Veilig zwanger worden met hiv. Naar een Nederlands-Zwitsers standpunt

Transcriptie

1 1 Veilig zwanger worden met hiv. Naar een Nederlands-Zwitsers standpunt A safe pregnancy despite HIV. Towards a Dutch-Swiss statement R.J. Hassing, B.J. Rijnders, M.E. van der Ende Samenvatting Ondanks de mogelijkheid om via de fertiliteitspoli op een veilige manier zwanger te worden, bestaat er onder veel hiv-serodiscordante heteroseksuele stellen de wens om op een natuurlijke manier zwanger te worden. Onder strikte omstandigheden wordt dit inmiddels door de Zwitserse Federale Commissie voor hiv en aids goedgekeurd. De momenteel beschikbare literatuur lijkt dit standpunt te ondersteunen, al zijn grote goed uitgevoerde studies nog beperkt. Onze mening is dat periodiek onbeschermd seksueel contact bij hiv-serodiscordante heteroseksuele koppels om zwanger te worden acceptabel is indien voldaan wordt aan de criteria die zijn opgesteld in het Zwitserse standpunt en andere voorwaarden die in dit artikel worden besproken. (Tijdschr Infect 2012;7:7-12) Summary Despite the opportunity of assisted reproductive technologies, many HIV discordant heterosexual couples prefer a pregnancy by natural conception. The Swiss National AIDS Commission (EKAF) meanwhile does approve natural conception under strict conditions. The currently available literature seems to support this statement, although solid evidencebased studies are scarce. In our opinion, unprotected sexual contact in HIV discordant heterosexual couples could be allowed if the strict criteria included in the Swiss statement are met as well as other conditions which will be discussed in this article. Auteur: dhr. R.J. Hassing, dhr. B.J. Rijnders, mw. dr. M.E. van der Ende, afdeling Inwendige Geneeskunde en Infectieziekten, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Correspondentie graag richten aan: dhr. R.J. Hassing, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Inwendige Geneeskunde en Infectieziekten, postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, tel.: , adres: r.hassing@erasmusmc.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: hiv, zwangerschap. Keywords: HIV, pregnancy transmission. Ontvangen 13 februari 2011, geaccepteerd 28 juni Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

2 Casus Op de polikliniek meldt zich een 30-jarige man, bij u onder behandeling vanwege een hiv 1-infectie met sinds twee jaar een ondetecteerbaar hiv-rna en een adequaat CD 4-getal. Hij heeft al geruime tijd een vaste relatie en meldt dat hij en zijn vrouw een kinderwens hebben. Hij is op de hoogte van de fertiliteitspoli in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, waar het door sperma bewerking mogelijk is om op een veilige manier zwanger te worden. 1 Bij de patiënt en zijn vrouw bestaat er een sterke voorkeur om op een natuurlijke manier zwanger te worden en ook de reistijd naar Amsterdam staat hen tegen. Op internet hebben zij gelezen over het Swiss statement waarin de Zwitserse Federale Commissie voor hiv en aids (EKAF) stelt dat er een verwaarloosbaar kleine kans op heterosexuele hivtransmissie is bij hiv-geïnfecteerde individuen onder effectieve antivirale therapie. Zijn vrouw is ook aanwezig en het paar vraagt toestemming om onder begeleiding van een arts op de natuurlijke manier zwanger te worden. Wat is uw advies? Kans op hiv-transmissie tijdens vaginaal contact Onbeschermd seksueel contact is de belangrijkste oorzaak van hiv-transmissie. Het risico op transmissie ten gevolge van onbeschermd seksueel contact met onbehandelde personen wordt bij receptief vaginale seks geschat op 0,1-0,3%. Het risico bij insertief vaginaal contact wordt geschat op 0,03-0,09%. Hoge plasma-hiv-rna-concentraties zijn geassocieerd met een verhoogde kans op hiv-transmissie. Het starten van antiretrovirale therapie resulteert in een daling van het plasma-hiv-rna, waarbij er een significante daling van het transmissie risico optreedt. 