Rapportage inspectiebezoek aan. Abortuskliniek Stimezo Zwolle. op 12 juli en 4 september Zwolle

Transcriptie

1 Rapportage inspectiebezoek aan Abortuskliniek Stimezo Zwolle op 12 juli en 4 september 2012 te Zwolle Utrecht december 2012, op onderdelen aangevuld maart 2013 kenmerk /45581

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Resultaten inspectiebezoek Inleiding Bestuurlijke verantwoordelijkheid Naleving Waz/Baz Naleving richtlijnen, veldnormen en protocollen Invulling Kwaliteitswet zorginstellingen Overige bevindingen Positieve punten en knelpunten vanuit de kliniek 15 3 Te nemen maatregelen 17 Bijlagen 1 Toetsingskader TT Abortusklinieken 2 Overzicht vragen uit instrument bij criteria 3 Algemene toelichting scorekwalificaties 4 Overzicht opgevraagde documenten 5 Scoringslijst documenten 6 Ingevulde scoringslijst rondgang kliniek 7 Afkortingen Pagina 2 van 35

3 1 Inleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 12 juli 2012 een bezoek gebracht aan abortuskliniek Stimezo Zwolle. Doel van dit bezoek was te inventariseren in hoeverre Simezo Zwolle voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie gebruikgemaakt van een bezoekinstrument, opgesteld in het kader van het thematische toezicht 2012 voor alle abortusklinieken in Nederland. Hierin staan de criteria op basis waarvan de inspectie toetst. Het instrument is gebaseerd op relevante wetgeving en de veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen ter zake hebben ontwikkeld. Het gaat om de volgende wetten en normen: Wet afbreking zwangerschap (Waz), Besluit afbreking zwangerschap (Baz), Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), Wet BIG, Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op foetaal weefsel, Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Richtlijn behandeling van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA), Richtlijn counseling (NGvA), Richtlijn nazorg (NGvA), Conceptrichtlijn pijn en sedatie (NGvA), Richtlijn zwangerschapsafbreking tot 24 weken van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Wet op de Medische Hulpmiddelen, Geneesmiddelenwet, vigerende WIP-richtlijnen omtrent infectiepreventie, Richtlijn het preoperatief traject, Richtlijn het peroperatieve traject, herziene Propofol circulaire IGZ juni 2012, Kwaliteitskader Nederlands Genootschap van Abortusartsen, NEN 7510, Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer, Beroepscode Abortusartsen en de Meldcode huiselijk geweld. Het gehanteerde toetsingskader treft u aan in bijlage 1. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. In hoeverre wordt in Stimezo Zwolle verantwoorde zorg geleverd anno 2012? 2. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 3. Beschikt de kliniek over een recentelijk getoetst- kwaliteitsysteem waarin uitwerking is gegeven aan wetten en normen? 4. Zijn er structurele tekortkomingen in randvoorwaarden voor verantwoorde zorg die leiden tot aanbevelingen voor beroepsgroep, abortusklinieken, zorgverzekeraars of minister? 5. Geeft in Stimezo Zwolle de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 3 van 35

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Stimezo Zwolle scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals vastgelegd in het bezoekinstrument van het thematisch toezichtsproject op de Nederlandse abortusklinieken. Er zijn vier aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende of goed. Bijlage 2 is het gehanteerde bezoekinstrument. In bijlage 3 kunt u vinden welke vragen uit het instrument leiden tot de vermelde scores in de tabellen. In bijlage 4 staat een algemene toelichting op de scorekwalificaties. De scores zijn gebaseerd op een gesprek met de directie, een afvaardiging van het bestuur, de medisch coördinator (tevens abortusarts) en een verpleegkundige, een rondgang door de kliniek en het bestuderen van enkele documenten. Een overzicht van deze documenten vindt u in bijlage 5, de scoringslijst van de documenten is bijlage 6. De bevindingen van de rondgang door de kliniek staan in bijlage 7. Stimezo Zwolle beschikt sinds 1976 over een vergunning om eerste trimester zwangerschapsafbrekingen te doen. De kliniek is gevestigd in een stadsvilla tegenover het centraal station Zwolle. Het is een goed onderhouden pand. De kliniek is eigenaar. Onderverhuur vindt niet plaats. De twee behandelkamers bevinden zich op de tweede verdieping, er is slechts één behandelkamer in gebruik. De kliniek heeft een ruime wachtkamer, het gesprek aan de balie is daar niet te beluisteren. De kliniek heeft een aparte voorbereidingsruimte voor cliënten. Dit is een door een gordijn afgescheiden ruimte tussen de behandelkamer en de verkoeverruimte. De behandelkamers zijn ruim en alleen in gebruik voor behandelingen. De verkoeverkamer biedt ruimte aan 3 personen. In de gebruikte behandelkamer bevindt zich een niet afgeschermde spoelruimte. De IGZ heeft op 4 september 2012 een (onaangekondigd) herbezoek gebracht aan Stimezo Zwolle waarbij de focus vooral gericht was op de naleving van richtlijnen, veldnormen en protocollen. Waar het herbezoek heeft geleid tot een aanpassing van de scores, worden deze in de betreffende tabel en tekst aangegeven, omwille van de leesbaarheid gecursiveerd. 2.2 Bestuurlijke verantwoordelijkheid In de Waz en het Baz staan voorwaarden waaraan voldaan moet worden met betrekking tot het bestuur en het beheer van de abortuskliniek. In de ook door de abortusklinieken onderschreven zorgbrede governancecode staat de verantwoordelijkheidsverdeling tussen professionals, Raad van Bestuur en Raad van Pagina 4 van 35

