Infectieziekten. Jaarverslag 2012

Transcriptie

1 Infectieziekten Jaarverslag 2012 Algemene Infectieziektebestrijding Inspectie & Hygiënezorg Seksuele Gezondheid Reizigers Advisering en Vaccinaties Tuberculosebestrijding

2 INHOUDSOPGAVE Voorwoord Algemene Infectieziektebestrijding... 5 Wat was opmerkelijk in Infectieziekten en het Rijksvaccinatieprogramma Meldingen en Casuïstiek... 6 Kinkhoest... 6 Bof... 6 Mazelen... 7 Rubella... 7 Meningokokken... 7 Hepatitis A... 7 Acute en chronische hepatitis B... 8 Hepatitis C... 9 Shigella Paratyfus A + B Buiktyfus Listeriose STEC Legionellose Invasieve groep A streptokokken Malaria Leptospirose Ziekte van Creutzfeldt-Jacob Psittacose Artikel 26 meldingen Overzicht algemene infectieziekten 2008 t/m 2012 (tabel) Casus: Het Streekbosmysterie Casus: Norotaartjes Casus: Cluster pneumonieën Casus: Salmonella Thompson Activiteiten bij verschillende infectieziekten Besmettingsaccidenten Postexpositieprofylaxe (PEP) rabiës Beleidsadvisering Publieksvragen Inspectie en Hygiënezorg Toezicht Wet Kinderopvang Inspectie gastouderopvang Vervolginspectie pedagogisch domein Technische Hygiënezorg Inspectie Warenwetbesluit Tatoeëren en Permanente make up Inspectie seksinrichtingen

3 INHOUDSOPGAVE 2.3 Adviestaak Algemene Technische Hygiëne (ATH) Seksuele Gezondheid Soa bestrijding Sense Prostitutiezorg Preventie Informatie en consultatie Reizigers Advisering en Vaccinaties Vaccinatiebureau Tuberculosebestrijding Meldingen Verrichtingen Verpleegkundigen en arts Bijzonderheden Personeel en Organisatie

4 VOORWOORD Geachte lezer, De GGD Hollands Noorden vindt het belangrijk dat ketenpartners op de hoogte zijn van wat de GGD doet op het gebied van de Infectieziektebestrijding. In vergelijking met vorig jaar is het jaarverslag van 2012 uitgebreid met enkele onderwerpen, waardoor het geheel een completer beeld geeft. Bijkomend effect is wel dat het verslag ook aanmerkelijk in omvang is toegenomen. Ik hoop dat dit het doornemen van het jaarverslag niet hindert. U kunt zich uiteraard beperken tot datgene wat echt voor u van belang is. Graag hoort de GGD terug of het verslag in de behoefte voorziet. Met vriendelijke groet, Ad Olijhoek manager AGZ GGD Hollands Noorden 4

5 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 Algemene Infectieziektebestrijding Wat was opmerkelijk in 2012? Voor onze infectieziektebestrijders was de kinkhoestepidemie van 2012 het opmerkelijkst: het aantal meldingen van kinkhoest in de regio Noord- Holland Noord overtrof met 339 verre het aantal meldingen van de afgelopen jaren. Het was zelfs een ruime verdubbeling ten opzichte van het vorige piekjaar, De kinkhoestepidemie van 2012 beperkte zich niet tot de regio Noord-Holland Noord, maar manifesteerde zich in het hele land. Kinkhoest betekent voor de infectieziektebestrijding in het algemeen in ons land een grote uitdaging: met al onze inzet op het gebied van preventieve (met name het Rijksvaccinatieprogramma) en curatieve gezondheidszorg lukt het kennelijk niet om de bevolking afdoende te beschermen. Voor gevaccineerden is kinkhoest niet meer dan een vervelende ziekte, voor ongevaccineerden daarentegen en met name voor de allerjongsten, de pasgeborenen tot ongeveer 4 maanden oud, kan de ziekte zeer ernstig en zelfs fataal verlopen. Infectieziekten en het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) Vaccineren is, onder zekere voorwaarden, de meest kosteneffectieve medische handeling die er bestaat. Het Rijksvaccinatieprogramma is dan ook zeer succesvol: difterie, tetanus, poliomyelitis, mazelen, rode hond, meningitis C en infecties (met name meningitis) door Haemophilus Influenzae B en pneumokokken bij jonge kinderen zien we in ons land niet of nauwelijks meer. Met de bestrijding van kinkhoest in ons land gaat het daarentegen niet goed. Hoe dit probleem het beste kan worden opgelost, is nog niet duidelijk. Ook de bescherming tegen bof in de bevolking blijkt niet optimaal te zijn: al enkele jaren is in ons land sprake van bofinfecties bij gevaccineerde jongvolwassenen, met name studenten in grote studentensteden. Ook in de regio Noord-Holland Noord waren in het gelopen jaar weer enkele gevallen van bof onder kinderen en adolescenten. 5

6 Aantal meldingen 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 Meldingen en Casuistiek Aantal kinkhoestmeldingen per jaar Jaartal jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec Grafiek 2: aantal gemelde kinkhoestpatiënten per maand Grafiek 1: aantal gemelde kinkhoestgevallen in regio Hollands Noorden van 2007 tot en met 2012 Kinkhoest: (339 meldingen) De kinkhoestverheffingen van de afgelopen jaren begonnen meestal aan het eind van de zomer om in het najaar een piek te bereiken. In 2012 begon het aantal kinkhoestmeldingen in februari al te stijgen. Op 8 mei 2012 zijn de huisartsen in de regio per brief gewaarschuwd voor de kinkhoestverheffing en werd geadviseerd om zonodig antibiotica te verstrekken aan hoestende gezinsleden van pasgeborenen ter bescherming van deze zeer kwetsbare kinderen. Tevens is de consultatiebureaus geadviseerd de eerste DKTP-Hib-HepB-inenting zo vroeg mogelijk, bij voorkeur al op de leeftijd van zes weken, toe te dienen om het risico voor de pasgeborenen te minimaliseren. Pas in november 2012 was het aantal meldingen van kinkhoest zo ver gedaald dat gesteld kon worden dat de epidemie voorbij was. Dit werd bevestigd door de landelijke cijfers. vanaf oktober 2008 (start van ons huidige registratiesysteem) in de regio Hollands Noorden Bof (parotitis epidemica): 11 meldingen Bof komt, ondanks de twee BMR-vaccinaties van het RVP, de laatste jaren weer meer voor in Nederland, vooral door verheffing van bof onder studenten in universiteitssteden. De meeste bofpatiënten in Nederland blijken één-, zo niet tweemaal gevaccineerd te zijn. Dat duidt op zogenaamd secundair vaccinfalen, dat wil zeggen: afname van de bescherming die het vaccin biedt in de loop der jaren na de vaccinaties. In 2012 hebben (huis)artsen in de regio 29 patiënten met een enkel of dubbelzijdige parotiszwelling aan de GGD gemeld, variërend in de leeftijd van 2 tot 86 jaar. De meeste van deze patiënten hebben meegewerkt aan onderzoek van speeksel en urine op het bofvirus. Bij tien van deze personen is bofvirus aangetoond. Bij de elfde persoon is op epidemiologische gronden de diagnose gesteld, dat wil zeggen dat deze persoon de typische verschijnselen van bof vertoonde en contact had gehad met één van de patiënten bij wie het bofvirus was aangetoond. In dergelijke epidemiologisch gelinkte gevallen is virologisch onderzoek niet nodig. 6

