Het klinisch onderzoek bij eet of gewichtsproblemen Een standaard voor de CLB praktijk

Transcriptie

1 Het klinisch onderzoek bij eet of gewichtsproblemen Een standaard voor de CLB praktijk Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg Katelijne Van Hoeck

2 Stap voor stap door de beslisboom & wetenschappelijke toelichting 1. Wegen en meten volgens richtlijn Bereken de BMI en plot op de BMI-curve Overgewicht / Obesitas Omschrijving Hoe wordt overgewicht/obesitas gemeten Diagnostische criteria Toets aan de klinische indruk van overgewicht/obesitas Controleer op risicofactoren overgewicht/obesitas Controleer op mogelijke somatische oorzaken Controleer op mogelijke complicaties van overgewicht/obesitas Ondergewicht Diagnostisch criterium voor ondergewicht De klinische indruk van ernstig ondergewicht Wat zijn eetproblemen:eetstoornissen Toets op risicofactoren voor het ontwikkelen van eetproblemen/ondergewicht Controleer voor somatische oorzaken van ondergewicht en gedaalde eetlust Controleer voor gevolgen/complicaties van ondergewicht

3 Wegen en meten volgens de richtlijn Bereken BMI en plot op Vlaamse Groeicurve BMI valt in/onder onderste grijze zone BMI valt binnen normale variatie BMI valt binnen bovenste grijze zone BMI valt boven bovenste grijze zone Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht Obesitas Toets aan klinische indruk en verzamel informatie over risicofactoren, somatische factoren en complicaties Toets aan klinische indruk en verzamel informatie over risicofactoren, somatische factoren en complicaties Toets aan klinische indruk en verzamel informatie over risicofactoren, somatische factoren en complicaties Figuur 1: beslisboom bij de diagnose van een gestoord gewicht 3

4 1. Wegen en meten volgens richtlijn Wanneer kinderen op het centrum worden gewogen, zijn ze ontkleed en houden ze enkel een onderbroek en hemd / T-shirt of BH aan. Om de metingen op school (voor het 1e en het 3e leerjaar) vergelijkbaar te maken met de metingen op het centrum adviseren we om aan de kinderen te vragen een turnpak aan te doen. Het gewicht van een turnpak (T-shirt en short of maillot) is minimaal en benadert het dichtst de ontklede weging. Met respect voor de privacy kan het omkleden worden georganiseerd zoals bij een reguliere turnles. Indien dit niet mogelijk is, moet het kind zich toch zoveel mogelijk van de bovenkleding ontdoen. Vanaf 2 jaar worden kinderen gewogen met een personenweegschaal (badkamermodel of apothekerweegschaal, met een precisie van tenminste 100 gram). Zorg ervoor dat het kind in het midden van de weegschaal staat. Lees het gewicht af tot op 100 gram. Indien de weegschaal tot twee cijfers na de komma aangeeft, lees dan enkel het eerste cijfer af, zonder af te ronden. 2. Bereken de BMI en plot op de BMI curve Naargelang het plotpunt op de groeicurve wordt een opdeling gemaakt naar ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht en obesitas. 3. Overgewicht / Obesitas 3.1 Omschrijving Overgewicht verwijst naar een relatief teveel aan gewicht ten opzichte van de gestalte ongeacht de samenstelling van dit overgewicht. Obesitas daarentegen betekent een toestand van overtollige vet opstapeling. Overgewicht en obesitas zijn dus twee begrippen met een verschillende betekenis. Om praktisch te blijven kan worden gesteld dat overgewicht een matig teveel is aan lichaamsgewicht en dat obesitas een ernstig teveel is aan lichaamsgewicht. Bij overgewicht kan het relatief teveel aan gewicht afkomstig zijn van overtollige vetopstapeling en/of uitgesproken spierontwikkeling en/of een robuust beendergestel Bij obesitas is er per definitie een teveel aan vetmassa. Obesitas wordt dan ook beschouwd als 4