5 Toezicht verder uitgewerkt. Voor het onderzoek wordt de zorgbrede governancecode als uitgangspunt genomen, omdat die door alle zorginstellingen wordt onderschreven en de verantwoordelijkheidsverdeling tussen bestuur, directie en medische eindverantwoordelijkheid helder is uitgewerkt. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governance code Functieprofiel kliniek Beleidscyclus (beleid, jaarverslag, registraties) Samenwerking met zkhs Toelichting: Zorgbrede Governancecode Tijdens het inspectiebezoek aan de Stichting Stimezo Zwolle was naast de directeur een delegatie van het stichtingsbestuur aanwezig. Dit stichtingsbestuur fungeert als Raad van Toezicht en is onafhankelijk. Men vergadert 4 maal per jaar (met notulen), waarbij kwaliteit en veiligheid op de agenda staan. Als stuurinformatie wordt gebruik gemaakt van de productiecijfers, IGZ-registraties (B-formulier), ziekteverzuimgegevens en overige personele aangelegenheden. De governancecode wordt omarmd, maar dient nog vertaald te worden in beleid. Een beleidsplan is niet aanwezig. Hier is nooit aan gedacht omdat het aanbod ieder jaar hetzelfde is. Het plan is opgevat dit najaar een meerjarenbeleidsplan te formuleren, waarin aandacht wordt besteed aan de verdere professionalisering van de abortushulpverlening in Zwolle. Aanleiding voor het schrijven van een meerjarenbeleidsplan is de aanstaande wijziging van de financieringsstructuur, wat ruimte biedt voor het doen van investeringen. De directeur beschikt niet over een overzicht van alle medewerkers die bevoegd en bekwaam zijn voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen. De enige voorbehouden handeling is het intramusculair injecteren (anti D injecties). Overige voorbehouden handelingen worden door verpleegkundigen in deze kliniek niet verricht. Omdat niet alle noodzakelijke informatie schriftelijk beschikbaar is kan de kliniek niet aantonen dat alle verantwoordelijkheden voldoende zijn belegd en is de score voldoende in plaats van goed Functieprofiel kliniek Stimezo Zwolle is een kliniek voor abortushulpverlening. Het zorgaanbod voor wat betreft de abortushulpverlening in Stimezo Zwolle omvat de overtijdbehandelingen (tot 6 weken amenorrhoeduur) en eerste trimester zwangerschapsafbrekingen tot 12 weken en 6 dagen. Behandelmogelijkheden zijn: medicamenteuze behandeling Pagina 5 van 35

6 (tot een zwangerschapsduur van 8 weken) en instrumentele behandeling (zuigcurettage) onder lokale verdoving of algehele narcose. Mocht een vrouw de wens hebben tot zwangerschapsafbreking en is zij verder in haar zwangerschap dan 13 weken dan verwijst Stimezo Zwolle de vrouw naar een kliniek waar tweede trimester zwangerschapsafbrekingen plaatsvinden. Is zij te ver in de zwangerschap voor een zwangerschapsafbreking dan begeleidt Stimezo Zwolle de vrouw naar de acceptatie van haar zwangerschap en wordt zij verwezen naar een verloskundige. Anticonceptie is aan het zorgaanbod toegevoegd, waarbij het vooral gaat om het plaatsen van een spiraaltje en het voorschrijven van de pil. Stimezo Zwolle is vier dagen per week geopend, er werken 2 artsen en 4 verpleegkundigen in de kliniek en 2 receptionistes. In 2011 is gestart met behandelingen onder algehele narcose op twee dagen per maand. Op die dagen is een anesthesioloog aanwezig. Vrouwen die op een ander moment een behandeling onder algehele narcose willen ondergaan worden doorverwezen naar een andere kliniek. In totaal zijn er 2 abortusartsen verbonden aan Stimezo Zwolle. De psychosociale begeleiding van de vrouwen die voor een behandeling komen in de kliniek wordt uitgevoerd door de verpleegkundigen en artsen van Stimezo, die hiervoor aanvullend zijn opgeleid. De ambitie is om de competenties van de professionals steeds verder te verbeteren. Ook zijn er goede contacten (o.a. een jaarlijks overleg) met het FIOM (maatschappelijk werk) ter ondersteuning van de psychosociale zorg aan de cliënten van Stimezo Zwolle. In de randvoorwaardelijke zorg werkt Stimezo Zwolle met een beëdigd tolk/vertaler en met een externe partij voor het geneesmiddelenbeheer (een apotheker) Beleidscyclus Stimezo Zwolle heeft geen beleidsplan, maar legt wel verantwoording af in een jaarverslag. Kwaliteit en veiligheid zijn onderdeel van het jaarverslag, tot uiting komend in een paragraaf over incidentmeldingen en complicaties. De klachtencommissie van de Isala klinieken behandelt ook de klachten voor Stimezo Zwolle. De kliniek hanteert geen kwaliteitsysteem en geen interne auditsystematiek. Een meerjarenbeleidsplan zal worden opgesteld. Door het ontbreken van een beleidsplan en -cyclus is de score van de kliniek op dit onderdeel op dit moment onvoldoende Samenwerking met een ziekenhuis Stimezo Zwolle heeft 26 jaar geleden een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met de Isala klinieken opgesteld. Het betreft een globale overeenkomst waarin staat dat Stimezo een beroep mag doen op het ziekenhuis. In de praktijk levert deze samenwerking geen knelpunten, er wordt laagdrempelig om advies gevraagd en het insturen van een patiënte is geen probleem. Zeer incidenteel wordt een vrouw op medische indicatie doorgestuurd. De samenwerkingsafspraken worden nu herzien en Pagina 6 van 35

7 nader geconcretiseerd en gedocumenteerd. Ook zal een jaarlijks evaluatiemoment worden ingebouwd. 2.3 Naleving Waz/Baz In de Waz en het Baz staan specifieke voorwaarden beschreven die gelden voor de abortushulpverlening. Deze aspecten betreffen de inhoud van de counseling, (intake), de 5 dagen beraadtermijn en de nazorg. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Counseling en voorlichting Beraadtermijn Nazorg Waz registratie Toelichting: Counseling en voorlichting Counseling en intakegesprekken worden gedaan door verpleegkundigen en abortusartsen, die hiervoor specifiek getraind zijn. In 2011 hebben allen een training Psychosociale Hulpverlening ten behoeve van Abortusklinieken gevolgd. Tijdens de intake wordt uitvoerig stilgestaan bij de noodsituatie van de vrouw, de zorgvuldigheid van de besluitvorming, de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van het verzoek en of zij zich bewust is van haar verantwoordelijkheid ten opzichte van het ongeboren leven. Daarnaast worden alternatieve oplossingen besproken en de toekomstige anticonceptie. Om de vrijwilligheid te toetsen wordt altijd een deel van het gesprek met de vrouw alleen gesproken. Bij twijfel wordt zij terugverwezen naar de huisarts of een afspraak gemaakt bij het FIOM. Na de intake wordt de zwangerschapstermijn door middel van een echo vastgesteld. Bij de medicamenteuze zwangerschapsafbrekingen vindt men voorlichting heel erg belangrijk. Het eerste tablet van de behandeling moet de vrouwen in de kliniek, in bijzijn van de arts of verpleegkundige, innemen, het tweede tablet geeft de kliniek meestal mee aan de vrouw. Ook krijgt ze de bijsluiter mee en een schriftelijke instructie. Uit de Waz-registratie valt op dat Stimezo Zwolle relatief weinig medicamenteuze behandelingen opgeeft (50 van de 590 (1 e trimester) behandelingen in 2011). De Pagina 7 van 35