7 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Mazelen (3 meldingen) Ook mazelen is in Nederland als gevolg van vaccinatie zeldzaam geworden. In 2012 heeft de GGD 3 meldingen van mazelen ontvangen. Twee van deze meldingen betroffen personen geboren tussen 1965 en 1978, die waarschijnlijk niet gevaccineerd waren en dus kennelijk ook niet eerder mazelen hadden doorgemaakt. De derde melding betrof een adolescent die volledig was gevaccineerd maar toch milde klachten van mazelen ontwikkelde na een vakantie in Oeganda. Eén van de twee andere mazelengevallen was ook in het buitenland geïnfecteerd geraakt, namelijk in Thailand. Van het derde geval was de bron niet te achterhalen. Opmerkelijk bij deze drie gevallen is dat ze niet hebben geleid tot secundaire infecties, dus tot verspreiding van mazelen in de omgeving van de patiënten, terwijl mazelen de besmettelijkste infectieziekte is die op aarde bekend is. Met andere woorden: het BMR-vaccin dat de bevolking kennelijk in de loop van de jaren maar matig beschermt tegen de bof, beschermt verreweg de meeste mensen wel goed en langdurig tegen mazelen. Rode hond (Rubella) (1 melding) Rubella of rode hond is erg zeldzaam. In 2012 kwam deze infectie slechts eenmaal voor in de regio, namelijk bij een bewust niet-gevaccineerde vrouw die in Frankrijk op vakantie was geweest. Hersenvliesontstekingen Infecties met Haemophilus Influenzae B leidden in het verleden nogal eens tot hersenvliesontsteking bij kinderen. Hetzelfde gold voor infecties met pneumokokken. Sinds de vaccinatie tegen Haemophilus Influenzae B in het RVP is opgenomen (in 1993) ziet de GGD deze bacterie nog maar zeer zelden als verwekker van meningitis. De vaccinatie tegen pneumokokken is in 2006 in het RVP opgenomen. Ook deze bacterie zien we sindsdien nog maar zelden als verwekker van invasieve infecties (zoals meningitis) bij kinderen. In 2002 is in Nederland een grote vaccinatiecampagne gehouden tegen meningokokken C: Nederlandse jongeren t/m 18 jaar zijn toen massaal gevaccineerd. In datzelfde jaar is de vaccinatie tegen meningokokken C in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Dat betekent dat nu, anno 2013, de overgrote meerderheid van de Nederlanders van 28 jaar en jonger door vaccinatie is beschermd tegen de bacterie meningokok C. De meningokok C blijkt sinds 2002 als ziekteverwekker nauwelijks nog voor te komen in Nederland. Meningokokkenziekte: (1 melding) Er circuleert echter nog een tweede meningokok in Nederland, namelijk meningokok B. Tegen deze meningokok bestaat nog geen vaccin. In 2012 is in Noord-Holland Noord één geval geweest van een kindje dat helaas is overleden aan meningokokkenziekte B. Hepatitis A: 4 meldingen Vaccinatie tegen hepatitis A is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en het is niet waarschijnlijk dat dat ooit zal gebeuren. De reden daarvoor ligt voor de hand: vaccinatie tegen hepatitis A voor iedereen in Nederland is niet kosteneffectief omdat hepatitis A in Nederland niet meer endemisch voorkomt Het aantal meldingen van hepatitis A in onze regio is de laatste jaren laag: in 2011 waren het er drie, in 2012 waren er 4 meldingen. Drie van deze vier gevallen betroffen leden van één gezin. Zij hebben de besmetting aan elkaar doorgegeven. De bron van hun besmetting is zo goed als zeker verblijf bij familie in een land in Zuidoost-Europa geweest. Bij de vierde persoon kon anamnestisch geen bron geïdentificeerd worden. In dergelijke gevallen kan virustypering op het RIVM uitkomst bieden. En inderdaad: deze persoon kon door virustypering worden gerelateerd aan een klein, landelijk verspreid cluster van besmettingen die vermoedelijk veroorzaakt zijn door uit Turkije geïmporteerde, gedroogde tomaten. 7

8 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Deze vier gevallen bevestigen dat hepatitis A in Nederland een importziekte is en dat het van groot belang blijft Nederlanders die op reis gaan, te vaccineren. Hoogst curieus in dit verband is een melding van hepatitis A die binnenkwam van een patiënt die, pas na enig speurwerk en diverse telefoontjes, niet hepatitis A bleek te hebben, maar recent gevaccineerd was tegen hepatitis A. Deze persoon was onderzocht om te controleren of hij na vaccinatie antistoffen had aangemaakt. Hij bleek inderdaad antistoffen te hebben aangemaakt, ook antistoffen van het type IgM. Aanwezigheid van IgM-antistoffen zijn voor het laboratorium hét kenmerk van infectie, maar ze kunnen ook ontstaan na vaccinatie. Het onderzoekende laboratorium had echter niet de informatie gekregen dat deze man zojuist was gevaccineerd en had hem aan de GGD gemeld als geval van hepatitis A. Acute en chronische hepatitis B Vaccinatie tegen hepatitis B wordt in het kader van het RVP al gedaan sinds 2002, maar alleen voor kinderen uit bepaalde risicogroepen. Ook hebben we in Nederland sinds eind 2002 een vaccinatieprogramma hepatitis B voor risicogroepen onder volwassenen, vooral voor mensen die seksueel risico lopen, te weten MSM (mannen die seks hebben met mannen) en prostituees. Sinds oktober 2011 is in het Rijksvaccinatieprogramma de universele vaccinatie tegen hepatitis B ingevoerd. Dat wil zeggen: de hepatitis B-vaccinatie wordt sindsdien aangeboden aan alle Nederlandse pasgeborenen van 2 maanden en ouder. Dat betekent dat de overgrote meerderheid van de kinderen geboren vanaf 1 augustus 2011 in de toekomst beschermd zal zijn tegen hepatitis B. Om het effect van deze universele vaccinatie tegen hepatitis B te voorspellen, moet onderscheid gemaakt worden tussen acute en chronische hepatitis B. In Nederland is hepatitis B vooral een SOA (seksueel overdraagbare aandoening). Dat betekent dat hepatitis B voor Nederlanders vooral een ziekte is van volwassenen. Bij volwassen mensen verloopt een infectie met hepatitis B in 95% van de gevallen acuut, met volledige genezing als resultaat. Chronische hepatitis B is in Nederland een importziekte. Chronische hepatitis B treffen we vooral aan bij buitenlanders die naar Nederland zijn gekomen, vooral bij mensen uit hoog-risicogebieden als Zuidoost-Azië (China, Vietnam, Thailand) en Centraal-Afrika. Deze mensen zijn meestal op zeer jonge leeftijd, vaak rond de geboorte, door hun besmettelijke moeder besmet geraakt. Wanneer mensen op zo jonge leeftijd besmet raken, hebben ze een kans van minder dan 10% op genezing oftewel een kans van 90% op chronische, zelfs levenslange hepatitis B. De RVP-vaccinatie tegen hepatitis B heeft uiteraard geen effect op de import van chronische hepatitis B in ons land. Alleen de vaccinatieprogramma s in de landen van herkomst kunnen in de toekomst effect hebben op de import van chronische hepatitis B in ons land. Wel zal het RVP effect hebben op het voorkomen van acute hepatitis B, maar dat effect wordt pas over minimaal 15 jaar zichtbaar, als de kinderen die gevaccineerd worden, seksueel actief gaan worden. Acute hepatitis B: 1 melding In 2012 is één geval van acute hepatitis B ontdekt in onze regio. Het is bekend dat acute hepatitis B in twee van de drie gevallen symptoomloos verloopt. Dat gold ook voor deze casus: hij had geen typische klachten en verschijnselen. Hij is ontdekt bij routineonderzoek op de SOA-poli van de GGD. Deze vondst was hoogst toevallig: een week na ons onderzoek was het virus al niet meer in zijn bloed aantoonbaar. Bij deze persoon 8