2 Bij heteroseksuele contacten tijdens highly active antiretroviral therapy (HAART) waarbij het hiv-rna langere tijd beneden de detectiegrens is, lijken de risico s op transmissie extreem laag, naar analogie van de goede resultaten bij de preventie van moeder naar kind overdracht. De introductie van preventieve antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap en post-exposure profylaxe gedurende vier weken voor de baby, heeft er inmiddels toe geleid dat er in de westerse wereld nauwelijks meer verticale transmissie van hiv optreedt. 3 De kans op transmissie van hiv van moeder naar kind wanneer tijdens de bevalling het hiv-rna in het plasma onmeetbaar is, wordt op maximaal 1% geschat. 4 Bij uitzondering wordt er soms nog een transmissie vastgesteld. 5,6 Het Zwitsers standpunt In januari 2008 heeft de EKAF een standpunt gepubliceerd over de kans op overdracht van hiv. Zij stelt dat hiv-personen, in een vaste stabiele heteroseksuele relatie met iemand zonder hiv, een uiterst kleine kans hebben om hiv over te dragen als ze ten eerste een antiretrovirale behandeling ondergaan, de medicatie strikt volgens de voorschriften innemen en met regelmatige controle door een arts, ten tweede geen andere soa hebben en ten derde de hoeveelheid virus in hun bloed al minstens een half jaar niet meer meetbaar is. 7 Om dit Zwitserse standpunt te toetsen, werd in 2009 een meta-analyse uitgevoerd naar studies over heteroseksuele hiv-transmissie in relatie tot het plasma-hiv-rna en antiretrovirale therapie. 8 In deze meta-analyse werd tijdens 291 persoonsjaren follow-up bij hiv-serodiscordante heteroseksuele koppels, bij wie de hiv-positieve partner HAART gebruikte en een ondetecteerbaar (<400 kopieën/ mm 3 ) plasma-hiv-rna, geen transmissie waargenomen, terwijl er bij hogere concentraties-hiv-rna wel hiv-transmissie werd gezien. Vanwege de relatief kleine patiëntengroep en de korte follow-up varieert het betrouwbaarheidinterval tussen de 0-1,27 transmissies per 100 persoonsjaren follow-up. Het risico lopen op een hiv-infectie (in het bijzonder tijdens een zwangerschap) is zodanig ernstig dat het moeilijk is om op basis van deze studie definitieve conclusie te trekken. Sinds deze meta-analyse zijn er nog twee studies verschenen. In een prospectieve cohortanalyse wordt bij 304 met HAART gestarte patiënten tijdens gemiddeld 8,2 maanden follow-up (208 persoonsjaren follow-up) van hiv-serodiscordante heteroseksuele paren met een hiv-plasmahiv-rna <400 kopieën/mm 3 onder HAARTtherapie, is één transmissie waargenomen. 9 Op het moment dat hiv bij de partner werd bevestigd, was de indexpersoon echter pas 90 dagen met HAART bezig en zou om deze reden geëxcludeerd moeten worden indien de voorwaarden, verwoord in het Zwitserse standpunt, worden gehanteerd. Bij een andere recente prospectieve cohortstudie werd er bij 144 hiv-serodiscordante heteroseksuele stellen geen 8 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

3 1 hiv-transmissie waargenomen gedurende 417 followup jaren. 10 Deze studie is echter gedaan bij dezelfde patiëntenpopulatie als de studie van Castilla et al. uit De studie van Castilla et al is gebruikt in de meta-analyse van Attia et al., toen echter met beduidend minder persoonsjaren follow-up. De tweede door Attia gebruikte studie van Melo et al., heeft in de primaire opzet geen duidelijk beschreven patiëntengroep met plasma-hiv-rna <400 kopieën/ mm 3 onder HAART. 