WERKMODEL: BELEID BIJ GRIEPPANDEMIE

Transcriptie

1 WERKMODEL: BELEID BIJ GRIEPPANDEMIE Versie voor oplevering FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen, en Leefmilieu; Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer. Datum oplevering: 28 juni 2009 Auteurs: Nathalie Van de Vyver, Barbara Michiels, Peter Leysen Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 1

2 INHOUD 1. Inleiding Motivatie Doel Definities en begrippen Achtergronden en epidemiologie Klinische vragen Preventie Niet-medicamenteuze maatregelen Medicamenteuze maatregelen Diagnostiek Behandeling Surveillance Organisatie van de zorgverstrekking Werkmodel Preventie Niet-medicamenteuze maatregelen Medicamenteuze preventieve maatregelen door de huisarts Diagnostiek Behandeling Surveillance Organisatie van de eerste lijn in geval van grieppandemie WHO FASE WHO FASE (4)-5 en kleine clusters in België WHO FASE 6 en veralgemening van de verspreiding in België Conclusie en kernboodschappen Randvoorwaarden Researchagenda Totstandkoming Bijlagen Noten Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 2

3 1. Inleiding 1.1. Motivatie Algemeen wordt aangenomen dat de kans op een grieppandemie reëel is. In aanloop naar en tijdens een pandemie is de huisarts van cruciaal belang. Hij kan de eerste zorgverlener zijn die in contact komt met een geval van griep veroorzaakt door een nieuw influenzavirustype met pandemisch potentieel. Tijdens een grieppandemie zijn de huisartsen uiteraard het eerste aanspreekpunt. Naast de klassieke opvolging van seizoensepidemieën wordt met de surveillance van het influenzavirus ook gestreefd naar de vroegtijdige opsporing van overdracht van een nieuw virus op de mens en vervolgens naar de vaststelling van een mogelijke overdracht van mens op mens, wat zou kunnen wijzen op het begin van een nieuwe grieppandemie. De epidemie van vogelgriep die sinds 2003 bij wilde vogels woedt, heeft de vrees voor een nakende pandemie aangewakkerd. Wanneer en waar een dergelijk virus zich ontwikkelt, is onvoorspelbaar (cfr Mexicaanse griep). Ook welk klinisch beeld het veroorzaakt, welke groepen van de bevolking het meest getroffen worden en wie het meest getroffen wordt door complicaties, zal pas zeker zijn wanneer we met een pandemie worden geconfronteerd. Veel blijft dus hypothetisch, hetgeen zich in dit werkmodel reflecteert. Gezien de actualiteit zal er in dit werkmodel extra aandacht worden geschonken aan de nieuwe variant van het griepvirus, n. het A/H1N1-virus. De ervaring die zal worden opgedaan met dit nieuwe virus kan oplossingen aanreiken voor de vele onbeantwoorde vragen. Daarom zal dit werkmodel nadien worden herwerkt volgens de nieuwe inzichten Doel Dit werkmodel beschrijft in een eerste luik de achtergronden van een grieppandemie en de maatregelen die kunnen getroffen worden om de impact van een pandemie op het aantal zieken te minimaliseren. Waar mogelijk wordt rekening gehouden met de informatie die bekomen werd sinds het circuleren van een nieuw influenzavirusvariant met pandemisch potentieel A/H1N1. De nadruk ligt uiteraard op de taak die de huisartsen hierin kunnen opnemen. Een pandemie zal mogelijk gepaard gaan met een sterk toegenomen morbiditeit en mortaliteit en met een uitgesproken overbelasting en ontwrichting van de normale gezondheidssystemen. Om deze ontwrichting zo beperkt mogelijk te houden zullen ook de huisartsen zich op een gegeven moment anders moeten gaan organiseren. Daarom belicht dit werkmodel in een tweede luik ook enkele aspecten van reorganisatie tijdens een pandemie en beschrijft beknopt welke ondersteunende maatregelen de overheid dan voorziet. Welk scenario van reorganisatie van de eerste lijn uiteindelijk als haalbaar wordt beschouwd door de huisartsen maakt geen deel uit van dit werkmodel, maar zal het doel zijn van een draaiboek dat in een tweede fase zal worden ontwikkeld. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 3

4 1.3. Definities en begrippen Vogelgriep Aviaire influenza (AI) of vogelgriep is een zeer besmettelijke virusziekte waar het merendeel van alle vogelsoorten gevoelig voor zijn. De ziekte is in ieder geval reeds vastgesteld bij verschillende pluimveesoorten (eenden, ganzen, kippen, kalkoenen, fazanten, parelhoenders, kwartels en patrijzen). Sommige van deze soorten vertonen duidelijke symptomen (kalkoenen), bij andere is een besmetting nauwelijks te herkennen (eenden en andere watervogels). De aard van de symptomen en het verloop van de ziekte hangen af van de pathogeniciteit van de virusstam, de leeftijd van het getroffen dier, de omgeving en eventuele andere infecties 1. Pandemisch influenzavirus Pandemische influenza wordt veroorzaakt door pandemische influenzavirussen die zich onderscheiden van de reguliere influenzavirussen doordat ze oppervlakte-eiwitten het hemagglutinine (HA) en het neuraminidase (NA) dragen van een subtype dat nieuw is voor de mens en waartegen geen immuniteit (op basis van antilichamen) bestaat 2. Influenzapandemie Een pandemie is een epidemie op continentale of wereldschaal, waarbij een groot deel van de bevolking besmet wordt, met een groot aantal zieken en doden tot gevolg. Seizoensgriep De seizoensgriep is een jaarlijks terugkerende acute luchtwegeninfectie die veroorzaakt wordt door meerdere griepvirussen zoals influenza A/H3N2, maar ook B-virussen. De meest voorkomende symptomen van ongecompliceerde griep zijn: een plots begin met koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, neussymptomen en hoest. De hoest kan lang aanhouden, de overige klachten verdwijnen meestal na 2 à 7 dagen. Mexicaanse griep A/H1N1 Het gaat om een nieuw menselijk virus dat samengesteld is uit een combinatie van genen van verschillende afkomst: gedeeltelijk van varkensvirussen, van een vogelvirus en van een menselijk virus. Dit virus werd voor het eerst vastgesteld in Mexico op 18 maart De eerste analyses tonen een verband met virussen die bij varkens voorkomen in Noord-Amerika en Europa/Azië. Primaire profylaxe Profylactische behandeling met antivirale middelen van personen die geen ziektetekenen vertonen en nog geen aanwijsbare nauwe contacten met een patiënt of een dier met influenza hebben gehad. Post-exposure profylaxe Profylactische behandeling met antivirale middelen van personen die waarschijnlijk in contact zijn geweest met een virologisch bevestigd geval van influenza maar geen symptomen vertonen, met als doel de aandoening bij deze persoon te voorkomen of indien dit niet kan, te milderen. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 4