8 verklaring hiervoor is dat de abortusarts aan vrouwen aangeeft dat de zuigcurettage sneller gaat en een hoger slagingspercentage geeft. De kans dat de medicamenteuze behandeling niet het gewenste resultaat geeft bedraagt volgens de abortusarts 3%. De inspectie kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de abortusarts de keuzemogelijkheid onvoldoende waardevrij aan de vrouw voorlegt. Voor alle fasen van het behandelproces zijn voorlichtingsfolders beschikbaar. Deze staan op de website en zijn verkrijgbaar bij de receptie. De informatie na de ingreep is meestal ook in de eigen taal van betrokkene beschikbaar. Indien noodzakelijk wordt van een beëdigd tolk/vertaler gebruik gemaakt, zowel bij het besluitvormingsgesprek als voor de uitleg aan de vrouwen over de behandeling en het anticonceptiegebruik na de behandeling Beraadtermijn Stimezo Zwolle laat weten dat de 5 dagen termijn zeer incidenteel niet gehanteerd kan worden, bijvoorbeeld omdat de noodsituatie van de vrouw daarom vraagt (gevaar voor mishandeling) of omdat cliënte uit het buitenland komt. Als de 5 dagen termijn niet wordt aangehouden, wordt de reden daarvan gedocumenteerd Nazorg Tijdens de intake wordt ook gesproken over het voorkómen van zwangerschap na de ingreep en welke wijze van anticonceptie de vrouw verkiest. De verpleegkundige/abortusarts rekent het tot haar/zijn verantwoordelijkheid om de anticonceptie te bespreken. Indien gewenst krijgt ze een recept mee. Vóór ontslag uit de kliniek, na de ingreep, krijgt de vrouw instructies (en schriftelijke informatie in eigen taal) bij welke symptomen zij contact moet opnemen met de kliniek dan wel met de huisartsenpost (buiten kantoortijden). Vrouwen die kiezen voor een medicamenteuze behandeling krijgen het 06-nummer mee van de behandelend abortusarts. De arts wordt bijna nooit gebeld. Verder krijgt de vrouw de mogelijkheid voor de nacontrole weer naar de kliniek te komen, tenzij ze deze bij de eigen huisarts wil doen Waz-registratie De Waz-registratie wordt steeds goed op tijd aangeleverd en is van een goede kwaliteit. Stimezo Zwolle registreert in de patiëntendossiers niet of de zwangerschapsafbreking (mede) naar aanleiding van resultaten van prenatale diagnostiek was. Daardoor is het antwoord op vraag 14 van het Modelformulier B (de wettelijk verplichte Waz-registratie aan de inspectie, viermaal per jaar) in 100% van de behandelingen onbekend. De directeur geeft aan dat het hier beslist niet om een principe kwestie gaat. De getallen zijn niet voorhanden, aangezien het alleen vroege abortussen betreft. Pagina 8 van 35

9 2.4 Naleving richtlijnen, veldnormen en protocollen De inspectie toetst zowel de naleving van de eigen richtlijnen en protocollen als die van de betrokken beroepsverenigingen, de WIP, de operatieve zorg en met betrekking tot sedatie en medicatieveiligheid. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Infectiepreventiebeleid 12 juli sept 2012 Operatieve zorg 12 juli sept 2012 Sedatie Niet geobserveerd Medicatieveiligheid 12 juli sept 2012 Behandelprotocollen Toelichting: Algemeen: in het documentbeheersysteem zijn de protocollen voorzien van de laatste revisiedatum, niet van een datum waarop ze weer moeten worden herzien Infectiepreventiebeleid Stimezo Zwolle beschikt over een protocol prikaccidenten. Ook zijn protocollen aanwezig betreffende Hepatitis B en Legionella. Een relatie met de WIP-richtlijnen is in de hygiëneprotocollen niet aangetroffen. Ook kon niet worden aangetoond dat de aanwezige hygiëne protocollen beoordeeld zijn door een deskundige infectiepreventie (ziekenhuishygiënist). Structureel zijn met een dergelijke functionaris geen contacten. Het laatste contact was vijf jaar geleden. De kliniek controleert niet op gestructureerde wijze de naleving van de infectiepreventieprotocollen. Formele audits vinden niet plaats. Tijdens het herhaalbezoek op 4 september 2012 bleek dat er een hygiëne audit was uitgevoerd door twee deskundigen infectiepreventie van de Isalaklinieken. Tijdens de inspectie op de behandelkamer dragen de medewerkers OK- kleding maar geen apart schoeisel. De abortusarts draagt tijdens de ingreep een mondneusmasker, een bril en een schort. Het curettement wordt nagekeken op de behandelkamer, waar zich open spoelbakken bevinden. Ook de zuigpot wordt daar gereinigd. Omdat de Pagina 9 van 35

10 behandelkamer klein is, gebeurt dit bijna naast het hoofd van de cliënt. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat door spatten besmettingsrisico s voor de cliënt ontstaan. Het viel de inspectie tijdens de bezoeken aan de klinieken op dat zij de eisen voor de persoonlijke beschermingsmiddelen voor de medewerkers (niet zijnde de abortusarts) op de behandelkamer verschillend invullen (zoals mond-neusmasker, spatschort en bril). Het is van belang dat de NGvA een norm ontwikkelt over welke eisen er in dezen gelden voor alle medewerkers op de behandelkamer, gespecificeerd naar hun rol tijdens de behandeling en de behandelmethode, waarbij wordt aangesloten op de bestaande richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie. Omdat de protocollen voor infectiepreventie op inhoud en proces niet voldeden aan de daarvoor geldende eisen was de score van de kliniek bij het eerste bezoek op dit onderdeel matig. Bij het herhaalbezoek op 4 september 2012 bleek de kliniek aantoonbaar bezig te zijn met de door de hygiëne audit aangegeven verbeterpunten maar dit proces was op dat moment nog niet geheel op orde. Daarom is de score voldoende in plaats van goed Operatieve zorg Bij het maken van de afspraak wordt de cliënt verteld dat de abortusarts een goed beeld moet krijgen van de gezondheid van de vrouw, inclusief gebruikte medicatie. Voor de ingreep vindt altijd preoperatieve screening plaats. Tot acht weken zwangerschap kan de vrouw in principe kiezen tussen een instrumentele en een medicamenteuze zwangerschapsafbreking. Bij de observatie op de behandelkamer blijkt dat er geen time out procedure wordt gehanteerd, noch een sign out. Om die reden scoorde de kliniek op 12 juli 2012 onvoldoende. Bij het herhaalbezoek op 4 september 2012 bleek de time-out procedure geïmplementeerd. De kliniek scoort daarom nu op dit onderdeel goed Sedatie Vrouwen mogen binnen medisch verantwoorde grenzen - zelf kiezen voor lokale verdoving of algehele narcose. In 2011 werd 21% van de abortusbehandelingen uitgevoerd onder algehele narcose; sedatie wordt niet toegepast. Een behandeling onder algehele narcose wordt beperkt aangeboden, op twee dinsdagen per maand, waarvoor een anesthesioloog in huis komt. Bij Stimezo Zwolle wordt geen sedatie gegeven, de abortusartsen en verpleegkundigen zijn hiervoor niet opgeleid. Er is een reanimatiebeleid in de kliniek. Ieder jaar moeten de verpleegkundigen en artsen op bijscholing en oefening (BLS-training van de Isala Academie). Pagina 10 van 35