12 Achteraf blijkt dat bij 41 patiënten, die tijdens follow-up gestart zijn met HAART en een plasma-hiv-rna <400 kopieën/ mm 3 hadden geen hiv-transmissie heeft plaatsgevonden. In de huidige beschikbare literatuur kan dus geen hiv-transmissie worden aangetoond indien strikt werd voldaan aan de richtlijnen van het Zwitsers standpunt. Dit suggereert dat het risico op hiv-transmissie waarschijnlijk zeer laag is. Cru in deze blijft echter dat het precieze risico op overdracht (nog) niet te kwantificeren is, omdat de grote van de genoemde studies niet afdoende is en de coïtus frequentie in geen van de stukken is meegenomen. Omdat het advies over onveilig seksueel contact in overleg met het koppel slechts een beperkt aantal contacten betreft (tot de vrouw zwanger is), zal het gemiddeld slechts om enkele contacten gaan. Om de kans op transmissie zo laag mogelijk te houden, is een concreet advies daarover wenselijk. Het koppel zou bijvoorbeeld geadviseerd kunnen worden om een ovulatie test te gebruiken, en dan gedurende een menstruele cyclus onbeschermd te vrijen op de twee dagen na de ovulatie. Dit gedurende maximaal zes maanden zodat er maximaal twaalf keer een onbeschermde coïtus plaatsvindt. De kans op zwangerschap tijdens geslachtsgemeenschap op de dag van ovulatie wordt bij gezonde vrouwen geschat op 33%. 13 In een recente studie wordt bij Chinese vrouwen een zwangerschapspercentage van 81,5% gezien in drie maanden bij eenmalige coïtus per menstruatiecylcus tijdens ovulatie. 14 Indien hierna geen zwangerschap optreedt dient het koppel naar een fertiliteitspoli te worden verwezen. Bijkomend advies om het risico zo laag mogelijk te houden, kan inhouden om, ongeacht optreden van menstruatie, één keer per maand een zwangerschapstest te doen zodat, zodra er een zwangerschap wordt vastgesteld opnieuw een condoom gebruikt kan worden. Indien het gaat om een hiv-serodiscordant heteroseksueel stel met een hiv-positieve vrouw en een hiv-negatieve man, dient uiteraard in de eerste plaats zelfinseminatie geadviseerd te worden. Hiv en andere soa s Factoren die inflammatie veroorzaken van de genitale mucosae, zoals soa s, kunnen de concentratie van het hiv-rna in het semen verhogen. 15 Dit kan bijdragen aan een verhoogde kans op hiv-transmissie. Naast het verhogen van de infectieusiteit, verhogen soa s door inflammatie ook de bevattelijkheid voor hiv. 16 Stellen die zwanger willen worden zullen om deze reden voorafgaand altijd op soa s getest moeten worden. Hiv in semen De kans voor een vrouw op een hiv-besmetting na onbeschermd seksueel contact met een hiv-positieve man is iets groter dan de kans op hiv-besmetting van een man na onbeschermd seksueel contact met een hiv-positieve vrouw (0,1 versus 0,06 %). Naast de hoogte van het plasma-hiv-rna blijkt de concentratie van het hiv-rna in het semen ook van invloed op de transmissie kans. Beaten et al. schatten dat het risico op transmissie bij iedere toename met 1-log-hiv-RNA het transmissie risico 1,85 maal verhoogd. 17 Bij hiv-positieve mannen zijn er ook diverse gevallen gerapporteerd, waarbij ondanks langdurige ondetecteerbaar plasma-hiv-rna toch nog hiv-rna in het semen detecteerbaar bleek In de grootste en meest recente studie werd bij 3% van 394 hiv 1-geïnfecteerde mannen ( ) hiv-rna in het semen gedetecteerd ondanks ondetecteerbare-hiv-rna in het plasma, onafhankelijk van het type antivirale therapie. 21 Het meetbare hiv- RNA in het semen is gemiddeld laag. Een recente Franse studie toont echter aan dat hiv-rna slechts sporadisch gedetecteerd werd bij individuen die met een (oud-) antiviraal regime van voor 2005 werden behandeld. Van alle mannen met een ondetecteerbaar plasma-hiv-rna na 2005 (212 personen) bleek er in geen enkel semen hiv-rna aantoonbaar. Als mogelijke verklaring voor dit verschil wordt een veranderde samenstelling van de recentere HAARTregimes genoemd. De huidige antiretrovirale middelen hebben een langere halfwaarde tijd (tenofovir en emtricitabine), en de non-nucleosiden analogen efavirenz en nevirapine hebben de voorkeur boven Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

