Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen?

Transcriptie

1 Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen? Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Afstudeernr: , januari 2010 Jitske Tuinstra

2 Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen? Auteur: Jitske Tuinstra Korte Hartweg SH Soest Nummer afstudeerproject: Opdrachtgever: Docentbegeleider: Peter J. M. Weijs Hogeschool van Amsterdam Voeding en Diëtetiek Dr. Meurerlaan SM Amsterdam p.j.m.weijs@hva.nl Amely M. van Bavel-Verreijen Hogeschool Van Amsterdam Voeding en Diëtetiek Dr. Meurerlaan SM Amsterdam a.van.bavel@hva.nl 1

3 2

4 Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afsluiting van de bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende een periode van 20 weken heb ik in opdracht van het Voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam een onderzoek gedaan naar de behandeling van ouderen met obesitas tijdens het afvallen door extramurale diëtisten in Nederland. Voor het tot stand komen van deze scriptie wil ik graag een aantal mensen bedanken: in het bijzonder mijn docentbegeleidster Ir. A.M. van Bavel-Verreijen voor haar begeleiding, inzet, feedback, motivatie en haar enthousiasme voor dit onderzoek. Zonder onze wekelijkse gesprekken en haar hulp had deze scriptie er anders uit gezien. Ook gaat mijn dank uit naar mijn opdrachtgever Dr. Ir. P.J.M. Weijs voor zijn tijd, begeleiding en commentaar, Hanna Zijlstra en Ilse Lodewijk voor het werpen van een kritische blik op mijn enquête en de voorzitter van Diëtisten Coöperatie Nederland mevrouw W.A. Gilbert-Peek voor het versturen van de enquête. Als laatste dank ik alle personen die betrokken zijn geweest bij het uitvoeren van mijn onderzoek en mijn omgeving die mij heeft gesteund. Soest, januari 2010 Jitske Tuinstra 3

5 Samenvatting Inleiding: Door de vergrijzing komen er steeds meer ouderen (65+) in de samenleving, tevens stijgt het percentage mensen met obesitas. Het aantal ouderen met obesitas zal de komende jaren dan ook stijgen. Het hebben van obesitas brengt veel gezondheidsrisico`s met zich mee, het verkort de levensverwachting en vermindert de kwaliteit van leven. In 2008 is door het CBO een richtlijn opgesteld voor de behandeling van obesitas. Deze is opgezet voor kinderen en volwassen in het algemeen. Uit onderzoeken blijkt dat extra aandacht voor eiwit, spierversterkende oefeningen en suppletie van vitamine D nodig is om de afname van spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid bij ouderen tijdens het afvallen tegen te gaan. Deze punten zijn niet in de CBO richtlijn opgenomen. Naarmate men ouder wordt neemt de vetvrije massa af, dit wordt nog eens versterkt door gewichtsverlies. Onduidelijk is hoe diëtisten op dit moment ouderen met obesitas begeleiden en wat hun mening is over een hogere inname van eiwit, hoe zij denken over spierversterkende oefeningen en welk advies zij geven met betrekking tot suppletie van vitamine D. Doel: Het in kaart brengen van de manier waarop extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen. Methode: Een digitale enquête is opgesteld aan de hand van de richtlijn Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen en de onderwerpen verhoogde eiwit inname, spierversterkende oefeningen (krachttraining) en suppletie van calcium en vitamine D. De enquête is verstuurd onder de 170 diëtisten die een lidmaatschap hebben bij de DCN. De resultaten zijn verwerkt middels beschrijvende statistiek en weergegeven in gemiddeldes en percentages. Resultaten: Van de 170 diëtisten hebben 49 de enquête ingevuld waarbij 6 aangaven geen ouderen met obesitas te behandelen. Van de cliënten zijn 16,5% ouderen met obesitas. De dietary history en het meerdaagse eetdagboekje werden het meest gebruikt om het voedingspatroon in beeld te brengen. De inname werd het meest beoordeeld op aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen. De energiebehoefte wordt meestal niet geschat, de voeding wordt op basis van aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen, veranderingen in en binnen productgroepen en op basis van een vermindering van kcal uitgaand van de huidige voeding, aangepast. Gemiddeld genomen vinden de diëtisten een vermindering van 388 kcal haalbaar en meten zij een afname van 7,9% en 6,5 kg lichaamsgewicht aan het eind van een behandeling. Een totale behandeling duurt gemiddeld 11,5 maanden met een gemiddelde van 8,7consulten in gemiddeld 4,8 uur. Van de diëtisten geeft 90,7% advies over bewegen en iets meer dan 75% geeft psychologische ondersteuning of verwijst door. Er wordt niet negatief gedacht over een verhoogde inname van eiwitten, spierversterkende oefeningen worden als zinvol gezien en extra suppletie van vitamine D wordt door weinig diëtisten aanbevolen. Conclusie: De behandeling van ouderen met obesitas door diëtisten komt slechts voor een klein deel overeen met de CBO richtlijn. De behandeling vindt op individueel niveau plaats en kan per diëtist en cliënt erg verschillen. Een algemene richtlijn lijkt per individuele cliënt moeilijk toepasbaar in de praktijk maar kan een houvast geven tijdens een behandeling. Met betrekking tot inname van eiwitten, spierversterkende oefeningen en suppletie van calcium en vitamine D lijken de positieve effecten op het behoud van spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid niet bekend te zijn terwijl juist voor deze doelgroep dit zo belangrijk is. Specifiekere aanbevelingen voor ouderen met obesitas tijdens het afvallen zouden de behandeling kunnen optimaliseren. Aanbevelingen: Op basis van de gevonden literatuur zou een aparte richtlijn voor ouderen met obesitas zinvol kunnen zijn. Voor deze groep is het erg belangrijk om zoveel mogelijk spiermassa, - kracht, -kwaliteit en botdichtheid te behouden tijdens het afvallen. Dit komt het lichamelijk functioneren en de kwaliteit van leven ten goede. Door middel van een verhoogd eiwit inname, spierversterkende oefeningen (krachttraining) met behulp van een fysiotherapeut en extra suppletie van vitamine D kan dit worden bereikt. Trefwoorden: Obesitas, ouderen, gewichtsverlies, eiwitinname, krachttraining, vitamine D 4

6 5

7 Inhoudsopgave VOORWOORD... 3 SAMENVATTING... 4 INHOUDSOPGAVE INLEIDING AANLEIDING RICHTLIJN VOOR BEHANDELING VAN OBESITAS AANDACHTSPUNTEN VOOR OUDEREN TIJDENS AFVALLEN PROBLEEMSTELLING METHODEN DIËTISTEN ENQUÊTE STATISTIEK RESULTATEN RESPONS CLIËNTEN GEGEVENS NAAR AANLEIDING CBO RICHTLIJN EIWIT, KRACHTTRAINING EN SUPPLETIE VAN CALCIUM EN VITAMINE D ERVAREN KNELPUNTEN OPMERKINGEN DISCUSSIE CBO RICHTLIJN EIWIT, KRACHTTRAINING EN SUPPLETIE VAN CALCIUM EN VITAMINE D STERKE EN ZWAKKE PUNTEN CONCLUSIE AANBEVELINGEN LITERATUURLIJST BIJLAGEN BIJLAGE I: INTRODUCTIE EN ENQUÊTE BIJLAGE II: HERINNERINGS

