DE DBC-METHODIEK. Haarlemmerolie of een werkzaam geneesmiddel voor de gezondheidszorg? Jean-Luc Klompenhouwer. Germaine Vos-Deckers

Transcriptie

1 DE DBC-METHODIEK Haarlemmerolie of een werkzaam geneesmiddel voor de gezondheidszorg? Jean-Luc Klompenhouwer Germaine Vos-Deckers

2 DE DBC-METHODIEK Haarlemmerolie of een werkzaam geneesmiddel voor de gezondheidszorg? Afstudeerscriptie in het kader van de postacademische opleiding MBA-Health, Centrum voor Management Development in de Zorg, Erasmus Universiteit ibmg, Rotterdam, April Opleiders: Prof. Dr. A. A. de Roo Prof. Dr. J. Moen De auteurs: Dr. Jean-Luc Klompenhouwer is psychiater en algemeen directeur/bestuurder van de stichting Overwaal te Nijmegen. Drs. Germaine C. Vos-Deckers is chirurg en specialistmanager in Ziekenhuis Zevenaar, onderdeel van de Alysis Zorggroep te Arnhem. II

3 INHOUDSOPGAVE 1. Doel van het onderzoek 1 2. Methoden 2 3. De politieke en economische context 4 4. De bedrijfsvoering in de ziekenhuizen; van FB-model naar marktwerking 7 5. Van producttypering naar DBC s; een korte historische schets 9 6. Tijdlijn ontwikkelingen rondom DBC s Marktwerking en DBC s Marktwerking en overheid Marktwerking in de VS De verwachtingen van marktwerking in Nederland De DBC s in de praktijk van het algemene ziekenhuis Omschrijving van de DBC s Producten en productgroepen (A- en B-segment) Registratie Onderhandelingen en contracteren De DBC s in de GGZ Het strategisch perspectief en de doelstellingen van diverse stakeholders Ziekenhuizen Orde van Medisch Specialisten Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen VWS Zorgverzekeraars Nederland Nederlands Patiënten Consumenten Federatie Beschouwing De stand van zaken per maart Het ontwikkelingstraject van de DBC s; de losse eindjes van VWS De strategische doelstellingen van de verschillende stakeholders Conclusies Aanbevelingen 52 Referenties IV Bijlage I Lijst geïnterviewde personen VI Bijlage II Afkortingen en begrippenlijst VII Bijlage III Manifest Kant e.a XI III

4 1. Doel van het onderzoek De Nederlands gezondheidszorg staat aan de vooravond van een ingrijpende stelselwijziging. Onderdeel van deze stelselwijziging is de keuze voor een volledig nieuwe bekostigingsmethodiek. Dit onderzoek is bedoeld voor eenieder die zich wil verdiepen in de Nederlandse gezondheidszorg, het nieuwe zorgstelsel en de wijze waarop deze wordt gefinancierd. Het is zodanig geschreven dat het toegankelijk is voor een brede doelgroep bestaande uit studenten economie en geneeskunde, medische professionals, beleidsmakers, politici en managers of bestuurders in de gezondheidszorg. Het primaire doel van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen in de motieven van de verschillende partijen om gezamenlijk deze nieuwe weg in te slaan en nu te kiezen voor de DBC-methodiek. Aangezien de redenen om te kiezen voor verandering zijn ingebed in een context waarin zowel voorgeschiedenis als actuele knelpunten een rol spelen, is het doel van dit onderzoek uitgebreid naar een beschrijving van het functioneren van de Nederlandse gezondheidszorg. Daartoe zijn de politiekeconomische context, de bestuurlijke samenhang, de wetgeving en de recente historie bestudeerd en beschreven. Vervolgens is dieper in gegaan op het nieuwe paradigma marktwerking en vraagsturing. Deze begrippen bepalen in belangrijke mate de nieuwe manier van denken over de gezondheidszorg en de functie van de DBC-methodiek. Voorts is uitgebreid aandacht besteed aan de invoering van de DBC-systematiek en de praktische gevolgen hiervan voor de algemene ziekenhuizen en de GGZ. Nadat de context is onderzocht en beschreven is de primaire vraagstelling opgepakt en zijn de strategische overwegingen van de betrokken partijen door middel van interviews in kaart gebracht. Hierbij is een beeld verkregen van de bijdragen die partijen in de loop der jaren hebben geleverd aan de ontwikkeling van het nieuwe zorgstelsel en de DBC-methodiek. Het onderzoek wordt afgerond met een beschouwing en aanbevelingen. 1

5 2. Methoden Bij een verdere verdieping van onze kennis over de DBC methodiek werd al snel duidelijk dat aan de invoering van dit instrument als nieuwe bekostigingsmethodiek voor de gezondheidszorg een volledige stelselwijziging ten grondslag ligt. De omslag van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd met gereguleerde marktwerking brengt grote veranderingen met zich mee, onder andere op het terrein van wet- en regelgeving én in de relaties tussen de verschillende stakeholders. Voor de uitwerking van de onderzoeksvraag heeft dit tot gevolg gehad dat wij ons eerst door middel van literatuurstudie verdiept hebben in de politiek economische context, de wet- en regelgeving, de bestuurlijke context, marktwerking in de gezondheidszorg en de rol van de overheid en tot slot in het gebruik van de DBC s in de ziekenhuizen. Ook de stand van zaken in de GGZ wordt beschreven. Een belangrijk deel van dit werkstuk bestaat dan ook uit een weergave van de literatuurstudie en feitelijke informatie uit de interviews. Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden werden tevens semi-gestructureerde interviews gehouden met vertegenwoordigers van alle belangrijke stakeholders; te weten, VWS, NVZ, Zorgverzekeraars, de Orde voor Medisch Specialisten, ziekenhuisdirecties en vertegenwoordigers van de GGZ (zie bijlage I). Met de voorzitter van de stuurgroep DBC 2003 werd uitgebreid gesproken over de politiek-economische context en de strategische posities van de verschillende deelnemers aan het overleg. De personen die werden geïnterviewd hebben allen op enig moment een belangrijke persoonlijke bijdrage geleverd aan het proces van de totstandkoming van de DBC s. De geïnterviewde ziekenhuisdirecteuren gaven ons een inkijkje in de praktische uitvoering. De geïnterviewde personen kregen voor het interview een lijst met vragen toegestuurd, aan de hand waarvan het interview vorm werd gegeven. Niet zelden waren de vragen slechts een leidraad en lieten we de geïnterviewde zelf aangeven wat hij/zij belangrijk vond om te vertellen. Hiermee werden sociaal wenselijke antwoorden voorkomen. Er werd wel naar gestreefd om op alle vragen een antwoord te krijgen. De vragen waren: Op welk moment ontstond binnen uw organisatie de eerste discussie omtrent de DBC systematiek? Hoe was op dat moment de strategische inschatting ten aanzien van kansen en bedreigingen? Wat waren de argumenten voor en tegen om mee te gaan in deze ontwikkeling? Wat heeft de doorslag gegeven om mee te gaan en hoe is de besluitvorming tot stand gekomen? Welke winst dacht uw organisatie te behalen of wat dacht men te kunnen behalen? Wat waren de inschattingen van uw organisatie ten aanzien van andere stakeholders en de politiek? Kortom, wat waren de strategische overwegingen? Kunt u iets zeggen over de ontwikkeling van de eerder gevraagde argumenten in de tijd ten aanzien van de strategische overwegingen? De DBC s zijn nu gestart in de algemene ziekenhuizen. Wat is er volgens uw organisatie nodig om de DBC systematiek tot een succes te maken? Zijn er momenteel bedreigingen voor de voortgang te benoemen? Het verschil in perspectief van waaruit de geïnterviewden hebben gewerkt levert ook regelmatig een ander beeld op. Met name de eigen bijdrage aan het proces van de totstandkoming van de DBC s wordt vaak anders gewaardeerd dan door de overige deelnemers aan het proces. Dit leidt op een beperkt aantal punten tot divergenties in de interviews. Aangezien we slechts aan het begin staan van de invoering van de DBC-methodiek in de curatieve ziekenhuiszorg hebben we gemeend in de beschouwing eerst de stand van zaken per maart 2005 te moeten beschrijven. Hierbij wordt eveneens aandacht geschonken aan de tot nu toe geconstateerde 2