9 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK verliep de acute hepatitis B dus zoals bij 95% van de volwassenen, met volledige klaring van het virus, dus genezing als resultaat. Chronische hepatitis B: 35 meldingen In 2011 was het aantal gemelde gevallen van chronische hepatitis B in de regio 83. Dat is ongeveer een verdubbeling ten opzichte van het meerjarige gemiddelde. Die hoge score was te danken aan het project Vietnam tussen de tulpen, een project waarmee de GGD mensen met chronische hepatitis B heeft willen opsporen in de Vietnamese populatie in de regio. Het jaar 2012 was weer een normaal jaar. De meeste gevallen van hepatitis B die in 2012 aan de GGD zijn gemeld, betroffen mensen die opnieuw waren onderzocht, maar die al lang wisten dat ze hepatitis B hadden. Sommige van deze mensen waren nooit eerder gemeld, in de meeste gevallen doordat ze vóór 1999, toen chronische hepatitis B meldingsplichtig werd, waren ontdekt. Ietwat tragisch is de casus van de 70-jarige man die al sinds 1997 weet dat hij hepatitis B heeft en bij wie in 2012 levercarcinoom is vastgesteld. De ontwikkeling van zijn ziekte tot leverkanker had met een tijdige behandeling misschien voorkomen kunnen worden. Een belangrijk middel voor de opsporing van chronische hepatitis B is de zwangerenscreening. In 2012 zijn 3 vrouwen als nieuwe gevallen ontdekt door de zwangerenscreening. De meeste andere vrouwen die in 2012 aan de GGD zijn gemeld, waren in het verleden al ontdekt in de zwangerenscreening. Acute hepatitis C: 3 terechte meldingen In 2012 zijn 33 meldingen van hepatitis C binnengekomen. Niet alle gevallen van hepatitis C zijn meldingsplichtig. Hepatitis C dient alleen aan de GGD gemeld te worden als het gaat om een recente infectie, d.w.z. in de laatste 12 maanden opgelopen. Dat was slechts bij 3 van de 33 casussen het geval. Voor degenen die de meldingen van hepatitis C doen (meestal de medisch-microbiologische labs) is het echter niet mogelijk vast te stellen of de te melden persoon de infectie recent dan wel langer dan een jaar geleden heeft opgelopen. Het is aan de infectieziektebestrijders van de GGD om dat uit te zoeken en dat vergt soms veel speurwerk. De laatste tijd krijgt de GGD meldingen van personen uit een nieuwe risicogroep voor hepatitis C, namelijk mannen die seks hebben met mannen (MSM) en die tevens een HIV-infectie hebben. Twee van de 3 terechte meldingen behoorden tot deze nieuwe risicogroep. 9

10 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Voedselgerelateerde infecties: 20 meldingen Shigella: 7 meldingen Paratyfus A en B: 3 resp. 2 meldingen Buiktyfus: 1 melding Listeriose: 4 meldingen STEC (shigatoxineproducerende E-coli): 3 meldingen Bij één van de zeven shigella-meldingen betrof het een persoon die niet in het buitenland was geweest. De zes andere meldingen betroffen personen van 6 tot 68 jaar die in Marokko, Egypte, Kenia of Azië waren geweest. Twee shigellapatiënten moesten worden opgenomen in een ziekenhuis. Gezinsleden van twee gemelde personen hadden ook diarree, maar bij geen van hen is Shigella aangetoond in de ontlasting. Van Escherichia coli O157 zijn ons in 2012 drie gevallen gemeld. Dit type E-colibacterie produceert shigatoxine en wordt daarom STEC genoemd. Twee personen moesten wegens ernstige diarree met dehydratie worden opgenomen in een ziekenhuis. De vermoedelijke bronnen lagen in België, Tunesië en Nederland. De bacterie heeft zich niet in de omgeving van de patiënten weten te verspreiden. Er zijn vijf meldingen van paratyfus ontvangen, drie van type A en twee van type B. De drie personen met paratyfus A waren in het buitenland geweest en de twee met paratyfus B niet. Eén persoon was gevaccineerd tegen tyfus voor een reis naar Azië, maar dat vaccin beschermt niet tegen paratyfus. Bij de twee personen die paratyfus in Nederland hadden opgelopen, is het niet gelukt een bron te achterhalen. Besmetting van mens op mens is zeldzaam bij paratyfus en transmissie naar contacten is dan ook niet gevonden. In 2012 was er slechts één melding van buiktyfus bij een man die vaak in Marokko komt. Een saillant detail was dat hij in een keuken werkte als voedselbereider. Met deze man zijn daarom afspraken gemaakt over zijn werkzaamheden. Secundaire besmettingen hebben zich niet voorgedaan. Bij twee meldingen van Listeriose betrof het hoogbejaarden met een vooraf al verzwakte gezondheid. Beiden moesten worden opgenomen in een ziekenhuis. Een mogelijke bron voor de besmettingen werd niet gevonden en er zijn geen anderen in hun omgeving ziek geworden. De derde en de vierde Listeriose-meldingen waren respectievelijk een prematuur geboren kindje en de moeder die tijdens haar zwangerschap in Spanje was geweest. 10

11 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Legionellose: 21 meldingen Zeven van de 21 legionellapatiënten in 2012 zijn waarschijnlijk in het buitenland besmet geraakt. De patiënten varieerden in leeftijd van 45 tot bijna 90 jaar. Twee personen zijn als gevolg van hun legionellainfectie overleden. Wat opviel was: - dat slechts 4 van de 21 patiënten vrouw waren.; - het aantal in Nederland opgelopen legionellainfecties in bedroeg tegenover slechts 3 in We hebben geen verklaring voor deze forse stijging. Twee legionellapatiënten bleken hetzelfde tuincentrum te hebben bezocht. Andere mogelijke bronnen waren: een tuinslang, een fonteintje, een wasstraat, een brandslang, een wasdroger en een kraan op een schip. Bronopsporing bij legionellose is notoir teleurstellend: de enige manier om met zekerheid de bron van een infectie te achterhalen is door de bacterie uit de patiënt én uit de potentiële bron te isoleren en die twee vervolgens met elkaar te vergelijken. Als die twee isolaten identieke bacteriën bevatten, kunnen we stellen dat we de bron hebben geïdentificeerd. Dat lukt echter slechts zelden. Bij de legionellapatiënten heeft de GGD diverse potentiële bronnen laten bemonsteren, maar het is niet gelukt ook maar één bron met zekerheid te identificeren. Invasieve groep A-streptokokken (IGAS): 5 meldingen Infecties met groep A-streptokokken zijn alleen meldingsplichting als ze invasief verlopen, d.w.z. als ze streptokokken-toxischeshocksyndroom (STSS), fasciitis necroticans of puerperale sepsis veroorzaken. Deze patiënten dienen binnen één werkdag aan de GGD gemeld te worden, zodat de infectieziektebestrijders zonodig antibioticaprofylaxe kunnen regelen voor hun huishoudcontacten. Er zijn wetenschappelijke aanwijzingen dat snelle profylaxe bij nauwe contacten secundaire infecties kan voorkomen. Er zijn in 2012 vijf meldingen van IGAS gedaan. Drie zeventigplussers met een vooraf al matige conditie ontwikkelden sepsis en één van hen overleed daaraan. Twee jongere, gezonde mannen ontwikkelden een ernstig beeld van fasciitis necroticans na een kleine verwonding. Een andere, gezonde man ontwikkelde een ernstige longontsteking met een STSS: hij heeft de infectie ternauwernood overleefd. Huishoudcontacten bestonden meestal uit de partner en kinderen en soms ouders of verzorgers van deze patiënten. Zij hebben òf voorlichting gehad over hoe het ziektebeeld bij zichzelf te herkennen òf profylactisch antibiotica gekregen. Secundaire gevallen hebben zich niet voorgedaan. Malaria: 4 meldingen In 2012 zijn vier personen gemeld wegens een malariainfectie. De infecties zijn opgelopen in Nigeria, in Togo en (tweemaal) in Ghana. Bij allen gingen het om malaria tropica, dus om infectie met plasmodium falciparum, de gevaarlijkste malariaparasiet. Malaria tropica verloopt ook bij Nederlanders niet zelden fataal. Deze vier patiënten zijn geïnfecteerd geraakt doordat ze óf in het geheel niet óf niet adequaat hun malariaprofylaxe hadden genomen. Leptospirose: 3 meldingen Er zijn drie meldingen ontvangen van de Ziekte van Weil. Deze drie personen zijn in het buitenland besmet geraakt: in Cuba, Laos en Borneo. Ze hadden daar in zoet water gezwommen en werden alle drie ernstig ziek, zodanig dat ze in ziekenhuizen moesten worden opgenomen. 11

12 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Ziekte van Creutzfeldt-Jakob klassieke vorm: 2 meldingen In 2012 zijn twee personen gemeld met de klassieke vorm van de Ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Deze uiterst zeldzame ziekte (komt voor bij ongeveer 1 op 1 miljoen Nederlanders) is meldingsplichtig omdat in sommige gevallen sprake is van besmetting als oorzaak. Bij de twee genoemde gevallen is geen besmettingsbron vastgesteld. De klassieke vorm dient onderscheiden te worden van de variantvorm. De variantvorm, die verband houdt met de zogenaamde gekkekoeienziekte, is in onze regio in 2012 niet vastgesteld. Psittacose (papegaaienziekte): 1 melding Bij een vogelhouder werd een chlamydia psittaciinfectie vastgesteld waarvoor hij opgenomen moest worden in een ziekenhuis. Enkele van zijn vogels waren eerder ziek geweest en overleden. Het ligt voor de hand dat hij door één van zijn eigen vogels besmet is geraakt. Onderzoek van de vogels door de NVWA heeft echter geen duidelijke bron opgeleverd. 12

13 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Artikel 26 Artikel 26 van de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) luidt dat het hoofd van een instelling waar een voor infectieziekten kwetsbare groep mensen verblijft of samenkomt, de GGD op de hoogte dient te stellen van het optreden van een ongewoon aantal zieken in de instelling. Dergelijke instellingen zijn: verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, (semi-)residentiële jeugdinstellingen, kinderdagverblijven, scholen voor basisonderwijs, aanmeld- en opvangcentra voor asielzoekers en opvanghuizen voor dak- en thuislozen. Deze instellingen moeten de GGD waarschuwen bij een ongewoon aantal zieken, niet slechts onder de bewoners, maar ook onder het personeel. Deze meldingen zijn nodig om de GGD in staat te stellen nader onderzoek te verrichten en eventueel maatregelen te treffen teneinde verdere verspreiding van de ziekte zowel binnen als buiten de instelling tegen te gaan. Alle kinderdagverblijven en scholen hebben in 2012 een informatiebrief en een stroomschema van de GGD ontvangen, om hen te attenderen op artikel 26 Wpg en hen te instrueren hoe en wanneer de GGD gewaarschuwd moet worden. Artikel 26-meldingen In 2012 heeft de afdeling infectieziektebestrijding 52 meldingen volgens artikel 26 ontvangen. Deze meldingen waren afkomstig van verpleeg- en verzorgingshuizen, kinderdagverblijven, basisscholen, en een ziekenhuis. In alle gevallen leveren onze infectieziektebestrijders hulp bij de bestrijding door informatie en voorlichting. Bij één instelling, waar de GGD onderzoek had ingesteld, bleek het rotavirus de oorzaak van de uitbraak. Bij de overige instellingen is geen diagnostiek verricht - onder meer doordat alle zieken inmiddels weer waren hersteld - maar was het norovirus de meest voor de hand liggende verwekker. Alle instellingen hebben hygiënerichtlijnen van de GGD ontvangen. Ook is de instellingen een link toegestuurd naar de voorlichtingsfilm getiteld: Norovirus: het is er wel maar je ziet het niet. b. Kinderdagverblijven De meldingen door de kinderdagverblijven waren zeer divers. Bij 7 kinderdagverblijven was sprake van hand-, voet- en mondziekte. Bij 4 kinderdagverblijven was een groot aantal kinderen ziek met braken en/of diarree, waarschijnlijk veroorzaakt door het rotavirus. Bij 4 kinderdagverblijven was sprake van zieke kinderen met uitslag, gedacht werd aan de vijfde ziekte. Bij 6 kinderdagverblijven was er sprake van kinderzeer, door de huisarts vastgesteld. Bij 2 kinderdagverblijven heerste waterpokken en bij één kinderdagverblijf was sprake van roodvonk. c. Scholen Er zijn 9 artikel 26-meldingen van scholen ontvangen. Ook deze meldingen liepen sterk uiteen. Er waren meldingen van bof, vijfde ziekte, kinderzeer, hand-, voet en mondziekte en longontsteking. a. Verpleeg- en verzorgingshuizen 13 Verpleeg- en verzorgingshuizen meldden zieken die braakten en/of diarree hadden. Bij 3 instellingen is door middel van diagnostiek het norovirus als verwekker vastgesteld. 13

14 Groep A Groep B1 Groep B2 Groep C 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Overzicht algemene infectieziekten 2008 t/m Nieuwe Influenza A (H1N1) Pokken Polio Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Virale hemorragische koorts Difterie Humane infectie met aviair influenzavirus Pest Rabiës Buiktyfus Cholera Hepatitis A Hepatitis B Acuut Hepatitis B Chronisch Hepatitis C Acuut Invasieve groep A-streptokokkeninfectie Kinkhoest Mazelen Paratyfus A Paratyfus B Paratyfus C Rubella STEC/enterohemorragische E.coli-infectie Shigellose Voedselinfectie Antrax Bof Botulisme Brucellose Gele Koorts Hantavirusinfectie Invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie Invasieve pneumokokkenziekte (bij kinderen) Legionellose Leptospirose Listeriose MRSA-infectie (clusters buiten ziekenhuis) Malaria Meningokokkenziekte Psittacose Q-koorts Tetanus Trichinose West-Nilevirusinfectie Ziekte van Creutzfeldt-Jakob - Klassiek Ziekte van Creutzfeldt-Jakob - Variant Totaal meldingsplichtige ziekten Tabel 1: Overzicht algemene infectieziekten 2008 t/m

15 aantal zieken 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Casus: Het streekbosmysterie Na een warm voorjaarsweekeinde werd de GGD gebeld door een bezorgde burger; haar kinderen en die van haar vriendin waren ziek geworden na het zwemmen in natuurwater. Via Facebook wist ze dat er nog meer kinderen ziek waren geworden na het zwemmen in hetzelfde meer. Ook bij het Recreatieschap waren diverse telefoontjes binnengekomen van ouders die zieke kinderen meldden. Dit leek een uitbraak waarbij tientallen zieken betrokken waren. Het gebied staat op de zwemwaterkaart van de provincie, wat wil zeggen dat de kwaliteit van het betreffende zwemwater wordt gecontroleerd. Toen de GGD bij de provincie informeerde naar de kwaliteit van dit zwemwater, bleek dat het zwemwater eens in de twee weken wordt onderzocht en dat bij de laatste controle geen overschrijdingen van de microbiologische normen waren ontdekt. De GGD heeft vervolgens een persbericht doen uitgaan. In dat persbericht werden mensen die het recreatiegebied recent hadden bezocht en die vervolgens ziekteverschijnselen hadden gekregen, opgeroepen zich te melden. Deze oproep leverde 63 reacties op. De zieken waren merendeels kinderen. De klachten bestonden uit braken, diarree, buikpijn en koorts. Een enkeling had huidklachten, beginnend twee tot drie dagen na het bezoek aan het zwemmeer (zie epicurve). In totaal voldeden 51 gevallen aan de casusdefinitie (buikklachten binnen een week na bezoek aan het recreatiegebied). Gezien de lange incubatietijd waren toxines als oorzaak van de klachten niet waarschijnlijk. Potentiële verwekkers waren: Cryptosporidium (een parasiet), Salmonella, Shigella of Campylobacter (bacteriën). Ook virussen behoorden tot de mogelijkheden. In overleg met de arts-microbioloog werd besloten de ontlasting van vijf zieken te onderzoeken op parasieten, Salmonella, Shigella en Campylobacter en op Entero- en Parechovirussen. Vijf mensen hebben meegewerkt aan onderzoek van de ontlasting, waarvan bij twee het onderzoek al door de huisarts was ingezet. Grafiek 3: Epicurve, in kleuren de dag van het bezoek aan het recreatiegebied mei 28-mei 27-mei 26-mei 25-mei 24-mei eerste ziektedag 15

16 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Alle mensen kregen telefonisch dezelfde vragenlijst voorgelegd om de bron te identificeren (zie tabel 1). Ja Nee Onbekend Gezwommen in het water (96%) Bij de steiger gezwommen (24%) In het zand gespeeld (76%) Drinken uit de kraan bij toiletten (4%) Bij toilet geweest, niet gedronken (4%) Softijsje of milkshake gehad (43%) Patatje gegeten (10%) Tabel 2: resultaten epidemiologisch onderzoek Faecesonderzoek 2x Campylobacter en 3x geen verwekker gevonden. Twee weken na de uitbraak meldde zich nog iemand met buikklachten na bezoek aan het water. Bij deze persoon werd ook Campylobacter in de ontlasting gevonden. Conclusie Omdat er relatief weinig faecesonderzoek was ingezet, kon niet gesteld worden dat de gehele uitbraak te wijten was aan de Campylobacter. De controles van het zwemwater op Enterokokken, E. Coli en blauwalg bleven steeds binnen de norm. De bevindingen van het faecesonderzoek waren wel reden voor de inspecteur van de Provincie om een bezoek te brengen aan het water om de vogelpopulatie te bekijken. Watervogels kunnen aan het einde van de dag als de mensen weg zijn, ongestoord hun gang gaan. Vogels zijn een reservoir voor Campylobacter en de inspecteur vermoedde dat de watervogels s avonds het water en de poeltjes bij de waterlijn bevuilden. Omdat het hier inderdaad een vogelrijk gebied betreft, werd de beheerder van het recreatiegebied geadviseerd om elke avond de kuilen dicht te trekken met tractoren. Vanwege ongunstig zwemweer bleek het niet mogelijk het effect van deze maatregel te evalueren. De GGD heeft ook geen meldingen van diarree na het zwemmen meer ontvangen. 16

17 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Casus: Norotaartjes De GGD werd gebeld door de eigenaresse van een taartenbedrijfje met de melding dat binnen een week drie van haar klantengroepen ziek waren geworden na het eten van een stuk door haar gebakken taart. Ook haar eigen gezin, bestaande uit zes personen inclusief zijzelf, had die week buikgriepklachten. Kort voordat zijzelf en haar gezin ziek werden, had ze contact gehad met twee kinderen met buikgriep (diarree en braken). Gezinsleden van die kinderen zijn ook ziek geworden. In totaal hebben 37 personen taart gegeten, daarvan zijn er maar liefst 36 ziek geworden met als voornaamste klachten braken en diarree. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) was op dat moment al door een van de klanten ingeschakeld. Er was ook een stuk taart meegenomen voor onderzoek door de NVWA. De GGD heeft met alle groepen contact opgenomen om een duidelijk beeld te krijgen van deze uitbraak. Alle zieken gaven aan een stuk taart van het betreffende bedrijfje te hebben gegeten waarna men binnen twee dagen ziek werd met als voornaamste klachten diarree en braken. De duur van de ziekte lag tussen één en zeven dagen, gemiddeld was men drie dagen ziek. De infectieziektebestrijders van de GGD hebben aan alle groepen zieken informatie en voorlichting gegeven, zowel mondeling als door middel van een ISI (Informatie Standaard Infectieziekten) om verdere verspreiding te voorkomen. Ook heeft de GGD faecesonderzoek ingezet van de eigenaresse en haar gezinsleden. Bij drie personen werd het norovirus gevonden, de andere drie faecesmonsters waren negatief. Helaas is het stuk taart dat de NVWA had meegenomen, zoekgeraakt, waardoor het sluitende bewijs in deze casus niet geleverd kon worden. Omdat er norovirus in het eigen gezin was aangetoond, kan geconcludeerd worden dat deze voedselinfectieuitbraak veroorzaakt is door het eten van taart die met het norovirus besmet was door de taartenbakster. 17

18 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Casus: Cluster pneumonieën op een basisschool Een school meldde aan de afdeling infectieziektebestrijding dat in de afgelopen periode 5 kinderen uit 2 groepen een longontsteking hadden gehad. Verder waren veel kinderen ziek of aan het kwakkelen. De longontstekingen waren vastgesteld door verschillende huisartsen. Na een eerste inventarisatie bij de huisartsen ontstond het volgende beeld: leerlingen van één school in de leeftijd van 4 tot 8 jaar, met als verschijnselen hoesten, koorts en matig ziek zijn. Huisartsen hadden meer kinderen gezien met een vergelijkbaar klinisch beeld. Bij één van de kinderen was een kweek ingezet maar die leverde geen verwekker op. Bij 2 kinderen was longontsteking vastgesteld met een X-thorax (longfoto). Verder leken de kinderen goed te reageren op een antibioticumkuur. Op basis van deze gegevens werd gedacht aan een virale of een atypische luchtweg- of longinfectie. De GGD besloot nader onderzoek in te stellen. In overleg met de arts-microbioloog werden alle huisartsen in de regio gevraagd om bij een kind met verdenking van een pneumonie zowel bloedonderzoek (serologie op mycoplasma) als een keeluitstrijk (PCR op respiratoire virussen) in te zetten en dit te melden aan de GGD. Na deze actie werden geen nieuwe kinderen met een longontsteking meer gezien door de huisartsen. De uitbraak was spontaan ten einde gekomen. 18

19 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.1 MELDINGEN EN CASUÏSTIEK Casus: Salmonella Thompson Begin augustus 2012 sloeg de salmonellasurveillance van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) alarm: in twee weken tijd waren in het land vijftien gevallen van Salmonella Thompson ontdekt, terwijl dat er normaal in een jaar slechts gemiddeld vier zijn. Salmonella Thompson veroorzaakt gastroenteritis. De meldingen bleken uit het hele land te komen en het aantal bleef stijgen. Het RIVM is direct begonnen met een groot casus-controleonderzoek. Een casus-controleonderzoek is een onderzoek waarbij zieken worden vergeleken met in alle opzichten met hen vergelijkbare, maar niet-zieke controlepersonen. De vorm van het onderzoek is meestal een vragenlijstinterview waarmee wordt geprobeerd vast te stellen wat de zieken anders hebben gegeten dan de niet-zieken. In de regio Noord-Holland Noord waren al diverse mensen door deze verwekker ziek geworden, dus ook de GGD heeft meegedaan aan het onderzoek. De infectieziektebestrijders hebben de zieken benaderd om met hen na te gaan wat ze gegeten hadden in de zeven dagen voor het begin van hun ziekteverschijnselen. Uiteindelijk heeft de GGD 35 zieken geïnterviewd. De bevindingen zijn vervolgens gerapporteerd aan het RIVM. Het RIVM heeft per casus vier controlepersonen in dezelfde gemeenten, van dezelfde leeftijd en met het zelfde geslacht, geïnterviewd. Na de epidemiologische analyse door het RIVM konden enkele producten als mogelijke bron van de besmetting worden geïdentificeerd. De NVWA heeft de verdachte producten in diverse winkels aangekocht en bemonsterd. Uiteindelijk is gerookte zalm van een specifieke importeur als infectieziektebron ontdekt. De zalm is vervolgens uit de schappen van de diverse winkels gehaald en het publiek is geïnformeerd. Daarna daalde het aantal S. Thompsonbesmettingen snel tot het normale jaarlijkse aantal. Van zeker 866 mensen in Nederland is bekend dat ze ziek zijn geworden door deze infectie. Een derde van dit aantal moest in het ziekenhuis worden opgenomen. 19

20 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.2 Activiteiten bij verschillende infectieziekten Besmettingsaccidenten De GGD krijgt regelmatig telefoontjes van mensen die zich in hun beroep of vrije tijd hebben verwond waarbij mogelijk een besmetting is opgetreden, door bijvoorbeeld prikaccidenten met injectie- of tatoeagenaalden, bijtverwondingen, mond-opmondbeademing, of onbeschermde sekscontacten. De infectieziektebestrijders hebben inmiddels veel ervaring met de afhandeling van dergelijke incidenten en hebben met enkele bedrijven afspraken gemaakt om besmettingsaccidenten bij die bedrijven af te handelen. In 2012 hebben zich bij de GGD Hollands Noorden 62 mensen gemeld vanwege een besmettingsaccident, zie tabel 3. De meeste slachtoffers van deze accidenten waren (para-)medici (31) die zich hadden geprikt tijdens hun werk aan een naald of scherp instrument of het waren mensen werkzaam bij politie of bewaking (7). Daarnaast zijn ook 18 niet-werkgebonden accidenten beoordeeld en/of afgehandeld. Van deze 62 besmettingsaccidenten werden er door de artsen infectieziektebestrijding 40 beoordeeld als een laagrisico-accident en 22 als hoogrisico-accident. Bij een laagrisico-accident is er alleen risico op besmetting met het hepatitis B-virus. De afhandeling van deze accidenten kan eenvoudig zijn: als de verwonde persoon gevaccineerd is tegen hepatitis B en als hij ooit in het leven een goede antistoftiter had, dan is verdere actie niet nodig. Anders dient de verwonde te starten met vaccinaties tegen hepatitis B. Bij hoogrisico-accidenten bestaat er ook kans op besmetting met hepatitis C en HIV en dienen andere maatregelen te worden genomen, onder andere onderzoek van de bronpersoon. De afdeling infectieziektebestrijding heeft 14 accidenten zelf afgehandeld. In 31 gevallen heeft de afdeling adviezen gegeven over de afhandeling. 16 Keer was er geen actie noodzakelijk omdat de verwonde persoon beschermd bleek te zijn. Er is eenmaal een indicatie gesteld voor postexpositieprofylaxe (PEP) ter voorkoming van een HIVbesmetting. Dit betrof een accident (receptief anaal contact met condoomfalen) bij een man die seks had met mannen. De bronpersoon wilde zich niet laten onderzoeken. Prikaccident 37 Bijtaccident 3 Krabincident 2 Hulp bij ongeval 4 Seksaccident 9 Spataccident 3 Bespuging 2 Overige 2 Totaal 62 Tabel 3: Overzicht besmettingsaccidenten Insulinenaald 13 Vingerpriknaald 5 Hechtnaald 3 Verdovingsnaald 1 Intramusculair naald 5 Morfinenaald, subcutaan 1 Intraveneuze naald 2 Tandartstechniek 2 Intracutaan 2 Biopteur 1 Onbekend (zwerfnaald) 2 Totaal 37 Tabel 4: Overzicht prikaccidenten 20