5 Antigene drift/ antigene shift De jaarlijks terugkerende griepepidemieën worden veroorzaakt door influenzavirussen die van jaar tot jaar kleine veranderingen ondergaan als gevolg van selectieve druk door immuniteit in de bevolking. Als gevolg van deze veranderingen, ook wel 'antigene drift' genoemd, kunnen influenzavirussen langzaam ontsnappen aan de herkenning door neutraliserende antilichamen en dient het influenzavaccin bijna jaarlijks te worden aangepast. Soms treden grote veranderingen in de virussen op wanneer nieuwe oppervlakte-eiwitten worden verkregen. Dit fenomeen treedt sporadisch op (in de afgelopen eeuw driemaal), wordt ook wel 'antigene shift' genoemd en kan een nieuwe pandemie tot gevolg hebben. Genetische reassortering (reassortment) Uitwisseling van RNA tussen twee of meer virussen in dezelfde gastcel. Contacten (definitie voor nieuwe virusvariant A/H1N1) Contacten zijn personen die een welbepaalde leefruimte deelden (gezin, familie, ziekenhuis of andere residentiële instelling, legerkazernes of vakantiekampen) met een persoon bij wie de diagnose influenza A/H1N1 nieuwe variant overwogen werd en dit tijdens de periode dat deze persoon besmettelijk was (vanaf 1 dag vóór tot 7 dagen na de start van de symptomen). Dit zijn 3 : Personen die hetzelfde risico hebben gelopen (reisgenoten). Nauwe contacten: Personen die in hetzelfde huis wonen (gezin); In instellingen (internaat, ziekenhuis, kazerne, ): personen die dezelfde slaapkamer delen; In scholen, crèche en kleuterklas: kinderen in dezelfde klas, slaapzaal; Rechtstreeks contact, onder vier ogen, op een afstand van minder dan één meter van de patiënt wanneer deze hoestte, niesde of sprak; vriendje of vriendinnetje, collega in hetzelfde bureau, persoon ernaast in het vliegtuig, in de trein, in de bus, persoon die dezelfde groepssport beoefent (zeker in geval van lichamelijk contact). Gezondheidspersoneel dat, zonder beschermingsmaatregelen te treffen, in direct contact kwam met de patiënt of zijn secreties (tijdens verzorging, ziekenvervoer, in het laboratorium, tijdens staalname, onderzoek,...) Andere contacten Collega s op het werk (behalve deze die hetzelfde bureau/lokaal langdurig delen); Uitgebreide familie; Schoolgenoten (behalve deze die in dezelfde klas zitten). Clusters Ten minste twee personen die beantwoorden aan de gevalsdefinitie van influenza A/HxNy (inbegrepen personen die overleden zijn aan onverklaarde acute luchtwegeninfectie), met in dezelfde periode van twee weken het begin van symptomen, en dit binnen een specifieke setting zoals gezin, uitgebreide familie, ziekenhuis, ander residentieel instituut of recreatiekamp, enzovoort 4. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 5

6 Interpandemisch vaccin Dit is het gewone seizoensgriepvaccin. Prepandemisch vaccin Een prepandemisch vaccin wordt gemaakt op basis van een reeds geïdentificeerde animaal influenzavariant die nog zeer moeilijk overdraagbaar is op mensen, maar waarvan men verwacht dat dit toch kan gebeuren die dankzij zogenaamde kruisreactiviteit ook bescherming kan bieden tegen een nieuw influenzavirustype met pandemisch potentieel. Pandemisch vaccin Een pandemisch vaccin is een vaccin dat ontwikkeld wordt tegen een nieuw influenzavirustype met pandemisch potentieel. Eens een nieuw griepvirus geïdentificeerd is, wordt dit voorbereid om er een vaccin mee te ontwikkelen. Als dit proces afgerond is, krijgen de fabrikanten van griepvaccins dit virus zodat zij het vaccin kunnen gaan produceren 5. Lokaal zorgmeldpunt Een lokaal zorgmeldpunt (LZMP) is een coördinatiecentrum in de gemeente dat geopend wordt in geval van een grieppandemie (zie ook verder blz. 26). Opschaling Opschalen is een term die ontstaan is bij uniformering van incident- en rampenbestrijding. Het gaat zowel om opschaling op operationeel niveau als opschaling op bestuurlijk niveau. Voor de huisartsen in geval van een grieppandemie betekent dit zowel efficiënter/sneller en langer werken als het inschakelen van huisartsen die normaal niet of weinig in de praktijk werken. WHO-stadia van pandemisch alert Interpandemische periode o Fase 1: niet bij mensen, geen dreiging Er werden geen nieuwe influenzavirussubtypes gedetecteerd in mensen. Een influenzavirussubtype dat infectie bij de mens heeft veroorzaakt, kan aanwezig zijn bij dieren. Als het aanwezig is bij dieren, dan wordt het risico op infectie of ziekte bij de mens als laag beschouwd. o Fase 2: niet bij mensen, mogelijke dreiging Er werden geen nieuwe influenzavirussubtypes gedetecteerd in mensen. Toch veroorzaakt een circulerend dierlijk influenzavirussubtype een substantieel risico op ziekte bij de mens. Pandemische alertfase o Fase 3: mensen besmet, geen verspreiding Menselijke infectie(s) met een nieuw subtype, maar geen mens-opmensverspreiding, of in uitzonderlijke gevallen overdracht op personen met wie er een nauw contact bestaat. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 6

7 o Fase 4: mensen besmet, amper verspreiding Kleine cluster(s) met beperkte mens-op-mensoverdracht, maar de verspreiding is erg gelokaliseerd mogelijk doordat het virus niet goed aangepast is aan de mens of ontstaan in de beginfase vanuit individuele gevallen. o Fase 5: mensen besmet, verspreiding neemt toe 6 Grotere cluster(s) maar de mens-op-mensoverdracht is nog steeds gelokaliseerd mogelijk door verdere aanpassing van de virusoverdracht of door een verdere verspreiding vanuit kleinere clusters. Pandemische periode o Fase 6 mensen besmet, wereldwijde verspreiding 7 Pandemie: toegenomen en duurzame overdracht in de algemene bevolking Achtergronden en epidemiologie In tegenstelling tot de seizoensinfluenzavirussen zijn influenzavirussen met pandemisch potentieel nieuw voor de mens, waardoor er geen immuniteit (op basis van antilichamen) bestaat. Wanneer deze virussen efficiënt van mens op mens overgaan heeft de bevolking hiertegen dus geen afweer en kunnen ze aanleiding geven tot een wereldwijde pandemie, die gepaard kan gaan met hoge morbiditeit en mortaliteit. Een voorbeeld hiervan is de Spaanse griep van Er bestaan meerdere influenzavirussen. Ze komen zowel voor bij mensen als bij vogels en zoogdieren. Een influenzavirusvariant met pandemisch potentieel komt waarschijnlijk tot stand door uitwisseling (reassortering) van gensegmenten afkomstig van aviaire en/of varkens én humane influenza-a-virussen (figuur 1) 8. In april 2009 werd een nieuw A/H1N1-virus geïdentificeerd. Het virus is een mix van vogelgriep-, varkensgriep- en menselijke griepvirussen. Het virus werd eerst in Mexico en in de Verenigde Staten opgemerkt, waarna het zich heeft verspreid via het internationale reisverkeer. De overdracht van dit nieuwe virus van mens op mens is nu zeker geworden. Het risico dat dit virus aan de oorsprong ligt van een nieuwe menselijke grieppandemie is een feit. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 7