4 het gebruik van proteaseremmers die minder goed doordringen in het semen. 22 Atazanavir lijkt een betere penetratie in het semen te hebben, al zijn de concentraties hierbij ook laag en variabel. 23 Darunavir blijkt zelfs een goede penetratie in het semen te hebben. 24 Toch worden in een recente studie enkele mechanismen beschreven, welke significante verandering kunnen veroorzaken in de hoeveelheid hiv-rna in het semen ten opzichte van die in het bloed. Het hiv-rna in semen zou verhoogd kunnen zijn als gevolg van: directe import van virus, oligoclonale amplificatie in de zaadblaasjes, of compartiment vorming. 25 De studie is echter verricht bij chronische, onbehandelde hiv-geïnfecteerden, het is dus de vraag in hoeverre deze mechanismen nog relevant zijn bij langdurige succesvolle antivirale behandeling. Een langdurig onderdrukt plasmahiv-rna is misschien geen volledige garantie voor ondetecteerbaar hiv-rna in het semen. Het is onduidelijk of dat in de praktijk ook werkelijk leidt tot een verhoogd risico op hiv-transmissie, aangezien er bij hiv-discordante koppels met langdurige ondetecteerbaar plasma-hiv-rna vooralsnog geen transmissies zijn waargenomen. Tabel 1 Ondertekende patiënteninformatie Al >6 maanden een onmeetbaar hiv-rna (laatste test <4 weken oud) Monogame relatie negatieve soa-check bij beide partners hiv-remmers dagelijks en volgens voorschrift innemen hiv-test om de andere maand tot 6 maanden na laatste onbeschermd contact hiv-test bij koorts of andere symptomen die op een acute hiv-infectie kunnen wijzen zwangerschapstest 1 keer per maand stopzetten van onbeschermde seks als er na 6 maanden nog geen zwangerschap is ontstaan 2 keer per menstruele cyclus onbeschermde seks, om de 2 dagen na een positieve ovulatietest Voorwaarden waaraan dient te worden voldaan bij periodiek onbeschermd seksueel contact door hiv-discordante koppels met een kinderwens. Pre-expositie profylaxe Post-seksuele expositie profylaxe (PsEP) wordt protocollair voorgeschreven aan personen na een expositie aan hiv met een hoog transmissie risico. In een fertiliteitkliniek in St. Gallen in Zwitserland wordt al eenmalig tenofovir als pre-expositie profylaxe gebruikt bij discordante stellen met een hivnegatieve vrouw. 26 Over het nut van pre-expositie profylaxe worden deze en de volgende jaren de resultaten van meerdere klinische studies verwacht. Zo werden de resultaten van de iprex -studie recent in The New England Journal of Medicine gepubliceerd waarbij bij homoseksule mannen een beschermend effect werd aangetoond van het preventief gebruik van eenmaal daags emtricitabine/tenofovir. 30 Er werd een 44% reductie van hiv-transmissies gezien, zonder een toegenomen aantal ernstige bijwerkingen en bij een zeer matige therapietrouw. 27 Daarentegen is de FEM-PrEP-studie vroegtijdig afgebroken, omdat het continu gebruik van tenofovir/emtricitabine door hiv-negatieve vrouwen geen bescherming bleek te geven. De helft van de in 1951 geïncludeerde vrouwen ontving tenofovir/ emtricitabine. Er vonden 56-hiv-infecties plaats, waarvan 28 in de truvadagroep en evenveel in de placebogroep. 31 In 2007 werd er een placebo gecontroleerde pre-expositie studie verricht bij heteroseksuele vrouwen, waarin alleen tenofovir werd gebruikt. Bij deze studie werden echter te weinig hiv-infecties gezien om een significant verschil in uitkomsten aan te tonen. 28 Studies onder heteroseksuele paren met een kinderwens zijn niet verricht. Omdat de kans op hiv-transmissie bij onmeetbaar plasma-hiv-rna al zo klein geacht wordt, is het methodologisch onmogelijk om bij-komend effect van pre-expositie profylaxe aan te tonen in een gerandomiseerde klinische studie. Het nut van preexpositie profylaxe in het algemeen, en dus ook tijdens een zwangerschapswens is vooralsnog onbewezen. Kans op verticale transmissie bij een hiv-besmetting tijdens de zwangerschap Mocht er tijdens de zwangerschap een acute hivbesmetting optreden bij de moeder, dan is het risico op verticale transmissie mogelijk groter dan bij een chronische hiv-besmetting. Reden hiervoor is waarschijnlijk het hoge plasma-hiv-rna in de periode na een acute hiv-infectie. In een Amerikaanse cohortstudie 10 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