5 een ziektetoestand met rechtstreekse gevolgen voor de gezondheidstoestand en de levensverwachting. Bij overgewicht is dit niet noodzakelijk het geval. In de praktijk worden overgewicht en obesitas gesitueerd in een continuüm van ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht naar obesitas. Omdat obesitas steeds door overgewicht wordt voorafgegaan, wordt hier aandacht besteed aan beide. 3.2 Hoe wordt overgewicht/obesitas gemeten In CLB-context wordt de hoeveelheid lichaamsvet niet rechtstreeks gemeten. Toch kan er een schatting worden gemaakt door gebruik te maken van de Body Mass Index (BMI), de gewichtsindex, huidplooimetingen of meting van de buikomtrek. Omdat huidplooimeting eerder omslachtig is en onbetrouwbaar blijkt te zijn in de courante CLB-praktijk en omdat de buikomtrek van kinderen varieert met de leeftijd en er actueel geen criteria beschikbaar zijn die overeenstemmen met een duidelijk verhoogd risico op ziekte, worden deze twee technieken niet geschikt bevonden voor dagelijks gebruik in de klinische praktijk. BMI = Gewicht (in kg) / (Gestalte in m) x (Gestalte in m) Gewichtsindex (of percentage overgewicht)= (BMI / P50 van BMI voor de leeftijd) x 100 Met de onrechtstreekse methoden of de antropometrische methoden, wordt een schatting gemaakt van de hoeveelheid lichaamsvet aan de hand van bepaalde antropometrische 1 metingen. BMI = Gewicht (in kg) / (Gestalte in m) x (Gestalte in m) BMI is een maat voor het relatieve gewicht (het gewicht vergeleken met de gestalte), en niet voor het vetgehalte. Het lichaamsgewicht wordt immers niet alleen bepaald door de vetmassa, maar evenzeer door de vetvrije massa, namelijk de organen, spieren, beenderen,... 1 Antropometrie is de studie van de afmetingen en de verhoudingen van het menselijk lichaam. Voorbeelden zijn lengte/gestalte, gewicht, hoofdomtrek, buikomtrek, 5

6 In het algemeen correleert de BMI goed met het vetgehalte en het is er dan ook een goede aanwijzer voor. De metingen dienen wel op een gestandaardiseerde wijze en door een getraind persoon te gebeuren(1) (2) (3). Het gebruik van de BMI is aanvaard voor de opsporing van overgewicht en obesitas bij kinderen, adolescenten en volwassenen door de WHO, CDC, IOTF 2 en talrijke lokale gezondheidsinstanties. (1-8) Voor informatie over alternatieve meetmethoden, zie bijlage: Alternatieve meetmethoden voor overgewicht/obesitas 3.3 Diagnostische criteria Men spreekt van overgewicht bij een geplotte BMI in de bovenste grijze zone op de Vlaamse groeicurve Men spreekt van obesitas bij een geplotte BMI boven de bovenste grijze zone op de Vlaamse groeicurve Zie ook figuur 2 Boven de grijze zone obesitas Binnen de bovenste grijze zone overgewicht normaal gewicht Binnen en onder de onderste grijze zone licht en ernstig ondergewicht Figuur 2: diagnostische criteria gesitueerd op de BMI-groeicurve Bij volwassenen spreekt men van overgewicht vanaf een BMI-waarde van 25 kg/m 2. Obesitas verwijst naar BMI-waarden boven 30 kg/m 2. Deze grenswaarden refereren aan een verhoogd gezondheidsrisico. 2 WHO = Wereld Gezondheidsorganisatie CDC = Centers of Disease Control and Prevention (USA) IOTF = International Obesity Taskforce, een expertisenetwerk van de International Association for the study of obesity 6