6 lacunes in de DBC systematiek en punten van aandacht. Voorts wordt stilgestaan bij wat inmiddels is bereikt ten aanzien van de beoogde strategische doelstellingen van de diverse stakeholders. Tevens wordt er ingegaan op de vraag wat er nog moet veranderen om de oorspronkelijke doelstellingen te kunnen realiseren. 3

7 3. De politieke en economische context Om te kunnen begrijpen waarom de medisch specialisten, de ziekenhuizen, de verzekeraars en de overheid in Nederland op zoek zijn gegaan naar een nieuwe bekostigingsmethodiek voor de gezondheidszorg is het verhelderend de politieke en economische context van de laatste dertig jaar in vogelvlucht te beschouwen. Uit onderzoek blijkt dat Nederlanders een goede gezondheid het allerbelangrijkste in het leven vinden. Een goede beschikbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg beschouwen zij als vanzelfsprekend. Nederlanders blijken bovendien bereid desnoods extra te betalen voor een goede gezondheidszorg. Tot het begin van de jaren zeventig heeft de gezondheidszorg in Nederland zich kunnen ontwikkelen zonder veel overheidsbemoeienis. Er was destijds sprake van een openeindfinanciering waarbij stijging van de kosten simpelweg leidde tot een stijging van de premies. Het gevolg hiervan was een indrukwekkende stijging van de kosten voor de zorguitgaven. Uitgedrukt als percentage van het bruto binnenlands product (bbp) zijn de kosten de afgelopen veertig jaar gestegen van ongeveer 4,2% in 1965 tot 9,4% in De meest spectaculaire stijging van de kosten vond plaats tussen 1965 en In vergelijking met andere Europese landen doet Nederland het overigens relatief goed. Wat betreft het aandeel van de zorguitgaven in het bbp scoort Nederland op een gemiddeld niveau vergeleken met andere economisch hoogontwikkelde Europese landen (1). Pas halverwege de jaren zeventig heeft de overheid zich gerealiseerd dat een explosieve stijging van de kosten van de gezondheidszorg vergaande negatieve gevolgen kan hebben op andere maatschappelijke terreinen. In 1975 verscheen een studie van het Centraal Planbureau over de relatie tussen het verloop van de collectieve lasten, de stijging van de arbeidskosten en de ontwikkeling van de werkgelegenheid. Aan de hand van de zogenaamde arbeidskostentheorie werd aangetoond dat een snelle expansie van de collectieve sector gepaard gaande met een sterke toename van de belasting- en socialepremiedruk een directe bedreiging vormt voor de werkgelegenheid in de marktsector. Zij veroorzaakt bovendien inflatie (2). Aangezien de premies van de ziektekostenverzekering en AWBZ onderdeel vormen van de lasten van werkgevers en in belangrijke mate bijdragen aan de wig vormen zij een onderdeel van het probleem. Bovenstaande overwegingen hebben er mede toe bijgedragen dat vanaf 1976 (Duisenberg) de kosten van de gezondheidszorg (ziektekostenverzekering en AWBZ) tot de collectieve lasten worden gerekend. Hoewel er een discussie mogelijk is over de vraag of deze boekhoudkundige keuze wel volledig juist is (het gaat toch echt om verzekeringspremies) wordt hiervan geabstraheerd omdat inmiddels ook volgens de Europese regels de premies voor ziektekosten tot de collectieve lasten dienen te worden gerekend. De kosten van de gezondheidszorg dragen inmiddels dus ook bij aan het EMU-tekort en aan een eventuele overschrijding van de 3%-norm die in het kader van het stabiliteitspact werd afgesproken. Samengevat kan worden gesteld dat de premies van de ziektekostenverzekering en AWBZ bijdragen aan de collectieve lasten en dat bijgevolg een sterke stijging van deze premies negatieve gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van de werkgelegenheid in de marktsector. Bovendien kan (mede door de discussie over het EMU-tekort) verdringing optreden van andere collectieve voorzieningen. Deze constateringen maken het begrijpelijk dat de gezondheidszorg de afgelopen dertig jaar hoog op de politieke agenda heeft gestaan. Samen met het dominante economische paradigma uit de jaren zeventig vormen zij de verklaring voor de ontwikkeling van een centrale aanbodregulering van de gezondheidszorg vanuit macroeconomisch perspectief. De overheid heeft zich de afgelopen dertig jaar op welhaast obsessieve wijze toegelegd op de planning van de gezondheidszorg waarbij beperking van het aanbod en een restrictief prijsbeleid de centrale thema s zijn geweest. Te denken valt hierbij o.a. aan: capaciteitsbeperking via een erkenningen- en verstrekkingenstelsel op basis van de ziekenfondswet/awbz, restrictieve planning van bouw op basis van de Wet ZiekenhuisVoorzieningen (WZV), beperking van het aantal artsen door middel van de 4