11 2.4.4 Medicatieveiligheid De medicatie van Stimezo Zwolle wordt geleverd door een openbare apotheek (Smit-Adolfs), op basis van een bestellijst met een vast assortiment. De apotheker komt eenmaal per jaar in de kliniek. De apotheker voert eenmaal per jaar een audit uit in de kliniek. De omgang met geneesmiddelen staat in een werkprocedure beschreven. De geneesmiddelenvoorraad wordt onder verantwoordelijkheid van de medisch coördinator- beheerd door een verpleegkundige. Ook de vervaldata worden gecontroleerd. Beide systemen zijn geprotocolleerd en goed zichtbaar tijdens de rondgang. De toegang tot de geneesmiddelenvoorraad wordt door middel van een slot op de kast bewaakt. Er is geen schriftelijke regeling voor het sleutelbeheer en -gebruik van de medicijnkast. Elke toediening van een geneesmiddel wordt vermeld in het patiëntdossier (digitaal) en staat vermeld op het ontslagbericht dat wordt meegegeven aan de cliënt. Recepten worden op naam van de patiënten verzameld en naar de openbare apotheek gestuurd. Bij het observeren van een behandeling zag de inspectie dat medicatie wel werd dubbel gecheckt bij klaarmaken maar niet bij toediening aan de cliënt. De cliënten moeten de antibiotica ongeveer 1 uur na de ingreep innemen. Volgens de kliniek is dit volgens de geldende NGvA richtlijn. De kliniek geeft indien noodzakelijk een recept mee aan de cliënt, met uitzondering van de abortuspil. Indien de cliënt niet wenst dat de huisarts/verzekeraar weet dat zij bij Stimezo Zwolle is behandeld, moet zij het geneesmiddel zelf betalen. In verband met het ontbreken van de in het kader van patiëntveiligheid als belangrijk gedefinieerde dubbelcheck van medicatie wordt de score op basis van het eerste bezoek als matig beoordeeld. Bij het herhaalbezoek op 4 september 2012 wordt de dubbelcheck correct uitgevoerd (bij klaarmaken en bij toedienen) en is de score goed Behandelprotocollen De behandelwijzen/zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in protocollen. De richtlijnen van de beroepsverenigingen en van de WIP vormen hierbij het uitgangspunt, maar dat is in de documenten niet terug te vinden (geen referenties vermeld). Er vindt geen systematisch onderhoud plaats van de protocollen en onduidelijk is wanneer protocollen weer moeten worden herzien. De aanwezige protocollen hebben een eigenaar-auteur. De protocollen zitten in een aantal grote ordners (papieren versies). Omdat er wel protocollen zijn doch de systematiek nog niet aan de gestelde eisen voldoet is de score van de kliniek op dit onderdeel voldoende in plaats van goed. Pagina 11 van 35

12 2.5 Invulling Kwaliteitswet zorginstellingen In de Waz en het Baz staan voorwaarden waaraan voldaan moet worden om verantwoorde, kwalitatief veilige zorg te leveren. In de Kwaliteitswet zorginstellingen staan deze aspecten ook beschreven en zijn verder uitgewerkt. Voor dit onderzoek heeft de inspectie de eisen van de Waz en het Baz aangevuld met eisen uit de Kwaliteitswet zorginstellingen, op het gebied van kwaliteit en veiligheid, de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen en indicatoren, opleidingen, klachtenregeling, enzovoorts. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Opleiding Klachtenregeling Implementatie richtlijnen 12 juli sept 2012 Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervorming- en beheer Privacyreglement incidentenmanagement Medische Hulpmiddelen 12 juli sept 2012 Toelichting: Opleiding De huidige abortusartsen zijn opgeleid volgens de (concept)eisen van het NGvA. De arts in opleiding moet een aantal behandelingen observeren en een aantal onder supervisie uitvoeren. Het toedienen van sedatie en de opleiding tot sedationist zijn geen onderdeel van de opleiding binnen Stimezo Zwolle. Alle abortusartsen zijn lid van het NGvA, waarvan sommigen actief betrokken zijn (of actief zijn geweest). Voor verpleegkundigen geldt: het diploma tot A-verpleegkundige (niveau 4) en enige werkervaring is gewenst, maar de attitude ten opzichte van de abortushulpverlening is doorslaggevend. Bij indiensttreding is er een inwerkprogramma en wordt de verpleegkundige verder intern begeleid. Verplichte aanvullende scholing is er ook op het gebied van het maken van een echo, psychosociale begeleiding en het elektronisch patiëntendossier. Er wordt van artsen en verpleegkundigen een portfolio bijgehouden. Pagina 12 van 35