7 Omdat de BMI verandert met de leeftijd en het geslacht kunnen deze volwassen grenswaarden niet worden toegepast voor kinderen. Om de BMI bij kinderen te kunnen interpreteren moet men gebruik maken van leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven (figuur 1). Op de Vlaamse groeicurven 2004 worden de BMI-waarden 25 en 30 op 18 jaar, geëxtrapoleerd naar de respectieve jongere leeftijden. Dit levert een BMI-zone op van overgewicht, die als een grijze zone op de curven werd gemarkeerd. Een BMI-waarde die binnen deze grijze zone wordt geplot, verwijst bijgevolg naar overgewicht. Een BMI-waarde boven deze grijze zone correspondeert met obesitas. De BMI-afkapwaarden (25 en 30) werden door de WHO voorgesteld om overgewicht en obesitas te definiëren bij volwassenen omdat de waarden correleren met een bepaalde morbiditeit. Het extrapoleren van deze waarden naar jongere leeftijden, om aldus ook criteria te ontwikkelen voor jongeren en kinderen, werd voorgesteld door de IOTF en voor het eerst in de praktijk omgezet door Cole en Roelde(9;9). Deze methode heeft het voordeel dat het criterium om te spreken van overgewicht en obesitas onveranderbaar is in de tijd. Dit in tegenstelling tot de keuze van de afkapwaarden P85 en P95 (zoals gebruikelijk in de VS): met de toename van het aantal zwaarlijvige kinderen zullen de centiele lijnen P85 en P95 naar hogere waarden opschuiven en worden de normen voor overgewicht en obesitas progressief verlegd. Op gelijkaardige wijze werden de criteria voor ondergewicht voor volwassenen (18,5 en 16) eveneens geëxtrapoleerd naar jongere leeftijden. De grijze zone op de groeicurve geeft zo de zone aan van ondergewicht en ernstig ondergewicht bij kinderen en jongeren. Figuur 3: Leeftijdspecifieke BMI-curven voor Vlaamse meisjes en jongens met de BMI-criteria voor overgewicht en obesitas. Aanduiding van de adiposity rebound op de BMI-curve voor meisjes. 7

8 De BMI neemt niet rechtlijnig toe met de leeftijd. In het eerste levensjaar is er een sterke toename van de BMI om vervolgens terug af te nemen tot de leeftijd van 3 à 7 jaar. Hierna volgt opnieuw een opklimmen tot een volwassen BMI-waarde. Het ogenblik waarop de BMI terug begint te stijgen, wordt de adiposity rebound genoemd. Dit werd in figuur 1 op de BMI-referentiecurve voor meisjes met de pijltjes aangeduid. Er moet een waarschuwing worden geplaatst bij het gebruik van de BMI. Voor eenzelfde BMIwaarde, is het verschil tussen Pgestalte en Pgewicht bij kinderen met een kleine gestalte veel groter dan bij kinderen met een grote gestalte(10). Dit wordt in figuur 2 geïllustreerd. Dit heeft tot gevolg dat kinderen met een grote gestalte sneller een hoge(re) BMI bereiken dan kinderen met een kleine gestalte. Aan de hand van de BMI, zullen we kinderen met een grote gestalte bijgevolg sneller als obees beoordelen dan kinderen met een kleine gestalte. Beide kinderen zijn 8 jaar oud Kind 1: 120 cm (P10-25) - 31,7 kg (P75-90) BMI=22 Kind 2: 136 cm (P90) 39,6 kg (P97) BMI=22 Figuur 4: Klinische illustratie van de impact van het verschil tussen Pgestalte en Pgewicht op de BMI-waarde naargelang de gestalte Voor meer informatie over het voorkomen (de prevalentie) van overgewicht/obesitas, zie de bijlage: prevalentie overgewicht/obesitas 3.4 Toets aan de klinische indruk van overgewicht/obesitas Kijk naar de lichaamsbouw: in het bijzonder de gespierdheid en de lichaamsproporties. Sterk gespierd of stevig gebouwd zijn of het hebben van relatief korte benen kan aanleiding geven tot een hogere BMI-waarde zonder dat er sprake is van overgewicht of obesitas. Dit in 8