8 Figuur 1: Mogelijke interspeciestransmissies van influenza-a-virussen. Dichte en onderbroken pijlen geven respectievelijk bevestigde en onbekende transmissieroutes aan. De epidemiologische eigenschappen van een grieppandemie (tabel 1) zijn niet goed gekend en daarom gebaseerd op de bevindingen uit 3 grieppandemieën van vorige eeuw. Ter vergelijking worden ook de eigenschappen van een epidemie met de seizoensgriepvariant vermeld. Gegevens beschikbaar voor de Mexicaanse griep zijn nog zeer onvolledig. Tabel 1: Eigenschappen van een griepepidemie 9. Seizoensgriep Grieppandemie Mexicaanse griep Tijdstip Jaarlijks in de winter o niet te voorspellen Maart 2009 in Mexico o historisch elke 10 tot 50 jaar o onafhankelijk van de seizoenen Duur Ongeveer 10 weken o 1 of meerdere vlagen Nog onvoldoende gekend o duur van elke vlaag: 8 tot 12 weken Risicogroepen 10 o kinderen jonger dan 2 jaar. Ongekend (vooral jongvolwassenen in 1918) Vooral jongvolwassenen worden getroffen o Leeftijd >65 jaar (gemiddelde leeftijd <30 o Comorbiditeit: diabetes, chronische long- en hartaandoeningen, leveren nierstoornissen, immuunstoornissen jaar) 11 Risicogroepen op complicaties: vergelijkbaar met de risicogroepen van o Zwangeren seizoensgriep 12 o Kinderen tussen 6 maanden en 18 jaar op langdurige aspirinetherapie o Alle personen in een instelling Attack rate 2-5% van de bevolking Tot 25% van de bevolking Hoge attack rate in bepaalde groepen (schoolkinderen tot 33%) Mortaliteit 100 per inwoners 0,16% 13 Genoomveranderingen Antigene drift Antigene shift/ genetische uitwisseling Genetische uitwisseling Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 8

9 2. Klinische vragen 2.1. Preventie Niet-medicamenteuze maatregelen Welke maatregelen moeten het medisch korps (ambulant) en patiënten zelf toepassen om infectieoverdracht te voorkomen? o Wanneer start men met deze maatregelen? o Welke informatie hebben we nodig om deze maatregelen te kunnen implementeren? o Welke logistiek hebben we nodig om deze maatregelen te kunnen implementeren? o Wat is nog onzeker? Wat is haalbaar? Medicamenteuze maatregelen Wat is de optimale medicamenteuze strategie (antivirale middelen, vaccins) om impact van een pandemie op de bevolking en op het medisch corps tot een minimum te beperken? o Antivirale middelen: - Welke antivirale middelen kunnen preventief worden gebruikt? - Aan wie en wanneer worden deze antivirale geneesmiddelen preventief toegediend? - Aan welke dosis en hoe lang moeten deze antivirale geneesmiddelen worden toegediend? - Welke informatie hebben we nodig om deze antivirale geneesmiddelen te kunnen toedienen? - Welke logistiek hebben we nodig om deze antivirale geneesmiddelen te kunnen toedienen? o Vaccins: - Welke vaccins kunnen preventief gebruikt worden? - Aan wie, in hoeveel dosissen en wanneer worden deze vaccins gegeven? - Welke informatie hebben we nodig om vaccinatie te kunnen implementeren? - Welke logistiek hebben we nodig om vaccinatie te kunnen implementeren? 2.2. Diagnostiek Wanneer moeten we aan de diagnose van humaan geval van influenza met pandemisch potentieel denken? Welke complicaties zijn er te verwachten? Wat zijn de risicogroepen voor complicaties? 2.3. Behandeling Kunnen antivirale middelen ingezet worden bij de behandeling? Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 9

10 Wanneer en bij wie? Is andere medicatie aangewezen: koortscontrole complicaties? Welke logistiek hebben we nodig om deze medicamenteuze behandeling te kunnen implementeren? Wat is nog onzeker? Wat is haalbaar? Wanneer is verwijzing noodzakelijk? 2.4. Surveillance 2.5. Organisatie van de zorgverstrekking Vanaf welk pandemiestadium moet de aanpak van influenzagevallen anders georganiseerd worden? o Wat betekent dit in de belasting van de hulpverlener? Wanneer alleen huisbezoeken? Wanneer wachtsysteem? Vanaf welk teveel aan hulpvragen gaat de normale praktijkvoering van de artsen verstoord worden? o Hoe de artsen logistiek steunen (bijvoorbeeld praktijkhulp, hulp van verpleegkundige)in de opvang van een groot aantal influenzagevallen? o Welke informatie is er nodig om op het gepaste moment de eerste lijn extra te ondersteunen? o Wat is nog onzeker? Wat is haalbaar? 3. Werkmodel 3.1. Preventie Niet-medicamenteuze maatregelen WELKE MAATREGELEN MOETEN HET MEDISCH KORPS (AMBULANT) EN PATIËNTEN ZELF TOEPASSEN OM INFECTIEOVERDRACHT TE VOORKOMEN? Kernboodschappen 1. Voor artsen Fase 1-2 => algemene hygiënemaatregelen blijven van toepassing: o Reinig handen met water en zeep voor en na klinisch onderzoek; met handalcohol op huisbezoek. o Draag handschoenen bij contact met mogelijk infectieuze lichaamsvochten. o Reinig medisch materiaal en ontsmet ze indien in contact gekomen met mogelijk besmette lichaamsvochten. o Maak meubilair zoals onderzoekstafel, bureau, deurklinken dagelijks schoon met gewone allesreiniger. Fase 3-5 => extra maatregelen in aanloop naar pandemie: o Draag chirurgisch masker (als de patiënt geen chirurgisch masker draagt) of ademhalingsmasker FFP2 (bij afname van neus en keelwissers) bij alle directe contacten met de influenzapatiënt. o Doe bij voorkeur huisbezoeken. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 10