13 Voorbehouden handelingen die in de kliniek voorkomen zijn niet beschreven. Dit beperkt zich tot intramusculaire injectie (anti D injecties) Klachtenregeling Stimezo Zwolle maakt gebruik van de klachtencommissie en klachtenprocedure van de Isala klinieken, hetgeen sinds 2010 is geformaliseerd. Tot op heden heeft deze commissie nog geen klacht over Stimezo Zwolle in behandeling hoeven nemen Implementatie richtlijnen Het is de verantwoordelijkheid van de medisch coördinator om de ontwikkeling van richtlijnen bij te houden, te vertalen voor de kliniek en in de kliniek onder de aandacht te brengen. De sedatierichtlijn en de richtlijnen preoperatief traject en het peroperatief traject (waar de time-out procedure onderdeel van is) waren ten tijde van het bezoek niet breed in de kliniek bekend dan wel geheel onbekend. Op grond hiervan was de score van de kliniek tijdens het eerste bezoek matig. Tijdens het herbezoek op 4 september bleek dat onderdelen van de richtlijnen inmiddels geïmplementeerd waren en bekend waren gemaakt in de kliniek. Op grond van de uitkomsten van het herbezoek is de score op dit onderdeel voldoende in plaats van goed Kwaliteitsbeleid professionals De directeur controleert de BIG-nummers van de bij Stimezo Zwolle werkzame artsen en verpleegkundigen. Alle artsen werken in dienstverband. De anesthesioloog heeft een toelatingsovereenkomst. De inhoud is afgestemd met de maatschap van het ziekenhuis. Het is een zakelijke overeenkomst, aanvullende eisen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid zijn niet opgenomen. Voor nieuwe medewerkers is er een inwerkprogramma, toegespitst op de functie. Stimezo Zwolle heeft voldoende formatie. Bij uitval van personeel wordt een beroep gedaan op vaste invalverpleegkundigen. Hiermee is de continuïteit van de bezetting op de behandeldagen gewaarborgd. Stimezo Zwolle hanteert geen jaarplan scholing voor artsen en verpleegkundigen. Jaarlijks vinden wel diverse scholingen en trainingen plaats, waaronder in ieder geval een BLS reanimatietraining. Met alle medewerkers vinden jaarlijks functioneringsgesprekken plaats, deze worden gevoerd door de directeur. Door het ontbreken van een jaarplan scholing is de score van de kliniek voldoende in plaats van goed Dossiervorming en -beheer Patiëntendossiers zijn vrijwel volledig digitaal in Stimezo Zwolle. Het papieren dossier bestaat uit het getekende informed consent formulier, de echobeelden, de (barcode)stickers van gebruikte materialen, de zogenaamde samenvattingdossier en het LAR formulier. Er wordt van elke patiënt die behandeld wordt een OK- en anesthesieverslag gemaakt, direct na de ingreep en digitaal. Na de behandeling wordt er een ontslagbericht opgesteld dat wordt meegegeven aan de vrouw. Pagina 13 van 35

14 De papieren dossiers worden voor een periode van 15 jaar bewaard. De kliniek geeft aan dat het nog weleens voorkomt dat ex-cliënten een kopie van hun eigen dossier (echo) opvragen. De medisch coördinator is verantwoordelijk voor het beheer van de dossiers, de directeur draagt zorg voor de opslag. De opslag ziet er ordelijk en overzichtelijk uit en de kast waar de dossiers in liggen is buiten de openingstijden op slot. Tijdens het bezoek worden 5 patiëntendossiers (zowel lokale verdoving als algehele narcose) ingezien, zowel digitaal als op papier. Te zien is een zeer overzichtelijk elektronisch dossier dat volledig en uniform wordt ingevuld. De beraadtermijn, informed consent, verslag van de ingreep, verslag van de sedatie (indien van toepassing), bewakingsregistratie, of anticonceptie is besproken (en evt. ingebracht), de toegediende medicatie en de pre-operatieve screeningslijst zijn allemaal terug te vinden en zijn goed ingevuld. Wat ontbreekt is de ASA-klasse, met name van belang bij vrouwen die algehele narcose ondergaan. Door het ontbreken van de ASA-klasse is de score van de kliniek voldoende in plaats van goed Privacybeleid In het Baz staat dat de persoonlijke levenssfeer van de vrouw zo veel mogelijk geëerbiedigd moet worden. Stimezo Zwolle heeft een privacybeleid, maar dit is niet conform de Wet op de Bescherming Persoongegevens (WBP) op schrift gesteld. Fysiek ervaren vrouwen niet altijd voldoende privacy in de wachtkamer en de uitrustkamer, zo is gebleken uit de patiënttevredenheidsenquête. Door het ontbreken van een schriftelijk privacybeleid is de score van de kliniek voldoende in plaats van goed Incidentenmanagement Tijdens het bezoek wordt duidelijk dat de definitie van een incident en van een calamiteit niet altijd duidelijk is. Sommige incidenten worden gezien als complicatie. Hoewel de definities elkaar gedeeltelijk overlappen, dient men volgens de inspectie ernstige schade voor de patiënt te beschouwen als calamiteit, die moet leiden tot een calamiteitenmelding. Omdat niet de definitie van calamiteit volgens de Kwaliteitswet gehanteerd wordt, is de score voldoende in plaats van goed Medische hulpmiddelen Stimezo Zwolle heeft geen procedure voor introductie en toepassing van nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen. De verpleegkundigen verzorgen zelf de reiniging, desinfectie en sterilisatie van het gebruikte instrumentarium. Zij zijn hier niet aanvullend voor opgeleid. De autoclaaf voldoet aan de eisen, het apparaat is voorzien van een onderhoudsticker, evenals de instrumentenwasmachine. De betrokkenheid van een Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen (DSMH) zou bij het ontbreken van expertise kunnen helpen, maar is niet geregeld; protocollen op dit vlak zijn deels aanwezig en niet door een DSMH beoordeeld. Pagina 14 van 35

15 Bij verantwoorde zorg hoort een verantwoorde wijze van reinigen, desinfecteren en steriliseren van instrumentarium, uitgevoerd conform de veldnormen en richtlijnen. Dit is een vak op zich, waar specifieke deskundigheid en valide apparatuur voor vereist is. De kliniek moet deze in huis hebben (opgeleide CSA-medewerker, en bij voorkeur periodieke controle door deskundige infectiepreventie / ziekenhuishygiënist), of moet dit anders uitbesteden aan een organisatie die veilige reiniging en/of desinfectie en/of sterilisatie garandeert. De onderhoudstatus van de apparatuur op de behandelkamer was niet kenbaar aan een sticker met de datum van het volgend onderhoud. Door het ontbreken van een CSA-opleiding en omdat de onderhoudstatus niet kenbaar is, is de score van de kliniek onvoldoende. Bij het herhaalbezoek op 4 september 2012 bleken de stickers op de apparatuur allemaal op orde te zijn. De CSA-opleiding was nog niet gerealiseerd. De score is daarom matig. 2.6 Overige bevindingen Stimezo Zwolle is als kliniek niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek met foetaal weefsel. Medisch afval wordt apart verpakt en door een speciale afdeling van de ROVA opgehaald. De kliniek is niet volledig bekend met de meldcode huiselijk geweld van de KNMG. Zij gebruiken deze daarom nog niet. De inspectie geeft ter plaatse informatie over de (nieuwe) meldcode en vraagt de kliniek om hierover informatie (via de KNMG en/of internet) in te winnen en om de meldcode vervolgens ook daadwerkelijk in de kliniek te implementeren. Het pand beschikt niet over een lift. Hier is door de brandweer en de ambulancedienst voor zover bij de directeur bekend, nooit een opmerking over gemaakt. De inspectie adviseert hierover in gesprek te gaan met de ambulancedienst en de meldkamer. 2.7 Positieve punten en knelpunten vanuit de kliniek Tijdens het inspectiebezoek bevraagt de inspectie de kliniek (de directeur, het bestuur en de zorgverleners) naar waar zij trots op zijn, zowel in de kliniek als over de abortushulpverlening in Nederland, en waar zij zorgen over hebben. Stimezo Zwolle is op lokaal niveau trots op de cliëntvriendelijke wijze waarop zij de vrouwen tegemoet treden en dat zij dit werk kleinschalig kunnen aanbieden. De directeur en het bestuur zijn trots op de inzet van het personeel; zij hebben hart voor de zaak wat zij op de vrouwen weten uit te dragen. Ook is de directeur trots op het feit dat de medewerkers van de kliniek zich met zijn allen in wil zetten om een professionaliseringsslag te maken. De bestuursleden vergeten niet om de huidige directeur een groot compliment te geven. Met haar komst is er veel ten goede veranderd. Pagina 15 van 35

16 Zorgen heeft de kliniek over het grote aantal recidivisten. Het lukt de kliniek tot op heden niet hier verandering in aan te brengen. Gedegen onderzoek, deze kliniek overstijgend, is nodig. Er is zorg over de anticonceptie van de vrouwen. De kliniek vindt dit een belangrijk onderdeel van de abortushulpverlening, maar de randvoorwaarden om dit in de nazorg goed aan te kunnen bieden worden door de huidige wet- en regelgeving en binnen de subsidieverstrekking onvoldoende geboden. Ook worden zorgen uitgesproken over de opvang van vrouwen die in aanraking zijn gekomen met geweld. Aan hen kan de maatschappij daarvoor vaak onvoldoende hulp bieden. Pagina 16 van 35

17 3 Te nemen maatregelen Tijdens het bezoek op 12 juli 2012 werden enkele tekortkomingen geconstateerd, die een snelle verbetering vereisten. De inspectie heeft een onaangekondigd herhaalbezoek afgelegd of deze verbeteringen gerealiseerd waren. Het bezoek heeft plaatsgevonden op 4 september De inspectie zag tijdens dat herhaalbezoek dat de time out procedure was geïmplementeerd, dat de apparatuur was voorzien van datum volgend onderhoud, dat een aanvang was gemaakt met het actualiseren van het protocollenboek en dat een hygiëne audit was uitgevoerd door twee deskundigen infectiepreventie van de Isala klinieken. Ook was een nieuwe zuigpomp aangeschaft. Door het bezoek van de inspectie is een verbeterslag gemaakt, en is bij alle medewerkers energie vrijgekomen om het beleid van de kliniek (op schrift) verder vorm te geven. Op grond van de bevindingen en deelconclusies in hoofdstuk 2 en de bevindingen tijdens het herhaalbezoek is de inspectie van oordeel dat in Stimezo Zwolle verantwoorde zorg wordt geleverd. Met betrekking tot de randvoorwaarden rondom medische hulpmiddelen scoort de kliniek matig. De kliniek beschikt nog niet over een beleidsplan en cyclus. De inspectie verwacht dat de kliniek op deze onderdelen verbetermaatregelen treft en binnen drie maanden een audit uitvoert om de naleving hiervan te toetsen. In hoofdstuk 2 vindt de kliniek voldoende aanknopingspunten voor deze maatregelen. Met betrekking tot de onderdelen die voldoende zijn gescoord adviseert de inspectie bij de uitvoering te streven naar de score goed. Door het ontbreken van een lift verwacht de inspectie dat de kliniek jaarlijks de afspraken met de ambulancedienst/meldkamer opfrist en zo nodig aanvullende voorzieningen treft zoals de Evac chair. De inspectie beveelt daarnaast aan om gebruik te maken van een afgeschermde spoelruimte. 3.1 Vervolgacties inspectie De inspectie zal in de toekomst steekproefsgewijs de abortusklinieken met onaangekondigde bezoeken blijven toetsen op onderdelen (van dit thematisch toezicht) waar de patiëntveiligheid het meest mee gediend is. Daarnaast continueert de inspectie het gebruikelijke toezicht op de klinieken, op basis van meldingen en de gegevens van de wettelijk verplichte kwartaalrapportages. Pagina 17 van 35

18 Bijlage 1 Toetsingskader TT Abortusklinieken 1. Bestuurlijke verantwoordelijkheid Om over de bestuurlijke verantwoordelijkheid en hoe hieraan vorm wordt gegeven in de 14 Nederlandse abortusklinieken iets te kunnen zeggen zijn hier de Wet Afbreking Zwangerschap (Waz), het Besluit Afbreking Zwangerschap (Baz) en de Zorgbrede Governancecode relevant. Met betrekking tot het onderwerp bestuurlijke verantwoordelijkheid en de normen in de Waz, Baz en toetsingskader bestuurlijke verantwoordelijkheid zijn de klinieken bevraagd hoe zij invulling geven aan de zorgbrede governancecode, wat hun functieprofiel is (vergunning artikel 6 Waz), of zij een beleidscyclus hebben (artikel 10 Baz), en of zij een samenwerkingsovereenkomst hebben met een nabijgelegen ziekenhuis (art. 18 lid 1, Baz). Om de toetsing van de onderwerpen te kunnen onderbouwen zijn in de gesprekken met het bestuur van alle klinieken thema s aan de orde geweest als: vergaderfrequentie tussen bestuur en artsen, het wel/niet opmaken van notulen, het bekendmaken van het zorgaanbod van de kliniek, hoeveel functionarissen er in de directe patiëntenzorg er in de klinieken werken alsook hoeveel overige professionals verbonden zijn in de klinieken en wat hun taken zijn. a. Zorgbrede Governancecode De Zorgbrede Governancecode (d.d. maart 2011) is vertaald door de inspectie in het toetsingskader bestuurlijke verantwoordelijkheid (d.d. april 2011). Platform Abortusklinieken Nederland heeft deze Code onderschreven in maart Deze code belangrijk voor de abortusklinieken omdat hierin helder is uitgewerkt hoe de verantwoordelijkheidsdeling belegd zou moeten zijn tussen het bestuur en/of de directie en de medisch eindverantwoordelijken. b. Functieprofiel Kliniek In de Waz staat in artikel 6 dat (pas) een vergunning wordt verleend aan een kliniek als wordt voldaan aan bepaalde strikte bestuurlijke voorwaarden, en in het Baz zijn onder artikel 9,10, 11 en 18 voorwaarden met betrekking tot het beheer in de abortusklinieken omschreven plus de eis dat een abortuskliniek een samenwerkingsovereenkomst met een nabij gelegen ziekenhuis afgesloten dient te hebben. c. Beleidcyclus Het bestuur verstrekt op basis van artikel 10 van het Baz de directie een schriftelijke instructie, gericht op het functioneren van de kliniek overeenkomstig de doelstelling en overeenkomstig het in de wet en dit besluit bepaalde. Deze instructie dient onder meer richtlijnen te bevatten voor de zorg voor de patiënten, het personeelsbeleid, de administratie, met inbegrip van de medische administratie, de verslaglegging en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De Kwaliteitswet zorginstellingen vraagt in artikel 3 een continue verbeterproces, door systematisch Pagina 18 van 35

19 gegevens te verzamelen over de kwaliteit van zorg, die te toetsen en waar nodig veranderingen aan te brengen. Dit krijgt vorm in een beleidcyclus. d. Samenwerking met ziekenhuis In het Baz staat dat een kliniek een samenwerkingsovereenkomst met een nabijgelegen ziekenhuis moet hebben voor het verkrijgen van een vergunning. 2. Naleving eisen Waz/Baz De Wet afbreking zwangerschap en het Besluit afbreking zwangerschap beschrijven de voorwaarden waaraan abortushulpverlening dient te voldoen. Bij het thematisch onderzoek heeft de inspectie de onderwerpen counseling en voorlichting, beraadtermijn, nazorg en Waz-registratie daaruit gelicht (Waz artikel 3.1, 3.2, 5.2, 11, Baz artikel 2.1, 3.1, 5, 6, 7, 8, 12). In 1996 heeft de inspectie eerder onderzoek gedaan naar de naleving van de Waz. De conclusie luidde toen dat de beraadtermijn werd nageleefd, dat de begeleiding van de vrouw bij de besluitvorming als moeilijk werd ervaren en dat er in ruime mate voorlichtingsmateriaal aanwezig was. Nazorg kwam niet expliciet aan de orde. a. Counseling en voorlichting, beraadtermijn, nazorg Het NGvA heeft in 2011 de Richtlijn begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen gepubliceerd. Hierin staat beschreven hoe professionele begeleiding met betrekking tot de besluitvorming van de vrouw en de anticonceptie na de ingreep er uit hoort te zien, gebaseerd op de uitgangspunten van de Waz en het Baz. Het RINO heeft in 2010 een training ontwikkeld om abortusartsen en verpleegkundigen in staat te stellen deze begeleiding in de praktijk vorm te geven. In de concept richtlijn nazorg bij zwangerschapsafbreking van het NGvA gaat men in op de vereisten voor goede nazorg na de behandeling. De nazorg heeft onder andere betrekking op mogelijke complicaties na de ingreep, leefregels na de ingreep, de nacontrole en informatie over anticonceptie. b. Waz-registratie Waz en Baz stellen regels voor de registratie van de verleende zorg in het Modelformulier A en B, en voor het (ieder kwartaal) aanleveren van het Modelformulier B aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In artikel 11 van de Waz worden de te registreren gegevens benoemd. In een werkgroep van VWS, abortusklinieken, NVOG, RutgersNisso en IGZ is een aantal vragen en antwoordcategorieën van de Modelformulieren van 1984 herzien en zijn enkele vragen toegevoegd, zoals over de eventuele relatie tussen de zwangerschapsafbreking en prenatale diagnostiek. In de Staatscourant van 13 december 2010 zijn de nieuwe Modelformulieren gepubliceerd, die per 1 januari 2011 van kracht werden. Omdat de aanvullingen met betrokkenheid en instemming van de veldpartijen zijn geformuleerd, verwacht de inspectie dat alle vragen in Modelformulier B worden Pagina 19 van 35

20 ingevuld. Voor de gegevens die niet in artikel 11 van de Waz benoemd zijn, kan en zal zij hierop niet handhaven. 3. Naleving richtlijnen, veldnormen en protocollen a. Infectiepreventiebeleid Omdat de hygiëne richtlijn van het NGvA nog niet gereed was bij aanvang van het onderzoek, was de inspectie voornemens de WIP richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische ingrepen te hanteren als norm voor de abortusklinieken. Deze richtlijn bleek tijdens de bezoeken onvoldoende passend voor de uitvoering van abortusbehandelingen in de klinieken, omdat alle abortusbehandelingen in de klinieken wordt uitgevoerd in een behandelkamer. Hierop heeft de inspectie ervoor gekozen om in plaats daarvan de WIP richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk te gebruiken ter toetsing in de klinieken. Deze richtlijn is gericht op de algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie en is verder gericht op behandelingen in een behandelkamer. Zo beschrijft de huisartsen richtlijn: - de persoonlijke beschermingsmiddelen bij ingrepen met het risico op spatten van bloed en andere lichaamsvochten, zoals beschermende kleding, beschermende bril, mondneusmasker; - de handhygiëne en het gebruik van steriele en niet steriele handschoenen; - de indicatie voor reiniging, desinfectie en sterilisatie. Tijdens het inspectieonderzoek is in het derde kwartaal van 2012 de concept Richtlijn Hygiëne van het NGvA verschenen. De inspectie verwacht dat de abortusklinieken deze richtlijn in 2013 naleven. b. Operatieve zorg De pre- en peroperatieve richtlijnen van de NVA zijn gebruikt ter toetsing van het operatieve proces. Deze zijn gekozen omdat er in het kader van de bevordering van de patiëntveiligheid en het reduceren van risico s in de zorg belangrijke items in staan, zoals het hanteren van een gestandaardiseerde vragenlijst om het individuele medische risico van een ingreep in te schatten en het uitvoeren van een time out procedure voorafgaand aan een (risicovolle) behandeling. c. Sedatie Tijdens het onderzoek is de conceptrichtlijn pijnbeleid in abortusklinieken van het NGvA verschenen over het onderwerp sedatie. Deze conceptrichtlijn valt binnen de richtlijn sedatie van de NVA. De hoofdlijnen van deze richtlijn eisen dat de medewerker die de sedatie toedient in sedatie geschoold dient te zijn en de sedatie als enige taak mag hebben, inclusief de bewaking van de vitale functies van de patiënt. Pagina 20 van 35