9 tegenstelling tot een vetverdeling die zich duidelijk abdominaal en/of thoracaal situeert bij een kind met relatief lange benen of een fijnere lichaamsbouw. Het puberteitsstadium: Een prepubertaire groeivertraging gecombineerd met een beginnende pubertaire vetafzetting kan aanleiding geven tot een hogere BMI-waarde. De BMI moet in dit geval worden getoetst aan het groeipatroon en de stadia van pubertaire ontwikkeling. 3.5 Controleer op risicofactoren overgewicht/obesitas Een aantal elementen uit de persoonlijke of familiale voorgeschiedenis maakt de kans op een ongunstige evolutie van het gewicht en complicaties groter. De klinische blik, aangevuld met deze anamnestische gegevens onderbouwen een correcte inschatting van de graad van overgewicht. Eén of beide ouders zijn obees Maternele diabetes tijdens de zwangerschap Dysmaturiteit Overgewicht op kinderleeftijd Een opvallende stijging van BMI Een lage socio-economische status Een sedentaire levensstijl Voor meer informatie, zie bijlage: Wetenschappelijke basis voor deze risicofactoren Het is relevant om tegelijk de risico- en beschermende factoren in de sociale en emotionele sfeer te toetsen. Zie hiervoor tabel 2, verder in dit document. 3.6 Controleer op mogelijke somatische oorzaken In het kader van een syndroom Endocrinologische oorzaken Medicatiegebruik Voor meer informatie, zie bijlage: Wetenschappelijke basis voor de oorzaken van overgewicht/obesitas 9

10 3.7 Controleer op mogelijke complicaties van overgewicht/obesitas Op korte termijn situeren de gevolgen zich in de psychosociale sfeer van kinderen en jongeren. Het welbevinden in de klasgroep en de sociale interactie met de medeleerlingen gaat er op achteruit. Alhoewel de gezondheidsrisico s van overtollig lichaamsvet bij kinderen minder duidelijk zijn dan bij volwassenen veroorzaakt obesitas heel wat lichamelijke problemen op jonge leeftijd. De complicaties zullen zich in min of meerdere mate manifesteren naargelang de ernst van de obesitas en de tijdsduur dat het kind/de jongere reeds obees is. Vaak gerapporteerde klachten zijn van orthopedische aard, zoals pijn in de benen, rugpijn, een doorgezakt voetgewelf Net zoals volwassenen vertonen kinderen met obesitas een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed en hypertensie. Bijna één op drie kinderen met overgewicht heeft een verhoogde bloeddruk, ze hebben tot tien maal meer kans op hypertensie als volwassenen, en twee tot drie maal meer kans op een verhoogde totale en LDL-cholesterol. Bij obese kinderen vindt men vaak insulineresistentie. Hierdoor lopen ze het risico op een type II diabetes. Ook respiratoire problemen kunnen voorkomen zoals slaapapneu, astma en nachtelijke hypoventilatie. Aan de huid bemerkt men striae, verweking in de huidplooien en slechtere wondheling. Voor meer informatie, zie bijlage: Toelichting bij de complicaties van overgewicht/obesitas 4. Ondergewicht 4.1 Diagnostisch criterium voor ondergewicht Men spreekt van ondergewicht bij een geplotte BMI binnen of onder de onderste grijze zone op de Vlaamse groeicurve 2004 Zie ook figuur De klinische indruk van ernstig ondergewicht Tabel 1l: Zichtbare en onzichtbare signalen van eetstoornissen (11;12) Zichtbaar Onzichtbaar Lichamelijk Gewichtsveranderingen Onregelmatige of afwezige menstruatie 10

11 Algemeen Eetgedrag Koude en blauwe handen Bleke gelaatskleur Flauwvallen Slappe/droge huid Haaruitval Donsbeharing Opgezwollen speekselklieren Schorre, hese stem Slecht gebit Zich meer afzonderen Overmatig sporten Verhullende kleding dragen Rusteloosheid, prikkelbaarheid Perfectionisme, dwangmatigheid Concentratieproblemen Weinig zelfvertrouwen Stemmingswisselingen Liever alleen eten Langzaam eten Vaste eetrituelen Caloriearm voedsel en drank Veel bezig met recepten, koken Vermoeidheid Duizeligheid Obstipatie, maag- en darmstoornissen Trage hartslag, hartritmestoornissen In gedachten veel met gewicht of uiterlijk bezig Gewicht bepaalt humeur Neerslachtige stemming Ontevreden over zichzelf Concentratieproblemen Zwart-wit denken Allerlei voedsel is verboden Veel aandacht voor gezond eten, calorieën tellen Schuldgevoel over te veel eten Gepieker over eten 4.3 Wat zijn eetproblemen:eetstoornissen Voor meer informatie, zie Theorie eetproblemen : Voedings- en eetproblemen bij kinderen. Eetproblemen bij jongeren 4.4 Toets op risicofactoren voor het ontwikkelen van eetproblemen/ondergewicht Factoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan van een eetprobleem noemt men risicofactoren. Deze omvatten naast bepaalde persoonlijkheidskenmerken ook omgevingsfactoren. Hoe meer risicofactoren zich voordoen, hoe groter de kans op de ontwikkeling van een ernstig eetprobleem. De aanwezigheid van beschermende factoren, zowel persoonlijk als in de omgeving, zal de kans op een ernstig eetprobleem aanzienlijk 11