11 Fase 6 => extra maatregelen tijdens pandemie 14 : o Draag chirurgisch masker voor routineverzorging op <1 meter (huisartspraktijk en ziekenhuis), en een FFP2- masker voor handelingen en behandelingen met aerosolvorming 15. o Herorganiseer de praktijkvoering: aparte griepraadplegingen, huisbezoeken enkel indien noodzakelijk. o Voer herinrichting van de wachtzaal door: speelgoed en tijdschriften verwijderen, stoelen verder uit elkaar zetten (>1 meter), aanbieden van masker bij binnenkomen wachtzaal. 2. Voor influenzapatiënten en hun omgeving Fase 1-2 => algemene hygiënemaatregelen blijven van toepassing: o Voor hoest en handhygiëne: gebruik papieren zakdoeken slechts één keer, houd hierbij hand voor de mond, en was de handen frequent met water en zeep. o Er zijn geen specifieke maatregelen voor de omgeving van de patiënt. Fase 3-5 => extra maatregelen in aanloop naar pandemie: o De patiënt draagt het chirurgisch masker als hij zijn woonst verlaat of zich thuis in aanwezigheid van anderen bevindt («gezin»). o Ook de omgeving van de patiënt draagt een chirurgisch masker indien in de nabijheid van patiënt (<1 meter) en alleen als patiënt zelf geen masker verdraagt. Fase 6 => extra maatregelen tijdens pandemie 16 : o De influenzapatiënt draagt het chirurgisch masker als hij zijn woonst verlaat of zich thuis in aanwezigheid van anderen bevindt («gezin»). o Ook de omgeving van de patiënt draagt een chirurgisch masker indien in nabijheid van een influenzapatiënt (<1 meter) maar alleen als patiënt zelf geen masker verdraagt en de omgeving nog geen immuniteit heeft verworven. Toelichting Algemene preventiemaatregelen toegepast in de normale praktijkvoering blijven van kracht in de aanloop naar en tijdens een grieppandemie (alle WHO-fasen van pandemisch alert): Handhygiëne: handen wassen met water en zeep en afdrogen met papieren wegwerphanddoek voor en na contact met patiënten en/of voor en na gebruik van handschoenen; alcoholgel (met isopropanol) op huisbezoek 17,18. Draag geen ringen en kunstnagels, houd de nagels kort 19. Gebruik van handschoenen: dragen van handschoenen bij contact met potentieel infectieuze lichaamsvochten 20. Reinigen en ontsmetten van medisch materiaal na contact met potentieel infectieuze lichaamsvochten. Onderhoud van meubilair en lokalen wachtzaal, toiletten: vooral aandacht voor plaatsen waarmee patiënten handcontact hebben: wc-bril, kranen, deurklinken, bureauoppervlakten. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 11

12 In aanloop naar en tijdens pandemie wordt aanbevolen om een aantal extra beschermingsmaatregelen te nemen, zoals het dragen van een masker 21 : Ademhalingsmasker 22 (Europese norm EN149 type FFP2 of FFP3) beschermt de drager tegen risico s verbonden aan inademing van met polluenten (gassen, stoom, stof, aerosolen) belaste lucht. Dit biedt bescherming bij blootstelling aan microbiële aerosolen. Dit is een gespecialiseerd type masker dat in de dagelijkse huisartspraktijk niet gebruikt wordt. Een chirurgisch masker, gekend van het dagelijkse gebruik bij heelkundige ingrepen 23, zorgt voor afsluiting en vangt bij uitademing door de persoon die verzorgd wordt, uitgestoten druppeltjes op. Gedragen door een besmette patiënt biedt het bescherming voor de verzorgende en de onmiddellijke omgeving van de patiënt. Gedragen door de verzorgende biedt het masker hem/haar bescherming tegen vochtspatten, droplets van een patiënt die zelf geen masker kan dragen (geen bescherming tegen aerosoltransmissie). Er kunnen ook organisatorische maatregelen overwogen worden 24 zoals alleen op afspraak werken, alleen huisbezoeken verrichten, het herinrichten van de wachtzaal (verwijderen van tijdschriften, speelgoed, afstand tussen de stoelen vergroten tot meer dan 1 meter, aanbieden van maskers aan de patiënten bij het binnenkomen (zie hoofdstuk Reorganisatie, blz. 24). In de prepandemische fases worden deze extra maatregelen vooral om twee redenen aanbevolen: ze dienen bescherming te geven aan de arts en aan gezonde contacten van de patiënt, maar ze hebben ook tot doel de transmissie van het virus te vertragen. Dit is noodzakelijk zodat de maatschappij zich zo goed mogelijk kan voorbereiden op de evolutie naar een pandemie. Tijdens een pandemie (fase 6) is het effect van deze maatregelen op de verspreiding van het virus in de bevolking zeer miniem of afwezig. Het virus heeft zich dan dermate verspreid onder de algemene bevolking dat beschermingsmaatregelen tijdens consultaties geen invloed meer hebben op bevolkingsniveau. De zinvolheid van deze extra maatregelen is dan beperkt tot het beschermen van de zorgverstrekker en de gezonde contacten van de patiënt. WANNEER START MEN MET DEZE MAATREGELEN? De toepassing van de extra maatregelen is afhankelijk van het soort virus en de hoogte van het pandemische alarmpeil. Tevens moet er rekening gehouden worden met de haalbaarheid van sommige interventies. Hierna worden de maatregelen per WHO-fase voorgesteld uitgaande van een ernstig pathogeen influenzavirus ( worst case scenario ). 1. GEBRUIK VAN MASKERS In tabel 2 wordt het gebruik van maskers beschreven volgens doelgroep en volgens de WHO-fasen van pandemisch alert. Voor de huisarts worden enkel de maatregelen voor de ambulante situatie weergegeven. De maatregelen die genomen dienen te worden in ziekenhuizen worden hier niet besproken. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 12

13 De huisarts draagt in de fasen 1-6 enkel maskers van het type FFP2-3 bij neus- en keelonderzoek en/of indien aerosolverspreiding mogelijk is (bijvoorbeeld bij nauw contact (<1 meter) met kinderen die geen masker kunnen dragen). Men raadt de huisarts aan het chirurgisch masker te gebruiken in de fasen 5-6 bij de routineverzorging van grieppatiënten. Deze maatregel is mogelijk haalbaar in een ziekenhuissetting, maar dit lijkt veel minder het geval in een huisartssetting, en is zeker niet meer aangewezen als de huisarts de ziekte heeft doorgemaakt. Hoe strikt deze maatregelen worden toegepast, zal ook afhankelijk zijn van de ernst van het klinisch beeld. De zieke zelf draagt tijdens alle fasen van pandemisch alert een chirurgisch masker in aanwezigheid van anderen, dus ook in de wachtzaal. Als de zieke geen masker kan dragen en de contactpersonen zelf nog geen griep hebben doorgemaakt, gebruiken contactpersonen (huisgenoten, verzorgenden) een chirurgisch masker (fasen 4-6). Tabel 2: Gebruik van type maskers volgens fase en doelgroep. Doelgroep Fase 3 25 Fase 4 26 Fase 5 27 Fase 6 28 (aanloop epidemie) Huisarts FFP2-3 FFP2-3 Chirurgisch Chirurgisch masker masker + + FFP2-3 FFP2-3 Zieken Chirurgisch Chirurgisch Chirurgisch Chirurgisch masker Huisgenoten en verzorgers masker Nvt 30 masker Chirurgisch masker masker Chirurgisch masker Chirurgisch masker Fase 6 29 (piek epidemie) Chirurgisch masker + FFP2-3 Chirurgisch masker Chirurgisch masker 2. GEBRUIK VAN HANDSCHOENEN, BRIL EN SCHORT, ONTSMETTEN VAN MEDISCHE INSTRUMENTEN, ONDERHOUD CONSULTATIERUIMTE Fase 3-4: Gebruik van niet-steriele handschoenen bij neus- en keelafnames of bij contact met lichaamsvochten 31 (nota: handen dienen gewassen te worden met water en zeep vóór en na het gebruik van handschoenen 32 ). Gebruik van bril en schort is aangewezen bij contact met sporadische gevallen geïnfecteerd met een extreem pathogeen virus 33. Ontsmetten van medische instrumenten: telkens na contact met influenzapatiënt; wegwerppapier van de onderzoekstafel vervangen na iedere patiënt 34. Onderhoud consultatieruimte, wachtzaal, toiletten: vooral aandacht voor plaatsen waarmee patiënten handcontact hebben: wc-bril, kranen, deurklinken, bureauoppervlakten (intensiever in de aanloop naar epidemie (fase 3-6), dan in fase 6 (piek van de epidemie)) 35. Fase 5-6: Het gebruik van handschoenen wordt niet routinematig aanbevolen, een goede handhygiëne zou moeten volstaan 36. Ontsmetten van medische instrumenten: telkens na contact met influenzapatiënt; wegwerppapier van de onderzoekstafel vervangen na iedere patiënt 37. Onderhoud consultatieruimte, wachtzaal, toiletten: vooral aandacht voor plaatsen waarmee patiënten handcontact hebben: wc-bril, kranen, deurklinken, Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 13