21 d. Medicatieveiligheid Op basis van de Geneesmiddelenwet mag alleen de medicatie die ter plaatse wordt toegediend ter ondersteuning van het medisch handelen, deel uitmaken van de geneesmiddelenvoorraad. Geneesmiddelen mogen dus niet worden meegegeven aan de patiënt. Als een patiënte na de behandeling medicatie nodig heeft, moet daartoe een recept worden uitgeschreven dat aangeboden wordt bij een apotheek die de patiënte zelf kiest. De geneesmiddelenvoorraad in de kliniek is te beschouwen als een werkvoorraad van de arts. De arts is dan ook verantwoordelijk voor het beheer van de geneesmiddelen. Hoe het beheer wordt vormgegeven is aan de arts. Zo kan deze daarvoor een overeenkomst sluiten met een apotheker. Activiteiten die met het beheer van de voorraad samenhangen kunnen worden overgedragen aan een verpleegkundige. De circulaire Propofol is gericht op het juist omgaan met Propofol, om infectie bij patiënten te voorkomen die het middel toegediend krijgen. Medicatiefouten vormen een belangrijke bron van ongewenste schade bij patiënten. Het dubbelchecken van medicatie bij klaarmaken en toediening is onderdeel van het voorkomen hiervan. e. Behandelprotocollen Onder behandelprotocollen wordt in dit kader verstaan alle protocollen waarin de werkwijze van de diverse patiënt- en niet patiëntgebonden processen beschreven dienen te zijn, waaronder de (concept)richtlijnen van het NGvA behandeling en nazorg. 4. Invulling Kwaliteitswet zorginstellingen en klachtenregeling De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorginstellingen hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De wet noemt vier kwaliteitseisen waaraan een instelling moet voldoen: verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid, het opzetten van een kwaliteitssysteem en het maken van een jaarverslag. Ook moeten zorginstellingen hun kwaliteitsjaarverslag, waarin zij verantwoording over hun kwaliteitsbeleid afleggen, naar de inspectie en naar patiëntenorganisaties sturen. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. Hiertoe voorziet het bestuur de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Abortusklinieken kunnen de kwaliteit van zorg bevorderen door onder andere te zorgen voor een goede scholing van hun medewerkers, voor de implementatie van richtlijnen en veldnormen, voor een goede dossiervoering en voor een veilig incidenten meldsysteem en een procedure voor het melden van calamiteiten. Pagina 21 van 35

22 a. Klachtenregeling De Klachtwet cliënten zorgsector legt bij instellingen de verplichting een klachtenregeling te treffen en een klachtencommissie met een onafhankelijke voorzitter te hebben. De getroffen regeling dient op passende wijze onder de aandacht van de cliënten worden gebracht. Jaarlijks wordt een klachtenjaarverslag gemaakt waarin staat welk gevolg de instelling heeft gegeven aan klachten. b. Kwaliteitsbeleid professionals Het NGvA heeft concept opleidingseisen opgesteld, die nog niet door de ledenvergadering zijn geaccordeerd. Dit heeft te maken met twee stromingen binnen de abortushulpverlening wat betreft de uitvoering van tweede trimester zwangerschapsafbrekingen. Beide methoden vallen binnen de voorwaarden van verantwoorde zorg. c. Incidentenmanagement Een belangrijk onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem is het veilig incidenten melden (VIM) en het realiseren van een bruikbaar systeem voor het melden van incidenten. Meldingen zijn de belangrijkste bron om veiliger werken. Het VIM beoogt een lerende organisatie te creëren, waarbij met een blame free attitude naar de organisatie wordt gekeken. Niet het falen van personen maar het ontbreken of niet goed functioneren van procedures, afspraken, veiligheidsbarrières is de focus. Waar kan de organisatie het beter doen en veiliger werken? Structurele verbeteringen zijn het eindproduct van het VIM. Het systeem voor melden, systematisch verzamelen, analyseren van incidenten en verminderen van onveilige situaties neemt geen geïsoleerde plaats in. Het maakt onderdeel uit van een breder opgezet veiligheidsmanagementsysteem. En dit veiligheidsmanagementsysteem vormt een integraal onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem. Zorginstellingen zijn verplicht calamiteiten en seksueel misbruik te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De definitie van een calamiteit, zoals de inspectie die hanteert, luidt: "iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid." Een voorbeeld van een calamiteit in de abortushulpverlening is een uterusextirpatie na een perforatie of een niet te stelpen bloeding. d. Medische hulpmiddelen De instellingen moeten zorgdragen voor deugdelijke materialen met een procedure voor onderhoud hiervan en een verantwoorde procedure voor de reiniging, desinfectie en sterilisatie van gebruikt instrumentarium. Dit is een vak op zich, waar specifieke deskundigheid voor vereist is die de kliniek in huis moet hebben (opgeleide CSA-medewerker), indien noodzakelijk aangevuld met de kennis van een DSMH uit een ziekenhuis. De sterilisatie kan ook worden uitbesteed aan een externe (gecertificeerde) organisatie. Pagina 22 van 35

23 5. Overige zaken a. Wetenschappelijk onderzoek Wet foetaal weefsel Het bewaren en gebruiken van foetaal weefsel is slechts toegestaan ten behoeve van geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderwijs. Voor het bewaren en gebruiken van foetaal weefsel is de toestemming vereist van de vrouw. De toestemming wordt vooraf verleend bij een verklaring die ten minste eigenhandig is gedagtekend en ondertekend. Alvorens toestemming wordt gevraagd, wordt de persoon wiens toestemming is vereist, ingelicht over de aard en het doel van het voorgenomen gebruik van het foetaal weefsel. Dit dient te worden aangetekend in het dossier van de vrouw. b. Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Ter versterking van de aanpak van kindermishandeling ligt het wetsvoorstel 'Wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling' ter instemming bij de Tweede Kamer. De verwachting is dat de verplichte meldcode per 1 januari 2013 van kracht wordt. De meldcode geeft via een stappenplan aan hoe te handelen wanneer er signalen zijn die kunnen duiden op huiselijk geweld of kindermishandeling. Het doel van een verplichte meldcode is dat sneller en adequater wordt ingegrepen. Door het consequent toepassen van de meldcode zal de vroegsignalering van huiselijk geweld en kindermishandeling verbeteren en worden minder mensen geconfronteerd met geweld en mishandeling. c. Bouwkundige aspecten De inspectie is van mening dat In het geval van complicaties met acute problematiek spoedvervoer naar een ziekenhuis moet kunnen plaatsvinden. In de abortushulpverlening gaat het dan (vrijwel altijd) om bloedingen of anesthesieproblemen, waarbij de vrouw liggend op een brancard snel naar een ziekenhuis vervoerd moet kunnen worden. De houding van de brancard, rijden of dragen, en of de transportroute haalbaar en snel genoeg is, is ter beoordeling van de ambulancedienst. Bij bestaande klinieken is het zinvol jaarlijks de afspraken met de ambulancedienst/meldkamer op te frissen en zo nodig aanvullende voorzieningen te treffen zoals de Evac chair. Pagina 23 van 35