8 7

9 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Door de vergrijzing komen er steeds meer ouderen (65+) in de samenleving. Volgens de bevolkingsprognose van het Centraal Bureau voor de Statistiek zal het aantal ouderen bijna verdubbelen van 2,4 miljoen in 2008 naar 4,5 miljoen in 2040, een stijging van 15 naar 26 procent 1. Tevens stijgt het percentage mensen met obesitas 2 (BMI > 30kg/m 2 ) 3. In 2009 heeft 14 procent van de ouderen vanaf 55 jaar obesitas 4. Een kleine rekensom leert ons dat wanneer alleen het aantal ouderen stijgt maar het percentage met obesitas gelijk blijft, het aantal ouderen met obesitas van in 2008 zal stijgen naar in Gevolgen ouder worden Ouder worden wordt geassocieerd met verminderde fysieke activiteiten, hormonale en neurale veranderingen, ondervoeding, verminderd functioneren van het centrale zenuwstelsel en afname van de spiermassa en spierkracht 5,6. Door een afname in de secretie van het groeihormoon en de productie van testosteron, vindt een structurele verandering in het spierweefsel plaats 7 waardoor de spiermassa en spierkracht afnemen en de spierkwaliteit verandert 5,8,9. De hoeveelheid vet in het spierweefsel neemt toe wat geassocieerd wordt met het afnemen van de kracht, de lichaamsstabiliteit en insuline gevoeligheid 5,6. Insuline stimuleert de spieropbouw en met het toenemen van de insuline resistentie naarmate men ouder wordt, heeft dit een negatief effect op de spiermassa, -kracht en spierkwaliteit 5. De spiermassa kan in 51 jaar tijd (van 21 tot 70 jaar) met 41 % afnemen 10. Met een afname van de spiermassa neemt ook de spierkracht af, al blijkt dit niet in evenredig verband te staan spierkracht gaat sneller verloren dan spiermassa 5. Het blijkt dat niet de spiermassa maar vooral de spierkracht een belangrijke rol speelt in het fysieke functioneren bij ouderen 5,8,9. Door deze afname 5,8,9 wordt het risico op vallen vergroot en neemt het fysieke functioneren af 5,11. Naarmate men ouder wordt heeft men vaker te maken met gezondheidsklachten en fysieke beperkingen. Problemen met gezichtvermogen, gehoor, verstaanbaarheid en bewegen komen voor. Alledaagse handelingen als eten, drinken, traplopen, aan- en uitkleden en boodschappen doen worden hierdoor bemoeilijkt 10,12,13,14. Van de ouderen vanaf 55 jaar heeft 15 procent moeite met bewegen. Artritis en andere gewrichtsproblemen nemen toe terwijl de spiermassa en spierkracht afneemt 5,10,14. Tussen de leeftijd 55 en 60 jaar heeft een op de tien moeite met bewegen, en in de leeftijd van 75 tot 80 jaar is dit al opgelopen naar drie op de tien 12. De botdichtheid neemt ook af naarmate men ouder wordt 10,15. Door de afname van de spiermassa en lichamelijke activiteiten (deze staan vaak in relatie met elkaar 7 ) gaat het energieverbruik bij oudere mensen omlaag 5,7. Vaak wordt de energie inname niet afgestemd op het energieverbruik waardoor de vetmassa en de buikomvang toenemen 5,6,10,16, hierdoor kan overgewicht en obesitas ontstaan. Obesitas verergert de leeftijdsgerelateerde afname in fysiek functioneren 10,16. De zelf gerapporteerde functionele capaciteit, met in het bijzonder mobiliteit, is duidelijk verminderd bij ouderen met overgewicht en ernstig overgewicht in vergelijking met ouderen die geen overgewicht hebben 10. Risico`s obesitas bij ouderen Mensen met obesitas hebben een kortere levensverwachting 10. Afhankelijk van de hoogte van de BMI en de leeftijd waarop obesitas ontstaat, kan de levensverwachting met 13 jaar afnemen 10. Tot aan de leeftijd van 75 jaar wordt een hoge BMI geassocieerd met een hogere mortaliteit (veroorzaakt door aan obesitas gerelateerde ziekten) en een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen 10. Na de leeftijd van 75 jaar daalt, naarmate de leeftijd stijgt, het risico dat geassocieerd wordt met een hoge BMI 10,17. Het lijkt dat de bovengrens voor een gezond BMI bij mensen vanaf jaar hoger dan 26 ligt 10,14,16,17,18. Hieruit kan de conclusie getrokken worden dat de risico`s voor overgewicht bij ouderen lager zijn dan bij jongeren. Het voorkomen van hypertensie, glucose intolerantie, diabetes mellitus 2, cardiovasculaire aandoeningen, artritis, urine-incontinentie en staar stijgt naarmate men ouder wordt, deze complicaties worden ook geassocieerd met obesitas 10. Hoewel het voorkomen van diabetes mellitus 2 en glucose intolerantie vaak wordt toegeschreven aan het ouder worden, blijkt dat het toenemen van de insuline resistentie veroorzaakt kan worden door het groter worden van de buikomvang in combinatie met fysiek minder actief zijn bij oudere personen. Ouderen waarvan de buikomvang niet is toegenomen en die fysiek actief zijn blijken minder kans te hebben op het ontwikkelen van diabetes mellitus 2 10,17. Insuline resistentie verhoogt naast het risico op diabetes mellitus 2 ook de risico`s op cardiovasculaire aandoeningen 19. Een grote buikomvang wordt geassocieerd met voorkomen van hypertensie, 8