5 1 Aanwijzingen voor de praktijk Bij hiv-discordante koppels kan in verband met een kinderwens onder medische begeleiding periodiek onbeschermd seksueel contact verantwoord zijn. Voorwaarden waaraan dient te worden voldaan staan vermeld in Tabel 1. wordt bij 22% van de neonaten een hiv-besmetting geconstateerd, indien de moeder tijdens de zwangerschap met hiv werd geïnfecteerd. 29 In deze studie werd de acute hiv-infectie vaak pas na de bevalling gediagnosticeerd (tijdens hiv-screening van de pasgeborene via een hielprik). Aangezien de patiënten in het model frequenter op hiv worden gecontroleerd, kan indien nodig onmiddellijk met HAART worden gestart. Hiermee zou de foetus beschermd moeten zijn tegen een besmetting door een acute hiv-infectie. Bovendien wordt geadviseerd om bij een zwangerschap opnieuw een condoom te gebruiken. Conclusie Ondanks de mogelijkheid om via de fertiliteitspoli op een veilige manier zwanger te worden, bestaat er onder veel hiv-serodiscordante heteroseksuele stellen de wens om op een natuurlijke manier zwanger te worden. Onder strikte omstandigheden wordt dit door de EKAF goedgekeurd. De momenteel beschikbare literatuur lijkt dit standpunt te ondersteunen. Om conceptie mogelijk te maken, wordt er voorgesteld om discordante heteroseksuele koppels het advies te geven om tijdens een menstruele cyclus twee keer onbeschermd seks te hebben op de twee dagen na een positieve ovulatie test. Als dit gedurende zes maanden wordt gedaan, resulteert dat in twaalf onveilige contacten. Gedurende dit jaar wordt er verder geadviseerd dat de vrouw om de twee maanden een hiv-test ondergaat, tot zes maanden na het laatste onveilige contact. Referenties 1. Van Leeuwen E, Repping S, Prins JM, et al. Assisted reproductive technologies to establish pregnancies in couples with an HIV-1-infected man. Neth J Med 2009;67: Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000;342: Fowler MG, Gable AR, Lampe MA, et al. Perinatal HIV and Its Prevention: Progress Toward an HIV-free Generation. Clin Perinatol 2010;37: Birkhead GS, Pulver WP, Warren BL, et al. Progress in prevention of mother-to-child transmission of HIV in New York State: J Public Health Manag Pract 2010;16: Tubiana R, Le Chenadec J, Rouzioux C, et al. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery: a case-control study nested in the French perinatal cohort (EPF-ANRS CO1). Clin Infect Dis 2010;50: Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008;22: Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, et al. HIV-positive individuals without additional sexually transmitted diseases (STD) and on effective anti-retroviral therapy are sexually non-infectious. Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri 2008;89: Attia S, Egger M, Müller M, et al. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS 2009;23: Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010;375: Del Romero J, Castilla J, Hernando V, et al. Risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome under combination antiretroviral therapy can be aetiology-specific. BMJ 2010;340:c Castilla J, Del Romero J, Hernando V, et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;40: Melo MG, Santos BR, De Cassia Lira R, et al. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, southern Brazil. Sex Transm Dis 2008;35: Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333: Bilian X, Heng Z, Shang-chu W, et al. Conception probabilities at different days of menstrual cycle in Chinese women. Fertil Steril 2010;94: Galvin SR, Cohen MS. The role of sexually transmitted diseases in HIV transmission. Nat Rev Microbiol 2004;2: Butler DM, Smith DM, Cachay ER, Hightower GK, Nugent CT, Richmann DD, et al. Herpes simplex virus 2 serostatus and viral loads of HIV-1 in blood and semen as risk factors for HIV transmission among men who have sex with men. AIDS 2008;22: Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