14 bureauoppervlakten (intensiever in de aanloop naar epidemie (fase 3-6), dan in fase 6 (top epidemie)). 3. ORGANISATORISCHE MAATREGELEN In fase 3-5, en eventueel in de aanloopfase naar fase 6, genieten huisbezoeken de voorkeur. In volle fase 6 wordt aanbevolen te werken na afspraak (en/of met specifieke griepconsultaties en een aparte wachtkamer). Maatregelen zoals stoelen in de wachtzaal meer dan 1 meter uit elkaar zetten, speelgoed en tijdschriften uit de wachtzaal verwijderen 38 kunnen de transmissie tussen grieppatiënten en andere patiënten theoretisch kunnen verminderen. WELKE INFORMATIE HEBBEN WE NODIG OM DEZE MAATREGELEN TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Van zodra een nieuw type virus overdraagbaar is van mens tot mens zal de ernst van het klinisch beeld en de besmettelijkheid van het virus bepalend zijn voor het invoeren van de maatregelen. Het is vooral in fase 4-5 en de aanloopperiode van fase 6 dat het rigoureus toepassen van sommige maatregelen de epidemie kan tegenhouden ( containment ) of wat kan vertragen. Tevens moet er ook op tijd aangegeven worden wanneer bepaalde maatregelen geen zin meer hebben. Een nauwe samenwerking met het Commissariaat Influenza is aangewezen. WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM DEZE MAATREGELEN TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Huisartsen moeten snel over voldoende materiaal (zoals handschoenen, maskers 39 ) kunnen beschikken, nadat hun beperkte eigen voorraad opgebruikt is. WAT IS NOG ONZEKER? WAT IS HAALBAAR? De toepassing van sommige extra maatregelen heeft enkel zin in de aanloopfase naar een pandemie waarbij er slechts enkele infectieclusters zijn en de werkbelasting van de artsen niet verhoogd is. De extra tijd die nodig is om de voorgestelde maatregelen te implementeren is nog niet in kaart gebracht? Nochtans is dit van cruciaal belang om de haalbaarheid te kunnen inschatten. Bovendien is het nut en de noodzaak van sommige maatregelen, zoals het dragen van maskers en handschoenen, nog onvoldoende aangetoond. Het risico bestaat dat het slecht toepassen van sommige preventiemaatregelen meer nadelen heeft dan ze helemaal niet toe te passen. Er moet ook gezorgd worden voor een adequate afvalbehandeling van de gebruikte handschoenen, maskers en papieren wegwerpdoekjes die gewoon bij het restafval mogen. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 14

15 Medicamenteuze preventieve maatregelen door de huisarts WAT IS DE OPTIMALE MEDICAMENTEUZE STRATEGIE (ANTIVIRALE MIDDELEN, VACCINS) OM DE IMPACT VAN EEN PANDEMIE OP DE BEVOLKING EN OP HET MEDISCH KORPS TOT EEN MINIMUM TE BEPERKEN? ANTIVIRALE MIDDELEN Kernboodschappen Twee antivirale middelen komen in aanmerking voor preventie, namelijk oseltamivir (Tamiflu ) en zanamivir (Relenza ). Beide behoren tot de groep van de neuraminidase-inhibitoren. Gebruik van deze middelen in primaire preventie (zonder contact met een geval) wordt in geen enkele fase aanbevolen. Post-exposure profylaxe met oseltamivir is aanbevolen bij nauwe contacten van bewezen gevallen van griep met een pandemisch potentieel in fase 3 tot 5. De antivirale middelen zullen via de gezondheidsinspecteur worden verdeeld. Post-exposure profylaxe is niet aanbevolen in fase 6. WELKE ANTIVIRALE MIDDELEN KUNNEN PREVENTIEF WORDEN GEBRUIKT? Van de antivirale middelen zijn oseltamivir en zanamivir geregistreerd ter preventie van infectie door influenza A- en B-virussen. Om profylactisch actief te zijn, dienen ze gedurende de hele duur van het contact met influenza genomen te worden en tot 10 dagen na het laatste contact met een bevestigd geval. Resistentievorming tegen oseltamivir wordt almaar meer beschreven 40, maar lijkt voor het huidige type A/H1N1 nog geen probleem te vormen. Resistentieontwikkeling tegen zanamivir werd tot op heden nog niet gerapporteerd 41. AAN WIE EN WANNEER WORDEN DEZE ANTIVIRALE MIDDELEN PREVENTIEF TOEGEDIEND? In fase 3 tot 5 worden antivirale middelen enkel aanbevolen voor nauwe contacten 42 van een waarschijnlijk of bewezen geval van griep met pandemisch potentieel, bijvoorbeeld A/H1N1 (post-exposure profylaxe). Op dat moment moeten immers alle middelen aangewend worden om een dreigende uitbraak in te dijken of te vertragen ( containment ). Een snelle preventieve behandeling van nauwe contacten is hierin essentieel. De mogelijkheid bestaat dat bij een progressieve toename van het aantal influenzagevallen, de post-exposure profylaxe uiteindelijk zal beperkt worden tot bepaalde risicogroepen en dit afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld en de kans op complicaties 43. In België wordt in fase 6 niet gekozen om antivirale middelen preventief te gebruiken (geen primaire en geen post-exposure profylaxe) omdat dit aanleiding kan geven tot tekorten 44. Ook voor huisartsen is preventief gebruik niet voorzien. In geval van A/H1N1 (Mexicaanse griep) is dit zeker verdedigbaar, gezien het milde klinische beeld 45. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 15

16 AAN WELKE DOSIS EN HOE LANG MOETEN DEZE ANTIVIRALE GENEESMIDDELEN WORDEN TOEGEDIEND? Oseltamivir wordt toegediend aan 75 mg per dag en zanamivir aan 10 mg per dag, beide gedurende 10 dagen na het laatste onbeschermde contact 46. Dosissen dienen aangepast te worden aan de leeftijd en nierfunctie (tabel 3). In het kader van de A/H1N1-pandemie zijn de leeftijdsgrens en de contra-indicaties voor het gebruik van oseltamivir aangepast. Zo mag oseltamivir bij kinderen jonger dan 1 jaar gebruikt worden gedurende maximaal 10 dagen en kan het gebruik van oseltamivir of zanamivir in geval van zwangerschap en lactatie worden verdedigd 47. Deze aanpassingen gelden niet voor de seizoensgriep. Tabel 3: Preventief gebruik van neuraminidase-inhibitoren (post-exposure profylaxe). Middel Oseltamivir tot 10 dagen na het laatste onbeschermde contact Zanamivir tot 7 dagen na het laatste onbeschermde contact Dosering leeftijd < 1 jaar 1-13 jaar Gewicht Profylaxe Bijwerkingen Contra-indicaties < 15 kg kg kg > 40 kg 1 dd 2-3 mg/kg 1 dd 30 mg 1 dd 45 mg 1 dd 60 mg 1 dd 75 mg > 13 jaar - 1 dd 75 mg bij creatinineklaring ml/min: dosisaanpassing => 1 dd 75 mg of 2 dd 30 mg, bij gebruik >10 dagen: halveren > 5 jaar - 1 dd 2 inhalaties van 5 mg meest voorkomend: o misselijkheid; o braken; o buikpijn. meest voorkomend: o neus- en keelklachten, o hoofdpijn zelden: acute bronchospasmen en/of afname longfunctie relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o zwangerschap; absolute contraindicaties: nierinsufficiëntie (bij creatinineklaring < 10 ml/min en dialysepatiënten: niet toedienen). relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o onvoldoende gegevens over mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap; o voorzichtigheid geboden bij chronische luchtwegaandoeni ngen WELKE INFORMATIE HEBBEN WE NODIG OM DEZE ANTIVIRALE MIDDELEN TE KUNNEN TOEDIEDEN? De huisarts wordt bijgestaan door de gezondheidsinspecteur van de provincie bij het opmaken van een lijst van contacten van een bevestigd geval. Deze contactpersonen krijgen oseltamivir toegediend gedurende 10 dagen. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 16

17 WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM DEZE ANTIVIRALE MIDDELEN TE KUNNEN TOEDIENEN? Voor post-exposure profylaxe moeten de antivirale middelen op kleine schaal snel beschikbaar kunnen zijn op de plaats waar een geval/cluster voorkomt. Dit zou voor een klein land als België geen probleem mogen zijn. De gezondheidsinspecteur van de provincie heeft hierin de coördinerende rol. VACCINATIE Kernboodschappen Vaccinatie tegen seizoensgriep blijft sterk aanbevolen 48. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de zinvolheid van pneumokokkenvaccinatie ter preventie van influenzagerelateerde pneumokokkenpneumonie. Als een totaal nieuw virustype zich snel verspreidt, zal er geen prepandemisch vaccin ter beschikking zijn. Een pandemisch vaccin kan pas ontwikkeld worden als het genoom van de nieuwe virusvariant met pandemisch potentieel gekend is. Afhankelijk van de getroffen risicogroepen, zal bepaald worden wie bij voorrang gevaccineerd dient te worden. Deze beslissing zal genomen worden door het Interministerieel Commissariaat Influenza. In de meeste gevallen zullen twee dosissen van het vaccin nodig zijn met een interval van 3 à 4 weken. De Belgische overheid heeft de middelen voorzien om de hele bevolking te vaccineren (niet enkel risicogroepen) en neemt de organisatie hiervan op zich. WELKE VACCINS KUNNEN PREVENTIEF GEBRUIKT WORDEN? In de prepandemische fase (3-5) zijn er waarschijnlijk geen vaccins beschikbaar die enige bescherming kunnen bieden, zeker wanneer een virustype zeer snel aanleiding geeft tot een fase 6-pandemie 49. Het duurt 4 tot 6 maanden alvorens een pandemisch vaccin beschikbaar wordt in voldoende aantal dosissen. Op basis van de beschikbare literatuur kan pneumokokkenvaccinatie ter preventie van influenzagerelateerde pneumokokkenpneumonie nog niet verdedigd worden 50. Anders dan het advies van de Hoge Gezondheidsraad sluit de auteursgroep zich aan bij de meeste internationale plannen om geen pneumokokkenvaccinatie te adviseren. AAN WIE TE GEVEN, IN HOEVEEL DOSISSEN EN WANNEER WORDEN DEZE VACCINS GEGEVEN? Als het pandemisch vaccin beschikbaar is, zal het slechts beperkt getest zijn op vlak van beschermings- en bijwerkingenprofiel. De beschikbare voorraad zal tevens onvoldoende zijn om onmiddellijk aan de volledige bevolking aan te bieden. De identificatie van de doelgroepen en prioritaire groepen zal dus onderwerp zijn van een gedegen afweging van te verwachten voor- en nadelen. Van belang hierin zijn onder andere de ernst van het klinisch beeld, de risicogroepen op complicaties, de hoeveelheid beschikbaar vaccin, de ernst en frequentie van te verwachten nevenwerkingen van het vaccin 51. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 17

18 Om voldoende bescherming te bieden zijn mogelijk twee dosissen van het vaccin nodig, ten minste voor bepaalde groepen zoals kinderen. WELKE INFORMATIE HEBBEN WE NODIG OM VACCINATIE TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Dit wordt uitgewerkt door een werkgroep van het Interministerieel Commissariaat Influenza. WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM VACCINATIE TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? Een vaccinatiecampagne op bevolkingsniveau wordt momenteel voorbereid door een aparte werkgroep. Alle burgers die in België verblijven zouden een uitnodigingsbrief ontvangen, waarmee ze zich kunnen aanbieden op twee te organiseren vaccinatiedagen. De organisatie hiervan is deels te vergelijken met deze van de verkiezingen. Waarschijnlijk heeft de huisarts een taak in het bereiken van patiënten die zich niet meer kunnen verplaatsen 52. Meer gegevens hierover zijn momenteel nog niet beschikbaar Diagnostiek WANNEER MOETEN WE AAN DE DIAGNOSE HUMAAN GEVAL VAN INFLUENZA MET PANDEMISCH POTENTIEEL DENKEN? Kernboodschappen PREPANDEMISCH (FASE 3-5) In prepandemische fases wordt de diagnose gesteld door het koppelen van een gevalsdefinitie aan een virologische bevestiging. Denk aan de diagnose humaan geval van influenza met pandemisch potentieel wanneer u een patiënt ziet met koorts (>38 C) én hoest of dyspnee én algemeen onwelzijn en binnen de 7 dagen vóór de start van deze symptomen in het buitenland verbleef in een land met overdracht van de nieuwe variant van influenza A/HxNy OF nauw contact (<1 meter) heeft gehad met een waarschijnlijk of bevestigd symptomatisch geval van A/HxNy. Meld dit geval bij de gezondheidsinspecteur van uw provincie. Zorg ervoor dat u steeds beschikt over zijn telefoonnummer (zie kader). Bij deze patiënten is het steeds noodzakelijk om een virologische bevestiging te krijgen van de diagnose. Volg hiervoor de procedure (zie bijlage 1 voor A/H1N1). Een geval is bevestigd bij positieve PCR voor influenza A/HxNy of isolatie van influenza A/HxNy en sequentiëring van het virus in overeenstemming met het nieuwe virus. PANDEMISCH (FASE 6) Tijdens een manifeste influenzapandemie gebeurt de diagnostiek van influenza op basis van het klinische beeld en is virologische bevestiging niet meer nodig. De gevalsdefinitie wordt ad hoc bepaald en verfijnd op basis van de surveillancegegevens 53. Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 18

19 KADER: GEZONDHEIDSINSPECTEUR IN BELGIË Vlaamse Gemeenschap Oost-Vlaanderen Tel: Fax: Antwerpen Tel: Fax: Vlaams-Brabant Tel: Fax: West-Vlaanderen Tel: Fax: Limburg Tel: Fax: 011/ Permanentie 24/24 u Tel: Brussel Tel: Fax: GSM : Franse en Duitstalige Gemeenschap Luik, Namen, Luxemburg Tel: Fax: GSM: Henegouwen, Waals Brabant Tel: Fax: GSM: WIV 24/24 u GSM: Toelichting FASEN 3-5 Zolang er geen vlotte overdracht is van het virus van mens tot mens (fasen 3 tot 5) spreekt men van een humaan geval van een nieuwe variant van influenza met pandemisch potentieel. Afhankelijk van de variant zal de gevalsdefinitie aangepast worden. Surveillance en gevalsbeschrijvingen vormen hiervan de basis. Een gevalsdefinitie bestaat uit een aantal klinische symptomen gekoppeld aan een contactanamnese (zie tabel 4). Tabel 4: Gevalsdefinitie voor een humaan geval van een nieuwe variant van Influenza A/HxNy met als voorbeeld A/H5N1 en A/H1N1 (Mexicaanse griep). Fase 3 54 A/H5N1 Mogelijk geval Koorts (> 38 ) EN hoesten EN algemeen onwel zijn EN, binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: verblijf in een land dat getroffen 3 is door influenza A/HXNY contact (<1 meter) met gevogelte of varkens (wild of tam, levend of dood) of hun uitwerpselen Fase 4 55 A/H5N1 koorts (> 38 ) EN hoesten EN algemeen onwel zijn EN, binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: verblijf in een land dat getroffen3 is door influenza A HXNY contact (<1 meter) met gevogelte ( wild of tam, levend of dood) of hun uitwerpselen OF contact met een bevestigd humaan geval van influenza A/HXNY tijdens de besmettelijke periode Fase 5 A/H1N1 Koorts (>38 C) EN hoesten of dyspnee EN algemene malaise EN binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: verblijf in een land met overdracht van de nieuwe variant van influenza A/H1N1 a OF nauw contact (<1 m eter) met een waarschijnlijk of bevestigd symptomatisch geval van A/H1N1 Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 19

20 Fase 3 56 A/H5N1 Waarschijnlijk geval mogelijk geval met preliminaire laboratoriumresultat en die aviaire influenza suggereren, maar zonder confirmatie OF mogelijk geval met ademnood of dood zonder aanwijzingen voor een andere etiologie OF mogelijk geval met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts (bvb. Bezoek aan een pluimveebedrijf of varkenskwekerij met influenza A/HXNY virusbesmetting) Fase 4 57 A/H5N1 mogelijk geval met preliminaire laboratoriumresultat en die aviaire influenza suggereren, maar zonder confirmatie OF mogelijk geval met ademnood of dood zonder aanwijzingen voor een andere etiologie OF mogelijk geval met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts (bvb. een geconfirmeerd humaan geval van influenza A/HXNY verzorgd hebben gedurende de besmettelijke periode) Bevestigd geval positieve PCR voor influenza A/HXNY OF positieve virale cultuur voor influenza A/HXNY OF 4-voudige titerstijging van specifieke Hxantilichamen a Zie lijst op Fase 5 A/H1N1 Positieve PCR voor influenza A/H1N1 nieuwe variant OF Isolatie van influenza A/H1N1 en sequentiëring van het virus in overeenstemming met het nieuwe virus FASE 6 In fase 6 wordt de diagnose van influenza met een nieuwe virusvariant enkel op klinische basis gesteld. Een virologische bevestiging is dan niet meer nodig. Voor de Mexicaanse griep A/H1N1 is de gevalsdefinitie erg gelijkend op die van de gebruikelijke seizoensgriep. Dit is gebaseerd op de ervaringen in de Verenigde Staten waar reeds veralgemeende circulatie is van de nieuwe virusvariant 58. WELKE COMPLICATIES ZIJN ER TE VERWACHTEN? WAT ZIJN DE RISICOGROEPEN VOOR COMPLICATIES De belangrijkste en meest voorkomende complicaties van Influenza A-infecties zijn primaire virale pneumonie 59 en secundaire bacteriële infecties zoals otitis media, pneumonie of bronchitis. Of dit ook het geval is bij een pandemisch influenzavirus is uiteraard niet met zekerheid te voorspellen, maar pneumonie als complicatie is zeker te verwachten. Of de klassieke risicogroepen van seizoensgriep ook bij pandemische influenza het hoogste risico lopen op complicaties, staat niet met zekerheid vast. Tot de klassieke Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 20

21 risicogroepen behoren personen met een chronische long- en hartaandoening, zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester, personen met verminderde nierfunctie, maligniteiten, verminderde afweer, hematologische ziekten of leverziekten, kinderen jonger dan 2 jaar en personen vanaf 65 jaar. Er zijn sterke aanwijzingen dat de nieuwe variant A/H1N1 ook bij deze risicogroepen relatief meer complicaties veroorzaakt Behandeling KUNNEN ANTIVIRALE MIDDELEN INGEZET WORDEN BIJ DE BEHANDELING? Kernboodschappen FASE 3-5 Hoewel de effectiviteit van antivirale middelen op het voorkomen van complicaties bij van influenza bij risicogroepen niet is aangetoond 61, wordt aanbevolen om alle patiënten met virologisch bewezen influenza met pandemisch potentieel in fase 3-5 te behandelen met oseltamivir of zanamivir. FASE 6 Oseltamivir en zanamivir kunnen aan patiënten met een klinische diagnose van pandemische influenza worden toegediend op voorwaarde dat dit kan gebeuren binnen de 48 uur na het optreden van de klinische symptomen. Doelgroep voor behandeling met antivirale middelen is afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld en de identificatie van risicogroepen bij wie complicaties zich meer lijken voor te doen. Deze afweging is nodig om beperkte middelen doelmatig in te zetten en mogelijke resistentievorming en ernstige nevenwerkingen van de antivirale middelen te voorkomen. De risicogroepen van de Mexicaanse griep lijken sterk overeen te komen met deze van de seizoensgriep nl. <5 jaar, >65 jaar, patiënten met chronische pathologie, zwangere vrouwen, <19 jaar onder langetermijnbehandeling met antiinflammatoire geneesmiddelen en RVT- of rusthuisbewoners). Het curatieve gebruik van antivirale middelen is uiteraard enkel zinvol indien het pandemische virus er gevoelig aan is en blijft. De antivirale middelen zullen niet beschikbaar zijn via het reguliere systeem van apothekers, maar via het lokaal zorgmeldpunt (LZMP) waar de huisartsen zich zullen kunnen bevoorraden. De huisartsen zorgen ervoor dat de middelen aan de zieken worden afgeleverd. WANNEER? De antivirale middelen zijn maximaal effectief indien ze direct na het optreden van de eerste symptomen toegediend worden. Binnen de 48 uur is de regel, maar binnen de 36 uur geniet de voorkeur, omdat men dan de grootste winst ziet op vlak van symptoomverkorting. Men betwijfelt dat het zin heeft de antivirale middelen te starten als er meer dan 48 uur verstreken zijn na de eerste symptomen. Bij relatieve contra- Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 21

22 indicaties voor deze middelen zal men de potentiële voor- en nadelen zorgvuldig tegen elkaar moeten afwegen (tabel 5). Net als bij het profylactisch gebruik zijn in het kader van de A/H1N1-pandemie de leeftijdsgrens en de contra-indicaties voor het gebruik van oseltamivir aangepast. Zo mag oseltamivir bij kinderen jonger dan 1 jaar gebruikt worden en kan het gebruik van oseltamivir of zanamivir in geval van zwangerschap en lactatie verdedigd worden. Deze aanpassingen gelden niet voor de seizoensgriep 62. Tabel 5: Therapeutisch gebruik van de neuraminidase-inhibitoren. Middel Oseltamivir gedurende 5 dagen Dosering leeftijd < 1 jaar 1-13 jaar Gewicht Behandeling Bijwerkingen Contra-indicaties 2 dd 2-3 mg/kg meest relatieve contraindicaties: voorkomend: < 15 kg 2 dd 30 mg o misselijkheid; o borstvoeding; o braken; o zwangerschap; kg 2 dd 45 mg o buikpijn. o leeftijd <1 jaar. Zanamivir gedurende 5 dagen > 13 jaar kg > 40 kg - 2 dd 60 mg 2 dd 75 mg 2 dd 75 mg bij creatinineklaring ml/min: dosisaanpassing => 1 dd 75 mg of 2 dd 30 mg, bij gebruik > 10 dagen: halveren > 5 jaar - 2 dd 2 inhalaties van 5 mg meest voorkomend: o neus- en keelklachten, o hoofdpijn zelden: acute bronchospasmen en/of afname longfunctie absolute contraindicaties: nierinsufficiëntie (bij creatinineklaring < 10 ml/min en dialysepatiënten: niet toedienen). relatieve contraindicaties: o borstvoeding; o onvoldoende gegevens over mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap; o voorzichtigheid geboden bij chronische luchtwegaando eningen BIJ WIE? In fase 3 tot 5 worden de antivirale middelen aangeboden aan elk waarschijnlijk of bewezen humaan geval van een nieuwe variant van influenza. Doel is naast het voorkomen van complicaties bij de patiënt ook de transmissie naar andere personen in te dijken. De overheid heeft voor fase 6 een behandeling met oseltamivir voorzien voor elke zieke in de bevolking. Het milde klinisch beeld van de huidige nieuwe variant A/H1N1 maakt een herdefiniëring van de doelgroepen voor deze antivirale middelen echter wenselijk. Om de middelen doelmatig aan te wenden is gebruik bij voorkeur beperkt tot risicogroepen. Wie precies tot de risicogroepen behoort, zal duidelijk worden door Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 22

23 voortdurende analyse van de epidemiologische eigenschappen van de epidemie in andere landen. Vooral de gegevens uit de Verenigde Staten en Japan zullen hierbij van belang zijn. Men dient ook rekening te houden met resistentievorming en nevenwerkingen van de antivirale middelen bij onnodig veralgemeend gebruik. Gebruik in fase 6 kan als bijkomend effect hebben dat het de epidemie vertraagt en op die manier een minder zware impact heeft op het functioneren van de maatschappij 63. De beslissingen hierover worden genomen door het Interministerieel Commissariaat Influenza. IS ANDERE MEDICATIE AANGEWEZEN: KOORTSCONTROLE, COMPLICATIES? Als koortswerend en pijnstillend middel is paracetamol de eerste keuze. Zeker bij kinderen en bejaarden is paracetamol te verkiezen boven NSAID s omwille van het mogelijke gevaar op een syndroom van Reye bij de kinderen tot 18 jaar 64 (aspirine) en nierinsufficiëntie of gastritiden bij de ouderen 65. Antibiotica dienen voorbehouden te worden voor een klinisch vermoeden van een pneumonie 66. Zonder comorbiditeit is amoxicilline (3 x 1 g per dag) de eerste keuze. Bij aanwezigheid van comorbiditeit verdient amoxicilline-clavulaanzuur (3 x 500/125 mg of 875/125 mg) de voorkeur. Bij een niet IgE-gemedieerde penicillineallergie kan cefuroximaxetil (3 x 500 mg per dag) gegeven worden, en bij een IgE-gemedieerde penicillineallergie moxifloxacine (1 x 400 mg per dag). De behandelingsduur bedraagt 8 dagen 67. WELKE LOGISTIEK HEBBEN WE NODIG OM DEZE MEDICATIE TE KUNNEN IMPLEMENTEREN? In de prepandemische fase wordt de coördinatie van de aanpak van de patiënt door de gezondheidsinspecteur van de provincie opgenomen. Tijdens de pandemie zal de door de overheid aangekochte voorraad oseltamivir via het lokaal zorgmeldpunt (LZMP) voor de huisartsen beschikbaar worden gemaakt. WAT IS NOG ONZEKER? WAT IS HAALBAAR? Of alle zieken met antivirale middelen moeten behandeld worden of enkel risicogroepen zal nog moeten worden beslist. Hoe de bevoorrading van de huisartsen door het LZMP zal gebeuren, hangt af van de door de kring en gemeente gemaakte afspraken 68. Deze kunnen dus verschillen van kring tot kring. WANNEER IS VERWIJZING NOODZAKELIJK? Zowel een gecompliceerd verloop van de influenza-infectie als een exacerbatie van comorbiditeit kunnen indicaties zijn voor verwijzing of opname. Naargelang de ernst van de pandemie en de epidemiologische karakteristieken zal het al dan niet nodig zijn om over duidelijke criteria te beschikken in verband met verwijzing of opname om de tweede lijn niet te overbelasten. Bij een lageluchtweginfectie (en bij vermoeden van een influenzagerelateerde pneumonie) pleiten volgende argumenten tegen een ambulante behandeling 69 : Werkmodel Beleid bij Grieppandemie Pagina 23