12 doen afnemen. Voor de herkenning van een eetprobleem in een vroeg stadium is kennis van de risico- en beschermende factoren van belang. De risicofactoren voor eetproblemen kunnen, wanneer ze langdurig aanwezig blijven of uitgesproken zijn, ook aanleiding geven tot echte stoornissen. De aanwezigheid van één risicofactor hoeft niet dramatisch te zijn. Wanneer meerdere risicofactoren aanwezig zijn, wordt de kans op het ontwikkelen van problemen/stoornissen aanzienlijk groter. Een overzicht van risico- en beschermende factoren staat in Tabel 2. 12

13 (13) Tabel 2: Risicofactoren en beschermende factoren voor het ontwikkelen van eetproblemen. Risicofactoren Beschermende factoren Kindfactoren Geboortecomplicaties (prematuriteit, dysmaturiteit, langdurige sondevoeding,..) Temperament Negatief zelfbeeld, gebrek aan zelfvertrouwen, faalangst Negatief lichaamsbeeld / sterke focus op het uiterlijk Perfectionisme Afhankelijk van goedkeuring van anderen Kan moeilijk gevoelens uiten Lijngedrag Aanleg voor overgewicht Aanleg voor depressie of verslaving Ontwikkelingsstoornis (vb. autisme spectrum stoornis) Voldoende sociale vaardigheden Bestendig tegen sociale druk Goed welbevinden Meer aandacht voor welbevinden dan uiterlijk Ouderfactoren De opvoedingsstijl van de ouders (autoritair, permissief, nalatig) Sterke focus op het uiterlijk Prestatiegerichtheid Lijngedrag Psychische problemen bij ouders (depressie, verslaving, eetstoornis) Goede gezondheid Stabiele persoonlijkheid Opvoedingscompetentie Gezinsfactoren Echtscheiding & conflicten Geweld, verwaarlozing, mishandeling partner Ingrijpende gebeurtenissen bij gezinsleden Problematische communicatie, weinig uiting van gevoelens Stabiele, evenwichtige gezinsrelaties Omgevings- en sociale factoren Isolement, gepest worden Gebrekkige sociale bindingen Conflicten Competitiesport en ballet Aanwezigheid van vertrouwensfiguur Aanwezigheid van vriendjes Sociale steun Goede sociale bindingen Weinig zelfvertrouwen: er bestaat een duidelijke relatie tussen een gering gevoel van eigenwaarde en het voorkomen van een eetprobleem. Meer dan 40% van de adolescenten heeft te kampen met een gering gevoel van eigenwaarde: men weet niet goed wie men eigenlijk is en wat men eigenlijk wil. Negatief zelfbeeld: vooral als dit aanwezig is voordat er sprake is van een eetstoornis blijkt dit een belangrijke risicofactor. Men heeft het gevoel dat anderen altijd alles 13