21 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.2 Activiteiten bij verschillende infectieziekten Postexpositieprofylaxe (PEP) rabiës In Nederland komt rabiës alleen voor bij vleermuizen. In 2012 is de GGD drie keer gebeld door mensen in onze regio die een zodanig contact hadden gehad met een vleermuis dat besmetting met rabiës niet kon worden uitgesloten. In deze drie gevallen is volledige rabiës-pep uitgevoerd, d.w.z. de patiënten hebben menselijk antirabiës immunoglobuline (MARIG) en 5 vaccinaties gekregen. Cliënten van de afdeling reizigersadvisering krijgen van onze adviseurs informatie over het rabiësrisico in de diverse landen en wat ze moeten doen als ze worden gebeten of gekrabd door een zoogdier. Veel van deze reizigers wenden zich daarom tot ons als ze in het buitenland een beet of krab van een dier oplopen. In 2012 is aan 10 teruggekeerde reizigers rabiës- PEP toegediend. In 6 gevallen ging het om bezoekers van het Monkey Forest in Ubud op Bali. Dit apenpark is inmiddels berucht vanwege de brutaliteit van de apen die er geen been in zien om toeristen van onder tot boven te onderzoeken op lekkere hapjes in zakken of tassen. De toerist die laat blijken daar niet van gediend te zijn, kan een beet of een krab verwachten. Omdat met rabiës geen enkel risico genomen kan worden, hebben deze mensen allemaal PEP toegediend gekregen, zij het dat de behandeling niet altijd heeft bestaan uit MARIG en 5 vaccinaties. Casus voorbeeld: twee jonge Nederlandse vrouwen die in Ubud waren gebeten. Zij hadden vanuit Bali contact opgenomen met de SOS-dienst van hun reisverzekering in Nederland. Op kosten van hun reisverzekering zijn zij naar Singapore gevlogen om daar de juiste PEP te halen: MARIG is namelijk op Bali zelden beschikbaar. Bij de GGD hebben zij alleen de laatste vaccinaties van de reeks van 5 gehaald. Beleidsadvisering Gemeenten Op verzoek van een gemeente heeft de GGD geïnventariseerd wat de risico s van zoönotische infecties op een openbare weg zijn, als daar mensen mogen wandelen terwijl er ook schapen aanwezig zijn. Deze risicoinventarisatie is gebruikt door de gemeente voor een geschil dat diende bij de Raad van State. Een andere gemeente wilde een gezondheidseffectscreening (GES) waarin de risico s door het uitbreiden van een geitenboerderij nabij een woonkern werden beschreven. Deze GES is opgesteld samen met de afdeling medische milieukunde en is door de gemeente gebruikt voor de beoordeling van de vergunning. In 2010 is de procedure afhandelingen meldingen haven Den Helder infectieziekten opgesteld in samenwerking met de gemeente Den Helder, de havendienst, de verkeerscentrale en enkele huisartsen. Dit was naar aanleiding van de invoering van de wet publieke gezondheid. In 2012 is deze procedure met de betrokken instanties geactualiseerd. Beleidsadvisering GGD Nederland Op verzoek van GGD Nederland heeft de GGD geïnventariseerd hoe de plaagdierbestrijding in onze regio georganiseerd is. Deze inventarisatie is gebruikt door voor advisering aan het ministerie van VWS. Daarnaast heeft de GGD een bijdrage geleverd aan het aanpassen van het modelconvenant tussen GGD en en de medisch-microbiologische laboratoria. Ook is een bijdrage geleverd aan een landelijk document over het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen door GGD en. Beleidsadvisering JGZ Er zijn adviezen gegeven aan de afdeling JGZ naar aanleiding van de kinkhoestepidemie in 2012 met betrekking tot de uitvoering van het RVP bij zuigelingen (zie ook hoofdstuk kinkhoest). Op verzoek van de lactatiekundige zijn adviezen over hygiëne bij spenen en kolf-materiaal gegeven. Deze adviezen zijn verwerkt in een hygiëneprotocol voor thuiskolvers. 21

22 1 ALGEMENE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING 1.2 Activiteiten bij verschillende infectieziekten Externe contacten en publieksvragen In 2012 zijn in totaal 535 publieksvragen geregistreerd en beantwoord door de sociaalverpleegkundigen en artsen infectieziektebestrijding. Deze vragen betroffen: 133 van particulieren 74 van huisartsen 64 van kinderopvanginstellingen 23 van AWBZ-instellingen 91 van onderwijsinstellingen 12 van bedrijven 8 van gemeenten 10 van ziekenhuizen 10 van RIVM/LCI 4 van verloskundigen 2 van de thuiszorg 33 van GGD intern (GGD-medewerkers van andere afdelingen) 4 van GGD extern (medewerkers van andere GGD en) 3 van Arbodiensten 63 van overigen (apotheken, NVWA, P.I. s, verpleegkundigen, ambulancediensten enz.) De belangrijkste onderwerpen van deze vragen waren: 45 prik-/besmettingsaccidenten 30 bof 39 hand-, voet- en mondziekte 39 vijfde ziekte 81 kinkhoest 19 kinderzeer/krentenbaard 17 waterpokken 12 roodvonk 19 rabiës (hondsdolheid) 19 hepatitis B 16 hantavirus 11 salmonella 9 MRSA 17 legionella 63 overig 22