8 numerus fixus, controle op bekostiging en prijsstelling door het CTG op basis van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), beperking van de lonen van de verpleegkundigen en budgettering van de ziekenhuizen en medisch specialisten. Het erkenningenstelsel fungeert als de verbindende schakel tussen de drie hiervoor genoemde wettelijke regelstelsels. De erkenning wordt beoordeeld op basis van het WZV-planningskader en fungeert als entreebewijs voor de WTG. Uitsluitend erkende instellingen hebben toegang tot de beleidsregels van het CTG. Verzekeraars hebben de verplichting om met erkende instellingen overeenkomsten af te sluiten. Dit gesloten systeem van aanbodsturing is in de loop der jaren uitgedijd tot een steeds fijnmaziger complex van regelgeving. Voor iedere nieuwe situatie werd steeds een nieuwe regel bedacht. Inspelen op regelgeving werd in bestuurlijke kring tot een centrale tak van sport verheven (3). De hype van de laatste jaren rondom controle en toezicht staat verder garant voor een steeds verder voortschrijdende bureaucratisering van het zorgstelsel. De kosten voor deze uit accountability voortkomende bureaucratisering worden in de keten van overheid via verzekeraars naar de zorgaanbieders over de schutting geworpen en volledig afgewenteld op de zorgaanbieders. Vanuit het perspectief van de zorgaanbieders kan het predikaat Moskou aan de Noordzee zondermeer van toepassing worden verklaard op het Den Haag van de afgelopen drie decennia. De rechtvaardiging voor het beleid gericht op aanbodschaarste en prijscontrole werd gevonden in geconstateerde onvolkomenheden in de markt van de gezondheidszorg. De machtspositie van de aanbieders was te groot. Doordat consumenten nauwelijks in staat zijn om de noodzaak, de doeltreffendheid en de kwaliteit van de zorg te beoordelen (het probleem van de asymmetrische informatie) zou in de gezondheidszorg veel niet noodzakelijke zorg worden geleverd. Aanbieders zouden in hoge mate in staat zijn zelf de vraag naar hun product te bepalen, met als gevolg overproductie (1). De gezondheidszorg en met name medisch specialisten werden gezien als een varken dat zijn eigen voer kan maken. Aan deze redenering zit echter ook een keerzijde. Het is in het ICT-tijdperk plausibel te veronderstellen dat juist de mondige en goed geïnformeerde consument zal aandringen op meer diagnostiek, second opinions en de beste (lees duurste) behandeling. Er bestaan dus goede argumenten om aan te nemen dat de zogenaamde asymmetrische informatie ook kan hebben bijgedragen aan een onderconsumptie in plaats van aan een overconsumptie. Een recent voorbeeld is de publieke discussie over peperdure antikanker medicatie die om budgettaire redenen niet in alle ziekenhuizen verstrekt wordt. Met enige distantie ten opzichte van ideologische kaders kan echter worden gesteld dat het restrictieve beleid in de vorm van aanbodbeperking en de budgettering in macro-economische zin een functie heeft gehad. De meest spectaculaire groei van de zorguitgaven werd beteugeld. De wachtlijsten vormden de maatschappelijke prijs die moest worden betaald voor de aanbodschaarste. Sinds 1994 geldt een macrobudget voor een pakket zorgvoorzieningen, waarvan de overheid vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn: het budgettair kader zorg (BKZ). Dit pakket omvat 97% van alle zorguitgaven gemoeid. Ondanks de inspanningen van de overheid om de kosten van de gezondheidszorg te binden aan een vaste normering, zoals die tot uiting komt in het vaststellen van het BKZ, is zij er niet in geslaagd de kosten volledig te beheersen. De overschrijding van het BKZ bedroeg in de periode van cumulatief ongeveer vier miljard (1). De verklaring hiervoor is in de eerste plaats gelegen in het feit dat de gezondheidszorg een politiek zeer gevoelig onderwerp is. Als Nederlanders ziek zijn willen zij vanzelfsprekend het allerbeste voor zichzelf of hun familie. De Nederlandse gezondheidszorg kan medisch technisch aan de top meedraaien zolang er voldoende geld ter beschikking is. Het is dan ook politiek zeer moeilijk om in te grijpen in de beschikbaarheid van de gezondheidszorg zonder daar op termijn electorale gevolgen van te ondervinden. De politieke besluitvorming over de organisatie en de kosten van de gezondheidszorg wordt bovendien voortdurend gecompliceerd door inkomenspolitieke discussies. Het politieke debat over de gezondheidszorg is bijgevolg per definitie beladen met sterk ideologische stellingnames. 5

9 Een tweede verklaring voor de overschrijding van het BKZ is te vinden in het verzekeringskarakter van de ziekenfondswet en de AWBZ. Aan deze verzekering kunnen verzekerden rechten ontlenen die zich niet laten inperken door een taakstellend macrobudget. Met succes hebben patiënten en instellingen in het verleden via de rechter het recht op zorg en behandeling (bijv. thuiszorg, dotterbehandelingen, en recentelijk PGB s) afgedwongen. Ook het algemeen aanvaarde solidariteitsprincipe en het vigerende verzekeringsstelsel brengen met zich mee dat de meeste Nederlanders zonder persoonlijke financiële consequenties het beste kunnen verlangen. Op individueel niveau wordt de vraag niet afgeremd door een afweging over de prijs die er voor moet worden betaald. De mondige en steeds beter geïnformeerde consument beschouwt het als een individueel recht. De consequenties van keuzes worden in het huidige stelsel afgewenteld op het collectief. Tot slot dragen ook demografische ontwikkelingen (o.a. dubbele vergrijzing) en medischtechnologische ontwikkelingen bij aan een autonome stijging van de zorgvraag. Alleen al op grond van deze laatste ontwikkelingen valt de komende twintig jaar een forse groei van de vraag naar zorg te verwachten. Concluderend kan worden gesteld dat het volume van de vraag naar zorg zich onvoldoende via een aanbodgestuurd macro-economisch kader laat reguleren. Politieke, maatschappelijke, demografische en medisch-technologische ontwikkelingen dicteren de dynamiek. De financiering van de zorg op basis van centrale planning en collectieve productieafspraken loopt hierdoor altijd achter de feiten aan. Zowel de overheid, de zorgaanbieders als de verzekeraars willen inmiddels af van de aanbodregulering. De overheid wil terugtreden, het nieuwe paradigma is vraagsturing en gereguleerde marktwerking. Marktwerking betekent echter niet dat de overheid zich minder verantwoordelijk voelt voor het borgen van de publieke belangen in de gezondheidszorg. In tegendeel, gereguleerde marktwerking is een nieuw sturingsinstrument voor de staat (zie hoofdstuk 7.1). Met de introductie van gereguleerde marktwerking ontwerpt en onderhoudt de staat de incentivestructuren die individuele beslissingen congruent maken aan de politieke doelstellingen aangaande de gezondheidszorg (4). De DBC s zijn in dit marktspel het instrument waarmee een prijs gekoppeld kan worden aan een zorgproduct (zie hoofdstuk 5). De kwaliteit van dit zorgproduct kan ook door de patiënt of zorgverzekeraar worden beoordeeld. De DBC s zijn dus het product dat het spel van vraag en aanbod mogelijk moet maken. Om te kunnen begrijpen waarom het huidige bekostigingssysteem niet meer voldoet wordt in het volgende hoofdstuk ingegaan op het nog vigerende FB-model en de nieuwe eisen aan de bedrijfsvoering in de ziekenhuizen bij een overgang naar gereguleerde marktwerking. 6