14 beter doen, dat anderen knapper, slanker en aantrekkelijker zijn. Men vergelijkt zichzelf voortdurend met anderen en deze vergelijking valt altijd in het eigen nadeel uit. Perfectionisme: de meeste mensen met eetstoornissen stellen te hoge eisen aan zichzelf. Om hieraan te voldoen moeten ze constant grote inspanningen leveren. Ze zijn zeer streng voor zichzelf. Faalangst: perfectionisme en faalangst hangen sterk met elkaar samen. Het regelmatig falen bij te hoge eisen versterkt de faalangst nog meer. Falen in de ogen van anderen vindt men nog het ergst. Men kan niet zonder de waardering van anderen. Afhankelijk van mening/goedkeuring van anderen: men is erg gevoelig voor autoriteit, heeft angst voor kritiek, wil graag gezien worden. Vaak geeft men sociaal wenselijke antwoorden in plaats van een eigen mening te formuleren. Depressie: stemmingsschommelingen komen vaak voor bij eetstoornissen, en mogelijk speelt een sterkere aanleg tot depressie een rol. Lijngedrag: eetstoornissen beginnen vaak met een vermageringspoging, ongeacht of het overgewicht objectief was of slechts een persoonlijk gevoel (subjectief). Veeleisende, prestatiegerichte ouders kunnen hun kind overvragen, faalangst versterken en het gevoel van eigenwaarde ondermijnen. Verwaarlozing, mishandeling, misbruik: kunnen aanleiding zijn tot allerlei problemen, waaronder ook eetstoornissen. Lijngedrag in de familie blijkt ook een risicofactor. Vooral meisjes zijn erg gevoelig voor de houding van hun moeder tegenover eten en gewicht. 4.5 Controleer voor somatische oorzaken van ondergewicht en gedaalde eetlust Mucoviscidose Infecties Maligne tumoren, leukemie Hyperthyroïdie Diabetes mellitus Ziekte van Crohn Coeliakie Zweren in maag of darm, spastisch colon Medicatie 14

15 Voor meer informatie, zie bijlage: Toelichting bij somatische oorzaken van ondergewicht en gebrek aan eetlust 4.6 Controleer voor gevolgen/complicaties van ondergewicht Eet- en gewichtsproblemen veroorzaken heel wat gezondheidsproblemen door de slechte voedingstoestand, vermagering, veelvuldig braken of het gebruik van laxeer- of plasmiddelen. Groeivertraging of zelfs het uitblijven van lengtegroei Menstruatiestoornissen Bradycardie (minder dan 60/min) en tragere ademhaling Daling van de lichaamstemperatuur Blauwe en koud aanvoelende handen, voeten Botontkalking en risico op botbreuken; Obstipatie Oedeem van de onderste ledematen Voor meer informatie, zie bijlage: Toelichting bij complicaties van ondergewicht 15

16 Reference List (1) Dietz WH, Robinson TN. Use of the BMI as a measure of overweight in children and adolescents. The Journal of Pediatrics 1998;132: (2) Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM, The ALSPAC Study Team. Identification of the obese child: adequacy of the body mass index for clinical practice and epidemiology. Int J Obesity 24, Ref Type: Abstract (3) Prentice A. Body mass index standards for children. BMJ 1998;317: (4) Fu WP, Lee HC, Ng CJ, Tay YK, Kau CY, Seow CJ, et al. Screening for childhood obesity: international vs population-specific definitions. Which is more appropriate? Int J Obes Relat Metab Disord. 27[9], Ref Type: Abstract (5) Janssen I, Katzmarzyk P, Srinivasan SR, Chen W, Malina R, Bouchard C, et al. Utilty of childhood BMI in the prediction of adulthood disease: comparison of national and international references. Obes Res 2005;13(6): (6) Perrin E, Flower K, Ammerman A. Body mass index charts: Useful yet underused. J Pediatr 2004 Apr;144(4): (7) Welborn TA, Knuiman MW, Vu HT. BMI and alternative indices of obesity in relation to height, triceps skinfold ans subsequent mortality: the Brusselton health study. Int J Obesity 24[1], Ref Type: Abstract (8) Whitlock EP, Williams SB, Gold R, Smith PR, Shipman SA. Screening and Interventions for Childhood Overweight: A Summary of Evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2005 Jul 1;116(1):e125-e144. (9) Cole TJ, Roede M. Centiles of body mass index for Dutch children aged 0-20 years in a baseline to assess recent trends in obesity. Ann Hum Biol 1999;26: (10) Mulligan J, Voss LD. Identifying very fat and very thin children: test of criterion standards for screening test. BMJ 1999 Oct 23;319(7217): (11) Vandereycken W, Vandeputte A, Stuyven C. Tijdige herkenning van eet- en gewichtsproblemen in het CLB. www eetexpert be 2004 (12) Moyson N, Roofthooft E. Van eetlast naar eetlust. Eetproblemen van babyleeftijd tot volwassenheid. Eerste druk. ed (13) RIVM/centrum Jeugdgezondheid. Vroegsignalering van psychosociale problemen. artsennet nl