10 dyslipidemie (laag HDL cholesterol en/of hoog LDL en/of hoog triglyceride gehalte), het metabool syndroom, een afwijking in de longfunctie (zoals meer moeite hebben met ademhalen), obesitas gerelateerde hyperventilatie en slaap apneu 10. Vooral oudere mannen zijn vatbaarder voor het ontwikkelen van gewichtsgerelateerde slaap apneu 10. Naarmate de buikomvang stijgt, nemen de complicaties toe 10. Ernstig overgewicht doet het risico op artritis stijgen, vooral de knieën worden belast 10. Het voorkomen van incontinentie stijgt met de leeftijd en wordt in direct verband gebracht met het toenemen van de BMI 10. Staar komt bij zo`n 20% van alle ouderen (65+) voor, maar het toenemen van gewicht wordt geassocieerd met het toenemen van staar 10. Het is nog niet duidelijk of obesitas staar veroorzaakt of dat de met obesitas geassocieerde ziektebeelden zoals insuline resistentie en ontstekingsfactoren in het bloed bijdragen aan het ontstaan van staar 10. Het risico op een aantal soorten kanker zoals borst, darm, galblaas, pancreas, nier, blaas, baarmoeder en prostaatkanker kan verhoogd worden door obesitas 10. Ernstig overgewicht leidt tot het vaker voorkomen van aandoeningen, verminderde kwaliteit van leven en vroegtijdige sterfte 7,10. Obesitas is ook een belangrijke oorzaak voor het afnemen van het fysieke functioneren in ouderen. In de Nurses Health Study is naar voren gekomen dat BMI en leeftijd negatief samenhangen met het fysiek functioneren 10. Ouderen met obesitas neigen er naar minder actief te zijn, wat kan bijdragen in de afname van de spiermassa en -kracht 5. Afname van de spiermassa verlaagt het rust metabolisme, dit samen met het minder actief zijn zorgt weer voor een gewichtstoename 5. Ouderen met obesitas hebben, in vergelijking met ouderen met een gezonde BMI, een grotere hoeveelheid vetvrije massa, maar wanneer naar de verhoudingen gekeken wordt blijkt dat ouderen met obesitas naar verhouding minder vetvrije massa hebben dan ouderen met een gezonde BMI, en dat de spier ook van mindere kwaliteit is 6,14. Uit onderzoek blijkt ook dat ouderen met obesitas minder spierkracht, wandelsnelheid en lichaamsbalans hebben dan ouderen met een gezonde BMI 14, dit suggereert dat het hebben van obesitas een belangrijke factor is in de afname van het fysieke functioneren en kan verklaren waarom ouderen met obesitas vaker in een verzorgingstehuis worden opgenomen 10,14. Het hebben van obesitas leidt dan ook tot verhoogde kosten in de gezondheidszorg 20. Positieve effecten obesitas bij ouderen Naast de negatieve effecten wordt obesitas ook in verband gebracht met een aantal positieve effecten op het lichaam. Obesitas wordt geassocieerd met een toename van de botdichtheid en vermindering van osteoporose en heupfracturen in oudere mannen en vrouwen 10. De vetmassa en vetvrije massa staan in direct verband met de botdichtheid 10, en blijkt sterker te zijn in vrouwen dan in mannen 10. Doordat de botten van mensen met obesitas meer worden belast door het overgewicht, is de botdichtheid groter 10,21. Een hoge BMI wordt ook geassocieerd met minder verlies van de botdichtheid (dat bij vrouwen door een afname van oestrogeen wordt veroorzaakt na de overgang) doordat oestrogeen, insuline en leptine gehaltes verhoogd zijn in mensen met overgewicht 10. Deze hebben een gunstige werking op het behoud van de botdichtheid en het vormen van de botmassa doordat zij de groei stimuleren 10. Zowel de verminderde afname van de botdichtheid als het vetweefsel fungeren als extra bescherming tegen heupfracturen in ouderen met obesitas wanneer zij vallen 10. Afvallen bij ouderen Gewichtsafname, afname van het vetweefsel en de BMI worden ook geassocieerd met het toenemen van het risico op heupfracturen 10,22. Gewichtsverlies in oudere vrouwen kan tot een afname van de botdichtheid leiden, wat kan leiden tot een groter risico op fracturen. Mogelijk is de afname van de botdichtheid evenredig aan de afname van het lichaamsgewicht 10,22. Ook lijkt in ouderen met obesitas de afname van spierweefsel te verergeren tijdens het afvallen 10. Het toenemen van het risico op fracturen, de afname van de heup botdichtheid en het beschermende effect van het vetweefsel zouden gecompenseerd kunnen worden door het verbeteren van het fysieke functioneren en lichaamsbalans. Dit kan leiden tot een afname in het aantal vallen en botbreuken 20. Ondanks de risico`s die gewichtsverlies bij ouderen met zich meebrengt, levert het zelfs op late leeftijd veel voordelen op voor de gezondheid 5,10. Matige gewichtsafname door dieet en fysieke activiteiten verbetert het fysieke functioneren en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in obese oudere mensen 5,10. Het zou het risico op diabetes mellitus 2, glucose intolerantie, hypertensie en het risico op cardiovasculaire aandoeningen doen afnemen 10,19. Vooral de afname van de buikomvang zou de insuline resistentie verlagen, het glucose gehalte in het bloed meer stabiliseren en dyslipidemie verlagen in ouderen met obesitas 19. Het voornaamste doel van een behandeling van ouderen met obesitas zou het verbeteren van het fysieke functioneren en de kwaliteit van leven moeten zijn waarbij, met het oog op het lichamelijk functioneren, het belangrijk is om zoveel mogelijk spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid te behouden tijdens het afvallen 10,22. 9

11 1.2 Richtlijn voor behandeling van obesitas In 2008 heeft het CBO de richtlijn Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen uitgegeven 20. Deze richtlijn is voor jongeren en volwassenen vanaf 18 jaar geschreven. De richtlijn geeft geen specifieke aanbevelingen voor ouderen met obesitas. Het beveelt in het kort het volgende aan: Een verminderde energie inname van 600 kcal (2.5 MJ) gebaseerd op het dagelijkse energieverbruik onder begeleiding van een diëtist (individueel opgezet) om gewichtsverlies van gram per week te bereiken. Streven naar een gewichtsverlies van 5-15% in een jaar. Streven naar een afname van de middelomtrek met 10% in een jaar. Minimaal een uur matig intensief bewegen per dag (activiteiten die langer aangehouden kunnen worden zoals fietsen, wandelen, traplopen, huishouden, tuinieren, sport en fitness) 23,24. Minimaal 3 keer per week minuten aerobe training op 60-80% van de maximale hartfrequentie. Overwogen kan worden om cognitieve gedragstherapie aan de behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden zoals monitoring, stimuluscontrole en het veranderen van eetgedrag. Bij beperkt gewichtsverlies (> 5%) door serieuze leefstijlinterventies kan men overwegen om ter ondersteuning medicijnen te gebruiken. Wanneer aan een aantal criteria voldaan wordt, kan chirurgie overwogen worden. 1.3 Aandachtspunten voor ouderen tijdens afvallen Voor ouderen is het belangrijk om tijdens het afvallen zoveel mogelijk de spiermassa, -kracht, - kwaliteit en botdichtheid te behouden. Uit de literatuur blijkt dat verhoogde inname van eiwitten, krachttraining en suppletie van vitamine D een positief effect kunnen hebben op het behoud van spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid. Eiwit De aanbevolen hoeveelheid van 0,8g/kg lichaamsgewicht is gebaseerd op onderzoeken waarin gekeken werd naar de eiwitbehoefte van jonge mannen 15,25.Echter, wanneer men ouder wordt ontstaan er verschillen in lichaamssamenstelling, voedselinname, fysieke activiteiten en het voorkomen van ziekte. Deze veranderingen kunnen een effect hebben op de eiwitbehoefte 25. Uit steeds meer onderzoeken komt naar voren dat ouderen een hogere eiwitbehoefte zouden kunnen hebben 15,26,27,28,29. Een verhoogde inname van eiwitten kan de leeftijdsgerelateerde afname van spierweefsel vertragen of zelfs tegengaan 11,26,27, zou een positief effect hebben op de botdichtheid en het aantal heupfracturen doen dalen 15. Onvoldoende inname van eiwit kan leiden tot verlies van lichaamscellen, spierfunctie en het immuun systeem 28. Vooral tijdens het afvallen met een energiebeperkt dieet blijkt dat een hoog eiwit inname positieve effecten heeft. In vergelijking met een dieet met een normaal eiwit gehalte, blijken deelnemers met een energiebeperkt hoog eiwit dieet meer lichaamsgewicht en vetmassa te verliezen, terwijl de spiermassa behouden blijft 30,31,32,33. Een hoge eiwit inname zou ook leiden tot een verminderd honger gevoel en een langere verzadiging 31. Onderzoekers zijn het nog niet eens over de vraag wat een adequate hoeveelheid eiwit zou kunnen zijn voor ouderen. Een inname van 0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht lijkt te leiden tot een afname van de spiermassa 25,27 en onvoldoende te zijn voor een optimaal spier- en botbehoud in ouderen 15,28. De uitkomsten van onderzoeken variëren van 1,0 tot 1,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht waarbij een positief effect is gevonden op het behoud van spiermassa, behoud van botmassa en botdichtheid en een vermindering van gezondheidproblemen 11,15,26,28,29. Een energiebeperkt hoog eiwit dieet blijkt positieve effecten te hebben op ouderen tijdens het afvallen. Het lichaamsgewicht, vetmassa, buikomvang, triglyceride gehalte, insuline gevoeligheid, de hoge bloeddruk 19,33,34,35, het risico op diabetes mellitus 2, het totaal en LDL cholesterol nemen af 33,35,36, terwijl de spiermassa behouden blijft

12 Wel blijkt dat een inname van >45 energieprocent wordt geassocieerd met misselijkheid, diaree, een verhoogde calcium uitscheiding en morbiditeit 26, maar dat bij een inname van energieprocent eiwit geen negatieve gevolgen voor de gezondheid zijn gevonden 26,30. Mogelijke risico`s hoog eiwit dieet Een verhoogde inname van eiwitten zou in verband staan met de afname van de botdichtheid 15 doordat een hogere consumptie van eiwitten tot een verhoogde uitscheiding van calcium via de urine leidt 19,30,37. Uit onderzoeken blijkt dat door een hogere consumptie van eiwitten een verhoogde opname van calcium in de darmen ontstaat 19,37, waardoor er een verhoogde uitscheiding plaats vindt 15. Uit een klein aantal studies lijkt een verhoogde inname van eiwitten geassocieerd te worden met een toename van heupfracturen 15, dit suggereert dat een hoog eiwit inname inderdaad schadelijk is voor de botmassa en botdichtheid 15. Echter, de meerderheid van de onderzoeken geeft een positief effect weer tussen eiwit inname, botmassa en botdichtheid 15. Eiwitrijke voeding bevat ook veel fosfaat, deze beperkt weer de uitscheiding van calcium 30. Een inname van 1,0 tot 1,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht zou geen effect hebben of het calcium metabolisme en de botdichtheid 37. Onderzoeken blijken niet allemaal dezelfde conclusie te trekken met betrekking tot een hoog eiwit inname en cardiovasculaire aandoeningen 30. Uit de meeste onderzoeken blijkt dat een verhoogd eiwit inname geen effect heeft op het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen 30. Een verhoogd eiwit inname tijdens het afvallen zou de bloedsuikerspiegel (nuchter), het totaal cholesterolgehalte en het LDL gehalte doen afnemen 19,31,32,33,36 terwijl het HDL gehalte stijgt 19,31,32,36. Dit kan leiden tot een significante verbetering in het risico op cardiovasculaire aandoeningen 33,38. Een verhoogde eiwitinname zou het risico op deze aandoeningen kunnen verkleinen in plaats van vergroten en een positief effect hebben op de veranderingen in lichaamssamenstelling 31,35. Verondersteld wordt dat een hoog eiwit inname tot een verslechterde nierfunctie kan leiden. Er is echter geen bewijs gevonden dat een hoog eiwit inname schadelijk is voor de nieren bij gezonde mensen, geen significante veranderingen in serum creatine en glomerulaire filtratiesnelheid zijn aangetoond 15,31. Een energiebeperkt eiwitrijk dieet lijkt de nierfunctie bij gezonde mensen niet te verslechteren 30,35. Een hoog eiwit inname kan een verslechtering van de nierfunctie wel bevorderen in mensen die al een slechtere nierfunctie hebben 15,26. In groepen met een hoog risico zouden hoog eiwit diëten vermeden moeten worden 26. Uit de bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat ondanks de negatieve veronderstellingen over een verhoogde eiwitinname, uit meerdere onderzoeken is gebleken dat een verhoogd eiwit dieet geen negatieve gevolgen hoeft te hebben voor de gezondheid. Krachttraining Uit steeds meer onderzoeken blijkt dat krachttraining een positief effect heeft op het fysieke functioneren bij ouderen 26,27,39,40. Door krachttraining en andere oefeningen zou de spiermassa beter behouden blijven of zelfs toenemen, zou de spierkracht toenemen, de snelheid van lopen, bewegen en de balans toenemen 27,39,40,41, de vetmassa afnemen 10,39 en de kans op osteoporose afnemen 22. Het risico op vallen zou dalen 22, de insuline gevoeligheid, de glucose tolerantie 42 en de bloedsuikerspiegel zouden verbeteren 5. Krachttraining heeft ook een positief effect op het energieverbruik, na drie keer per week gedurende twaalf weken getraind te hebben bleek uit een studie van Campbell et al. dat het energieverbruik met ongeveer 15 procent was toegenomen 27. Spierkracht wordt vooral geassocieerd met spiermassa 7 maar uit een aantal onderzoeken blijkt dat vooral spierkracht belangrijk is voor het fysieke functioneren van ouderen en dat deze ook toe kan nemen met krachttraining zonder toename van de spiermassa 8,9. Suppletie calcium en vitamine D In een aantal onderzoeken komt naar voren dat een adequate inname van vitamine D en calcium het risico op botbreuken en vallen bij ouderen verlaagt 43,44,45, waarbij vooral vitamine D een belangrijke rol speelt 44. Vooral postmenopauzale vrouwen kunnen hier baat bij hebben 46. Een positief verband is gevonden tussen serum vitamine D en de botdichtheid 45 ; voldoende calcium en vitamine D kunnen helpen de botdichtheid te behouden 10. De Gezondheidsraad stelt dat een dagelijkse, adequate inname voor een groep ouderen (vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een lichte of donkere huidskleur, ouderen met osteoporose en ouderen woonachtig in een verzorging- of verpleeghuis) 20 microgram (800 IU) vitamine D extra is, zodat een serumgehalte van minimaal 50 mmol/liter bloed wordt gehandhaafd. Hierbij wordt verondersteld dat de calcium inname voldoende is

13 Een inname van 400 IU vitamine D per dag blijkt een klein tot geen effect te hebben op voorkomen van fracturen 21,45. Na een hoeveelheid van >600 IU vitamine D per dag bleek het risico op fracturen af te nemen 21,45. Uit een onderzoek van Bischoff-Ferrari et al. blijkt dat bij een inname vanaf IU vitamine D per dag het risico op heupbreuken met 18% en niet wervelgerelateerde botbreuken met 20% kan doen afnemen 44. Vooral een adequate inname van vitamine D blijkt een positief effect te hebben op het verminderen van botbreuken 44. Wel moet gelet worden op de hoeveelheid calcium en vitamine D die wordt ingenomen. Uit de Women`s Health Initiative blijkt dat een te hoge inname van calcium en vitamine D kan leiden tot een stijging in nierstenen 21,45. Deze stijging lijkt in dit onderzoek vooral te wijten te zijn aan het feit dat men naast de verstrekte tabletten voor het onderzoek (500 mg calcium en 200 IU vitamine D 3 2 maal daags) ook nog zelf vitamine D en calcium mocht innemen via supplementen (maximaal 1000 IU vitamine D per dag en 1000 mg calcium), boven op de hoeveelheid die werd ingenomen met de voeding Probleemstelling Bovenstaande interventies zouden de behandeling van ouderen met obesitas kunnen optimaliseren. Echter, de manier waarop extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen is nog niet in kaart gebracht. Het is daarom niet duidelijk hoe de behandeling van ouderen met obesitas verloopt en of er aandacht is voor extra eiwit inname, krachttraining en suppletie van vitamine D. Om daar achter te komen is de probleemstelling voor deze als volgt: Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas? Om de probleemstelling zo volledig mogelijk te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelproblemen opgesteld: Werken de diëtisten volgens de CBO richtlijn voor de behandeling van obesitas? Welk advies wordt gegeven met betrekking tot meer bewegen? Wat wordt er gedaan aan de achterliggende (psychologische) problemen van het eetgedrag? Hoe wordt de inname van de voeding berekend/bekeken? Wat vinden de diëtisten een hoog eiwit dieet? Wat vinden de diëtisten van spierversterkende oefeningen? Hoe gaan de diëtisten om met suppletie van calcium en vitamine D? Welke knelpunten ervaren diëtisten bij de behandeling van obesitas? 12

14 2. Methoden Om te onderzoeken hoe diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen en hoe zij tegen een hoog eiwit dieet, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D aankijken, is een groep diëtisten benaderd voor het invullen van een digitale enquête. 2.1 Diëtisten De diëtisten die aan het onderzoek hebben mee gedaan, zijn diëtisten die een lidmaatschap hebben bij de Diëtisten Coöperatie Nederland (DCN). DCN is een coöperatie waar zelfstandig gevestigde diëtisten zich bij kunnen aansluiten. Voor de groep zelfstandig gevestigde diëtisten is gekozen omdat zij veelal in aanraking komen met het obesitas problematiek. De digitale enquête is naar alle leden van de DCN verstuurd, hierbij gaat het om een aantal van 170 diëtisten. Alle diëtisten die lid zijn van de DCN en bij de eerste vraag van de enquête aangaven geen ouderen met obesitas te behandelen, namen verder geen deel aan dit onderzoek. 2.2 Enquête De enquête is opgesteld aan de hand van de richtlijn Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen en de onderwerpen die in de literatuur naar voren kwamen waarvan bleek dat deze een positief effect hebben op ouderen met obesitas die willen afvallen. Vragen die gebaseerd zijn op de richtlijn gaan over de duur van een totale behandeling, begeleiding tijdens gewichtsbehoud, de haalbare vermindering van de energie inname, afname van lichaamsgewicht, afname van de middelomtrek, advies over beweging en psychologische ondersteuning voor gedragsverandering. Aan de hand van deze vragen kan afgeleid worden of de diëtisten werken volgens de CBO richtlijn Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen. De vragen die gebaseerd zijn op de onderwerpen die in de literatuur gevonden zijn, gaan over een verhoogd eiwit inname, spierversterkende oefeningen en suppletie van calcium en vitamine D. Aan de hand van deze vragen kan afgeleid worden wat de mening is van de diëtisten over deze onderwerpen en of deze in te passen zouden kunnen zijn in een behandeling. Om te zorgen voor een kwalitatief goede vragenlijst waarbij een zo groot mogelijke respons wordt behaald, zijn vooraf de volgende punten van criteria opgesteld: - Toegankelijk: gemakkelijk in te vullen in tien tot vijftien minuten - Representatief voor de Hogeschool van Amsterdam; overzichtelijke lay-out, helder taalgebruik, geen taalfouten en professionele vraagstelling - De vraagstelling moet helder en duidelijk zijn - De vragen mogen niet suggestief zijn - De antwoordalternatieven moeten direct aansluiten op de vraag - De antwoordalternatieven moeten allen een logische volgorde hebben - De antwoordalternatieven moeten elkaar uitsluiten (tenzij wordt aangegeven dat meerdere antwoorden mogelijk zijn) - Bevat zowel gesloten als open vragen om een zo goed mogelijk beeld van de huidige behandeling en mening van de diëtisten te krijgen 46 De enquête bestond uit maximaal zevenentwintig vragen en nam ongeveer 10 à 15 minuten in beslag. Twee vragen hadden betrekking op het percentage ouderen met obesitas dat door de diëtisten wordt behandeld en de reden van hun komst. Vijftien vragen waren gebaseerd op de aanbevelingen die gedaan worden in de richtlijn Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen. Binnen deze vijftien vragen gingen drie vragen over de duur en de vorm van de behandeling, vier vragen over de manier waarop de diëtisten de voeding in kaart probeerden te brengen, vijf vragen over de vermindering van energie inname, lichaamsgewicht en middelomtrek, één vraag over de psychologische ondersteuning op het gebied van cognitieve gedragstherapie en twee vragen over advisering met betrekking tot bewegen. Vijf vragen vroegen naar de mening van de diëtisten met betrekking tot extra inname van eiwit, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D bij ouderen met obesitas die af willen vallen. Als één van de laatste vragen werd de diëtisten gevraagd of zij ook knelpunten ervoeren in de behandeling. De enquête is vervolgens door een panel van twee diëtisten en twee docenten van de Hogeschool van Amsterdam gepre-test, aan de hand van hun suggesties is een definitieve versie van de enquête opgesteld (voor definitieve enquête, zie bijlage I). 13

15 Na het aanpassen is de enquête verstuurd naar de diëtisten die bij DCN zijn aangesloten. Een tijd van tien werkdagen is genomen voor het invullen van de enquête, deze stond duidelijk vermeld in de informatie tekst die met de enquête werd meegestuurd. Na zeven dagen is een herinneringsmail gestuurd, dit ter verhoging van de respons (voor herinneringsmail, zie bijlage II). Voor het opstellen en het digitaal versturen van de enquête werd gebruik gemaakt van het programma QuestBack via de website: Statistiek De resultaten in QuestBack werden geëxporteerd naar Microsoft Excel en SPSS versie De resultaten zijn geanalyseerd middels beschrijvende statistiek. De resultaten van de enquête staan weergeven in gemiddeldes en percentages. 14

16 3. Resultaten 3.1 Respons Hieronder staan de respons gegevens weergegeven. Van de 170 diëtisten hebben 49 (28,8%) gereageerd. Daar waar gegeven, zijn in de resultaten citaten van antwoorden opgenomen. Deze staan schuin gedrukt tussen haakjes vermeldt. 170 diëtisten enquête toegestuurd 49 respondenten (28,8%) 121 niet respondenten (71,2%) 43 diëtisten behandelen ouderen met obesitas 6 diëtisten behandelen geen ouderen met obesitas 36 Enquêtes volledig ingevuld 7 Enquêtes* onvolledig ingevuld Tabel 1. Respons * De vragen waar antwoord op gegeven is, worden meegenomen in de resultaten 3.2 Cliënten Naar schatting zijn 16,5% van de cliënten ouderen met obesitas. Op de vraag wat de voornaamste reden van hun komst was (waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren) gaven de diëtisten aan dat met 88,4% het grootste deel van de cliënten komt vanwege diabetes mellitus, gevolgd door afvallen met 41,9% en hypertensie met 32,6% (alle resultaten zijn verwerkt in tabel 2). 3.3 Gegevens naar aanleiding CBO richtlijn De CBO richtlijn geeft advies met betrekking tot het verminderen van de energie inname (door middel van een dieet dat individueel is samengesteld), het verhogen van de lichamelijke activiteit en de duur van de therapie. Verder worden aanbevelingen gedaan ter ondersteuning van de therapie zoals psychologische interventies om gedragsverandering te stimuleren. De richtlijn geeft aan dat het dieet gebaseerd zou moeten zijn op de Richtlijnen goede voeding, waarbij een verminderde inname van 600 kilocalorieën ten opzichte van het dagelijkse energieverbruik tot een afname van gram lichaamsgewicht per week zou kunnen leiden. Een afname van 5-15% van het lichaamsgewicht en 10% van de middelomtrek wordt als wenselijk gezien aan het eind van een behandeling. Een totale behandeling zou minimaal één jaar moeten duren om gewichtsverlies en gewichtsbehoud te bewerkstelligen waarna deze gevolgd zou moeten worden door langdurige begeleiding voor gewichtsbehoud. De richtlijn stelt dat dagelijks minimaal een uur matig intensief bewegen aanbevolen is voor mensen met overgewicht, waarbij minimaal 3 maal per week een aerobe training van minuten op 60-80% van de maximale hartfrequentie extra wordt aanbevolen. Psychologische interventies zouden overwogen kunnen worden om nieuwe vaardigheden aan te leren door middel van cognitieve gedragstherapie. Voedingsadvisering Uit de resultaten blijkt dat de diëtisten ouderen met obesitas op verschillende manieren behandelen. Zowel het in kaart brengen van het huidige voedingspatroon, het beoordelen van de huidige voedingsinname, het schatten van de energie behoefte als de basis voor een energiebeperkt advies worden door de diëtisten verschillend benaderd. Voor het in kaart brengen van de huidige voeding hebben de dietary history methode (48,8%) en het meerdaags eetdagboekje (2 of meerdere dagen) (32,6%) alleen of afgewisseld de voorkeur (zie tabel 3 voor alle resultaten). De huidige voedingsinname wordt met 72,1% het vaakst beoordeeld op aanbevolen hoeveelheden 15

17 voedingsmiddelen en met 23,3% op kilocalorieën, macronutriënten en micronutriënten met behulp van een voedingberekeningsprogramma (zie tabel 4 voor alle resultaten). De energiebehoefte wordt door iets meer dan de helft (51,2%) van de diëtisten niet geschat. Van de 14,0% gaf een aantal diëtisten het volgende aan: Ik bepaal niet echt een energiebehoefte, ik verminder inname en Ik ga uit van het begin eetpatroon en pas hierop aan, soms wordt energiebehoefte berekend met HB. De Schofield-formule wordt door de diëtisten niet gebruikt (alle resultaten zijn opgenomen in tabel 5). Wanneer de diëtisten Ja, meestal met Harris-Benedict-formule, Ja, meestal kcal per kg lichaamsgewicht, Ja, aan de hand van de resultaten verkregen met bio-impedantie analyse (vb. Tanita) of Anders, nl. hadden geantwoord op de vraag of zij de energiebehoefte van hun cliënten schatten, werd hun gevraagd van welk gewicht zij uitgaan om de energiebehoefte van de cliënt te schatten. Van de 21 diëtisten geeft 28,6% aan dit op basis van het huidige gewicht te doen, 28,6% geeft aan dit op basis van een BMI van 27,5 te doen en 23,8% geeft aan die op basis van het ideaal gewicht toe doen. Een aantal diëtisten geeft het volgende aan: Afhankelijk van persoonlijke situatie, BMI 25 en Ik schat niet. Eén diëtist gaf aan dat dit niet van toepassing was omdat zij niet de energiebehoefte bepaalt maar de inname vermindert. Een energiebeperkt advies wordt voornamelijk gegeven op basis van een vermindering van de kilocalorieën uitgaand van de huidige voeding (69,8%), op basis van wijziging binnen de productgroepen (vb. van wit naar volkoren brood) (53,5%) of op basis van de aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen (44,2%). Van de diëtisten gaf een aantal aan dit op basis te doen van: Verandering van voedingsmiddelen en maaltijdfrequentie en Ik vervang koolhydraten door eiwit en vet, waardoor mensen geen honger hebben en het beter volhouden (alle resultaten zijn opgenomen in tabel 6). De diëtisten geven aan een vermindering van gemiddeld 388 kilocalorieën per dag een haalbaar doel te vinden. Deze vraag werd door 34 diëtisten beantwoordt, een aantal diëtisten gaf het volgende aan: Is erg verschillend, afhankelijk hoe start eetpatroon is, druk het niet in kcal uit, maar in hoeveelheden voedingsmiddelen, Per persoon afhankelijk qua intake, sommige patiënten eten te weinig!, Ik werk zelden met kcal vermindering bij overgewicht. Tabel 2. Reden komst bij diëtist Reden voor komst Percentage Afvallen 41,9% Diabetes Mellitus 88,4% Gewrichtsklachten 14,0% Hypertensie 32,6% Dyslipidemie 25,6% Slaap apneu 7,0% Anders 4,7% Tabel 3. In kaart brengen huidig voedingspatroon Methode Percentage Dietary history 48,8% 24 uurs recall 11,6% Voedselfrequentielijst 0,0% Meerdaags eetdagboekje (2 of meer 32,6% dagen) Anders 7,0% Niet 0,0% Tabel 4. Beoordelen huidige voedingsinname Manier van beoordeling Percentage Aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen 72,1% Kilocalorieën mbv voedingberekeningsprogramma 0,0% Kilocalorieën en macronutriënten mbv voedingberekeningsprogramma 2,3% Kilocalorieën, macronutriënten en micronutriënten mbv 23,3% voedingberekeningsprogramma Anders 0,0% Niet 2,3% 16

18 Tabel 5. Schatten van de energie behoefte Berekenen/schatten voeding Percentage Nee, meestal niet 51,2% Harris-Benedict-formule 23,3% Schofield-formule 0,0% kilocalorieën per kg lichaamsgewicht 4,7% Bio-impendantie analyse 7,0% Anders 14,0% Tabel 6. Basis energiebeperkt advies Basis Percentage Standaard 1200 kcal dieet 0,0% Maaltijdvervangers 0,0% Wijziging aantal producten in productgroepen (vb. van 8 naar 5 snee brood) 34,9% Wijziging binnen productgroepen (vb. van wit naar volkoren brood) 53,5% Aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen 44,2% Vermindering van kcal uitgaand van huidige voeding 69,8% Vermindering van kcal uitgaand van behoefte 9,3% Afname middelomtrek Van de diëtisten geeft 39,5% aan de middelomtrek te meten bij hun cliënten terwijl 60,5% dit niet doet. Zeven diëtisten gaven aan een gemiddelde afname van 6,4% van de middelomtrek in hun praktijk aan het eind van een totale behandeling te meten. Verder gaven een aantal diëtisten aan dit in centimeters te meten; 5 cm, 1 cm en 5-10 cm, of dat de uitkomst heel verschillend kan zijn. Eén diëtist gaf aan dit nooit te berekenen en één gaf aan percentages niet te weten. Afname lichaamsgewicht Gemiddeld genomen wordt door 39 diëtisten een afname van 7,9% lichaamsgewicht gemeten in de praktijk. Andere antwoorden die de diëtisten gaven waren: Zeer gevarieerd en Weet ik niet. Van de diëtisten meten 33 een gemiddelde afname van 6,5 kg over de totale behandelduur. Andere antwoorden die de diëtisten gaven waren: 0,5 kg per 1-2 weken, Streven is -10% en Varieert heel erg, voor sommigen is 1 kg per maand al mooi, anderen vallen 2kg per maand af. Duur behandeling Wanneer de diëtisten naar de duur van de totale behandeling wordt gevraagd geven zij aan dat deze gemiddeld 11,5 maanden (range: 5-30 maanden) duurt, met een gemiddelde van 8,7 consulten (range: 4-24 consulten). Het aantal uren dat per behandeling wordt genomen is gemiddeld 4,8 uur (spreiding 1-10 jaar). Van de diëtisten begeleidt 46,5% ouderen met obesitas tijdens gewichtsbehoud, 48,8% geeft aan dit soms te doen. Bewegingsadvisering Met betrekking tot bewegen, waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren, geeft 90,7% zelf advies terwijl 9,3% procent naar een fysiotherapeut door verwijst. Vijftien diëtisten geven aan dat het geven van beweegadvies afhankelijk is van de persoon, de situatie, de mogelijkheden en het huidige patroon. Van de diëtisten adviseren drie de cliënten om naar een fysiotherapeut of begeleid fitness te gaan, of werken samen met een fysiotherapeut of beweegcentrum. Van de 5 diëtisten geven een aantal de volgende adviezen: 5 x per week matig intensief bewegen, 30 minuten dagelijkse beweging per dag, mogelijk 1-3 keer per week intensief en afhankelijk van wat cliënt gewend is 1-2x per week extra. Kleine aanpassingen bijvoorbeeld 15 min wandelen als mensen vrijwel niet actie zijn (alle resultaten zijn verwerkt in tabel 7). Tabel 7. Beweegadvies Beweegadvies Percentage 30 minuten per dag (7x per week) matig intensief bewegen (wandelen, tuinieren, 59,0% huishouden) 60 minuten per dag (7x per week) matig intensief bewegen (wandelen, tuinieren, 25,6% huishouden) 3x per week intensieve aerobe training op 60-80% van maximale hartfrequentie 12,8% Aantal keer per week spierversterkende oefeningen 15,4% Anders 38,5% 17

19 Psychologische interventies Van de 43 diëtisten geeft 14,0% aan nooit door te verwijzen voor psychologische ondersteuning. 53,5% geeft aan dat zij soms door verwijzen en 23,3% geeft aan zelf psychologische ondersteuning te geven. Drie diëtisten, 7%, gaven het volgende aan: Ja soms (doorverwijzen) en ik geef zelf psychologische ondersteuning, Soms doorverwijzen maar soms ook zelf (cursus cognitieve gedragstherapie gedaan), en Krijg regelmatig klanten via een psycholoog/hypnotherapeut voor begeleiding met afvallen als onderdeel van behandeling, ben zelf ook wel veel met gedragsverandering bezig. 3.4 Eiwit, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D Uit de literatuur is naar voren gekomen dat een hoog eiwit inname, krachttraining en suppletie van vitamine D een positief effect kunnen hebben op het behoud van de spiermassa, spierkracht en de botdichtheid. Hieronder worden de resultaten per onderwerp beschreven. Eiwit Op de vraag of de diëtisten wel eens een eiwitrijk advies (1,2-1,5 gr per kg lichaamsgewicht op basis van BMI 27,5) adviseren tijdens het afvallen, geeft 44,3% van de diëtisten aan dit te doen wanneer er sprake is van: COPD, diabetes mellitus 2 met insulineresistentie, dreigende decubitus of het metabool syndroom. Twee diëtisten geven in bijna alle gevallen een eiwitrijk advies. Het volgende wordt door de diëtisten ook genoemd: Als het op de eerst ingezette manier niet lukt, mensen blijven lang op zelfde gewicht hangen, terwijl ze goed bezig zijn en Om meer verzadiging te geven. Twee diëtisten hebben aangegeven wel eens een eiwitrijk advies te geven maar niet bij welke situaties. Op de vraag wat de diëtisten van een hoog eiwit dieet vinden, waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren, geeft 67,4% aan dit afhankelijk van de cliënt te vinden terwijl 9,3% het schadelijk voor de gezondheid vindt. Van de vijf (11,6%) diëtisten geven vier aan een andere mening te hebben over hoog eiwit diëten bij afvallen, namelijk: Bij ouderen gevaarlijk in verband met de nierfunctie, zeker bij 75/80 jarigen, werkt heel positief!, Kan extra helpen om basisstofwisseling te activeren (zie tabel 8 voor alle resultaten). Een hoeveelheid van 1,5 g/kg lichaamsgewicht (op basis van een BMI van 27,5) vinden de diëtisten met een meerderheid 67,4% goed te doen met normale voeding (alle resultaten zijn opgenomen in tabel 9). Tabel 8. Mening hoog eiwit dieet Mening Percentage Is schadelijk voor de 9,3% gezondheid Heeft geen meerwaarde 11,6% Is afhankelijk van de cliënt 67,4% Heeft een meerwaarde bij het 18,6% afvallen Anders 11,6% Tabel 9. Toepasbaarheid hoog eiwit dieet Mate van toepasbaarheid Percentage Is niet in te passen 7,0% Is niet te doen met huidige 11,6% voeding Is goed te doen met normale 67,4% voeding Is goed te doen maar met eiwit 11,6% preparaten Geen antwoord 2,3% Krachttraining Van de 43 diëtisten geeft 67,4% aan spierversterkende oefeningen (krachttraining) zinvol te vinden bij ouderen tijdens het afvallen, heeft 20,9% hier geen mening over en geeft 11,6% het volgende aan: Afhankelijk van persoon. Ligt aan onderliggend lijden, Meer aandacht voor cardio, Zinvol, wel onder begeleiding en Niet handig, dit zullen ze vaak moeten blijven aanhouden wat een onhaalbaar doel is. Beter is een activiteit die de patiënt jarenlang kan volhouden. Geen van de diëtisten geeft aan spierversterkende oefeningen (krachttraining) bij ouderen tijdens het afvallen gevaarlijk te vinden. Suppletie van calcium en vitamine D Van de 43 diëtisten geeft een meerderheid advies over vitamine D (34,9%) of alleen advies over extra suppletie als de aanbevolen hoeveelheden voor calcium en vitamine D met de voeding niet worden gehaald (30,2%). Van de diëtisten gaf 14,0% het volgende aan: Altijd vitamine D en eventueel een andere aanvulling, afhankelijk van de voeding, Indien noodzakelijk, dus bij vrouwen altijd, Standaard vitamine d (levertraan) en Multi, Standaard D, calcium bij tekort in voeding, Ja, wanneer 18

20 de aanbevelingen niet worden gehaald met de voeding en bij risicogroepen, en één diëtist liet weten: Tot mijn schande vergeet ik vitamine D suppletie vaak wanneer het voedingspatroon geen tekort laat zien (alle resultaten zijn verwerkt in tabel 10). Tabel 10. Advisering suppletie Suppletie Percentage Niet specifiek voor calcium en vitamine D maar wel een multivitamine/mineralen 4,7% preparaat Alleen als de aanbevolen hoeveelheden voor calcium en vitamine D met de 30,2% voeding niet worden gehaald Bij bepaalde risicogroepen (vb. gesluierde vrouwen) 9,3% Standaard alleen calcium 0,0% Standaard alleen vitamine D 34,9% Standaard suppletie voor calcium en vitamine D 7,0% Anders 14,0% Nooit 0,0% 3.5 Ervaren knelpunten Wanneer gevraagd wordt naar de ervaren knelpunten, waarbij meerdere antwoorden mogelijk zijn, blijkt dat bewegen met 41,9% als grootste knelpunt wordt ervaren. Een meerderheid van de diëtisten geeft aan dat de cliënten beperkt kunnen bewegen, fysieke beperkingen hebben en moeilijk tot meer bewegen kunnen worden aangezet. Verder ervaren de diëtisten de volgende knelpunten: Afvallen gaat erg langzaam, Door complicaties is gewichtsverlies vaak moeizaam te behalen, Omgeving werkt vaak tegen, Eenzaamheid en Alcohol en het willen genieten van het leven/eten, vrije tijd (alle resultaten zijn in tabel 11 opgenomen). Tabel 11. Knelpunten in de behandeling Knelpunten Percentage Bewegen 41,9% Voeding 16,3% Motivatie 4,6% Compliance dieet/beweging 4,6% Anders 16,3% Geen 32,6% 3.6 Opmerkingen Naar aanleiding van de vraag of de diëtisten nog opmerkingen over de behandeling van ouderen met obesitas hadden werden een aantal opmerkingen gegeven. Eén diëtist meldde: Het blijkt dat veel ouderen te weinig bewegen. Ook houden huisartsen vaak weinig rekening met krimp van oudere vrouwen. Een ander merkte op: Bij de meesten van deze doelgroep is het haalbaar om de voeding te optimaliseren voor wat betreft productkeuze en ritme in eetpatroon, daarnaast is activeren, vaak op hometrainer omdat buiten bewegen beperkt mogelijk is (weer, wind, verkeer) een goede aanvulling. Twee diëtisten gaven aan dat de situatie per cliënt bekeken wordt omdat iedere cliënt een ander doel, andere uitgangspunten en mogelijkheden heeft. Het advies voor de ene cliënt kan afwijken van het advies voor de ander. Eén diëtist stelt dat ze groot verschil ziet in de behandeling van allochtone ouderen met obesitas in vergelijking met autochtone ouderen met obesitas maar geeft niet aan welke verschillen opvallen. De laatste diëtist merkte op: Motivatie is vaak anders bij ouderen. Ik stel heel kleine doelen zodat het doel haalbaar wordt. Veel bewegen is belangrijk maar een 85 jarige met BMI van boven 35 is heel lastig. Vraag me zelf weleens af hoeveel gezondheidwinst er op 85 jarige leeftijd nog is. Maar ja, als deze persoon 95 wordt... En met kleine beweegaanpassingen zie je toch al gunstig resultaat op glucose waarden, dus daarom kleine doelen die ik stel. 19

21 4. Discussie De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt: Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen? Uit de resultaten blijkt dat extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas verschillend behandelen tijdens het afvallen en dat onder de cliënten de verschillen in behandeling ook groot zijn. De behandeling is afhankelijk van de mogelijkheden, omstandigheden en de doelen van de cliënt. Het CBO richtlijn geeft aan dat de begeleiding van mensen met obesitas zou moeten worden uitgevoerd tot daartoe opgeleide professionals, waarbij energiebeperking, eet- en leefgewoonten, persoonlijke effectiviteit, psychologische en financiële draagkracht op het individu zijn afgestemd. Het blijkt daardoor lastig te zijn om volgens de richtlijn te werken de aanbevelingen die gegeven worden, worden door het individueel begeleiden van een cliënt niet altijd gehaald. Hieronder wordt verder ingegaan op de resultaten met betrekking tot de CBO richtlijn, eiwit inname, krachttraining en suppletie van vitamine D. 4.1 CBO richtlijn Voedingsadvisering Een energiebeperkt advies wordt voornamelijk gegeven op basis van aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen, aantal producten in productgroepen, wijziging binnen de productgroepen of vermindering van de kilocalorieën uitgaand van de huidige voeding. De CBO richtlijn geeft aan dat het dieet individueel opgezet moet worden en gebaseerd zou moeten zijn op de Richtlijnen goede voeding 20. Omdat er geen antwoordmogelijkheid bestond die betrekking had op de Richtlijnen goede voeding is het niet met zekerheid te zeggen dat de diëtisten hier ook rekening mee houden. Wel kan indirect worden aangenomen dat de diëtisten dit wel doen omdat de aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen gebaseerd zijn op de Richtlijnen goede voeding. Op de vraag wat de diëtisten een haalbare vermindering van de energie inname per dag in kilocalorieën vonden, antwoorden zij een gemiddelde afname van 388 kcal. Dit is niet in overeenstemming met de CBO richtlijn, deze schrijft een verminderde inname van 600 kcal voor ten opzichte van het dagelijkse energieverbruik 19. Doordat meer dan de helft van de diëtisten aangeeft niet met kilocalorieën te werken maar wijzingen aan te brengen in de hoeveelheden voedingsmiddelen en in de productgroepen, is het moeilijk te zeggen of een gemiddelde afname van 388 kcal voor de gehele groep diëtisten geldt of slechts voor een klein deel en of de resultaten representatief zijn. Aan de hand van de verworven resultaten kan de conclusie getrokken worden dat een vermindering van 600 kcal niet haalbaar is. De vraag had betrekking op wat diëtisten een haalbare afname vinden en niet welke afname van kcal zij in de praktijk hanteren. Afname middelomtrek Met 60,5% van de diëtisten blijkt dat meer dan de helft de middelomtrek van de cliënten niet meet. Slechts weinig diëtisten konden een gemiddelde procentuele afname van de middelomtrek noemen. Een gemiddelde van 6.4% werd gemeten door 7 diëtisten. Wanneer deze vergeleken wordt met de CBO richtlijn blijkt dat dit niet voldoet aan de voorschriften van de CBO richtlijn. Deze geeft aan dat een afname van de middelomtrek met 10% aan het eind van een behandeling wenselijk is 20. Doordat weinig diëtisten de middelomtrek meten en nog minder diëtisten een procentuele afname konden noemen kan de conclusie getrokken worden dat het meten van de middelomtrek geen prioriteit heeft tijdens de behandeling van obesitas bij ouderen. Afname lichaamsgewicht Gemiddeld genomen wordt een procentuele afname van het lichaamsgewicht aan het eind van de behandeling gemeten van 7.9%. Een afname van 7,9% is in overeenstemming met de richtlijn, die een afname van 5-15% aanbeveelt 20. Wanneer dit in kilogrammen wordt gemeten blijkt een gemiddelde afname van 6,5 kg over de totale behandeling te worden gemeten. Wanneer een afname van 6,5 kg over een periode van 11,5 maanden wordt genomen, komt dit neer op een afname van 141 gram per week. Uit de CBO richtlijn blijkt dat bij een verminderde energie inname van 600 kcal per dag ten opzichte van het energieverbruik een afname van gr lichaamsgewicht per week kan worden behaald 20. Doordat de vermindering in kcal die de diëtisten aangaven niet overeenkwam met de CBO richtlijn, is het een logisch gevolg dat ook de afname van het lichaamsgewicht per week niet in overeenstemming is met de CBO richtlijn. 20