10 4. De bedrijfsvoering in de ziekenhuizen: van FB-model naar marktwerking In het FB-model worden de ziekenhuizen gefinancierd op basis van een aantal parameters zoals eerste polikliniek bezoeken (EPB s), klinische opnames en dagopnames. De invoering van de functionele budgettering van de ziekenhuizen (FB sinds 1982) en het verrichtingensysteem voor de medisch specialisten heeft grote spanningen met zich meegebracht in de ziekenhuisorganisaties. Er ontstond in aanvang een spanningsveld tussen het ziekenhuis (dat gebonden was aan de budgettering) en de medisch specialisten die gewoon hun werk wilden doen. Aangezien de vraag groter was dan het budget toestond ontstonden de eerste wachtlijsten en kwamen de belangen van medisch specialisten en de directies van ziekenhuizen haaks op elkaar te staan. Binnen de ziekenhuizen heeft dit niet zelden als een splijtzwam gewerkt. Met de overgang van het verrichtingsysteem naar de lumpsumhonorering (1995) nam dit spanningsveld af omdat via de lumpsum ook de medisch specialisten werden gebudgetteerd. Als gevolg hiervan deed zich een paradoxale ontwikkeling voor waarbij de wachtlijsten voor medisch specialistische hulp steeds langer werden terwijl de werkweken van medisch specialisten steeds korter werden. Hoewel een ieder zal erkennen dat een beperkte wachtlijst voor electieve ingrepen ook voor de bedrijfsvoering van een ziekenhuis (logistieke planning) gezond is, zijn de wachtlijsten uiteindelijk eind jaren negentig tot een onaanvaardbaar niveau opgelopen. De grenzen van de aanbodregulering werden in de zin van maatschappelijke aanvaardbaarheid overschreden. De politieke besluitvorming heeft zich vervolgens aangepast aan deze realiteit. De wachtlijstproblematiek heeft de afgelopen jaren geleid tot een gedeeltelijk loslaten van de budgettering via het FB-systeem onder het boter-bij-de-visprincipe. In het jaar is een aantal wijzigingen in het FB-model doorgevoerd die leiden tot een meer prestatiegerichte bekostiging en oplossing van enkele knelpunten. De belangrijkste wijzigingen zijn: geen harde productieafspraken doch nacalculatie op basis van de gerealiseerde productie en wachtlijsttoeslagen voor knelpuntingrepen (5). Met dit beleid werden de meeste wachtlijsten ingekort maar stegen vanzelfsprekend ook de kosten. Een belangrijk principieel bezwaar tegen het FB-model en de lumpsumfinanciering is dat het in dit model ontbreekt aan een directie relatie tussen de werkelijke kosten en de geldende tarieven. Er bestaat geen relatie tussen de kosten van eindproducten en de financiering van de ziekenhuiszorg. Door het ontbreken van een directe relatie tussen de honorering van medisch specialisten en het werk dat er voor wordt geleverd zijn er ook onverklaarbare (en onrechtvaardige) inkomensverschillen ontstaan tussen de verschillende medisch specialismen. Het FB-model kent onvoldoende incentives waarmee medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie gezamenlijk worden aangezet tot het leveren van zorg van de hoogste kwaliteit tegen de laagste prijs. Het FB-model is bovendien ondoorzichtig en vooral gericht op de kostenbeheersing door budgettering. De doorslaggevende reden om het FB-model te verlaten is gelegen in het feit dat alle stakeholders (overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) inmiddels af willen van de aanbodregulering. Het tanende geloof in centrale sturingsmodellen en de wens van de overheid om terug te treden zijn de belangrijkste redenen voor de keuze van een decentraal model op basis van vraagsturing en gereguleerde marktwerking. Het FB-model is gebaseerd op het principe financiering volgt planning en gaat uit van collectieve productieafspraken. Juist deze twee elementen maken het FB-model ongeschikt als bekostigingssysteem in een vraaggestuurde omgeving. Vraaggestuurde zorg betekent het verschuiven van de verantwoordelijkheid voor de omvang van het aanbod naar de zorgaanbieders (6). De organisatie van de gezondheidszorg en het nieuwe financieringssysteem zullen moeten voldoen aan de eisen van de markt. Het eerste vereiste voor een zorgmarkt is het bestaan van herkenbare zorgproducten (zie hoofdstuk 5). Zorgvragers of verzekerden moeten voldoende geïnformeerd worden over de kwaliteit en prijs van een zorgproduct om een keuze te kunnen maken. Zorgaanbieders dienen in de gelegenheid te worden gesteld op grond van normale bedrijfseconomische principes het ziekenhuis te 7

11 runnen. Behalve een sluitende begroting betekent dit een bedrijfsvoering gebaseerd op inzicht in de eigen processen inclusief de bijbehorende kosten en de mogelijkheid tot het maken van winst. Zowel de noodzakelijke investeringen als de opkomende concurrentie vergen adequate reserves. Ook zal zowel de geldmarkt als de zorgmarkt waarin de zorgaanbieders opereren drastisch veranderen. De gezondheidszorg zal alleen al op grond van demografische ontwikkelingen maar ook in tijden van economische groei heftig moeten concurreren op de personeelsmarkt. Dit zal vrijwel zeker een opwaartse druk uitoefenen op het salarisniveau van verpleegkundigen. Ook de attitude van de verzekeraars zal drastisch veranderen als zij zelf risicodragend worden. Zij worden bovendien verondersteld de countervailing power te leveren op de markt van de gezondheidszorg. Samengevat kan worden gesteld dat het FB-model niet voldoet in een stelsel met gereguleerde marktwerking. Er dient een zorgproduct te worden ontwikkeld waaraan een prijs kan worden gehangen en waarvan de inhoud voor de consument helder is. Het zorgproduct (de DBC) moet ook de basis kunnen vormen voor het adequaat bedrijfseconomisch aansturen van de processen in het ziekenhuis. Om te kunnen begrijpen hoe dit zorgproduct in Nederland tot stand is gekomen wordt in het volgende hoofdstuk kort ingegaan op de geschiedenis van de producttypering en de ontwikkeling van de DBC s. 8

12 5. Van producttypering naar DBC s, een korte historische schets De discussie over marktwerking wordt in Nederland al geruime tijd gevoerd. Eind jaren tachtig werden de begrippen marktwerking en vraagsturing in de gezondheidszorg geïntroduceerd door de commissie Dekker. In 1992 heeft de toenmalige staatssecretaris (Simons) een aantal elementen (waaronder vraagsturing en marktwerking) van het plan Dekker in zijn voorstellen over de stelselhervorming betrokken. Het plan Simons bleek destijds in politieke zin een brug te ver waardoor het uiteindelijk sneuvelde. Na het uitbrengen van het rapport Gedeelde zorg: Betere zorg van de commissie Biesheuvel (1993) worden de eerste initiatieven genomen om te komen tot een marktconforme organisatie en financiering van de ziekenhuiszorg en de medisch specialistische hulp. Ook wordt het Platform Curatieve Zorg (PCZ) in het leven geroepen waarin betrokken partijen (ziekenhuizen, medisch specialisten, verzekeraars) verkennen wat de mogelijkheden zijn om tot overeenstemming te geraken. De activiteiten van het platform leiden tot een rapportage waarin wordt gesteld dat gestreefd dient te worden naar een geïntegreerde organisatie van de medisch specialistische hulp in het ziekenhuis en dat een honorerings- en bekostigingssysteem dient te worden ontwikkeld dat voor ziekenhuizen en specialisten gelijkgericht werkt. Daarbij wordt gedacht aan een systeem van producttypering voor medisch specialistisch zorg met de bijbehorende prijzen voor ziekenhuis en specialist, dit alles uitgaande van een relatief beperkt aantal producten. De commissie Biesheuvel stelde met betrekking tot het bovenstaande het volgende: De commissie stelt voor het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB) een bekostigingssystematiek voor waarbij een grotere mate van flexibiliteit mogelijk is en waarmee een betere aansluiting wordt gevonden tussen kostenvergoedingen en geleverde prestaties. Voor de reguliere patiëntenzorg kan dit het beste worden gerealiseerd via een systeem van productprijzen. Individuele behandelingen kunnen worden geclusterd tot volledige behandelprocessen. Tevens wordt geconstateerd dat er bij alle partijen (ziekenhuizen, verzekeraars, medisch specialisten) draagvlak is ontstaan om tot een systeem van producttypering te komen. Deze consensus heeft in 1994 geleid tot de oprichting van de stuurgroep DBC bestaande uit vertegenwoordigers van de ziekenhuizen, medisch specialisten en verzekeraars. Deze stuurgroep heeft tot doel: een medisch samenhangende en economisch homogene clustering van zorgproducten te ontwikkelen die de basis kan vormen voor afspraken over volume, kwaliteit en verrekening tussen aanbieder en verzekeraars. Hoewel de stuurgroep DBC s in 1994 tot stand komt duurt het naar goed Nederlands gebruik door enige problemen in de samenwerking (tussen de toenmalige LSV en VWS) nog enige jaren alvorens er vooruitgang wordt geboekt. Binnen de LSV (later de Orde van Medisch Specialisten) wordt echter doorgewerkt aan de producttypering o.a. door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (7) en door de werkgroep producttypering. Deze laatste activiteit resulteert in de publicatie van het Blauwe Boek waarin een plan de campagne wordt uitgewerkt om te komen tot een bekostigingssysteem gebaseerd op DBC s (8). Besloten wordt alle wetenschappelijke verenigingen van de Orde te vragen een systeem van producttypering voor het eigen specialisme tot stand te brengen. Het primaire proces van de medisch specialistische hulp moet beschreven worden vanuit de hulpvraag van de patiënt en dient gebaseerd te zijn op de principes van evidence based medicine. De belangrijkste motieven van de specialisten om te streven naar een nieuw bekostigingssysteem waren de wens te komen tot loon naar werken en het ongedaan maken van niet te verdedigen inkomensverschillen tussen specialisten. Ook zag men in de DBC-methodiek potentiële verbeteringen op het terrein van de bedrijfsvoering van de ziekenhuizen en een toename van inzicht in de tijdsbesteding en geleverde kwaliteit. Na het uitbrengen van het Blauwe Boek (8) en het bijleggen van een aantal meningsverschillen vindt een doorstart plaats van de stuurgroep DBC. Ondanks het feit dat de overheid zich niet committeert aan 9

13 dit proces (VWS is toehoorder, geen deelnemer in de stuurgroep) en heftige discussies binnen de Orde zelf wordt de verdere ontwikkeling van de DBC-methodiek door alle wetenschappelijke verenigingen opgepakt. Het initiatief voor het ontwikkelen van het DBC-systeem komt dus in belangrijke mate van de medisch specialisten. Begin 2000 omarmt minister Borst dit initiatief en stelt zij de stuurgroep DBC 2003 in. Er is destijds bewust gekozen voor het doorontwikkelen van de door de medisch specialisten ontwikkelde methodiek (de DBC s) en niet voor een aanpassing van het internationaal gehanteerde DRG systeem (Diagnosis Related Groups). De belangrijkste redenen om niet te kiezen voor een aanpassing van de DRG s waren de beperkingen van de DRG s tot het klinische traject en het ontbreken van het honorariumdeel van de medisch specialist in de DRG. Bovendien was in het buitenland (Duitsland, België) gebleken dat het DRG-systeem vele en langdurige aanpassingsprocedures vereiste (9). Vanaf de benoeming van de stuurgroep DBC 2003 krijgt het hele proces meer momentum. Er wordt een zwaargewicht van Financiën als voorzitter benoemd (Koopmans) en de deelnemers ( Orde, ZN, NVZ, en VAZ) zetten gemandateerde bestuurders in bij de onderhandelingen. Ook de status van VWS wijzigt uiteindelijk van toehoorder tot deelnemer. De inspanningen van de stuurgroep DBC 2003 resulteren in een Gemeenschappelijk Plan van Aanpak (GPvA) dat in februari 2003 wordt aangeboden aan de minister van VWS. Vanaf dit moment neemt VWS werkelijk de regie van het proces in handen. Centraal in dit GPvA staat de opvatting van de stuurgroep dat invoering van de DBC s een cruciale bijdrage zal leveren aan de gewenste vraagsturing in de curatieve zorg. Zij zal ook de transformatie naar een gereguleerde marktwerking mogelijk maken. Een en ander is uitgezet op een tijdlijn in hoofdstuk 6. 10

14 6. Tijdlijn ontwikkelingen rondom DBC s 2008 afschaffen lumpsum vrij onderhandelen januari 2006? 1 januari 2006 invoering nieuwe zorgverzekering? invoering DBC s in GGZ 1 februari 2005 invoering DBC s; A- en B-segment Balkenende II medio 2003 GPvA stuurgroep DBC 2003 naar Tweede Kamer febr start gereguleerde marktwerking vraagsturing VWS neemt regie over opeenvolging ministers c.q. impasse in beleid najaar 2001 DBC s voor het eerst voorgelegd aan NPCF e stuurgroep DBC 2003 NvZ, OMS, ZN, VAZ Toehoorders: VWS, CTG, CVZ, GGZ-NL 1996 OMS blauwe boek Producttypering o.b.v. DBC s 1995 lumpsumhonorering 1994 invoering BKZ NvZ: outputpricing i.p.v. FB 1993 commissie Biesheuvel 1 e stuurgroep DBC Gedeelde zorg; Betere zorg 1992 ziekenhuisbudgettering plan Simons, stelselhervorming introductie GMSB basisverzekering eind 80 vraagsturing en marktwerking commissie Dekker marktwerking en vraagsturing 1982 invoering FB parameters aanbodregulering/budgettering gezondheidszorg wordt onderdeel van rapport CPB relatie collectieve lasten/ collectieve lasten werkgelegenheid (Duisenberg) van 1965 tot 1975 spectaculaire stijging kosten gezondheidszorg ( van 4,2% tot 6,8% van bbp) openeindfinanciering 11

15 7. Marktwerking en DBC s In de voorgaande hoofdstukken is de totstandkoming van het zorgproduct DBC besproken. De DBC s vormen het basisinstrument in de financiering van de zorg in een context gebaseerd op marktwerking. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de betekenis van marktwerking en de rol van de verschillende spelers in die markt. Het eerste onderdeel (7.1) is voor een groot deel ontleend aan het boek sturing van marktwerking door Plug e.a. en gaat met name in op de rol van de overheid (4). In het tweede deel (7.2) wordt aan de hand van een recent artikel van Michael Porter (10) stilgestaan bij de vraag waarom marktwerking in de VS alleen heeft geleid tot hogere kosten en een scherpe tweedeling van de samenleving voor wat betreft de beschikbaarheid van de gezondheidszorg. In het laatste deel (7.3) wordt nader ingegaan op de verwachtingen van marktwerking en de invoering van DBC s voor de Nederlandse situatie. 7.1 Marktwerking en overheid Marktwerking en sturing Het begrip marktwerking is in de jaren 80 geboren als reactie op het tanende geloof in de maakbare samenleving. Met name ten tijde van de paarse kabinetten Lubbers wordt Meer markt, minder overheid de leus van dit neoliberale streven. Een en ander is het gevolg van een overvraagde overheid waarvoor het van bovenaf sturen van de maatschappelijke processen een uitermate lastige opgave is, gecombineerd met het feit dat de burgers mondiger worden. De beoogde marktwerking betekent echter niet dat de overheid zich niet meer verantwoordelijk voelt voor de publieke belangen. Marktwerking wordt derhalve niet zozeer een alternatief voor, maar juist een instrument van de sturende staat: marktwerking als sturingsinstrument. Om de publieke belangen te verwezenlijken, ziet de overheid zich genoodzaakt de individuele keuzeprocessen in de marktwerking te conditioneren, kortom, de juiste incentivestructuren worden gecreëerd om de individuele beslissingen congruent te maken aan politieke doelstellingen (4). Van overheidsvoorziening naar marktwerking Marktwerking kan gedefinieerd worden als een model met volkomen concurrentie. Aan de aanbodzijde moeten voldoende producenten zijn en aan de vraagzijde voldoende afnemers. Producenten moeten vrij en onmiddellijk kunnen toe- en uittreden, zonder hoge kosten (lage toetredingsbarrières). Verder moet er sprake zijn van transparantie met betrekking tot prijs en kwaliteit. Om een zekere mate van marktwerking te hebben moet er sprake zijn van een rechtstreekse koppeling tussen prijs en prestatie èn voldoende concurrentie. Het prijsmechanisme is binnen de publieke sector niet of slechts gedeeltelijk werkzaam. De voor de markt kenmerkende koppeling tussen prestatie en tegenprestatie wordt bij het inschakelen van de overheid meestal doorbroken. Degenen die over een overheidsuitgave beslissen, zijn niet degenen die van de uitgaven profiteren, terwijl weer anderen ervoor betalen. Keuzevrijheid en concurrentie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Keuzevrijheid is een incentive voor aanbieders om een optimale prijs-kwaliteitverhouding te bieden, innovatief te zijn en zo klantgericht mogelijk te werk te gaan. Zodra een (overheids)instelling een (relatieve) monopoliepositie heeft is zowel keuzevrijheid als concurrentie niet meer aan de orde. Het is derhalve de vraag op welke wijze vormen van marktwerking binnen de (voormalige) publieke sectoren geïntroduceerd kunnen worden. Hiertoe zijn twee noodzakelijke stappen nodig: ontvlechten en liberaliseren. Ontvlechten betekent het scheiden van verantwoordelijkheden. In het geval van de gezondheidszorg betekent dit dat de overheid het beleid bepaalt en de uitvoering aan anderen overlaat. Hierbij moet de 12

16 uitvoeringsorganisatie op afstand komen te staan van de beleidskern, zodat er concurrentie met andere uitvoerders kan ontstaan. In de gezondheidszorg is dat eigenlijk al het geval. Er ontstaat echter pas marktwerking als de betreffende uitvoeringsorganisaties (zorgverzekeraars en zorgaanbieders) concurrentie ondervinden. Derhalve dient er tevens liberalisering plaats te vinden, waarbij nieuwe spelers toegelaten worden tot de markt, en een bepaalde mate van deregulering om juridische toetredingsbarrières te slechten. Veranderende verantwoordelijkheden Het doel is een marktordening te ontwerpen die ertoe leidt dat de optelsom van de door eigenbelangen gemotiveerde individuele besluiten overeenkomt met politiek bepaalde doelstellingen. Hierbij is een blijvende monitoring en bijsturing van het marktproces door de overheid veelal noodzakelijk. Sturing door inschakeling van het marktmechanisme dwingt de overheid ertoe een aantal nieuwe rollen te gaan vervullen, waarbij het niet zozeer gaat om minder sturen maar anders sturen. De overheid als beleidsmaker De overheid blijft verantwoordelijk voor het beantwoorden van beleidsinhoudelijke vragen. Hierbij zal de overheid echter de uitvoering uit handen moeten geven en een economische ordening moeten aanbrengen waarbinnen het marktproces leidt tot een uitkomst die congruent is met de gedefinieerde politieke belangen. De overheid als opdrachtgever Als opdrachtgever kan de overheid het falen van het vrije-marktmechanisme corrigeren, zonder zelf op te treden als producent. De opdrachtgeverrol stelt de overheid tevens in staat om te profiteren van de voordelen van concurrentie. De overheid als toezichthouder op publieke belangen Daar waar de overheid meer aan marktpartijen overlaat, dient zij erop toe te zien dat de publieke belangen voldoende worden gewaarborgd. Hierbij zijn er twee vormen van toezicht: kwaliteitstoezicht (Inspectie) en markt- en mededingingstoezicht, uitgeoefend door CTG-ZAio en NMa (11). Het tweede komt meer tot uitdrukking in de volgende rol. De overheid als marktmeester Als marktmeester richt de overheid zich op het bewaken van eerlijke en effectieve concurrentieverhoudingen. Een belangrijke wet in dit kader is de Mededingingswet, die op alle denkbare marktactiviteiten van toepassing is. Deze wet bevat bepalingen die de NMa in staat stelt concurrentiebeperkende afspraken en misbruik van een economische machtspositie te bestrijden. Hier is de overheid als het ware de hoeder van het publieke belang van goed functionerende markten. De overheid als eigenaar In de praktijk bestaat er discussie over de vraag in hoeverre overheidseigendom gewenst is van bedrijven die goederen en diensten met een publiek belang voortbrengen. De belangen van de overheid als eigenaar kunnen conflicteren met de rol van de overheid als regelgever en toezichthouder. Aangezien de kosten van de gezondheidszorg onderdeel vormen van de collectieve lasten zal de overheid zich vooralsnog als eigenaar blijven gedragen, zeker als van het marktmechanisme onvoldoende disciplinerende werking uitgaat. De overheid zal slechts met grote moeite afstand doen van haar macht om de spelregels en de prijzen te dicteren. De hierboven beschreven rollen van de overheid zijn samengevat in het schema op de volgende pagina. 13

17 De diverse rollen van de overheid Toezichthouder Uitvoeringsorganisatie Uitvoeringsorganisatie Beleidsmaker Opdrachtgever Eigenaar Uitvoeringsorganisatie Uitvoeringsorganisatie Marktmeester Uitvoeringsorganisatie Uit: Plug P., van Twist M., Gent L. Sturing van marktwerking; de bestuurlijke gevolgen van liberalisering en privatisering (4) 14

18 7.2 Marktwerking in de VS Ondanks het feit dat de gezondheidszorg van de Verenigde Staten, waarschijnlijk de meest competitieve van de wereld, alle kansen heeft gehad om marktwerking ten volle te benutten, is er sprake van een slechte prestatie ten aanzien van zowel kosten als kwaliteit (10). In de VS wordt ongeveer 14% van het bbp uitgegeven aan de gezondheidszorg en is een belangrijk percentage (ong. 30%) van de bevolking aangewezen op voorzieningen met een aanzienlijk lager kwaliteitsniveau. De gezondheidszorg in de VS is bovendien vrijwel volledig geprivatiseerd. Van een gezonde competitieve omgeving en een open, vrije markt wordt een voortdurende kwaliteitsverbetering verwacht met dalende kosten. Niets is echter minder waar, waar het de gezondheidszorg in de VS betreft. Ook daar is sprake van stijgende prijzen, een slecht serviceniveau en een trage implementatie van innovaties. Kortom, marktwerking en concurrentie in de gezondheidszorg leiden niet vanzelfsprekend tot betere resultaten. In een recent artikel heeft Michael Porter (10) zich verdiept in de vraag waarom marktwerking en concurrentie in de VS voor de gezondheidszorg niets hebben opgeleverd. Centraal in zijn analyse staat de overtuiging dat er geconcurreerd wordt op het verkeerde niveau. In plaats van competitie op het niveau van de diagnose en het lange termijn resultaat van behandeling of preventie van individuele gezondheidsproblemen of co-morbiditeit, vindt de competitie plaats op het niveau van de prijs van groepscontracten voor een onderdeel van de keten in de gezondheidszorg. Tevens wordt de verkeerde doelstelling nagestreefd, namelijk reduceren van de kosten in plaats van het leveren van kwaliteit op lange termijn. De kostenreductie richt zich echter alleen op de kosten die gemaakt worden door de bemiddelaars, ziekenhuizen en personeel. Er is sprake van verkeerde vormen van competitie. Te noemen zijn de jaarlijkse competitie op het gebied van het afsluiten van groepscontracten door de werkgevers met de zorgverleners. Hierdoor worden zowel de betalers als de werknemers teveel gemotiveerd tot kortetermijndenken. De zorgverleners proberen contracten te sluiten met de netwerken met het grootst aantal deelnemers, of de netwerken die veel korting geven. Het resultaat is een verschuiving van de kosten van de zorgverleners naar de groepscontracten, waardoor er een kostenverhoging ontstaat voor de kleinere groepen, het individu dat behandeling zoekt buiten het netwerk en de onverzekerden. Voorts zijn er grote samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen gevormd die hetzelfde pakket aan producten leveren. Alleen de kosten van de overhead zijn hierdoor gedaald, maar dit heeft niet geleid tot verbeteringen in de behandelingen noch tot procesvernieuwingen. De concurrentie in de gezondheidszorg levert in de VS niets op. De deelnemers aan het systeem; de keten van zorgbetalers(werkgevers), netwerken en aanbieders, leveren geen toegevoegde waarde maar verdelen de waarde. Volgens Porter zijn er vier fundamentele problemen: 1. Er is feitelijk geen sprake van kostenreductie maar van kostenverschuivingen. De kosten worden afgewenteld van de betaler (veelal de werkgever) op de patiënt, van het netwerk (verzekeraar) op het ziekenhuis, van het ziekenhuis op de medici, van de verzekerden op de onverzekerden etc. Het gaat hier dus om het over de schutting werpen van kosten en niet om kostenreductie in de volledige keten leidende tot een betere prijs-kwaliteitverhoudingvan het eindproduct, dat wil zeggen een betere gezondheid van de patiënt op lange termijn. 2. Er is een overmatige preoccupatie met het verkrijgen van een sterke onderhandelingspositie op het niveau van de prijs (korte termijn) en te weinig aandacht voor de kwaliteit op lange termijn. 3. De wijze waarop de competitie wordt aangegaan maakt het aantal keuzemogelijkheden niet groter maar juist kleiner. Het systeem in de VS is zodanig gestructureerd dat health plans (verzekeraars en aanbieders) geld kunnen verdienen door sommige behandelingen te weigeren en de keuzemogelijkheden van artsen om te mogen kiezen voor de beste (duurste) behandeling te beperken. Dit leidt op termijn tot heropnames van patiënten vanwege dezelfde aandoening. 15

19 4. In de VS wordt de rechter veel ingeschakeld om meningsverschillen tussen partijen te beslechten. Medische fouten worden afgestraft met zeer hoge schadeclaims. Deze schadeclaims leiden tot een directe toename van kosten door hogere tarieven en een toename van de administratieve lasten. Ze leiden ook indirect tot een toename van kosten door het toepassen van defensieve geneeskunst, dat wil zeggen veel overdiagnostiek om alle risico s uit te sluiten. Er is te weinig informatie aanwezig. Het ontbreekt aan transparantie. De meeste ziekenhuizen geven geen informatie over de aantallen patiënten die met een bepaalde aandoening behandeld worden. Zij leveren ook geen informatie over de bereikte resultaten. De betalers krijgen de verkeerde prikkels. In plaats van beloond te worden voor het aanbieden van goede gezondheidszorg aan hun werknemers, verdienen ze aan het contracteren van gezonde mensen en moeten zieke mensen hogere premies betalen of kunnen zelfs geweigerd worden. Ook de zorgverleners krijgen de verkeerde prikkels. Feitelijk zouden zorgverleners beloond moeten worden voor competitie teneinde de beste behandeling aan de patiënt aan te kunnen bieden. Er zijn echter juist prikkels om patiënten niet te verwijzen naar andere centra, hetgeen leidt tot onderbehandeling en heropnames. Dit is één van de oorzaken van de vele processen als gevolg van onderbehandeling. Deze processen zijn wederom geen prikkel tot verbetering van de behandeling, maar tot minder effectieve behandeling en stapels papierwerk en gedemotiveerde zorgverleners. Er vindt in de VS dus geen competitie plaats op het niveau van de kwaliteit van zorg voor een bepaalde zorgvraag (of aandoening). De in Nederland geïntroduceerde DBC neemt juist de individuele zorgvraag (diagnose) als uitgangspunt. De prijs en de kwaliteit van de DBC vormen het vertrekpunt voor competitie. Het is dus mogelijk dat marktwerking in een Nederlandse context anders uitpakt dan in een Amerikaanse context. De DBC is een beter instrument dan de DRG. Bovendien behoudt in Nederland de overheid de regie over de markt. Zij bepaalt de spelregels en kan deze zonodig aanpassen. In Nederland bestaat acceptatieplicht en is alles erop gericht risicoselectie te voorkomen. De Nederlandse markt voor de gezondheidszorg is dus nauwelijks te vergelijken met de Amerikaanse. 16

20 7.3 De verwachtingen van marktwerking in Nederland Met het introduceren van gereguleerde marktwerking en de invoering van de DBC s als basisinstrument in de financiering van de curatieve zorg wordt een oplossing verwacht voor een groot aantal knelpunten in het huidige stelsel. De verwachtingen zijn hoog gespannen en het heeft veel weg van een remedie tegen alle kwalen.. Van de invoering van marktwerking en het gebruik van DBC s wordt belangrijke vooruitgang verwacht op de volgende terreinen. Transparantie De DBC s bieden inzicht in de aard van behandeling en de bijbehorende prijs, zonodig tot op het individuele niveau. Voor het ziekenhuis ontstaat een beter inzicht in het totale proces. Ook de consumenten en de verzekeraars kunnen inzicht verkrijgen in de geleverde zorg en de kwaliteit. Doordat de productdefinities overal hetzelfde zijn zullen bedrijfsvergelijkingen en het spiegelen aan best practice een grotere rol gaan spelen. Kwaliteitsverbetering en innovatie Aansluitende op de transparantie zal onderlinge benchmarking ontstaan. Dit levert een prikkel op om bij de les te blijven en innovaties in de zorgverlening snel aan te leren en over te nemen. De implementatie van best practices zoals uitgewerkt in evidence based richtlijnen zal naar verwachting sneller verlopen. Technologische innovaties zijn veelal afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen om te kunnen investeren en personeel te kunnen opleiden. Als er geld beschikbaar is verlopen dit soort innovaties relatief snel. Veel moeizamer verloopt de innovatie van processen waarbij veel spelers, zowel binnen het ziekenhuis als daar buiten, betrokken zijn (ketens). Hier ligt duidelijk een uitdaging voor het ziekenhuismanagement en de medische staf. De verzekeraars kunnen met name bij het eerste type innovatie een belangrijke stimulerende rol spelen mits zij kwaliteit en niet prijs als eerste prioriteit kiezen. Loon naar werken Voor zowel de medisch specialist als het ziekenhuis komt er een directe relatie te liggen tussen het werk dat wordt verricht en het inkomen. De inkomsten van het ziekenhuis en het honorarium van de specialist zijn gekoppeld aan dezelfde DBC. De belangen zijn dus gelijkgericht. Met een uurtarief dat voorlopig is vastgesteld op 140 euro per uur verdwijnen op den duur ook de onverklaarbare inkomensverschillen tussen de verschillende specialismen. Het systeem gaat uit van vrije prijsvorming, zoals voor 2005 is afgesproken in het B-segment. De verwachting / hoop van de overheid is dat de prijzen zullen dalen. Doelmatigheid en het werken volgens bedrijfseconomische uitgangspunten Doordat de belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis in elkaars verlengde komen te liggen worden beide partijen ertoe aangezet om een zo goed mogelijk product te leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Dit is op lange termijn in ieders belang. Bovendien hebben de ziekenhuizen met de DBC s een instrument in handen dat hun inzicht verschaft in de opbouw van de kosten per DBC. Dit is de eerste stap op de weg naar procesinnovatie gericht op kwaliteitsverbetering en kostenreductie. Ziekenhuizen zullen ook een onderscheid moeten gaan maken tussen verliesgevende en winstgevende activiteiten en op grond hiervan keuzes maken voor specialisatie en / of het afstoten van activiteiten. Het specialiseren op een deelgebied (b.v. cardio-thoracale chirurgie) zal door een groter volume leiden tot een verbeterde procesbeheersing en minder complicaties. Als artsen of teams grote volumes patiënten behandelen met dezelfde aandoening resulteert dat in betere prestaties en lagere kosten ( doing it right the first time en experience matters ). Specialisatie op deelgebieden wordt het scenario van de toekomst (10). 17