6 17. Beaten J, Kahle E Lingappa J, et al. Genital HIV-1 RNA concentrations and heterosexual HIV-1 transmission risk. 5 th IAS 2009, Cape Town Poster LBPEA Lafeuillade A, Solas C, Halfon P, et al. Differences in the detection of three HIV-1 protease inhibitors in non-blood compartments: clinical correlations. HIV Clin Trials 2002; Sheth PM, Kovacs C, Kemal KS, et al. Persistent HIV RNA shedding in semen despite effective antiretroviral therapy. AIDS 2009;23: Pasquier C, Sauné K, Raymond S, et al. Determining seminal plasma human immunodeficiency virus type 1 load in the context of efficient highly active antiretroviral therapy. J Clin Microbiol 2009;47: Halfon P, Giorgetti C, Khiri H, et al. Semen may harbor HIV despite effective HAART: another piece in the puzzle. PLoS One 2010;5:e Dulioust E, Leruez-Ville M, Guibert J, et al. No detection of HIV 1-RNA in semen of men on efficient HAART in the past 4 years of a survey. AIDS 2010;24: Van Leeuwen E, Ter Heine R, Van der Veen F, et al. Penetration of atazanavir in seminal plasma of men infected with human immunodeficiency virus type 1. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Taylor S, Jayasuriya AN, Berry A, et al. Darunavir concentrations exceed the protein-corrected EC 50 for wild-type HIV in the semen of HIV-1-infected men. AIDS 2010;24: Anderson JA, Ping LH, Dibben O, et al. HIV-1 Populations in Semen Arise through Multiple Mechanisms. PLoS Pathog 2010;6:e Vernazza PL, Hollander L, Semprini AE, et al. HIV-discordant couples and parenthood: how are we dealing with the risk of transmission. AIDS 2006;20: Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. N Engl J Med 2010;363: Peterson L, Taylor D, Roddy R, et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin Trials 2007;2:e Birkhead GS, Pulver WP, Warren BL, et al. Acquiring human immunodeficiency virus during pregnancy and mother-to-child transmission in New York: Obstet Gynecol 2010;115: Grant RM, Lama JR, Anderson PL et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010;363(27): Science. Promosing HIV Strategy Falls Short. Te raadplegen op: (bekeken op 25 januari 2012). Addendum Snel nadat dit artikel werd geaccepteerd werden twee zeer relevante onderzoeken gepubliceerd die het in ons beschreven beleid verder onderschrijven. De HPTN052 onderzocht of HAART wanneer gegeven aan de hiv-positieve partner van hiv 1-discordante heterosexuele koppels hiv-transmissie kan voorkomen. 1 Er werden 27 hiv 1-transmissies vastgesteld in de 877 controle koppels (1.567 jaren follow-up, incidentie 1,7 per 100 persoonsjaren) en maar één bij de behandelde koppels (1.585 persoonsjaren follow-up, incidentie 1,7 per 100 persoonsjaren). Bovendien werd deze geïsoleerde transmissie in de HAARTgroep binnen drie maanden na de start van de behandeling vastgesteld. Dit baanbrekend onderzoek bevestigt opnieuw dat de kans op hiv-transmissie extreem klein is wanneer succesvol met HAART wordt behandeld. In een tweede publicatie werd een vrijwel identiek beleid als dat door ons voorgesteld in de praktijk getoetst bij 53 koppels. 2 Het enige verschil met ons beleid was dat er voor de coïtus pre-expositie profylaxe met tenofovir en emtricitabine werd gegeven. Geen enkele hivtransmissie werd vastgesteld tijdens de 40 zwangerschappen die volgden. Ook werd duidelijk dat de kans op een spontane zwangerschap na zes maanden inderdaad heel klein wordt. Bij geen van de zes vrouwen die 40 jaar of ouder waren kwam het tot een bevalling (één zwangerschap die met miskraam eindigde). Referenties 1. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365: Vernazza PL, Graf I, Sonnenberg-Schwan U, et al.preexposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to conceive a child. AIDS 2011;25: Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr