v. een wijkteam. In een stad zoals Rotterdam wordt wel gesproken over wijkteams, maar de wijken in Rotterdam hebben vaak net zoveel inwoners als alle inwoners van de gemeente Westvoorne bij elkaar. De gemeenten Brielle en Hellevoetsluis hanteren de term gebiedsteam overigens ook, zodat er uniformiteit in terminologie bestaat voor de regionaal werkende zorgaanbieders. Westvoorne is een kleine gemeente. Daardoor zijn de lijnen tussen hulpverleners kort. Men weet elkaar makkelijk te vinden en hulp wordt snel ingezet. Ervaringen elders in het land leren ons om voort te bouwen op dat wat er al is in de gemeente. 5

6 Wij zien ons gebiedsteam dus niet als een nieuw op te richten team, maar als de verbinding tussen enerzijds de huidige netwerken: CJG, GOSA, LZN en LTHG, het gemeentelijke sociale domein en anderzijds het medische domein van de zorgverzekeraar. Op het medische domein wordt in de paragraaf 3.2 uitgebreid ingegaan. Ook is er een belangrijke link van zorg met handhaving en veiligheid. Wanneer het gaat om overlastgevende en criminele jeugdgroepen en twaalf minners, overlastgevende multiprobleemgezinnen, huiselijk geweld en kindermishandeling, nazorg van exgedetineerden en psychisch kwetsbaren die overlast veroorzaken en een gevaar vormen voor zichzelf en / of hun omgeving, vraagt de aanpak van deze problematiek een meersporenaanpak van straf en zorg (zie de notitie Actief veiligheidsbeleid; een nieuw handhavingsteam 2015, gemeente Westvoorne). De coördinatie van handhaving en veiligheid ligt bij de veiligheidsregisseur. Deze persoon wordt op alle onderwerpen die een relatie met veiligheid hebben, ingezet en legt indien nodig contact met bewoners en ondernemers, politie, jongerenwerk, vastgoedbeheerders en gemeentelijke diensten, zoals het LZN, CJG. Het gaat in een gebiedsteam om een samenhangende aanpak van o.a. welzijn, ondersteuning, handhaving, veiligheid, jeugd- en gezondheidszorg en arbeidsintegratie. Die sterkere verbinding cq. samenwerking is de meerwaarde van het team. Ons gebiedsteam beslaat hiermee dus zowel de vrijwillige als gedwongen hulpverlening voor inwoners van jaar. Veel zorgsignalen komen nu al bij de gemeente binnen via professionals van bijvoorbeeld de politie, het woonbedrijf, leerplicht, wijkverpleegkundigen of bij het CJG (Centrum Jeugd en Gezin) vanuit de jeugdgezondheidszorg of het (school) maatschappelijk werk. Hulpverleners gaan eerst zelf aan de slag en dat is prima. Zij hebben de expertise om dit te doen. Ze kunnen samen met een cliënt en zijn of haar netwerk al veel bereiken. Als blijkt dat er meer aan de hand is, dan kunnen ze een collega vanuit een andere discipline erbij betrekken en afspreken wie wat doet. Maar ook vrijwilligers van sportclubs of kerken zijn hierbij belangrijk. Deze mensen kunnen tijdig zorgen signaleren, omdat zij dichtbij de onze inwoners werkzaam zijn. Een sterke verbinding tussen al deze partijen is daarom erg belangrijk voor het voorkomen van grote problemen. De partijen moeten weten waar en bij wie ze terecht kunnen en hoe de gemeente hen kan faciliteren of ondersteunen. Eigen kracht en zelfredzaamheid moeten versterkt worden. Momenteel zijn er contacten met diverse vrijwilligersorganisaties, zoals het Rode Kruis, De Zonnebloem of de vrijwilligersvacaturebank. In het nieuwe vrijwilligersbeleid, dat in 2015 wordt opgesteld, zal hieraan ook aandacht worden geschonken. Vanaf 1 januari 2015 is de gemeente verantwoordelijk voor de cliëntondersteuning. Cliëntondersteuning kan van belang zijn bij mensen die verminderd zelfredzaam zijn en niet goed in staat zijn zelf regie over het eigen leven te voeren. Daartoe hebben gemeenten de middelen overgeheveld gekregen die voorheen aan MEE werden toegekend. De Wmo 2015 betekent niet alleen een transitie van cliëntondersteuning voor mensen met een handicap (de MEE-doelgroep), maar voor alle (groepen) burgers, dus ook voor jeugdigen / gezinnen, ouderen en mensen met psychische beperkingen. Vanaf 1 januari 2015 is SBO (Service Bureau Ouderen) actief in onze gemeente. Het SBO biedt praktische ondersteuning op het niveau van vriendendienst en burenhulp. Het SBO verstrekt informatie en advies, verwijst en bemiddelt bij het verkrijgen van adequate hulp en signaleert met betrekking tot problemen en vragen op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Er wordt gewerkt met vrijwilligers, ondersteund door professionals. Het doel van de cliëntondersteuning is zelfredzaamheid en participatie, daar waar mogelijk wordt er gebruik gemaakt van het eigen netwerk. Signalerend huisbezoek (genoemd als speerpunt in het Wmo-beleidsplan ) wordt vanaf 2015 uitgevoerd door SBO. 6

7 De overheid zet meer en meer in op zorg in de buurt, met als uitgangspunt: dichtbij en onder eigen verantwoordelijkheid waar mogelijk, specialisatie waar dat moet, concentratie waar het echt niet anders kan. De toename van het aantal chronisch zieken en ouderen, een krimpende arbeidsmarkt en stijgende zorgkosten vergroten de noodzaak om zorg en ondersteuning anders in te zetten. Onder 3.1 wordt op het gebied van jeugd aangegeven hoe de ambulante ondersteuning anders ingezet wordt dan voorheen. Onder 3.2 komt de verbinding naar het medische domein aan de orde. 3.1 Ambulante jeugdhulp Vanaf 2015 kan, sneller dan voorheen, ambulante jeugdhulp worden ingezet. Ambulant betekent dat de hulpverlener naar de cliënt toe gaat. Voorheen konden organisaties als Flexus Jeugdplein, Trivium Lindenhof of Stek Jeugdhulp pas aan het werk gaan als er een indicatie was afgegeven door Bureau Jeugdzorg. Dat is nu niet meer het geval. Allereerst zijn de gemeenten vanaf 2015 verantwoordelijk geworden voor de indicatie. En daarnaast hebben de gemeenten op Voorne afgesproken dat ambulante jeugdhulp nu, tot 40 uur, zonder indicatie geboden kan worden. Dat betekent dat veel sneller een jeugd- of gezinscoach ingezet kan worden dan voorheen. De gemeenten op Voorne hebben totaal 11 fte aan ambulante jeugdhulpverleners ter beschikking van bovengenoemde organisaties. Deze medewerkers maken nu, samen met o.a. schoolmaatschappelijk werkers en jeugdverpleegkundigen, deel uit van ons CJG. 3.2 Verbinding gemeentelijk sociaal domein en wijkverpleging De wijkverpleegkundige heeft een belangrijk rol. Deze persoon spaart geld uit door vroegtijdige signalering, waardoor mensen geen beroep hoeven doen op zwaardere zorg. De overheid heeft hiervoor middelen beschikbaar gesteld voor gemeenten voor de inzet van wijkverpleegkundigen. De wijkverpleegkundige is een zorgverlener met een brede opdracht, laagdrempelig en met een plek in de gemeenschap in samenspel met andere partijen. Vanaf 2015 investeert het kabinet extra in wijkverpleegkundigen "Zorg moet dicht bij de mensen thuis worden geleverd". De Staatsecretaris van VWS stelt in zijn Kamerbrief over Samenhang van 4 maart 2014 dat de verpleegkundige niet solistisch optreedt, maar onderdeel is van de bredere eerstelijnszorg en samen met de huisarts een generalistische rol vervult. Goede samenwerking in de wijk, met inzet van professionals uit de verschillende disciplines (zoals maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en verzorgenden), maakt het mogelijk het sociale en het medische domein met elkaar te verbinden. De verpleegkundige functie zal daarom in het sociale wijkteam, of een vergelijkbaar verband, vertegenwoordigd zijn stelt de Nota van Toelichting bij de aanspraak Wijkverpleging. Per 1 januari 2015 is extramurale verpleging en persoonlijke verzorging overgeheveld van de huidige AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). De nieuwe Zvw-prestatie verpleging en verzorging stelt dat de aanspraak op wijkverpleging alle zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden omvat, voor zover die verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Binnen de aanspraak wijkverpleging is sprake van zowel verpleging als verzorging. Hierbij gaat het om verpleegkundige handelingen zoals wondverzorging, katheterisaties, injecties en verzorgende handelingen zoals wassen en aankleden. De wijkverpleegkundige is in de eerste plaats een zorgverlener. 7

8 Daarnaast krijgt de wijkverpleegkundige binnen de aanspraak de ruimte om breder te kijken dan de zorgvraag van de cliënt, bijvoorbeeld naar zelfredzaamheid en de sociale omgeving. De wijkverpleegkundige krijgt meer mogelijkheden om verbindingen met andere domeinen te leggen. Deze taken hebben een directe relatie met de zorgvraag van de cliënt en zijn dus individueel toewijsbaar. Al deze aan een concreet persoon te koppelen werkzaamheden is de zogenaamde toewijsbare zorg. Het is de wijkverpleegkundige die binnen de Zvw bepaalt welke zorg de cliënt nodig heeft en wie deze zorg uitvoert. De huidige indicatiestelling door het CIZ komt te vervallen. Daarmee zal de rol van de wijkverpleegkundige vergelijkbaar worden met die van andere zorgverleners in de Zvw, bijvoorbeeld die van een huisarts. Overigens worden de indicatiestellingen van de nieuwe Wmo-taken uitgevoerd door de gemeente zelf, net zoals bij de Wmo-taken die al eerder onder de Wmo vielen. Hiertoe zijn personen overgenomen van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg), mb.t. jeugd en de indicatiestelling betreft het personen afkomstig van BJz (Bureau Jeugdzorg). Onder wijkverpleegkundige zorg vallen naast de toewijsbare zorgtaken ook coördinerende en signalerende activiteiten die niet aan één specifieke patiënt te koppelen zijn. Deze activiteiten kunnen een impuls geven aan de verbinding tussen het medische en sociale domein. Het gaat om de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige in een gebied. Dit is de zogenaamde niet-toewijsbare zorg. Dit wordt ook wel segment 1 (S1) genoemd. In 2015 is extra 40 miljoen euro beschikbaar voor het wijkgericht werken (S1): zorg die niet direct te koppelen is aan personen, zoals deelname in sociale wijkteams en andere wijkgerichte activiteiten. De 40 miljoen zijn bedoeld als impuls voor samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten. Het overgrote deel van de wijkverpleging (medisch gerelateerde en verzorgende handelingen) valt evenwel in segment 2 (S2). Specifiek worden in segment 1 meerdere taken geregeld. Ten eerste wordt geregeld dat de wijkverpleegkundige bij iemand langs kan gaan die nog niet in zorg is (bijvoorbeeld zorgmijders en mensen die de weg naar de wijkverpleegkundige niet weten te vinden) naar aanleiding van een signaal in de gemeente. De wijkverpleegkundige signaleert dan wat er aan de hand is en verwijst indien nodig door naar Zvw-zorg of naar welzijn / ondersteuning of indien er sprake is van multiproblematiek kan er ook doorverwezen worden naar de zorgregisseur. Ten tweede wordt hiermee geregeld dat de wijkverpleegkundige een relatie heeft met het gebiedsteam van de gemeente, om samenhang tussen zorg en ondersteuning te borgen. Deze niet-toewijsbare taken van de wijkverpleegkundige zijn al bij verschillende gemeenten bekend. In het programma Zichtbare Schakels is hier ervaring mee opgedaan. Vanaf 2013 wordt gewerkt in teams met de inzet van zelfregie van de cliënt. Er is (in)zicht in informele netwerken. Als een zorgaanbieder werkzaamheden verricht in segment 1, dan wordt er een inspanningsverplichting aangegaan. Zo moet er onder andere 8 keer per jaar een wijkoverleg met vertegenwoordigers van formele en informele zorg georganiseerd worden t.b.v. preventie en verdere opbouw van het wijknetwerk. Tevens is er de verplichting dat de wijkverpleegkundige in het 2 e kwartaal van 2015 met alle huisartsen afspraken gemaakt heeft over de inzet van de wijkverpleegkundige t.b.v. kwetsbare ouderen/complexe zorgvragen. Dit is niet helemaal nieuw, aangezien er ook voor 2015 al bezoeken afgelegd werden door de wijkverpleging op advies van de huisarts, bijv. complexe zorgvragers of oudere inwoners boven een bepaalde leeftijd die een half jaar niet bij de huisarts geweest waren, zijn bezocht door de wijkverpleging. Tevens gaan de zorgverleners die actief zijn in segment 1 de verplichting aan om per gemeente per jaar minimaal twee bijeenkomsten ter ondersteuning van mantelzorgers te organiseren. 8

9 In december 2015 wordt er gerapporteerd aan de gemeente en de zorgverzekeraar wat er aan specifieke aandachtspunten is gedaan, of de doelen gehaald zijn, welke effecten wel / niet te meten / zien en wat de leermomenten zijn. Hoofstuk 4 Signaleren Een uiterst belangrijk element van het wijk- of gebiedsgericht werken is het signaleren. Een doel van de Herziening Langdurige Zorg is dat zorg en ondersteuning dichtbij, meer in de omgeving van de inwoner en in een vroeger stadium ingezet kan worden. Directe en indirecte signalen dat iemand een behoefte aan zorg en / of ondersteuning heeft, moeten snel en doeltreffend worden opgepakt. Hierbij kan ook de inzet van de mantelzorger een rol spelen. Deze signalen komen van verschillende vindplaatsen, zoals van de burger zelf, van mensen in hun directe omgeving, van zorgprofessionals die al bij een burger betrokken zijn en van bijvoorbeeld scholen, maatschappelijke instellingen en politie. 4.1 Hoe worden signalen opgevangen? Regionaal is op hoofdlijnen de signalering ingericht; uiteindelijk moeten lokaal de daadwerkelijke werkafspraken gemaakt worden. Om deze signalen op te vangen is het nodig dat de professionals in verbinding staan met deze vindplaatsen. Inwoners, instanties, vrijwilligers hebben zicht nodig op waar ze met hun vraag terecht kunnen. Het is daarom belangrijk dat zorgverzekeraar en gemeenten afspraken maken over hoe de signalering wordt ingericht. Welke professional is het eerste aanspreekpunt voor welk type signalen? Het risico dat signalen onopgemerkt blijven, omdat ze tussen twee professionals in liggen, moet zoveel mogelijk worden beperkt. Signalen die binnenkomen kunnen worden onderscheiden naar degene van wie ze komen en naar de aard of de inhoud van het signaal. Vanwege de belangrijke rol van de huisarts in de eerstelijnsgezondheidszorg, is duidelijkheid over hoe het contact tussen de wijkverpleegkundigen, het gebiedsteam en de huisarts(en) in een gebied verloopt, geregeld. Verder is geregeld dat de plaats waar het signaal binnenkomt zo veel mogelijk aansluit bij wie vervolgens de behoeftebepaling doet. 4.2 Hoe worden opgevangen signalen uitgewisseld? Het kan zo zijn dat een signaal binnenkomt bij een wijkverpleegkundige, maar dat deze vraag het beste door het gebiedsteam opgepakt kan worden, of vice versa. Dit kan gebeuren wanneer een professional een signaal van een burger of een instantie krijgt, maar ook wanneer hij of zij zelf bij iemand een bepaalde behoefte constateert waarvoor zorg of ondersteuning van het andere type professional nodig is. De zorgregisseur jeugd en de zorgregisseur volwassenen hebben nauw contact en stemmen zaken met elkaar af. Afhankelijk van de problematiek van de casus wordt bepaald wie hier de regie op voert. De zorgregisseur jeugd heeft regelmatig overleg met jeugdzorgaanbieders. Daarnaast vindt 6 keer per jaar overleg plaats tussen de zorgregisseur volwassenen van de gemeente Westvoorne en de wijkverpleging van Westvoorne van de zorgaanbieder die segment 1 gecontracteerd is. Hierin worden het signaleren, de regiefunctie en de coördinatie als kernpunten behandeld. Naast dit overleg vindt er overleg plaats in de volwassenen- en / of jeugdketen tussen de zorgprofessionals en zorgregisseurs van de verschillende disciplines als dit noodzakelijk is op casusniveau. 9

10 Er dient gemakkelijke toegang te zijn tot een persoon die oog en oor heeft voor de behoeften van mensen en zo nodig vlot de juiste zorg (formele of informele zorg) kan inschakelen. 4.3 Samenvatting Westvoorne heeft sinds 1 januari 2014 een nieuwe zorgstructuur. Er zijn diverse netwerken actief binnen deze zorgstructuur, deze netwerken worden gecoördineerd door regisseurs. Zo is er bijvoorbeeld een regisseur in de jeugdketen en een regisseur in de volwassenenketen. Per 1 januari 2015 hebben gemeenten te maken gekregen met nieuwe taken. De overheid zet meer en meer in op zorg in de buurt, met als uitgangspunt: dichtbij en onder eigen verantwoordelijkheid waar mogelijk, specialisatie waar dat moet, concentratie waar het echt niet anders kan. De verantwoordelijkheid voor coherent sociaal beleid ligt bij de gemeenten. Er zijn daarbij hoge verwachtingen van een buurtgericht aanbod van hulp. De buurt wordt gezien als de juiste schaalgrootte om de hulpverlening te verbinden en de vraag naar duurdere voorzieningen te voorkomen. Volgens diverse definities wordt in wijk- of gebiedsteams laagdrempelige, generalistische hulp georganiseerd. De eigen kracht en het eigen informele netwerk van cliënten spelen een belangrijke rol. Het gebiedsteam in Westvoorne is dus geen doel op zich, maar een middel om hulpverlening beter te verbinden en te zorgen voor een integrale aanpak. Wij zien ons gebiedsteam dus niet als een nieuw op te richten team, maar als de verbinding van enerzijds de huidige netwerken: CJG, GOSA, LZN, LTHG en het handhavings- en veiligheidsnetwerk, kort gezegd: het gemeentelijke domein en anderzijds het medische domein van de zorgverzekeraar. Kernelementen zijn het benutten van de eigen kracht van onze inwoners, het tijdig signaleren en doeltreffend oppakken van de signalen. 10

11 Bijlage 1: Lijst met afkortingen AMW Algemeen Maatschappelijk Werk AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten BJz Bureau Jeugdzorg CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg CJG Centrum voor Jeugd en Gezin GGZ Geestelijke Gezondheids Zorg GOSA Gemeentelijke Organisatie Sluitende Aanpak LTHG Lokaal Team Huiselijk Geweld LZN Lokaal Zorg Netwerk LVG Licht Verstandelijk Gehandicapt JGZ Jeugd Gezondheids Zorg OWO Openbare Orde, Welzijn en Onderwijs PGB Persoons Gebonden Budget SBO Service Bureau Ouderen WIS Werk, Inkomen en Service Wlz Wet langdurige zorg Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning Wsw Wet sociale werkvoorziening Wwb Wet werk en bijstand Zvw Zorgverzekeringswet 11