23 2 INSPECTIE & HYGIENEZORG 2.1 Toezicht Wet Kinderopvang Toezicht Wet Kinderopvang Eind 2011 werd door het ministerie van SZW aangegeven dat in 2012 alle kinderopvanginstellingen bezocht dienden te worden door de GGD. Onder de wet kinderopvang vallen de kinderdagverblijven, de locaties voor buitenschoolse opvang, de gastouderbureaus en de gastouders. In 2012 kwamen daar de inspecties voor 157 peuterspeelzalen bij. De peuterspeelzalen kregen net als de nieuwe locaties voor kinderopvang in 2012 voor de eerste keer een volledige (aangekondigde) inspectie op basis van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen. Meer dan 80 % van de peuterspeelzalen voldeed de eerste keer niet aan de wettelijke eisen en daarom volgde er een herinspectie bij deze peuterspeelzalen. De peuterspeelzalen kunnen pas door de gemeenten worden ingeschreven in het Landelijk Register nadat zij aan alle eisen voldoen. De peuterspeelzalen kregen in 2012 een volledig onderzoek gevolgd door een nader onderzoek in opdracht van de gemeenten, als bleek dat zij nog niet aan alle eisen voldeden om te kunnen worden opgenomen in het Landelijk Register Kinderopvang. In onze regio waren in het begin van het jaar 170 peuterspeelzalen aanwezig, begin 2013 zijn dat er 159. Er hebben 73 nader onderzoeken plaatsgevonden bij deze peuterspeelzalen in In 2012 zijn twee grote handhavingszaken geweest i.v.m. mogelijke kindermishandeling. De GGD Hollands Noorden en de gemeenten merken dat er jaarlijks meer meldingen en signalen binnen komen over (mogelijke) misstanden op kinderdagverblijven. Het is goed om te zien dat ouders en pedagogisch medewerkers de GGD steeds beter weten te vinden voor deze meldingen. Een goede samenwerking met de gemeenten is hierbij van essentieel belang. In 2012 zijn 487 locaties voor kinderopvang bezocht door de inspecteurs. Deze inspecties zijn op de reguliere wijze of volgens risicogestuurd toezicht (RGT) uitgevoerd. Er zijn 57 voorinspecties uitgevoerd in verband met exploitatie van een nieuw kindercentrum of een verhuizing/verbouwing van een bestaand kindercentrum. Er zijn 43 nader onderzoeken uitgevoerd in verband met gevonden tekortkomingen van een reguliere inspectie of een risico gestuurde inspectie bij een kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang. 23

24 2 INSPECTIE & HYGIENEZORG 2.1 Toezicht Wet kinderopvang Inspecties gastouderopvang In 2012 zijn er enkele zaken veranderd met betrekking tot de inspecties van de gastouders. In 2011 werd door de GGD alleen een inspectie bij de gastouder uitgevoerd op het opvangadres van de gastouder. Sinds 2012 worden ook de (nieuwe) gastouders die op vangen op het adres van de vraagouder geïnspecteerd. Op verzoek van de gemeenten toetst de GGD of de aanvraag en bijbehorende documenten (beroepskwalificatie, EHBO-diploma, verklaringen omtrent gedrag) voldoen aan de eisen uit toetsingskader A (documentenonderzoek). Indien dit het geval is, wordt er een huisbezoek uitgevoerd, waarbij beoordeeld wordt of de gastouder en opvangwoning voldoen aan de eisen uit toetsingskader B (praktijkonderzoek). Binnen een termijn van 10 weken na het indienen van de aanvraag bij de gemeente, dient de gemeente een beschikking af te geven voor wel/geen opname in het Landelijk Register Kinderopvang en Peuterspeelzalen (LRKP). In onze regio zijn om en nabij gastouders. In 2012 zijn 191gastouder bezocht door de toezichthouders van de GGD. Dit betreft nieuwe aanvragen en herinspecties. TKA: 75 inspecties TKB: 169 inspecties (nader onderzoeken, overgehevelde TKB inspecties van 2011) TKA neg. 2 TKB neg. 10 Steekproef: TKA TKB TKA neg. TKB neg. Steekproef Inspecties gastouders Grafiek 4: Inspecties gastouders

25 2 INSPECTIE & HYGIENEZORG 2.1 Toezicht Wet Kinderopvang Vervolginspecties pedagogisch domein Sinds 2005 worden kinderdagverblijven, buitenschoolse opvang en gastouderbureaus getoetst aan de eisen uit de Wet kinderopvang en de bijbehorende beleidsregels. Hieronder valt ook toetsing van het pedagogisch beleid en de pedagogische praktijk. Vanaf april 2009 hebben de inspecteurs kinderopvang de mogelijkheid om een pedagogisch meetinstrument in te zetten ter beoordeling van de pedagogische praktijk. Deze Vervolginspectie Pedagogisch Domein (VPD) wordt uitgevoerd aan de hand van een meetinstrument dat is ontwikkeld door het Kohnstamm Instituut. Als bij de inspectie de inspecteur twijfelt of een of meer indicatoren op de pedagogische praktijk voldoen, kan zij een VPD inzetten. Deze VPD wordt uitgevoerd door een pedagoog, die in 2009 hiervoor een opleiding heeft gevolgd via GGD Nederland. Elke GGD heeft sinds 2012 een specialist-observatie (meestal de VPD-inspecteur) die in haar team de ervaringen en knelpunten betreffende het instrument inventariseert en inbrengt in een landelijk overleg. Op basis van deze inbreng zal het instrument in de loop van 2013 worden geëvalueerd. Op basis van deze inbreng wordt het instrument in de loop van 2013 geëvalueerd. Het doel is om te komen tot een zo groot mogelijke landelijke uniformiteit en objectiviteit in het werken met het instrument. De opzet is om eveneens in 2013 te komen tot implementatie van het instrument. In 2012 heeft er 1 VPD plaatsgevonden in een kinderdagverblijf. Daarnaast zijn er in het kader van een nader onderzoek in drie kinderdagverblijven en in een peuterspeelzaal uitgebreide observaties gedaan door de VPD-inspecteur. Omdat bij de inspectie steeds meer nadruk komt te liggen op het inspecteren van de pedagogische praktijk is in 2011 door GGD Ned. en het Nederlands Jeugd Instituut (NJI) een vernieuwd observatieinstrument ontwikkeld op basis van het meetinstrument, dat werd gebruikt voor de VPD. Vanaf 2012 wordt dit instrument (dat officieel nog in de concept-fase verkeert) door alle inspecteurs (ook de VPD-inspecteurs) gebruikt ten behoeve van het observeren en beoordelen van de pedagogisch praktijk. Hoewel dit misschien in de toekomst zal veranderen bestaat nog steeds de mogelijkheid om een VPD aan te vragen bij twijfels over de kwaliteit van de pedagogische praktijk. De VPD biedt namelijk de mogelijkheid voor een uitgebreide observatie van maximaal vier uur. De beoordeling op grond van deze observatie wordt opgenomen in het reguliere inspectierapport. 25